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1. Sang

Éditeur de chapitre : Bernard D. Goldstein


Table des matières

 

Tables

 

Système hématopoïétique et lymphatique
Bernard D. Goldstein

 

Leucémie, lymphomes malins et myélome multiple
Timo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass

 

Agents ou conditions de travail affectant le sang
Bernard D. Goldstein

 

Tables

 

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  1. Agents de la méthémoglobinémie environnementale et professionnelle

 

 

 

 

 

 

 

 

Jeudi, Février 10 2011 21: 23

Système hématopoïétique et lymphatique

Le système lymphohématopoïétique comprend le sang, la moelle osseuse, la rate, le thymus, les canaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques. Le sang et la moelle osseuse forment ensemble le système hématopoïétique. La moelle osseuse est le siège de la production cellulaire, remplaçant continuellement les éléments cellulaires du sang (érythrocytes, neutrophiles et plaquettes). La production est étroitement contrôlée par un groupe de facteurs de croissance. Les neutrophiles et les plaquettes sont utilisés dans l'exercice de leurs fonctions physiologiques, et les érythrocytes finissent par devenir sénescents et survivent à leur utilité. Pour fonctionner correctement, les éléments cellulaires du sang doivent circuler en nombre suffisant et conserver leur intégrité structurelle et physiologique. Les érythrocytes contiennent de l'hémoglobine, qui permet l'absorption et l'apport d'oxygène aux tissus pour soutenir le métabolisme cellulaire. Les érythrocytes survivent normalement dans la circulation pendant 120 jours tout en maintenant cette fonction. Les neutrophiles se trouvent dans le sang sur leur chemin vers les tissus pour participer à la réponse inflammatoire aux microbes ou à d'autres agents. Les plaquettes circulantes jouent un rôle clé dans l'hémostase.

L'exigence de production de la moelle osseuse est prodigieuse. Chaque jour, la moelle remplace 3 milliards d'érythrocytes par kilogramme de poids corporel. Les neutrophiles ont une demi-vie circulante de seulement 6 heures et 1.6 milliard de neutrophiles par kilogramme de poids corporel doivent être produits chaque jour. Toute la population plaquettaire doit être remplacée tous les 9.9 jours. En raison de la nécessité de produire un grand nombre de cellules fonctionnelles, la moelle est remarquablement sensible à toute agression infectieuse, chimique, métabolique ou environnementale qui altère la synthèse de l'ADN ou perturbe la formation de la machinerie sous-cellulaire vitale des globules rouges, des globules blancs ou plaquettes. En outre, étant donné que les cellules sanguines sont des descendants de la moelle, le sang périphérique sert de miroir sensible et précis de l'activité de la moelle osseuse. Le sang est facilement disponible pour être analysé par ponction veineuse, et l'examen du sang peut fournir un indice précoce d'une maladie induite par l'environnement.

Le système hématologique peut être considéré à la fois comme un conduit pour les substances entrant dans le corps et comme un système organique qui peut être affecté par des expositions professionnelles à des agents potentiellement nocifs. Les échantillons de sang peuvent servir de moniteur biologique de l'exposition et fournir un moyen d'évaluer les effets de l'exposition professionnelle sur le système lymphohématopoïétique et d'autres organes du corps.

Les agents environnementaux peuvent interférer avec le système hématopoïétique de plusieurs manières, y compris l'inhibition de la synthèse de l'hémoglobine, l'inhibition de la production ou de la fonction cellulaire, la leucémogenèse et la destruction accrue des globules rouges.

Les anomalies du nombre ou de la fonction des cellules sanguines causées directement par les risques professionnels peuvent être divisées en celles pour lesquelles le problème hématologique est l'effet sanitaire le plus important, telles que l'anémie aplasique induite par le benzène, et celles pour lesquelles les effets sur le sang sont directs mais de moins important que les effets sur d'autres systèmes d'organes, tels que l'anémie induite par le plomb. Parfois, les troubles hématologiques sont un effet secondaire d'un risque professionnel. Par exemple, la polycythémie secondaire peut être le résultat d'une maladie pulmonaire professionnelle. Le tableau 1 énumère les dangers qui sont raisonnablement bien acceptés comme ayant un effet sur le système hématologique.

 


Tableau 1. Agents sélectionnés impliqués dans la méthémoglobinémie d'origine environnementale et professionnelle

 

    • Eau de puits contaminée par les nitrates
    • Gaz nitreux (dans le soudage et les silos)
    • Colorants aniline
    • Aliments riches en nitrates ou nitrites
    • Boules de naphtaline (contenant du naphtalène)
    • Chlorure de potassium
    • Nitrobenzènes
    • Phénylènediamine
    • Toluènediamine

                     


                     

                    Exemples de dangers sur le lieu de travail affectant principalement le système hématologique

                    Benzène

                    Le benzène a été identifié comme un poison en milieu de travail produisant une anémie aplasique à la fin du 19e siècle (Goldstein 1988). Il existe de bonnes preuves que ce n'est pas le benzène lui-même mais plutôt un ou plusieurs métabolites du benzène qui sont responsables de sa toxicité hématologique, bien que les métabolites exacts et leurs cibles subcellulaires restent à identifier clairement (Snyder, Witz et Goldstein 1993).

                    Implicite dans la reconnaissance que le métabolisme du benzène joue un rôle dans sa toxicité, ainsi que dans les recherches récentes sur les processus métaboliques impliqués dans le métabolisme de composés tels que le benzène, est la probabilité qu'il y aura des différences dans la sensibilité humaine au benzène, en fonction des différences dans les taux métaboliques conditionnés par des facteurs environnementaux ou génétiques. Il existe certaines preuves d'une tendance familiale à l'anémie aplasique induite par le benzène, mais cela n'a pas été clairement démontré. Le cytochrome P-450(2E1) semble jouer un rôle important dans la formation des métabolites hématotoxiques du benzène, et des études récentes en Chine suggèrent que les travailleurs ayant des activités plus élevées de ce cytochrome sont plus à risque. De même, il a été suggéré que la thalassémie mineure, et probablement d'autres troubles dans lesquels il y a un renouvellement accru de la moelle osseuse, peuvent prédisposer une personne à l'anémie aplasique induite par le benzène (Yin et al. 1996). Bien qu'il y ait des indications de certaines différences dans la sensibilité au benzène, l'impression générale de la littérature est que, contrairement à une variété d'autres agents tels que le chloramphénicol, pour lesquels il existe une large gamme de sensibilité, y compris même des réactions idiosyncratiques produisant une anémie aplasique à des niveaux d'exposition relativement insignifiants, il existe une réponse quasi universelle à l'exposition au benzène, entraînant une toxicité de la moelle osseuse et éventuellement une anémie aplasique de manière dose-dépendante.

