Tables

Le cancer est une maladie courante dans tous les pays du monde. La probabilité qu'une personne développe un cancer avant l'âge de 70 ans, compte tenu de la survie à cet âge, varie entre environ 10 et 40 % dans les deux sexes. En moyenne, dans les pays développés, environ une personne sur cinq mourra d'un cancer. Cette proportion est d'environ un sur 15 dans les pays en développement. Dans cet article, le cancer environnemental est défini comme un cancer causé (ou prévenu) par des facteurs non génétiques, notamment le comportement humain, les habitudes, le mode de vie et des facteurs externes sur lesquels l'individu n'a aucun contrôle. Une définition plus stricte du cancer environnemental est parfois utilisée, ne comprenant que l'effet de facteurs tels que la pollution de l'air et de l'eau et les déchets industriels.

Variation géographique

La variation entre les zones géographiques dans les taux de types particuliers de cancer peut être beaucoup plus grande que celle du cancer dans son ensemble. La variation connue de l'incidence des cancers les plus courants est résumée dans le tableau 1. L'incidence du carcinome nasopharyngé, par exemple, varie environ 500 fois entre l'Asie du Sud-Est et l'Europe. Cette grande variation de la fréquence des divers cancers a conduit à penser qu'une grande partie du cancer chez l'homme est causée par des facteurs environnementaux. En particulier, il a été soutenu que le taux le plus bas d'un cancer observé dans n'importe quelle population est indicatif du taux minimum, éventuellement spontané, survenant en l'absence de facteurs étiologiques. Ainsi, la différence entre le taux d'un cancer dans une population donnée et le taux minimum observé dans toute population est une estimation du taux du cancer dans la première population qui est attribuable à des facteurs environnementaux. Sur cette base, on a estimé, très approximativement, que quelque 80 à 90 % de tous les cancers humains sont liés à l'environnement (Centre international de recherche sur le cancer 1990).

Tableau 1. Variation entre les populations couvertes par l'enregistrement des cancers de l'incidence des cancers courants.¹

¹ Données des registres du cancer incluses dans le CIRC 1992. Seuls les sites de cancer avec un taux cumulatif supérieur ou égal à 2 % dans la zone à forte incidence sont inclus. Les taux concernent les hommes, sauf pour les cancers du sein, du col de l'utérus, du corps de l'utérus et des ovaires.
² Taux cumulé % entre 0 et 74 ans.
Source : Centre international de recherche sur le cancer 1992.

Il existe, bien entendu, d'autres explications à la variation géographique des taux de cancer. Le sous-enregistrement du cancer dans certaines populations peut exagérer la plage de variation, mais ne peut certainement pas expliquer les différences de l'ampleur indiquée dans le tableau 1. Les facteurs génétiques peuvent également être importants. Il a été observé, cependant, que lorsque les populations migrent le long d'un gradient d'incidence du cancer, elles acquièrent souvent un taux de cancer qui est intermédiaire entre celui de leur pays d'origine et celui du pays d'accueil. Cela suggère qu'un changement d'environnement, sans modification génétique, a modifié l'incidence du cancer. Par exemple, lorsque les Japonais migrent vers les États-Unis, leurs taux de cancer du côlon et du sein, qui sont faibles au Japon, augmentent, et leur taux de cancer de l'estomac, qui est élevé au Japon, diminue, les deux se rapprochant davantage des taux des États-Unis. . Ces changements peuvent être retardés jusqu'à la première génération post-migration, mais ils se produisent toujours sans changement génétique. Pour certains cancers, le changement avec la migration ne se produit pas. Par exemple, les Chinois du Sud conservent leur taux élevé de cancer du nasopharynx où qu'ils vivent, suggérant ainsi que des facteurs génétiques, ou une certaine habitude culturelle qui change peu avec la migration, sont responsables de cette maladie.

Tendances temporelles

Une autre preuve du rôle des facteurs environnementaux dans l'incidence du cancer est venue de l'observation des tendances temporelles. Le changement le plus spectaculaire et le plus connu a été l'augmentation des taux de cancer du poumon chez les hommes et les femmes parallèlement à l'adoption de la cigarette, mais qui s'est produite environ 20 à 30 ans après l'adoption de la cigarette, qui a été observée dans de nombreuses régions du monde ; plus récemment, dans quelques pays, comme les États-Unis, on a suggéré une baisse des taux chez les hommes à la suite d'une réduction du tabagisme. Moins bien comprises sont les baisses substantielles de l'incidence des cancers, y compris ceux de l'estomac, de l'œsophage et du col de l'utérus, qui ont suivi le développement économique de nombreux pays. Il serait difficile d'expliquer ces chutes, cependant, si ce n'est en termes de réduction de l'exposition à des facteurs causals dans l'environnement ou, peut-être, d'augmentation de l'exposition à des facteurs protecteurs, encore une fois environnementaux.

