Au-delà du vaste concept de stress et de sa relation avec les problèmes de santé généraux, peu d'attention a été accordée au rôle du diagnostic psychiatrique dans la prévention et le traitement des conséquences sur la santé mentale des blessures liées au travail. La plupart des travaux sur le stress au travail ont porté sur les effets de l'exposition à des conditions stressantes au fil du temps, plutôt que sur les problèmes associés à un événement spécifique tel qu'une blessure traumatique ou mettant la vie en danger ou le fait d'être témoin d'un accident du travail ou d'un acte de violence. . Dans le même temps, le trouble de stress post-traumatique (SSPT), une condition qui a reçu une crédibilité et un intérêt considérables depuis le milieu des années 1980, est plus largement appliqué dans des contextes autres que les cas impliquant des traumatismes de guerre et des victimes d'actes criminels. En ce qui concerne le milieu de travail, le SSPT a commencé à apparaître comme le diagnostic médical dans les cas de lésions professionnelles et comme le résultat émotionnel de l'exposition à des situations traumatisantes survenant en milieu de travail. Elle fait souvent l'objet de controverses et d'une certaine confusion quant à son lien avec les conditions de travail et la responsabilité de l'employeur lors de réclamations pour atteinte psychologique. Le médecin du travail est de plus en plus appelé à donner des conseils sur la politique de l'entreprise dans le traitement de ces expositions et réclamations pour blessures, et à rendre des avis médicaux concernant le diagnostic, le traitement et le statut professionnel ultime de ces employés. La connaissance du SSPT et de ses affections connexes est donc de plus en plus importante pour le médecin du travail.

Les sujets suivants seront passés en revue dans cet article :

• diagnostic différentiel du SSPT avec d'autres conditions telles que la dépression primaire et les troubles anxieux
• relation entre le SSPT et les plaintes somatiques liées au stress
• prévention des réactions de stress post-traumatique chez les survivants et les témoins d'événements psychologiquement traumatisants survenus en milieu de travail
• prévention et traitement des complications des accidents du travail liées au stress post-traumatique.

Le trouble de stress post-traumatique affecte les personnes qui ont été exposées à des événements ou à des conditions traumatisantes. Elle se caractérise par des symptômes d'engourdissement, de retrait psychologique et social, des difficultés à contrôler les émotions, en particulier la colère, et un souvenir intrusif et revivre des expériences de l'événement traumatique. Par définition, un événement traumatisant est un événement qui sort du cadre normal des événements de la vie quotidienne et qui est vécu comme bouleversant par l'individu. Un événement traumatisant implique généralement une menace pour sa propre vie ou celle d'un proche, ou le fait d'être témoin d'un décès réel ou d'une blessure grave, en particulier lorsque cela se produit soudainement ou violemment.

Les antécédents psychiatriques de notre concept actuel de SSPT remontent aux descriptions de la «fatigue de combat» et du «choc d'obus» pendant et après les guerres mondiales. Cependant, les causes, les symptômes, l'évolution et le traitement efficace de cette maladie souvent débilitante étaient encore mal compris lorsque des dizaines de milliers d'anciens combattants de l'ère vietnamienne ont commencé à apparaître dans les hôpitaux américains de l'administration des anciens combattants, les cabinets de médecins de famille, les prisons et les refuges pour sans-abri. les années 1970. Grâce en grande partie aux efforts organisés des groupes d'anciens combattants, en collaboration avec l'American Psychiatric Association, le SSPT a été identifié et décrit pour la première fois en 1980 dans la 3e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM III) (Association américaine de psychiatrie 1980). On sait maintenant que la condition affecte un large éventail de victimes de traumatismes, y compris les survivants de catastrophes civiles, les victimes de crimes, de torture et de terrorisme, et les survivants d'enfance et de violence domestique. Bien que les changements dans la classification du trouble soient reflétés dans le manuel de diagnostic actuel (DSM IV), les critères de diagnostic et les symptômes restent essentiellement inchangés (American Psychiatric Association 1994).

Critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique

A. La personne a été exposée à un événement traumatisant dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :

1. La personne a vécu, a été témoin ou a été confrontée à un événement ou à des événements qui ont entraîné la mort réelle ou imminente ou des blessures graves, ou une menace à son intégrité physique ou à celle d'autrui.
2. La réponse de la personne impliquait une peur intense, de l'impuissance ou de l'horreur.

B. L'événement traumatique est constamment revécu de l'une (ou de plusieurs) des manières suivantes :

1. Souvenirs pénibles récurrents et intrusifs de l'événement, y compris des images, des pensées ou des perceptions.
2. Rêves pénibles récurrents de l'événement.
3. Agir ou se sentir comme si l'événement traumatique se reproduisait.
4. Détresse psychologique intense lors de l'exposition à des signaux internes ou externes qui symbolisent ou ressemblent à un aspect de l'événement traumatique.
5. Réactivité physiologique à l'exposition à des indices internes ou externes qui symbolisent ou ressemblent à un aspect de l'événement traumatique.

C. Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et engourdissement de la réactivité générale (absents avant le traumatisme), comme indiqué par trois (ou plus) des éléments suivants :

1. Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.
2. Efforts pour éviter les activités, les lieux ou les personnes qui suscitent des souvenirs du traumatisme.
3. Incapacité à se souvenir d'un aspect important du traumatisme.
4. Diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités importantes.
5. Sentiment de détachement ou d'éloignement des autres.
6. Gamme restreinte d'affects (par exemple, incapable d'avoir des sentiments amoureux).
7. Sentiment d'un avenir raccourci (par exemple, ne s'attend pas à avoir une carrière, un mariage, des enfants ou une durée de vie normale).

D. Symptômes persistants d'excitation accrue (absents avant le traumatisme), indiqués par deux (ou plus) des éléments suivants :

1. Difficulté à s'endormir ou à rester endormi.
2. Irritabilité ou accès de colère.
3. Difficulté de concentration.
4. Hypervigilance.
5. Réponse de sursaut exagérée.

E. La durée de la perturbation (symptômes dans les critères B, C et D) est supérieure à 1 mois.

F. La perturbation provoque une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Précisez si:

Aigu: si la durée des symptômes est inférieure à 3 mois

Chronique: si la durée des symptômes est de 3 mois ou plus.

Précisez si:

Avec apparition retardée : si l'apparition des symptômes se situe au moins 6 mois après le facteur de stress.

Le stress psychologique est de plus en plus reconnu comme une conséquence des risques liés au travail. Le lien entre les risques professionnels et le stress post-traumatique a été établi pour la première fois dans les années 1970 avec la découverte de taux d'incidents élevés de SSPT chez les travailleurs des forces de l'ordre, des services médicaux d'urgence, des secours et de la lutte contre les incendies. Des interventions spécifiques ont été développées pour prévenir le SSPT chez les travailleurs exposés à des facteurs de stress traumatiques liés au travail tels que les blessures mutilantes, la mort et l'utilisation d'une force mortelle. Ces interventions mettent l'accent sur l'éducation des travailleurs exposés sur les réactions normales au stress traumatique et sur la possibilité d'exposer activement leurs sentiments et leurs réactions à leurs pairs. Ces techniques sont devenues bien établies dans ces professions aux États-Unis, en Australie et dans de nombreux pays européens. Cependant, le stress traumatique lié au travail ne se limite pas aux travailleurs de ces industries à haut risque. Bon nombre des principes d'intervention préventive élaborés pour ces professions peuvent être appliqués à des programmes visant à réduire ou à prévenir les réactions de stress traumatique chez l'ensemble de la main-d'œuvre.

