Raisonnement
Les milieux de travail sont des sites appropriés pour la poursuite d'objectifs liés à la santé tels que l'évaluation, l'éducation, le conseil et la promotion de la santé en général. Du point de vue des politiques publiques, les lieux de travail offrent un lieu efficace pour des activités comme celles-ci, impliquant comme ils le font souvent une vaste agrégation d'individus. De plus, la plupart des travailleurs se trouvent dans un lieu de travail prévisible pendant une grande partie du temps presque chaque semaine. Le lieu de travail est généralement un environnement contrôlé, où les individus ou les groupes peuvent être exposés à des programmes éducatifs ou recevoir des conseils sans les distractions d'un cadre familial ou l'atmosphère souvent pressée d'un cadre médical.
La santé est une fonction habilitante, c'est-à-dire une fonction qui permet aux individus de poursuivre d'autres objectifs, y compris la réussite dans leurs rôles professionnels. Les employeurs ont tout intérêt à maximiser la santé en raison de son lien étroit avec la productivité au travail, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Ainsi, la réduction de la fréquence et du fardeau des maladies qui entraînent des absences, des incapacités ou des performances professionnelles médiocres est un objectif qui mérite une priorité élevée et des investissements considérables. Les organisations de travailleurs, créées pour améliorer le bien-être de leurs membres, ont également un intérêt inhérent à parrainer des programmes susceptibles d'améliorer l'état de santé et la qualité de vie.
Parrainage
Le parrainage par les employeurs comprend généralement un soutien financier total ou partiel du programme. Cependant, certains employeurs peuvent ne soutenir que la planification ou l'organisation des activités réelles de promotion de la santé pour lesquelles les travailleurs individuels doivent payer. Les programmes parrainés par l'employeur offrent parfois aux employés des incitations à participer, à terminer le programme ou à changer avec succès leurs habitudes de santé. Les incitations peuvent inclure des congés du travail, des récompenses financières pour la participation ou les résultats, ou la reconnaissance de la réalisation d'objectifs liés à la santé. Dans les industries syndiquées, en particulier lorsque les travailleurs sont dispersés dans de petits lieux de travail trop petits pour mettre en place un programme, les programmes de promotion de la santé peuvent être conçus et dispensés par l'organisation syndicale. Bien que le parrainage de programmes d'éducation et de conseil en matière de santé par des employeurs ou des organisations de travailleurs implique généralement des programmes dispensés sur le lieu de travail, ils peuvent avoir lieu en tout ou en partie dans des établissements de la communauté, qu'ils soient gérés par le gouvernement, à but non lucratif ou à but lucratif. organisations.
Le parrainage financier doit être complété par l'engagement de l'employeur, de la part de la direction générale comme de la direction intermédiaire. Chaque organisation patronale a de nombreuses priorités. Si la promotion de la santé doit être considérée comme l'un d'entre eux, elle doit être activement et visiblement soutenue par la haute direction, à la fois financièrement et en continuant à prêter attention au programme, notamment en soulignant son importance auprès des employés, des actionnaires, des cadres supérieurs gestionnaires et même la communauté des investisseurs extérieurs.
Confidentialité et vie privée
Si la santé des employés est un déterminant important de la productivité et de la vitalité des organisations de travail, la santé en soi est une affaire personnelle. Un employeur ou une organisation de travailleurs qui souhaite fournir une éducation et des conseils en matière de santé doit intégrer dans les programmes des procédures pour garantir la confidentialité et la vie privée. La volonté des employés de se porter volontaires pour des programmes d'éducation et de conseil en matière de santé liés au travail exige que les employés sentent que les informations privées sur la santé ne seront pas révélées à d'autres sans leur permission. Les travailleurs et leurs représentants sont particulièrement préoccupés par le fait que les informations obtenues dans le cadre des programmes d'amélioration de la santé ne soient en aucun cas utilisées dans l'évaluation des performances au travail ou dans les décisions de gestion concernant l'embauche, le licenciement ou l'avancement.