Principaux Agents Cancérogènes Environnementaux

L'importance des facteurs environnementaux en tant que causes du cancer humain a été davantage démontrée par des études épidémiologiques reliant des agents particuliers à des cancers particuliers. Les principaux agents identifiés sont résumés dans le tableau 10. Ce tableau ne contient pas les médicaments pour lesquels un lien de causalité avec le cancer humain a été établi (comme le diéthylstilboestrol et plusieurs agents alkylants) ou suspecté (comme le cyclophosphamide) (voir aussi Tableau 9). Dans le cas de ces agents, le risque de cancer doit être mis en balance avec les bénéfices du traitement. De même, le tableau 10 ne contient pas d'agents présents principalement dans le cadre professionnel, tels que le chrome, le nickel et les amines aromatiques. Pour une discussion détaillée de ces agents, voir l'article précédent "Cancérogènes professionnels". L'importance relative des agents énumérés dans le tableau 8 varie considérablement, en fonction de la puissance de l'agent et du nombre de personnes impliquées. Les preuves de la cancérogénicité de plusieurs agents environnementaux ont été évaluées dans le cadre du programme des monographies du CIRC (Centre international de recherche sur le cancer 1995) (voir à nouveau « Cancérogènes professionnels » pour une discussion du programme des monographies) ; le tableau 10 est basé principalement sur les évaluations de la monographie du CIRC. Les agents les plus importants parmi ceux énumérés dans le tableau 10 sont ceux auxquels une proportion importante de la population est exposée en quantités relativement importantes. Ils comprennent notamment : le rayonnement ultraviolet (solaire) ; fumer du tabac; consommation d'alcool; chique de bétel à mâcher; hépatite B; les virus de l'hépatite C et du papillome humain; aflatoxines; éventuellement graisses alimentaires et carences en fibres alimentaires et en vitamines A et C ; retard de reproduction; et l'amiante.

Des tentatives ont été faites pour estimer numériquement les contributions relatives de ces facteurs aux 80 ou 90 % de cancers qui pourraient être attribués à des facteurs environnementaux. Le schéma varie, bien sûr, d'une population à l'autre en fonction des différences d'exposition et éventuellement de la susceptibilité génétique à divers cancers. Dans de nombreux pays industrialisés, cependant, le tabagisme et les facteurs alimentaires sont susceptibles d'être chacun responsables d'environ un tiers des cancers liés à l'environnement (Doll et Peto 1981); tandis que dans les pays en développement, le rôle des agents biologiques est susceptible d'être important et celui du tabac relativement faible (mais en augmentation, suite à l'augmentation récente de la consommation de tabac dans ces populations).

Interactions entre cancérigènes

Un aspect supplémentaire à considérer est la présence d'interactions entre cancérogènes. Ainsi par exemple, dans le cas de l'alcool et du tabac, et du cancer de l'œsophage, il a été montré qu'une consommation croissante d'alcool multiplie par plusieurs le taux de cancer produit par une consommation de tabac donnée. L'alcool par lui-même peut faciliter le transport des carcinogènes du tabac, ou d'autres, dans les cellules des tissus sensibles. Une interaction multiplicative peut également être observée entre les cancérogènes initiateurs, comme entre le radon et ses produits de désintégration et le tabagisme chez les mineurs d'uranium. Certains agents environnementaux peuvent agir en favorisant des cancers qui ont été initiés par un autre agent - c'est le mécanisme le plus probable d'un effet des graisses alimentaires sur le développement du cancer du sein (probablement par une production accrue des hormones qui stimulent le sein). L'inverse peut également se produire, comme par exemple dans le cas de la vitamine A, qui a probablement un effet anti-promoteur sur les cancers du poumon et éventuellement d'autres cancers initiés par le tabac. Des interactions similaires peuvent également se produire entre les facteurs environnementaux et constitutionnels. En particulier, le polymorphisme génétique aux enzymes impliquées dans le métabolisme des agents cancérigènes ou la réparation de l'ADN est probablement une exigence importante de la sensibilité individuelle à l'effet des carcinogènes environnementaux.

L'importance des interactions entre cancérogènes, du point de vue de la lutte contre le cancer, est que le retrait de l'exposition à l'un des deux (ou plus) facteurs en interaction peut donner lieu à une plus grande réduction de l'incidence du cancer que ce qui serait prédit en tenant compte de l'effet de l'agent lorsqu'il agit seul. Ainsi, par exemple, le sevrage des cigarettes peut éliminer presque entièrement le taux excédentaire de cancer du poumon chez les travailleurs de l'amiante (bien que les taux de mésothéliome ne soient pas affectés).