                    L'effet du benzène sur la moelle osseuse est donc analogue à l'effet produit par les agents alkylants chimiothérapeutiques utilisés dans le traitement de la maladie de Hodgkin et d'autres cancers (Tucker et al. 1988). Avec l'augmentation de la dose, il y a une diminution progressive de TOUTE des éléments figurés du sang, qui se manifeste parfois initialement par une anémie, une leucopénie ou une thrombocytopénie. Il convient de noter qu'il serait tout à fait inattendu d'observer une personne atteinte de thrombocytopénie qui n'était pas au moins accompagnée d'un taux normal bas des autres éléments sanguins formés. En outre, une telle cytopénie isolée ne devrait pas être grave. En d'autres termes, une numération des globules blancs isolée de 2,000 5,000 par ml, où la plage normale est de 10,000 1988 à XNUMX XNUMX, suggérerait fortement que la cause de la leucopénie était autre que le benzène (Goldstein XNUMX).

                    La moelle osseuse a une capacité de réserve importante. Même après un degré significatif d'hypoplasie de la moelle osseuse dans le cadre d'un régime chimiothérapeutique, la numération globulaire finit généralement par revenir à la normale. Cependant, les personnes qui ont subi de tels traitements ne peuvent pas réagir en produisant un nombre de globules blancs aussi élevé lorsqu'elles sont exposées à une provocation de leur moelle osseuse, telle qu'une endotoxine, comme le peuvent les personnes qui n'ont jamais été traitées auparavant avec de tels agents chimiothérapeutiques. Il est raisonnable de déduire qu'il existe des niveaux de dose d'un agent tel que le benzène qui peuvent détruire les cellules précurseurs de la moelle osseuse et ainsi affecter la capacité de réserve de la moelle osseuse sans subir suffisamment de dommages pour conduire à une numération globulaire inférieure à la plage de laboratoire. de la normale. Étant donné que la surveillance médicale de routine peut ne pas révéler d'anomalies chez un travailleur susceptible d'avoir effectivement souffert de l'exposition, l'accent mis sur la protection des travailleurs doit être préventif et appliquer les principes de base de l'hygiène du travail. Bien que l'ampleur du développement de la toxicité médullaire en relation avec l'exposition au benzène sur le lieu de travail reste incertaine, il ne semble pas qu'une seule exposition aiguë au benzène soit susceptible de provoquer une anémie aplasique. Cette observation pourrait refléter le fait que les cellules précurseurs de la moelle osseuse ne sont à risque que dans certaines phases de leur cycle cellulaire, peut-être lorsqu'elles se divisent, et que toutes les cellules ne seront pas dans cette phase lors d'une seule exposition aiguë. La rapidité avec laquelle la cytopénie se développe dépend en partie de la durée de vie circulante du type cellulaire. L'arrêt complet de la production de moelle osseuse conduirait d'abord à une leucopénie car les globules blancs, en particulier les globules granulocytaires, persistent en circulation moins d'une journée. Il y aurait ensuite une diminution des plaquettes, dont la durée de survie est d'une dizaine de jours. Enfin, il y aurait une diminution des globules rouges, qui survivent au total 120 jours.

                    Le benzène détruit non seulement la cellule souche pluripotentielle, qui est responsable de la production de globules rouges, de plaquettes et de globules blancs granulocytaires, mais il s'est également avéré qu'il provoque une perte rapide de lymphocytes circulants chez les animaux de laboratoire et chez l'homme. Cela suggère que le benzène pourrait avoir un effet néfaste sur le système immunitaire des travailleurs exposés, un effet qui n'a pas encore été clairement démontré (Rothman et al. 1996).

                    L'exposition au benzène a été associée à l'anémie aplasique, qui est souvent une maladie mortelle. La mort est généralement causée par une infection car la réduction des globules blancs, la leucopénie, compromet donc le système de défense de l'organisme, ou par une hémorragie due à la réduction des plaquettes nécessaires à la coagulation normale. Un individu exposé au benzène sur le lieu de travail qui développe une anémie aplasique sévère doit être considéré comme une sentinelle pour des effets similaires chez les collègues. Les études basées sur la découverte d'un individu sentinelle ont souvent découvert des groupes de travailleurs qui présentent des signes évidents d'hématotoxicité du benzène. Pour la plupart, les personnes qui ne succombent pas relativement rapidement à l'anémie aplasique se rétablissent généralement après avoir été retirées de l'exposition au benzène. Dans une étude de suivi d'un groupe de travailleurs qui avaient auparavant eu une importante pancytopénie induite par le benzène (diminution de tous les types de cellules sanguines), il n'y avait que des anomalies hématologiques résiduelles mineures dix ans plus tard (Hernberg et al. 1966). Cependant, certains travailleurs de ces groupes, atteints initialement de pancytopénie relativement sévère, ont progressé dans leur maladie en développant d'abord une anémie aplasique, puis une phase préleucémique myélodysplasique, et enfin le développement éventuel d'une leucémie myéloïde aiguë (Laskin et Goldstein 1977). Une telle progression de la maladie n'est pas inattendue puisque les personnes atteintes d'anémie aplasique, quelle qu'en soit la cause, semblent avoir une probabilité plus élevée que prévu de développer une leucémie myéloïde aiguë (De Planque et al. 1988).

                    Autres causes d'anémie aplasique

                    D'autres agents présents sur le lieu de travail ont été associés à l'anémie aplasique, le plus notable étant les radiations. Les effets des rayonnements sur les cellules souches de la moelle osseuse ont été utilisés dans le traitement de la leucémie. De même, une variété d'agents alkylants chimiothérapeutiques produisent une aplasie et présentent un risque pour les travailleurs responsables de la production ou de l'administration de ces composés. Les radiations, le benzène et les agents alkylants semblent tous avoir un niveau seuil en dessous duquel l'anémie aplasique ne se produira pas.

                    La protection du travailleur de la production devient plus problématique lorsque l'agent a un mode d'action idiosyncrasique dans lequel des quantités infimes peuvent produire une aplasie, comme le chloramphénicol. Le trinitrotoluène, qui est facilement absorbé par la peau, a été associé à l'anémie aplasique chez les usines de fabrication de munitions. Divers autres produits chimiques ont été signalés comme étant associés à l'anémie aplasique, mais il est souvent difficile d'en déterminer la cause. Un exemple est le pesticide lindane (hexachlorure de gamma-benzène). Des rapports de cas sont apparus, généralement à la suite de niveaux d'exposition relativement élevés, dans lesquels le lindane est associé à une aplasie. Cette découverte est loin d'être universelle chez l'homme, et il n'y a aucun rapport de toxicité médullaire induite par le lindane chez les animaux de laboratoire traités avec de fortes doses de cet agent. L'hypoplasie de la moelle osseuse a également été associée à l'exposition aux éthers d'éthylène glycol, à divers pesticides et à l'arsenic (Flemming et Timmeny, 1993).