Évaluation des besoins
La planification du programme commence généralement par une évaluation des besoins. Une enquête auprès des employés est souvent réalisée pour obtenir des informations sur des sujets tels que : (a) la fréquence autodéclarée des habitudes de santé (par exemple, le tabagisme, l'activité physique, la nutrition), (b) d'autres risques pour la santé tels que le stress, l'hypertension, l'hypercholestérolémie et diabète, (c) les priorités personnelles pour la réduction des risques et l'amélioration de la santé, (d) l'attitude envers les configurations de programmes alternatives, (e) les sites préférés pour les programmes de promotion de la santé, (f) la volonté de participer aux activités programmatiques, et parfois, (g) la volonté payer une partie des frais. Les enquêtes peuvent également couvrir les attitudes à l'égard des politiques existantes ou potentielles des employeurs, telles que l'interdiction de fumer ou l'offre de plats plus sains sur le plan nutritionnel dans les distributeurs automatiques ou les cafétérias du lieu de travail.
L'évaluation des besoins comprend parfois l'analyse des problèmes de santé du groupe employé par l'examen des dossiers cliniques du service médical, des dossiers de soins de santé, des demandes d'invalidité et d'indemnisation des accidents du travail et des dossiers d'absentéisme. Ces analyses fournissent des informations épidémiologiques générales sur la prévalence et le coût des différents problèmes de santé, tant somatiques que psychologiques, permettant d'évaluer les opportunités de prévention tant du point de vue programmatique que financier.
Structure du programme
Les résultats des évaluations des besoins sont pris en compte à la lumière des ressources financières et humaines disponibles, de l'expérience passée du programme, des exigences réglementaires et de la nature de la main-d'œuvre. Certains des éléments clés d'un plan de programme qui doivent être clairement définis au cours d'un processus de planification sont énumérés dans la figure 1. L'une des décisions clés consiste à identifier les modalités efficaces pour atteindre la ou les populations cibles. Par exemple, pour une main-d'œuvre très dispersée, la programmation communautaire ou la programmation par téléphone et courrier peut être le choix le plus faisable et le plus rentable. Une autre décision importante est de savoir s'il faut inclure, comme le font certains programmeurs, les retraités, les conjoints et les enfants des employés en plus des employés eux-mêmes.
Figure 1. Éléments d'un plan de programme de promotion de la santé.
La responsabilité d'un programme de promotion de la santé sur le lieu de travail peut incomber à l'un des nombreux départements préexistants, notamment : le service médical ou de santé des employés ; ressources humaines et personnel; entraînement; administration; aptitude; aide aux employés et autres; ou un service de promotion de la santé distinct peut être créé. Ce choix est souvent très important pour le succès du programme. Un département ayant un fort intérêt à faire de son mieux pour ses clients, une base de connaissances appropriée, de bonnes relations de travail avec d'autres parties de l'organisation et la confiance des cadres supérieurs et hiérarchiques a une très forte probabilité de succès en termes organisationnels. L'attitude des employés envers le service dans lequel le programme est placé et leur confiance dans son intégrité, avec une référence particulière à la confidentialité des informations personnelles, peuvent influencer leur acceptation du programme.
Les sujets
La fréquence à laquelle divers sujets de promotion de la santé sont abordés sur la base d'enquêtes auprès d'employeurs privés de 50 employés ou plus est illustrée à la figure 2. Un examen des résultats d'enquêtes comparables en 1985 et 1992 révèle des augmentations substantielles dans la plupart des domaines. Globalement en 1985, 66 % des chantiers avaient au moins une activité, alors qu'en 1992, 81 % en avaient une ou plusieurs. Les domaines ayant enregistré les augmentations les plus importantes étaient ceux liés à l'exercice et à la forme physique, à la nutrition, à l'hypertension artérielle et au contrôle du poids. Plusieurs sujets interrogés pour la première fois en 1992 ont montré des fréquences relativement élevées, notamment l'éducation sur le SIDA, le cholestérol, la santé mentale et les risques professionnels et la prévention des blessures. Symptomatique de l'expansion des centres d'intérêt, l'enquête de 1992 a révélé que 36 % des chantiers offraient des programmes d'éducation ou autres pour l'abus d'alcool et d'autres drogues, 28 % pour le sida, 10 % pour la prévention des maladies sexuellement transmissibles et 9 % pour l'éducation prénatale.
Figure 2. Information ou activités de promotion de la santé offertes par sujet, 1985 et 1992.
