Les syndromes neurotoxiques, provoqués par des substances qui affectent négativement le tissu nerveux, constituent l'un des dix principaux troubles professionnels aux États-Unis. Les effets neurotoxiques constituent la base pour établir des critères de limite d'exposition pour environ 40 % des agents considérés comme dangereux par le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) des États-Unis.

Une neurotoxine est toute substance capable d'interférer avec le fonctionnement normal du tissu nerveux, provoquant des dommages cellulaires irréversibles et/ou entraînant la mort cellulaire. Selon ses propriétés particulières, une neurotoxine donnée attaquera des sites sélectionnés ou des éléments cellulaires spécifiques du système nerveux. Ces composés, qui sont non polaires, ont une plus grande solubilité dans les lipides et ont donc un meilleur accès au tissu nerveux que les produits chimiques hautement polaires et moins solubles dans les lipides. Le type et la taille des cellules et les différents systèmes de neurotransmetteurs affectés dans différentes régions du cerveau, les mécanismes de détoxification protecteurs innés, ainsi que l'intégrité des membranes cellulaires et des organites intracellulaires influencent tous les réponses neurotoxiques.

Les neurones (l'unité cellulaire fonctionnelle du système nerveux) ont un taux métabolique élevé et sont les plus exposés aux dommages neurotoxiques, suivis des oligodendrocytes, des astrocytes, de la microglie et des cellules de l'endothélium capillaire. Les changements dans la structure de la membrane cellulaire altèrent l'excitabilité et entravent la transmission des impulsions. Les effets toxiques modifient la forme des protéines, la teneur en liquide et la capacité d'échange ionique des membranes, entraînant un gonflement des neurones, des astrocytes et des dommages aux cellules délicates qui tapissent les capillaires sanguins. La perturbation des mécanismes des neurotransmetteurs bloque l'accès aux récepteurs post-synaptiques, produit de faux effets de neurotransmetteurs et altère la synthèse, le stockage, la libération, la recapture ou l'inactivation enzymatique des neurotransmetteurs naturels. Ainsi, les manifestations cliniques de la neurotoxicité sont déterminées par un certain nombre de facteurs différents : les caractéristiques physiques de la substance neurotoxique, la dose d'exposition à celle-ci, la vulnérabilité de la cible cellulaire, la capacité de l'organisme à métaboliser et excréter la toxine, et par la capacités réparatrices des structures et des mécanismes affectés. Le tableau 1 répertorie diverses expositions chimiques et leurs syndromes neurotoxiques.

Tableau 1. Expositions chimiques et syndromes neurotoxiques associés

 ¹ (a), aigu ; (c), chronique.

Source : Modifié à partir de Feldman 1990, avec la permission de l'éditeur.

Établir un diagnostic d'un syndrome neurotoxique et le différencier des maladies neurologiques d'étiologie non neurotoxique nécessite une compréhension de la pathogenèse des symptômes neurologiques et des signes et symptômes observés ; une prise de conscience que des substances particulières sont capables d'affecter les tissus nerveux; documentation de l'exposition; preuve de la présence de neurotoxine et/ou de métabolites dans les tissus d'un individu affecté ; et une délimitation soigneuse d'une relation temporelle entre l'exposition et l'apparition des symptômes avec une diminution subséquente des symptômes après la fin de l'exposition.

La preuve qu'une substance particulière a atteint un niveau de dose toxique fait généralement défaut après l'apparition des symptômes. À moins qu'une surveillance environnementale ne soit en cours, un indice de suspicion élevé est nécessaire pour reconnaître les cas de lésions neurotoxicologiques. L'identification des symptômes liés au système nerveux central et/ou périphérique peut aider le clinicien à se concentrer sur certaines substances, qui ont une plus grande prédilection pour une partie ou une autre du système nerveux, comme coupables possibles. Convulsions, faiblesse, tremblements/contractions, anorexie (perte de poids), troubles de l'équilibre, dépression du système nerveux central, narcose (état de stupeur ou d'inconscience), troubles visuels, troubles du sommeil, ataxie (incapacité à coordonner les mouvements musculaires volontaires), fatigue et les troubles tactiles sont des symptômes couramment signalés après une exposition à certains produits chimiques. Des constellations de symptômes forment des syndromes associés à l'exposition aux neurotoxiques.

Syndromes comportementaux

Des troubles à prédominance comportementale allant de la psychose aiguë, la dépression et l'apathie chronique ont été décrits chez certains travailleurs. Il est essentiel de différencier les troubles de la mémoire associés à d'autres maladies neurologiques, telles que la maladie d'Alzheimer, l'artériosclérose ou la présence d'une tumeur cérébrale, des déficits cognitifs associés à l'exposition à des substances toxiques, des solvants organiques, des métaux ou des insecticides. Les troubles transitoires de la conscience ou les crises d'épilepsie avec ou sans atteinte motrice associée doivent être identifiés comme un diagnostic principal distinct des troubles de la conscience d'apparence similaire liés aux effets neurotoxiques. Les syndromes toxiques subjectifs et comportementaux tels que les maux de tête, les vertiges, la fatigue et les changements de personnalité se manifestent par une légère encéphalopathie avec ivresse et peuvent indiquer la présence d'une exposition au monoxyde de carbone, au dioxyde de carbone, au plomb, au zinc, aux nitrates ou à des solvants organiques mixtes. Des tests neuropsychologiques standardisés sont nécessaires pour documenter les éléments de déficience cognitive chez les patients suspectés d'encéphalopathie toxique, et ceux-ci doivent être différenciés des syndromes de démence causés par d'autres pathologies. Les tests spécifiques utilisés dans les batteries de tests diagnostiques doivent inclure un large échantillonnage de tests des fonctions cognitives qui généreront des prédictions sur le fonctionnement et la vie quotidienne du patient, ainsi que des tests dont la sensibilité aux effets de neurotoxines connues a été démontrée précédemment. Ces batteries standardisées doivent inclure des tests qui ont été validés sur des patients présentant des types spécifiques de lésions cérébrales et des déficits structurels, pour bien séparer ces conditions des effets neurotoxiques. De plus, les tests doivent inclure des mesures de contrôle interne pour détecter l'influence de la motivation, de l'hypocondrie, de la dépression et des difficultés d'apprentissage, et doivent contenir un langage qui tient compte des effets du contexte culturel et éducatif.

Il existe un continuum allant de l'atteinte légère à grave du système nerveux central chez les patients exposés à des substances toxiques :

• Syndrome affectif organique (effet de type I), dans lequel les troubles de l'humeur légers prédominent en tant que plainte principale du patient, avec des caractéristiques les plus compatibles avec celles des troubles affectifs organiques de type dépressif. Ce syndrome semble être réversible après l'arrêt de l'exposition à l'agent incriminé.
• Encéphalopathie toxique chronique légère, dans laquelle, en plus des troubles de l'humeur, l'atteinte du système nerveux central est plus importante. Les patients présentent des signes de troubles de la mémoire et des fonctions psychomotrices qui peuvent être confirmés par des tests neuropsychologiques. En outre, des caractéristiques de déficience visuelle spatiale et de formation de concepts abstraits peuvent être observées. Les activités de la vie quotidienne et la performance au travail sont altérées.
• Modification durable de la personnalité ou de l'humeur (effet de type IIA) or déficience de la fonction intellectuelle (type II) peut être vu. Dans l'encéphalopathie toxique chronique légère, l'évolution est insidieuse. Les caractéristiques peuvent persister après l'arrêt de l'exposition et disparaître progressivement, tandis que chez certains individus, une altération fonctionnelle persistante peut être observée. Si l'exposition se poursuit, l'encéphalopathie peut évoluer vers un stade plus sévère.
• In encéphalopathie toxique chronique sévère (effet de type III) une démence avec détérioration globale de la mémoire et d'autres problèmes cognitifs sont notés. Les effets cliniques de l'encéphalopathie toxique ne sont pas spécifiques à un agent donné. L'encéphalopathie chronique associée au toluène, au plomb et à l'arsenic n'est pas différente de celle des autres étiologies toxiques. Cependant, la présence d'autres signes associés (troubles visuels avec l'alcool méthylique) peut aider à différencier les syndromes selon des étiologies chimiques particulières.