                     

                    Noir

                    Leucémies

                    Les leucémies représentent 3 % de tous les cancers dans le monde (Linet 1985). Il s'agit d'un groupe de tumeurs malignes des cellules précurseurs du sang, classées selon le type cellulaire d'origine, le degré de différenciation cellulaire et le comportement clinique et épidémiologique. Les quatre types courants sont la leucémie lymphoïde aiguë (LAL), la leucémie lymphoïde chronique (LLC), la leucémie myéloïde aiguë (LMA) et la leucémie myéloïde chronique (LMC). L'ALL se développe rapidement, est la forme de leucémie la plus courante chez l'enfant et prend naissance dans les globules blancs des ganglions lymphatiques. La LLC apparaît dans les lymphocytes de la moelle osseuse, se développe très lentement et est plus fréquente chez les personnes âgées. La LAM est la forme courante de leucémie aiguë chez l'adulte. Les types rares de leucémie aiguë comprennent les leucémies monocytaires, basophiles, éosinophiles, plasmatiques, érythrocytaires et à cellules chevelues. Ces formes plus rares de leucémie aiguë sont parfois regroupées sous la rubrique leucémie aiguë non lymphocytaire (ANLL), due en partie à la croyance qu'elles proviennent d'une cellule souche commune. La plupart des cas de LMC sont caractérisés par une anomalie chromosomique spécifique, le chromosome de Philadelphie. Le résultat final de la LMC est souvent une transformation leucémique en LAM. La transformation en AML peut également se produire dans la polycythémie vraie et la thrombocytémie essentielle, les troubles néoplasiques avec des niveaux élevés de globules rouges ou de plaquettes, ainsi que la myélofibrose et la dysplasie myéloïde. Cela a conduit à caractériser ces troubles comme des maladies myéloprolifératives apparentées.

                    Le tableau clinique varie selon le type de leucémie. La plupart des patients souffrent de fatigue et de malaise. Des anomalies de la numération hématologique et des cellules atypiques sont évocatrices d'une leucémie et indiquent un examen de la moelle osseuse. L'anémie, la thrombocytopénie, la neutropénie, le nombre élevé de leucocytes et le nombre élevé de cellules blastiques sont des signes typiques de leucémie aiguë.

                    Incidence: L'incidence annuelle globale ajustée pour l'âge des leucémies varie entre 2 et 12 pour 100,000 1 chez les hommes et entre 11 et 100,000 pour XNUMX XNUMX chez les femmes dans différentes populations. Des chiffres élevés sont rencontrés dans les populations d'Amérique du Nord, d'Europe occidentale et d'Israël, tandis que des chiffres faibles sont signalés pour les populations asiatiques et africaines. L'incidence varie selon l'âge et le type de leucémie. Il y a une augmentation marquée de l'incidence de la leucémie avec l'âge, et il y a aussi un pic dans l'enfance qui se produit vers l'âge de deux à quatre ans. Différents sous-groupes de leucémie affichent des schémas d'âge différents. La LLC est environ deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les chiffres d'incidence et de mortalité des leucémies chez l'adulte ont eu tendance à rester relativement stables au cours des dernières décennies.

                    Les facteurs de risque: Des facteurs familiaux dans le développement de la leucémie ont été suggérés, mais les preuves à cet égard ne sont pas concluantes. Certaines conditions immunologiques, dont certaines sont héréditaires, semblent prédisposer à la leucémie. Le syndrome de Down est prédictif de leucémie aiguë. Deux rétrovirus oncogènes (human T-cell leukemia virus-I, human T-lymphotropic virus-II) ont été identifiés comme étant liés au développement des leucémies. On pense que ces virus sont des agents cancérigènes à un stade précoce et, à ce titre, ne sont pas des causes suffisantes de leucémie (Keating, Estey et Kantarjian 1993).

                    Les rayonnements ionisants et l'exposition au benzène sont des causes environnementales et professionnelles établies de leucémies. L'incidence de la LLC, cependant, n'a pas été associée à l'exposition aux rayonnements. Les leucémies radio-induites et induites par le benzène sont reconnues comme maladies professionnelles dans un certain nombre de pays.

                    Beaucoup moins régulièrement, des excès de leucémie ont été signalés pour les groupes de travailleurs suivants : conducteurs; électriciens; les préposés aux lignes téléphoniques et les ingénieurs électroniciens ; Les agriculteurs; meuniers; jardiniers; mécaniciens, soudeurs et métallurgistes; ouvriers du textile; ouvriers de papeterie; et les travailleurs de l'industrie pétrolière et de la distribution des produits pétroliers. Certains agents particuliers présents dans l'environnement professionnel ont été systématiquement associés à un risque accru de leucémie. Ces agents comprennent le butadiène, les champs électromagnétiques, les gaz d'échappement des moteurs, l'oxyde d'éthylène, les insecticides et les herbicides, les fluides d'usinage, les solvants organiques, les produits pétroliers (y compris l'essence), le styrène et les virus non identifiés. Il a été suggéré que les expositions paternelles et maternelles à ces agents avant la conception augmentent le risque de leucémie chez la progéniture, mais les preuves à l'heure actuelle sont insuffisantes pour établir une telle exposition comme causale.

                    Traitement et prévention : Jusqu'à 75 % des cas masculins de leucémie pourraient être évités (Centre international de recherche sur le cancer, 1990). Le fait d'éviter l'exposition aux radiations et au benzène réduira le risque de leucémies, mais la réduction potentielle dans le monde n'a pas été estimée. Les traitements des leucémies comprennent la chimiothérapie (agents uniques ou combinaisons), la greffe de moelle osseuse et les interférons. La greffe de moelle osseuse dans la LAL et la LAM est associée à une survie sans maladie comprise entre 25 et 60 %. Le pronostic est mauvais pour les patients qui n'obtiennent pas de rémission ou qui rechutent. Parmi ceux qui rechutent, environ 30 % obtiennent une deuxième rémission. La cause principale de l'échec de la rémission est la mort par infection et hémorragie. La survie de la leucémie aiguë non traitée est de 10 % dans l'année suivant le diagnostic. La médiane de survie des patients atteints de LLC avant le début du traitement est de 1 ans. La durée de survie dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic initial.

                    Des leucémies peuvent survenir à la suite d'un traitement médical par radiothérapie et certains agents chimiothérapeutiques d'une autre tumeur maligne, comme la maladie de Hodgkin, les lymphomes, les myélomes et les carcinomes de l'ovaire et du sein. La plupart de ces cas secondaires de leucémie sont des leucémies aiguës non lymphocytaires ou syndrome myélodysplasique, qui est une affection préleucémique. Les anomalies chromosomiques semblent être plus facilement observées dans les leucémies liées au traitement et dans les leucémies associées aux rayonnements et à l'exposition au benzène. Ces leucémies aiguës partagent également une tendance à résister au traitement. Il a été rapporté que l'activation de l'oncogène ras se produit plus fréquemment chez les patients atteints de LAM qui travaillaient dans des professions considérées comme à haut risque d'exposition aux leucémogènes (Taylor et al. 1992).

                    Lymphomes malins et myélome multiple

                    Les lymphomes malins constituent un groupe hétérogène de néoplasmes affectant principalement les tissus et organes lymphoïdes. Les lymphomes malins sont divisés en deux grands types cellulaires : la maladie de Hodgkin (MH) (Classification internationale des maladies, ICD-9 201) et les lymphomes non hodgkiniens (LNH) (ICD-9 200, 202). Le myélome multiple (MM) (ICD-9 203) représente une tumeur maligne des plasmocytes dans la moelle osseuse et représente généralement moins de 1 % de toutes les tumeurs malignes (Centre international de recherche sur le cancer 1993). En 1985, les lymphomes malins et les myélomes multiples se classaient au septième rang parmi tous les cancers dans le monde. Ils représentaient 4.2 % de tous les nouveaux cas de cancer estimés et s'élevaient à 316,000 1993 nouveaux cas (Parkin, Pisani et Ferlay XNUMX).