Implications pour la prévention

La prise de conscience que les facteurs environnementaux sont responsables d'une grande partie des cancers humains a jeté les bases de la prévention primaire du cancer par modification de l'exposition aux facteurs identifiés. Une telle modification peut comprendre : l'élimination d'un seul carcinogène majeur ; la réduction, comme discuté ci-dessus, de l'exposition à l'un des nombreux cancérogènes en interaction ; augmentation de l'exposition aux agents protecteurs; ou des combinaisons de ces approches. Bien qu'une partie de ces objectifs puisse être atteinte par une réglementation de l'environnement à l'échelle de la communauté par le biais, par exemple, d'une législation environnementale, l'importance apparente des facteurs liés au mode de vie suggère qu'une grande partie de la prévention primaire restera la responsabilité des individus. Cependant, les gouvernements peuvent encore créer un climat dans lequel les individus trouvent plus facile de prendre la bonne décision.

Retour

Les expositions professionnelles ne représentent qu'une faible proportion du nombre total de cancers dans l'ensemble de la population. Il a été estimé que 4 % de tous les cancers peuvent être attribués à des expositions professionnelles, sur la base de données provenant des États-Unis, avec une plage d'incertitude de 2 à 8 %. Cela implique que même la prévention totale des cancers d'origine professionnelle n'entraînerait qu'une réduction marginale des taux nationaux de cancer.

Cependant, pour plusieurs raisons, cela ne devrait pas décourager les efforts de prévention des cancers d'origine professionnelle. Premièrement, l'estimation de 4 % est un chiffre moyen pour l'ensemble de la population, y compris les personnes non exposées. Parmi les personnes effectivement exposées à des agents cancérigènes professionnels, la proportion de tumeurs attribuables à la profession est beaucoup plus importante. Deuxièmement, les expositions professionnelles sont des dangers évitables auxquels les individus sont involontairement exposés. Un individu ne devrait pas avoir à accepter un risque accru de cancer dans n'importe quelle profession, surtout si la cause est connue. Troisièmement, les cancers d'origine professionnelle peuvent être prévenus par la réglementation, contrairement aux cancers associés à des facteurs liés au mode de vie.

La prévention du cancer d'origine professionnelle implique au moins deux étapes : premièrement, l'identification d'un composé spécifique ou d'un environnement professionnel comme cancérogène ; et deuxièmement, imposer un contrôle réglementaire approprié. Les principes et la pratique du contrôle réglementaire des risques de cancer connus ou suspectés dans le milieu de travail varient considérablement, non seulement entre les différentes parties du monde développé et en développement, mais aussi entre les pays au développement socio-économique similaire.

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) à Lyon, France, compile et évalue systématiquement les données épidémiologiques et expérimentales sur les cancérogènes suspectés ou connus. Les évaluations sont présentées dans une série de monographies, qui fournissent une base pour les décisions sur les réglementations nationales relatives à la production et à l'utilisation de composés cancérigènes (voir « Cancérogènes professionnels », ci-dessus.

Contexte historique

L'histoire du cancer professionnel remonte au moins à 1775, lorsque Sir Percivall Pott a publié son rapport classique sur le cancer du scrotum chez les ramoneurs, établissant un lien entre l'exposition à la suie et l'incidence du cancer. La découverte a eu un impact immédiat dans la mesure où les balayages dans certains pays ont obtenu le droit de se baigner à la fin de la journée de travail. Les études actuelles sur les balayages indiquent que les cancers du scrotum et de la peau sont désormais sous contrôle, bien que les balayages présentent toujours un risque accru de plusieurs autres cancers.

Dans les années 1890, un groupe de cancers de la vessie a été signalé dans une usine de teinture allemande par un chirurgien d'un hôpital voisin. Les composés responsables ont ensuite été identifiés comme étant des amines aromatiques, et ceux-ci figurent désormais sur les listes de substances cancérigènes dans la plupart des pays. Les exemples ultérieurs incluent le cancer de la peau chez les peintres au radium, le cancer du nez et des sinus chez les travailleurs du bois causé par l'inhalation de poussière de bois et la «maladie du muletier», c'est-à-dire le cancer du scrotum chez les travailleurs de l'industrie du coton causé par le brouillard d'huile minérale. La leucémie induite par l'exposition au benzène dans l'industrie de la cordonnerie et de la fabrication représente également un danger qui a été réduit après l'identification de cancérigènes en milieu de travail.

