Leucémies
Les leucémies représentent 3 % de tous les cancers dans le monde (Linet 1985). Il s'agit d'un groupe de tumeurs malignes des cellules précurseurs du sang, classées selon le type cellulaire d'origine, le degré de différenciation cellulaire et le comportement clinique et épidémiologique. Les quatre types courants sont la leucémie lymphoïde aiguë (LAL), la leucémie lymphoïde chronique (LLC), la leucémie myéloïde aiguë (LMA) et la leucémie myéloïde chronique (LMC). L'ALL se développe rapidement, est la forme de leucémie la plus courante chez l'enfant et prend naissance dans les globules blancs des ganglions lymphatiques. La LLC apparaît dans les lymphocytes de la moelle osseuse, se développe très lentement et est plus fréquente chez les personnes âgées. La LAM est la forme courante de leucémie aiguë chez l'adulte. Les types rares de leucémie aiguë comprennent les leucémies monocytaires, basophiles, éosinophiles, plasmatiques, érythrocytaires et à cellules chevelues. Ces formes plus rares de leucémie aiguë sont parfois regroupées sous la rubrique leucémie aiguë non lymphocytaire (ANLL), due en partie à la croyance qu'elles proviennent d'une cellule souche commune. La plupart des cas de LMC sont caractérisés par une anomalie chromosomique spécifique, le chromosome de Philadelphie. Le résultat final de la LMC est souvent une transformation leucémique en LAM. La transformation en AML peut également se produire dans la polycythémie vraie et la thrombocytémie essentielle, les troubles néoplasiques avec des niveaux élevés de globules rouges ou de plaquettes, ainsi que la myélofibrose et la dysplasie myéloïde. Cela a conduit à caractériser ces troubles comme des maladies myéloprolifératives apparentées.
Le tableau clinique varie selon le type de leucémie. La plupart des patients souffrent de fatigue et de malaise. Des anomalies de la numération hématologique et des cellules atypiques sont évocatrices d'une leucémie et indiquent un examen de la moelle osseuse. L'anémie, la thrombocytopénie, la neutropénie, le nombre élevé de leucocytes et le nombre élevé de cellules blastiques sont des signes typiques de leucémie aiguë.
Incidence: L'incidence annuelle globale ajustée pour l'âge des leucémies varie entre 2 et 12 pour 100,000 1 chez les hommes et entre 11 et 100,000 pour XNUMX XNUMX chez les femmes dans différentes populations. Des chiffres élevés sont rencontrés dans les populations d'Amérique du Nord, d'Europe occidentale et d'Israël, tandis que des chiffres faibles sont signalés pour les populations asiatiques et africaines. L'incidence varie selon l'âge et le type de leucémie. Il y a une augmentation marquée de l'incidence de la leucémie avec l'âge, et il y a aussi un pic dans l'enfance qui se produit vers l'âge de deux à quatre ans. Différents sous-groupes de leucémie affichent des schémas d'âge différents. La LLC est environ deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les chiffres d'incidence et de mortalité des leucémies chez l'adulte ont eu tendance à rester relativement stables au cours des dernières décennies.
Les facteurs de risque: Des facteurs familiaux dans le développement de la leucémie ont été suggérés, mais les preuves à cet égard ne sont pas concluantes. Certaines conditions immunologiques, dont certaines sont héréditaires, semblent prédisposer à la leucémie. Le syndrome de Down est prédictif de leucémie aiguë. Deux rétrovirus oncogènes (human T-cell leukemia virus-I, human T-lymphotropic virus-II) ont été identifiés comme étant liés au développement des leucémies. On pense que ces virus sont des agents cancérigènes à un stade précoce et, à ce titre, ne sont pas des causes suffisantes de leucémie (Keating, Estey et Kantarjian 1993).
Les rayonnements ionisants et l'exposition au benzène sont des causes environnementales et professionnelles établies de leucémies. L'incidence de la LLC, cependant, n'a pas été associée à l'exposition aux rayonnements. Les leucémies radio-induites et induites par le benzène sont reconnues comme maladies professionnelles dans un certain nombre de pays.
Beaucoup moins régulièrement, des excès de leucémie ont été signalés pour les groupes de travailleurs suivants : conducteurs; électriciens; les préposés aux lignes téléphoniques et les ingénieurs électroniciens ; Les agriculteurs; meuniers; jardiniers; mécaniciens, soudeurs et métallurgistes; ouvriers du textile; ouvriers de papeterie; et les travailleurs de l'industrie pétrolière et de la distribution des produits pétroliers. Certains agents particuliers présents dans l'environnement professionnel ont été systématiquement associés à un risque accru de leucémie. Ces agents comprennent le butadiène, les champs électromagnétiques, les gaz d'échappement des moteurs, l'oxyde d'éthylène, les insecticides et les herbicides, les fluides d'usinage, les solvants organiques, les produits pétroliers (y compris l'essence), le styrène et les virus non identifiés. Il a été suggéré que les expositions paternelles et maternelles à ces agents avant la conception augmentent le risque de leucémie chez la progéniture, mais les preuves à l'heure actuelle sont insuffisantes pour établir une telle exposition comme causale.
