Ténosynovite et Péritendinite

Extenseurs et fléchisseurs du poignet et des doigts

Au niveau du poignet et de la main, les tendons sont entourés de gaines tendineuses, qui sont des structures tubulaires contenant un fluide assurant la lubrification et la protection du tendon. Une inflammation de la gaine tendineuse est appelée ténosynovite. L'inflammation du site où le muscle rencontre le tendon est appelée péritendinite La localisation de la ténosynovite du poignet se situe dans la zone de la gaine tendineuse du poignet et la localisation de la péritendinite se situe au-dessus de la zone de la gaine tendineuse dans l'avant-bras. Tendinite d'insertion désigne une inflammation du tendon à l'endroit où il rencontre l'os (figure 1).

Figure 1. L'unité muscle-tendon.

La terminologie des maladies du tendon et de ses structures adjacentes est souvent utilisée de manière vague, et parfois la «tendinite» a été utilisée pour toutes les affections douloureuses de la région avant-bras-poignet-main, quel que soit le type d'aspect clinique. En Amérique du Nord, un diagnostic général de « trouble traumatique cumulatif » (CTD) a été utilisé pour tous les troubles des tissus mous des membres supérieurs supposés être causés, précipités ou aggravés par des efforts répétitifs de la main. En Australie et dans certains autres pays, le diagnostic de « traumatismes répétés » (RSI) ou de « blessures de surutilisation » a été utilisé, tandis qu'au Japon, le concept de « trouble cervico-brachial professionnel » (TOC) a couvert les troubles des tissus mous de la partie supérieure. membre. Les deux derniers diagnostics incluent également les troubles de l'épaule et du cou.

La survenue d'une ténosynovite ou d'une péritendinite est très variable selon le type de travail. Des incidences élevées ont généralement été signalées chez les travailleurs de la fabrication, tels que les travailleurs de la transformation des aliments, les bouchers, les emballeurs et les assembleurs. Certaines études récentes montrent que des taux d'incidence élevés existent même dans les industries modernes, comme le montre le tableau 1. Les troubles tendineux sont plus fréquents du côté arrière que du côté fléchisseur du poignet. La douleur des membres supérieurs et d'autres symptômes sont également répandus dans d'autres types de tâches, telles que le travail au clavier moderne. Les signes cliniques que présentent les travailleurs du clavier sont cependant rarement compatibles avec une ténosynovite ou une péritendinite.

Tableau 1. Incidence des ténosynovites/péritendinites dans différentes populations.

La répétition fréquente des mouvements de travail et les demandes de force élevées sur la main sont de puissants facteurs de risque, surtout lorsqu'ils se produisent ensemble (Silverstein, Fine et Armstrong 1986). Cependant, il n'existe pas encore de valeurs généralement acceptées pour une répétitivité acceptable et l'utilisation de la force (Hagberg et al. 1995). Le fait de ne pas être habitué au travail manuel intensif, que ce soit en tant que nouveau travailleur ou après une absence du travail, augmente le risque. Des postures déviées ou pliées du poignet au travail et une température ambiante basse ont également été considérées comme des facteurs de risque, bien que les preuves épidémiologiques à l'appui soient faibles. Les ténosynovites et les péritendinites surviennent à tout âge. Certaines preuves existent que les femmes pourraient être plus susceptibles que les hommes (Silverstein, Fine et Armstrong 1986). Cela a cependant été difficile à étudier, car dans de nombreuses industries, les tâches diffèrent très largement entre les femmes et les hommes. La ténosynovite peut être due à une infection bactérienne, et certaines maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde et la goutte sont souvent associées à la ténosynovite. On sait peu de choses sur les autres facteurs de risque individuels.

Dans la ténosynovite, la zone de la gaine tendineuse est douloureuse, en particulier aux extrémités de la gaine tendineuse. Les mouvements du tendon sont limités ou bloqués, et il y a une faiblesse dans la préhension. Les symptômes sont souvent pires le matin et la capacité fonctionnelle s'améliore après une certaine activité. La zone de la gaine du tendon est sensible à la palpation et des nœuds sensibles peuvent être trouvés. La flexion du poignet augmente la douleur. La zone de la gaine du tendon peut également être enflée et plier le poignet d'avant en arrière peut produire des crépitations ou des crépitements. Dans la péritendinite, un gonflement fusiforme typique est souvent visible à l'arrière de l'avant-bras.

La ténosynovite des tendons fléchisseurs de la face palmaire du poignet peut provoquer une compression du nerf médian lorsqu'il traverse le poignet, entraînant un syndrome du canal carpien.

La pathologie à un stade aigu de la maladie est caractérisée par l'accumulation de liquide et d'une substance appelée fibrine dans la gaine tendineuse dans la ténosynovite, et dans le paraténon et entre les cellules musculaires dans la péritendinite. Plus tard, la croissance cellulaire est remarquée (Moore 1992).

Il faut souligner que les ténosynovites ou péritendinites cliniquement identifiables comme professionnelles ne sont retrouvées que dans une proportion minoritaire des cas de douleurs au poignet et à l'avant-bras dans les populations actives. La majorité des travailleurs consultent d'abord un médecin avec le symptôme de sensibilité à la palpation comme seule constatation clinique. On ne sait pas exactement si la pathologie dans de telles conditions est similaire à celle de la ténosynovite ou de la péritendinite.

Dans la prévention de la ténosynovite et de la péritendinite, les mouvements de travail très répétitifs et énergiques doivent être évités. Outre l'attention portée aux méthodes de travail, les facteurs d'organisation du travail (la quantité et le rythme de travail, les pauses et la rotation du travail) déterminent également la charge locale imposée au membre supérieur, et la possibilité d'introduire une variabilité dans le travail en affectant ces facteurs doit être envisagée. ainsi que. Les nouveaux travailleurs et les travailleurs qui reviennent d'un congé ou qui changent de tâche devraient être progressivement habitués au travail répétitif.

Pour les travailleurs industriels effectuant des tâches manuelles intensives, la durée typique d'un arrêt de travail dû à une ténosynovite ou une péritendinite est d'environ dix jours. Le pronostic de la ténosynovite et de la péritendinite est généralement bon et la plupart des travailleurs sont en mesure de reprendre leurs tâches professionnelles antérieures.

Ténosynovite de De Quervain

La ténosynovite de De Quervain est une ténosynovite sténosante (ou constrictive) des gaines tendineuses des muscles qui étendent et enlèvent le pouce à la face externe du poignet. La condition survient dans la petite enfance et à tout âge plus tard. Il peut être plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Des mouvements répétitifs prolongés du poignet et un traumatisme contondant ont été suggérés comme facteurs causals, mais cela n'a pas été étudié épidémiologiquement.

Les symptômes comprennent une douleur locale au poignet et une faiblesse de la préhension. La douleur peut parfois s'étendre dans le pouce ou jusqu'à l'avant-bras. Il y a de la sensibilité et éventuellement un épaississement à la palpation au site de constriction. Parfois, un épaississement nodulaire peut être visible. Plier le poignet vers le petit doigt avec le pouce fléchi dans la paume (test de Finkelstein) exacerbe généralement les symptômes. Certains cas montrent un déclenchement ou un claquement lors du déplacement du pouce.

Les changements pathologiques comprennent des couches externes épaissies des gaines tendineuses. Le tendon peut être rétréci et montrer un élargissement au-delà du site de constriction.

Ténosynovite sténosante des doigts

Les gaines tendineuses des tendons fléchisseurs des doigts sont maintenues près des axes articulaires par des bandes serrées, appelées poulies . Les poulies peuvent s'épaissir et le tendon peut présenter un gonflement nodulaire au-delà de la poulie, entraînant une ténosynovite sténosante souvent accompagnée d'un verrouillage ou d'un déclenchement douloureux du doigt. Le doigt de déclenchement ou le pouce de déclenchement ont été utilisés pour désigner de telles conditions.

Les causes du doigt à ressaut sont largement inconnues. Certains cas qui surviennent dans la petite enfance sont probablement congénitaux, et certains semblent apparaître après un traumatisme. Il a été postulé que le doigt à ressaut était causé par des mouvements répétitifs, mais aucune étude épidémiologique pour tester cela n'a été réalisée.

Le diagnostic est basé sur un gonflement local, un éventuel épaississement nodulaire et un claquement ou un blocage. La condition est souvent rencontrée dans la paume au niveau des têtes métacarpiennes (les jointures), mais peut également se produire ailleurs et dans de multiples sites.