Dans le cas du lien entre l'exposition à l'amiante et le cancer, cet historique illustre une situation avec un décalage considérable entre l'identification du risque et l'action réglementaire. Les résultats épidémiologiques indiquant que l'exposition à l'amiante était associée à un risque accru de cancer du poumon commençaient déjà à s'accumuler dans les années 1930. Des preuves plus convaincantes sont apparues vers 1955, mais ce n'est qu'au milieu des années 1970 que des mesures efficaces de réglementation ont commencé.

L'identification des dangers associés au chlorure de vinyle représente une histoire différente, où une action réglementaire rapide a suivi l'identification du cancérogène. Dans les années 1960, la plupart des pays avaient adopté une valeur limite d'exposition pour le chlorure de vinyle de 500 parties par million (ppm). En 1974, les premiers rapports d'une fréquence accrue de la tumeur rare angiosarcome du foie chez les travailleurs du chlorure de vinyle ont été bientôt suivis d'études expérimentales positives sur des animaux. Après que le chlorure de vinyle a été identifié comme cancérogène, des mesures réglementaires ont été prises pour une réduction rapide de l'exposition à la limite actuelle de 1 à 5 ppm.

Méthodes utilisées pour l'identification des cancérogènes professionnels

Les méthodes dans les exemples historiques cités ci-dessus vont des observations de grappes de maladies par des cliniciens astucieux à des études épidémiologiques plus formelles, c'est-à-dire des enquêtes sur le taux de maladie (taux de cancer) chez les êtres humains. Les résultats des études épidémiologiques sont d'une grande pertinence pour les évaluations du risque pour l'homme. Un inconvénient majeur des études épidémiologiques sur le cancer est qu'une longue période de temps, généralement au moins 15 ans, est nécessaire pour démontrer et évaluer les effets d'une exposition à un cancérogène potentiel. Ceci n'est pas satisfaisant à des fins de surveillance et d'autres méthodes doivent être appliquées pour une évaluation plus rapide des substances récemment introduites. Depuis le début de ce siècle, des études de cancérogénicité sur des animaux ont été utilisées à cette fin. Cependant, l'extrapolation des animaux aux humains introduit une incertitude considérable. Les méthodes présentent également des limites dans la mesure où un grand nombre d'animaux doivent être suivis pendant plusieurs années.

Le besoin de méthodes à réponse plus rapide a été en partie satisfait en 1971, lorsque le test de mutagénicité à court terme (test d'Ames) a été introduit. Ce test utilise des bactéries pour mesurer l'activité mutagène d'une substance (sa capacité à provoquer des modifications irréparables du matériel génétique cellulaire, l'ADN). Un problème dans l'interprétation des résultats des tests bactériens est que toutes les substances provoquant des cancers humains ne sont pas mutagènes et que tous les mutagènes bactériens ne sont pas considérés comme des risques de cancer pour les êtres humains. Cependant, la découverte qu'une substance est mutagène est généralement considérée comme une indication que la substance pourrait représenter un risque de cancer pour l'homme.

De nouvelles méthodes génétiques et de biologie moléculaire ont été développées au cours des 15 dernières années, dans le but de détecter les risques de cancer chez l'homme. Cette discipline est appelée « épidémiologie moléculaire ». Les événements génétiques et moléculaires sont étudiés afin de clarifier le processus de formation du cancer et ainsi développer des méthodes de détection précoce du cancer ou des indications d'un risque accru de développement d'un cancer. Ces méthodes comprennent l'analyse des dommages au matériel génétique et la formation de liaisons chimiques (adduits) entre les polluants et le matériel génétique. La présence d'aberrations chromosomiques indique clairement des effets sur le matériel génétique qui peuvent être associés au développement du cancer. Cependant, le rôle des résultats de l'épidémiologie moléculaire dans l'évaluation du risque de cancer chez l'homme reste à définir et des recherches sont en cours pour indiquer plus clairement comment les résultats de ces analyses doivent être interprétés.

Surveillance et dépistage

Les stratégies de prévention des cancers d'origine professionnelle diffèrent de celles appliquées pour le contrôle des cancers associés au mode de vie ou à d'autres expositions environnementales. Dans le domaine professionnel, la principale stratégie de lutte contre le cancer a été la réduction ou l'élimination totale de l'exposition aux agents cancérigènes. Les méthodes basées sur la détection précoce par des programmes de dépistage, telles que celles appliquées pour le cancer du col de l'utérus ou le cancer du sein, ont eu une importance très limitée en médecine du travail.