Les travailleurs exposés à des solvants pendant de longues périodes peuvent présenter des troubles permanents du fonctionnement du système nerveux central. Étant donné qu'un excès de symptômes subjectifs, notamment des maux de tête, de la fatigue, des troubles de la mémoire, une perte d'appétit et des douleurs thoraciques diffuses, ont été signalés, il est souvent difficile de confirmer cet effet dans un cas individuel. Une étude épidémiologique comparant des peintres en bâtiment exposés à des solvants à des ouvriers industriels non exposés a montré, par exemple, que les peintres avaient des scores moyens significativement inférieurs aux tests psychologiques mesurant la capacité intellectuelle et la coordination psychomotrice que les sujets référents. Les peintres ont également eu des performances nettement inférieures aux attentes sur les tests de mémoire et de temps de réaction. Des différences entre les travailleurs exposés pendant plusieurs années au carburéacteur et les travailleurs non exposés, lors de tests exigeant une attention particulière et une vitesse motrice sensorielle élevée, étaient également apparentes. Des troubles de la performance psychologique et des changements de personnalité ont également été signalés chez les peintres automobiles. Ceux-ci comprenaient la mémoire visuelle et verbale, la réduction de la réactivité émotionnelle et de mauvaises performances aux tests d'intelligence verbale.

Plus récemment, un syndrome neurotoxique controversé, sensibilité chimique multiple, A été décrit. Ces patients développent une variété de caractéristiques impliquant plusieurs systèmes d'organes lorsqu'ils sont exposés à des niveaux même faibles de divers produits chimiques présents sur le lieu de travail et dans l'environnement. Les troubles de l'humeur se caractérisent par la dépression, la fatigue, l'irritabilité et un manque de concentration. Ces symptômes se reproduisent lors de l'exposition à des stimuli prévisibles, par élicitation par des produits chimiques de diverses classes structurelles et toxicologiques, et à des niveaux bien inférieurs à ceux qui provoquent des réactions indésirables dans la population générale. De nombreux symptômes de sensibilité chimique multiple sont partagés par des personnes qui ne présentent qu'une forme légère de troubles de l'humeur, de maux de tête, de fatigue, d'irritabilité et d'oubli lorsqu'elles se trouvent dans un bâtiment mal ventilé et avec des dégagements gazeux de substances volatiles provenant de matériaux de construction synthétiques. et tapis. Les symptômes disparaissent lorsqu'ils quittent ces milieux.

Troubles de la conscience, convulsions et coma

Lorsque le cerveau est privé d'oxygène, par exemple en présence de monoxyde de carbone, de gaz carbonique, de méthane ou d'agents bloquant la respiration des tissus comme l'acide cyanhydrique, ou ceux qui provoquent une imprégnation massive du nerf comme certains solvants organiques, des perturbations de conscience peut en résulter. La perte de conscience peut être précédée de convulsions chez les travailleurs exposés à des substances anticholinestérasiques telles que les insecticides organophosphorés. Des convulsions peuvent également survenir avec une encéphalopathie au plomb associée à un gonflement du cerveau. Les manifestations de toxicité aiguë consécutives à un empoisonnement aux organophosphorés ont des manifestations du système nerveux autonome qui précèdent l'apparition d'étourdissements, de maux de tête, d'une vision floue, d'un myosis, de douleurs thoraciques, d'une augmentation des sécrétions bronchiques et de convulsions. Ces effets parasympathiques s'expliquent par l'action inhibitrice de ces substances toxiques sur l'activité de la cholinestérase.

Troubles du mouvement

Une lenteur des mouvements, une augmentation du tonus musculaire et des anomalies posturales ont été observées chez des travailleurs exposés au manganèse, au monoxyde de carbone, au disulfure de carbone et à la toxicité d'un sous-produit de la mépéridine, le 1-méthyl-4-phényl-1,2,3,6. -tétrahydropyridine (MPTP). Parfois, les individus peuvent sembler avoir la maladie de Parkinson. Parkinsonisme secondaire à une exposition à des substances toxiques présente des caractéristiques d'autres troubles nerveux tels que la chorée et l'athétose. Le tremblement typique de « roulement de pilule » n'est pas observé dans ces cas, et généralement les cas ne répondent pas bien au médicament lévodopa. La dyskinésie (altération du pouvoir de mouvement volontaire) peut être un symptôme courant d'empoisonnement au bromométhane. Des mouvements spasmodiques des doigts, du visage, des muscles péribuccaux et du cou, ainsi que des spasmes des extrémités, peuvent être observés. Les tremblements sont fréquents après un empoisonnement au mercure. Des tremblements plus évidents associés à l'ataxie (manque de coordination de l'action musculaire) sont notés chez les individus suite à l'inhalation de toluène.

Opsoclonie est un mouvement anormal des yeux qui est saccadé dans toutes les directions. Ceci est souvent observé dans l'encéphalite du tronc cérébral, mais peut également être une caractéristique après une exposition au chlordécone. L'anomalie consiste en des bouffées irrégulières de secousses brusques, involontaires, rapides et simultanées des deux yeux de manière conjuguée, éventuellement multidirectionnelles chez les personnes gravement atteintes.

Mal de tête

Les plaintes courantes de maux de tête suite à une exposition à diverses vapeurs métalliques telles que le zinc et d'autres vapeurs de solvants peuvent résulter d'une vasodilatation (élargissement des vaisseaux sanguins), ainsi que d'un œdème cérébral (gonflement). L'expérience de la douleur est commune à ces conditions, ainsi qu'aux conditions de monoxyde de carbone, d'hypoxie (faible teneur en oxygène) ou de dioxyde de carbone. On pense que le «syndrome des bâtiments malsains» provoque des maux de tête en raison de l'excès de dioxyde de carbone présent dans une zone mal ventilée.

La neuropathie périphérique

Les fibres nerveuses périphériques servant aux fonctions motrices commencent dans les motoneurones de la corne ventrale de la moelle épinière. Les axones moteurs s'étendent périphériquement aux muscles qu'ils innervent. Une fibre nerveuse sensorielle a son corps de cellule nerveuse dans le ganglion de la racine dorsale ou dans la substance grise dorsale de la moelle épinière. Après avoir reçu des informations de la périphérie détectées au niveau des récepteurs distaux, les impulsions nerveuses sont conduites de manière centrale vers les corps des cellules nerveuses où elles se connectent aux voies de la moelle épinière transmettant des informations au tronc cérébral et aux hémisphères cérébraux. Certaines fibres sensorielles ont des connexions immédiates avec les fibres motrices de la moelle épinière, fournissant une base pour l'activité réflexe et des réponses motrices rapides aux sensations nocives. Ces relations sensori-motrices existent dans toutes les parties du corps ; les nerfs crâniens sont les équivalents des nerfs périphériques apparaissant dans les neurones du tronc cérébral plutôt que dans ceux de la moelle épinière. Les fibres nerveuses sensorielles et motrices voyagent ensemble en faisceaux et sont appelées nerfs périphériques.