L'arthrose

La prévalence de l'arthrose radiographiquement détectable du poignet et de la main est rare dans la population normale de moins de 40 ans et est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (Kärkkäinen 1985). Après 50 ans, l'arthrose de la main est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le travail manuel lourd avec et sans exposition à des vibrations à basse fréquence (inférieures à 40 Hz) a été associé, bien que de manière non systématique, à une prévalence excessive d'arthrose du poignet et de la main. Pour des fréquences de vibration plus élevées, aucune pathologie articulaire excessive n'a été rapportée (Gemne et Saraste 1987).

L'arthrose de la première articulation entre la base du pouce et le poignet (articulation carpo-métacarpienne) survient assez fréquemment dans la population générale et est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. L'arthrose est moins fréquente au niveau des jointures (articulations métacarpo-phalangiennes), à l'exception de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce. L'étiologie de ces troubles n'est pas bien connue.

Les changements arthrosiques sont fréquents dans les articulations les plus proches du bout des doigts (articulations interphalangiennes distales des doigts), dans lesquelles la prévalence ajustée selon l'âge des changements radiographiquement détectables (légers à graves) dans les différents doigts varie entre 9 et 16 % chez les hommes et 13 et 22% chez les femmes d'une population normale. L'arthrose interphalangienne distale peut être détectée à l'examen clinique sous la forme d'excroissances nodulaires sur les articulations, appelées nœuds de Heberden. Dans une étude de population suédoise auprès de femmes et d'hommes de 55 ans, des ganglions de Heberden ont été détectés chez 5% des hommes et 28% des femmes. La plupart des sujets ont montré des changements dans les deux mains. La présence de nœuds de Heberden a montré une corrélation avec un travail manuel lourd (Bergenudd, Lindgärde et Nilsson 1989).

La charge articulaire associée à la manipulation d'outils, les mouvements répétitifs de la main et du bras éventuellement accompagnés de traumatismes mineurs, la charge des surfaces articulaires dans des postures extrêmes et le travail statique ont été considérés comme des facteurs étiologiques possibles d'arthrose du poignet et de la main. Bien que l'arthrose n'ait pas été considérée comme spécifique aux vibrations à basse fréquence, les facteurs suivants pourraient également jouer un rôle : dommages au cartilage articulaire dus aux chocs de l'outil, charge articulaire supplémentaire associée à une augmentation induite par les vibrations du besoin de stabilisation articulaire , le réflexe vibratoire tonique et une prise plus forte sur le manche de l'outil induits lorsque la sensibilité au toucher est diminuée par les vibrations (Gemne et Saraste 1987).

Les symptômes de l'arthrose comprennent la douleur pendant le mouvement dans les premiers stades, plus tard également pendant le repos. La limitation des mouvements du poignet n'interfère pas de manière marquée avec les activités professionnelles ou les autres activités de la vie quotidienne, alors que l'arthrose des articulations des doigts peut interférer avec la préhension.

Pour éviter l'arthrose, il faut développer des outils qui aident à minimiser le travail manuel lourd. Les vibrations des outils doivent également être minimisées.

Syndrome de compartiment

Les muscles, les nerfs et les vaisseaux sanguins de l'avant-bras et de la main sont situés dans des compartiments spécifiques limités par les os, les membranes et d'autres tissus conjonctifs. Le syndrome de loge désigne une condition dans laquelle la pression intracompartimentale est constamment ou à plusieurs reprises augmentée à un niveau auquel les structures compartimentales peuvent être lésées (Mubarak 1981). Cela peut se produire après un traumatisme, comme une fracture ou une blessure par écrasement au bras. Le syndrome des loges après un effort intense des muscles est une maladie bien connue des membres inférieurs. Certains cas de syndrome du compartiment d'effort dans l'avant-bras et la main ont également été décrits, bien que la cause de ces affections ne soit pas connue. Ni les critères diagnostiques généralement acceptés ni les indications de traitement n'ont été définis. Les travailleurs atteints ont généralement eu un travail manuel intensif, bien qu'aucune étude épidémiologique sur l'association entre le travail et ces maladies n'ait été publiée.

Les symptômes du syndrome des loges comprennent une tension des limites fasciales du compartiment, des douleurs pendant la contraction musculaire et plus tard aussi pendant le repos, et une faiblesse musculaire. À l'examen clinique, la zone du compartiment est sensible, douloureuse à l'étirement passif et il peut y avoir une diminution de la sensibilité dans la distribution des nerfs traversant le compartiment. Des mesures de pression intracompartimentale pendant le repos et l'activité, et après l'activité, ont été utilisées pour confirmer le diagnostic, mais il n'existe pas d'accord complet sur les valeurs normales.

La pression intracompartimentale augmente lorsque le volume du contenu augmente dans le compartiment rigide. Ceci est suivi d'une augmentation de la pression artérielle veineuse, une diminution de la différence de pression artérielle et veineuse qui à son tour affecte l'apport sanguin du muscle. Ceci est suivi par la production d'énergie anaérobie et les blessures musculaires.

La prévention du syndrome du compartiment d'effort consiste à éviter ou à restreindre l'activité à l'origine des symptômes à un niveau pouvant être toléré.

Thrombose de l'artère ulnaire (syndrome du marteau hypothénarien)

L'artère ulnaire peut subir des dommages et une thrombose et une occlusion ultérieures du vaisseau dans le canal de Guyon sur la face interne (ulnaire) de la paume. Des antécédents de traumatismes répétés du côté ulnaire de la paume (éminence hypothénar), tels que des coups de marteau intensifs ou l'utilisation de l'éminence hypothénar comme marteau, ont souvent précédé la maladie (Jupiter et Kleinert 1988).

Les symptômes comprennent des douleurs, des crampes et une intolérance au froid des quatrième et cinquième doigts. Des plaintes neurologiques peuvent également être présentes, telles que des douleurs, des engourdissements et des picotements, mais la performance des muscles est généralement normale. À l'examen clinique, un refroidissement et un blanchissement des quatrième et cinquième doigts peuvent être observés, ainsi que des modifications nutritionnelles de la peau. Le test d'Allen est généralement positif, ce qui indique qu'après avoir comprimé l'artère radiale, aucun sang ne s'écoule vers la paume via l'artère ulnaire. Une masse sensible palpable peut être trouvée dans la région hypothénar.

Contracture de Dupuytren

La maladie de Dupuytren est un raccourcissement progressif (fibrose) du fascia palmaire (tissu conjonctif rejoignant les tendons fléchisseurs des doigts) de la main, entraînant une contracture permanente des doigts en position de flexion. Il s'agit d'une affection courante chez les personnes d'origine nord-européenne, affectant environ 3 % de la population générale. La prévalence de la maladie chez les hommes est le double de celle chez les femmes et peut atteindre 20 % chez les hommes de plus de 60 ans. La maladie de Dupuytren est associée à l'épilepsie, au diabète de type 1, à la consommation d'alcool et au tabagisme. Il existe des preuves d'une association entre l'exposition aux vibrations des outils portatifs et la maladie de Dupuytren. La présence de la maladie a également été associée à une blessure unique et à un travail manuel lourd. Certaines preuves existent pour soutenir une association entre le travail manuel lourd et la maladie de Dupuytren, alors que le rôle d'une blessure unique n'a pas été suffisamment abordé (Liss et Stock 1996).

Le changement fibrotique apparaît d'abord comme un nœud. Plus tard, le fascia s'épaissit et se raccourcit, formant une attache en forme de corde au doigt. Au fur et à mesure que le processus progresse, les doigts se tournent vers une flexion permanente. Les cinquième et quatrième doigts sont généralement touchés en premier, mais d'autres doigts peuvent également être impliqués. Des coussinets d'articulation peuvent être vus à l'arrière des chiffres.

Ganglions du poignet et de la main

Un ganglion est un petit sac mou rempli de liquide; les ganglions représentent la majorité de toutes les tumeurs des tissus mous de la main. Les ganglions sont courants, bien que la prévalence dans les populations ne soit pas connue. Dans les populations cliniques, les femmes ont montré une prévalence plus élevée que les hommes, et les enfants et les adultes ont été représentés. Une controverse existe sur les causes des ganglions. Certains les considèrent comme innés tandis que d'autres pensent que les traumatismes aigus ou répétés jouent un rôle dans leur développement. Différentes opinions existent également sur le processus de développement (Angelides 1982).

L'emplacement le plus typique du ganglion se situe à l'extérieur de l'arrière du poignet (ganglion dorsoradial), où il peut se présenter sous la forme d'une formation molle et clairement visible. Un ganglion dorsal plus petit peut ne pas être perceptible sans une flexion marquée du poignet. Le ganglion palmaire du poignet (à la face palmaire du poignet) est généralement situé sur le côté externe du tendon du fléchisseur radial du poignet. Le troisième ganglion courant est situé au niveau de la poulie de la gaine du tendon fléchisseur des doigts au niveau des jointures. Un ganglion palmaire du poignet peut provoquer un piégeage du nerf médian dans le poignet, entraînant un syndrome du canal carpien. Dans de rares cas, un ganglion peut être localisé dans le canal ulnaire (canal de Guyon) dans la paume interne et provoquer un piégeage du nerf ulnaire.