Surveillance

Les informations tirées des registres de la population sur les taux de cancer et la profession peuvent être utilisées pour surveiller la fréquence des cancers dans diverses professions. Plusieurs méthodes pour obtenir ces informations ont été appliquées, en fonction des registres disponibles. Les limites et les possibilités dépendent largement de la qualité des informations contenues dans les registres. Les informations sur le taux de maladie (fréquence du cancer) sont généralement obtenues à partir des registres du cancer locaux ou nationaux (voir ci-dessous) ou à partir des données des certificats de décès, tandis que les informations sur la composition par âge et la taille des groupes professionnels sont obtenues à partir des registres de la population.

L'exemple classique de ce type d'information est celui des « Decennial supplements on professionalquality », publiés au Royaume-Uni depuis la fin du XIXe siècle. Ces publications utilisent les informations des certificats de décès sur la cause du décès et sur la profession, ainsi que les données de recensement sur les fréquences des professions dans l'ensemble de la population, pour calculer les taux de mortalité par cause dans différentes professions. Ce type de statistique est un outil utile pour surveiller la fréquence du cancer dans les professions à risques connus, mais sa capacité à détecter des risques jusque-là inconnus est limitée. Ce type d'approche peut également souffrir de problèmes liés aux différences systématiques dans le codage des professions sur les certificats de décès et dans les données de recensement.

L'utilisation de numéros d'identification personnels dans les pays nordiques a offert une occasion spéciale de relier les données de recensement individuelles sur les professions aux données d'enregistrement du cancer et de calculer directement les taux de cancer dans différentes professions. En Suède, un couplage permanent des recensements de 1960 et 1970 et de l'incidence du cancer au cours des années suivantes a été mis à la disposition des chercheurs et a été utilisé pour un grand nombre d'études. Ce registre suédois du cancer et de l'environnement a été utilisé pour une enquête générale sur certains cancers classés par profession. L'enquête a été initiée par un comité gouvernemental chargé d'enquêter sur les risques en milieu de travail. Des couplages similaires ont été réalisés dans les autres pays nordiques.

En règle générale, les statistiques fondées sur l'incidence du cancer et les données de recensement recueillies en routine ont l'avantage de fournir facilement de grandes quantités d'informations. La méthode donne des informations sur les fréquences des cancers concernant la profession uniquement, et non par rapport à certaines expositions. Cela introduit une dilution considérable des associations, puisque l'exposition peut différer considérablement entre les individus d'une même profession. Les études épidémiologiques de type cohorte (où l'expérience du cancer parmi un groupe de travailleurs exposés est comparée à celle de travailleurs non exposés appariés pour l'âge, le sexe et d'autres facteurs) ou de type cas-témoin (où l'expérience d'exposition d'un groupe de personnes atteintes cancer est comparé à celui d'un échantillon de la population générale) offrent de meilleures possibilités de description détaillée de l'exposition, et donc de meilleures possibilités d'investigation de la cohérence de toute augmentation de risque observée, par exemple en examinant les données pour toute tendance exposition-réponse.

La possibilité d'obtenir des données d'exposition plus précises ainsi que des déclarations de cancer recueillies de façon routinière a été examinée dans une étude prospective cas-témoin canadienne. L'étude a été mise en place dans la région métropolitaine de Montréal en 1979. Les antécédents professionnels ont été obtenus des hommes au fur et à mesure qu'ils étaient ajoutés au registre local des cancers, et les antécédents ont ensuite été codés pour l'exposition à un certain nombre de produits chimiques par les hygiénistes du travail. Plus tard, les risques de cancer liés à un certain nombre de substances ont été calculés et publiés (Siemiatycki 1991).

En conclusion, la production continue de données de surveillance basées sur des informations enregistrées fournit un moyen efficace et relativement facile de surveiller la fréquence du cancer par profession. Alors que l'objectif principal atteint est la surveillance des facteurs de risque connus, les possibilités d'identification de nouveaux risques sont limitées. Les études fondées sur des registres ne devraient pas être utilisées pour tirer des conclusions sur l'absence de risque dans une profession à moins que la proportion d'individus significativement exposés ne soit connue avec plus de précision. Il est assez courant que seul un pourcentage relativement faible de membres d'une profession soit réellement exposé; pour ces personnes, la substance peut représenter un danger substantiel, mais celui-ci ne sera pas observable (c'est-à-dire qu'il sera statistiquement dilué) lorsque l'ensemble du groupe professionnel est analysé comme un seul groupe.

