Le foie agit comme une vaste usine chimique aux fonctions vitales diverses. Il joue un rôle essentiel dans le métabolisme des protéines, des glucides et des lipides, et concerne l'absorption et le stockage des vitamines ainsi que la synthèse de la prothrombine et d'autres facteurs liés à la coagulation du sang. Le foie est responsable de l'inactivation des hormones et de la détoxification de nombreux médicaments et substances chimiques toxiques exogènes. Il excrète également les produits de dégradation de l'hémoglobine, qui sont les principaux constituants de la bile. Ces fonctions très variables sont remplies par des cellules parenchymateuses de structure uniforme qui contiennent de nombreux systèmes enzymatiques complexes.

Physiopathologie

Une caractéristique importante de la maladie du foie est une augmentation du taux de bilirubine dans le sang; s'il est d'une ampleur suffisante, cela tache les tissus pour donner lieu à la jaunisse. Le mécanisme de ce processus est illustré à la figure 1. L'hémoglobine libérée par les globules rouges usés est décomposée en hème puis, par élimination du fer, en bilirubine avant d'atteindre le foie (bilirubine préhépatique). Lors de son passage à travers la cellule hépatique, la bilirubine est conjuguée par activité enzymatique en glucuronides solubles dans l'eau (bilirubine post-hépatique) puis sécrétée sous forme de bile dans l'intestin. La majeure partie de ce pigment est finalement excrétée dans les selles, mais une partie est réabsorbée par la muqueuse intestinale et sécrétée une seconde fois par la cellule hépatique dans la bile (circulation entérohépatique). Cependant, une petite proportion de ce pigment réabsorbé est finalement excrétée dans l'urine sous forme d'urobilinogène. Avec une fonction hépatique normale, il n'y a pas de bilirubine dans l'urine, car la bilirubine préhépatique est liée aux protéines, mais une petite quantité d'urobilinogène est présente.

Figure 1. L'excrétion de la bilirubine par le foie, montrant la circulation entérohépatique.

L'obstruction du système biliaire peut se produire dans les voies biliaires ou au niveau cellulaire par un gonflement des cellules hépatiques dû à une blessure, entraînant une obstruction des canaux biliaires fins. La bilirubine post-hépatique s'accumule alors dans la circulation sanguine pour produire un ictère et déborde dans l'urine. La sécrétion de pigment biliaire dans l'intestin est entravée et l'urobilinogène n'est plus excrété dans l'urine. Les selles sont donc pâles en raison du manque de pigment, l'urine foncée avec de la bile et la bilirubine sérique conjuguée élevée au-dessus de sa valeur normale pour donner lieu à un ictère obstructif.

Les dommages aux cellules hépatiques, qui peuvent suivre l'injection ou l'exposition à des agents toxiques, entraînent également une accumulation de bilirubine conjuguée post-hépatique (ictère hépatocellulaire). Cela peut être suffisamment grave et prolongé pour donner lieu à un tableau obstructif transitoire, avec de la bilirubine mais pas d'urobilinogène dans les urines. Cependant, dans les premiers stades des lésions hépatocellulaires, sans obstruction présente, le foie est incapable de réexcréter la bilirubine réabsorbée et une quantité excessive d'urobilinogène est excrétée dans l'urine.

Lorsque les cellules sanguines sont décomposées à un rythme excessif, comme dans les anémies hémolytiques, le foie devient surchargé et la bilirubine préhépatique non conjuguée est élevée. Cela donne à nouveau lieu à la jaunisse. Cependant, la bilirubine préhépatique ne peut pas être excrétée dans l'urine. Des quantités excessives de bilirubine sont sécrétées dans l'intestin, rendant les fèces sombres. Une plus grande quantité est réabsorbée via la circulation entérohépatique et une quantité accrue d'urobilinogène excrété dans l'urine (ictère hémolytique).

Diagnostic

Les tests de la fonction hépatique sont utilisés pour confirmer une suspicion de maladie hépatique, pour estimer les progrès et pour aider au diagnostic différentiel de la jaunisse. Une série de tests est généralement appliquée pour dépister les différentes fonctions du foie, celles à valeur établie étant :

1. Examen de l'urine pour la présence de bilirubine et d'urobilinogène: Le premier indique une atteinte hépatocellulaire ou une obstruction biliaire. La présence d'un excès d'urobilinogène peut précéder l'apparition d'un ictère et constitue un test simple et sensible de lésions hépatocellulaires minimes ou de la présence d'une hémolyse.
2. Estimation de la bilirubine sérique totale: Valeur normale 5-17 mmol/l.
3. Estimation de la concentration en enzymes sériques: Les lésions hépatocellulaires s'accompagnent d'une élévation du taux d'un certain nombre d'enzymes, en particulier de la g-glutamyl transpeptidase, de l'alanine amino-transférase (glutamique pyruvique transaminase) et de l'aspartate amino-transférase (glutamique oxalo-acétique transaminase), et d'une élévation modérée taux de phosphatase alcaline. Un taux croissant de phosphatase alcaline indique une lésion obstructive.
4. Détermination de la concentration en protéines plasmatiques et du schéma électrophorétique: L'atteinte hépatocellulaire s'accompagne d'une baisse de l'albumine plasmatique et d'une élévation différentielle des fractions globuliniques, notamment en g-globuline. Ces modifications constituent la base des tests de floculation de la fonction hépatique.
5. Test d'excrétion de bromsulfthaléine: Il s'agit d'un test sensible des dommages cellulaires précoces, et est utile pour détecter sa présence en l'absence d'ictère.
6. Tests immunologiques: L'estimation des taux d'immunoglobulines et la détection des auto-anticorps ont un intérêt dans le diagnostic de certaines formes d'hépatopathies chroniques. La présence d'antigène de surface de l'hépatite B est indicative d'une hépatite sérique et la présence d'alpha-foetoprotéine suggère un hépatome.
7. Estimation de l'hémoglobine, indices de globules rouges et rapport sur le frottis sanguin.