Les symptômes des ganglions du poignet comprennent des douleurs locales typiquement pendant l'effort et des postures déviées du poignet. Les ganglions de la paume et des doigts sont généralement douloureux lors de la préhension.

Troubles du contrôle moteur de la main (crampe de l'écrivain)

Les tremblements et autres mouvements incontrôlés peuvent perturber les fonctions de la main qui exigent une précision et un contrôle élevés, comme l'écriture, l'assemblage de petites pièces et la lecture d'instruments de musique. La forme classique du trouble est crampe de l'écrivain . Le taux d'occurrence de la crampe de l'écrivain n'est pas connu. Elle touche les deux sexes et semble fréquente dans les troisième, quatrième et cinquième décennies.

Les causes de la crampe de l'écrivain et des troubles associés ne sont pas entièrement comprises. Une prédisposition héréditaire a été suggérée. Les conditions sont aujourd'hui considérées comme une forme de dystonie spécifique à une tâche. (Les dystonies sont un groupe de troubles caractérisés par des contractions musculaires soutenues involontaires, provoquant des mouvements de torsion et répétitifs, ou des postures anormales.) Aucune preuve pathologique de maladie cérébrale n'a été rapportée chez les patients atteints de crampe de l'écrivain. Des investigations électrophysiologiques ont révélé une activation anormalement prolongée des muscles impliqués dans l'écriture et une activation excessive des muscles qui ne sont pas directement impliqués dans la tâche (Marsden et Sheehy 1990).

Dans la crampe de l'écrivain, des spasmes musculaires généralement indolores apparaissent immédiatement ou peu de temps après le début de l'écriture. Les doigts, le poignet et la main peuvent adopter des postures anormales et le stylo est souvent saisi avec une force excessive. L'état neurologique peut être normal. Dans certains cas, une tension accrue ou un tremblement du bras affecté est observé.

Certains des sujets atteints de crampe de l'écrivain apprennent à écrire avec la main non dominante, et une petite proportion d'entre eux développent également des crampes dans la main non dominante. La guérison spontanée de la crampe de l'écrivain est rare.

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L'articulation de la hanche est une articulation à rotule entourée de ligaments, de muscles forts et de bourses. L'articulation supporte le poids et présente à la fois une stabilité intrinsèque élevée et une large amplitude de mouvement. Chez les jeunes, la douleur dans la région de la hanche provient généralement des muscles, des insertions tendineuses ou des bourses, tandis que chez les personnes âgées, l'arthrose est le trouble prédominant causant des douleurs à la hanche.

Le genou est une articulation porteuse qui est importante pour marcher, se tenir debout, se pencher, se pencher et s'accroupir. Le genou est plutôt instable et dépend pour le soutien de ligaments et de muscles forts, comme le montre la figure 1. Il y a deux articulations dans le genou, la fémoro-tibiale et la fémoro-patellaire. Sur les côtés intérieur et extérieur de l'articulation, il y a des ligaments solides, et au centre de l'articulation fémorotibiale se trouvent les ligaments croisés, qui assurent la stabilité et contribuent au fonctionnement mécanique normal du genou. Les ménisques sont des structures fibrocartilagineuses incurvées qui se situent entre les os fémoraux (condyles fémoraux) et tibiaux (plateau tibial). L'articulation du genou est à la fois stabilisée et renforcée par des muscles qui prennent naissance au-dessus de l'articulation de la hanche et à la tige du fémur et sont insérés sur des structures osseuses sous l'articulation du genou. Autour de l'articulation du genou, il y a une capsule synoviale et l'articulation est protégée par plusieurs bourses.

Figure 1. Le genou.

Toutes ces structures sont facilement blessées par les traumatismes et la surutilisation, et le traitement médical des douleurs au genou est assez courant. L'arthrose du genou est un trouble courant chez les personnes âgées, entraînant des douleurs et une invalidité. Chez les personnes plus jeunes, la bursite rotulienne et les syndromes douloureux fémoro-patellaires comme une pes ansérinus sont assez courants.

L'arthrose

L'arthrose (OA) est une affection articulaire dégénérative courante dans laquelle le cartilage est plus ou moins détruit et la structure de l'os sous-jacent est affectée. Parfois, elle s'accompagne de peu de symptômes, mais le plus souvent, l'arthrose provoque des souffrances, des modifications de la capacité de travail et une diminution de la qualité de vie. Des changements dans l'articulation peuvent être observés sur les rayons X, et une personne souffrant d'arthrose consulte généralement un médecin en raison de la douleur, qui est présente même au repos, et d'une amplitude de mouvement réduite. Dans les cas graves, l'articulation peut devenir totalement raide, voire détruite. La chirurgie pour remplacer une articulation détruite et la remplacer par une prothèse est bien développée aujourd'hui.

L'étude des causes de l'arthrose de la hanche est difficile. L'apparition du trouble est généralement difficile à identifier; le développement est généralement lent et insidieux (c'est-à-dire qu'on ne sait pas nécessairement ce qui se passe). Le point final, à des fins de recherche, peut être différent, allant de légers changements dans les rayons X à des troubles symptomatiques nécessitant une intervention chirurgicale. En effet, les paramètres utilisés pour identifier la condition peuvent différer en raison de traditions différentes dans différents pays, et même entre différentes cliniques dans la même ville. Ces facteurs causent des problèmes dans l'interprétation des études de recherche.

La recherche épidémiologique tente d'identifier les associations entre les expositions telles que la charge physique et les résultats, tels que l'ostéo-arthrose. Lorsqu'il est combiné avec d'autres connaissances, il est possible de trouver des associations qui pourraient être considérées comme causales, mais la chaîne de cause à effet est compliquée. L'arthrose est fréquente dans toutes les populations, et il faut se rappeler que la maladie existe chez les personnes sans exposition dangereuse connue, alors qu'il existe des sujets sains dans le groupe avec une exposition nocive élevée et bien connue. Des chemins inconnus entre l'exposition et le trouble, des facteurs de santé inconnus, la génétique et les forces de sélection peuvent en être quelques-uns.

Facteurs de risque individuels

Âge: La survenue d'arthrose augmente avec l'âge. Des examens radiographiques de l'arthrose de différentes articulations, principalement de la hanche et du genou, ont été réalisés dans différentes populations et les prévalences varient. L'explication pourrait être des différences ethniques ou des variations dans les techniques d'investigation et les critères de diagnostic.

Maladies et changements congénitaux et développementaux: Les modifications précoces de l'articulation, telles que les malformations congénitales, celles causées par des infections, etc., entraînent une progression plus précoce et plus rapide de l'arthrose de la hanche. Les genoux cagneux (varus) et les jambes bandées (valgus) exercent une répartition inégale des forces sur l'articulation du genou, par exemple, ce qui peut avoir une certaine importance pour le développement de l'arthrose.

Hérédité: Des facteurs héréditaires sont présents pour l'arthrose. Par exemple, l'arthrose de la hanche est une maladie rare chez les personnes d'origine asiatique mais plus fréquente chez les Caucasiens, ce qui suggère un facteur héréditaire. L'arthrose dans trois articulations ou plus est appelée arthrose généralisée et a un schéma héréditaire. La voie héréditaire de l'arthrose du genou est mal connue.

En surpoids: Le surpoids peut probablement provoquer une arthrose du genou et de la hanche. La relation entre le surpoids et l'arthrose du genou a été démontrée dans de vastes études épidémiologiques de la population générale, telles que la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) et l'étude de Framingham aux États-Unis. L'association était la plus forte pour les femmes mais existait même pour les hommes (Anderson et Felson 1988; Felson et al. 1988).

Traumatisme: Les accidents ou les causes de traumatismes ou de blessures, notamment ceux qui interfèrent avec la mécanique et la circulation de l'articulation et du ligament, peuvent être à l'origine d'une arthrose précoce.

Sexe et consommation d'œstrogènes : L'arthrose de la hanche et du genou semble également répartie entre les hommes et les femmes. À partir d'une étude sur des participantes à l'étude de Framingham, il a été conclu que l'utilisation d'œstrogènes chez les femmes est associée à un effet protecteur modeste mais insignifiant contre l'arthrose du genou (Hannan et al. 1990).