Tamisage

Le dépistage du cancer professionnel dans les populations exposées à des fins de diagnostic précoce est rarement appliqué, mais a été testé dans certains contextes où l'exposition a été difficile à éliminer. Par exemple, beaucoup d'intérêt s'est porté sur les méthodes de détection précoce du cancer du poumon chez les personnes exposées à l'amiante. Avec les expositions à l'amiante, un risque accru persiste longtemps, même après l'arrêt de l'exposition. Ainsi, une évaluation continue de l'état de santé des personnes exposées est justifiée. Des radiographies thoraciques et un examen cytologique des expectorations ont été utilisés. Malheureusement, lorsqu'elles sont testées dans des conditions comparables, aucune de ces méthodes ne réduit la mortalité de manière significative, même si certains cas peuvent être détectés plus tôt. Une des raisons de ce résultat négatif est que le pronostic du cancer du poumon est peu affecté par un diagnostic précoce. Un autre problème est que les rayons X eux-mêmes représentent un risque de cancer qui, bien que faible pour l'individu, peut être important lorsqu'il est appliqué à un grand nombre d'individus (c'est-à-dire tous ceux dépistés).

Le dépistage a également été proposé pour le cancer de la vessie dans certaines professions, comme l'industrie du caoutchouc. Des études sur les modifications cellulaires ou la mutagénicité de l'urine des travailleurs ont été rapportées. Cependant, la valeur des changements cytologiques suivants pour le dépistage de la population a été remise en question, et la valeur des tests de mutagénicité attend une évaluation scientifique plus approfondie, car la valeur pronostique d'une activité mutagène accrue dans l'urine n'est pas connue.

Les jugements sur la valeur du dépistage dépendent également de l'intensité de l'exposition, et donc de l'ampleur du risque de cancer attendu. Le dépistage pourrait être plus justifié dans les petits groupes exposés à des niveaux élevés de cancérogènes que parmi les grands groupes exposés à de faibles niveaux.

En résumé, aucune méthode de dépistage systématique des cancers professionnels ne peut être recommandée sur la base des connaissances actuelles. Le développement de nouvelles techniques d'épidémiologie moléculaire peut améliorer les perspectives de détection précoce du cancer, mais davantage d'informations sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions.

Enregistrement du cancer

Au cours de ce siècle, des registres du cancer ont été créés à plusieurs endroits dans le monde. Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) (1992) a compilé des données sur l'incidence du cancer dans différentes parties du monde dans une série de publications, "Cancer Incidence in Five Continents". Le volume 6 de cette publication répertorie 131 registres du cancer dans 48 pays.

Deux caractéristiques principales déterminent l'utilité potentielle d'un registre du cancer : une zone de chalandise bien définie (définissant la zone géographique concernée), et la qualité et l'exhaustivité des informations enregistrées. Bon nombre de ces registres qui ont été mis en place au début ne couvrent pas une zone géographiquement bien définie, mais sont plutôt confinés à la zone de recrutement d'un hôpital.

Il existe plusieurs utilisations potentielles des registres du cancer dans la prévention des cancers professionnels. Un registre complet avec une couverture nationale et des informations enregistrées de haute qualité peut offrir d'excellentes opportunités pour surveiller l'incidence du cancer dans la population. Cela nécessite l'accès aux données démographiques pour calculer les taux de cancer normalisés selon l'âge. Certains registres contiennent également des données sur la profession, ce qui facilite ainsi le suivi du risque de cancer dans différentes professions.

Les registres peuvent également servir de source pour l'identification des cas pour les études épidémiologiques de type cohorte et cas-témoin. Dans l'étude de cohorte, les données d'identification personnelle de la cohorte sont appariées au registre pour obtenir des renseignements sur le type de cancer (c.-à-d., comme dans les études de couplage d'enregistrements). Cela suppose qu'un système d'identification fiable existe (par exemple, les numéros d'identification personnels dans les pays nordiques) et que les lois sur la confidentialité n'interdisent pas l'utilisation du registre de cette manière. Pour les études cas-témoins, le registre peut être utilisé comme source pour les cas, bien que certains problèmes pratiques se posent. Premièrement, les registres du cancer ne peuvent pas, pour des raisons méthodologiques, être tout à fait à jour concernant les cas récemment diagnostiqués. Le système de notification, ainsi que les vérifications et corrections nécessaires des informations obtenues, entraînent un certain décalage. Pour les études cas-témoins concurrentes ou prospectives, où il est souhaitable de contacter les individus eux-mêmes peu de temps après un diagnostic de cancer, il est généralement nécessaire de mettre en place un moyen alternatif d'identification des cas, par exemple via les dossiers hospitaliers. Deuxièmement, dans certains pays, les lois sur la confidentialité interdisent l'identification des participants potentiels à l'étude qui doivent être contactés personnellement.

Les registres constituent également une excellente source de calcul des taux de cancer de fond à utiliser pour comparer la fréquence du cancer dans les études de cohorte de certaines professions ou industries.