Les effets toxiques des fibres nerveuses périphériques peuvent être divisés en ceux qui affectent principalement les axones (axonopathies), ceux qui sont impliqués dans la perte sensori-motrice distale et ceux qui affectent principalement la gaine de myéline et les cellules de Schwann. Les axonopathies sont évidentes dans les premiers stades des membres inférieurs où les axones sont les plus longs et les plus éloignés du corps de la cellule nerveuse. La démyélinisation aléatoire se produit dans les segments entre les nœuds de Ranvier. Si des dommages axonaux suffisants se produisent, une démyélinisation secondaire s'ensuit; tant que les axones sont préservés, la régénération des cellules de Schwann et la remyélinisation peuvent se produire. Un schéma fréquemment observé dans les neuropathies toxiques est l'axonopathie distale avec démyélinisation segmentaire secondaire. La perte de myéline réduit la vitesse de conduction des impulsions nerveuses. Ainsi, l'apparition progressive de picotements et d'engourdissements intermittents évoluant vers une insensibilité et des sensations désagréables, une faiblesse musculaire et une atrophie résulte d'une atteinte des fibres motrices et sensorielles. Des réflexes tendineux réduits ou absents et des schémas anatomiquement cohérents de perte sensorielle, impliquant davantage les membres inférieurs que supérieurs, sont des caractéristiques de la neuropathie périphérique.

Des faiblesses motrices peuvent être notées dans les extrémités distales et évoluer vers une démarche instable et une incapacité à saisir des objets. Les parties distales des extrémités sont davantage impliquées, mais les cas graves peuvent également entraîner une faiblesse ou une atrophie musculaire proximale. Les groupes de muscles extenseurs sont impliqués avant les fléchisseurs. Les symptômes peuvent parfois progresser pendant quelques semaines même après le retrait de l'exposition. La détérioration de la fonction nerveuse peut persister pendant plusieurs semaines après le retrait de l'exposition.

Selon le type et la gravité de la neuropathie, un examen électrophysiologique des nerfs périphériques est utile pour documenter la fonction altérée. Un ralentissement de la vitesse de conduction, des amplitudes réduites des potentiels d'action sensoriels ou moteurs, ou des latences prolongées peuvent être observés. Le ralentissement des vitesses de conduction motrice ou sensorielle est généralement associé à une démyélinisation des fibres nerveuses. La préservation des valeurs normales de vitesse de conduction en présence d'atrophie musculaire suggère une neuropathie axonale. Des exceptions se produisent lorsqu'il y a une perte progressive des fibres nerveuses motrices et sensorielles dans la neuropathie axonale qui affecte la vitesse de conduction maximale en raison de l'abandon des fibres nerveuses conductrices plus rapides de plus grand diamètre. Les fibres régénérantes se produisent aux premiers stades de la récupération dans les axonopathies, dans lesquelles la conduction est ralentie, en particulier dans les segments distaux. L'étude électrophysiologique des patients atteints de neuropathies toxiques doit inclure des mesures de la vitesse de conduction motrice et sensorielle dans les membres supérieurs et inférieurs. Une attention particulière doit être accordée aux caractéristiques principalement conductrices sensorielles du nerf sural de la jambe. Ceci est d'une grande valeur lorsque le nerf sural est ensuite utilisé pour la biopsie, fournissant une corrélation anatomique entre l'histologie des fibres nerveuses taquinées et les caractéristiques de conduction. Une étude électrophysiologique différentielle des capacités conductrices des segments proximaux par rapport aux segments distaux d'un nerf est utile pour identifier une axonopathie toxique distale, ou pour localiser un bloc de conduction neuropathique, probablement dû à une démyélinisation.

Comprendre la physiopathologie d'une polyneuropathie neurotoxique suspectée a une grande valeur. Par exemple, chez les patients atteints de neuropathie causée par le n-hexane et la méthylbutylcétone, les vitesses de conduction du nerf moteur sont réduites, mais dans certains cas, les valeurs peuvent se situer dans la plage normale si seules les fibres les plus rapides sont stimulées et utilisées comme résultat mesuré. . Étant donné que les solvants hexacarbonés neurotoxiques provoquent une dégénérescence axonale, des modifications secondaires surviennent dans la myéline et expliquent la réduction globale de la vitesse de conduction malgré la valeur dans la plage normale produite par les fibres conductrices préservées.

Les techniques électrophysiologiques comprennent des tests spéciaux autres que les études de vitesse de conduction directe, d'amplitude et de latence. Les potentiels évoqués somatosensoriels, les potentiels évoqués auditifs et les potentiels évoqués visuels sont des moyens d'étudier les caractéristiques des systèmes conducteurs sensoriels, ainsi que des nerfs crâniens spécifiques. Les circuits afférents-efférents peuvent être testés en utilisant des tests de réflexe de clignement impliquant les réponses des muscles innervés du 5ème nerf crânien au 7ème crânien ; Les réflexes H impliquent des voies réflexes motrices segmentaires. La stimulation par vibration sélectionne les fibres plus grosses parmi les fibres plus petites. Des techniques électroniques bien contrôlées sont disponibles pour mesurer le seuil nécessaire pour provoquer une réponse, puis pour déterminer la vitesse de déplacement de cette réponse, ainsi que l'amplitude de la contraction musculaire, ou l'amplitude et le schéma d'un potentiel d'action sensoriel évoqué. . Tous les résultats physiologiques doivent être évalués à la lumière du tableau clinique et avec une compréhension du processus physiopathologique sous-jacent.

Conclusion

La différenciation d'un syndrome neurotoxique d'une maladie neurologique primaire pose un formidable défi aux médecins en milieu professionnel. Obtenir une bonne anamnèse, maintenir un haut degré de suspicion et un suivi adéquat d'un individu, ainsi que de groupes d'individus, est nécessaire et gratifiant. La reconnaissance précoce d'une maladie liée à des agents toxiques dans leur environnement ou à une exposition professionnelle particulière est essentielle, car un diagnostic correct peut conduire à l'élimination précoce d'un individu des risques d'une exposition continue à une substance toxique, empêchant ainsi d'éventuels dommages neurologiques irréversibles. De plus, la reconnaissance des premiers cas touchés dans un contexte particulier peut entraîner des changements qui protégeront les autres qui ne sont pas encore touchés.

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Le diagnostic d'une maladie neurotoxique n'est pas facile. Les erreurs sont généralement de deux types : soit on ne reconnaît pas qu'un agent neurotoxique est à l'origine de symptômes neurologiques, soit on diagnostique à tort des symptômes neurologiques (et surtout neurocomportementaux) comme résultant d'une exposition professionnelle neurotoxique. Ces deux erreurs peuvent être dangereuses car un diagnostic précoce est important dans le cas d'une maladie neurotoxique, et le meilleur traitement consiste à éviter une nouvelle exposition pour le cas individuel et à surveiller l'état des autres travailleurs afin de prévenir leur exposition à la même maladie. danger. D'autre part, une alarme parfois indue peut se développer sur le lieu de travail si un travailleur prétend avoir des symptômes graves et soupçonne une exposition chimique comme cause, mais en fait, soit le travailleur se trompe, soit le danger n'est pas réellement présent pour les autres. Il existe également des raisons pratiques pour des procédures de diagnostic correctes, puisque dans de nombreux pays, le diagnostic et le traitement des maladies professionnelles ainsi que la perte de capacité de travail et l'invalidité causées par ces maladies sont couverts par l'assurance ; ainsi la compensation financière peut être contestée, si les critères diagnostiques ne sont pas solides. Un exemple d'arbre de décision pour l'évaluation neurologique est donné dans le tableau 1.