D'autres tests utilisés dans le diagnostic de la maladie du foie comprennent la numérisation au moyen d'ultrasons ou de radio-isotopes, la biopsie à l'aiguille pour l'examen histologique et la péritonéoscopie. L'examen échographique constitue une technique de diagnostic simple, sûre, non invasive, mais qui nécessite des compétences d'application.

Troubles professionnels

Infections. La schistosomiase est une infection parasitaire répandue et grave qui peut donner lieu à une maladie hépatique chronique. Les ovules produisent une inflammation dans les zones portes du foie, suivie d'une fibrose. L'infection est professionnelle où les travailleurs doivent être en contact avec de l'eau infestée de cercaires nageant librement.

L'hydatidose du foie est fréquente dans les communautés d'élevage ovin aux normes d'hygiène médiocres où les personnes sont en contact étroit avec le chien, hôte définitif, et le mouton, hôte intermédiaire du parasite, Echinococcus granulosus. Lorsqu'une personne devient l'hôte intermédiaire, un kyste hydatique peut se former dans le foie, provoquant une douleur et un gonflement, qui peuvent être suivis d'une infection ou d'une rupture du kyste.

La maladie de Weil peut résulter d'un contact avec de l'eau ou de la terre humide contaminée par des rats hébergeant l'organisme responsable, Leptospira icterohaemorrhagiae. C'est une maladie professionnelle des égoutiers, des mineurs, des ouvriers des rizières, des poissonniers et des bouchers. L'apparition d'un ictère quelques jours après le début de la fièvre ne constitue qu'un stade d'une maladie qui touche également le rein.

Un certain nombre de virus provoquent l'hépatite, les plus courants étant le virus de type A (VHA) provoquant une hépatite infectieuse aiguë et le virus de type B (VHB) ou hépatite sérique. Le premier, responsable d'épidémies mondiales, se propage par voie féco-orale, se caractérise par un ictère fébrile avec atteinte des cellules hépatiques et est généralement suivi d'une guérison. L'hépatite de type B est une maladie au pronostic plus grave. Le virus se transmet facilement par voie cutanée ou veineuse, ou par transfusion de produits sanguins infectés et a été transmis par des toxicomanes par voie parentérale, par contact sexuel, notamment homosexuel ou par tout contact personnel proche, ainsi que par des arthropodes suceurs de sang. Des épidémies se sont produites dans des unités de dialyse et de transplantation d'organes, des laboratoires et des services hospitaliers. Les patients sous hémodialyse et ceux des unités d'oncologie sont particulièrement susceptibles de devenir des porteurs chroniques et donc de constituer un réservoir d'infection. Le diagnostic peut être confirmé par l'identification d'un antigène dans le sérum appelé à l'origine antigène d'Australie mais maintenant appelé antigène de surface de l'hépatite B HBsAg. Le sérum contenant l'antigène est hautement infectieux. L'hépatite de type B est un risque professionnel important pour le personnel de santé, en particulier pour ceux qui travaillent dans les laboratoires cliniques et les unités de dialyse. Des niveaux élevés de positivité sérique ont été trouvés chez les pathologistes et les chirurgiens, mais faibles chez les médecins sans contact avec les patients. Il existe également un virus de l'hépatite non A, non B, identifié comme le virus de l'hépatite C (VHC). D'autres types de virus de l'hépatite sont susceptibles d'être encore non identifiés. Le virus delta ne peut pas causer l'hépatite de façon indépendante, mais il agit en conjonction avec le virus de l'hépatite B. L'hépatite virale chronique est une étiologie importante de la cirrhose du foie et du cancer (hépatome malin).

La fièvre jaune est une maladie fébrile aiguë résultant d'une infection par un arbovirus du groupe B transmis par les moustiques culicinés, en particulier Aedes aegypti. Elle est endémique dans de nombreuses régions d'Afrique occidentale et centrale, en Amérique du Sud tropicale et dans certaines parties des Antilles. Lorsque l'ictère est prédominant, le tableau clinique ressemble à une hépatite infectieuse. Le paludisme à Falciparum et la fièvre récurrente peuvent également provoquer une forte fièvre et un ictère et nécessitent une différenciation soigneuse.

Conditions toxiques. Une destruction excessive des globules rouges entraînant un ictère hémolytique peut résulter d'une exposition au gaz arsine ou de l'ingestion d'agents hémolytiques tels que la phénylhydrazine. Dans l'industrie, l'arsine peut se former chaque fois que de l'hydrogène naissant se forme en présence d'arsenic, qui peut être un contaminant insoupçonné dans de nombreux procédés métallurgiques.

De nombreux poisons exogènes interfèrent avec le métabolisme des cellules hépatiques en inhibant les systèmes enzymatiques, ou peuvent endommager ou même détruire les cellules parenchymateuses, interférant avec l'excrétion de la bilirubine conjuguée et provoquant la jaunisse. La lésion causée par le tétrachlorure de carbone peut être prise comme modèle d'hépatotoxicité directe. Dans les cas bénins d'empoisonnement, des symptômes dyspeptiques peuvent être présents sans ictère, mais des lésions hépatiques sont indiquées par la présence d'un excès d'urobilinogène dans l'urine, d'une augmentation des taux sériques d'aminotransférase (transaminase) et d'une altération de l'excrétion de bromsulfthaléine. Dans les cas plus graves, les caractéristiques cliniques ressemblent à celles de l'hépatite infectieuse aiguë. La perte d'appétit, les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales sont suivis d'un foie tendre et hypertrophié et d'une jaunisse, avec des selles pâles et des urines foncées. Une caractéristique biochimique importante est le niveau élevé d'aminotransférase sérique (transaminase) trouvé dans ces cas. Le tétrachlorure de carbone a été largement utilisé dans le nettoyage à sec, comme constituant des extincteurs et comme solvant industriel.