Dans l'étude du cancer, les registres du cancer présentent plusieurs avantages par rapport aux registres de mortalité que l'on trouve couramment dans de nombreux pays. La précision des diagnostics de cancer est souvent meilleure dans les registres du cancer que dans les registres de mortalité, qui sont généralement basés sur les données des certificats de décès. Un autre avantage est que le registre du cancer contient souvent des informations sur le type de tumeur histologique, et permet également l'étude des personnes vivantes atteintes d'un cancer, et ne se limite pas aux personnes décédées. Surtout, les registres détiennent des données de morbidité par cancer, permettant d'étudier les cancers qui ne sont pas rapidement mortels et/ou pas mortels du tout.

CONTRÔLE DE L'ENVIRONNEMENT

Il existe trois stratégies principales pour réduire les expositions sur le lieu de travail aux agents cancérigènes connus ou suspectés : l'élimination de la substance, la réduction de l'exposition par la réduction des émissions ou l'amélioration de la ventilation et la protection individuelle des travailleurs.

On a longtemps débattu de l'existence d'un véritable seuil d'exposition aux cancérogènes, en dessous duquel aucun risque n'est présent. On suppose souvent que le risque doit être extrapolé linéairement jusqu'à un risque nul à une exposition nulle. Si tel est le cas, alors aucune limite d'exposition, aussi basse soit-elle, ne serait considérée comme entièrement sans risque. Malgré cela, de nombreux pays ont défini des limites d'exposition pour certaines substances cancérigènes, tandis que pour d'autres, aucune valeur limite d'exposition n'a été attribuée.

L'élimination d'un composé peut poser des problèmes lors de l'introduction de substances de remplacement et lorsque la toxicité de la substance de remplacement doit être inférieure à celle de la substance remplacée.

La réduction de l'exposition à la source peut être réalisée relativement facilement pour les produits chimiques de procédé par encapsulation du procédé et ventilation. Par exemple, lorsque les propriétés cancérigènes du chlorure de vinyle ont été découvertes, la valeur limite d'exposition pour le chlorure de vinyle a été abaissée d'un facteur cent ou plus dans plusieurs pays. Bien que cette norme ait d'abord été considérée comme impossible à atteindre par l'industrie, des techniques ultérieures ont permis de se conformer à la nouvelle limite. La réduction de l'exposition à la source peut être difficile à appliquer aux substances qui sont utilisées dans des conditions moins contrôlées ou qui se forment pendant le travail (par exemple, les gaz d'échappement des moteurs). Le respect des limites d'exposition nécessite une surveillance régulière des niveaux d'air dans les locaux de travail.

Lorsque l'exposition ne peut être contrôlée ni par élimination ni par réduction des émissions, l'utilisation d'équipements de protection individuelle est le seul moyen restant de minimiser l'exposition. Ces dispositifs vont des masques filtrants aux casques à adduction d'air et aux vêtements de protection. La principale voie d'exposition doit être prise en compte pour décider de la protection appropriée. Cependant, de nombreux dispositifs de protection individuelle provoquent une gêne pour l'utilisateur, et les masques filtrants introduisent une résistance respiratoire accrue qui peut être très importante dans les travaux physiquement exigeants. L'effet protecteur des respirateurs est généralement imprévisible et dépend de plusieurs facteurs, notamment la qualité de l'ajustement du masque au visage et la fréquence de changement des filtres. La protection individuelle doit être considérée comme un dernier recours, à n'essayer que lorsque des moyens plus efficaces de réduire l'exposition échouent.

Approches de recherche

Il est frappant de constater à quel point peu de recherches ont été effectuées pour évaluer l'impact des programmes ou des stratégies visant à réduire le risque pour les travailleurs de risques de cancer professionnels connus. À l'exception peut-être de l'amiante, peu d'évaluations de ce type ont été réalisées. La mise au point de meilleures méthodes de lutte contre les cancers professionnels devrait inclure une évaluation de la manière dont les connaissances actuelles sont réellement utilisées.