Problèmes de diagnostic et de traitement

Diagnostic

La clé du diagnostic différentiel du SSPT et des conditions liées au stress traumatique est la présence d'un facteur de stress traumatique. Bien que l'événement stressant doive être conforme au critère A, c'est-à-dire être un événement ou une situation qui se situe en dehors de la plage normale d'expérience, les individus réagissent de diverses manières à des événements similaires. Un événement qui précipite une réaction de stress clinique chez une personne peut ne pas en affecter une autre de manière significative. Par conséquent, l'absence de symptômes chez d'autres travailleurs exposés de manière similaire ne doit pas amener le praticien à écarter la possibilité d'une véritable réaction post-traumatique chez un travailleur en particulier. La vulnérabilité individuelle au SSPT a autant à voir avec l'impact émotionnel et cognitif d'une expérience sur la victime qu'avec l'intensité du facteur de stress lui-même. Un facteur de vulnérabilité primordial est un antécédent de traumatisme psychologique dû à une exposition traumatique antérieure ou à une perte personnelle importante quelconque. Lorsqu'un tableau symptomatique évocateur d'ESPT est présenté, il est important d'établir si un événement susceptible de satisfaire au critère d'un traumatisme s'est produit. Ceci est particulièrement important car la victime elle-même peut ne pas faire le lien entre ses symptômes et l'événement traumatique. Cette incapacité à relier le symptôme à la cause fait suite à la réaction courante d'« engourdissement », qui peut entraîner l'oubli ou la dissociation de l'événement, et parce qu'il n'est pas inhabituel que l'apparition des symptômes soit retardée de plusieurs semaines ou mois. La dépression, l'anxiété et les affections somatiques chroniques et souvent graves sont souvent le résultat d'un défaut de diagnostic et de traitement. Ainsi, un diagnostic précoce est particulièrement important en raison de la nature souvent cachée de la maladie, même pour le patient lui-même, et en raison des implications pour le traitement.

Traitement

Bien que les symptômes de dépression et d'anxiété du SSPT puissent répondre aux thérapies habituelles telles que la pharmacologie, un traitement efficace est différent de ceux habituellement recommandés pour ces conditions. Le SSPT est peut-être la plus évitable de toutes les affections psychiatriques et, dans le domaine de la santé au travail, peut-être la plus évitable de toutes les blessures liées au travail. Parce que son apparition est directement liée à un événement stressant spécifique, le traitement peut se concentrer sur la prévention. Si une éducation préventive et des conseils appropriés sont fournis peu de temps après l'exposition traumatique, les réactions de stress ultérieures peuvent être minimisées ou complètement évitées. Que l'intervention soit préventive ou thérapeutique dépend en grande partie du moment, mais la méthodologie est essentiellement similaire. La première étape d'un traitement ou d'une intervention préventive réussie consiste à permettre à la victime d'établir le lien entre le facteur de stress et ses symptômes. Cette identification et cette « normalisation » de ce qui est généralement des réactions effrayantes et déroutantes sont très importantes pour la réduction ou la prévention des symptômes. Une fois la normalisation de la réponse au stress accomplie, le traitement porte sur le traitement contrôlé de l'impact émotionnel et cognitif de l'expérience.

Le SSPT ou les conditions liées au stress traumatique résultent de l'isolement de réactions émotionnelles et cognitives inacceptables ou d'une intensité inacceptable aux facteurs de stress traumatiques. Il est généralement considéré que le syndrome de stress peut être prévenu en offrant la possibilité d'un traitement contrôlé des réactions au traumatisme avant que le scellement du traumatisme ne se produise. Ainsi, la prévention par une intervention opportune et qualifiée est la clé de voûte du traitement du SSPT. Ces principes de traitement peuvent s'écarter de l'approche psychiatrique traditionnelle de nombreuses affections. Par conséquent, il est important que les employés à risque de réactions de stress post-traumatique soient traités par des professionnels de la santé mentale ayant une formation et une expérience spécialisées dans le traitement des affections liées aux traumatismes. La durée du traitement est variable. Cela dépendra du moment de l'intervention, de la gravité du facteur de stress, de la gravité des symptômes et de la possibilité qu'une exposition traumatique puisse précipiter une crise émotionnelle liée à des expériences antérieures ou connexes. Un autre problème dans le traitement concerne l'importance des modalités de traitement de groupe. Les victimes de traumatismes peuvent tirer d'énormes avantages du soutien d'autres personnes qui ont partagé la même expérience de stress traumatique ou une expérience similaire. Ceci est particulièrement important dans le contexte du lieu de travail, lorsque des groupes de collègues ou des organisations de travail entières sont touchés par un accident tragique, un acte de violence ou une perte traumatisante.