Charge mécanique

Des études expérimentales chez des singes, des lapins, des chiens et des moutons ont montré que les forces de compression exercées sur une articulation, en particulier lorsqu'elle est maintenue dans une position extrême, avec ou sans déplacement simultané de charges, peuvent entraîner des modifications du cartilage et de l'os similaires à celles de l'arthrose. chez les êtres humains.

Activités sportives: La pratique de sports peut augmenter la charge sur différentes articulations. Le risque de traumatisme est également accru. D'autre part, cependant, une bonne fonction musculaire et une bonne coordination sont développées en même temps. Peu de données sont disponibles pour savoir si la pratique d'un sport prévient les traumatismes ou est nocive pour les articulations. Les données tirées de bonnes études scientifiques sont très limitées, et certaines sont décrites ici. Plusieurs études sur des joueurs de football ont montré que les professionnels et les amateurs souffraient davantage d'arthrose de la hanche et du genou que la population masculine générale. Par exemple, une étude suédoise portant sur des hommes de 50 à 70 ans souffrant d'arthrose sévère et comparés à des hommes sains du même groupe d'âge a montré que les hommes souffrant d'arthrose avaient été plus fortement impliqués dans des activités sportives dans leur jeunesse. L'athlétisme, les sports de raquette et le football semblaient être les plus nocifs (Vingård et al. 1993). Dans la littérature scientifique, il existe d'autres études qui n'ont montré aucune différence entre les athlètes et ceux qui ne pratiquent pas de sport. Cependant, la plupart d'entre eux sont effectués sur des athlètes encore actifs et ne sont donc pas concluants.

Facteurs de charge de travail

L'étiologie de l'arthrose du genou et de la hanche est, comme pour toutes les maladies, complexe et multifactorielle. Des études récentes bien menées ont montré que la charge physique sur l'articulation due aux expositions professionnelles jouera un rôle en tant que cause contributive au développement de l'arthrose prématurée.

La plupart des études épidémiologiques concernant la charge de travail physique sont transversales et menées sur des groupes professionnels sans faire d'évaluations individuelles de l'exposition. Ces graves problèmes méthodologiques rendent la généralisation des résultats de telles études extrêmement difficile. Plusieurs études ont montré que les agriculteurs souffraient davantage d'arthrose de la hanche que les autres groupes professionnels. Dans une étude suédoise portant sur 15,000 565 agriculteurs, les épouses d'agriculteurs et d'autres ouvriers agricoles ont été interrogés sur les examens radiographiques passés dans lesquels l'articulation de la hanche pouvait être vue. Parmi les 151 hommes et 1984 femmes qui avaient été examinés, les articulations de la hanche ont été étudiées selon les mêmes critères et le même enquêteur que dans une étude de population de Suède 1. La distribution de l'arthrose de la hanche parmi les agriculteurs masculins et la population masculine de Malmö est montré dans le tableau 1993 (Axmacher et Lindberg XNUMX).

Tableau 1. Prévalence de l'arthrose primitive de la hanche chez les agriculteurs masculins et la population de différents groupes d'âge dans la ville de Malmö.

N = nombre d'hommes étudiés ; cas = hommes avec arthrose de la hanche.
Source : Axmacher et Lindberg 1993.

Outre les agriculteurs, les travailleurs de la construction, les travailleurs de la transformation alimentaire (moulins à grain, bouchers et préparateurs de viande), les pompiers, les facteurs, les ouvriers des chantiers navals et les danseurs de ballet professionnels présentent tous un risque accru d'arthrose de la hanche. Il est important de réaliser qu'un titre professionnel à lui seul ne décrit pas adéquatement le stress sur une articulation - le même type d'emploi peut signifier des charges différentes pour différents travailleurs. De plus, la charge d'intérêt dans une étude est la pression exacte exercée sur une articulation. Dans une étude suédoise, la charge de travail physique a été quantifiée rétrospectivement au moyen d'entretiens individuels (Vingård et al. 1991). Les hommes exposés à une charge physique élevée en raison de leur profession jusqu'à l'âge de 49 ans avaient plus du double de risque de développer une arthrose de la hanche par rapport à ceux à faible exposition. Les expositions dynamiques, telles que soulever des charges lourdes, et les expositions statiques, telles que la position assise prolongée dans une position tordue, semblaient être tout aussi nocives pour l'articulation.

Il a été constaté que le risque d'arthrose du genou était accru chez les mineurs de charbon, les dockers, les ouvriers des chantiers navals, les poseurs de tapis et de sols et d'autres ouvriers du bâtiment, les pompiers, les agriculteurs et les nettoyeurs. Les exigences physiques modérées à lourdes au travail, la flexion des genoux et les blessures traumatiques augmentent le risque.

Dans une autre étude anglaise de 1968, les dockers présentaient plus d'arthrose du genou que les fonctionnaires dans les professions sédentaires (Partridge et Duthie 1968).

En Suède, Lindberg et Montgomery ont enquêté sur les travailleurs d'un chantier naval et les ont comparés à des employés de bureau et à des enseignants (Lindberg et Montgomery 1987). Parmi les ouvriers des chantiers navals, 3.9 % souffraient de gonarthrose, contre 1.5 % parmi les employés de bureau et les enseignants.

En Finlande, Wickström a comparé des ouvriers du renforcement du béton avec des peintres, mais aucune différence n'a été trouvée dans l'incapacité des genoux (Wickström et al. 1983). Dans une étude finlandaise ultérieure, les troubles du genou chez les poseurs de tapis et de sols et chez les peintres ont été comparés (Kivimäki, Riihimäki et Hänninen 1992). Les douleurs au genou, les accidents du genou et les régimes de traitement pour les genoux, ainsi que les ostéophytes autour de la rotule, étaient plus fréquents chez les poseurs de tapis et de sols que chez les peintres. Les auteurs suggèrent que le travail à genoux augmente le risque de troubles du genou et que les changements observés dans les rayons X pourraient être un premier signe de dégénérescence du genou.

Aux États-Unis, les facteurs associés à l'arthrose du genou dans le premier National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) ont été examinés pour un total de 5,193 35 hommes et femmes âgés de 74 à 315 ans, dont 1988 avaient un diagnostic radiologique arthrose du genou (Anderson 32). En enquêtant sur la charge professionnelle, les auteurs ont caractérisé les exigences physiques et le stress lié à la flexion des genoux à partir des titres professionnels du US Department of Labor Dictionary of Occupational Titles. Pour les hommes comme pour les femmes, pour ceux dont les emplois étaient décrits comme impliquant beaucoup de flexion du genou, le risque de développer une arthrose du genou était plus du double de celui de ceux qui n'en avaient pas. En contrôlant l'âge et le poids dans l'analyse statistique, ils ont constaté que XNUMX % de l'arthrose du genou survenant chez ces travailleurs était attribuable à la profession.

Dans l'étude de Framingham aux États-Unis, des sujets de Framingham, une ville à l'extérieur de Boston, ont été suivis dans une étude épidémiologique pendant plus de 40 ans (Felson 1990). Le statut professionnel a été rapporté pour les années 1948-51 et 1958-61 et les résultats des radiographies à la recherche d'une arthrose radiographique du genou au cours des années 1983-85. Le travail de chaque sujet était caractérisé par son niveau d'exigence physique et si le travail était associé à la flexion des genoux. Cette étude a également révélé que le risque de développer une arthrose du genou était doublé pour les personnes ayant beaucoup de flexion du genou et des exigences physiques au moins moyennes dans leur profession.

Dans une étude californienne, les rôles de l'activité physique, de l'obésité et des blessures au genou sur le développement de l'arthrose sévère du genou ont été évalués (Kohatsu et Schurman 1990). Quarante-six personnes atteintes de gonarthrose et 46 personnes en bonne santé de la même communauté ont été étudiées. Les personnes atteintes d'arthrose étaient deux à trois fois plus susceptibles que les témoins d'avoir effectué un travail modéré à lourd plus tôt dans la vie et 3.5 fois plus susceptibles d'avoir été obèses à l'âge de 20 ans. Elles étaient près de cinq fois plus susceptibles d'avoir eu un blessure au genou. Il n'y avait pas de différence dans les activités de loisirs déclarées dans les deux groupes.

Dans une étude de cohorte suédoise basée sur des registres (Vingärd et al. 1991), des sujets nés entre 1905 et 1945, vivant dans 13 des 24 comtés de Suède en 1980 et déclarant qu'ils occupaient la même profession ouvrière lors des recensements de 1960 et de 1970, ont été étudiés. Les professions de cols bleus signalées ont ensuite été classées selon qu'elles étaient associées à une charge élevée (plus que la moyenne) ou faible (moins que la moyenne) sur le membre inférieur. Au cours des années 1981, 1982 et 1983, il a été déterminé si la population de l'étude recherchait des soins hospitaliers pour l'arthrose du genou. Les pompiers, les agriculteurs et les ouvriers du bâtiment avaient un risque relatif élevé chez les hommes de développer une arthrose du genou. Chez les femmes, les nettoyeurs se sont avérés plus à risque.

