L'ampleur du problème

La première preuve claire de la causalité du cancer impliquait un cancérogène professionnel (Checkoway, Pearce et Crawford-Brown 1989). Pott (1775) a identifié la suie comme la cause du cancer du scrotum chez les ramoneurs de Londres et a décrit graphiquement les conditions de travail épouvantables, qui impliquaient des enfants grimpant dans des cheminées étroites encore chaudes. Malgré ces preuves, les rapports sur la nécessité de prévenir les incendies dans les cheminées ont été utilisés pour retarder la législation sur le travail des enfants dans cette industrie jusqu'en 1840 (Waldron 1983). Un modèle expérimental de carcinogenèse de la suie a été mis en évidence pour la première fois dans les années 1920 (Decoufle 1982), 150 ans après l'observation épidémiologique initiale.

Au cours des années suivantes, un certain nombre d'autres causes professionnelles de cancer ont été mises en évidence par des études épidémiologiques (bien que l'association avec le cancer ait généralement d'abord été notée par les médecins du travail ou par les travailleurs). Ceux-ci comprennent l'arsenic, l'amiante, le benzène, le cadmium, le chrome, le nickel et le chlorure de vinyle. Ces agents cancérigènes professionnels sont très importants en termes de santé publique en raison du potentiel de prévention par la réglementation et l'amélioration des pratiques d'hygiène industrielle (Pearce et Matos 1994). Dans la plupart des cas, il s'agit de dangers qui augmentent considérablement le risque relatif d'un type ou de types particuliers de cancer. Il est possible que d'autres cancérogènes professionnels ne soient pas détectés parce qu'ils n'entraînent qu'une faible augmentation du risque ou parce qu'ils n'ont tout simplement pas été étudiés (Doll et Peto 1981). Quelques faits saillants sur les cancers professionnels sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1. Cancer professionnel : Faits marquants.

• Une vingtaine d'agents et mélanges sont des cancérogènes professionnels avérés ; un nombre similaire de produits chimiques sont des cancérigènes professionnels hautement suspectés.
• Dans les pays industrialisés, la profession est causalement liée à 2 à 8 % de tous les cancers ; chez les travailleurs exposés, cette proportion est cependant plus élevée.
• Aucune estimation fiable n'est disponible sur le fardeau du cancer professionnel ou sur l'étendue de l'exposition professionnelle aux agents cancérigènes dans les pays en développement.
• Le fardeau global relativement faible des cancers professionnels dans les pays industrialisés est le résultat de réglementations strictes sur plusieurs agents cancérigènes connus ; l'exposition à d'autres agents connus ou hautement suspects est toutefois toujours autorisée.
• Bien que plusieurs cancers professionnels soient répertoriés comme maladies professionnelles dans de nombreux pays, une très faible fraction des cas est effectivement reconnue et indemnisée.
• Le cancer professionnel est, dans une très large mesure, une maladie évitable.

Dans le passé, les causes professionnelles du cancer ont fait l'objet d'une attention considérable dans les études épidémiologiques. Cependant, il y a eu beaucoup de controverse concernant la proportion de cancers attribuables aux expositions professionnelles, avec des estimations allant de 4 à 40 % (Higginson 1969 ; Higginson et Muir 1976 ; Wynder et Gori 1977 ; Higginson et Muir 1979 ; Doll et Peto 1981 ; Hogan et Hoel 1981 ; Vineis et Simonato 1991 ; Aitio et Kauppinen 1991). Le risque de cancer attribuable est l'expérience totale de cancer dans une population qui ne se serait pas produite si les effets associés aux expositions professionnelles préoccupantes avaient été absents. Elle peut être estimée pour la population exposée, ainsi que pour une population plus large. Un résumé des estimations existantes est présenté dans le tableau 2. L'application universelle de la Classification internationale des maladies est ce qui rend ces tabulations possibles (voir encadré).

Tableau 2. Proportions estimées de cancers (RAP) attribuables aux professions dans certaines études.

La classification internationale des maladies

Les maladies humaines sont classées selon la Classification internationale des maladies (CIM), un système lancé en 1893 et ​​régulièrement mis à jour sous la coordination de l'Organisation mondiale de la santé. L'ICD est utilisé dans presque tous les pays pour des tâches telles que la certification de décès, l'enregistrement du cancer et le diagnostic de sortie d'hôpital. La dixième révision (CIM-10), qui a été approuvée en 1989 (Organisation mondiale de la santé, 1992), diffère considérablement des trois révisions précédentes, qui se ressemblent et sont utilisées depuis les années 1950. Il est donc probable que la Neuvième Révision (CIM-9, Organisation Mondiale de la Santé 1978), ou même des révisions antérieures, seront encore utilisées dans de nombreux pays au cours des années à venir.