Tableau 1. Arbre de décision pour les maladies neurotoxiques

I. Niveau, durée et type d'exposition pertinents

II. Symptômes appropriés augmentant insidieusement les symptômes du système nerveux central (SNC) ou périphérique (SNP)

III. Signes et tests complémentaires Dysfonctionnement du SNC : neurologie, tests psychologiques Dysfonctionnement du SNP : test sensoriel quantitatif, études de conduction nerveuse

IV. Autres maladies exclues du diagnostic différentiel

Exposition et symptômes

Les syndromes neurotoxiques aigus surviennent principalement dans des situations accidentelles, lorsque les travailleurs sont exposés à court terme à des niveaux très élevés d'un produit chimique ou à un mélange de produits chimiques, généralement par inhalation. Les symptômes habituels sont des vertiges, des malaises et une éventuelle perte de conscience à la suite d'une dépression du système nerveux central. Lorsque le sujet est retiré de l'exposition, les symptômes disparaissent assez rapidement, sauf si l'exposition a été si intense qu'elle met sa vie en danger, auquel cas le coma et la mort peuvent s'ensuivre. Dans ces situations la reconnaissance du danger must se produisent sur le lieu de travail et la victime doit être immédiatement emmenée à l'air frais.

En général, les symptômes neurotoxiques surviennent après des expositions à court ou à long terme, et souvent à des niveaux d'exposition professionnelle relativement faibles. Dans ces cas, des symptômes aigus peuvent être apparus au travail, mais la présence de symptômes aigus n'est pas nécessaire pour poser le diagnostic d'encéphalopathie toxique chronique ou de neuropathie toxique. Cependant, les patients signalent souvent des maux de tête, des étourdissements ou une irritation des muqueuses à la fin d'une journée de travail, mais ces symptômes disparaissent initialement pendant la nuit, le week-end ou les vacances. Une liste de contrôle utile se trouve dans le tableau 2.

Tableau 2. Effets neurofonctionnels constants des expositions sur le lieu de travail à certaines des principales substances neurotoxiques

Source : Adapté de Colère 1990.

En supposant que le patient a été exposé à des produits chimiques neurotoxiques, le diagnostic de maladie neurotoxique commence par des symptômes. En 1985, un groupe de travail conjoint de l'Organisation mondiale de la santé et du Conseil nordique des ministres a discuté de la question de l'intoxication chronique aux solvants organiques et a découvert un ensemble de symptômes de base, qui se retrouvent dans la plupart des cas (WHO/Nordic Council 1985). Les principaux symptômes sont la fatigabilité, la perte de mémoire, les difficultés de concentration et la perte d'initiative. Ces symptômes commencent généralement après un changement fondamental de la personnalité, qui se développe progressivement et affecte l'énergie, l'intellect, les émotions et la motivation. Parmi les autres symptômes de l'encéphalopathie toxique chronique figurent la dépression, la dysphorie, la labilité émotionnelle, les maux de tête, l'irritabilité, les troubles du sommeil et les étourdissements (vertiges). S'il existe également une atteinte du système nerveux périphérique, un engourdissement et éventuellement une faiblesse musculaire se développent. Ces symptômes chroniques durent au moins un an après la fin de l'exposition elle-même.

Examen clinique et tests

L'examen clinique doit inclure un examen neurologique, où l'attention doit être portée sur l'altération des fonctions nerveuses supérieures, telles que la mémoire, la cognition, le raisonnement et l'émotion ; aux fonctions cérébelleuses altérées, comme les tremblements, la démarche, la station et la coordination ; et aux fonctions nerveuses périphériques, en particulier la sensibilité aux vibrations et d'autres tests de sensation. Les tests psychologiques peuvent fournir des mesures objectives des fonctions du système nerveux supérieur, y compris les fonctions psychomotrices, la mémoire à court terme, le raisonnement verbal et non verbal et les fonctions perceptives. Dans le diagnostic individuel, les tests devraient inclure des tests qui donnent un indice sur le niveau intellectuel prémorbide de la personne. Les antécédents scolaires et les performances professionnelles antérieures ainsi que les éventuels tests psychologiques administrés antérieurement, par exemple dans le cadre du service militaire, peuvent aider à évaluer le niveau normal de performance de la personne.

Le système nerveux périphérique peut être étudié avec des tests quantitatifs des modalités sensorielles, des vibrations et de la thermosensibilité. Les études de vitesse de conduction nerveuse et l'électromyographie peuvent souvent révéler une neuropathie à un stade précoce. Dans ces tests, un accent particulier doit être mis sur les fonctions nerveuses sensorielles. L'amplitude du potentiel d'action sensoriel (SNAP) diminue plus souvent que la vitesse de conduction sensorielle dans les neuropathies axonales, et la plupart des neuropathies toxiques sont de nature axonale. Les études neuroradiologiques telles que la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ne révèlent généralement rien de pertinent pour l'encéphalopathie toxique chronique, mais elles peuvent être utiles dans le diagnostic différentiel.

Dans le diagnostic différentiel, d'autres maladies neurologiques et psychiatriques doivent être prises en compte. Une démence d'autres étiologies doit être exclue, ainsi que des symptômes de dépression et de stress de diverses causes. Une consultation psychiatrique peut être nécessaire. L'abus d'alcool est un facteur de confusion pertinent; l'usage excessif d'alcool provoque des symptômes similaires à ceux de l'exposition aux solvants, et d'autre part, il existe des articles indiquant que l'exposition aux solvants peut induire un abus d'alcool. D'autres causes de neuropathie doivent également être exclues, en particulier les neuropathies par compression, le diabète et les maladies rénales ; aussi l'alcool provoque une neuropathie. La combinaison de l'encéphalopathie et de la neuropathie est plus susceptible d'être d'origine toxique que l'une ou l'autre seule.

Dans la décision finale, l'exposition doit être à nouveau évaluée. Y a-t-il eu une exposition pertinente, compte tenu du niveau, de la durée et de la qualité de l'exposition ? Les solvants sont plus susceptibles d'induire un syndrome psycho-organique ou une encéphalopathie toxique ; les hexacarbures, cependant, provoquent généralement d'abord une neuropathie. Le plomb et certains autres métaux provoquent une neuropathie, bien que l'atteinte du SNC puisse être détectée plus tard.

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Les connaissances actuelles sur les manifestations à court et à long terme de l'exposition aux substances neurotoxiques proviennent d'études expérimentales sur des animaux et d'études en chambre humaine, d'études épidémiologiques sur des travailleurs actifs et retraités et/ou malades, d'études et de rapports cliniques, ainsi que de catastrophes à grande échelle. , comme ceux survenus à Bhopal, suite à une fuite d'isocyanate de méthyle, et à Minamata, suite à un empoisonnement au méthylmercure.