Chondromalacie rotule

Un cas particulier d'arthrose est la chondromalacie rotulienne, qui débute souvent chez les jeunes. Il s'agit d'un changement dégénératif du cartilage à l'arrière de l'os rotulien. Le symptôme est une douleur au genou, surtout en le pliant. Chez les personnes atteintes, la rotule est très sensible lorsqu'elle est tapotée, et surtout si une pression est exercée dessus. Le traitement consiste en un entraînement des muscles quadriceps et, dans les cas graves, une intervention chirurgicale. Le lien avec l'activité professionnelle n'est pas clair.

Bursite rotulienne

Dans le genou, il y a une bourse entre la peau et la rotule. La bourse, qui est un sac contenant du liquide, peut être soumise à une pression mécanique lors de l'agenouillement et s'enflammer. Les symptômes sont la douleur et l'enflure. Une quantité substantielle de liquide séreux peut être aspirée de la bourse. Ce trouble est assez fréquent chez les groupes professionnels qui s'agenouillent beaucoup. Kivimäki (1992) a étudié les modifications des tissus mous à l'avant du genou en utilisant l'échographie dans deux groupes professionnels. Parmi les poseurs de tapis et de sols, 49 % présentaient un épaississement de la bourse prépatellaire ou infrapatellaire superficielle, contre 7 % chez les peintres.

Bursite du pied anserinus

La pes ansérinus se compose des tendons des muscles sartorius, semi-membraneux et gracilis à la face interne de l'articulation du genou. Sous le point d'insertion de ces tendons, il y a une bourse qui peut être enflammée. La douleur est augmentée par une extension forcée du genou.

Bursite trochantérienne

La hanche a de nombreuses bourses qui l'entourent. La bourse trochantérienne se situe entre le tendon du muscle grand fessier et la proéminence postérolatérale du grand trochanter (l'autre côté de la hanche). La douleur dans cette zone est généralement appelée bursite du trochanter. Il s'agit parfois d'une véritable bursite. La douleur peut irradier vers le bas de la cuisse et peut simuler une douleur sciatique.

Théoriquement, il est possible qu'une posture professionnelle particulière puisse provoquer le trouble, mais il n'existe aucune enquête scientifique.

Meralgie paresthésique

Meralgie paresthésique appartient aux troubles de piégeage, et la cause est probablement un piégeage du nerf cutané fémoral latéral où le nerf sort entre les muscles et les fascias au-dessus du bord du bassin (épine iliaque antéro-supérieure). La victime aura des douleurs le long du côté avant et latéral de la cuisse. Le trouble peut être assez difficile à guérir. Différents remèdes, des analgésiques à la chirurgie, ont été utilisés avec un succès variable. Puisqu'il existe des expositions professionnelles qui provoquent une pression contre le nerf, cette condition peut donc être un trouble professionnel. Des récits anecdotiques existent à ce sujet, mais il n'y a pas d'enquêtes épidémiologiques disponibles qui le vérifient.

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En général, la douleur est le principal symptôme des troubles de la jambe, de la cheville et du pied. Il suit souvent l'exercice et peut être aggravé par l'exercice. La faiblesse musculaire, la déficience neurologique, les problèmes d'ajustement des chaussures, l'instabilité ou la raideur des articulations et les difficultés à marcher et à courir sont des problèmes courants dans ces troubles.

Les causes des problèmes sont généralement multifactorielles, mais le plus souvent, elles proviennent de facteurs biomécaniques, d'infections et/ou de maladies systémiques. Les déformations des pieds, des genoux et des jambes, les modifications des os et/ou des tissus mous qui suivent une blessure, un stress excessif tel qu'une utilisation répétitive, une instabilité ou une raideur et des chaussures inappropriées sont des causes fréquentes de ces symptômes. Des infections peuvent survenir dans les tissus osseux ou mous. Le diabète, les maladies rhumatismales, le psoriasis, la goutte et les troubles de la circulation sanguine entraînent souvent de tels symptômes au niveau du membre inférieur.

Outre l'anamnèse, un examen clinique approprié est toujours nécessaire. Les déformations, les troubles fonctionnels, la circulation sanguine et l'état neurologique doivent être soigneusement examinés. Une analyse de la marche peut être indiquée. Les radiographies simples, le scanner, l'IRM, l'échographie, l'ENMG, l'imagerie vasculaire et les analyses de sang peuvent contribuer au diagnostic et au traitement pathologique et étiologique.

Principes de traitement . Le traitement doit toujours viser à éliminer la cause. Sauf en cas de traumatisme, le traitement principal est généralement conservateur. La déformation sera, si possible, corrigée par des chaussures et/ou une orthèse adaptées. De bons conseils ergonomiques, y compris la correction d'un mauvais comportement de marche et de course, sont souvent bénéfiques. Diminution de la charge excessive, physiothérapie, anti-inflammatoires et dans de rares cas une courte immobilisation peuvent être indiqués. Une refonte des travaux peut être indiquée.

La chirurgie peut également être recommandée dans certains traumatismes aigus, notamment pour certains symptômes persistants qui n'ont pas bénéficié d'un traitement conservateur, mais un avis médical spécifique est nécessaire pour chaque cas.

Tendinite d'Achille

Le trouble est généralement dû à une utilisation excessive du tendon d'Achille, qui est le tendon le plus fort de l'organisme humain et se trouve dans la partie inférieure de la jambe/cheville. Le tendon est exposé à des charges excessives, en particulier dans le sport, entraînant des modifications pathologiques inflammatoires et dégénératives du tendon et de ses tissus environnants, bourses et paraténon. Dans les cas graves, une rupture complète peut suivre. Les facteurs prédisposants sont des chaussures inappropriées, un mauvais alignement et des déformations du pied, une faiblesse ou une raideur des muscles du mollet, la course sur des surfaces dures et inégales et un entraînement intensif. La tendinite d'Achille survient occasionnellement dans certaines maladies rhumatismales, après des fractures de la crus ou du pied, dans certaines maladies métaboliques et à la suite d'une transplantation rénale.

La douleur et l'enflure dans la région du tendon calcanéen, le tendon d'Achille, sont des symptômes assez fréquents, surtout chez les sportifs. La douleur se situe au niveau du tendon ou de son attache au calcanéum.

Plus d'hommes que de femmes développent une tendinite d'Achille. Les symptômes sont plus fréquents dans les sports récréatifs que dans l'athlétisme professionnel. Les sports de course et de saut peuvent notamment entraîner une tendinite d'Achille.

Le tendon est sensible, souvent nodulaire, avec un gonflement, et le tendon est fibrotique. Des microruptures peuvent être présentes. Un examen clinique peut être appuyé principalement par l'IRM et l'échographie (US). L'IRM et l'US sont supérieurs à la TDM pour la démonstration de la région et de la qualité des modifications des tissus mous.

Des chaussures appropriées en mauvais alignement, des orthèses et des conseils sur un entraînement biomécanique correct peuvent prévenir le développement de la tendinite d'Achille. Lorsque les symptômes sont présents, un traitement conservateur est souvent efficace : prévention des entraînements excessifs, chaussures appropriées avec talonnettes et absorption des chocs, physiothérapie, anti-inflammatoires, étirements et renforcement des muscles du mollet.

Bursite calcanéenne

La douleur derrière le talon, généralement aggravée par la marche, est souvent causée par une bursite calcanéenne, souvent associée à une tendinite d'Achille. Le trouble peut être trouvé dans les deux talons et peut survenir à tout âge. Chez l'enfant, la bursite calcanéenne est souvent associée à une exostose ou une ostéochondrite du calcanéum.

Dans la plupart des cas, des chaussures inappropriées avec un dos étroit et dur de la chaussure sont la cause de ce trouble. En athlétisme, une charge excessive de la région du talon, comme en course à pied, peut provoquer une tendinite d'Achille et une bursite rétrocalcanéenne. Une déformation de l'arrière du pied est un facteur prédisposant. Il n'y a généralement pas d'infection impliquée.

À l'examen, le talon sensible est épaissi et la peau peut être rouge. Il y a souvent une flexion vers l'intérieur de la partie postérieure du pied. En particulier pour le diagnostic différentiel, les radiographies sont importantes et peuvent révéler des modifications du calcanéum (p. ex., maladie de Sever, fractures ostéochondrales, ostéophytes, tumeurs osseuses et ostéite). Dans la plupart des cas, l'anamnèse et l'examen clinique seront étayés par une IRM ou une échographie. Une bursographie rétrocalcanéenne peut fournir des informations supplémentaires sur les cas chroniques.