De nombreux autres hydrocarbures halogénés ont des propriétés hépatotoxiques similaires. Ceux de la série aliphatique qui endommagent le foie sont le chlorure de méthyle, le tétrachloroéthane et le chloroforme. Dans la série aromatique les nitrobenzènes, le dinitrophénol, le trinitrotoluène et rarement le toluène, les naphtalènes chlorés et le diphényle chloré peuvent être hépatotoxiques. Ces composés sont utilisés de diverses manières comme solvants, dégraissants et réfrigérants, ainsi que dans les produits à polir, les colorants et les explosifs. Bien que l'exposition puisse produire des lésions des cellules parenchymateuses avec une maladie semblable à l'hépatite infectieuse, dans certains cas (par exemple, après une exposition au trinitrotoluène ou au tétrachloréthane), les symptômes peuvent devenir graves avec une forte fièvre, une jaunisse en augmentation rapide, une confusion mentale et un coma avec une issue fatale d'une nécrose massive du foie.

Le phosphore jaune est un métalloïde très toxique dont l'ingestion provoque un ictère qui peut avoir une issue fatale. L'arsenic, l'antimoine et les composés de fer ferreux peuvent également provoquer des lésions hépatiques.

L'exposition au chlorure de vinyle dans le processus de polymérisation pour la production de chlorure de polyvinyle a été associée au développement d'une fibrose hépatique de type non cirrhotique ainsi qu'à une splénomégalie et à une hypertension portale. L'angiosarcome du foie, une tumeur rare et hautement maligne, s'est développée chez un petit nombre de travailleurs exposés. L'exposition au chlorure de vinyle monomère, au cours des quelque 40 années précédant la reconnaissance de l'angiosarcome en 1974, avait été élevée, en particulier chez les hommes engagés dans le nettoyage des vaisseaux réactionnels, chez qui la plupart des cas se sont produits. Au cours de cette période, la VLE pour le chlorure de vinyle était de 500 ppm, puis réduite à 5 ppm (10 mg/m³). Alors que des lésions hépatiques ont été signalées pour la première fois chez des travailleurs russes en 1949, aucune attention n'a été portée aux effets nocifs de l'exposition au chlorure de vinyle jusqu'à la découverte du syndrome de Raynaud avec modifications sclérodermiques et acro-ostéolyse dans les années 1960.

La fibrose hépatique chez les travailleurs du chlorure de vinyle peut être occulte, car comme la fonction hépatique parenchymateuse peut être préservée, les tests de la fonction hépatique conventionnels peuvent ne montrer aucune anomalie. Des cas ont été découverts suite à une hématémèse de l'hypertension portale associée, à la découverte d'une thrombocytopénie associée à une splénomégalie ou au développement d'un angiosarcome. Dans les enquêtes sur les travailleurs du chlorure de vinyle, un historique professionnel complet comprenant des informations sur la consommation d'alcool et de drogues doit être recueilli et la présence d'antigènes de surface et d'anticorps de l'hépatite B doit être déterminée. L'hépatosplénomégalie peut être détectée cliniquement, par radiographie ou plus précisément par échographie en échelle de gris. La fibrose dans ces cas est de type périportale, avec une obstruction principalement présinusoïdale du flux portal, attribuée à une anomalie des radicelles de la veine porte ou des sinusoïdes hépatiques et à l'origine d'une hypertension portale. L'évolution favorable des travailleurs opérés d'un shunt porto-cave à la suite d'une hématémèse est vraisemblablement attribuée à l'épargne des cellules parenchymateuses hépatiques dans cette affection.

Moins de 200 cas d'angiosarcome du foie répondant aux critères diagnostiques actuels ont été rapportés. Moins de la moitié de ceux-ci sont survenus chez des travailleurs du chlorure de vinyle, avec une durée moyenne d'exposition de 18 ans, allant de 4 à 32 ans. En Grande-Bretagne, un registre créé en 1974 a recueilli 34 cas avec des critères diagnostiques acceptables. Deux d'entre eux sont survenus chez des travailleurs du chlorure de vinyle, avec une exposition possible chez quatre autres, huit étaient attribuables à une exposition antérieure au thorotrast et un à des médicaments à base d'arsenic. Le dioxyde de thorium, autrefois utilisé comme aide au diagnostic, est aujourd'hui responsable de nouveaux cas d'angiosarcome et d'hépatome. L'intoxication chronique à l'arsenic, consécutive à la médication ou en tant que maladie professionnelle chez les viticulteurs mosellans a également été suivie d'angiosarcomes. Une fibrose périsinusoïdale non cirrhotique a été observée dans l'intoxication chronique à l'arsenic, comme chez les travailleurs au chlorure de vinyle.

L'aflatoxine, dérivée d'un groupe de moisissures, en particulier Aspergillus savoureux, provoque des lésions des cellules hépatiques, la cirrhose et le cancer du foie chez les animaux de laboratoire. La contamination fréquente des cultures céréalières, en particulier lors du stockage dans des conditions chaudes et humides, avec A. flavus, peut expliquer la forte incidence des hépatomes dans certaines parties du monde, notamment en Afrique tropicale. Dans les pays industrialisés, l'hépatome est rare, se développant le plus souvent dans des foies cirrhotiques. Dans une proportion de cas, l'antigène HBsAg a été présent dans le sérum et certains cas ont suivi un traitement aux androgènes. Des adénomes hépatiques ont été observés chez des femmes prenant certaines formulations contraceptives orales.