                    La mortalité et l'incidence des lymphomes malins ne révèlent pas de tendance constante dans les catégories socio-économiques du monde entier. La HD des enfants a tendance à être plus fréquente dans les pays moins développés, tandis que des taux relativement élevés ont été observés chez les jeunes adultes dans les pays des régions plus développées. Dans certains pays, le LNH semble être en excès chez les personnes appartenant à des groupes socio-économiques plus élevés, tandis que dans d'autres pays, aucun gradient aussi net n'a été observé.

                    Les expositions professionnelles peuvent augmenter le risque de lymphomes malins, mais les preuves épidémiologiques ne sont toujours pas concluantes. L'amiante, le benzène, les rayonnements ionisants, les solvants d'hydrocarbures chlorés, la poussière de bois et les produits chimiques utilisés dans la fabrication du cuir et des pneus en caoutchouc sont des exemples d'agents qui ont été associés au risque de lymphomes malins non précisés. Le LNH est plus fréquent chez les agriculteurs. D'autres agents professionnels suspects pour HD, NHL et MM sont mentionnés ci-dessous.

                    la maladie de Hodgkin

                    La maladie de Hodgkin est un lymphome malin caractérisé par la présence de cellules géantes multinucléées (Reed-Sternberg). Les ganglions lymphatiques du médiastin et du cou sont impliqués dans environ 90 % des cas, mais la maladie peut également survenir dans d'autres sites. Les sous-types histologiques de MH diffèrent par leur comportement clinique et épidémiologique. Le système de classification de Rye comprend quatre sous-types de MH : prédominance lymphocytaire, sclérose nodulaire, cellularité mixte et déplétion lymphocytaire. Le diagnostic de MH est posé par biopsie et le traitement est la radiothérapie seule ou en association avec la chimiothérapie.

                    Le pronostic des patients HD dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic. Environ 85 à 100 % des patients sans atteinte massive du médiastin survivent environ 8 ans à compter du début du traitement sans autre rechute. Lorsqu'il existe une atteinte médiastinale massive, environ 50 % des cas subissent une rechute. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent impliquer divers effets secondaires, tels que la leucémie myéloïde aiguë secondaire évoquée précédemment.

                    L'incidence de la MH n'a pas subi de changements majeurs au fil du temps, sauf pour quelques exceptions, telles que les populations des pays nordiques, dans lesquelles les taux ont diminué (Centre international de recherche sur le cancer 1993).

                    Les données disponibles montrent que dans les années 1980, les populations du Costa Rica, du Danemark et de la Finlande avaient des taux d'incidence annuels médians de MH de 2.5 pour 100,000 1.5 chez les hommes et de 100,000 pour 1.7 1992 chez les femmes (standardisés à la population mondiale) ; ces chiffres ont donné un sex-ratio de XNUMX. Les taux les plus élevés chez les hommes ont été enregistrés pour des populations en Italie, aux États-Unis, en Suisse et en Irlande, tandis que les taux les plus élevés chez les femmes ont été enregistrés aux États-Unis et à Cuba. De faibles taux d'incidence ont été signalés au Japon et en Chine (Centre international de recherche sur le cancer, XNUMX).

                    L'infection virale a été soupçonnée d'être impliquée dans l'étiologie de la MH. La mononucléose infectieuse, induite par le virus d'Epstein-Barr, un virus de l'herpès, s'est avérée associée à un risque accru de MH. La maladie de Hodgkin peut également se regrouper dans les familles, et d'autres constellations spatio-temporelles de cas ont été observées, mais les preuves qu'il existe des facteurs étiologiques communs derrière ces grappes sont faibles.

                    La mesure dans laquelle les facteurs professionnels peuvent entraîner un risque accru de MH n'a pas été établie. Il existe trois agents suspects prédominants - les solvants organiques, les herbicides phénoxy et la poussière de bois - mais les preuves épidémiologiques sont limitées et controversées.

                    Lymphome non hodgkinien

                    Environ 98 % des LNH sont des lymphomes lymphocytaires. Au moins quatre classifications différentes des lymphomes lymphocytaires ont été couramment utilisées (Longo et al. 1993). De plus, une tumeur maligne endémique, le lymphome de Burkitt, est endémique dans certaines régions d'Afrique tropicale et de Nouvelle-Guinée.

                    Trente à cinquante pour cent des LNH sont guérissables par chimiothérapie et/ou radiothérapie. Des greffes de moelle osseuse peuvent être nécessaires.

                    Incidence: Des incidences annuelles élevées de LNH (plus de 12 pour 100,000 1980, standardisées selon la population standard mondiale) ont été signalées au cours des années 50 pour la population blanche aux États-Unis, en particulier à San Francisco et à New York, ainsi que dans certains cantons suisses, en Canada, à Trieste (Italie) et Porto Alegre (Brésil, chez les hommes). L'incidence du LNH est généralement plus élevée chez les hommes que chez les femmes, l'excès typique chez les hommes étant de 100 à 1992 % supérieur à celui des femmes. À Cuba, et dans la population blanche des Bermudes, cependant, l'incidence est légèrement plus élevée chez les femmes (Centre international de recherche sur le cancer, XNUMX).

                    Les taux d'incidence et de mortalité du LNH ont augmenté dans un certain nombre de pays du monde (Centre international de recherche sur le cancer, 1993). En 1988, l'incidence annuelle moyenne chez les hommes blancs américains a augmenté de 152 %. Une partie de l'augmentation est due à des changements dans les pratiques de diagnostic des médecins et une partie à une augmentation des affections immunosuppressives induites par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH, associé au SIDA), à d'autres virus et à la chimiothérapie immunosuppressive. Ces facteurs n'expliquent pas la totalité de l'augmentation, et une proportion considérable de l'augmentation résiduelle peut être expliquée par les habitudes alimentaires, les expositions environnementales telles que les teintures capillaires, et peut-être les tendances familiales, ainsi que certains facteurs rares (Hartge et Devesa 1992).

                    Les déterminants professionnels ont été soupçonnés de jouer un rôle dans le développement du LNH. On estime actuellement que 10 % des LNH seraient liés à des expositions professionnelles aux États-Unis (Hartge et Devesa 1992), mais ce pourcentage varie selon la période et le lieu. Les causes professionnelles ne sont pas bien établies. Un risque excessif de LNH a été associé aux emplois dans les centrales électriques, à l'agriculture, à la manutention des céréales, au travail des métaux, au raffinage du pétrole et au travail du bois, et a été constaté chez les chimistes. Les expositions professionnelles qui ont été associées à un risque accru de LNH comprennent l'oxyde d'éthylène, les chlorophénols, les engrais, les herbicides, les insecticides, les teintures capillaires, les solvants organiques et les rayonnements ionisants. Un certain nombre de résultats positifs pour l'exposition aux herbicides à base d'acide phénoxyacétique ont été rapportés (Morrison et al. 1992). Certains des herbicides en cause étaient contaminés par du 2,3,7,8-tétrachlorodibenzo-pour-dioxine (TCDD). Cependant, les preuves épidémiologiques des étiologies professionnelles du LNH sont encore limitées.