Les symptômes peuvent disparaître sans aucun traitement. Dans les cas bénins, le traitement conservateur est généralement efficace. Le talon douloureux doit être protégé par des sangles et des chaussures appropriées à dos souple. Une orthèse corrigeant la mauvaise position de la partie postérieure du pied peut être précieuse. Une correction du comportement de marche et de course est souvent couronnée de succès.

L'exérèse chirurgicale de la bourse et de la partie incidente du calcanéum n'est indiquée qu'en cas d'échec du traitement conservateur.

Métatarsalgie de Morton

La métatarsalgie est une douleur à l'avant-pied. Elle peut être due à un névrome du nerf digital plantaire, le névrome de Morton. La douleur typique est dans l'avant-pied, irradiant généralement dans les troisième et quatrième orteils, rarement dans les deuxième et troisième orteils. La douleur survient en position debout ou en marchant à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les femmes d'âge moyen. Au repos la douleur disparaît.

La condition est souvent liée à un avant-pied plat et à des callosités. La compression des têtes métatarsiennes d'un côté à l'autre et de l'espace entre les têtes métatarsiennes peut provoquer des douleurs. Sur les radiographies standard, le névrome n'est pas visible, mais d'autres changements (par exemple, des déformations osseuses provoquant des métatarsalgies) peuvent être visibles. L'IRM peut révéler le névrome.

Le traitement conservateur - chaussures et coussinets appropriés - pour soutenir l'arcade antérieure est souvent couronné de succès.

Syndrome du tunnel tarsien

Des douleurs brûlantes le long de la plante du pied et dans tous les orteils, qui peuvent être dues à la compression du nerf tibial postérieur dans le tunnel fibro-osseux sous le rétinacle des fléchisseurs de la cheville, sont tous des symptômes du syndrome du tunnel tarsien. Il existe de nombreuses conditions conduisant à la compression du nerf. Les causes les plus fréquentes sont les irrégularités osseuses, les fractures ou luxations de la cheville, les ganglions locaux ou les tumeurs, ou de mauvaises chaussures.

Il peut y avoir une perte de sensation dans les zones où se trouvent les nerfs plantaires médial et latéral, une faiblesse et une paralysie des muscles du pied, en particulier des fléchisseurs des orteils, un signe de Tinel positif et une sensibilité dans la région du trajet nerveux.

Un examen clinique approprié de la fonction et de l'état neurologique et vasculaire est essentiel. Le syndrome peut également être diagnostiqué par des tests électrophysiologiques.

Syndromes de loge du membre inférieur

Un syndrome compartimental est le résultat d'une pression élevée prolongée d'un espace musculaire intrafascial fermé entraînant une circulation sanguine nettement réduite dans les tissus. La pression intracompartimentale élevée est généralement due à des traumatismes (écrasements, fractures et luxations), mais elle résultera également d'une surutilisation, de tumeurs et d'infections. Un plâtre serré peut entraîner un syndrome de loge, tout comme le diabète et les troubles des vaisseaux sanguins. Les premiers symptômes sont un gonflement tendu, une douleur et une réduction de la fonction qui ne sont pas soulagés lorsque la jambe est élevée, immobilisée ou traitée avec des médicaments courants. Plus tard, il y aura des paresthésies, des engourdissements et des parésies. Chez les personnes en pleine croissance, un syndrome des loges peut entraîner des troubles de la croissance et des déformations dans la région touchée.

Si un syndrome des loges est suspecté, un bon examen clinique doit être réalisé incluant celui de l'état vasculaire, neurologique et musculaire, la mobilité active et passive de l'articulation etc. La mesure de la pression par cathétérisme multi-stick des compartiments doit être réalisée. L'IRM, l'examen Doppler et l'échographie peuvent être utiles au diagnostic.

Ténosynovites de la région du pied et de la cheville

Parmi les nombreux symptômes du pied, la douleur consécutive à une ténosynovite est assez fréquente, en particulier dans la région de la cheville et de la voûte plantaire longitudinale. La cause de la synovite peut être des déformations du pied, telles que le planovalgus, un stress excessif, un mauvais ajustement des chaussures ou des séquelles de fractures et d'autres blessures, des troubles rhumatologiques, le diabète, le psoriasis et la goutte. La synovite peut survenir dans de nombreux tendons, mais le tendon d'Achille est le plus souvent touché. Il est rare que la tendinite implique une infection. Les antécédents médicaux et l'examen clinique sont essentiels au diagnostic de synovite. La douleur locale, la sensibilité et les mouvements douloureux sont les principaux symptômes. Des radiographies simples montrant les modifications osseuses et une IRM, en particulier pour les modifications des tissus mous, sont nécessaires.

Des conseils ergonomiques sont nécessaires. Des chaussures appropriées, la correction des habitudes de marche et de course et la prévention des situations de stress excessif au travail sont généralement bénéfiques. Une courte période de repos, une immobilisation dans un plâtre et des anti-inflammatoires sont souvent indiqués.

Hallux Valgus

L'hallux valgus consiste en une déviation extrême de la première articulation du gros orteil vers la ligne médiane du pied. Il est souvent associé à d'autres pathologies du pied (varus du premier métatarsien ; pied plat, pied planotransversus ou planovalgus). L'hallux valgus peut survenir à tout âge, et il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. La condition est dans la plupart des cas familiale, et elle est souvent due au port de chaussures mal ajustées, comme celles avec des talons hauts et des bouts pointus étroits.

L'articulation métatarsienne est proéminente, la première tête métatarsienne est agrandie et il peut y avoir un oignon de bourse (souvent enflammé) sur la face médiale de l'articulation dans cette condition. Le gros orteil prend souvent le pas sur le deuxième orteil. Les tissus mous de l'orteil sont souvent modifiés en raison de la déformation. La plage d'extension et de flexion de l'articulation métatarsophalangienne est généralement normale, mais elle peut être raide en raison de l'arthrose (hallux rigidus). Dans la grande majorité des cas, l'hallux valgus est indolore et ne nécessite aucun traitement. Dans certains cas, cependant, l'hallux valgus provoque des problèmes d'ajustement des chaussures et des douleurs.

Le traitement doit être individualisé en fonction de l'âge du patient, du degré de la déformation et des symptômes. Surtout avec les adolescents et les cas présentant des symptômes légers, un traitement conservateur est recommandé - des chaussures appropriées, des semelles intérieures, des coussinets pour protéger l'oignon, etc.

La chirurgie est surtout réservée aux patients adultes présentant des problèmes d'ajustement des chaussures sévères et des douleurs, dont les symptômes ne sont pas soulagés par un traitement conservateur. Les interventions chirurgicales ne réussissent pas toujours, et donc de simples facteurs esthétiques ne devraient pas être une véritable indication pour la chirurgie ; mais il existe un large éventail d'opinions concernant l'utilité des quelque 150 interventions chirurgicales différentes pour l'hallux valgus.

fasciite plantaire

La victime ressent une douleur sous le talon, en particulier en position debout et en marchant. La douleur irradie fréquemment vers la plante du pied. La fasciite plantaire peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les personnes d'âge moyen. Les patients sont souvent obèses. C'est aussi un trouble assez courant chez les personnes qui pratiquent un sport. Souvent, le pied a une arche longitudinale aplatie.

Il existe une sensibilité locale en particulier sous le calcanéum au niveau de l'attache du fascia plantaire. Tous les fascias peuvent être tendres. À la radiographie, un éperon osseux est observé dans le calcanéum chez environ 50 % des patients, mais il est également présent dans 10 à 15 % des pieds asymptomatiques.

Les causes de la fasciite plantaire ne sont pas toujours claires. Une infection, en particulier la gonorrhée, la polyarthrite rhumatoïde et la goutte peut provoquer les symptômes. Le plus souvent, aucune maladie spécifique n'est liée à la maladie. L'augmentation de la pression et de la tension du fascia peut être la principale cause de la sensibilité. L'éperon calcanéen peut être le résultat d'une utilisation excessive du fascia plantaris. Ce n'est probablement pas la cause principale de la sensibilité calcanéenne, car de nombreux patients présentant ces symptômes n'ont pas d'éperon calcanéen et beaucoup d'entre eux sont asymptomatiques.