Une vaste catégorie de sujets de plus en plus incluse dans les programmes de promotion de la santé sur les lieux de travail (16 % des lieux de travail en 1992) est celle des soins de santé assurés par des programmes d'auto-assistance. Ces programmes ont en commun des supports qui abordent les moyens de traiter les problèmes de santé mineurs et d'appliquer des règles simples pour juger de la gravité de divers signes et symptômes afin de décider s'il est conseillé de consulter un professionnel et avec quel degré d'urgence.
Créer des consommateurs mieux informés des services de soins de santé est un objectif du programme connexe et comprend leur éducation, par exemple comment choisir un médecin, quelles questions poser au médecin, les avantages et les inconvénients des stratégies de traitement alternatives, comment décider si et où avoir une procédure diagnostique ou thérapeutique recommandée, des thérapies non traditionnelles et les droits des patients.
Évaluations de la santé
Indépendamment de la mission, de la taille et de la population cible, des évaluations multidimensionnelles de la santé sont généralement administrées aux employés participants au cours des premières étapes du programme et à intervalles périodiques par la suite. Les données recueillies systématiquement couvrent généralement les habitudes de santé, l'état de santé, des mesures physiologiques simples, telles que la pression artérielle et le profil lipidique, et (moins fréquemment) les attitudes en matière de santé, les dimensions sociales de la santé, l'utilisation des services de prévention, les pratiques de sécurité et les antécédents familiaux. Les sorties informatisées, transmises aux employés individuels et agrégées pour la planification, le suivi et l'évaluation des programmes, fournissent généralement des estimations de risque absolu ou relatif, qui vont du risque absolu d'avoir une crise cardiaque au cours de la période de dix ans suivante (ou comment un individu quantifiable d'avoir une crise cardiaque par rapport au risque moyen pour des individus du même âge et du même sexe) à des évaluations qualitatives de la santé et des risques sur une échelle allant de médiocre à excellent. Des recommandations individuelles sont également couramment fournies. Par exemple, une activité physique régulière serait recommandée pour les personnes sédentaires, et plus de contacts sociaux pour une personne sans contact fréquent avec sa famille ou ses amis.
Des bilans de santé peuvent être proposés systématiquement à l'embauche ou en association avec des programmes spécifiques, puis à intervalles fixes ou selon une périodicité définie par l'âge, le sexe et le statut de risque pour la santé.
Counseling
Un autre élément commun à la plupart des programmes est le conseil pour effectuer des changements dans des habitudes de santé délétères telles que le tabagisme, les mauvaises pratiques nutritionnelles ou les comportements sexuels à haut risque. Des méthodes efficaces existent pour aider les individus à accroître leur motivation et leur volonté de modifier leurs habitudes de santé, à les aider dans le processus réel de changement et à minimiser le retour en arrière, souvent appelé récidive. Les séances de groupe dirigées par un professionnel de la santé ou un profane ayant une formation spéciale sont souvent utilisées pour aider les individus à apporter des changements, tandis que le soutien par les pairs que l'on trouve sur le lieu de travail peut améliorer les résultats dans des domaines tels que l'arrêt du tabac ou l'activité physique.
L'éducation sanitaire des travailleurs peut inclure des sujets susceptibles d'avoir une influence positive sur la santé des autres membres de la famille. Par exemple, l'éducation peut inclure des programmes sur une grossesse en santé, l'importance de l'allaitement au sein, les compétences parentales et la façon de faire face efficacement aux soins de santé et aux besoins connexes des parents plus âgés. Des conseils efficaces évitent de stigmatiser les participants au programme qui ont des difficultés à apporter des changements ou qui décident de ne pas apporter les changements de mode de vie recommandés.
Travailleurs ayant des besoins spéciaux
Une proportion importante d'une population active, en particulier si elle comprend de nombreux travailleurs âgés, souffrira d'une ou de plusieurs maladies chroniques, telles que le diabète, l'arthrite, la dépression, l'asthme ou la lombalgie. De plus, une sous-population substantielle sera considérée comme étant à haut risque pour un futur problème de santé grave, par exemple une maladie cardiovasculaire en raison de l'élévation de facteurs de risque tels que le cholestérol sérique total, l'hypertension artérielle, le tabagisme, une obésité importante ou des niveaux élevés de stress.