Alcool et cirrhose. L'hépatopathie parenchymateuse chronique peut prendre la forme d'une hépatite chronique ou d'une cirrhose. Cette dernière condition est caractérisée par des dommages cellulaires, une fibrose et une régénération nodulaire. Alors que dans de nombreux cas l'étiologie est inconnue, la cirrhose peut faire suite à une hépatite virale ou à une nécrose massive aiguë du foie, qui elle-même peut résulter de l'ingestion de médicaments ou d'une exposition à des produits chimiques industriels. La cirrhose portale est fréquemment associée à une consommation excessive d'alcool dans les pays industrialisés comme la France, la Grande-Bretagne et les États-Unis, bien que de multiples facteurs de risque puissent être impliqués pour expliquer la variation de la susceptibilité. Bien que son mode d'action soit inconnu, les dommages au foie dépendent principalement de la quantité et de la durée de la consommation d'alcool. Les travailleurs qui ont facilement accès à l'alcool sont les plus exposés au risque de développer une cirrhose. Parmi les professions où la mortalité par cirrhose est la plus élevée figurent les barmans et les publicains, les restaurateurs, les marins, les chefs d'entreprise et les médecins.

Champignons Champignons de l'espèce amanite (p. ex., Amanite phalloïde) sont hautement toxiques. L'ingestion est suivie de symptômes gastro-intestinaux avec diarrhée aqueuse et, après un intervalle, d'une insuffisance hépatique aiguë due à une nécrose centrizonale du parenchyme.

Médicaments. Une anamnèse médicamenteuse minutieuse doit toujours être prise avant d'attribuer des dommages au foie à une exposition industrielle, car une variété de médicaments sont non seulement hépatotoxiques, mais sont capables d'induction enzymatique qui peut modifier la réponse du foie à d'autres agents exogènes. Les barbituriques sont de puissants inducteurs des enzymes microsomiques hépatiques, tout comme certains additifs alimentaires et le DDT.

L'acétaminophène analgésique populaire (paracétamol) provoque une nécrose hépatique lorsqu'il est pris en surdosage. D'autres médicaments ayant une action toxique directe liée à la dose prévisible sur la cellule hépatique sont l'hycanthone, les agents cytotoxiques et les tétracyclines (bien que beaucoup moins puissants). Plusieurs médicaments antituberculeux, notamment l'isoniazide et l'acide para-aminosalicylique, certains inhibiteurs de la monoamine oxydase et le gaz anesthésique halothane peuvent également être hépatotoxiques chez certaines personnes hypersensibles.

La phénacétine, les sulfamides et la quinine sont des exemples de médicaments qui peuvent donner lieu à un léger ictère hémolytique, mais là encore chez les sujets hypersensibles. Certains médicaments peuvent provoquer un ictère, non pas en endommageant la cellule hépatique, mais en endommageant les fins canaux biliaires entre les cellules pour provoquer une obstruction biliaire (ictère cholestatique). Les hormones stéroïdes méthyltestostérone et d'autres composés de testostérone à substitution alkyle en C-17 sont hépatotoxiques de cette manière. Il est donc important de déterminer si une travailleuse prend un contraceptif oral lors de l'évaluation d'un cas d'ictère. Le durcisseur de résine époxy 4,4´-diamino-diphénylméthane a provoqué une épidémie d'ictère cholestatique en Angleterre suite à l'ingestion de pain contaminé.

Plusieurs médicaments ont donné lieu à ce qui semble être un type hypersensible de cholestase intrahépatique, car il n'est pas lié à la dose. Le groupe phénothiazine, et en particulier la chlorpromazine sont associés à cette réaction.

Mesures préventives

Les travailleurs qui ont un trouble du foie ou de la vésicule biliaire, ou des antécédents de jaunisse, ne doivent pas manipuler ou être exposés à des agents potentiellement hépatotoxiques. De même, ceux qui reçoivent un médicament potentiellement nocif pour le foie ne doivent pas être exposés à d'autres poisons hépatiques, et ceux qui ont reçu du chloroforme ou du trichloroéthylène comme anesthésique doivent éviter l'exposition pendant un intervalle ultérieur. Le foie est particulièrement sensible aux lésions pendant la grossesse et l'exposition à des agents potentiellement hépatotoxiques doit être évitée à ce stade. Les travailleurs exposés à des produits chimiques potentiellement hépatotoxiques doivent éviter l'alcool. Le principe général à respecter est d'éviter un deuxième agent potentiellement hépatotoxique là où il faut y être exposé. Une alimentation équilibrée avec un apport adéquat en protéines de première classe et en facteurs alimentaires essentiels offre une protection contre la forte incidence de la cirrhose observée dans certains pays tropicaux. L'éducation sanitaire doit souligner l'importance de la modération de la consommation d'alcool pour protéger le foie des infiltrations graisseuses et de la cirrhose. Le maintien d'une bonne hygiène générale est inestimable pour se protéger contre les infections du foie telles que l'hépatite, l'hydatidose et la schistosomiase.

Les mesures de contrôle de l'hépatite de type B dans les hôpitaux comprennent des précautions dans la manipulation des échantillons de sang dans le service ; un étiquetage adéquat et une transmission sûre au laboratoire ; précautions au laboratoire, avec l'interdiction du pipetage à la bouche ; le port de vêtements de protection et de gants jetables ; interdiction de manger, de boire ou de fumer dans les zones où des patients infectieux ou des échantillons de sang pourraient être manipulés ; un soin extrême dans l'entretien du matériel de dialyse non jetable ; surveillance des patients et du personnel pour l'hépatite et dépistage obligatoire à intervalles réguliers pour la présence de l'antigène HBsAg. La vaccination contre les virus de l'hépatite A et B est une méthode efficace pour prévenir l'infection dans les professions à haut risque.