L'amélioration du contrôle des agents cancérigènes professionnels sur le lieu de travail nécessite le développement d'un certain nombre de domaines différents de la sécurité et de la santé au travail. Le processus d'identification des risques est un pré-requis fondamental pour réduire l'exposition aux agents cancérigènes sur le lieu de travail. L'identification des risques à l'avenir devra résoudre certains problèmes méthodologiques. Des méthodes épidémiologiques plus raffinées sont nécessaires si l'on veut détecter des risques moins importants. Des données plus précises sur l'exposition à la fois pour la substance à l'étude et les éventuelles expositions confusionnelles seront nécessaires. Des méthodes plus raffinées pour la description de la dose exacte du cancérogène délivrée à l'organe cible spécifique augmenteront également la puissance des calculs exposition-réponse. Aujourd'hui, il n'est pas rare que des substituts très rudimentaires soient utilisés pour la mesure réelle de la dose à l'organe cible, comme le nombre d'années d'utilisation dans l'industrie. Il est tout à fait clair que de telles estimations de dose sont considérablement mal classées lorsqu'elles sont utilisées comme substitut de la dose. La présence d'une relation exposition-réponse est généralement considérée comme une preuve solide d'une relation étiologique. Cependant, l'inverse, l'absence de démonstration d'une relation exposition-réponse, n'est pas nécessairement la preuve qu'aucun risque n'est impliqué, en particulier lorsque des mesures brutes de la dose à l'organe cible sont utilisées. Si la dose à l'organe cible pouvait être déterminée, alors les tendances dose-réponse réelles auraient encore plus de poids en tant que preuve de la causalité.

L'épidémiologie moléculaire est un domaine de recherche en plein essor. On peut s'attendre à mieux comprendre les mécanismes de développement du cancer, et la possibilité d'une détection précoce des effets cancérigènes conduira à un traitement plus précoce. De plus, les indicateurs d'exposition cancérigène conduiront à une meilleure identification des nouveaux risques.

Le développement de méthodes de surveillance et de contrôle réglementaire de l'environnement de travail est aussi nécessaire que les méthodes d'identification des risques. Les méthodes de contrôle réglementaire diffèrent considérablement, même parmi les pays occidentaux. Les systèmes de réglementation utilisés dans chaque pays dépendent largement de facteurs sociopolitiques et de l'état des droits du travail. La réglementation des expositions toxiques est évidemment une décision politique. Cependant, une recherche objective sur les effets de différents types de systèmes de réglementation pourrait servir de guide aux politiciens et aux décideurs.

Un certain nombre de questions de recherche spécifiques doivent également être abordées. Des méthodes pour décrire l'effet attendu du retrait d'une substance cancérogène ou de la réduction de l'exposition à la substance doivent être développées (c'est-à-dire que l'impact des interventions doit être évalué). Le calcul de l'effet préventif de la réduction des risques pose certains problèmes lors de l'étude de substances en interaction (ex. amiante et fumée de tabac). L'effet préventif de l'élimination de l'une des deux substances en interaction est comparativement plus important que lorsque les deux n'ont qu'un simple effet additif.

Les implications de la théorie en plusieurs étapes de la cancérogenèse pour l'effet attendu du retrait d'un cancérogène ajoutent également une complication supplémentaire. Cette théorie stipule que le développement du cancer est un processus impliquant plusieurs événements cellulaires (étapes). Les substances cancérigènes peuvent agir soit à un stade précoce, soit à un stade avancé, soit les deux. Par exemple, on pense que les rayonnements ionisants affectent principalement les premiers stades de l'induction de certains types de cancer, tandis que l'arsenic agit principalement aux derniers stades du développement du cancer du poumon. La fumée de tabac affecte les stades précoces et tardifs du processus cancérigène. L'effet du retrait d'une substance impliquée à un stade précoce ne se traduirait pas pendant longtemps par une réduction du taux de cancer dans la population, tandis que le retrait d'un cancérigène « à action tardive » se traduirait par une réduction du taux de cancer en quelques années. ans. Il s'agit d'une considération importante lors de l'évaluation des effets des programmes d'intervention de réduction des risques.

Enfin, les effets des nouveaux facteurs préventifs suscitent depuis peu un intérêt considérable. Au cours des cinq dernières années, un grand nombre de rapports ont été publiés sur l'effet préventif sur le cancer du poumon de la consommation de fruits et de légumes. L'effet semble être très cohérent et fort. Par exemple, le risque de cancer du poumon a été signalé comme étant le double chez ceux qui consomment peu de fruits et légumes par rapport à ceux qui en consomment beaucoup. Ainsi, les futures études sur le cancer du poumon professionnel auraient plus de précision et de validité si des données individuelles sur la consommation de fruits et légumes pouvaient être incluses dans l'analyse.

En conclusion, une meilleure prévention des cancers professionnels implique à la fois de meilleures méthodes d'identification des risques et davantage de recherches sur les effets du contrôle réglementaire. Pour l'identification des risques, les développements en épidémiologie doivent principalement s'orienter vers une meilleure information sur l'exposition, tandis que dans le domaine expérimental, la validation des résultats des méthodes d'épidémiologie moléculaire concernant le risque de cancer est nécessaire.

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