Prévention des réactions de stress post-traumatique après des incidents de traumatisme en milieu de travail

Une série d'événements ou de situations survenant sur le lieu de travail peuvent exposer les travailleurs à des réactions de stress post-traumatique. Ceux-ci comprennent la violence ou la menace de violence, y compris le suicide, la violence entre employés et le crime, comme le vol à main armée ; blessure mortelle ou grave ; et mort subite ou crise médicale, telle qu'une crise cardiaque. À moins d'être correctement gérées, ces situations peuvent entraîner une série de résultats négatifs, notamment des réactions de stress post-traumatique pouvant atteindre des niveaux cliniques, et d'autres effets liés au stress qui affecteront la santé et la performance au travail, notamment l'évitement du lieu de travail, les difficultés de concentration, l'humeur les troubles, le retrait social, la toxicomanie et les problèmes familiaux. Ces problèmes peuvent affecter non seulement les employés de ligne, mais aussi le personnel de gestion. Les managers sont particulièrement exposés en raison des conflits entre leurs responsabilités opérationnelles, leur sentiment de responsabilité personnelle envers les employés dont ils ont la charge et leur propre sentiment de choc et de chagrin. En l'absence de politiques claires de l'entreprise et d'une assistance rapide du personnel de santé pour faire face aux séquelles du traumatisme, les cadres à tous les niveaux peuvent souffrir d'un sentiment d'impuissance qui aggrave leurs propres réactions de stress traumatique.

Les événements traumatisants sur le lieu de travail nécessitent une réponse précise de la part de la haute direction en étroite collaboration avec les fonctions de santé, de sécurité, de sécurité, de communication et autres. Un plan de réponse à la crise remplit trois objectifs principaux :

1. prévention des réactions de stress post-traumatique en atteignant les individus et les groupes affectés avant qu'ils n'aient une chance de sceller
2. communication d'informations liées à la crise afin de contenir les peurs et de contrôler les rumeurs
3. renforcer la confiance que la direction maîtrise la crise et se soucier du bien-être des employés.

La méthodologie de mise en œuvre d'un tel plan a été décrite en détail ailleurs (Braverman 1992a,b; 1993b). Il met l'accent sur une communication adéquate entre la direction et les employés, sur la constitution de groupes d'employés touchés et sur le conseil préventif rapide des personnes les plus à risque de stress post-traumatique en raison de leur niveau d'exposition ou de facteurs de vulnérabilité individuels.

Les responsables et le personnel de santé de l'entreprise doivent fonctionner en équipe pour être sensibles aux signes de stress continu ou retardé lié au traumatisme dans les semaines et les mois suivant l'événement traumatique. Ceux-ci peuvent être difficiles à identifier pour le gestionnaire et le professionnel de la santé, car les réactions de stress post-traumatique sont souvent retardées et peuvent se faire passer pour d'autres problèmes. Pour un superviseur ou pour l'infirmière ou le conseiller qui s'implique, tout signe de stress émotionnel, comme l'irritabilité, le retrait ou une baisse de productivité, peut signaler une réaction à un facteur de stress traumatique. Tout changement de comportement, y compris une augmentation de l'absentéisme, voire une augmentation marquée des heures de travail (« workaholism ») peut être un signal. Les indications d'abus de drogue ou d'alcool ou de changement d'humeur doivent être explorées comme pouvant être liées au stress post-traumatique. Un plan d'intervention en cas de crise devrait inclure une formation pour les gestionnaires et les professionnels de la santé afin qu'ils soient attentifs à ces signes afin qu'une intervention puisse être effectuée le plus tôt possible.