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Fibromyalgie primaire

La cause de la fibromyalgie n'est pas connue. Certains patients associent les traumatismes et les infections au développement de symptômes, mais il n'existe aucune preuve tangible en faveur de tels événements déclencheurs. Cependant, de nombreux facteurs sont connus pour aggraver les symptômes existants. Le temps froid et humide, les troubles mentaux, le stress physique ou mental, ainsi que l'inactivité physique ont tous été associés à la fibromyalgie (Wolfe 1986).

Une caractéristique majeure est que les patients se réveillent le matin en se sentant fatigués. Un métabolisme anormal de la sérotonine est associé à la fois aux troubles du sommeil et à la diminution du seuil de douleur typique chez ces patients (Goldberg 1987).

Les symptômes de la fibromyalgie débutent insidieusement par des douleurs musculo-squelettiques généralisées persistantes, de multiples symptômes généraux tels que fatigue, raideur, gonflement subjectif des doigts non constaté par le médecin examinateur, sommeil non réparateur et douleurs musculaires après effort. Environ un tiers des patientes présentent des symptômes supplémentaires, tels que le syndrome du côlon irritable, des céphalées de tension, un syndrome prémenstruel, des engourdissements et des picotements dans les extrémités, une sécheresse de la bouche et des yeux et une constriction des vaisseaux sanguins dans les doigts lorsqu'ils sont exposés au froid (maladie de Raynaud phénomène).

En règle générale, un patient atteint de fibromyalgie présente une grande variété de symptômes qui, à l'exception des points sensibles, n'ont pas de contreparties objectives. La fibromyalgie suit une évolution chronique. La plupart des patients continuent d'avoir des symptômes d'intensité variable. La rémission complète est une exception. Dans la fibromyalgie primaire, aucun signe de laboratoire faisant référence à une arthrite inflammatoire n'est présent. Les patients atteints d'arthrite inflammatoire (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde) peuvent également présenter des symptômes fibromyalgiques, auquel cas le terme fibromyalgie secondaire est appliqué.

Il n'existe pas de test unique pour la fibromyalgie. Le diagnostic de fibromyalgie repose sur l'anamnèse du patient et sur l'observation clinique des points sensibles (figure 1). La prévalence de la fibro-myalgie dans la population générale est de 0.5 à 1 %. La plupart (75 à 90 %) des patients sont des femmes, généralement âgées de 25 à 45 ans ; les enfants sont rarement touchés.

Figure 1. Sites sensibles dans la fibromyalgie.

L'American College of Rheumatology a établi des critères pour la classification de la fibromyalgie (figure 2).

Figure 2. Critères de l'American College of Rheumatology 1990 pour le diagnostic de la fibromyalgie.

Diagnostic

D'autres affections présentant des symptômes similaires doivent être exclues. La douleur généralisée doit être présente depuis au moins trois mois. De plus, il doit y avoir une douleur dans 11 des 18 sites de points douloureux illustrés à la figure 1 lorsqu'ils sont pressés par le doigt d'un examinateur.

Polyarthrite rhumatoïde

Environ 1 % de la population adulte souffre de polyarthrite rhumatoïde. La maladie débute généralement entre 30 et 50 ans, les femmes présentant un risque trois fois plus élevé que les hommes. La prévalence de la maladie augmente dans les populations âgées.

La cause de la polyarthrite rhumatoïde n'est pas connue. Elle n'est pas héréditaire, mais des facteurs génétiques augmentent le risque de développement de la maladie. En plus d'un ou plusieurs facteurs génétiques, certains facteurs déclenchants environnementaux joueraient un rôle dans sa pathogenèse, et des infections virales ou bactériennes sont fortement suspectées.

La polyarthrite rhumatoïde commence généralement progressivement. En règle générale, le patient présente un léger gonflement des petites articulations des doigts et une sensibilité des pieds qui se manifeste de manière symétrique. Si des articulations d'une part, par exemple, sont impliquées, il est probable que les mêmes articulations d'autre part seront touchées. La raideur des mains et des pieds le matin est un symptôme majeur. Le patient est souvent fatigué et peut avoir une légère fièvre. Les caractéristiques de laboratoire comprennent des signes d'inflammation (vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes et taux de protéine C-réactive) et souvent une anémie légère. Environ 70% des patients ont un facteur rhumatoïde circulant (auto-anticorps contre les immunoglobulines de classe IgG). Dans les premiers cas, l'examen radiologique des mains et des pieds est souvent normal, mais plus tard, la plupart des patients développent des signes radiologiques de destruction articulaire (érosions). Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde repose sur un mélange de résultats cliniques, biologiques et radiologiques (voir figure 3).

Figure 3. Critères du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.

Les maladies qui posent le plus souvent des problèmes de diagnostic différentiel sont les maladies articulaires dégénératives des mains, les arthrites consécutives à des infections, les spondylarthropathies et certaines maladies rares du tissu conjonctif (Guidelines 1992).

L'éducation des patients pour diminuer la charge de travail des articulations, l'utilisation d'appareils ergonomiques, de bonnes chaussures et le traitement approprié des infections constituent la base des mesures préventives. Les recommandations thérapeutiques sont données dans le tableau 1.

Tableau 1. Lignes directrices pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Spondylarthropathies

Epidémiologie et étiologie

Les spondylarthropathies comprennent des entités cliniques typiques telles que la spondylarthrite ankylosante et certaines formes d'arthrite associées au psoriasis, aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ou aux infections bactériennes du tractus urogénital ou de l'intestin (dites arthrites réactives). Les maladies sont courantes. La prévalence de la forme la plus chronique, la spondylarthrite ankylosante, dans les populations occidentales varie entre 0.1 et 1.8 % (Gran et Husby 1993). On estime que trois nouveaux cas d'arthrite transitoire telle que l'arthrite réactive par rapport à un patient atteint de spondylarthrite ankylosante surviennent chaque année dans une population de 10,000 20 personnes. La plupart des patients qui développent une spondylarthropathie sont de jeunes adultes, entre 40 et 1988 ans. Il est prouvé que l'apparition moyenne des symptômes chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante est en augmentation (Calin et al. XNUMX).

Les spondylarthropathies ont une forte composante génétique puisque la majorité des patients ont un marqueur génétique héréditaire, HLA-B27. La fréquence de ce marqueur est d'environ 7 à 15 % dans les populations occidentales ; 90 à 100 % des patients atteints de spondylarthrite ankylosante et 70 à 90 % des patients atteints d'arthrite réactive sont HLA-B27 positifs. Cependant, au niveau de la population, la plupart des sujets porteurs de ce marqueur sont en bonne santé. Par conséquent, on pense que des facteurs exogènes, en plus de la susceptibilité génétique, sont nécessaires au développement de la maladie. Ces facteurs déclenchants comprennent les infections bactériennes du tractus urogénital ou de l'intestin (tableau 2), les lésions cutanées et les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Les preuves en faveur des infections sont les plus directes dans le cas de l'arthrite réactionnelle. Les infections à Salmonella sont en forte augmentation, conséquence de laquelle on peut s'attendre à une augmentation des cas avec complications articulaires. L'agriculture et la volaille peuvent être à l'origine de ces infections. En ce qui concerne les infections à yersinia, les porcs hébergent des bactéries yersinia dans leurs amygdales. Il a été suggéré que l'abattage suivi d'un stockage des produits carnés au froid contribue à la dispersion des infections chez l'homme. Chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante, cependant, aucune infection antérieure ne peut généralement être retrouvée comme événement déclencheur. Des résultats récents se sont toutefois concentrés sur la découverte que les patients atteints de spondylarthrite ankylosante ont souvent une inflammation intestinale chronique asymptomatique, qui pourrait servir de facteur déclenchant ou de foyer inflammatoire contribuant à la chronicité de la maladie.

Tableau 2. Infections connues pour déclencher une arthrite réactive

Signes et symptômes

L'arthrite périphérique est asymétrique, touche les grosses articulations et a une prédilection pour les membres inférieurs. Les patients ont souvent aussi des lombalgies inflammatoires, aggravées la nuit et soulagées par le mouvement, et non par le repos. Une caractéristique typique est une tendance à l'inflammation de la jonction entre les tendons et les os (enthésopathie), qui peut se manifester par des douleurs sous le talon ou dans le calcanéus à l'insertion du tendon d'Achille. En plus de l'inflammation des articulations et des insertions ligamentaires, les patients peuvent également présenter des symptômes inflammatoires des yeux (iritis ou conjonctivite), de la peau (psoriasis, lésions cutanées des paumes, de la plante des pieds ou induration des jambes) et parfois du cœur.

Voici les critères diagnostiques de la spondylarthropathie (Dougados et al. 1991).