Traitement et prévention : Jusqu'à 75 % des cas masculins de leucémie pourraient être évités (Centre international de recherche sur le cancer, 1990). Le fait d'éviter l'exposition aux radiations et au benzène réduira le risque de leucémies, mais la réduction potentielle dans le monde n'a pas été estimée. Les traitements des leucémies comprennent la chimiothérapie (agents uniques ou combinaisons), la greffe de moelle osseuse et les interférons. La greffe de moelle osseuse dans la LAL et la LAM est associée à une survie sans maladie comprise entre 25 et 60 %. Le pronostic est mauvais pour les patients qui n'obtiennent pas de rémission ou qui rechutent. Parmi ceux qui rechutent, environ 30 % obtiennent une deuxième rémission. La cause principale de l'échec de la rémission est la mort par infection et hémorragie. La survie de la leucémie aiguë non traitée est de 10 % dans l'année suivant le diagnostic. La médiane de survie des patients atteints de LLC avant le début du traitement est de 1 ans. La durée de survie dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic initial.
Des leucémies peuvent survenir à la suite d'un traitement médical par radiothérapie et certains agents chimiothérapeutiques d'une autre tumeur maligne, comme la maladie de Hodgkin, les lymphomes, les myélomes et les carcinomes de l'ovaire et du sein. La plupart de ces cas secondaires de leucémie sont des leucémies aiguës non lymphocytaires ou syndrome myélodysplasique, qui est une affection préleucémique. Les anomalies chromosomiques semblent être plus facilement observées dans les leucémies liées au traitement et dans les leucémies associées aux rayonnements et à l'exposition au benzène. Ces leucémies aiguës partagent également une tendance à résister au traitement. Il a été rapporté que l'activation de l'oncogène ras se produit plus fréquemment chez les patients atteints de LAM qui travaillaient dans des professions considérées comme à haut risque d'exposition aux leucémogènes (Taylor et al. 1992).
Lymphomes malins et myélome multiple
Les lymphomes malins constituent un groupe hétérogène de néoplasmes affectant principalement les tissus et organes lymphoïdes. Les lymphomes malins sont divisés en deux grands types cellulaires : la maladie de Hodgkin (MH) (Classification internationale des maladies, ICD-9 201) et les lymphomes non hodgkiniens (LNH) (ICD-9 200, 202). Le myélome multiple (MM) (ICD-9 203) représente une tumeur maligne des plasmocytes dans la moelle osseuse et représente généralement moins de 1 % de toutes les tumeurs malignes (Centre international de recherche sur le cancer 1993). En 1985, les lymphomes malins et les myélomes multiples se classaient au septième rang parmi tous les cancers dans le monde. Ils représentaient 4.2 % de tous les nouveaux cas de cancer estimés et s'élevaient à 316,000 1993 nouveaux cas (Parkin, Pisani et Ferlay XNUMX).
La mortalité et l'incidence des lymphomes malins ne révèlent pas de tendance constante dans les catégories socio-économiques du monde entier. La HD des enfants a tendance à être plus fréquente dans les pays moins développés, tandis que des taux relativement élevés ont été observés chez les jeunes adultes dans les pays des régions plus développées. Dans certains pays, le LNH semble être en excès chez les personnes appartenant à des groupes socio-économiques plus élevés, tandis que dans d'autres pays, aucun gradient aussi net n'a été observé.
Les expositions professionnelles peuvent augmenter le risque de lymphomes malins, mais les preuves épidémiologiques ne sont toujours pas concluantes. L'amiante, le benzène, les rayonnements ionisants, les solvants d'hydrocarbures chlorés, la poussière de bois et les produits chimiques utilisés dans la fabrication du cuir et des pneus en caoutchouc sont des exemples d'agents qui ont été associés au risque de lymphomes malins non précisés. Le LNH est plus fréquent chez les agriculteurs. D'autres agents professionnels suspects pour HD, NHL et MM sont mentionnés ci-dessous.
la maladie de Hodgkin
La maladie de Hodgkin est un lymphome malin caractérisé par la présence de cellules géantes multinucléées (Reed-Sternberg). Les ganglions lymphatiques du médiastin et du cou sont impliqués dans environ 90 % des cas, mais la maladie peut également survenir dans d'autres sites. Les sous-types histologiques de MH diffèrent par leur comportement clinique et épidémiologique. Le système de classification de Rye comprend quatre sous-types de MH : prédominance lymphocytaire, sclérose nodulaire, cellularité mixte et déplétion lymphocytaire. Le diagnostic de MH est posé par biopsie et le traitement est la radiothérapie seule ou en association avec la chimiothérapie.