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Les ulcères gastriques et duodénaux, appelés collectivement « ulcères peptiques », sont une perte de tissu nettement circonscrite, impliquant la muqueuse, la sous-muqueuse et la couche musculaire, survenant dans les zones de l'estomac ou du duodénum exposées au suc gastrique acide-pepsine. L'ulcère gastro-duodénal est une cause fréquente de détresse abdominale supérieure récurrente ou persistante, en particulier chez les jeunes hommes. L'ulcère duodénal représente environ 80 % de tous les ulcères peptiques et est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes ; dans l'ulcère gastrique, le rapport entre les sexes est d'environ un. Il est important de faire la distinction entre l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal en raison des différences de diagnostic, de traitement et de pronostic. Les causes de l'ulcère peptique n'ont pas été complètement déterminées; de nombreux facteurs seraient impliqués, et notamment la tension nerveuse, l'ingestion de certains médicaments (comme les salicylates et les corticoïdes) et des facteurs hormonaux peuvent jouer un rôle.

Personnes à risque

Bien que l'ulcère gastro-duodénal ne puisse être considéré comme une maladie professionnelle spécifique, il a une incidence supérieure à la moyenne chez les professionnels et les personnes travaillant sous stress. Le stress, qu'il soit physique ou émotionnel, est considéré comme un facteur important dans l'étiologie de l'ulcère peptique; un stress émotionnel prolongé dans diverses professions peut augmenter la sécrétion d'acide chlorhydrique et la sensibilité de la muqueuse gastroduodénale aux lésions.

Les résultats de nombreuses enquêtes sur la relation entre l'ulcère peptique et la profession révèlent clairement des variations substantielles de l'incidence des ulcères dans les différentes professions. De nombreuses études indiquent la probabilité que les travailleurs des transports, tels que les conducteurs, les mécaniciens, les conducteurs de tramway et les employés des chemins de fer, contractent des ulcères. Ainsi, dans une enquête portant sur plus de 3,000 XNUMX cheminots, les ulcères gastro-duodénaux se sont avérés plus fréquents chez le personnel de train, les opérateurs de signalisation et les inspecteurs que chez le personnel de maintenance et administratif ; le travail posté, les risques et la responsabilité étant notés comme facteurs contributifs. Dans une autre enquête à grande échelle, cependant, les travailleurs des transports ont mis en évidence des taux d'ulcères «normaux», l'incidence étant la plus élevée chez les médecins et un groupe de travailleurs non qualifiés. Les pêcheurs et les pilotes de mer ont également tendance à souffrir d'ulcère peptique, principalement de type gastrique. Dans une étude sur les mineurs de charbon, l'incidence des ulcères peptiques s'est avérée proportionnelle à la pénibilité du travail, étant la plus élevée chez les mineurs employés au front de taille. Des rapports de cas d'ulcère gastro-duodénal chez des soudeurs et des travailleurs d'une usine de raffinage de magnésium suggèrent que les fumées métalliques sont capables d'induire cette condition (bien qu'ici la cause ne semble pas être le stress, mais un mécanisme toxique). Des incidences élevées ont également été constatées chez les contremaîtres et les chefs d'entreprise, c'est-à-dire généralement chez les personnes occupant des postes de responsabilité dans l'industrie ou le commerce ; il convient de noter que les ulcères duodénaux expliquent presque exclusivement l'incidence élevée dans ces groupes, l'incidence de l'ulcère gastrique étant moyenne.

En revanche, de faibles incidences d'ulcère gastro-duodénal ont été constatées chez les travailleurs agricoles et prévalent apparemment chez les travailleurs sédentaires, les étudiants et les dessinateurs.

Ainsi, bien que les preuves concernant l'incidence professionnelle de l'ulcère peptique semblent être contradictoires dans une certaine mesure, il y a accord au moins sur un point, à savoir que plus le stress de l'occupation est élevé, plus le taux d'ulcère est élevé. Cette relation générale peut également être observée dans les pays en développement où, au cours du processus d'industrialisation et de modernisation, de nombreux travailleurs sont de plus en plus sous l'influence du stress et de la tension, causés par des facteurs tels que la congestion du trafic et les conditions de déplacement difficiles, l'introduction de transports complexes des machines, des systèmes et des technologies, des charges de travail plus lourdes et des heures de travail plus longues, qui s'avèrent tous propices au développement de l'ulcère peptique.

Diagnostic

Le diagnostic d'ulcère gastro-duodénal dépend de l'obtention d'antécédents de détresse ulcéreuse caractéristique, avec un soulagement de la détresse lors de l'ingestion d'aliments ou d'alcali, ou d'autres manifestations telles que des saignements gastro-intestinaux ; la technique de diagnostic la plus utile est une étude radiographique approfondie du tractus gastro-intestinal supérieur.

Les tentatives de collecte de données sur la prévalence de cette affection ont été sérieusement entravées par le fait que l'ulcère gastro-duodénal n'est pas une maladie à déclaration obligatoire, que les travailleurs atteints d'ulcère gastro-duodénal remettent souvent à plus tard la consultation d'un médecin au sujet de leurs symptômes et que, lorsqu'ils le font, les critères pour le diagnostic ne sont pas uniformes. La détection de l'ulcère peptique chez les travailleurs n'est donc pas simple. Certains excellents chercheurs, en effet, ont dû s'appuyer sur des tentatives de collecte de données à partir de dossiers d'autopsie, de questionnaires adressés aux médecins et de statistiques de compagnies d'assurance.