Ces populations peuvent représenter une part disproportionnée de l'utilisation des services de santé, des coûts des prestations de santé et de la perte de productivité, mais ces effets peuvent être atténués par des efforts de prévention. Par conséquent, les programmes d'éducation et de conseil ciblant ces conditions et ces risques sont devenus de plus en plus courants. Ces programmes font souvent appel à une infirmière spécialement formée (ou moins fréquemment, à un éducateur sanitaire ou à un nutritionniste) pour aider ces personnes à apporter et à maintenir les changements de comportement nécessaires et à travailler plus étroitement avec leur médecin de premier recours pour appliquer les mesures médicales appropriées, en particulier en ce qui concerne l'utilisation de agents pharmaceutiques.
Fournisseurs de programmes
Les fournisseurs de programmes de promotion de la santé parrainés par l'employeur ou par les travailleurs sont variés. Dans les grandes organisations, en particulier avec des concentrations géographiques importantes d'employés, le personnel existant à temps plein ou à temps partiel peut être le personnel principal du programme - infirmières, éducateurs sanitaires, psychologues, physiologistes de l'exercice et autres. Le personnel peut également provenir de prestataires externes, de consultants individuels ou d'organisations fournissant du personnel dans un large éventail de disciplines. Les organisations offrant ces services comprennent les hôpitaux, les organisations bénévoles (par exemple, l'American Heart Association) ; les entreprises de promotion de la santé à but lucratif offrant des programmes de dépistage de la santé, de conditionnement physique, de gestion du stress, de nutrition et autres; et les organisations de soins gérés. Le matériel du programme peut également provenir de l'une de ces sources ou être développé en interne. Les organisations de travailleurs élaborent parfois leurs propres programmes pour leurs membres ou peuvent fournir certains services de promotion de la santé en partenariat avec l'employeur.
De nombreux programmes d'éducation et de formation ont été établis pour préparer les étudiants et les professionnels de la santé à planifier, mettre en œuvre et évaluer des programmes de promotion de la santé en milieu de travail. De nombreuses universités offrent des cours dans ces matières et certaines ont une majeure ou une spécialité « promotion de la santé en milieu de travail ». De nombreuses formations continues sur le travail en entreprise, la gestion des programmes et les avancées techniques sont proposées par les établissements d'enseignement publics et privés ainsi que par les organisations professionnelles. Pour être efficaces, les prestataires doivent comprendre le contexte spécifique, les contraintes et les attitudes associées aux contextes d'emploi. Lors de la planification et de la mise en œuvre des programmes, ils doivent tenir compte des politiques spécifiques au type d'emploi et de chantier, ainsi que des questions de relations de travail pertinentes, des horaires de travail, des structures organisationnelles formelles et informelles, sans oublier la culture, les normes et les attentes de l'entreprise.
Technologie
Les technologies applicables vont du matériel d'auto-assistance qui comprend des livres traditionnels, des brochures, des bandes audio ou vidéo aux logiciels d'apprentissage programmé et aux vidéodisques interactifs. La plupart des programmes impliquent un contact interpersonnel par le biais de groupes tels que des cours, des conférences et des séminaires ou par le biais d'une formation et de conseils individuels avec un fournisseur sur place, par téléphone ou même via une liaison informatique. Des groupes d'entraide peuvent également être utilisés.
Les systèmes de collecte de données informatisés sont essentiels pour l'efficacité du programme, servant une variété de fonctions de gestion - budgétisation et utilisation des ressources, planification, suivi individuel et évaluation des processus et des résultats. D'autres technologies pourraient inclure des modalités aussi sophistiquées qu'une liaison bio-informatique directe pour enregistrer des mesures physiologiques - tension artérielle ou acuité visuelle par exemple - ou même la participation du sujet au programme lui-même (par exemple, fréquentation d'un centre de conditionnement physique). Des outils d'apprentissage informatisés portatifs sont testés pour évaluer leur capacité à favoriser le changement de comportement.
Evaluation
Les efforts d'évaluation couvrent toute la gamme des commentaires anecdotiques des employés aux méthodologies complexes qui justifient la publication dans des revues à comité de lecture. Les évaluations peuvent être orientées vers une grande variété de processus et de résultats. Par exemple, une évaluation de processus pourrait évaluer comment le programme a été mis en œuvre, combien d'employés y ont participé et ce qu'ils en ont pensé. Les évaluations des résultats peuvent cibler des changements dans l'état de santé, tels que la fréquence ou le niveau d'un facteur de risque pour la santé, qu'il soit autodéclaré (par exemple, le niveau d'exercice) ou évalué objectivement (par exemple, l'hypertension). Une évaluation peut se concentrer sur les changements économiques tels que l'utilisation et le coût des services de soins de santé ou sur l'absentéisme ou l'invalidité, qu'ils soient liés à l'emploi ou non.