                    Le myélome multiple

                    Le myélome multiple (MM) touche principalement les os (en particulier le crâne), la moelle osseuse et les reins. Il représente la prolifération maligne des cellules dérivées des lymphocytes B qui synthétisent et sécrètent des immunoglobulines. Le diagnostic repose sur la radiologie, un test de la protéinurie de Bence-Jones spécifique au MM, la détermination des plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse et l'immunoélectrophorèse. Le MM est traité par greffe de moelle osseuse, radiothérapie, chimiothérapie conventionnelle ou polychimiothérapie et thérapie immunologique. Les patients traités pour le MM survivent en moyenne 28 à 43 mois (Ludwig et Kuhrer 1994).

                    L'incidence du MM augmente fortement avec l'âge. Des taux d'incidence annuels élevés normalisés selon l'âge (5 à 10 pour 100,000 4 chez les hommes et 6 à 100,000 pour 10 100,000 chez les femmes) ont été rencontrés dans les populations noires des États-Unis, en Martinique et chez les Maoris en Nouvelle-Zélande. De nombreuses populations chinoises, indiennes, japonaises et philippines ont de faibles taux (moins de 0.3 pour 100,000 1992 années-personnes chez les hommes et moins de 1960 pour 1993 XNUMX années-personnes chez les femmes) (Centre international de recherche sur le cancer, XNUMX). Le taux de myélome multiple est en augmentation en Europe, en Asie, en Océanie et dans les populations noires et blanches des États-Unis depuis les années XNUMX, mais l'augmentation a eu tendance à se stabiliser dans un certain nombre de populations européennes (International Agency for Research on Cancer XNUMX).

                    Partout dans le monde, il y a un excès presque constant chez les hommes dans l'incidence du MM. Cet excès est typiquement de l'ordre de 30 à 80 %.

                    Des regroupements de cas familiaux et autres de MM ont été signalés, mais les preuves ne sont pas concluantes quant aux causes de ces regroupements. L'incidence excessive parmi la population noire des États-Unis par opposition à la population blanche indique la possibilité d'une sensibilité différentielle de l'hôte parmi les groupes de population, qui peut être génétique. Des troubles immunologiques chroniques ont parfois été associés au risque de MM. Les données sur la répartition des classes sociales de MM sont limitées et peu fiables pour tirer des conclusions sur les gradients.

                    Facteurs professionnels: Des preuves épidémiologiques d'un risque élevé de MM chez les travailleurs exposés à l'essence et les travailleurs des raffineries suggèrent une étiologie au benzène (Infante 1993). Un excès de myélome multiple a été observé à plusieurs reprises chez les agriculteurs et les ouvriers agricoles. Les pesticides représentent un groupe suspect d'agents. Les preuves de cancérogénicité sont cependant insuffisantes pour les herbicides à base d'acide phénoxyacétique (Morrison et al. 1992). Les dioxines sont parfois des impuretés dans certains herbicides à base d'acide phénoxyacétique. On rapporte un excès significatif de MM chez les femmes résidant dans une zone contaminée par le 2,3,7,8-tétrachlorodibenzo-pour-dioxine après un accident dans une usine près de Seveso, Italie (Bertazzi et al. 1993). Les résultats de Seveso étaient basés sur deux cas survenus au cours des dix années de suivi, et des observations supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l'association. Une autre explication possible du risque accru chez les agriculteurs et les travailleurs agricoles est l'exposition à certains virus (Priester et Mason 1974).

                    D'autres professions et agents professionnels suspects qui ont été associés à un risque accru de MM comprennent les peintres, les chauffeurs de camion, l'amiante, les gaz d'échappement des moteurs, les produits de coloration capillaire, les radiations, le styrène, le chlorure de vinyle et la poussière de bois. Les preuves de ces professions et agents restent peu concluantes.

                     

                    Noir

                    Globules rouges circulants

                    Interférence dans l'apport d'oxygène dans l'hémoglobine par altération de l'hème

                    La fonction principale du globule rouge est de fournir de l'oxygène aux tissus et d'éliminer le dioxyde de carbone. La liaison de l'oxygène dans les poumons et sa libération selon les besoins au niveau tissulaire dépendent d'une série soigneusement équilibrée de réactions physico-chimiques. Le résultat est une courbe de dissociation complexe qui sert chez un individu en bonne santé à saturer au maximum le globule rouge en oxygène dans des conditions atmosphériques standard et à libérer cet oxygène dans les tissus en fonction du niveau d'oxygène, du pH et d'autres indicateurs de l'activité métabolique. L'apport d'oxygène dépend également du débit de globules rouges oxygénés, fonction de la viscosité et de l'intégrité vasculaire. Dans la plage de l'hématocrite normal (le volume de concentré de globules rouges), l'équilibre est tel que toute diminution de la numération sanguine est compensée par la diminution de la viscosité, permettant un meilleur écoulement. Une diminution de l'apport d'oxygène au point qu'une personne est symptomatique n'est généralement pas observée tant que l'hématocrite n'est pas descendu à 30 % ou moins ; à l'inverse, une augmentation de l'hématocrite au-dessus de la plage normale, comme on le voit dans la polycythémie, peut diminuer l'apport d'oxygène en raison des effets de l'augmentation de la viscosité sur le flux sanguin. Une exception est la carence en fer, dans laquelle des symptômes de faiblesse et de lassitude apparaissent, principalement dus au manque de fer plutôt qu'à une anémie associée (Beutler, Larsh et Gurney 1960).

                    Le monoxyde de carbone est un gaz omniprésent qui peut avoir des effets graves, voire mortels, sur la capacité de l'hémoglobine à transporter l'oxygène. Le monoxyde de carbone est traité en détail dans la section sur les produits chimiques de ce Encyclopédie.

                    Composés producteurs de méthémoglobine. La méthémoglobine est une autre forme d'hémoglobine incapable de fournir de l'oxygène aux tissus. Dans l'hémoglobine, l'atome de fer au centre de la partie hémique de la molécule doit être dans son état ferreux chimiquement réduit pour participer au transport de l'oxygène. Une certaine quantité de fer dans l'hémoglobine est continuellement oxydée à son état ferrique. Ainsi, environ 0.5 % de l'hémoglobine totale dans le sang est constituée de méthémoglobine, qui est la forme chimiquement oxydée de l'hémoglobine qui ne peut pas transporter l'oxygène. Une enzyme dépendante du NADH, la méthémoglobine réductase, réduit le fer ferrique en hémoglobine ferreuse.