Complications liées au stress des lésions professionnelles

D'après notre expérience dans l'examen des demandes d'indemnisation des travailleurs jusqu'à cinq ans après l'accident, les syndromes de stress post-traumatique sont une conséquence courante des accidents du travail impliquant des blessures potentiellement mortelles ou défigurantes, ou des agressions et autres expositions à la criminalité. La condition reste généralement non diagnostiquée pendant des années, ses origines insoupçonnées par les professionnels de la santé, les administrateurs des réclamations et les gestionnaires des ressources humaines, et même l'employé lui-même. Lorsqu'il n'est pas reconnu, il peut ralentir ou même empêcher la guérison d'une blessure physique.

Les incapacités et les blessures liées au stress psychologique sont parmi les plus coûteuses et les plus difficiles à gérer de toutes les blessures liées au travail. Dans la « réclamation pour stress », un employé soutient qu'il a été émotionnellement endommagé par un événement ou des conditions de travail. Coûteuses et difficiles à combattre, les réclamations liées au stress entraînent généralement des litiges et la séparation de l'employé. Il existe cependant une source beaucoup plus fréquente mais rarement reconnue de réclamations liées au stress. Dans ces cas, une blessure grave ou une exposition à des situations mettant la vie en danger entraîne des conditions de stress psychologique non diagnostiquées et non traitées qui affectent considérablement l'issue des blessures liées au travail.

Sur la base de nos travaux sur les accidents de travail traumatiques et les épisodes violents sur un large éventail de chantiers, nous estimons qu'au moins la moitié des demandes d'indemnisation des travailleurs litigieuses impliquent des conditions de stress post-traumatique non reconnues et non traitées ou d'autres composantes psychosociales. Dans la volonté de résoudre les problèmes médicaux et de déterminer le statut d'emploi de l'employé, et en raison de la peur et de la méfiance de nombreux systèmes à l'égard de l'intervention en santé mentale, le stress émotionnel et les problèmes psychosociaux passent au second plan. Lorsque personne ne s'en occupe, le stress peut prendre la forme d'un certain nombre de conditions médicales, non reconnues par l'employeur, le gestionnaire de risques, le fournisseur de soins de santé et l'employé lui-même. Le stress lié aux traumatismes conduit également généralement à éviter le lieu de travail, ce qui augmente le risque de conflits et de différends concernant le retour au travail et les réclamations d'invalidité.

De nombreux employeurs et assureurs croient que le contact avec un professionnel de la santé mentale mène directement à une réclamation coûteuse et ingérable. Malheureusement, c'est souvent le cas. Les statistiques confirment que les réclamations pour stress mental sont plus coûteuses que les réclamations pour d'autres types de blessures. En outre, ils augmentent plus rapidement que tout autre type de réclamation pour blessure. Dans le scénario typique d'une réclamation « physique et mentale », le psychiatre ou le psychologue n'apparaît qu'au moment, généralement des mois, voire des années après l'événement, où une expertise est nécessaire dans un litige. À ce moment-là, le mal psychologique a été fait. La réaction de stress liée au traumatisme peut avoir empêché l'employé de retourner au travail, même s'il semblait visiblement guéri. Au fil du temps, la réaction de stress non traitée à la blessure initiale a entraîné une anxiété ou une dépression chronique, une maladie somatique ou un trouble lié à la toxicomanie. En effet, il est rare qu'une intervention en santé mentale soit rendue au moment où elle peut prévenir la réaction de stress liée au traumatisme et ainsi aider l'employé à se remettre complètement du traumatisme d'une blessure grave ou d'une agression.