L'exposition à des substances neurotoxiques peut produire des effets immédiats (aigus) et/ou à long terme (chroniques). Dans les deux cas, les effets peuvent être réversibles et disparaître avec le temps après la réduction ou l'arrêt de l'exposition, ou entraîner des dommages permanents et irréversibles. La gravité de l'atteinte aiguë et chronique du système nerveux dépend de la dose d'exposition, qui comprend à la fois la quantité et la durée de l'exposition. Comme l'alcool et les drogues récréatives, de nombreuses substances neurotoxiques peuvent initialement être excitatrices, produisant une sensation de bien-être ou d'euphorie et/ou accélérant les fonctions motrices ; à mesure que la dose augmente en quantité ou dans le temps, ces mêmes neurotoxines vont déprimer le système nerveux. En effet, la narcose (état de stupeur ou d'insensibilité) est induite par un grand nombre de substances neurotoxiques, qui altèrent l'esprit et dépriment le système nerveux central.

Empoisonnement aigu

Les effets aigus reflètent la réponse immédiate à la substance chimique. La gravité des symptômes et des troubles qui en résultent dépend de la quantité qui atteint le système nerveux. Avec des expositions légères, les effets aigus sont légers et transitoires, disparaissant lorsque l'exposition cesse. Maux de tête, fatigue, étourdissements, difficultés de concentration, sensations d'ivresse, euphorie, irritabilité, étourdissements et ralentissement des réflexes sont les types de symptômes ressentis lors d'une exposition à des produits chimiques neurotoxiques. Bien que ces symptômes soient réversibles, lorsque l'exposition est répétée jour après jour, les symptômes se reproduisent également. De plus, comme la substance neurotoxique n'est pas immédiatement éliminée de l'organisme, les symptômes peuvent persister après le travail. Les symptômes signalés à un poste de travail particulier reflètent bien l'interférence chimique avec le système nerveux et doivent être considérés comme un signal d'avertissement d'une surexposition potentielle ; des mesures préventives pour réduire les niveaux d'exposition doivent être mises en place.

Si l'exposition est très élevée, comme cela peut se produire lors de déversements, de fuites, d'explosions et d'autres accidents, les symptômes et les signes d'intoxication sont débilitants (maux de tête sévères, confusion mentale, nausées, étourdissements, incoordination, vision floue, perte de conscience) ; si l'exposition est suffisamment élevée, les effets peuvent être de longue durée, pouvant entraîner le coma et la mort.

Les troubles aigus liés aux pesticides sont fréquents chez les travailleurs agricoles des pays producteurs de denrées alimentaires, où de grandes quantités de substances toxiques sont utilisées comme insecticides, fongicides, nématicides et herbicides. Les organophosphorés, les carbamates, les organochlorés, le pyrèthre, la pyréthrine, le paraquat et le diquat font partie des grandes catégories de pesticides ; cependant, il existe des milliers de formulations de pesticides contenant des centaines d'ingrédients actifs différents. Certains pesticides, comme le manèbe, contiennent du manganèse, tandis que d'autres sont dissous dans des solvants organiques. En plus des symptômes mentionnés ci-dessus, l'intoxication aiguë aux organophosphorés et aux carbamates peut s'accompagner de salivation, d'incontinence, de convulsions, de contractions musculaires, de diarrhée, de troubles visuels, ainsi que de difficultés respiratoires et d'une accélération du rythme cardiaque ; ceux-ci résultent d'un excès du neurotransmetteur acétylcholine, qui se produit lorsque ces substances attaquent une substance chimique appelée cholinestérase. La cholinestérase sanguine diminue proportionnellement au degré d'intoxication aiguë aux organophosphorés ou aux carbamates.

Avec certaines substances, telles que les pesticides organophosphorés et le monoxyde de carbone, des expositions aiguës à des niveaux élevés peuvent entraîner une détérioration retardée de certaines parties du système nerveux. Pour les premiers, des engourdissements et des picotements, une faiblesse et un déséquilibre peuvent survenir quelques semaines après l'exposition, tandis que pour les seconds, une détérioration neurologique retardée peut survenir, avec des symptômes de confusion mentale, d'ataxie, d'incoordination motrice et de parésie. Des épisodes aigus répétés de niveaux élevés de monoxyde de carbone ont été associés au parkinsonisme tardif. Il est possible que des expositions élevées à certains produits chimiques neurotoxiques soient associées à un risque accru de troubles neurodégénératifs plus tard dans la vie.

Empoisonnement chronique

La reconnaissance des dangers des produits chimiques neurotoxiques a conduit de nombreux pays à réduire les niveaux d'exposition admissibles. Cependant, pour la plupart des produits chimiques, le niveau auquel aucun effet nocif ne se produira lors d'une exposition à long terme est encore inconnu. Une exposition répétée à des niveaux faibles à moyens de substances neurotoxiques pendant plusieurs mois ou années peut altérer les fonctions du système nerveux de manière insidieuse et progressive. L'interférence continue avec les processus moléculaires et cellulaires provoque des altérations lentes des fonctions neurophysiologiques et psychologiques, qui dans les premiers stades peuvent passer inaperçues car il existe de grandes réserves dans les circuits du système nerveux et les dommages peuvent, dans les premiers stades, être compensés par un nouvel apprentissage.

Ainsi, la lésion initiale du système nerveux ne s'accompagne pas nécessairement de troubles fonctionnels et peut être réversible. Cependant, à mesure que les dommages progressent, des symptômes et des signes, souvent de nature non spécifique, deviennent apparents et les personnes peuvent consulter un médecin. Enfin, l'atteinte peut devenir si sévère qu'un syndrome clinique clair, généralement irréversible, se manifeste.

La figure 1 schématise le continuum de détérioration de la santé associé à l'exposition à des substances neurotoxiques. La progression du dysfonctionnement neurotoxique dépend à la fois de la durée et de la concentration de l'exposition (dose) et peut être influencée par d'autres facteurs liés au lieu de travail, l'état de santé et la sensibilité de l'individu ainsi que le mode de vie, en particulier la consommation d'alcool et l'exposition à des substances neurotoxiques utilisées dans les loisirs, telles que colles appliquées dans l'assemblage de meubles ou le modélisme plastique, peintures et décapants.

Figure 1. Détérioration de la santé sur un continuum avec augmentation de la dose

Différentes stratégies sont adoptées pour l'identification des maladies liées aux neurotoxines chez les travailleurs individuels et pour la surveillance de la détérioration précoce du système nerveux chez les travailleurs actifs. Le diagnostic clinique repose sur une constellation de signes et de symptômes, couplés aux antécédents médicaux et d'exposition d'un individu ; les étiologies autres que l'exposition doivent être systématiquement exclues. Pour la surveillance des dysfonctions précoces chez les travailleurs actifs, le portrait de groupe des dysfonctions est important. Le plus souvent, le schéma de dysfonctionnement observé pour le groupe sera similaire au schéma de déficience observé cliniquement dans la maladie. C'est un peu comme si on additionnait des altérations précoces et légères pour produire une image de ce qui se passe dans le système nerveux. Le modèle ou le profil de la réponse précoce globale fournit une indication de la spécificité et du type d'action de la substance ou du mélange neurotoxique particulier. Dans les lieux de travail potentiellement exposés à des substances neurotoxiques, la surveillance de la santé de groupes de travailleurs peut s'avérer particulièrement utile pour la prévention et l'action sur le lieu de travail afin d'éviter le développement de maladies plus graves (voir figure 2). Des études sur le lieu de travail menées dans le monde entier, avec des travailleurs actifs exposés à des substances neurotoxiques spécifiques ou à des mélanges de divers produits chimiques, ont fourni des informations précieuses sur les manifestations précoces de dysfonctionnement du système nerveux dans des groupes de travailleurs exposés.