Mesures préventives

Du point de vue de la médecine du travail, la prévention de l'ulcère gastro-duodénal, considéré comme une affection psychosomatique à connotation professionnelle, doit reposer avant tout sur l'atténuation, dans la mesure du possible, du surmenage et de la tension nerveuse dus à des facteurs directement ou indirectement liés au travail. Dans le cadre large de ce principe général, il y a place pour une grande variété de mesures, y compris, par exemple, une action sur le plan collectif en faveur d'une réduction du temps de travail, l'introduction ou l'amélioration d'installations de repos et de détente, l'amélioration des conditions financières conditions de vie et de sécurité sociale, et (en collaboration avec les collectivités locales) des mesures pour améliorer les conditions de déplacement et rendre disponible un logement convenable à une distance raisonnable des lieux de travail, sans oublier les actions directes pour identifier et éliminer les situations particulières génératrices de stress dans l'environnement de travail.

Au niveau personnel, le succès de la prévention dépend également d'une bonne orientation médicale et d'une coopération intelligente de la part du travailleur, qui devrait avoir la possibilité de demander conseil sur les problèmes liés au travail et sur d'autres problèmes personnels.

La responsabilité des individus à contracter des ulcères gastro-duodénaux est accrue par divers facteurs professionnels et attributs personnels. Si ces facteurs peuvent être reconnus et compris, et surtout, si les raisons de la corrélation apparente entre certaines professions et les taux élevés d'ulcères peuvent être clairement démontrées, les chances de succès de la prévention et du traitement des rechutes seront grandement améliorées. Un possible Helicobacter l'infection doit également être éradiquée. En attendant, par mesure de précaution générale, les implications d'antécédents d'ulcère peptique doivent être prises en compte par les personnes procédant à des examens préalables à l'embauche ou périodiques, et des efforts doivent être faits pour ne pas placer - ou laisser - les travailleurs concernés dans des emplois ou des situations où ils seront exposés à de fortes contraintes, notamment de nature nerveuse ou psychologique.

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Le type prédominant de tumeur maligne du foie (CIM-9 155) est le carcinome hépatocellulaire (hépatome ; HCC), c'est-à-dire une tumeur maligne des cellules hépatiques. Les cholangiocarcinomes sont des tumeurs des voies biliaires intrahépatiques. Ils représentent environ 10 % des cancers du foie aux États-Unis, mais peuvent représenter jusqu'à 60 % ailleurs, comme dans les populations du nord-est de la Thaïlande (IARC 1990). Les angiosarcomes du foie sont des tumeurs très rares et très agressives, survenant surtout chez les hommes. Les hépatoblastomes, un cancer embryonnaire rare, surviennent au début de la vie et présentent peu de variations géographiques ou ethniques.

Le pronostic du CHC dépend de la taille de la tumeur et de l'étendue de la cirrhose, des métastases, de l'atteinte ganglionnaire, de l'invasion vasculaire et de la présence/absence d'une capsule. Ils ont tendance à rechuter après résection. Les petits CHC sont résécables, avec une survie à cinq ans de 40 à 70 %. La transplantation hépatique entraîne une survie d'environ 20% après deux ans pour les patients atteints de CHC avancé. Pour les patients avec un CHC moins avancé, le pronostic après transplantation est meilleur. Pour les hépatoblastomes, une résection complète est possible chez 50 à 70 % des enfants. Les taux de guérison après résection varient de 30 à 70 %. La chimiothérapie peut être utilisée en pré et postopératoire. La transplantation hépatique peut être indiquée pour les hépatoblastomes non résécables.

Les cholangiocarcinomes sont multifocaux chez plus de 40 % des patients au moment du diagnostic. Des métastases ganglionnaires surviennent dans 30 à 50 % de ces cas. Les taux de réponse à la chimiothérapie varient considérablement, mais sont généralement inférieurs à 20 %. La résection chirurgicale n'est possible que chez quelques patients. La radiothérapie a été utilisée comme traitement primaire ou traitement adjuvant et peut améliorer la survie des patients qui n'ont pas subi de résection complète. Les taux de survie à cinq ans sont inférieurs à 20 %. Les patients atteints d'angiosarcome présentent généralement des métastases à distance. La résection, la radiothérapie, la chimiothérapie et la transplantation hépatique sont, dans la plupart des cas, infructueuses. La plupart des patients meurent dans les six mois suivant le diagnostic (Lotze, Flickinger et Carr 1993).

On estime que 315,000 1985 nouveaux cas de cancer du foie sont survenus dans le monde en 1994, avec une nette prépondérance absolue et relative dans les populations des pays en développement, sauf en Amérique latine (IARC 1993a; Parkin, Pisani et Ferlay 1980). L'incidence annuelle moyenne du cancer du foie varie considérablement d'un registre du cancer à l'autre dans le monde. Au cours des années 0.8, l'incidence annuelle moyenne variait de 0.2 chez les hommes et 90.0 chez les femmes à Maastricht, aux Pays-Bas, à 38.3 chez les hommes et 100,000 chez les femmes à Khon Kaen, en Thaïlande, pour 1992 1990 habitants, standardisés par rapport à la population mondiale standard. La Chine, le Japon, l'Asie de l'Est et l'Afrique représentaient des taux élevés, tandis que les taux d'Amérique latine et du Nord, d'Europe et d'Océanie étaient inférieurs, sauf pour les Maoris de Nouvelle-Zélande (IARC 1). La distribution géographique du cancer du foie est corrélée à la distribution de la prévalence des porteurs chroniques de l'antigène de surface de l'hépatite B ainsi qu'à la distribution des niveaux locaux de contamination par l'aflatoxine des denrées alimentaires (IARC 3). Les ratios hommes-femmes de l'incidence sont généralement compris entre XNUMX et XNUMX, mais peuvent être plus élevés dans les populations à haut risque.