Le pronostic des patients HD dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic. Environ 85 à 100 % des patients sans atteinte massive du médiastin survivent environ 8 ans à compter du début du traitement sans autre rechute. Lorsqu'il existe une atteinte médiastinale massive, environ 50 % des cas subissent une rechute. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent impliquer divers effets secondaires, tels que la leucémie myéloïde aiguë secondaire évoquée précédemment.
L'incidence de la MH n'a pas subi de changements majeurs au fil du temps, sauf pour quelques exceptions, telles que les populations des pays nordiques, dans lesquelles les taux ont diminué (Centre international de recherche sur le cancer 1993).
Les données disponibles montrent que dans les années 1980, les populations du Costa Rica, du Danemark et de la Finlande avaient des taux d'incidence annuels médians de MH de 2.5 pour 100,000 1.5 chez les hommes et de 100,000 pour 1.7 1992 chez les femmes (standardisés à la population mondiale) ; ces chiffres ont donné un sex-ratio de XNUMX. Les taux les plus élevés chez les hommes ont été enregistrés pour des populations en Italie, aux États-Unis, en Suisse et en Irlande, tandis que les taux les plus élevés chez les femmes ont été enregistrés aux États-Unis et à Cuba. De faibles taux d'incidence ont été signalés au Japon et en Chine (Centre international de recherche sur le cancer, XNUMX).
L'infection virale a été soupçonnée d'être impliquée dans l'étiologie de la MH. La mononucléose infectieuse, induite par le virus d'Epstein-Barr, un virus de l'herpès, s'est avérée associée à un risque accru de MH. La maladie de Hodgkin peut également se regrouper dans les familles, et d'autres constellations spatio-temporelles de cas ont été observées, mais les preuves qu'il existe des facteurs étiologiques communs derrière ces grappes sont faibles.
La mesure dans laquelle les facteurs professionnels peuvent entraîner un risque accru de MH n'a pas été établie. Il existe trois agents suspects prédominants - les solvants organiques, les herbicides phénoxy et la poussière de bois - mais les preuves épidémiologiques sont limitées et controversées.
Lymphome non hodgkinien
Environ 98 % des LNH sont des lymphomes lymphocytaires. Au moins quatre classifications différentes des lymphomes lymphocytaires ont été couramment utilisées (Longo et al. 1993). De plus, une tumeur maligne endémique, le lymphome de Burkitt, est endémique dans certaines régions d'Afrique tropicale et de Nouvelle-Guinée.
Trente à cinquante pour cent des LNH sont guérissables par chimiothérapie et/ou radiothérapie. Des greffes de moelle osseuse peuvent être nécessaires.
Incidence: Des incidences annuelles élevées de LNH (plus de 12 pour 100,000 1980, standardisées selon la population standard mondiale) ont été signalées au cours des années 50 pour la population blanche aux États-Unis, en particulier à San Francisco et à New York, ainsi que dans certains cantons suisses, en Canada, à Trieste (Italie) et Porto Alegre (Brésil, chez les hommes). L'incidence du LNH est généralement plus élevée chez les hommes que chez les femmes, l'excès typique chez les hommes étant de 100 à 1992 % supérieur à celui des femmes. À Cuba, et dans la population blanche des Bermudes, cependant, l'incidence est légèrement plus élevée chez les femmes (Centre international de recherche sur le cancer, XNUMX).
Les taux d'incidence et de mortalité du LNH ont augmenté dans un certain nombre de pays du monde (Centre international de recherche sur le cancer, 1993). En 1988, l'incidence annuelle moyenne chez les hommes blancs américains a augmenté de 152 %. Une partie de l'augmentation est due à des changements dans les pratiques de diagnostic des médecins et une partie à une augmentation des affections immunosuppressives induites par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH, associé au SIDA), à d'autres virus et à la chimiothérapie immunosuppressive. Ces facteurs n'expliquent pas la totalité de l'augmentation, et une proportion considérable de l'augmentation résiduelle peut être expliquée par les habitudes alimentaires, les expositions environnementales telles que les teintures capillaires, et peut-être les tendances familiales, ainsi que certains facteurs rares (Hartge et Devesa 1992).