Figure 2. Prévenir la neurotoxicité au travail.

Premiers symptômes d'intoxication chronique

Les états d'humeur altérés sont le plus souvent les premiers symptômes des changements initiaux dans le fonctionnement du système nerveux. L'irritabilité, l'euphorie, les sautes d'humeur, la fatigue excessive, les sentiments d'hostilité, l'anxiété, la dépression et la tension font partie des états d'humeur les plus souvent associés aux expositions neurotoxiques. D'autres symptômes incluent des problèmes de mémoire, des difficultés de concentration, des maux de tête, une vision floue, des sensations d'ivresse, des étourdissements, de la lenteur, des picotements dans les mains ou les pieds, une perte de libido, etc. Bien qu'aux premiers stades, ces symptômes ne soient généralement pas suffisamment graves pour interférer avec le travail, ils reflètent une diminution du bien-être et affectent la capacité d'une personne à profiter pleinement des relations familiales et sociales. Souvent, en raison du caractère non spécifique de ces symptômes, les travailleurs, les employeurs et les professionnels de la santé au travail ont tendance à les ignorer et à rechercher des causes autres que l'exposition professionnelle. En effet, de tels symptômes peuvent contribuer ou aggraver une situation personnelle déjà difficile.

Dans les lieux de travail où des substances neurotoxiques sont utilisées, les travailleurs, les employeurs et le personnel de santé et de sécurité au travail doivent être particulièrement conscients de la symptomatologie d'une intoxication précoce, révélatrice de la vulnérabilité du système nerveux à l'exposition. Des questionnaires sur les symptômes ont été élaborés pour les études sur les lieux de travail et la surveillance des lieux de travail où des substances neurotoxiques sont utilisées. Le tableau 1 contient un exemple d'un tel questionnaire.

Tableau 1. Liste de contrôle des symptômes chroniques

Symptômes ressentis au cours du dernier mois

1. Vous êtes-vous fatigué plus facilement que prévu pour le type d'activité que vous pratiquez ?

2. Vous êtes-vous senti étourdi ou étourdi ?

3. Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer ?

4. Avez-vous été confus ou désorienté ?

5. Avez-vous eu du mal à vous souvenir de certaines choses ?

6. Vos proches ont-ils remarqué que vous avez du mal à vous souvenir de certaines choses ?

7. Avez-vous dû prendre des notes pour vous souvenir de certaines choses ?

8. Avez-vous eu du mal à comprendre le sens des journaux ?

9. Vous êtes-vous senti irritable ?

10. Vous êtes-vous senti déprimé ?

11. Avez-vous eu des palpitations cardiaques même lorsque vous ne vous exercez pas ?

12. Avez-vous eu une crise ?

13. Avez-vous dormi plus souvent que d'habitude pour vous ?

14. Avez-vous eu des difficultés à vous endormir ?

15. Avez-vous été gêné par une incoordination ou une perte d'équilibre ?

16. Avez-vous eu une perte de force musculaire dans vos jambes ou vos pieds ?

17. Avez-vous eu une perte de force musculaire dans vos bras ou vos mains ?

18. Avez-vous eu des difficultés à bouger vos doigts ou à saisir des objets ?

19. Avez-vous ressenti un engourdissement des mains et des picotements dans les doigts pendant plus d'une journée ?

20. Avez-vous eu un engourdissement des mains et des picotements dans les orteils pendant plus d'une journée ?

21. Avez-vous eu des maux de tête au moins une fois par semaine ?

22. Avez-vous eu des difficultés à rentrer chez vous en voiture parce que vous vous sentiez étourdi ou fatigué ?

23. Vous êtes-vous senti « high » à cause des produits chimiques utilisés au travail ?

24. Avez-vous eu une tolérance plus faible à l'alcool (il en faut moins pour se saouler) ?

Source : Extrait de Johnson 1987.

Changements moteurs, sensoriels et cognitifs précoces dans l'intoxication chronique

Avec l'augmentation de l'exposition, des changements peuvent être observés dans les fonctions motrices, sensorielles et cognitives chez les travailleurs exposés à des substances neurotoxiques, qui ne présentent pas de signes cliniques d'anomalie. Étant donné que le système nerveux est complexe et que certaines zones sont vulnérables à des produits chimiques spécifiques, tandis que d'autres sont sensibles à l'action d'un grand nombre d'agents toxiques, un large éventail de fonctions du système nerveux peut être affecté par un seul agent toxique ou un mélange d'agents toxiques. neurotoxines. Temps de réaction, coordination œil-main, mémoire à court terme, mémoire visuelle et auditive, attention et vigilance, dextérité manuelle, vocabulaire, changement d'attention, force de préhension, vitesse motrice, stabilité de la main, humeur, vision des couleurs, perception vibrotactile, ouïe et odorat font partie des nombreuses fonctions dont il a été démontré qu'elles sont altérées par différentes substances neurotoxiques.

Des informations importantes sur le type de déficits précoces résultant de l'exposition ont été fournies en comparant les performances entre les travailleurs exposés et non exposés et en ce qui concerne le degré d'exposition. Anger (1990) présente une excellente revue de la recherche neurocomportementale sur les lieux de travail jusqu'en 1989. Le tableau 2, adapté de cet article, donne un exemple du type de déficits neurofonctionnels qui ont été constamment observés dans des groupes de travailleurs actifs exposés à certaines des substances neurotoxiques courantes.

Tableau 2. Effets neurofonctionnels constants des expositions sur le lieu de travail à certaines des principales substances neurotoxiques

Source : Adapté de Colère 1990.

Bien qu'à ce stade du continuum du bien-être à la maladie, la perte ne se situe pas dans la plage cliniquement anormale, de tels changements peuvent avoir des conséquences sur la santé. Par exemple, une vigilance réduite et des réflexes réduits peuvent exposer les travailleurs à un plus grand risque d'accident. L'odorat est utilisé pour identifier les fuites et la saturation du masque (percée de la cartouche), et la perte aiguë ou chronique de l'odorat rend moins apte à identifier une situation potentiellement dangereuse. Les changements d'humeur peuvent interférer avec les relations interpersonnelles au travail, socialement et à la maison. Ces stades initiaux de détérioration du système nerveux, qui peuvent être observés en examinant des groupes de travailleurs exposés et en les comparant à des travailleurs non exposés ou en fonction de leur degré d'exposition, reflètent une diminution du bien-être et peuvent être prédictifs d'un risque de troubles neurologiques plus graves. problèmes à l'avenir.

Santé mentale dans les intoxications chroniques

Les troubles neuropsychiatriques ont longtemps été attribués à l'exposition à des substances neurotoxiques. Les descriptions cliniques vont des troubles affectifs, y compris l'anxiété et la dépression, aux manifestations de comportement psychotique et aux hallucinations. Une exposition aiguë à haut niveau à de nombreux métaux lourds, solvants organiques et pesticides peut provoquer un délire. La « folie du manganèse » a été décrite chez des personnes exposées à long terme au manganèse, et le syndrome bien connu du « chapelier fou » résulte d'une intoxication au mercure. L'encéphalopathie toxique de type 2a, caractérisée par un changement soutenu de la personnalité impliquant la fatigue, la labilité émotionnelle, le contrôle des impulsions et l'humeur générale et la motivation, a été associée à l'exposition aux solvants organiques. Il existe de plus en plus de preuves issues d'études cliniques et de population que les troubles de la personnalité persistent dans le temps, longtemps après la fin de l'exposition, bien que d'autres types de déficiences puissent s'améliorer.

Sur le continuum du bien-être à la maladie, les changements d'humeur, l'irritabilité et la fatigue excessive sont souvent les toutes premières indications d'une surexposition aux substances neurotoxiques. Bien que les symptômes neuropsychiatriques soient systématiquement étudiés dans les études de chantier, ils sont rarement présentés comme un problème de santé mentale avec des conséquences potentielles sur le bien-être mental et social. Par exemple, les changements dans l'état de santé mentale affectent le comportement d'une personne, contribuant à des relations interpersonnelles difficiles et à des désaccords à la maison ; ceux-ci peuvent à leur tour aggraver son état mental. Dans les lieux de travail dotés de programmes d'aide aux employés, conçus pour aider les employés ayant des problèmes personnels, l'ignorance des effets potentiels sur la santé mentale de l'exposition à des substances neurotoxiques peut conduire à un traitement traitant les effets plutôt que la cause. Il est intéressant de noter que parmi les nombreuses épidémies d'« hystérie de masse » ou de maladie psychogène signalées, les industries exposées à des substances neurotoxiques sont surreprésentées. Il est possible que ces substances, pour la plupart non mesurées, aient contribué aux symptômes rapportés.

Les manifestations de santé mentale de l'exposition aux neurotoxines peuvent être similaires à celles qui sont causées par des facteurs de stress psychosociaux associés à une mauvaise organisation du travail, ainsi que des réactions psychologiques aux accidents, des événements très stressants et des intoxications graves, appelées trouble de stress post-traumatique (comme discuté ailleurs dans ce Encyclopédie). Une bonne compréhension de la relation entre les problèmes de santé mentale et les conditions de travail est importante pour initier des actions préventives et curatives adéquates.

Considérations générales pour l'évaluation d'un dysfonctionnement neurotoxique précoce

Lors de l'évaluation d'un dysfonctionnement précoce du système nerveux chez les travailleurs actifs, un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte. Premièrement, bon nombre des fonctions neuropsychologiques et neurophysiologiques examinées diminuent avec l'âge; certains sont influencés par la culture ou le niveau d'éducation. Ces facteurs doivent être pris en compte lorsque l'on considère la relation entre l'exposition et les altérations du système nerveux. Cela peut se faire en comparant des groupes de statut socio-démographique similaire ou en utilisant des méthodes statistiques d'ajustement. Il y a cependant certains pièges à éviter. Par exemple, les travailleurs âgés peuvent avoir des antécédents professionnels plus longs et il a été suggéré que certaines substances neurotoxiques pourraient accélérer le vieillissement. La ségrégation professionnelle peut confiner les travailleurs peu instruits, les femmes et les minorités dans des emplois plus exposés. Deuxièmement, la consommation d'alcool, le tabagisme et les drogues, qui contiennent tous des substances neurotoxiques, peuvent également affecter les symptômes et les performances. Une bonne compréhension du milieu de travail est importante pour démêler les différents facteurs qui contribuent au dysfonctionnement du système nerveux et à la mise en place de mesures préventives.

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Batteries de test neuro-fonctionnelles

Des signes et symptômes neurologiques infracliniques sont observés depuis longtemps chez les travailleurs actifs exposés aux neurotoxines; cependant, ce n'est que depuis le milieu des années 1960 que les efforts de recherche se sont concentrés sur le développement de batteries de tests sensibles capables de détecter des changements subtils et légers qui sont présents dans les premiers stades de l'intoxication, dans les fonctions perceptives, psychomotrices, cognitives, sensorielles et motrices , et affecter.

La première batterie de tests neurocomportementaux à utiliser dans les études de chantier a été développée par Helena Hänninen, une pionnière dans le domaine des déficits neurocomportementaux associés à l'exposition toxique (Hänninen Test Battery) (Hänninen et Lindstrom 1979). Depuis lors, des efforts ont été déployés dans le monde entier pour développer, affiner et, dans certains cas, informatiser des batteries de tests neurocomportementaux. Anger (1990) décrit cinq batteries de tests neurocomportementaux en milieu de travail d'Australie, de Suède, de Grande-Bretagne, de Finlande et des États-Unis, ainsi que deux batteries de dépistage neurotoxiques des États-Unis, qui ont été utilisées dans des études sur des travailleurs exposés aux neurotoxines. En outre, le système informatisé d'évaluation neurocomportementale (NES) et le système suédois d'évaluation des performances (SPES) ont été largement utilisés dans le monde. Il existe également des batteries de tests conçues pour évaluer les fonctions sensorielles, y compris les mesures de la vision, le seuil de perception vibrotactile, l'odorat, l'ouïe et le balancement (Mergler 1995). Les études de divers agents neurotoxiques utilisant l'une ou l'autre de ces batteries ont grandement contribué à notre connaissance des atteintes neurotoxiques précoces ; cependant, les comparaisons entre études ont été difficiles car différents tests sont utilisés et des tests portant des noms similaires peuvent être administrés en utilisant un protocole différent.

Dans une tentative d'uniformisation des informations issues des études sur les substances neurotoxiques, la notion de batterie « centrale » a été proposée par un comité de travail de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (Johnson 1987). Sur la base des connaissances au moment de la réunion (1985), une série de tests a été sélectionnée pour constituer la Neurobehavioral Core Test Battery (NCTB), une batterie relativement peu coûteuse, administrée à la main, qui a été utilisée avec succès dans de nombreux pays (Anger et al. 1993). Les tests qui composent cette batterie ont été choisis pour couvrir des domaines spécifiques du système nerveux, qui s'étaient précédemment révélés sensibles aux dommages neurotoxiques. Une batterie de base plus récente, qui comprend à la fois des tests administrés manuellement et des tests informatisés, a été proposée par un groupe de travail de l'Agence américaine pour les substances toxiques et le registre des maladies (Hutchison et al. 1992). Les deux batteries sont présentées dans le tableau 1.

Tableau 1. Exemples de batteries "core" pour l'évaluation des effets neurotoxiques précoces

¹ Disponible en version informatisée ; WAIS = échelle d'intelligence de Wechsler pour adultes ; WMS = échelle de mémoire de Wechsler.

Les auteurs des deux batteries de base soulignent que, bien que les batteries soient utiles pour normaliser les résultats, elles ne fournissent en aucun cas une évaluation complète des fonctions du système nerveux. Des tests supplémentaires doivent être utilisés en fonction du type d'exposition; par exemple, une batterie de tests pour évaluer le dysfonctionnement du système nerveux chez les travailleurs exposés au manganèse comprendrait davantage de tests des fonctions motrices, en particulier celles qui nécessitent des mouvements alternés rapides, tandis qu'une batterie pour les travailleurs exposés au méthylmercure comprendrait des tests du champ visuel. Le choix des tests pour un lieu de travail particulier devrait être fait sur la base des connaissances actuelles sur l'action de la toxine ou des toxines particulières auxquelles les personnes sont exposées.

Des batteries de tests plus sophistiqués, administrés et interprétés par des psychologues formés, constituent une partie importante de l'évaluation clinique de l'empoisonnement neurotoxique (Hart 1988). Il comprend des tests de capacités intellectuelles, d'attention, de concentration et d'orientation, de mémoire, d'habiletés visuo-perceptives, constructives et motrices, de langage, de fonctions conceptuelles et exécutives et de bien-être psychologique, ainsi qu'une évaluation d'éventuelles simulations. Le profil de la performance du patient est examiné à la lumière des antécédents médicaux et psychologiques passés et présents, ainsi que des antécédents d'exposition. Le diagnostic final repose sur une constellation de déficits interprétés en fonction du type d'exposition.