Les statistiques de mortalité et d'incidence du cancer du foie par classe sociale indiquent une tendance de l'excès de risque à se concentrer dans les couches socio-économiques inférieures, mais ce gradient n'est pas observé dans toutes les populations.

Les facteurs de risque établis pour le cancer primitif du foie chez les humains comprennent les aliments contaminés par l'aflatoxine, l'infection chronique par le virus de l'hépatite B (IARC 1994b), l'infection chronique par le virus de l'hépatite C (IARC 1994b) et la forte consommation de boissons alcoolisées (IARC 1988). Le VHB est responsable d'environ 50 à 90 % de l'incidence du carcinome hépatocellulaire dans les populations à haut risque et de 1 à 10 % dans les populations à faible risque. Les contraceptifs oraux sont un autre facteur suspecté. Les preuves impliquant le tabagisme dans l'étiologie du cancer du foie sont insuffisantes (Higginson, Muir et Munoz 1992).

La variation géographique importante de l'incidence du cancer du foie suggère qu'une forte proportion de cancers du foie pourrait être évitable. Les mesures préventives comprennent la vaccination contre le VHB (la réduction théorique potentielle estimée de l'incidence est d'environ 70 % dans les zones d'endémie), la réduction de la contamination des aliments par les mycotoxines (réduction de 40 % dans les zones d'endémie), l'amélioration des méthodes de récolte, le stockage à sec des cultures et la réduction de la consommation de boissons alcoolisées (réduction de 15 % dans les pays occidentaux ; IARC 1990).

Des excès de cancer du foie ont été signalés dans un certain nombre de groupes professionnels et industriels dans différents pays. Certaines des associations positives s'expliquent facilement par des expositions sur le lieu de travail telles que le risque accru d'angiosarcome du foie chez les travailleurs du chlorure de vinyle (voir ci-dessous). Pour d'autres emplois à haut risque, tels que la métallurgie, la peinture de construction et la transformation d'aliments pour animaux, le lien avec les expositions sur le lieu de travail n'est pas fermement établi et n'est pas retrouvé dans toutes les études, mais pourrait bien exister. Pour d'autres, comme les travailleurs des services, les policiers, les gardes et les employés du gouvernement, les cancérigènes directs sur le lieu de travail peuvent ne pas expliquer l'excès. Les données sur le cancer pour les agriculteurs ne fournissent pas beaucoup d'indices sur les étiologies professionnelles du cancer du foie. Dans une revue de 13 études portant sur 510 cas ou décès de cancer du foie chez les agriculteurs (Blair et al. 1992), un léger déficit (risque relatif agrégé 0.89 ; intervalle de confiance à 95 % 0.81-0.97) a été observé.

Certains des indices fournis par les études épidémiologiques spécifiques à l'industrie ou à l'emploi suggèrent que les expositions professionnelles peuvent jouer un rôle dans l'induction du cancer du foie. La minimisation de certaines expositions professionnelles serait donc déterminante dans la prévention du cancer du foie chez les populations professionnellement exposées. Comme exemple classique, il a été démontré que l'exposition professionnelle au chlorure de vinyle provoque un angiosarcome du foie, une forme rare de cancer du foie (IARC 1987). En conséquence, l'exposition au chlorure de vinyle a été réglementée dans un grand nombre de pays. Il y a de plus en plus de preuves que les solvants à base d'hydrocarbures chlorés peuvent causer le cancer du foie. Les aflatoxines, les chlorophénols, l'éthylène glycol, les composés de l'étain, les insecticides et certains autres agents ont été associés au risque de cancer du foie dans des études épidémiologiques. De nombreux agents chimiques présents en milieu professionnel ont provoqué des cancers du foie chez les animaux et peuvent donc être suspectés d'être cancérigènes pour le foie chez l'homme. Ces agents comprennent les aflatoxines, les amines aromatiques, les colorants azoïques, les colorants à base de benzidine, le 1,2-dibromoéthane, le butadiène, le tétrachlorure de carbone, les chlorobenzènes, le chloroforme, les chlorophénols, le phtalate de diéthylhexyle, le 1,2-dichloroéthane, l'hydrazine, le chlorure de méthylène, les N-nitrosoamines. , un certain nombre de pesticides organochlorés, le perchloroéthylène, les biphényles polychlorés et le toxaphène.

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Le cancer du pancréas (ICD-9 157 ; ICD-10 C25), une tumeur maligne très mortelle, se classe parmi les 15 cancers les plus fréquents dans le monde mais fait partie des dix cancers les plus fréquents dans les populations des pays développés, représentant 2 à 3 % de tous nouveaux cas de cancer (IARC 1993). Environ 185,000 1985 nouveaux cas de cancer du pancréas sont survenus dans le monde en 1993 (Parkin, Pisani et Ferlay 1994). Les taux d'incidence du cancer du pancréas ont augmenté dans les pays développés. En Europe, l'augmentation s'est stabilisée, sauf au Royaume-Uni et dans certains pays nordiques (Fernandez et al. 30). Les taux d'incidence et de mortalité augmentent fortement avec l'âge entre 70 et 1.6 ans. Le ratio hommes/femmes ajusté selon l'âge des nouveaux cas de cancer du pancréas est de 1/1.1 dans les pays développés mais de seulement 1/XNUMX dans les pays en développement.