La grande variabilité des estimations découle des différences entre les ensembles de données utilisés et les hypothèses appliquées. La plupart des estimations publiées sur la fraction des cancers attribués aux facteurs de risque professionnels reposent sur des hypothèses plutôt simplifiées. En outre, bien que le cancer soit relativement moins fréquent dans les pays en développement en raison de la structure par âge plus jeune (Pisani et Parkin 1994), la proportion de cancers dus à la profession peut être plus élevée dans les pays en développement en raison des expositions relativement élevées qui y sont rencontrées (Kogevinas, Boffetta et Pearce 1994).

Les estimations les plus généralement acceptées des cancers attribuables aux professions sont celles présentées dans une revue détaillée sur les causes de cancer dans la population des États-Unis en 1980 (Doll et Peto 1981). Doll et Peto ont conclu qu'environ 4 % de tous les décès dus au cancer peuvent être causés par des cancérogènes professionnels dans des « limites acceptables » (c'est-à-dire encore plausibles compte tenu de toutes les preuves disponibles) de 2 et 8 %. Ces estimations étant des proportions, elles dépendent de la façon dont des causes autres que les expositions professionnelles contribuent à produire des cancers. Par exemple, la proportion serait plus élevée dans une population de non-fumeurs à vie (comme les adventistes du septième jour) et plus faible dans une population dans laquelle, disons, 90% sont des fumeurs. De plus, les estimations ne s'appliquent pas uniformément aux deux sexes ou aux différentes classes sociales. De plus, si l'on considère non pas l'ensemble de la population (à laquelle se réfèrent les estimations), mais les segments de la population adulte dans lesquels l'exposition aux agents cancérigènes professionnels se produit presque exclusivement (travailleurs manuels des mines, de l'agriculture et de l'industrie, pris au sens large, qui aux États-Unis États-Unis comptaient 31 millions sur une population, âgée de 20 ans et plus, de 158 millions à la fin des années 1980), la proportion de 4 % dans la population globale passerait à environ 20 % parmi les personnes exposées.

Vineis et Simonato (1991) ont fourni des estimations du nombre de cas de cancer du poumon et de la vessie attribuables à la profession. Leurs estimations sont dérivées d'un examen détaillé d'études cas-témoins et démontrent que dans des populations spécifiques situées dans des zones industrielles, la proportion de cancers du poumon ou de la vessie dus à des expositions professionnelles peut atteindre 40 % (ces estimations dépendent non seulement sur les expositions locales dominantes, mais aussi dans une certaine mesure sur la méthode de définition et d'évaluation de l'exposition).

Mécanismes et théories de la cancérogenèse

Les études sur les cancers professionnels sont compliquées car il n'y a pas de cancérigènes « complets » ; c'est-à-dire que les expositions professionnelles augmentent le risque de développer un cancer, mais ce développement futur du cancer n'est en aucun cas certain. De plus, il peut s'écouler de 20 à 30 ans (et au moins cinq ans) entre une exposition professionnelle et l'induction subséquente d'un cancer; il peut également s'écouler plusieurs années avant que le cancer devienne cliniquement détectable et que la mort survienne (Moolgavkar et al. 1993). Cette situation, qui s'applique également aux agents cancérigènes non professionnels, est conforme aux théories actuelles sur la causalité du cancer.

Plusieurs modèles mathématiques de causalité du cancer ont été proposés (par exemple, Armitage et Doll 1961), mais le modèle le plus simple et le plus cohérent avec les connaissances biologiques actuelles est celui de Moolgavkar (1978). Cela suppose qu'une cellule souche saine mute occasionnellement (initiation); si une exposition particulière encourage la prolifération de cellules intermédiaires (promotion) alors il devient plus probable qu'au moins une cellule subira une ou plusieurs autres mutations produisant un cancer malin (progression) (Ennever 1993).

Ainsi, les expositions professionnelles peuvent augmenter le risque de développer un cancer soit en provoquant des mutations de l'ADN, soit par divers mécanismes de promotion « épigénétiques » (ceux n'impliquant pas de dommages à l'ADN), dont une prolifération cellulaire accrue. La plupart des agents cancérigènes professionnels qui ont été découverts à ce jour sont des mutagènes et semblent donc être des initiateurs de cancer. Ceci explique la longue période de « latence » nécessaire pour que d'autres mutations se produisent ; dans de nombreux cas, les mutations supplémentaires nécessaires peuvent ne jamais se produire et le cancer peut ne jamais se développer.

Depuis quelques années, on s'intéresse de plus en plus aux expositions professionnelles (p. ex., benzène, arsenic, herbicides phénoxy) qui ne semblent pas mutagènes, mais qui peuvent agir comme promoteurs. La promotion peut se produire relativement tard dans le processus carcinogène, et la période de latence pour les promoteurs peut donc être plus courte que pour les initiateurs. Cependant, les preuves épidémiologiques de la promotion du cancer restent très limitées à l'heure actuelle (Frumkin et Levy 1988).

Transfert des risques

Une préoccupation majeure au cours des dernières décennies a été le problème du transfert des industries dangereuses vers le monde en développement (Jeyaratnam 1994). Ces transferts se sont produits en partie en raison de la réglementation stricte des agents cancérigènes et de l'augmentation des coûts de main-d'œuvre dans le monde industrialisé, et en partie des bas salaires, du chômage et de la poussée vers l'industrialisation dans le monde en développement. Par exemple, le Canada exporte maintenant environ la moitié de son amiante vers le monde en développement, et un certain nombre d'industries basées sur l'amiante ont été transférées vers des pays en développement comme le Brésil, l'Inde, le Pakistan, l'Indonésie et la Corée du Sud (Jeyaratnam 1994). Ces problèmes sont encore aggravés par l'ampleur du secteur informel, le grand nombre de travailleurs peu soutenus par les syndicats et autres organisations de travailleurs, le statut précaire des travailleurs, l'absence de protection législative et/ou la mauvaise application de cette protection, la diminution du contrôle national sur les ressources et l'impact de la dette du tiers monde et des programmes d'ajustement structurel associés (Pearce et al. 1994).

En conséquence, on ne peut pas dire que le problème des cancers professionnels ait été réduit ces dernières années, car dans de nombreux cas, l'exposition a simplement été transférée du monde industrialisé au monde en développement. Dans certains cas, l'exposition professionnelle totale a augmenté. Néanmoins, l'histoire récente de la prévention des cancers professionnels dans les pays industrialisés a montré qu'il est possible d'utiliser des substituts aux composés cancérigènes dans les processus industriels sans conduire l'industrie à la ruine, et des succès similaires seraient possibles dans les pays en développement si une réglementation et un contrôle adéquats des cancérogènes professionnels étaient en place.

Prévention du cancer professionnel

Swerdlow (1990) a décrit une série d'options pour la prévention de l'exposition à des causes professionnelles de cancer. La forme de prévention la plus efficace consiste à éviter l'utilisation de cancérigènes humains reconnus sur le lieu de travail. Cela a rarement été une option dans les pays industrialisés, puisque la plupart des agents cancérigènes professionnels ont été identifiés par des études épidémiologiques sur des populations déjà exposées professionnellement. Cependant, du moins en théorie, les pays en développement pourraient s'inspirer de l'expérience des pays industrialisés et empêcher l'introduction de produits chimiques et de procédés de production qui se sont avérés dangereux pour la santé des travailleurs.

La deuxième meilleure option pour éviter l'exposition à des agents cancérigènes établis est leur élimination une fois que leur cancérogénicité a été établie ou suspectée. Les exemples incluent la fermeture d'usines fabriquant les cancérogènes de la vessie 2-naphtylamine et benzidine au Royaume-Uni (Anon 1965), l'arrêt de la fabrication britannique de gaz impliquant la carbonisation du charbon, la fermeture des usines japonaises et britanniques de gaz moutarde après la fin de la Seconde Guerre mondiale ( Swerdlow 1990) et l'élimination progressive de l'utilisation du benzène dans l'industrie de la chaussure à Istanbul (Aksoy 1985).

Dans de nombreux cas, cependant, l'élimination complète d'un agent cancérigène (sans fermer l'industrie) est soit impossible (parce que d'autres agents ne sont pas disponibles) soit jugée politiquement ou économiquement inacceptable. Les niveaux d'exposition doivent donc être réduits en modifiant les processus de production et en adoptant des pratiques d'hygiène industrielle. Par exemple, les expositions à des agents cancérigènes reconnus tels que l'amiante, le nickel, l'arsenic, le benzène, les pesticides et les rayonnements ionisants ont été progressivement réduites dans les pays industrialisés ces dernières années (Pearce et Matos 1994).

Une approche connexe consiste à réduire ou à éliminer les activités qui impliquent les expositions les plus lourdes. Par exemple, après l'adoption d'une loi de 1840 en Angleterre et au Pays de Galles interdisant l'envoi de ramoneurs dans les cheminées, le nombre de cas de cancer du scrotum a diminué (Waldron 1983). L'exposition peut également être minimisée grâce à l'utilisation d'équipements de protection, tels que des masques et des vêtements de protection, ou en imposant des mesures d'hygiène industrielle plus strictes.

Une stratégie globale efficace de contrôle et de prévention de l'exposition aux agents cancérigènes professionnels implique généralement une combinaison d'approches. Un exemple réussi est un registre finlandais qui a pour objectifs d'accroître la sensibilisation aux agents cancérigènes, d'évaluer l'exposition sur les lieux de travail individuels et de stimuler les mesures préventives (Kerva et Partanen 1981). Il contient des informations sur les lieux de travail et les travailleurs exposés, et tous les employeurs sont tenus de maintenir et de mettre à jour leurs fichiers et de fournir des informations au registre. Le système semble avoir réussi au moins partiellement à réduire les expositions cancérigènes sur le lieu de travail (Ahlo, Kauppinen et Sundquist 1988).

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