Les déterminants professionnels ont été soupçonnés de jouer un rôle dans le développement du LNH. On estime actuellement que 10 % des LNH seraient liés à des expositions professionnelles aux États-Unis (Hartge et Devesa 1992), mais ce pourcentage varie selon la période et le lieu. Les causes professionnelles ne sont pas bien établies. Un risque excessif de LNH a été associé aux emplois dans les centrales électriques, à l'agriculture, à la manutention des céréales, au travail des métaux, au raffinage du pétrole et au travail du bois, et a été constaté chez les chimistes. Les expositions professionnelles qui ont été associées à un risque accru de LNH comprennent l'oxyde d'éthylène, les chlorophénols, les engrais, les herbicides, les insecticides, les teintures capillaires, les solvants organiques et les rayonnements ionisants. Un certain nombre de résultats positifs pour l'exposition aux herbicides à base d'acide phénoxyacétique ont été rapportés (Morrison et al. 1992). Certains des herbicides en cause étaient contaminés par du 2,3,7,8-tétrachlorodibenzo-pour-dioxine (TCDD). Cependant, les preuves épidémiologiques des étiologies professionnelles du LNH sont encore limitées.
Le myélome multiple
Le myélome multiple (MM) touche principalement les os (en particulier le crâne), la moelle osseuse et les reins. Il représente la prolifération maligne des cellules dérivées des lymphocytes B qui synthétisent et sécrètent des immunoglobulines. Le diagnostic repose sur la radiologie, un test de la protéinurie de Bence-Jones spécifique au MM, la détermination des plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse et l'immunoélectrophorèse. Le MM est traité par greffe de moelle osseuse, radiothérapie, chimiothérapie conventionnelle ou polychimiothérapie et thérapie immunologique. Les patients traités pour le MM survivent en moyenne 28 à 43 mois (Ludwig et Kuhrer 1994).
L'incidence du MM augmente fortement avec l'âge. Des taux d'incidence annuels élevés normalisés selon l'âge (5 à 10 pour 100,000 4 chez les hommes et 6 à 100,000 pour 10 100,000 chez les femmes) ont été rencontrés dans les populations noires des États-Unis, en Martinique et chez les Maoris en Nouvelle-Zélande. De nombreuses populations chinoises, indiennes, japonaises et philippines ont de faibles taux (moins de 0.3 pour 100,000 1992 années-personnes chez les hommes et moins de 1960 pour 1993 XNUMX années-personnes chez les femmes) (Centre international de recherche sur le cancer, XNUMX). Le taux de myélome multiple est en augmentation en Europe, en Asie, en Océanie et dans les populations noires et blanches des États-Unis depuis les années XNUMX, mais l'augmentation a eu tendance à se stabiliser dans un certain nombre de populations européennes (International Agency for Research on Cancer XNUMX).
Partout dans le monde, il y a un excès presque constant chez les hommes dans l'incidence du MM. Cet excès est typiquement de l'ordre de 30 à 80 %.
Des regroupements de cas familiaux et autres de MM ont été signalés, mais les preuves ne sont pas concluantes quant aux causes de ces regroupements. L'incidence excessive parmi la population noire des États-Unis par opposition à la population blanche indique la possibilité d'une sensibilité différentielle de l'hôte parmi les groupes de population, qui peut être génétique. Des troubles immunologiques chroniques ont parfois été associés au risque de MM. Les données sur la répartition des classes sociales de MM sont limitées et peu fiables pour tirer des conclusions sur les gradients.
Facteurs professionnels: Des preuves épidémiologiques d'un risque élevé de MM chez les travailleurs exposés à l'essence et les travailleurs des raffineries suggèrent une étiologie au benzène (Infante 1993). Un excès de myélome multiple a été observé à plusieurs reprises chez les agriculteurs et les ouvriers agricoles. Les pesticides représentent un groupe suspect d'agents. Les preuves de cancérogénicité sont cependant insuffisantes pour les herbicides à base d'acide phénoxyacétique (Morrison et al. 1992). Les dioxines sont parfois des impuretés dans certains herbicides à base d'acide phénoxyacétique. On rapporte un excès significatif de MM chez les femmes résidant dans une zone contaminée par le 2,3,7,8-tétrachlorodibenzo-pour-dioxine après un accident dans une usine près de Seveso, Italie (Bertazzi et al. 1993). Les résultats de Seveso étaient basés sur deux cas survenus au cours des dix années de suivi, et des observations supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l'association. Une autre explication possible du risque accru chez les agriculteurs et les travailleurs agricoles est l'exposition à certains virus (Priester et Mason 1974).
D'autres professions et agents professionnels suspects qui ont été associés à un risque accru de MM comprennent les peintres, les chauffeurs de camion, l'amiante, les gaz d'échappement des moteurs, les produits de coloration capillaire, les radiations, le styrène, le chlorure de vinyle et la poussière de bois. Les preuves de ces professions et agents restent peu concluantes.