Des taux d'incidence annuels élevés de cancer du pancréas (jusqu'à 30/100,000 20 pour les hommes ; 100,000/1960 85 pour les femmes) au cours de la période 1985-7 ont été enregistrés chez les Maoris de Nouvelle-Zélande, les Hawaïens et les populations noires des États-Unis. Au niveau régional, les taux ajustés selon l'âge les plus élevés en 100,000 (plus de 4/100,000 2 pour les hommes et 100,000/1992 1993 pour les femmes) ont été signalés pour les deux sexes au Japon, en Amérique du Nord, en Australie, en Nouvelle-Zélande et en Europe du Nord, de l'Ouest et de l'Est. Les taux les plus bas (jusqu'à XNUMX/XNUMX XNUMX pour les hommes et les femmes) ont été signalés dans les régions d'Afrique de l'Ouest et centrale, d'Asie du Sud-Est, de Mélanésie et d'Amérique du Sud tempérée (IARC XNUMX ; Parkin, Pisani et Ferlay XNUMX).

Les comparaisons entre les populations dans le temps et dans l'espace sont sujettes à plusieurs précautions et difficultés d'interprétation en raison des variations dans les conventions et les technologies de diagnostic (Mack 1982).

La grande majorité des cancers du pancréas surviennent dans le pancréas exocrine. Les principaux symptômes sont des douleurs abdominales et dorsales et une perte de poids. D'autres symptômes comprennent l'anorexie, le diabète et la jaunisse obstructive. Les patients symptomatiques sont soumis à des procédures telles qu'une série d'analyses de sang et d'urine, une échographie, une tomodensitométrie, un examen cytologique et une pancréatoscopie. La plupart des patients ont des métastases au moment du diagnostic, ce qui rend leur pronostic sombre.

Seuls 15 % des patients atteints d'un cancer du pancréas sont opérables. Les récidives locales et les métastases à distance surviennent fréquemment après la chirurgie. L'irradiation ou la chimiothérapie n'apportent pas d'amélioration significative de la survie sauf lorsqu'elles sont associées à la chirurgie des carcinomes localisés. Les procédures palliatives offrent peu d'avantages. Malgré quelques améliorations diagnostiques, la survie reste faible. Au cours de la période 1983-85, la survie moyenne à cinq ans dans 11 populations européennes était de 3 % pour les hommes et de 4 % pour les femmes (IARC 1995). La détection et le diagnostic très précoces ou l'identification des personnes à haut risque peuvent améliorer le succès de la chirurgie. L'efficacité du dépistage du cancer du pancréas n'a pas été déterminée.

La mortalité et l'incidence du cancer du pancréas ne révèlent pas de modèle global cohérent dans toutes les catégories socio-économiques.

Le tableau lamentable offert par les problèmes de diagnostic et l'inefficacité des traitements est complété par le fait que les causes du cancer du pancréas sont largement inconnues, ce qui entrave effectivement la prévention de cette maladie mortelle. L'unique cause établie du cancer du pancréas est le tabagisme, qui explique environ 20 à 50 % des cas, selon les habitudes de consommation de tabac de la population. On a estimé que l'élimination du tabagisme réduirait l'incidence du cancer du pancréas d'environ 30 % dans le monde (IARC 1990). La consommation d'alcool et la consommation de café ont été soupçonnées d'augmenter le risque de cancer du pancréas. Cependant, en examinant de plus près les données épidémiologiques, la consommation de café semble peu susceptible d'être causalement liée au cancer du pancréas. Pour les boissons alcoolisées, le seul lien de causalité avec le cancer du pancréas est probablement la pancréatite, une affection associée à une forte consommation d'alcool. La pancréatite est un facteur de risque rare mais puissant du cancer du pancréas. Il est possible que certains facteurs alimentaires non encore identifiés soient responsables d'une partie de l'étiologie du cancer du pancréas.

Les expositions en milieu de travail peuvent être causalement associées au cancer du pancréas. Les résultats de plusieurs études épidémiologiques qui ont lié les industries et les emplois avec un excès de cancer du pancréas sont hétérogènes et incohérents, et les expositions partagées par les emplois présumés à haut risque sont difficiles à identifier. La fraction étiologique de la population pour le cancer du pancréas résultant d'expositions professionnelles à Montréal, Canada, a été estimée entre 0 % (sur la base des cancérogènes reconnus) et 26 % (sur la base d'une étude cas-témoin multisite dans la région de Montréal, Canada) (Siemiatycki et al. 1991).

Aucune exposition professionnelle unique n'a été confirmée comme augmentant le risque de cancer du pancréas. La plupart des agents chimiques professionnels qui ont été associés à un excès de risque dans les études épidémiologiques ont émergé dans une seule étude, ce qui suggère que bon nombre des associations peuvent être des artefacts de confusion ou de hasard. Si aucune information supplémentaire, provenant par exemple d'essais biologiques sur des animaux, n'est disponible, la distinction entre les associations fausses et causales présente de formidables difficultés, compte tenu de l'incertitude générale sur les agents responsables impliqués dans le développement du cancer du pancréas. Les agents associés à un risque accru comprennent l'aluminium, les amines aromatiques, l'amiante, les cendres et la suie, la poussière de laiton, les chromates, les produits de combustion du charbon, du gaz naturel et du bois, les fumées de cuivre, la poussière de coton, les agents de nettoyage, la poussière de grain, le fluorure d'hydrogène, la poussière d'isolation inorganique , rayonnements ionisants, vapeurs de plomb, composés de nickel, oxydes d'azote, solvants organiques et diluants pour peinture, peintures, pesticides, phénol-formaldéhyde, poussière de plastique, hydrocarbures aromatiques polycycliques, fibres de rayonne, poussière d'acier inoxydable, acide sulfurique, adhésifs synthétiques, composés d'étain et fumées, cires et polis, et vapeurs de zinc (Kauppinen et al. 1995). Parmi ces agents, seuls l'aluminium, les rayonnements ionisants et les pesticides non spécifiés ont été associés à un excès de risque dans plus d'une étude.

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