Cancer du rein
Épidémiologie
Historiquement, le cancer du rein a été utilisé pour désigner soit toutes les tumeurs malignes du système rénal (carcinome à cellules rénales (RCC), ICD-9 189.0 ; pelvis rénal, ICD-9 189.1 ; et uretère, ICD-9 189.2) ou RCC uniquement. Cette catégorisation a conduit à une certaine confusion dans les études épidémiologiques, d'où la nécessité d'examiner attentivement les données précédemment rapportées. Le RCC comprend 75 à 80 % du total, le reste étant principalement des carcinomes à cellules transitionnelles du bassinet du rein et de l'uretère. La séparation de ces deux types de cancer est appropriée puisque la pathogénie du RCC et du carcinome à cellules transitionnelles est très différente, et les facteurs de risque épidémiologiques sont distincts, tout comme les signes et les symptômes des deux maladies. Cette section se concentre sur le RCC.
Le principal facteur de risque identifié pour le cancer du rein est le tabagisme, suivi des facteurs de risque professionnels et environnementaux suspectés mais mal définis. On estime que l'élimination du tabagisme diminuerait l'incidence du cancer du rein de 30 à 40 % dans les pays industrialisés, mais les déterminants professionnels du RCC ne sont pas bien établis. Le risque attribuable à la population attribuable aux expositions professionnelles a été estimé entre zéro, d'après la cancérogenèse reconnue, et 21 %, d'après une étude cas-témoin multicentrique multicentrique dans la région de Montréal au Canada. Des biomarqueurs précoces d'effet associés à des biomarqueurs d'exposition devraient aider à clarifier les facteurs de risque importants. Plusieurs professions et industries ont été trouvées dans des études épidémiologiques comme entraînant un risque accru de cancer du rein. Cependant, à l'exception possible des agents utilisés dans le nettoyage à sec et des expositions dans le raffinage du pétrole, les preuves disponibles ne sont pas cohérentes. L'analyse statistique des données épidémiologiques d'exposition par rapport aux biomarqueurs de sensibilité et d'effet permettra de clarifier des causes étiologiques supplémentaires.
Plusieurs études épidémiologiques ont associé des industries, des professions et des expositions professionnelles spécifiques à des risques accrus de carcinome à cellules rénales. Le schéma qui ressort de ces études n'est pas entièrement cohérent. Le raffinage du pétrole, l'imprimerie, le nettoyage à sec et la conduite de camions sont des exemples d'emplois associés à un risque excessif de cancer du rein. Les agriculteurs présentent généralement un risque réduit de RCC, mais une étude danoise a établi un lien entre l'exposition à long terme aux insecticides et aux herbicides et un excès de risque de RCC presque quatre fois supérieur. Cette constatation nécessite une confirmation dans des données indépendantes, y compris la spécification de la nature causale possible de l'association. D'autres produits soupçonnés d'être associés au RCC comprennent : divers dérivés d'hydrocarbures et solvants ; produits de raffinage du pétrole; produits pétroliers, goudron et brai; échappement d'essence; carburéacteur; les émissions des moteurs à réaction et diesel ; composés d'arsenic; cadmium; composés de chrome (VI); composés de plomb inorganiques; et l'amiante. Des études épidémiologiques ont associé l'exposition professionnelle aux vapeurs d'essence au risque de cancer du rein, certaines selon un mode dose-réponse, un phénomène observé chez le rat mâle pour l'exposition aux vapeurs d'essence sans plomb. Ces résultats gagnent un certain poids, compte tenu de l'exposition humaine généralisée aux vapeurs d'essence dans les stations-service et de la récente augmentation de l'incidence du cancer du rein. L'essence est un mélange complexe d'hydrocarbures et d'additifs, dont le benzène, qui est un cancérogène humain connu.
Le risque de cancer du rein n'est pas systématiquement lié à la classe sociale, bien qu'un risque accru ait parfois été associé à un statut socio-économique plus élevé. Cependant, dans certaines populations, un gradient inverse a été observé, et dans d'autres encore, aucun schéma clair n'a émergé. Ces variations peuvent être liées au mode de vie. Des études auprès de personnes migrantes montrent une modification du risque de RCC vers le niveau de la population du pays d'accueil, suggérant que les facteurs environnementaux sont importants dans le développement de cette tumeur maligne.
À l'exception du néphroblastome (tumeur de Wilms), qui est un cancer infantile, le cancer du rein survient généralement après 40 ans. On estime que 127,000 1.7 nouveaux cas de cancer du rein (y compris le RCC et le carcinome à cellules transitionnelles (TCC) du bassinet du rein et de l'uretère), correspondant à 1985 % de l'incidence mondiale totale du cancer, sont survenus dans le monde en 1985. L'incidence du cancer du rein varie selon les populations. . Des taux élevés ont été signalés chez les hommes et les femmes en Amérique du Nord, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande ; faibles taux en Mélanésie, en Afrique centrale et orientale et en Asie du Sud-Est et de l'Est. L'incidence du cancer du rein a augmenté dans la plupart des pays occidentaux, mais a stagné dans quelques-uns. L'incidence du cancer du rein normalisée selon l'âge en XNUMX était la plus élevée en Amérique du Nord et en Europe de l'Ouest, du Nord et de l'Est, et la plus faible en Afrique, en Asie (sauf chez les hommes japonais) et dans le Pacifique. Le cancer du rein est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et se classe parmi les dix cancers les plus fréquents dans de nombreux pays.
Le carcinome à cellules transitionnelles (TCC) du bassinet du rein est associé à des agents étiologiques similaires à ceux du cancer de la vessie, notamment une infection chronique, des calculs et des analgésiques contenant de la phénacétine. La néphropathie balkanique, une néphropathie à évolution lente, chronique et mortelle répandue dans les pays des Balkans, est associée à des taux élevés de tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère. Les causes de la néphropathie balkanique sont inconnues. Une exposition excessive à l'ochratoxine A, qui est considérée comme potentiellement cancérogène pour l'homme, a été associée au développement de la néphropathie des Balkans, mais le rôle d'autres agents néphrotoxiques ne peut être exclu. L'ochratoxine A est une toxine produite par des champignons que l'on retrouve dans de nombreuses denrées alimentaires, notamment les céréales et les charcuteries.
Dépistage et diagnostic du cancer du rein
Le schéma des signes et des symptômes du RCC varie selon les patients, même jusqu'au stade où les métastases apparaissent. En raison de la localisation des reins et de la mobilité des organes contigus à la masse en expansion, ces tumeurs sont souvent très grosses au moment de la détection clinique. Bien que l'hématurie soit le principal symptôme du RCC, les saignements surviennent tardivement par rapport aux tumeurs à cellules transitionnelles en raison de la localisation intra-rénale du RCC. Le RCC a été considéré comme le « rêve du médecin » mais la « malédiction du chirurgien » en raison de la constellation intéressante de symptômes liés aux syndromes paranéoplasiques. Des substances qui augmentent le nombre de globules rouges, le calcium et des facteurs qui imitent une fonction anormale des glandes surrénales ont été signalés, et une masse abdominale, une perte de poids, de la fatigue, des douleurs, une anémie, une fonction hépatique anormale et une hypertension ont toutes été observées. La tomographie axiale informatisée (tomodensitométrie) de l'abdomen et l'échographie sont prescrites par les médecins avec une fréquence accrue. Par conséquent, on estime que 20 % des CCR sont diagnostiqués par hasard à la suite d'une évaluation pour d'autres problèmes médicaux.
L'évaluation clinique d'un cas de RCC consiste en un examen physique pour identifier une masse au flanc, qui survient chez 10 % des patients. Une radiographie rénale avec contraste peut délimiter une masse rénale et la nature solide ou kystique est généralement clarifiée par échographie ou tomodensitométrie. Les tumeurs sont très vascularisées et ont un aspect caractéristique lorsque l'artère est injectée avec un produit de contraste radio-opaque. Une artériographie est réalisée pour emboliser la tumeur si elle est très volumineuse ou pour définir la vascularisation artérielle si une néphrectomie partielle est envisagée. Une aspiration à l'aiguille fine peut être utilisée pour prélever un RCC suspect.
Les tumeurs localisées du RCC sont enlevées chirurgicalement avec des ganglions lymphatiques régionaux et, sur le plan opératoire, une ligature précoce de l'artère et de la veine est importante. Symptomatiquement, le patient peut être amélioré en enlevant des tumeurs volumineuses ou hémorragiques qui ont métastasé, mais cela n'améliore pas la survie. Pour les tumeurs métastatiques, un contrôle localisé de la douleur peut être obtenu avec la radiothérapie, mais le traitement de choix pour la maladie métastatique est les modificateurs de la réponse biologique (interleukine-2 ou interféron α), bien que la chimiothérapie soit parfois utilisée seule ou en association avec d'autres thérapies.
Des marqueurs tels que le gène du cancer sur le chromosome 3 observé dans les familles cancéreuses et dans la maladie de von Hippel-Lindau peuvent servir de biomarqueurs de susceptibilité. Bien que des antigènes marqueurs tumoraux aient été signalés pour le RCC, il n'existe actuellement aucun moyen de les détecter de manière fiable dans l'urine ou le sang avec une sensibilité et une spécificité adéquates. La faible prévalence de cette maladie dans la population générale nécessite un test de haute spécificité et sensibilité pour une détection précoce de la maladie. Les cohortes professionnelles à risque pourraient éventuellement être dépistées par échographie. L'évaluation de cette tumeur reste un défi pour le scientifique fondamental, l'épidémiologiste moléculaire et le clinicien.
Cancer de la vessie
Épidémiologie
Plus de 90 % des cancers de la vessie en Europe et en Amérique du Nord sont des carcinomes à cellules transitionnelles (TCC). Le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome représentent respectivement 5 et 1 % des cancers de la vessie dans ces régions. La distribution des types histopathologiques dans le cancer de la vessie est étonnamment différente dans des régions telles que le Moyen-Orient et l'Afrique où le cancer de la vessie est associé à une infection schistosomique. Par exemple, en Égypte, où la schistosomiase est endémique et le cancer de la vessie est le principal problème oncogène, le type le plus courant est le carcinome épidermoïde, mais l'incidence du TCC augmente avec la prévalence croissante du tabagisme. La discussion qui suit se concentre sur la TCC.
Le cancer de la vessie continue d'être une maladie d'une importance considérable. Il représentait environ 3.5% de toutes les tumeurs malignes dans le monde en 1980. En 1985, le cancer de la vessie était estimé au 11e rang en fréquence à l'échelle mondiale, étant le huitième cancer le plus fréquent chez les hommes, avec un total prévu de 243,000 45 nouveaux cas. Il y a un pic d'incidence au cours de la septième décennie de la vie et, dans le monde, le ratio hommes/femmes est d'environ trois pour un. L'incidence a augmenté dans presque toutes les populations d'Europe, en particulier chez les hommes. Au Danemark, où les taux d'incidence annuels sont parmi les plus élevés au monde, à 100,000 pour 12 100,000 chez les hommes et 8 pour 9 5 chez les femmes, la tendance récente est à une nouvelle hausse de XNUMX à XNUMX % tous les XNUMX ans. En Asie, les taux très élevés parmi les Chinois de Hong Kong ont diminué régulièrement, mais chez les deux sexes, l'incidence du cancer de la vessie est toujours beaucoup plus élevée qu'ailleurs en Asie et plus de deux fois plus élevée que chez les Chinois de Shanghai ou de Singapour. Les taux de cancer de la vessie chez les Chinois à Hawaï sont également élevés.
Le tabagisme est le facteur étiologique le plus important du cancer de la vessie, et les expositions professionnelles viennent au deuxième rang. Il a été estimé que le tabac est responsable d'un tiers de tous les cas de cancer de la vessie en dehors des régions où l'infection schistosomique est répandue. Le nombre de cas de cancer de la vessie attribués en 1985 au tabagisme a été estimé à plus de 75,000 50 dans le monde et pourrait représenter 4 % des cancers de la vessie dans les populations occidentales. Le fait que toutes les personnes qui fument des quantités similaires ne développent pas un cancer de la vessie au même rythme suggère que les facteurs génétiques sont importants pour contrôler la susceptibilité. Deux amines aromatiques, le 2-aminobiphényle et la XNUMX-naphtylamine, sont des agents cancérigènes associés à la cigarette ; on les trouve à des concentrations plus élevées dans le « tabac noir » (séché à l'air) que dans le « tabac mélangé » (séché à l'air chaud). La fumée passive augmente les adduits dans le sang et une dose-réponse de la formation d'adduits a été corrélée avec un risque accru de cancer de la vessie. Des niveaux plus élevés de formation d'adduits ont été observés chez les fumeurs de cigarettes qui sont des acétyleurs lents par rapport aux acétyleurs rapides, ce qui suggère que le statut d'acétylation héréditaire peut être un biomarqueur important de la sensibilité. La plus faible incidence du cancer de la vessie chez les races noires par rapport aux races blanches peut être attribuée à la conjugaison d'intermédiaires métaboliques cancérigènes par les sulfotransférases qui produisent des électrophiles. Les sulfates phénoliques détoxifiés peuvent protéger l'urothélium. L'activité de la sulfotransférase hépatique pour les N-hydroxyarylamines a été signalée comme étant plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs. Cela peut entraîner une diminution de la quantité de N-hydroxymétabolites libres qui fonctionnent comme cancérigènes.
Le cancer de la vessie professionnel est l'un des cancers professionnels les plus anciens connus et les mieux documentés. Le premier cas identifié de cancer de la vessie professionnel est apparu quelque 20 ans après la création de l'industrie des colorants synthétiques en Allemagne. De nombreuses autres professions ont été identifiées au cours des 25 dernières années comme des risques professionnels de cancer de la vessie. Les expositions professionnelles peuvent contribuer à jusqu'à 20 % des cancers de la vessie. Les travailleurs professionnellement exposés comprennent ceux qui travaillent avec des brais de houille, la gazéification du charbon et la production de caoutchouc, d'aluminium, d'auramine et de magenta, ainsi que ceux qui travaillent comme coiffeurs et barbiers. Il a été démontré que les amines aromatiques provoquent le cancer de la vessie chez les travailleurs de nombreux pays. Parmi cette classe de produits chimiques, notons la 2-naphtylamine, la benzidine, le 4-nitrobiphényle et la 3,3r´-dichlorobenzidine. Deux autres amines aromatiques, la 4,4´-méthylène dianiline (MDA) et la 4,4´-méthylène-bis-2-chloroaniline (MOCA) sont parmi les cancérogènes présumés de la vessie les plus largement utilisés. D'autres agents cancérigènes associés à des expositions industrielles sont largement indéterminés ; cependant, les amines aromatiques sont fréquemment présentes sur le lieu de travail.
Dépistage et diagnostic du cancer de la vessie
Le dépistage du cancer de la vessie continue de faire l'objet d'une attention particulière dans la quête du diagnostic du cancer de la vessie avant qu'il ne devienne symptomatique et, vraisemblablement, moins susceptible d'un traitement curatif. La cytologie des urines mictionnelles et l'analyse d'urine pour l'hématurie ont été considérées comme des tests de dépistage candidats. Une question cruciale pour le dépistage est de savoir comment identifier les groupes à haut risque, puis les individus au sein de ces groupes. Les études épidémiologiques identifient les groupes à risque tandis que les biomarqueurs identifient potentiellement les individus au sein des groupes. En général, le dépistage professionnel du cancer de la vessie avec test d'hématurie et cytologie de Papanicolaou s'est avéré inefficace.
Une détection améliorée du cancer de la vessie peut être possible en utilisant le test hémastick de 14 jours décrit par Messing et ses collègues. Un test positif a été observé au moins une fois chez 84 % des 31 patients atteints d'un cancer de la vessie au moins 2 mois avant le diagnostic cystoscopique de la maladie. Ce test souffre d'un taux de faux positifs de 16 à 20% avec la moitié de ces patients n'ayant aucune maladie urologique. Le faible coût peut en faire un test utile dans un dépistage à deux niveaux en combinaison avec des biomarqueurs et la cytologie (Waples et Messing 1992).
Dans une étude récente, l'anticorps monoclonal DD23 utilisant l'analyse quantitative d'image de fluorescence a détecté le cancer de la vessie dans les cellules uroépithéliales exfoliées. Une sensibilité de 85 % et une spécificité de 95 % ont été obtenues dans un mélange de carcinomes à cellules transitionnelles de bas et de haut grade, y compris les tumeurs TaT1. L'antigène M344 associé à la tumeur en conjonction avec la ploïdie de l'ADN avait une sensibilité approchant les 90 %.
Des études récentes indiquent que la combinaison de biomarqueurs avec des tests d'hématurie peut être la meilleure approche. Une liste des applications de la cytologie urinaire quantitative par fluorescence en combinaison avec des biomarqueurs est résumée dans le tableau 1. Les changements génétiques, biochimiques et morphologiques précoces des cellules associés aux affections précancéreuses appuient le concept selon lequel les individus à risque peuvent être identifiés des années avant le développement d'une maladie manifeste. malignité. Des biomarqueurs de susceptibilité associés à des biomarqueurs d'effet promettent de détecter les individus à risque avec une précision encore plus élevée. Ces avancées sont rendues possibles par de nouvelles technologies capables de quantifier les changements moléculaires phénotypiques et génotypiques au niveau de la cellule unique, identifiant ainsi les individus à risque. L'évaluation individuelle des risques facilite la surveillance stratifiée et rentable de groupes sélectionnés pour une chimioprévention ciblée.
Tableau 1. Applications de la cytologie urinaire
Détection de CEI1 et cancer de la vessie
Surveillance de la thérapie chirurgicale :
Surveillance de la vessie après TURBT2
Surveillance des voies urinaires supérieures
Surveillance du résidu urétral
Surveillance de la dérivation urinaire
Surveillance de la thérapie intravésicale
Sélection de la thérapie intravésicale
Surveillance de l'effet de la thérapie au laser
Évaluation des patients atteints d'hématurie
Établir le besoin de cystoscopie
Dépistage des populations à haut risque :
Groupes d'exposition professionnelle
Groupes toxicomanes à risque de cancer de la vessie
Critères de décision pour :
Cystectomie
Résection urétérale segmentaire versus néphrourétérectomie
Autres indications:
Détecter la fistule vésico-entérique
Tumeurs extra-urologiques envahissant les voies urinaires
Définir des agents chimiopréventifs efficaces
Suivi d'une chimiothérapie efficace
1 CIS, carcinome in situ.
2 TURBT, résection transurétrale pour tumeur de la vessie.
Source : Hemstreet et al. 1996.
Les signes et les symptômes du cancer de la vessie sont similaires à ceux de l'infection des voies urinaires et peuvent inclure une douleur à la miction, des mictions fréquentes et des cellules sanguines et pus dans l'urine. Étant donné que les symptômes d'une infection urinaire peuvent annoncer une tumeur de la vessie, en particulier lorsqu'ils sont associés à une hématurie macroscopique chez les patients âgés, la confirmation de la présence de bactéries et une sensibilisation aiguë du médecin examinateur sont nécessaires. Tout patient traité pour une infection des voies urinaires qui ne se résout pas immédiatement doit être référé à un spécialiste en urologie pour une évaluation plus approfondie.
L'évaluation diagnostique du cancer de la vessie nécessite d'abord un pyélogramme intraveineux (IVP) pour exclure une maladie des voies supérieures dans le bassinet du rein ou les uretères. La confirmation du cancer de la vessie nécessite de regarder dans la vessie avec une lumière (cystoscope) avec plusieurs biopsies effectuées avec un instrument éclairé à travers l'urètre pour déterminer si la tumeur est non invasive (c'est-à-dire papillaire ou CIS) ou invasive. Des biopsies aléatoires de la vessie et de l'urètre prostatique aident à définir la cancérisation du champ et les changements d'effet de champ. Les patients atteints d'une maladie non invasive nécessitent une surveillance étroite, car ils sont à risque de récidives ultérieures, bien que la progression du stade et du grade soit rare. Les patients qui présentent un cancer de la vessie déjà de haut grade ou envahissant la lamina propria courent un risque de récidive tout aussi élevé, mais la progression du stade est beaucoup plus probable. Ainsi, ils reçoivent généralement une instillation intravésicale d'agents immuno- ou chimiothérapeutiques après résection transurétrale. Les patients atteints de tumeurs envahissant la musculeuse propria ou au-delà sont beaucoup plus susceptibles d'avoir déjà des métastases et peuvent rarement être pris en charge par des moyens conservateurs. Cependant, même lorsqu'ils sont traités par cystectomie totale (le traitement standard du cancer de la vessie envahissant les muscles), 20 à 60 % finissent par succomber à leur maladie, presque toujours en raison de métastases. Lorsque des métastases régionales ou distales sont présentes au moment du diagnostic, les taux de survie à 5 ans chutent à 35 et 9 %, respectivement, malgré un traitement agressif. La chimiothérapie systémique pour le cancer de la vessie métastatique s'améliore avec des taux de réponse complète signalés à 30 %. Des études récentes suggèrent que la chimiothérapie avant la cystectomie peut améliorer la survie chez certains patients.
La stadification du cancer de la vessie est prédictive du potentiel biologique de progression, de métastase ou de récidive dans 70 % des cas. La stadification du cancer de la vessie nécessite généralement une tomodensitométrie pour exclure les métastases hépatiques, une scintigraphie osseuse radio-isotopique pour exclure la propagation aux os et une radiographie pulmonaire ou une tomodensitométrie pour exclure les métastases pulmonaires. Une recherche se poursuit pour des biomarqueurs dans le domaine des tumeurs et du cancer de la vessie qui prédiront quelles tumeurs métastaseront ou réapparaîtront. L'accessibilité des cellules exfoliées de la vessie dans les échantillons vidés est prometteuse pour l'utilisation de biomarqueurs pour surveiller la récidive et pour la prévention du cancer.