Mesures de l'état émotionnel et de la personnalité

Les études sur les effets des substances neurotoxiques comprennent généralement des mesures des troubles affectifs ou de la personnalité, sous la forme de questionnaires sur les symptômes, d'échelles d'humeur ou d'indices de personnalité. Le NCTB, décrit ci-dessus, comprend le profil des états d'humeur (POMS), une mesure quantitative de l'humeur. En utilisant 65 adjectifs qualificatifs d'états d'humeur au cours des 8 derniers jours, les degrés de tension, de dépression, d'hostilité, de vigueur, de fatigue et de confusion sont dérivés. La plupart des études comparatives en milieu de travail sur l'exposition aux neurotoxiques indiquent des différences entre les personnes exposées et les personnes non exposées. Une étude récente sur des travailleurs exposés au styrène montre des relations dose-réponse entre le niveau d'acide mandélique urinaire après le quart de travail, un indicateur biologique du styrène, et les scores d'échelle de tension, d'hostilité, de fatigue et de confusion (Sassine et al. 1996).

Des tests d'affect et de personnalité plus longs et plus sophistiqués, tels que l'indice de personnalité multiphasique du Minnesota (MMPI), qui reflètent à la fois les états émotionnels et les traits de personnalité, ont été utilisés principalement pour l'évaluation clinique, mais également dans les études sur le lieu de travail. Le MMPI fournit également une évaluation de l'exagération des symptômes et des réponses incohérentes. Dans une étude sur des travailleurs de la microélectronique ayant des antécédents d'exposition à des substances neurotoxiques, les résultats du MMPI ont indiqué des niveaux cliniquement significatifs de dépression, d'anxiété, de problèmes somatiques et de troubles de la pensée (Bowler et al. 1991).

Mesures électrophysiologiques

L'activité électrique générée par la transmission d'informations le long des fibres nerveuses et d'une cellule à l'autre peut être enregistrée et utilisée pour déterminer ce qui se passe dans le système nerveux des personnes exposées à des substances toxiques. L'interférence avec l'activité neuronale peut ralentir la transmission ou modifier le schéma électrique. Les enregistrements électrophysiologiques nécessitent des instruments précis et sont le plus souvent réalisés en laboratoire ou en milieu hospitalier. Cependant, des efforts ont été déployés pour développer davantage d'équipements portables à utiliser dans les études sur le lieu de travail.

Les mesures électrophysiologiques enregistrent une réponse globale d'un grand nombre de fibres nerveuses et/ou de fibres, et une bonne quantité de dommages doit exister avant de pouvoir être correctement enregistrée. Ainsi, pour la plupart des substances neurotoxiques, les symptômes, ainsi que les changements sensoriels, moteurs et cognitifs, peuvent généralement être détectés dans les groupes de travailleurs exposés avant que des différences électrophysiologiques ne soient observées. Pour l'examen clinique des personnes suspectées de troubles neurotoxiques, les méthodes électrophysiologiques fournissent des informations sur le type et l'étendue des lésions du système nerveux. Une revue des techniques électrophysiologiques utilisées dans la détection de la neurotoxicité précoce chez l'homme est proposée par Seppalaïnen (1988).

La vitesse de conduction nerveuse des nerfs sensitifs (allant vers le cerveau) et des nerfs moteurs (sortant du cerveau) est mesurée par électroneurographie (ENG). En stimulant à différentes positions anatomiques et en enregistrant à une autre, la vitesse de conduction peut être calculée. Cette technique peut fournir des informations sur les grosses fibres myélinisées ; le ralentissement de la vitesse de conduction se produit lorsque la démyélinisation est présente. Des vitesses de conduction réduites ont fréquemment été observées chez les travailleurs exposés au plomb, en l'absence de symptômes neurologiques (Maizlish et Feo 1994). Des vitesses de conduction lentes des nerfs périphériques ont également été associées à d'autres neurotoxines, telles que le mercure, les hexacarbures, le disulfure de carbone, le styrène, la méthyl-n-butyl cétone, la méthyléthylcétone et certains mélanges de solvants. Le nerf trijumeau (un nerf facial) est affecté par l'exposition au trichloroéthylène. Cependant, si la substance toxique agit principalement sur des fibres finement myélinisées ou non myélinisées, les vitesses de conduction restent généralement normales.

L'électromyographie (EMG) est utilisée pour mesurer l'activité électrique dans les muscles. Des anomalies électromyographiques ont été observées chez des travailleurs exposés à des substances telles que le n-hexane, le sulfure de carbone, la méthyl-n-butylcétone, le mercure et certains pesticides. Ces changements sont souvent accompagnés de modifications de l'ENG et de symptômes de neuropathie périphérique.

Les changements dans les ondes cérébrales sont mis en évidence par l'électroencéphalographie (EEG). Chez les patients présentant une intoxication aux solvants organiques, des anomalies locales et diffuses des ondes lentes ont été observées. Certaines études rapportent des preuves d'altérations de l'EEG liées à la dose chez les travailleurs actifs, exposés à des mélanges de solvants organiques, au styrène et au disulfure de carbone. Les pesticides organochlorés peuvent provoquer des crises d'épilepsie, avec des anomalies de l'EEG. Des modifications de l'EEG ont été signalées lors d'une exposition à long terme aux pesticides organophosphorés et au phosphure de zinc.

Les potentiels évoqués (PE) fournissent un autre moyen d'examiner l'activité du système nerveux en réponse à un stimulus sensoriel. Des électrodes d'enregistrement sont placées sur la zone spécifique du cerveau qui répond aux stimuli particuliers, et la latence et l'amplitude du potentiel lent lié à l'événement sont enregistrées. Une latence accrue et/ou des amplitudes de crête réduites ont été observées en réponse à des stimuli visuels, auditifs et somatosensoriels pour une large gamme de substances neurotoxiques.

L'électrocardiographie (ECG ou ECG) enregistre les changements dans la conduction électrique du cœur. Bien qu'il ne soit pas souvent utilisé dans les études sur les substances neurotoxiques, des changements dans les ondes ECG ont été observés chez les personnes exposées au trichloroéthylène. Les enregistrements électro-oculographiques (EOG) des mouvements oculaires ont montré des altérations chez les travailleurs exposés au plomb.

Techniques d'imagerie cérébrale

Ces dernières années, différentes techniques ont été développées pour l'imagerie cérébrale. Les images tomodensitométriques (CT) révèlent l'anatomie du cerveau et de la moelle épinière. Ils ont été utilisés pour étudier l'atrophie cérébrale chez les travailleurs et les patients exposés aux solvants; cependant, les résultats ne sont pas cohérents. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) examine le système nerveux à l'aide d'un puissant champ magnétique. Il est particulièrement utile cliniquement pour écarter un diagnostic alternatif, comme les tumeurs cérébrales. La tomographie par émission de positrons (TEP), qui produit des images de processus biochimiques, a été utilisée avec succès pour étudier les changements dans le cerveau induits par une intoxication au manganèse. La tomodensitométrie d'émission monophotonique (SPECT) fournit des informations sur le métabolisme cérébral et peut s'avérer être un outil important pour comprendre comment les neurotoxines agissent sur le cerveau. Ces techniques sont toutes très coûteuses et difficilement disponibles dans la plupart des hôpitaux ou laboratoires du monde.

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