Avec une petite mesure de planification et un bon timing, les coûts et les souffrances associés au stress lié aux blessures sont parmi les plus évitables de toutes les blessures. Voici les composantes d'un plan post-traumatique efficace (Braverman 1993a) :

Intervention précoce

Les entreprises devraient exiger une brève intervention de santé mentale chaque fois qu'un accident grave, une agression ou un autre événement traumatisant affecte un employé. Cette évaluation doit être considérée comme préventive plutôt que comme liée à la procédure de réclamation standard. Il doit être fourni même s'il n'y a pas d'arrêt de travail, de blessure ou de besoin de traitement médical. L'intervention devrait mettre l'accent sur l'éducation et la prévention, plutôt que sur une approche strictement clinique qui pourrait amener l'employé à se sentir stigmatisé. L'employeur, peut-être en collaboration avec le fournisseur d'assurance, devrait assumer la responsabilité du coût relativement faible de la prestation de ce service. Il convient de veiller à ce que seuls des professionnels ayant une expertise ou une formation spécialisée dans les conditions de stress post-traumatique soient impliqués.

Retour au travail

Toute activité de conseil ou d'évaluation doit être coordonnée avec un plan de retour au travail. Les employés qui ont subi un traumatisme ont souvent peur ou hésitent à retourner sur le chantier. La combinaison d'une brève éducation et de conseils avec des visites sur le lieu de travail pendant la période de récupération a été utilisée avec beaucoup d'avantages pour accomplir cette transition et accélérer le retour au travail. Les professionnels de la santé peuvent travailler avec le superviseur ou le gestionnaire pour développer une réintégration progressive dans le fonctionnement professionnel. Même lorsqu'il n'y a plus de limitation physique, des facteurs émotionnels peuvent nécessiter des aménagements, comme permettre à une caissière qui a été victime d'un vol de travailler dans une autre zone de la banque pendant une partie de la journée alors qu'elle se sent progressivement à l'aise pour retourner travailler au guichet du client.

Suivi

Les réactions post-traumatiques sont souvent retardées. Le suivi à intervalles de 1 et 6 mois auprès des employés qui ont repris le travail est important. Les superviseurs reçoivent également des fiches d'information sur la façon de repérer d'éventuels problèmes différés ou à long terme associés au stress post-traumatique.

Résumé : Le lien entre les études sur le stress post-traumatique et la santé au travail

Peut-être plus que toute autre science de la santé, la médecine du travail s'intéresse à la relation entre le stress humain et la maladie. En effet, une grande partie de la recherche sur le stress humain au cours de ce siècle a eu lieu dans le domaine de la santé au travail. À mesure que les sciences de la santé en général s'impliquaient davantage dans la prévention, le lieu de travail est devenu de plus en plus important en tant que domaine de recherche sur la contribution de l'environnement physique et psychosocial à la maladie et à d'autres problèmes de santé, et sur les méthodes de prévention des conditions liées au stress. . Dans le même temps, depuis 1980, une révolution dans l'étude du stress post-traumatique a apporté des progrès importants à la compréhension de la réponse humaine au stress. Le médecin du travail est à l'intersection de ces domaines d'études de plus en plus importants.

Alors que le paysage du travail subit une transformation révolutionnaire et que nous en apprenons davantage sur la productivité, l'adaptation et l'impact stressant du changement continu, la frontière entre le stress chronique et le stress aigu ou traumatique a commencé à s'estomper. La théorie clinique du stress traumatique a beaucoup à nous dire sur la façon de prévenir et de traiter le stress psychologique lié au travail. Comme dans toutes les sciences de la santé, la connaissance des causes d'un syndrome peut aider à la prévention. Dans le domaine du stress traumatique, le lieu de travail s'est révélé être un excellent endroit pour promouvoir la santé et la guérison. En connaissant bien les symptômes et les causes des réactions de stress post-traumatique, les praticiens de la santé au travail peuvent accroître leur efficacité en tant qu'agents de prévention.

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