Lombalgie inflammatoire

or

Inflammation articulaire (synovite) :

• asymétrique
• prédilection pour les membres inférieurs

et

au moins un des éléments suivants :

• antécédents familiaux positifs de spondylarthropathie
• psoriasis
• une maladie intestinale inflammatoire
• douleur aux fesses changeant d'un côté à l'autre
• douleur à la jonction entre le tendon et l'os (enthésopathie).

Les patients atteints de spondylarthrite ankylosante ont des lombalgies, aggravées la nuit, et une sensibilité entre la colonne vertébrale et le bassin au niveau des articulations sacro-iliaques. Ils peuvent avoir une mobilité limitée de la colonne vertébrale avec une sensibilité thoracique. Un tiers des patients ont une arthrite périphérique et une enthésopathie. La pierre angulaire du diagnostic de spondylarthrite ankylosante est la présence de modifications radiologiques des articulations sacro-iliaques ; il y a une perte d'espace entre les articulations et des excroissances osseuses. De tels changements ajoutent à la précision diagnostique des patients atteints de spondylarthropathie mais ne sont nécessaires que dans le cas de la spondylarthrite ankylosante.

Goutte

Epidémiologie et étiologie

La goutte est un trouble métabolique qui est la cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire chez les hommes. Sa prévalence chez les adultes varie de 0.2 à 0.3 pour 1000 et est de 1.5 % chez les hommes adultes. La prévalence de la goutte augmente avec l'âge et avec l'augmentation des taux d'uricémie.

L'hyperuricémie (taux élevé d'acide urique dans le sérum) est un facteur de risque. Les facteurs contributifs sont les maladies rénales chroniques qui entraînent une insuffisance rénale, l'hypertension, l'utilisation de diurétiques, une forte consommation d'alcool, l'exposition au plomb et l'obésité. Les crises de goutte sont précipitées par l'hypersaturation du liquide articulaire en acide urique ; les cristaux précipités irritent l'articulation, avec développement d'arthrite aiguë.

Signes et symptômes

L'évolution naturelle de la goutte passe par plusieurs étapes allant de l'hyperuricémie asymptomatique à l'arthrite goutteuse aiguë, aux périodes asymptomatiques et à la goutte tophacée chronique (goutte avec nodules).

L'arthrite goutteuse aiguë se manifeste souvent par une inflammation aiguë d'une articulation, généralement à la base du gros orteil. L'articulation est très sensible, enflée et très douloureuse; il est souvent rouge. La crise aiguë peut disparaître spontanément en quelques jours. Si elles ne sont pas traitées, des crises répétées peuvent survenir et, chez certains patients, elles se poursuivent (au cours des années suivantes) de sorte que le patient développe une arthrite chronique. Chez ces patients, des dépôts d'urate peuvent être observés dans les hélices de l'oreille, au niveau des coudes ou au niveau des tendons d'Achille, où ils forment des masses palpables sous-cutanées non douloureuses (tophi).

Arthrite infectieuse

Epidémiologie et étiologie

Chez les enfants, l'arthrite infectieuse se développe souvent chez un enfant auparavant en bonne santé, mais les adultes ont souvent un facteur prédisposant, comme le diabète, l'arthrite chronique, l'utilisation de glucocorticostéroïdes ou d'un traitement immunosuppresseur, des injections antérieures ou un traumatisme dans l'articulation. Les patients porteurs d'une endoprothèse sont également sensibles aux infections de l'articulation opérée.

Les bactéries sont le plus souvent la cause de l'arthrite infectieuse. Chez les patients immunodéprimés, des champignons peuvent être trouvés. Bien que l'infection bactérienne de l'articulation soit rare, il est très important de la reconnaître car, si elle n'est pas traitée, l'infection détruit rapidement l'articulation. Les microbes peuvent atteindre l'articulation par circulation (infection septique), par pénétration directe de la plaie ou lors d'une injection articulaire, ou à partir d'un foyer infectieux adjacent.

Signes et symptômes

Dans un cas typique, un patient a une inflammation articulaire aiguë, généralement dans une seule articulation, qui est douloureuse, chaude, rouge et sensible au mouvement. Il existe des symptômes généraux d'infection (fièvre, frissons) et des preuves en laboratoire d'une inflammation aiguë. L'aspiration articulaire est trouble et, à l'examen microscopique, un nombre élevé de globules blancs est observé, avec une coloration positive et des cultures bactériennes. Le patient peut présenter des signes d'un foyer d'infection ailleurs, comme une pneumonie.

Ostéoporose

Epidémiologie et étiologie

La masse osseuse augmente de l'enfance jusqu'à l'adolescence. Les femmes gagnent 15 % de densité osseuse en moins que les hommes. Il est à son maximum entre 20 et 40 ans, après quoi il y a une diminution constante. L'ostéoporose est une affection dans laquelle la masse osseuse diminue et les os deviennent susceptibles de se fracturer. L'ostéoporose est une cause majeure de morbidité chez les personnes âgées. La manifestation la plus importante est les fractures lombaires et de la hanche. Environ 40% des femmes qui ont atteint 70 ans ont souffert de fractures.

Le pic de masse osseuse est influencé par des facteurs génétiques. Chez les femmes, la masse osseuse diminue après la ménopause. La diminution de la masse osseuse chez l'homme est moins marquée que chez la femme. En plus du manque d'œstrogène, d'autres facteurs influencent le taux de perte osseuse et le développement de l'ostéoporose. Ceux-ci comprennent l'inactivité physique, une faible quantité de calcium dans l'alimentation, le tabagisme, la consommation de café et un faible poids corporel. L'utilisation d'une corticothérapie systémique est également associée à un risque accru d'ostéoporose.

Signes et symptômes

L'ostéoporose peut être asymptomatique. D'autre part, la manifestation la plus distincte de l'ostéoporose est la fracture osseuse, généralement celle de la hanche, des vertèbres (colonne vertébrale) et du poignet. Les fractures de la hanche et du poignet sont généralement le résultat d'une chute, mais les fractures vertébrales peuvent se développer insidieusement après un traumatisme banal. Le patient a des maux de dos, une cyphose et une perte de taille.

Cancer des os

Epidémiologie et étiologie

Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares. Ils surviennent le plus souvent chez les enfants et les jeunes adultes. L'ostéosarcome est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes. Elle est le plus souvent observée au cours de la deuxième décennie de la vie et, chez les personnes âgées, elle peut être secondaire à une maladie osseuse (maladie de Paget). Le sarcome d'Ewing est également principalement observé chez les enfants, qui présentent des modifications destructrices du bassin ou des os longs. Des tumeurs malignes provenant du cartilage (chondrosarcome) peuvent survenir dans de nombreuses zones cartilagineuses. Chez les adultes, les lésions osseuses malignes sont souvent métastatiques (c'est-à-dire que la maladie maligne primaire se situe ailleurs dans le corps).

La plupart des tumeurs primitives malignes n'ont pas d'étiologie connue. Cependant, la maladie osseuse de Paget, l'ostéomyélite, l'ostéonécrose et les lésions par irradiation ont été associées à une transformation maligne. Les métastases osseuses sont fréquentes dans les cancers primitifs du sein, du poumon, de la prostate, du rein ou de la glande thyroïde.

Signes et symptômes

La douleur, la limitation des mouvements et l'enflure sont présentes chez les patients atteints d'ostéosarcome. En plus des douleurs osseuses, les patients atteints du sarcome d'Ewing présentent souvent des symptômes systémiques tels que fièvre, malaise et frissons. Les chondrosarcomes peuvent provoquer des symptômes variables selon le site de la tumeur et ses détails histologiques.

Ostéomyélite

Epidémiologie et étiologie

L'ostéomyélite est une infection osseuse qui est généralement bactérienne, mais qui peut être fongique ou virale. Chez une personne par ailleurs en bonne santé, l'ostéomyélite est un événement rare, mais chez les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète ou la polyarthrite rhumatoïde, l'infection dans le corps peut se propager par la circulation sanguine ou par invasion directe des os. Chez les enfants, le site de propagation le plus favorisé est la diaphyse des os longs, mais chez les adultes, l'infection se situe souvent dans la colonne vertébrale. Foyer à partir duquel une infection peut se propager par circulation sanguine ou par invasion directe, traumatisme pénétrant ou contondant, les antécédents de chirurgie orthopédique (pose de prothèse) peuvent tous se compliquer d'ostéomyélite.

Signes et symptômes

L'infection osseuse aiguë des os longs est associée à de la fièvre, des frissons et des douleurs osseuses. L'ostéomyélite vertébrale peut provoquer des symptômes plus vagues avec une douleur progressive et une fièvre légère. Les infections autour d'une prothèse provoquent des douleurs et une sensibilité lors du déplacement de l'articulation opérée.

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