                    Un certain nombre de produits chimiques présents sur le lieu de travail peuvent induire des niveaux de méthémoglobine cliniquement significatifs, comme par exemple dans les industries utilisant des colorants à l'aniline. Les nitrobenzènes, d'autres nitrates et nitrites organiques et inorganiques, les hydrazines et diverses quinones (Kiese, 1974) sont d'autres produits chimiques fréquemment responsables de la méthémoglobinémie sur le lieu de travail. Certains de ces produits chimiques sont répertoriés dans le tableau 1 et sont discutés plus en détail dans la section des produits chimiques de ce Encyclopédie. La cyanose, la confusion et d'autres signes d'hypoxie sont les symptômes habituels de la méthémoglobinémie. Les personnes exposées de manière chronique à ces produits chimiques peuvent avoir les lèvres bleutées lorsque les niveaux de méthémoglobine sont d'environ 10 % ou plus. Ils peuvent n'avoir aucun autre effet manifeste. Le sang a une couleur brun chocolat caractéristique avec méthémoglobinémie. Le traitement consiste à éviter une nouvelle exposition. Des symptômes significatifs peuvent être présents, généralement à des taux de méthémoglobine supérieurs à 40 %. Le traitement au bleu de méthylène ou à l'acide ascorbique peut accélérer la réduction du taux de méthémoglobine. Les personnes présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase peuvent avoir une hémolyse accélérée lorsqu'elles sont traitées avec du bleu de méthylène (voir ci-dessous pour une discussion sur le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase).

                    Il existe des maladies héréditaires conduisant à une méthémoglobinémie persistante, soit par hétérozygotie pour une hémoglobine anormale, soit par homozygotie pour un déficit en méthémoglobine réductase NADH-dépendante des globules rouges. Les personnes hétérozygotes pour ce déficit enzymatique ne seront pas en mesure de diminuer les niveaux élevés de méthémoglobine causés par des expositions chimiques aussi rapidement que les personnes ayant des niveaux d'enzymes normaux.

                    En plus d'oxyder le composant fer de l'hémoglobine, de nombreux produits chimiques responsables de la méthémoglobinémie, ou leurs métabolites, sont également des agents oxydants relativement non spécifiques qui, à des niveaux élevés, peuvent provoquer une anémie hémolytique à corps de Heinz. Ce processus est caractérisé par une dénaturation oxydative de l'hémoglobine, conduisant à la formation d'inclusions ponctuées de globules rouges liées à la membrane appelées corps de Heinz, qui peuvent être identifiées avec des colorants spéciaux. Des dommages oxydatifs à la membrane des globules rouges se produisent également. Bien que cela puisse entraîner une hémolyse importante, les composés répertoriés dans le tableau 1 produisent principalement leurs effets indésirables par la formation de méthémoglobine, qui peut mettre la vie en danger, plutôt que par l'hémolyse, qui est généralement un processus limité.

                    Essentiellement, deux voies différentes de défense des globules rouges sont impliquées : (1) la méthémoglobine réductase dépendante du NADH nécessaire pour réduire la méthémoglobine en hémoglobine normale ; et (2) le processus dépendant du NADPH via le shunt de l'hexose monophosphate (HMP), conduisant au maintien du glutathion réduit comme moyen de défense contre les espèces oxydantes capables de produire une anémie hémolytique à corps de Heinz (figure 1). L'hémolyse à corps de Heinz peut être exacerbée par le traitement des patients méthémoglobinémiques avec du bleu de méthylène car il nécessite du NADPH pour ses effets réducteurs de méthémoglobine. L'hémolyse sera également une partie plus importante du tableau clinique chez les personnes présentant (1) des déficiences dans l'une des enzymes de la voie de défense de l'oxydant NADPH, ou (2) une hémoglobine instable héréditaire. À l'exception du déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), décrit plus loin dans ce chapitre, il s'agit de troubles relativement rares.

                    Figure 1. Enzymes des globules rouges de la défense oxydante et réactions associées

                    GSH + GSH + (O) ←-Glutathion peroxydase-→ GSSG + H2O

                    GSSG + 2NADPH ←-Glutathion peroxydase-→ 2GSH + 2NADP

                    Glucose-6-Phosphate + NADP ←-G6PD-→ 6-phosphogluconate + NADPH

                    Fe+++·Hémoglobine (méthémoglobine) + NADH ←-Métahémoglobine réductase-→ Fe++·Hémoglobine

                    Une autre forme d'altération de l'hémoglobine produite par des agents oxydants est une espèce dénaturée connue sous le nom de sulfémoglobine. Ce produit irréversible peut être détecté dans le sang d'individus présentant une méthémoglobinémie importante produite par des produits chimiques oxydants. La sulfémoglobine est le nom également donné, et plus précisément, à un produit spécifique formé lors d'une intoxication au sulfure d'hydrogène.

                    Agents hémolytiques : Il existe une variété d'agents hémolytiques sur le lieu de travail. Pour beaucoup, la toxicité préoccupante est la méthémoglobinémie. D'autres agents hémolytiques comprennent le naphtalène et ses dérivés. De plus, certains métaux, comme le cuivre, et les organométalliques, comme le tributylétain, réduiront la survie des globules rouges, du moins dans les modèles animaux. Une hémolyse légère peut également survenir au cours d'un effort physique traumatique (hémoglobinurie de marche); une observation plus moderne est une numération leucocytaire élevée avec un effort prolongé ( leucocytose du joggeur ). Le plus important des métaux qui affecte la formation et la survie des globules rouges chez les travailleurs est le plomb, décrit en détail dans la section sur les produits chimiques de ce Encyclopédie.

                    Arsine : Le globule rouge normal survit dans la circulation pendant 120 jours. Le raccourcissement de cette survie peut entraîner une anémie s'il n'est pas compensé par une augmentation de la production de globules rouges par la moelle osseuse. Il existe essentiellement deux types d'hémolyse : (1) l'hémolyse intravasculaire, dans laquelle il y a une libération immédiate d'hémoglobine dans la circulation ; et (2) l'hémolyse extravasculaire, dans laquelle les globules rouges sont détruits dans la rate ou le foie.

                    L'une des hémolysines intravasculaires les plus puissantes est le gaz arsine (AsH3). L'inhalation d'une quantité relativement faible de cet agent entraîne un gonflement et éventuellement l'éclatement des globules rouges dans la circulation. Il peut être difficile de détecter la relation causale entre l'exposition à l'arsine sur le lieu de travail et un épisode hémolytique aigu (Fowler et Wiessberg 1974). C'est en partie parce qu'il y a souvent un délai entre l'exposition et l'apparition des symptômes, mais surtout parce que la source d'exposition n'est souvent pas évidente. Le gaz arsine est fabriqué et utilisé commercialement, souvent maintenant dans l'industrie électronique. Cependant, la plupart des rapports publiés sur les épisodes hémolytiques aigus ont été liés à la libération inattendue d'arsine gazeuse en tant que sous-produit indésirable d'un processus industriel - par exemple, si de l'acide est ajouté à un récipient en métal contaminé par l'arsenic. Tout processus qui réduit chimiquement l'arsenic, comme l'acidification, peut entraîner la libération d'arsine gazeuse. Comme l'arsenic peut être un contaminant de nombreux métaux et matières organiques, comme le charbon, l'exposition à l'arsine peut souvent être inattendue. La stibine, l'hydrure d'antimoine, semble produire un effet hémolytique similaire à l'arsine.

                    La mort peut survenir directement en raison de la perte complète de globules rouges. (Un hématocrite de zéro a été signalé.) Cependant, une préoccupation majeure à des niveaux d'arsine inférieurs à ceux produisant une hémolyse complète est l'insuffisance rénale aiguë due à la libération massive d'hémoglobine dans la circulation. À des niveaux beaucoup plus élevés, l'arsine peut produire un œdème pulmonaire aigu et éventuellement des effets rénaux directs. L'hypotension peut accompagner l'épisode aigu. Il y a généralement un délai d'au moins quelques heures entre l'inhalation d'arsine et l'apparition des symptômes. En plus des urines rouges dues à l'hémoglobinurie, le patient se plaindra fréquemment de douleurs abdominales et de nausées, symptômes qui surviennent en même temps qu'une hémolyse intravasculaire aiguë due à un certain nombre de causes (Neilsen 1969).

                    Le traitement vise le maintien de la perfusion rénale et la transfusion de sang normal. Les hématies circulantes affectées par l'arsine semblant en quelque sorte vouées à l'hémolyse intravasculaire, une exsanguinotransfusion dans laquelle les hématies exposées à l'arsine sont remplacées par des hématies non exposées apparaît comme une thérapeutique optimale. Comme dans le cas d'une hémorragie grave menaçant le pronostic vital, il est important que les globules rouges de remplacement aient des taux d'acide 2,3-diphosphoglycérique (DPG) adéquats afin de pouvoir fournir de l'oxygène aux tissus.

                    Autres troubles hématologiques

                    Les globules blancs

                    Il existe une variété de médicaments, tels que la propylthiourée (PTU), qui sont connus pour affecter la production ou la survie des leucocytes polymorphonucléaires circulants de manière relativement sélective. En revanche, les toxines non spécifiques de la moelle osseuse affectent également les précurseurs des globules rouges et des plaquettes. Les travailleurs engagés dans la préparation ou l'administration de ces médicaments doivent être considérés comme à risque. Il existe un rapport de granulocytopénie complète chez un travailleur empoisonné au dinitrophénol. L'altération du nombre et de la fonction des lymphocytes, et en particulier de la distribution des sous-types, fait l'objet de plus d'attention en tant que mécanisme subtil possible d'effets dus à une variété de produits chimiques sur le lieu de travail ou dans l'environnement général, en particulier les hydrocarbures chlorés, les dioxines et les composés apparentés. La validation des implications sanitaires de tels changements est nécessaire.

                    Coagulation

                    Semblable à la leucopénie, il existe de nombreux médicaments qui diminuent sélectivement la production ou la survie des plaquettes en circulation, ce qui pourrait être un problème chez les travailleurs impliqués dans la préparation ou l'administration de tels agents. Sinon, il n'y a que des rapports épars de thrombocytopénie chez les travailleurs. Une étude implique le diisocyanate de toluène (TDI) comme cause de purpura thrombocytopénique. Les anomalies des différents facteurs sanguins impliqués dans la coagulation ne sont généralement pas constatées à la suite du travail. Les personnes présentant des anomalies de coagulation préexistantes, telles que l'hémophilie, ont souvent des difficultés à entrer sur le marché du travail. Cependant, bien qu'une exclusion soigneusement réfléchie de quelques emplois sélectionnés soit raisonnable, ces personnes sont généralement capables de fonctionner normalement au travail.

                    Dépistage hématologique et surveillance en milieu de travail

                    Marqueurs de susceptibilité

                    En raison en partie de la facilité d'obtention d'échantillons, on en sait plus sur les variations héréditaires des composants sanguins humains que sur celles de tout autre organe. Des études approfondies suscitées par la reconnaissance des anémies familiales ont conduit à des connaissances fondamentales sur les implications structurelles et fonctionnelles des altérations génétiques. Sont pertinentes pour la santé au travail les variations héréditaires qui pourraient conduire à une susceptibilité accrue aux risques professionnels. Il existe un certain nombre de ces variations testables qui ont été envisagées ou effectivement utilisées pour le dépistage des travailleurs. L'augmentation rapide des connaissances sur la génétique humaine fait de nous une certitude que nous aurons une meilleure compréhension de la base héréditaire de la variation de la réponse humaine, et nous serons plus capables de prédire l'étendue de la susceptibilité individuelle grâce à des tests de laboratoire.

                    Avant de discuter de la valeur potentielle des marqueurs de sensibilité actuellement disponibles, il convient de souligner les principales considérations éthiques dans l'utilisation de tels tests chez les travailleurs. On s'est demandé si de tels tests favorisaient l'exclusion des travailleurs d'un chantier plutôt qu'une focalisation sur l'amélioration du chantier au profit des travailleurs. À tout le moins, avant de se lancer dans l'utilisation d'un marqueur de sensibilité sur un lieu de travail, les objectifs du test et les conséquences des résultats doivent être clairs pour toutes les parties.

                    Les deux marqueurs de susceptibilité hématologique les plus fréquemment recherchés sont le trait drépanocytaire et le déficit en G6PD. Le premier a tout au plus une valeur marginale dans de rares situations, et le second n'a aucune valeur dans la plupart des situations pour lesquelles il a été préconisé (Goldstein, Amoruso et Witz 1985).

                    La drépanocytose, dans laquelle il existe une homozygotie pour l'hémoglobine S (HbS), est une maladie assez courante chez les personnes d'ascendance africaine. Il s'agit d'une maladie relativement grave qui empêche souvent, mais pas toujours, d'entrer sur le marché du travail. Le gène HbS peut être hérité avec d'autres gènes, tels que HbC, ce qui peut réduire la gravité de ses effets. Le défaut de base chez les personnes atteintes de drépanocytose est la polymérisation de l'HbS, entraînant un micro-infarctus. Le micro-infarctus peut survenir par épisodes, appelés crises drépanocytaires, et peut être précipité par des facteurs externes, notamment ceux entraînant une hypoxie et, dans une moindre mesure, une déshydratation. Avec une variation raisonnablement large dans l'évolution clinique et le bien-être des personnes atteintes de drépanocytose, l'évaluation de l'emploi devrait se concentrer sur l'histoire de cas individuelle. Les emplois qui présentent la possibilité d'expositions hypoxiques, comme ceux qui nécessitent des voyages aériens fréquents ou ceux qui présentent une probabilité de déshydratation importante, ne sont pas appropriés.

                    Beaucoup plus fréquent que la drépanocytose est le trait drépanocytaire, la condition hétérozygote dans laquelle il y a héritage d'un gène pour l'HbS et d'un pour l'HbA. Il a été rapporté que des individus avec ce modèle génétique subissent une crise de drépanocytose dans des conditions extrêmes d'hypoxie. On a envisagé d'exclure les personnes atteintes du trait drépanocytaire des lieux de travail où l'hypoxie est un risque courant, probablement limité aux emplois sur des avions ou des sous-marins militaires, et peut-être sur des avions commerciaux. Cependant, il faut souligner que les personnes atteintes du trait drépanocytaire réussissent très bien dans presque toutes les autres situations. Par exemple, les athlètes atteints de drépanocytose n'ont eu aucun effet indésirable après avoir concouru à l'altitude de Mexico (2,200 7,200 m ou 1968 XNUMX pieds) lors des Jeux olympiques d'été de XNUMX. En conséquence, à quelques exceptions près décrites ci-dessus, il n'y a aucune raison d'envisager l'exclusion ou la modification des horaires de travail pour les personnes atteintes du trait drépanocytaire.

                    Une autre variante génétique courante d'un composant des globules rouges est l'A- forme de déficit en G6PD. Il est hérité sur le chromosome X en tant que gène récessif lié au sexe et est présent chez environ un homme noir sur sept et une femme noire sur 50 aux États-Unis. En Afrique, le gène est particulièrement répandu dans les zones à haut risque de paludisme. Comme pour le trait drépanocytaire, le déficit en G6PD offre un avantage protecteur contre le paludisme. Dans des circonstances habituelles, les personnes atteintes de cette forme de déficit en G6PD ont une numération et des indices de globules rouges dans la plage normale. Cependant, en raison de l'incapacité à régénérer le glutathion réduit, leurs globules rouges sont sensibles à l'hémolyse suite à l'ingestion de médicaments oxydants et dans certains états pathologiques. Cette sensibilité aux agents oxydants a conduit à un dépistage en milieu de travail sur l'hypothèse erronée que les individus avec le commun A- variante du déficit en G6PD sera à risque en cas d'inhalation de gaz oxydants. En fait, il faudrait une exposition à des niveaux plusieurs fois supérieurs aux niveaux auxquels ces gaz provoqueraient un œdème pulmonaire mortel avant que les globules rouges des individus déficients en G6PD ne reçoivent un stress oxydant suffisant pour être préoccupant (Goldstein, Amoruso et Witz 1985) . Un déficit en G6PD augmentera la probabilité d'hémolyse manifeste à corps de Heinz chez les personnes exposées à des colorants à l'aniline et à d'autres agents provoquant la méthémoglobine (tableau 1), mais dans ces cas, le principal problème clinique reste la méthémoglobinémie potentiellement mortelle. Bien que la connaissance du statut G6PD puisse être utile dans de tels cas, principalement pour guider la thérapie, cette connaissance ne doit pas être utilisée pour exclure les travailleurs du lieu de travail.

                    Il existe de nombreuses autres formes de déficit familial en G6PD, toutes beaucoup moins fréquentes que l'A- variante (Beutler 1990). Certains de ces variants, notamment chez les individus du bassin méditerranéen et d'Asie centrale, ont des niveaux d'activité G6PD beaucoup plus faibles dans leurs globules rouges. Par conséquent, l'individu affecté peut être gravement compromis par une anémie hémolytique en cours. Des carences en d'autres enzymes actives dans la défense contre les oxydants ont également été signalées, ainsi que des hémoglobines instables qui rendent le globule rouge plus sensible au stress oxydant de la même manière que dans le cas d'un déficit en G6PD.

                    Surveillance

                    La surveillance diffère considérablement des tests cliniques à la fois dans l'évaluation des patients malades et dans le dépistage régulier des personnes présumées en bonne santé. Dans un programme de surveillance bien conçu, l'objectif est de prévenir une maladie manifeste en détectant des changements précoces subtils grâce à l'utilisation de tests de laboratoire. Par conséquent, un résultat légèrement anormal devrait automatiquement déclencher une réponse - ou au moins un examen approfondi - par les médecins.

                    Dans l'examen initial des données de surveillance hématologique d'une main-d'œuvre potentiellement exposée à une hématotoxine telle que le benzène, il existe deux grandes approches qui sont particulièrement utiles pour distinguer les faux positifs. Le premier est le degré de différence par rapport à la normale. Au fur et à mesure que le nombre s'éloigne de la plage normale, il y a une chute rapide de la probabilité qu'il ne représente qu'une anomalie statistique. Deuxièmement, il faut tirer parti de la totalité des données pour cet individu, y compris les valeurs normales, en gardant à l'esprit le large éventail d'effets produits par le benzène. Par exemple, il y a une probabilité beaucoup plus grande d'un effet benzène si un nombre de plaquettes légèrement bas est accompagné d'un nombre de globules blancs bas-normal, d'un nombre de globules rouges bas-normal et d'un volume corpusculaire moyen de globules rouges haut-normal ( MCV). Inversement, la pertinence de cette même numération plaquettaire pour l'hématotoxicité du benzène peut être écartée si les autres numérations globulaires se situent à l'extrémité opposée du spectre normal. Ces deux mêmes considérations peuvent être utilisées pour juger si la personne doit être retirée du marché du travail en attendant d'autres tests et si les tests supplémentaires doivent consister uniquement en une nouvelle numération globulaire complète (FSC).

                    S'il y a le moindre doute quant à la cause du faible nombre, le CBC complet doit être répété. Si la faible numération est due à la variabilité du laboratoire ou à une certaine variabilité biologique à court terme chez l'individu, il est moins probable que la numération globulaire soit à nouveau faible. La comparaison avec le préplacement ou d'autres numérations globulaires disponibles devrait aider à distinguer les personnes qui ont une tendance inhérente à se situer à l'extrémité inférieure de la distribution. La détection d'un travailleur individuel ayant un effet dû à une toxine hématologique doit être considérée comme un événement de santé sentinelle, incitant à une enquête approfondie sur les conditions de travail et sur les collègues (Goldstein 1988).

                    La large gamme de valeurs de laboratoire normales pour les numérations globulaires peut présenter un défi encore plus grand car il peut y avoir un effet substantiel alors que les numérations sont toujours dans la plage normale. Par exemple, il est possible qu'un travailleur exposé au benzène ou à des rayonnements ionisants ait une baisse de l'hématocrite de 50 à 40 %, une baisse du nombre de globules blancs de 10,000 5,000 à 350,000 150,000 par millimètre cube et une baisse du nombre de plaquettes de 50 XNUMX à XNUMX XNUMX par millimètre cube, soit une diminution de plus de XNUMX % des plaquettes ; pourtant, toutes ces valeurs se situent dans la fourchette « normale » des numérations globulaires. Par conséquent, un programme de surveillance qui examine uniquement les numérations globulaires « anormales » peut passer à côté d'effets significatifs. Par conséquent, les numérations globulaires qui diminuent avec le temps tout en restant dans la plage normale nécessitent une attention particulière.

                    Un autre problème difficile de la surveillance en milieu de travail est la détection d'une légère diminution de la numération globulaire moyenne de toute une population exposée, par exemple, une diminution du nombre moyen de globules blancs de 7,500 7,000 à XNUMX XNUMX par millimètre cube en raison d'une exposition généralisée au benzène ou rayonnement ionisant. La détection et l'évaluation appropriée d'une telle observation nécessitent une attention méticuleuse à la normalisation des procédures de test de laboratoire, la disponibilité d'un groupe témoin approprié et une analyse statistique minutieuse.

                     

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