Les évaluations peuvent ne couvrir que les participants au programme ou elles peuvent couvrir tous les employés à risque. Le premier type d'évaluation peut répondre à des questions relatives à l'efficacité d'une intervention donnée, mais le second répond à la question plus importante de l'efficacité avec laquelle les facteurs de risque dans une population entière peuvent avoir été réduits. Alors que de nombreuses évaluations se concentrent sur les efforts visant à modifier un seul facteur de risque, d'autres traitent des effets simultanés d'interventions à plusieurs composantes. Un examen de 48 études publiées évaluant les résultats de la promotion globale de la santé et de la prévention des maladies sur le lieu de travail a révélé que 47 d'entre elles rapportaient un ou plusieurs résultats positifs pour la santé (Pelletier 1991). Bon nombre de ces études présentent des faiblesses importantes au niveau de la conception, de la méthodologie ou de l'analyse. Néanmoins, leur quasi-unanimité en ce qui concerne les résultats positifs et les résultats optimistes des études les mieux conçues suggèrent que les effets réels vont dans le sens souhaité. Ce qui est moins clair, c'est la reproductibilité des effets dans les programmes répliqués, la durée des effets initialement observés et la question de savoir si leur signification statistique se traduit par une signification clinique. En outre, les preuves d'efficacité sont beaucoup plus solides pour certains facteurs de risque, tels que le tabagisme et l'hypertension, que pour l'activité physique, les pratiques nutritionnelles et les facteurs de santé mentale, y compris le stress.
Trends
Les programmes de promotion de la santé sur les lieux de travail s'étendent au-delà des thèmes traditionnels du contrôle de l'abus d'alcool et de drogues, de la nutrition, du contrôle du poids, de l'arrêt du tabac, de l'exercice et de la gestion du stress. Aujourd'hui, les activités couvrent généralement une plus grande variété de sujets de santé, allant de la grossesse en santé ou de la ménopause à la vie avec des problèmes de santé chroniques comme l'arthrite, la dépression ou le diabète. L'accent est mis de plus en plus sur les aspects d'une bonne santé mentale. Par exemple, sous la rubrique des programmes parrainés par l'employeur peuvent figurer des cours ou d'autres activités telles que « améliorer les communications interpersonnelles », « renforcer l'estime de soi », « améliorer la productivité personnelle au travail et à la maison » ou « surmonter la dépression ».
Une autre tendance consiste à fournir un éventail plus large d'informations sur la santé et d'opportunités de conseil. Le conseil individuel et de groupe peut être complété par le conseil par les pairs, l'apprentissage assisté par ordinateur et l'utilisation de vidéodisques interactifs. La reconnaissance de plusieurs styles d'apprentissage a conduit à un éventail plus large de modes de prestation pour accroître l'efficacité avec une meilleure adéquation entre les styles et les préférences d'apprentissage individuels et les approches pédagogiques. Offrir cette diversité d'approches permet aux individus de choisir le cadre, l'intensité et la forme d'enseignement qui correspondent le mieux à leurs habitudes d'apprentissage.
Aujourd'hui, l'éducation et le conseil en matière de santé sont de plus en plus proposés aux employés des grandes organisations, y compris ceux qui peuvent travailler dans des endroits éloignés avec peu de collègues et ceux qui travaillent à domicile. La livraison par courrier et par téléphone, lorsque cela est possible, peut faciliter cette portée plus large. L'avantage de ces modes de prestation de programme est une plus grande équité, les employés du personnel de terrain n'étant pas désavantagés par rapport à leurs homologues du bureau à domicile. L'un des coûts d'une plus grande équité est parfois la réduction des contacts interpersonnels avec les professionnels de la santé sur les questions de promotion de la santé.
Politiques saines
On reconnaît de plus en plus que la politique organisationnelle et les normes sociales sont des déterminants importants de la santé et de l'efficacité des efforts d'amélioration de la santé. Par exemple, la limitation ou l'interdiction de fumer sur le lieu de travail peut entraîner des baisses substantielles de la consommation de cigarettes par habitant chez les travailleurs fumeurs. Une politique selon laquelle les boissons alcoolisées ne seront pas servies lors des réceptions de l'entreprise énonce les attentes comportementales des employés. Offrir des aliments faibles en gras et riches en glucides complexes dans la cafétéria de l'entreprise est une autre occasion d'aider les employés à améliorer leur santé.
Cependant, on craint également que des politiques organisationnelles saines ou des croyances normatives sociales exprimées sur ce qui constitue une bonne santé puissent stigmatiser les personnes qui souhaitent adopter certaines habitudes malsaines, comme le tabagisme, ou celles qui ont une forte prédisposition génétique à un état malsain, comme que l'obésité. Il n'est pas surprenant que la plupart des programmes aient des taux de participation plus élevés chez les employés ayant des habitudes « saines » et des risques moindres.
Intégration avec d'autres programmes
La promotion de la santé a plusieurs facettes. Il semble que des efforts croissants soient déployés pour rechercher une intégration plus étroite entre l'éducation et le conseil en matière de santé, l'ergonomie, les programmes d'aide aux employés et des avantages particuliers axés sur la santé comme le dépistage et les plans de conditionnement physique. Dans les pays où les employeurs peuvent concevoir leurs propres plans de prestations de santé ou peuvent compléter un plan gouvernemental avec des prestations définies, beaucoup offrent des prestations de services cliniques de prévention, en particulier des prestations de dépistage et d'amélioration de la santé telles que l'adhésion à des établissements de santé et de remise en forme communautaires. Les politiques fiscales qui permettent aux employeurs de déduire ces avantages sociaux des impôts fournissent de fortes incitations financières à leur adoption.
La conception ergonomique est un déterminant important de la santé des travailleurs et implique plus que l'adaptation physique de l'employé aux outils utilisés au travail. L'attention doit être portée sur l'adéquation globale de l'individu à ses tâches et sur l'environnement de travail global. Par exemple, un environnement de travail sain nécessite une bonne adéquation entre l'autonomie et la responsabilité professionnelles et des adaptations efficaces entre le style de travail individuel, les besoins familiaux et la flexibilité des exigences de travail. La relation entre le stress au travail et les capacités d'adaptation individuelles ne devrait pas non plus être laissée de côté. De plus, la santé peut être promue en demandant aux travailleurs, individuellement et en groupe, d'aider à façonner le contenu du travail de manière à contribuer aux sentiments d'auto-efficacité et de réussite.
Les programmes d'aide aux employés, qui, de manière générale, comprennent des activités dirigées par des professionnels parrainées par l'employeur qui fournissent une évaluation, des conseils et une orientation à tout employé pour des problèmes personnels, devraient avoir des liens étroits avec d'autres programmes de promotion de la santé, fonctionnant comme une source d'aiguillage pour les personnes déprimées, surmenées et le préoccupé. En retour, les programmes d'aide aux employés peuvent orienter les travailleurs appropriés vers des programmes de gestion du stress parrainés par l'employeur, vers des programmes de conditionnement physique qui aident à soulager la dépression, vers des programmes nutritionnels pour les personnes en surpoids, en sous-poids ou simplement mal nourris, et vers des groupes d'entraide pour ceux qui manquent de soutien social.
Conclusion
La promotion de la santé sur le lieu de travail a atteint sa maturité en grande partie grâce aux incitations à l'investissement des employeurs, aux résultats positifs signalés pour la plupart des programmes et à l'acceptation croissante de la promotion de la santé sur le lieu de travail comme élément essentiel d'un régime d'avantages sociaux complet. Sa portée s'est considérablement élargie, reflétant une définition plus globale de la santé et une compréhension des déterminants de la santé individuelle et familiale.
Il existe des approches bien développées de la planification et de la mise en œuvre des programmes, de même qu'un cadre de professionnels de la santé bien formés pour doter les programmes en personnel et une grande variété de matériels et de véhicules de prestation. Le succès du programme dépend de l'individualisation de tout programme à la culture d'entreprise et aux opportunités de promotion de la santé et aux contraintes organisationnelles d'un lieu de travail particulier. Les résultats de la plupart des évaluations ont soutenu l'évolution vers les objectifs déclarés du programme, mais davantage d'évaluations utilisant des conceptions et des méthodes scientifiquement valides sont nécessaires.