Ce chapitre traite des systèmes d'indemnisation en cas d'invalidité (par blessure ou maladie) ou de décès prématuré résultant de l'emploi. Son but est d'expliquer les dispositions et la diversité que l'on trouve couramment, mais pas de décrire ou de détailler les systèmes de chaque nation.

L'indemnisation peut être assurée par :

• un système d'indemnisation des travailleurs

• un système d'assurance sociale ou de sécurité sociale à large assise

• un système d'indemnisation des accidents

• indemnité de maladie

• l'assurance invalidité

• responsabilité des employeurs.

 

La plupart des pays industrialisés utilisent une combinaison de ces régimes. La première partie de ce chapitre traite L'indemnisation des travailleurs. La deuxième partie traite de Autres systèmes.

 

PREMIÈRE PARTIE : INDEMNISATION DES TRAVAILLEURS

[Note sur la "compétence". Ce mot est utilisé pour désigner un pays ou une unité au sein d'un pays (comme un État ou une province) qui gère un système d'indemnisation des accidents du travail.]

Bien que des traces d'indemnisation des travailleurs puissent être trouvées dans les civilisations antérieures, en particulier dans le droit maritime, les systèmes que nous avons maintenant ont été créés dans la seconde moitié du XIXe siècle, ou au siècle actuel. Le sujet était connu sous le nom de indemnisation des accidents du travail, mais la tendance des vingt dernières années a été de changer ce titre en l'indemnisation des travailleurs, et ce terme est maintenant d'usage courant.

Couverture

Secteurs couverts

La couverture d'un système d'indemnisation des accidents du travail est généralement obligatoire par rapport à une liste spécifiée d'industries, ou par rapport à toutes les industries sous réserve de certaines exceptions. L'exploitation minière, la fabrication, la foresterie, la pêche, le transport, la construction, la distribution, les établissements de soins de santé et d'autres services publics sont généralement couverts. Des exemples d'industries qui sont exclues dans certaines juridictions sont l'agriculture, les industries de services (comme les agences de voyage) et les services domestiques. La responsabilité des employeurs (décrite dans la deuxième partie) peut s'appliquer aux industries exclues. Lorsqu'une industrie n'est pas couverte par la couverture obligatoire, certaines juridictions permettent que la couverture s'applique à la demande d'un employeur. Dans certaines juridictions, les employeurs ayant moins d'un nombre minimum d'employés (généralement de l'ordre de 3 à 20) sont exclus.

Personnes couvertes

Lorsqu'une industrie est couverte, tous les travailleurs de cette industrie sont généralement inclus, qu'ils soient réguliers ou occasionnels, à temps plein ou à temps partiel, et qu'il s'agisse d'ouvriers de production ou de personnel de bureau. Les travailleurs migrants appartiennent généralement à la catégorie définie de personnes couvertes, mais la couverture peut être exclue pour un autre motif. Par exemple, ils peuvent être employés dans une industrie qui n'est pas couverte. Il n'y a pas de délai d'attente pour que la couverture s'applique. Les dirigeants de sociétés et autres membres du personnel de direction sont inclus dans certaines juridictions et exclus dans d'autres. Les classifications utilisées dans les lois relatives aux sociétés ou aux relations de travail ne sont généralement pas pertinentes en matière d'indemnisation des accidents du travail. Certaines juridictions excluent les membres de la famille d'un employeur et d'autres excluent les travailleurs dont les revenus dépassent un certain niveau. Il est également courant d'exclure les personnes dont l'emploi est de nature occasionnelle et qui sont employées autrement qu'aux fins du commerce ou de l'entreprise de l'employeur. Lorsqu'un travailleur a atteint l'âge d'admissibilité à une pension de retraite, cela n'exclut pas la couverture de l'indemnisation des accidents du travail dans la plupart des juridictions, mais il est courant que les prestations soient plus limitées.

La nationalité d'un travailleur est généralement sans importance. Toutes les personnes qui sont légalement employées dans une industrie couverte sont généralement incluses, et certaines juridictions couvrent également celles qui sont employées illégalement. Dans d'autres, les indemnités sont discrétionnaires si le travailleur a été employé dans le cadre d'un contrat illégal. Un enfant né avec un handicap résultant de l'emploi de l'un des parents est couvert dans quelques juridictions, et dans d'autres, la loi n'est pas établie.

Connexion territoriale

La couverture s'applique généralement aux travailleurs dont le lieu de travail habituel se trouve dans la juridiction. Dans les industries mobiles, telles que la pêche, le camionnage et les compagnies aériennes, il existe généralement un port d'attache ou une base du travailleur qui est considéré comme le lieu de travail habituel de ce travailleur. Le lieu du siège social de l'employeur n'est généralement pas pertinent. L'endroit où la masse salariale est administrée n'est généralement pas non plus pertinent, sauf que dans les professions mobiles, cela peut faire partie des éléments de preuve à partir desquels déterminer le port d'attache ou la base de travailleurs particuliers. Le lieu de résidence d'un travailleur ou d'une personne à charge n'est généralement pas pertinent, bien qu'il soit pertinent dans certaines juridictions à certaines fins.

Adhésion

Les employeurs non constitués en société et les dirigeants de sociétés (lorsqu'ils ne sont pas couverts par la couverture obligatoire) peuvent choisir, dans certaines juridictions, d'être couverts en tant que travailleurs. Ils ont alors les avantages et les obligations d'être un travailleur en vertu de la loi ainsi que les avantages et les obligations d'être un employeur.

Indépendants (opérateurs indépendants)

Ce terme est utilisé ici pour désigner les personnes qui gagnent leur vie par le travail et qui ne sont ni employeurs ni employés.

Les indépendants sont soit :

• inclus dans la couverture obligatoire

• exclus de la couverture obligatoire mais peuvent être couverts sur demande, ou

• entièrement exclu.

 

Dans certaines juridictions, les personnes considérées comme des travailleurs indépendants à d'autres fins sont traitées comme des employés pour l'indemnisation des accidents du travail. Par exemple, dans certaines juridictions, les pêcheurs commerciaux peuvent être traités comme des employés et couverts par la couverture obligatoire, qu'ils soient ou non considérés comme des employés, à d'autres fins.

La distinction entre un employé et un exploitant indépendant (travailleur indépendant) est souvent controversée en raison de l'incitation qu'un employeur ou un employé peut avoir à traiter leur relation comme un accord entre entrepreneurs indépendants plutôt que comme une relation d'emploi. Présenter la relation de cette manière peut éviter les obligations de contribuer à divers fonds publics et d'autres obligations d'un employeur. Ainsi, il est courant de constater qu'une relation qui est manifestement une relation d'emploi en substance a été documentée pour apparaître comme une relation entre des entrepreneurs indépendants. Reconnaître ces documents comme valides aux fins d'indemnisation des accidents du travail serait généralement incompatible avec les exigences légales si la couverture est obligatoire. Lorsqu'une personne travaille exclusivement, ou presque exclusivement, pour une autre, cela constitue une preuve convaincante qu'il s'agit d'une relation d'emploi. De même, lorsqu'un contrat a été signé à l'effet qu'il ne s'agit pas d'une relation d'emploi, cela constitue généralement une preuve convaincante qu'il s'agit d'une relation d'emploi.

Rallonges diverses

Certaines juridictions utilisent le système d'indemnisation des accidents du travail pour couvrir les personnes qui ne sont pas des employés ou pour couvrir les invalidités qui ne résultent pas de l'emploi. Habituellement, ces extensions de la couverture s'appliquent aux personnes dont les gouvernements ont une certaine responsabilité. Les pompiers volontaires et d'autres catégories de personnes effectuant un travail bénévole à caractère caritatif en sont des exemples. Des exemples moins courants sont les prisonniers, les étudiants et les écoliers. Dans certaines juridictions, la couverture s'applique à une personne qui est blessée alors qu'elle agit dans l'intérêt public en cherchant à sauver la vie d'une personne en danger ou à prévenir un crime. La couverture de tous ces groupes, le cas échéant, est généralement financée par des fonds publics.

Systèmes spécialisés

Certaines juridictions ont un système distinct pour une industrie particulière, comme les marins marchands, l'armée ou la fonction publique. Dans les pays fédéraux, il existe parfois un système créé par le gouvernement fédéral et limité à des industries particulières, tandis que les gouvernements des États ou des provinces prévoient les systèmes généraux.

Organisation, administration et décision

Structures de base

La plupart des systèmes d'indemnisation des accidents du travail appartiennent à l'une des trois catégories organisationnelles de base.

1. L'obligation de fournir les prestations incombe aux employeurs. Une couverture d'assurance est disponible et, dans certaines juridictions, elle est obligatoire. Les compagnies d'assurance sont généralement soumises à la réglementation et à la supervision d'un organisme gouvernemental. Certaines juridictions limitent le nombre de compagnies d'assurance qui peuvent être impliquées. L'arbitrage se fait selon un modèle contradictoire devant les tribunaux ordinaires, ou devant un tribunal spécialisé ou un autre tribunal.
2. Il s'agit d'un système d'assurance sociale géré par un département gouvernemental, souvent un ministère du travail. Les décisions sont prises au sein du département. Il existe généralement un système de révision ou d'appel pour résoudre les différends, et il peut y avoir des recours auprès d'un organisme extérieur.
3. Il s'agit d'un système d'assurance sociale administré par un organisme gouvernemental, parfois appelé « commission des accidents du travail ». Une telle agence est (du moins en théorie) indépendante du contrôle ministériel. L'agence est responsable de l'adjudication et de l'administration, en plus d'être l'assureur. Dans certaines juridictions, l'agence fournit des soins médicaux et des services de réadaptation, et dans quelques juridictions, elle exerce également les fonctions de réglementation du gouvernement en matière de santé et de sécurité au travail. Les procédures peuvent être contradictoires ou inquisitoires, ou peuvent avoir des caractéristiques des deux. Il peut à juste titre être décrit comme un système d'assurance sociale parce qu'il s'agit d'un système d'assurance obligatoire administré par le gouvernement, mais il doit être distingué des systèmes d'assurance sociale à large assise décrits ailleurs dans cet article.

 

Quelques juridictions utilisent une combinaison de compagnies d'assurance et d'un fonds d'État. Les grands employeurs de certaines juridictions sont autorisés à assumer leurs propres risques, de sorte que la compagnie d'assurance ne joue que le rôle d'administrateur des réclamations, ou que l'organisme gouvernemental joue les rôles d'administrateur et d'arbitre, mais n'a qu'un rôle de secours en tant qu'assureur.

Dans les trois modèles, un travailleur est tenu de déclarer une blessure ou une maladie à l'employeur lorsque cela est possible. Il existe généralement des exigences détaillées relatives à ces avis et aux rapports ultérieurs. L'assureur reçoit habituellement les rapports de l'employeur, du demandeur et des médecins traitants. Dans certains systèmes d'assurance sociale, un employeur qui omet de déposer une déclaration dans les délais est passible d'une pénalité ou d'une surtaxe. Dans le cas contraire, un tel employeur s'expose à des poursuites. Les exigences de déclaration des demandeurs sont généralement exécutoires par le refus ou la suspension des prestations, mais le non-respect par un demandeur peut souvent être annulé, de sorte que la disqualification des prestations n'est pas automatique. Les exigences de déclaration des médecins traitants peuvent être appliquées en suspendant le paiement des honoraires.

Traditionnellement, les rapports étaient reçus sous forme de documents papier et les dossiers des agences administratives étaient des dossiers papier, mais récemment, des méthodes électroniques de communication et de stockage de l'information ont été introduites.

La plupart des juridictions exigent qu'une réclamation soit déposée dans un délai spécifié, bien que quelques-unes autorisent le début des paiements sans qu'un formulaire de réclamation ait été reçu. Il existe généralement un pouvoir de prolonger le délai de dépôt d'une réclamation, mais même ainsi, les délais légaux peuvent être une cause de graves injustices dans certains cas de maladie.

Décisions primaires

Les décisions initiales prises en réponse à une réclamation sont parfois prises par les employeurs, mais plus souvent par les assureurs. Lorsqu'un système est administré par des compagnies d'assurance, la décision initiale peut être l'acceptation ou le rejet d'une réclamation ou d'une offre faite par le demandeur, ou il peut s'agir d'une offre de l'assureur qui peut être acceptée ou rejetée par le demandeur. Généralement, un règlement est atteint par la négociation. Dans certaines juridictions, il existe des dispositions pour empêcher une compagnie d'assurance d'imposer un règlement bas en retenant des paiements périodiques. En l'absence d'accord, l'affaire peut être portée devant un tribunal ou un autre organe juridictionnel pour une décision primaire.

Lorsqu'il s'agit d'un système d'assurance sociale, l'organe juridictionnel est généralement aussi l'assureur, de sorte que la décision principale est juridictionnelle. Cela fait partie de la logique d'un système d'assurance sociale que les travailleurs handicapés ne devraient pas avoir à négocier en position de faiblesse. Ils devraient avoir droit à un jugement rapide de leurs droits statutaires. Si une demande est acceptée, mais qu'il est déterminé que les prestations sont inférieures à ce que le demandeur estime qu'elles devraient être, les prestations déterminées sont payables pendant que le demandeur fait appel.

Les décisions primaires sont généralement fondées sur les documents au dossier. L'administration et la décision sont fortement centralisées dans les systèmes des compagnies d'assurance et dans certains systèmes d'assurance sociale. L'administration et l'arbitrage locaux permettent à un arbitre de recevoir des preuves et des arguments de première main, et de tester la crédibilité des preuves. Pour ces raisons et d'autres, certains systèmes d'assurance sociale se sont décentralisés.

Dans les systèmes d'assurance sociale, les audiences ne sont généralement pas tenues en première instance, même lorsqu'elles sont expressément prévues par la loi, bien qu'elles aient lieu dans certains cas dans certaines juridictions. Lorsqu'un système est administré par des compagnies d'assurance et fonctionne officiellement sur un modèle accusatoire, une audience en première instance devant une cour ou un tribunal est normale à moins que l'employeur, ou l'assureur de l'employeur, ne soit d'accord avec la réclamation du travailleur, ou que tout différend ne soit réglé. Quelques juridictions prévoient la médiation. Toutefois, exiger ou autoriser la médiation lorsque l'une des parties a un pouvoir de négociation réduit et a besoin d'un revenu diminue le droit à l'arbitrage. Si un système est destiné à assurer la continuité du revenu sans avoir besoin d'un plaidoyer professionnel, le besoin est d'une décision rapide. Ceci est d'autant plus important qu'un retard dans le jugement peut retarder la réhabilitation.

Un problème répandu dans la prise de décision primaire est l'utilisation de systèmes d'orientation. Dans ces systèmes, la personne qui reçoit les communications du demandeur n'a qu'un pouvoir décisionnel limité, de sorte que les décisions, quelle que soit leur complexité, doivent être renvoyées à quelqu'un d'autre qui n'a pas reçu les preuves et les arguments de première main. Généralement, différentes décisions sur la même demande doivent être renvoyées à différentes personnes, avec des risques consécutifs de malentendu, d'erreur et d'incohérence. Ces systèmes d'orientation sont une cause majeure de retard, de gaspillage, de préjudice thérapeutique, d'erreur, d'injustice et de préjudice aux perspectives de réadaptation.

Enquête, preuves et preuves

Dans les juridictions utilisant un modèle contradictoire, la responsabilité de fournir des preuves sur les faits et de fournir des avis médicaux incombe généralement aux parties. Dans certains systèmes d'assurance sociale, les parties sont censées produire les preuves dont elles disposent et celles qu'il est en leur pouvoir d'obtenir, mais l'organisme adjudicateur a généralement la responsabilité de mener les enquêtes nécessaires pour produire toute preuve supplémentaire. De même, l'enquête visant à tester la crédibilité de la preuve, ou à d'autres fins, peut être une fonction des parties, de l'assureur ou de l'organisme adjudicateur. Dans les systèmes d'assurance sociale, l'enquête peut être une fonction normale d'un arbitre, ou il peut y avoir une unité d'enquête distincte (bien que ce soit une structure moins efficace pour les enquêtes normales).

Dans les systèmes contradictoires, et dans certains systèmes d'assurance sociale qui ne sont pas contradictoires, la charge de la preuve incombe au travailleur pour établir une réclamation, bien qu'il y ait parfois une charge de la preuve à l'employeur en ce qui concerne des questions particulières. Dans d'autres systèmes d'assurance sociale, la charge de la preuve n'incombe à personne, à l'exception de l'organe juridictionnel. Il existe parfois des présomptions légales. Il n'y a généralement pas de présomption générale en faveur ou à l'encontre du travailleur, mais il existe généralement des présomptions qui s'appliquent dans des situations particulières. L'exemple le plus large est que lorsqu'une blessure résulte d'un accident survenu dans le cadre de l'emploi, elle est présumée être survenue du fait de l'emploi, et inversement, lorsqu'elle est survenue du fait de l'emploi, elle est présumée être survenue au cours de l'emploi. d'emploi, sauf preuve contraire. Certaines juridictions prévoient que lorsqu'un travailleur est retrouvé mort sur un lieu de travail, le décès est présumé avoir résulté de l'emploi, sauf preuve du contraire.

La norme de preuve est généralement la prépondérance des probabilités. Cela pourrait également être décrit comme la meilleure hypothèse disponible. Toutefois, en ce qui concerne l'étiologie de la maladie et certaines autres questions médicales, la contribution de la profession médicale n'est pas toujours contrôlée par les critères juridiques pertinents, de sorte qu'un niveau de preuve plus élevé et illégal est souvent requis pour qu'une demande soit permis. L'un des aspects de cette situation est que lorsqu'on demande aux médecins des conseils sur l'étiologie, il y a généralement une réticence à rédiger un rapport concluant que « je ne sais pas », même lorsque cela est clairement indiqué plus tôt dans le rapport. Ainsi, une conclusion négative dans un rapport médical peut ne refléter rien de plus qu'une hypothèse du négatif appliquée par le médecin conseil en l'absence de données positives. C'est donc une conclusion de droit (parfois erronée), pas une conclusion de médecine. Certaines juridictions incluent une disposition selon laquelle, lorsque les possibilités contestées sont équitablement équilibrées, une question doit être tranchée en faveur du travailleur ou des personnes à sa charge. Lorsque ces dispositions s'appliquent, la question doit être tranchée en faveur du travailleur ou des personnes à sa charge, à moins qu'il n'y ait une preuve contraire pour faire pencher la balance contre cette conclusion.

Dans certaines juridictions, la norme de preuve prescrite n'est pas la prépondérance des probabilités sur une question de lien de causalité avec l'emploi. Une réclamation doit être rejetée à moins que l'affirmative ne soit prouvée avec un degré de probabilité plus élevé que la négative. Ces dispositions ne s'appliquent parfois qu'aux cas de maladie. Même dans ces juridictions, la prépondérance des probabilités peut toujours être une norme de preuve pour d'autres questions, telles que l'existence d'un handicap.

Certains systèmes comprennent une unité chargée d'enquêter sur les abus. Cela peut se limiter aux abus par les demandeurs, ou cela peut inclure les abus par les administrateurs du système, les demandeurs, les employeurs, les compagnies d'assurance et les fournisseurs de services de soins de santé et de réadaptation.

Défense des intérêts

La préparation et le dépôt des réclamations sont généralement une question simple qui ne nécessite pas de talent juridique, et certaines juridictions interdisent la facturation de frais juridiques pour ces fonctions. Le plaidoyer est courant dans les réclamations contestées, d'autant plus que les affaires atteignent les niveaux supérieurs de prise de décision. Lorsqu'une tarification par incidence s'applique ou qu'un employeur est auto-assuré, il peut y avoir un défenseur pour le travailleur et un autre pour l'employeur. Sinon, le plaidoyer n'est normal que pour le travailleur.

Dans les systèmes administrés par les compagnies d'assurance, les avocats dans les processus juridictionnels sont normalement des avocats. Dans les systèmes d'assurance sociale, un avocat peut être un avocat, un responsable syndical ou un autre avocat non professionnel spécialisé dans les affaires d'indemnisation des accidents du travail. Dans certaines juridictions, le gouvernement ou l'autorité d'indemnisation fournit un groupe de défenseurs pour aider les travailleurs, et dans certaines juridictions, un groupe similaire est fourni pour aider les employeurs. Parfois, un travailleur peut également être admissible à une assistance juridique dans le cadre d'un régime gouvernemental d'aide juridique.

Accéder aux fichiers

Lorsqu'un système est administré par des compagnies d'assurance, le dossier de l'assureur n'est généralement pas accessible au demandeur, bien que si l'affaire est litigieuse, certains documents peuvent être obtenus à partir du dossier de l'assureur, et le dossier du tribunal est généralement accessible aux deux des soirées. Lorsqu'il s'agit d'un système d'assurance sociale, le même organisme est généralement l'assureur et le tribunal de jugement, et dans de nombreuses juridictions, le dossier de cet organisme est accessible au demandeur. Dans certaines juridictions, l'accès au dossier est autorisé par souci d'équité procédurale, et il est alors parfois accessible également à l'employeur, au moins dans une certaine mesure dans certaines circonstances, ce qui peut entraîner une perte de confidentialité des informations médicales. Alternativement, l'accès au dossier par le demandeur peut être disponible en vertu de la législation sur les droits de l'homme ou de la législation sur la liberté d'information. Un employeur n'est généralement pas autorisé à accéder à un dossier de réclamation pour ces motifs, mais peut avoir le droit, pour ces motifs, d'accéder au dossier de l'employeur relatif à la classification et aux évaluations.

Les employeurs ont parfois besoin de renseignements médicaux à des fins de santé et de sécurité ou de réadaptation, mais il existe généralement des moyens plus efficaces de répondre à ces besoins que l'accès à un dossier de réclamation.

Finalité

L'indemnisation des accidents du travail diffère des litiges ordinaires devant les tribunaux en ce qui concerne le caractère définitif. Lorsqu'une réclamation pour préjudice corporel est déposée devant les tribunaux en vertu du droit commun, la décision du tribunal est normalement définitive. En matière d'indemnisation des accidents du travail, il existe généralement des dispositions prévoyant la réouverture des décisions en cas de changement de circonstances. L'exemple le plus courant est celui où une pension a été accordée pour une invalidité partielle permanente, et quelques années plus tard, l'invalidité s'est aggravée (ou rarement, l'invalidité a été guérie).

Lorsque l'indemnisation des accidents du travail est un système d'assurance sociale, il est également normal de permettre la réouverture des décisions, même en l'absence de changement de circonstances. Ces dispositions de réouverture (ou de réexamen) ont un but utile, mais elles sont également vulnérables à une mauvaise utilisation par les administrateurs système. Une pratique courante consiste à détourner chaque plainte ou appel vers un processus de réexamen. Cela a plusieurs conséquences négatives. L'un est le retard dans le jugement d'appel, parfois avec un retard conséquent dans la réhabilitation. Une autre est que lorsque, dans le cadre d'un jugement primaire, une demande semble douteuse ou que la preuve est incomplète, la demande peut être rejetée, puis la décision peut être réexaminée si le demandeur se plaint ou fait appel. Une enquête pour compléter la preuve peut alors être faite dans le cadre du processus de réexamen qui aurait dû être fait en première instance. L'utilisation du « réexamen » de cette manière a une influence négative sur la qualité du jugement primaire et une cause d'injustice pour ceux qui acceptent les décisions négatives initiales.

Problèmes médicaux

Certaines juridictions exigent qu'un demandeur ou un médecin traitant dépose un « certificat » médical. D'autres exigent que le médecin traitant fasse un « rapport ». Un « certificat » est parfois considéré comme décisif sur certains points, alors qu'un « rapport » médical est généralement considéré comme une preuve pouvant être mise en balance avec toute autre preuve.

Les questions médicales sont généralement tranchées de la même manière que les autres questions de fait, mais certaines juridictions incluent des dispositions spéciales pour la décision des questions médicales. Les agences d'arbitrage ont souvent des médecins du personnel qui conseillent ou décident des questions médicales. Dans de nombreuses juridictions, un demandeur doit se soumettre à tout examen médical organisé par l'autorité d'indemnisation ou un autre assureur. Dans certaines juridictions, le demandeur doit se soumettre à un examen médical par un médecin désigné par l'employeur, mais de telles dispositions sont controversées en raison du risque de préjudice thérapeutique et de la perte de confidentialité des informations médicales. Dans les cas mortels, les rapports d'autopsie sont couramment utilisés comme éléments de preuve relatifs aux causes du décès. Les certificats de décès sont parfois mentionnés, mais ils ne sont souvent pas fiables quant aux causes du décès.

L'interaction médico-légale implique certains des problèmes les plus répandus et les plus insolubles dans le règlement des demandes d'indemnisation des accidents du travail. L'exemple le plus courant est probablement la fourniture de rapports médicaux par des médecins qui n'ont pas été informés des questions juridiquement pertinentes pour lesquelles des preuves médicales sont nécessaires. Lorsque cela se produit, un « rapport médical » comprend souvent, explicitement ou implicitement, des hypothèses sur des faits de fond (qui sont parfois erronés), une opinion sur le droit (qui est généralement erronée), ainsi que tout avis médical. Démêler ces éléments d'un «rapport médical» nécessite un niveau de talent juridique qui n'est généralement pas disponible dans la prise de décision primaire. Pour éviter ce problème, certaines juridictions ont un processus par lequel la question médicale juridiquement pertinente est formulée avant qu'un avis médical ne soit demandé.

Dans les systèmes administrés par les compagnies d'assurance, il est normal que l'assureur ou l'employeur participe à la décision des problèmes médicaux et ait accès aux informations médicales à cette fin. Lorsqu'il s'agit d'un système d'assurance sociale, l'une des raisons de ce choix est de préserver la confidentialité des informations médicales. Les employeurs peuvent se voir interdire de participer à la décision sur des questions médicales ou ne pas être incités à participer parce que le taux d'évaluation est un taux qui ne varie pas en fonction du coût des sinistres. Lorsque la tarification par incidence est utilisée, le système devient contradictoire et les renseignements médicaux sur un travailleur sont généralement divulgués à l'employeur.

Parfois, il est également prévu qu'un arbitre médical externe ou un panel médical soit utilisé dans certains cas. Dans certaines juridictions, les conclusions d'un panel médical ou d'un arbitre sont définitives et exécutoires. Dans d'autres cas, les conclusions peuvent être contestées par d'autres preuves ou arguments médicaux dans le cadre de la procédure d'appel ordinaire.

Lorsqu'une structure ou une procédure distincte est disponible pour la résolution d'une question médicale, cela nécessite un processus pour décider quelles questions sont « médicales ». La responsabilité de trancher cette question incomberait normalement à ceux qui sont chargés de trancher la question générale. Il y a un large consensus sur ce qu'est une question « médicale », mais il y a aussi une certaine diversité. Par exemple, dans les cas d'invalidité permanente dans les juridictions où la méthode de la déficience physique est utilisée pour obtenir une pension, l'établissement du degré (pourcentage) de déficience est classé comme une question médicale dans certaines juridictions. Dans d'autres, elle est classée comme une question générale qui nécessite l'apport d'un avis médical.

Appel

Il est normal d'avoir une structure d'appel. Lorsqu'il s'agit d'un système d'assurance sociale, la structure d'appel peut être entièrement interne, ou il peut y avoir un tribunal externe. Habituellement, il s'agit du dernier niveau d'appel, bien que dans certaines juridictions, il s'agisse d'un niveau intermédiaire. Dans certaines autres juridictions, les recours sont portés devant un tribunal ordinaire, et dans d'autres devant une cour ou un tribunal spécialisé. Dans certaines juridictions, les audiences sont automatiques dans les décisions d'appel. Dans d'autres, des audiences ont lieu sur demande ou si l'instance d'appel perçoit la nécessité d'une audience. Dans les systèmes d'assurance sociale, il est normal que l'organe d'appel, et dans certaines juridictions également les parties, aient accès au dossier qui a été utilisé lors de la décision de première instance. Cela évite la duplication inutile des efforts et cela peut également permettre au tribunal d'appel de voir ce qui, le cas échéant, s'est mal passé dans le jugement primaire. Les informations contenues dans ce dossier peuvent être complétées ou contredites par de nouveaux éléments de preuve ou arguments sur l'appel.

Les droits d'appel sont généralement illimités en ce qui concerne les prestations monétaires, mais peuvent être plus limités en ce qui concerne l'aide à la réadaptation. Les appels sur les questions d'aide médicale sont généralement autorisés, bien que dans de nombreuses juridictions, ils soient rares.

Lorsqu'un appel est interjeté devant un tribunal ordinaire, les motifs sur lesquels un appel peut être interjeté sont généralement plus restreints que lorsqu'un appel est interjeté devant une cour ou un tribunal spécialisé. De plus, une cour d'appel ordinaire est moins susceptible d'examiner les preuves ou d'en recevoir de nouvelles qu'une cour ou un tribunal spécialisé.

Les plaintes auprès d'un ombudsman sont disponibles dans certaines juridictions, parfois en ce qui concerne le fond des conclusions qui ont été tirées, mais parfois limitées à des questions de procédure.

Manuels d'arbitrage

Lorsqu'il s'agit d'un système d'assurance sociale, il est normal d'avoir un manuel d'arbitrage comprenant la loi du système, qui est utilisé comme document d'orientation pour les arbitres. Il s'agit généralement d'une synthèse du droit législatif, des règlements, de la jurisprudence et des décisions prises par l'organe juridictionnel ou administratif dans l'exercice des pouvoirs délégués. Généralement, il porte le titre de « Manuel des politiques », mais cela est trompeur. Seules les parties du manuel relatives à l'exercice des pouvoirs discrétionnaires peuvent à juste titre être qualifiées de politique. Pour l'essentiel, le manuel est un livre de règles et fait partie du droit public.

Pendant des décennies, ces manuels ont été traités comme des documents secrets. L'utilisation du mot « politique » dans le titre général d'un manuel tend à dissimuler le fait qu'il s'agit, en substance, d'un ensemble de lois secrètes. Au cours des dernières années, cela a été généralement reconnu et la publication des manuels a été exigée par la loi ou par les décisions des organes juridictionnels ou administratifs.

Admissibilité aux prestations

Lien de causalité dans les cas de blessures

Le principe général est qu'une indemnisation est payable pour les blessures et les décès résultant d'un événement ou d'une circonstance de l'emploi. Dans de nombreuses juridictions, la législation fait référence à une blessure « survenant du fait et au cours de l'emploi ». Il n'y a généralement aucune exigence qu'une blessure ou un accident ait a eu lieu dans le cadre de l'emploi. Le critère essentiel est le lien de causalité avec l'emploi. Par exemple, supposons qu'au cours d'un après-midi, A place un rat dans la boîte à lunch de B (un collègue de travail), peut-être par malveillance, ou peut-être par plaisanterie. Lorsque B ouvre la boîte à lunch plus tard à la maison, le rat mord B, provoquant un handicap important. La blessure n'a pas se produire dans le cadre de l'emploi, mais rien n'exige qu'il le fasse. Il s'est levé au cours de l'emploi (bien qu'il puisse encore y avoir matière à débat pour savoir si cela découlait de l'emploi). Cependant, certaines juridictions exigent qu'un « accident » ait a eu lieu en cours d'emploi.

Certaines autres juridictions font référence à une blessure « résultant de or en cours d'emploi », mais il semble qu'il y ait peu de cas où cette différence de langue influerait sur le résultat. Certaines juridictions ne définissent pas une invalidité indemnisable en termes généraux. Au lieu de cela, ils disposent d'une liste de circonstances qui constitueront un lien d'emploi suffisant pour qu'une invalidité soit indemnisable.

Dans la plupart des cas, dans la plupart des juridictions, le lieu de survenance d'une blessure n'est pas déterminant. Il s'agit simplement d'une partie de la preuve sur la question du lien de causalité avec l'emploi. De même, il n'est généralement pas exigé qu'une blessure soit survenue pendant les heures de travail stipulées. La question de savoir si cela s'est produit fait, encore une fois, partie de la preuve permettant de décider si cela résultait de l'emploi. Certaines autres juridictions mettent davantage l'accent sur les liens géographiques ou chronologiques avec l'emploi, et dans certaines juridictions, la blessure doit avoir eu lieu sur un lieu de travail, bien que cela puisse inclure tout endroit où le travailleur était censé se trouver pour effectuer le travail.

Certaines juridictions exigent que le handicap soit survenu dans la juridiction, mais de telles exigences sont incompatibles avec le principe général selon lequel les handicaps résultant de l'emploi doivent être couverts. En règle générale, il suffit que le lieu de travail habituel du travailleur se trouve dans la juridiction où la demande est présentée. Ainsi, lorsque l'emploi implique un voyage international, une demande d'indemnisation des accidents du travail pour une invalidité subie à l'étranger serait normalement payée par le système du lieu d'origine de l'emploi du travailleur.

Le terme « lié au travail » est courant dans la documentation sur la rémunération, mais il est généralement inapproprié et trompeur. Dans la plupart des juridictions, il n'y a aucune exigence selon laquelle, pour qu'une blessure soit indemnisable, elle doit résulter du travail (activité productive). Quelques juridictions exigent que pour qu'une blessure soit indemnisable, elle doit résulter du travail, mais dans la plupart des juridictions, il suffit qu'elle résulte de l'emploi. Par exemple, une blessure subie au cours de l'entrée ou de la sortie des locaux de l'employeur, ou pendant une période de pause, ou lors de la réception d'un salaire, serait indemnisable dans la plupart des juridictions.

Certaines juridictions précisent qu'une blessure subie lors d'un recyclage ou de la préparation d'un équipement pour le travail est couverte. Dans beaucoup d'autres, une telle blessure est couverte comme une blessure résultant de et au cours de l'emploi.

Accident

L'une des conditions d'admissibilité à l'indemnisation était qu'une blessure ait été causée par un « accident ». Dans certaines juridictions, ce mot a été abrogé. Dans d'autres, il est généralement superflu et trompeur. Indépendamment du fait que le mot « accident » est utilisé, l'indemnisation n'est généralement pas limitée aux blessures qui se produisent à une occasion particulière, ou par un « incident spécifique ». La couverture s'applique également aux invalidités qui résultent d'une contrainte au fil du temps, ou d'autres causes qui ont un impact graduel ou cumulatif, et la couverture comprend les invalidités qui résultent de la routine normale de travail. Lorsque le mot « accident » apparaît dans la législation, sa seule signification peut être de causer de la confusion et des frais judiciaires inutiles dans des cas marginaux. Parfois, cependant, un événement inhabituel peut constituer une preuve cruciale de l'étiologie. Par exemple, dans les cas de crise cardiaque, certaines juridictions recherchent une tension ou un stress inhabituel pour déterminer si l'emploi était une cause contributive de la crise cardiaque, ou s'il résultait uniquement d'une dégénérescence naturelle de sorte que sa survenue au cours de l'emploi était purement coïncidence.

Navettage

De nombreuses juridictions couvrent les blessures résultant du trajet aller-retour au travail, au moins lorsque le travailleur voyage par l'itinéraire le plus direct, et sans aucune interruption significative pour des affaires personnelles sans rapport avec les besoins du voyage. Ces juridictions ont généralement des règles détaillées quant à savoir si la couverture s'applique toujours dans toutes les circonstances, par exemple lorsqu'un travailleur voyage sur un itinéraire plus long pour des raisons de plaisir personnel, ou lorsque le travailleur s'arrête pour faire des achats personnels au cours du voyage. Certaines de ces juridictions incluent également spécifiquement une blessure résultant d'un déplacement entre le travail et un lieu de traitement médical si le traitement était requis pendant les heures de travail.

Dans d'autres juridictions, les blessures résultant des trajets quotidiens ne sont pas couvertes lorsqu'un travailleur se déplace entre son domicile et un lieu de travail fixe. La théorie est que puisque le travailleur a choisi où vivre et où travailler, il a choisi le voyage à entreprendre et les risques de ce voyage ne sont donc pas considérés comme des risques de l'emploi. Si le travailleur n'a pas de lieu de travail fixe, mais se déplace entre son domicile et différents lieux désignés par l'employeur, ces déplacements se font dans le cadre de l'emploi et les lésions qui en résultent sont indemnisables. C'est courant dans les secteurs du transport et de la construction. De même, lorsqu'un travailleur travaille normalement dans un lieu de travail fixe mais est temporairement affecté à un autre lieu de travail, une lésion résultant d'un trajet entre son domicile et le lieu de travail temporairement affecté est indemnisable. Même les trajets entre le domicile et un lieu de travail fixe sont couverts dans certaines circonstances; par exemple, lorsqu'un travailleur qui n'est pas en poste est appelé par l'employeur pour faire face à une urgence, ou lorsque le travailleur utilise un moyen de transport fourni par l'employeur.

Début et fin de la couverture

La couverture d'un travailleur particulier peut s'appliquer un peu plus longtemps que le contrat de travail. Par exemple, si un travailleur est blessé en entrant dans les locaux d'un employeur pour le premier jour de travail prévu, cette blessure serait indemnisable dans de nombreuses juridictions même si les formalités d'un contrat de travail n'ont pas encore été remplies. De même, si un travailleur qui a été licencié est blessé avant de quitter les locaux de l'employeur, ou parfois avant d'arriver chez lui, cette blessure serait indemnisable dans de nombreuses juridictions, même si le contrat de travail a pris fin.

Faute

Les systèmes d'indemnisation des accidents du travail ont été conçus pour fournir une indemnisation automatique des incapacités professionnelles et pour éviter le coût et les dommages thérapeutiques des enquêtes sur la preuve de qui, le cas échéant, était à blâmer. Il n'est donc généralement pas pertinent de savoir s'il y a eu une faute de la part de l'employeur, du travailleur ou de qui que ce soit d'autre. Certaines exceptions à ce principe sont mentionnées ci-dessous.

Phénomène naturel

Différents points de vue sont adoptés quant à l'admissibilité à une indemnisation lorsqu'une invalidité ou un décès résulte d'un phénomène naturel. Par exemple, si un travailleur est tué par la foudre, le décès serait indemnisable dans certaines juridictions mais pas dans d'autres. Le test appliqué dans certaines juridictions est de savoir si l'emploi a exposé le travailleur à un risque de ce type d'événement supérieur au risque auquel le public est normalement exposé. Les phénomènes naturels couverts par ce test incluent les blessures causées par les plantes et les animaux.

Cas de maladie

Il y a plus de diversité entre les juridictions dans les critères d'admissibilité pour les cas de maladie. Les termes «maladie professionnelle» ou «maladie professionnelle» sont couramment utilisés, mais ils sont trompeurs et causent une grande confusion. Elles tendent à impliquer que l'indemnisation est due et limitée à une certaine catégorie de maladies dites « industrielles » ou « professionnelles ». