La conciliation du travail et de la maternité est un enjeu de santé publique important dans les pays industrialisés, où plus de 50 % des femmes en âge de procréer travaillent hors du foyer. Les travailleuses, les syndicats, les employeurs, les politiciens et les cliniciens recherchent tous des moyens de prévenir les résultats défavorables en matière de reproduction induits par le travail. Les femmes veulent continuer à travailler pendant leur grossesse et peuvent même considérer que les conseils de leur médecin concernant les modifications du mode de vie pendant la grossesse sont surprotecteurs et inutilement restrictifs.
Conséquences physiologiques de la grossesse
À ce stade, il serait utile de passer en revue quelques-unes des conséquences physiologiques de la grossesse qui peuvent interférer avec le travail.
Une femme enceinte subit de profonds changements qui lui permettent de s'adapter aux besoins du fœtus. La plupart de ces changements impliquent la modification de fonctions physiologiques sensibles aux changements de posture ou d'activité physique : le système circulatoire, le système respiratoire et l'équilibre hydrique. En conséquence, les femmes enceintes physiquement actives peuvent éprouver des réactions physiologiques et physiopathologiques uniques.
Les principales modifications physiologiques, anatomiques et fonctionnelles subies par les femmes enceintes sont (Mamelle et al. 1982) :
- Une augmentation de la demande périphérique en oxygène, entraînant une modification des systèmes respiratoire et circulatoire. Le volume courant commence à augmenter au cours du troisième mois et peut représenter 40 % des valeurs de re-grossesse à la fin de la grossesse. L'augmentation des échanges gazeux qui en résulte peut augmenter le risque d'inhalation de substances volatiles toxiques, tandis que l'hyperventilation liée à l'augmentation du volume courant peut provoquer un essoufflement à l'effort.
- Le débit cardiaque augmente dès le début de la grossesse, en raison d'une augmentation du volume sanguin. Cela réduit la capacité du cœur à s'adapter à l'effort et augmente également la pression veineuse dans les membres inférieurs, ce qui rend difficile la station debout pendant de longues périodes.
- Les modifications anatomiques au cours de la grossesse, notamment l'exagération de la lordose dorso-lombaire, l'élargissement du polygone d'appui et l'augmentation du volume abdominal, affectent les activités statiques.
- Une variété d'autres modifications fonctionnelles se produisent pendant la grossesse. Les nausées et les vomissements entraînent de la fatigue ; la somnolence diurne entraîne l'inattention; les changements d'humeur et les sentiments d'anxiété peuvent entraîner des conflits interpersonnels.
- Enfin, il est intéressant de noter que les besoins énergétiques quotidiens pendant la grossesse sont équivalents aux exigences de deux à quatre heures de travail.
En raison de ces changements profonds, les expositions professionnelles peuvent avoir des conséquences particulières chez les femmes enceintes et entraîner des issues de grossesse défavorables.
Études épidémiologiques des conditions de travail et de l'accouchement prématuré
Bien qu'il existe de nombreuses issues de grossesse défavorables possibles, nous passons en revue ici les données sur l'accouchement prématuré, défini comme la naissance d'un enfant avant la 37e semaine de gestation. la prématurité est associée à un faible poids à la naissance et à des complications importantes pour le nouveau-né. Elle demeure un problème majeur de santé publique et une réoccupation permanente chez les obstétriciens.
Lorsque nous avons commencé la recherche dans ce domaine au milieu des années 1980, il existait une protection législative relativement forte de la santé des femmes enceintes en France, avec un congé de maternité prénatal obligatoire pour commencer six semaines avant la date prévue. Bien que le taux d'accouchement prématuré soit passé de 10 à 7 % depuis, il semble s'être stabilisé. La prévention médicale ayant apparemment atteint la limite de ses pouvoirs, nous avons investigué les facteurs de risque susceptibles de faire l'objet d'une intervention sociale. Nos hypothèses étaient les suivantes :
- Le travail en soi est-il un facteur de risque d'accouchement prématuré ?
- Certaines professions sont-elles associées à un risque accru d'accouchement prématuré ?
- Certaines conditions de travail constituent-elles un danger pour la femme enceinte et le fœtus ?
- Existe-t-il des mesures sociales de prévention qui pourraient contribuer à réduire le risque d'accouchement prématuré ?
Notre première étude, menée en 1977-78 dans deux maternités hospitalières, a porté sur 3,400 1,900 femmes, dont 1,500 1984 ont travaillé pendant la grossesse et XNUMX XNUMX sont restées à domicile (Mamelle, Laumon et Lazar XNUMX). Les femmes ont été interrogées immédiatement après l'accouchement et ont été invitées à décrire aussi précisément que possible leur mode de vie à la maison et au travail pendant la grossesse.
Nous avons obtenu les résultats suivants :
Travail en soi
Le simple fait de travailler à l'extérieur ne peut être considéré comme un facteur de risque d'accouchement prématuré, puisque les femmes qui restent à la maison présentent un taux de prématurité plus élevé que les femmes qui travaillent à l'extérieur (7.2 contre 5.8 %).
Les conditions de travail
Une semaine de travail trop longue semble être un facteur de risque, puisque le taux d'accouchements prématurés augmente régulièrement avec le nombre d'heures de travail. Les travailleurs du commerce de détail, les travailleurs médico-sociaux, les travailleurs spécialisés et le personnel de service étaient plus à risque d'accouchement prématuré que les employés de bureau, les enseignants, la direction, les travailleurs qualifiés ou les superviseurs. Les taux de prématurité dans les deux groupes étaient respectivement de 8.3 et 3.8 %.
Tableau 1. Sources identifiées de fatigue professionnelle
Indice de fatigue professionnelle | Indice "ÉLEVÉ" si : |
Posture | Debout plus de 3 heures par jour |
Travailler sur des machines | Travaux sur bandes transporteuses industrielles; travail indépendant sur des machines industrielles avec un effort intense |
Charge physique | Effort physique continu ou périodique ; porter des charges de plus de 10kg |
Charge mentale | Travail de routine; tâches variées nécessitant peu d'attention sans stimulation |
Environment | Niveau sonore important; température froide; atmosphère très humide; manipulation de substances chimiques |
Source : Mamelle, Laumon et Lazar 1984.
L'analyse des tâches a permis d'identifier cinq sources de fatigue au travail : la posture, le travail avec des machines industrielles, la charge physique, la charge mentale et l'environnement de travail. Chacune de ces sources de fatigue professionnelle constitue un facteur de risque d'accouchement prématuré (voir tableaux 1 et 2).
Tableau 2. Risques relatifs (RR) et indices de fatigue pour l'accouchement prématuré
Sommaire | Indice bas % | Indice élevé % | RR | Signification statistique |
Posture | 4.5 | 7.2 | 1.6 | Important |
Travailler sur des machines | 5.6 | 8.8 | 1.6 | Important |
Charge physique | 4.1 | 7.5 | 1.8 | Hautement significatif |
Charge mentale | 4.0 | 7.8 | 2.0 | Hautement significatif |
Environment | 4.9 | 9.4 | 1.9 | Hautement significatif |
Source : Mamelle, Laumon et Lazar 1984.
L'exposition à de multiples sources de fatigue peut entraîner des issues de grossesse défavorables, comme en témoigne l'augmentation significative du taux d'accouchement prématuré avec un nombre accru de sources de fatigue (tableau 3). Ainsi, 20 % des femmes ont eu une exposition concomitante à au moins trois sources de fatigue, et ont connu un taux d'accouchement prématuré deux fois plus élevé que les autres femmes. La fatigue professionnelle et les semaines de travail excessivement longues exercent des effets cumulatifs, de sorte que les femmes qui éprouvent une fatigue intense pendant de longues semaines de travail présentent un taux de prématurité encore plus élevé. les taux d'accouchement prématuré augmentent davantage si la femme présente également un facteur de risque médical. La détection de la fatigue professionnelle est donc encore plus importante que la détection des facteurs de risque médicaux.
Tableau 3. Risque relatif de prématurité selon le nombre d'indices de fatigue professionnelle
Nombre de hauts indices de fatigue |
Proportion de femmes exposées % |
Estimé risque relatif |
0 | 24 | 1.0 |
1 | 28 | 2.2 |
2 | 25 | 2.4 |
3 | 15 | 4.1 |
4-5 | 8 | 4.8 |
Source : Mamelle, Laumon et Lazar 1984
Des études européennes et nord-américaines ont confirmé nos résultats, et notre échelle de fatigue s'est avérée reproductible dans d'autres enquêtes et pays.
Dans une étude de suivi cas-témoin menée en France quelques années plus tard dans les mêmes maternités (Mamelle et Munoz 1987), seuls deux des cinq indices de fatigue précédemment définis étaient significativement liés à l'accouchement prématuré. Il faut cependant noter que les femmes ont eu plus de possibilités de s'asseoir et ont été retirées des tâches exigeantes physiquement en raison des mesures de prévention mises en place dans les milieux de travail durant cette période. L'échelle de fatigue restait néanmoins un facteur prédictif d'accouchement prématuré dans cette seconde étude.
Dans une étude à Montréal, Québec (McDonald et al. 1988), 22,000 XNUMX femmes enceintes ont été interrogées rétrospectivement sur leurs conditions de travail. Les longues semaines de travail, l'alternance du travail posté et le port de charges lourdes ont tous montré des effets significatifs. Les autres facteurs étudiés ne semblaient pas être liés à l'accouchement prématuré, bien qu'il semble y avoir une association significative entre l'accouchement prématuré et une échelle de fatigue basée sur le nombre total de sources de fatigue.
À l'exception du travail avec des machines industrielles, aucune association significative entre les conditions de travail et l'accouchement prématuré n'a été trouvée dans une étude rétrospective française portant sur un échantillon représentatif de 5,000 1987 femmes enceintes (Saurel-Cubizolles et Kaminski XNUMX). Cependant, une échelle de fatigue inspirée de la nôtre s'est avérée significativement associée à l'accouchement prématuré.
Aux États-Unis, Homer, Beredford et James (1990), dans une étude de cohorte historique, ont confirmé l'association entre la charge de travail physique et un risque accru d'accouchement prématuré. Teitelman et ses collaborateurs (1990), dans une étude prospective de 1,200 XNUMX femmes enceintes, dont le travail était classé comme sédentaire, actif ou debout, sur la base de la description de poste, ont démontré une association entre le travail en position debout et l'accouchement prématuré.
Barbara Luke et ses collègues (sous presse) ont mené une étude rétrospective sur des infirmières américaines qui ont travaillé pendant leur grossesse. En utilisant notre échelle de risque professionnel, elle a obtenu des résultats similaires aux nôtres, c'est-à-dire une association entre accouchement prématuré et longues semaines de travail, travail debout, charge de travail élevée et environnement de travail défavorable. De plus, le risque d'accouchement prématuré était significativement plus élevé chez les femmes exposées simultanément à trois ou quatre sources de fatigue. Il convient de noter que cette étude comprenait plus de la moitié de toutes les infirmières aux États-Unis.
Des résultats contradictoires ont cependant été rapportés. Cela peut être dû à la petite taille des échantillons (Berkowitz 1981), aux différentes définitions de prématuré (Launer et al. 1990) et à la classification des conditions de travail sur la base de la description de poste plutôt que sur l'analyse réelle du poste de travail (Klebanoff, Shiono et Carey 1990). Dans certains cas, les postes de travail n'ont été caractérisés que sur une base théorique, par exemple par le médecin du travail plutôt que par les femmes elles-mêmes (peoples-Shes et al. 1991). Il nous semble important de tenir compte dans les études de la fatigue subjective, c'est-à-dire de la fatigue telle qu'elle est décrite et vécue par les femmes.
Enfin, il est possible que les résultats négatifs soient liés à la mise en place de mesures préventives. C'est le cas de l'étude prospective d'Ahlborg, Bodin et Hogstedt (1990) dans laquelle 3,900 12 femmes suédoises actives ont rempli un questionnaire auto-administré lors de leur première visite prénatale. Le seul facteur de risque rapporté d'accouchement prématuré était le port de charges pesant plus de 50 kg plus de 1.7 fois par semaine, et même alors le risque relatif de XNUMX n'était pas significatif. Ahlborg lui-même souligne que des mesures préventives sous forme d'aide au congé de maternité et du droit d'effectuer un travail moins fatigant pendant les deux mois précédant leur date d'accouchement avaient été mises en place pour les femmes enceintes engagées dans un travail fatigant. Les congés de maternité sont cinq fois plus fréquents chez les femmes qui décrivent leur travail comme fatigant et impliquant le port de lourdes charges. Ahlborg conclut que le risque d'accouchement prématuré peut avoir été minimisé par ces mesures préventives.
Interventions préventives : exemples français
Les résultats des études étiologiques sont-ils suffisamment convaincants pour que des interventions préventives soient appliquées et évaluées ? La première question à laquelle il faut répondre est celle de savoir s'il existe une justification de santé publique à l'application de mesures sociales de prévention visant à réduire le taux d'accouchements prématurés.
En utilisant les données de nos études précédentes, nous avons estimé la proportion de naissances prématurées causées par des facteurs professionnels. En supposant un taux d'accouchement prématuré de 10 % dans les populations exposées à une fatigue intense et un taux de 4.5 % dans les populations non exposées, on estime que 21 % des naissances prématurées sont causées par des facteurs professionnels. La réduction de la fatigue professionnelle pourrait donc entraîner la suppression d'un cinquième des naissances prématurées chez les femmes actives françaises. Cela justifie amplement la mise en œuvre de mesures sociales de prévention.
Quelles mesures préventives peuvent être appliquées ? Les résultats de toutes les études permettent de conclure qu'il est possible de réduire les heures de travail, de diminuer la fatigue en modifiant le poste de travail, d'autoriser les pauses de travail et d'allonger le congé prénatal. Trois alternatives à coût équivalent sont disponibles :
- réduire la semaine de travail à 30 heures à partir de la 20e semaine de gestation
- prescrivant une pause de travail d'une semaine chaque mois à partir de la 20e semaine de gestation
- commencer le congé prénatal à la 28e semaine de gestation.
Il est pertinent de rappeler ici que la législation française prévoit les mesures de prévention suivantes pour les femmes enceintes :
- emploi garanti après l'accouchement
- réduction de la journée de travail de 30 à 60 minutes, appliquée via les accords collectifs
- modification du poste de travail en cas d'incompatibilité avec la grossesse
- les pauses de travail pendant la grossesse, prescrites par les médecins traitants
- congé de maternité prénatal six semaines avant la date prévue, avec deux semaines supplémentaires disponibles en cas de complications
- congé de maternité postnatal de dix semaines.
Une étude observationnelle prospective d'un an portant sur 23,000 50 femmes employées dans 1987 entreprises de la région Rhône-Alès en France (Bertucat, Mamelle et Munoz 1,150) a examiné l'effet des conditions de travail fatigantes sur l'accouchement prématuré. Au cours de la période de l'étude, 1989 XNUMX bébés sont nés dans la population étudiée. Nous avons analysé les modifications des conditions de travail pour tenir compte de la grossesse et la relation de ces modifications avec l'accouchement prématuré (Mamelle, Bertucat et Munoz XNUMX), et avons observé que :
- L'aménagement du poste de travail n'a été réformé que pour 8 % des femmes.
- 33 % des femmes travaillaient leurs quarts normaux, les autres ayant leur journée de travail réduite de 30 à 60 minutes.
- 50 % des femmes ont pris au moins une pause de travail, en dehors de leur congé prénatal de maternité ; la fatigue était en cause dans un tiers des cas.
- 90 % des femmes ont cessé de travailler avant le début de leur congé légal de maternité et ont obtenu au moins les deux semaines de congé prévues en cas de complications de grossesse ; la fatigue était en cause dans la moitié des cas.
- Au total, compte tenu de la durée légale du congé prénatal de six semaines avant l'accouchement (avec deux semaines supplémentaires disponibles dans certains cas), la durée réelle du congé prénatal de maternité était de 12 semaines dans cette population de femmes soumises à des conditions de travail pénibles.
Ces modifications du travail ont-elles un effet sur l'issue de la grossesse ? La modification du poste de travail et la légère réduction de la journée de travail (30 à 60 min) étaient toutes deux associées à des réductions non significatives du risque d'accouchement prématuré. Nous pensons que de nouvelles réductions de la semaine de travail auraient un effet plus important (tableau 4).
Tableau 4. Risques relatifs de prématurité associés aux modifications des conditions de travail
Modifications en travaillant conditions |
Nombre de femmes | Prématuré taux de natalité (%) |
Risque relatif (intervalles de confiance à 95 %) |
Changement de situation de travail | |||
Non Oui |
1,062 87 |
6.2 3.4 |
0.5 (0.2-1.6) |
Réduction du temps de travail hebdomadaire | |||
Non Oui |
388 761 |
7.7 5.1 |
0.7 (0.4-1.1) |
Épisodes d'arrêt de travail1 | |||
Non Oui |
357 421 |
8.0 3.1 |
0.4 (0.2-0.7) |
Augmentation du congé de maternité prénatal1 | |||
Aucun ou seulement 2 semaines supplémentaires Oui |
487 291 |
4.3 7.2 |
1.7 (0.9-3.0) |
1 Dans un échantillon réduit de 778 femmes sans pathologie obstétricale antérieure ou présente.
Source : Mamelle, Bertucat et Munoz 1989.
Pour analyser la relation entre le congé prénatal, les pauses de travail et l'accouchement prématuré, il est nécessaire de discriminer entre les pauses de travail préventives et curatives. Cela nécessite de restreindre l'analyse aux femmes ayant des grossesses sans complications. Notre analyse de ce sous-groupe a révélé une réduction du taux d'accouchement prématuré chez les femmes qui ont pris des pauses de travail pendant leur grossesse, mais pas chez celles qui ont pris un congé prénatal prolongé (tableau 9).
Cette étude observationnelle a démontré que les femmes qui travaillent dans des conditions fatigantes prennent plus de pauses pendant leur grossesse que les autres femmes et que ces pauses, particulièrement lorsqu'elles sont motivées par une fatigue intense, sont associées à des réductions du risque d'accouchement prématuré (Mamelle, Bertucat et Muñoz 1989).
Choix des stratégies préventives en France
En tant qu'épidémiologistes, nous aimerions voir ces observations vérifiées par des études préventives expérimentales. Il faut cependant se demander ce qui est le plus raisonnable : attendre de telles études ou recommander dès maintenant des mesures sociales visant à prévenir l'accouchement prématuré ?
Le gouvernement français a récemment décidé d'inclure dans le dossier médical de chaque femme enceinte un « guide travail et grossesse », identique à notre échelle de fatigue. Les femmes peuvent ainsi calculer elles-mêmes leur score de fatigue. Si les conditions de travail sont pénibles, ils peuvent demander au médecin du travail ou au responsable de la sécurité du travail de leur entreprise de mettre en œuvre des modifications visant à alléger leur charge de travail. En cas de refus, elles peuvent demander à leur médecin traitant de prescrire des semaines de repos pendant leur grossesse, voire de prolonger leur congé prénatal de maternité.
L'enjeu est désormais d'identifier des stratégies de prévention bien adaptées à la législation et aux conditions sociales de chaque pays. Cela nécessite une approche d'économie de la santé pour l'évaluation et la comparaison des stratégies de prévention. Avant qu'une mesure préventive puisse être considérée comme généralement applicable, de nombreux facteurs doivent être pris en considération. Il s'agit notamment de l'efficacité, bien sûr, mais aussi du faible coût pour le système de sécurité sociale, de la création d'emplois qui en découle, des références des femmes et de l'acceptabilité pour les employeurs et les syndicats.
Ce type de problème peut être résolu en utilisant des méthodes multicritères telles que la méthode Electra. Ces méthodes permettent à la fois de classer les stratégies de prévention sur la base de chacun d'une série de critères, et de pondérer les critères sur la base de considérations politiques. Une importance particulière peut ainsi être accordée au faible coût du système de sécurité sociale ou à la capacité de choix des femmes, par exemple (Mamelle et al. 1986). Si les stratégies préconisées par ces méthodes varient selon les décideurs et les options politiques, l'efficacité est toujours maintenue du point de vue de la santé publique.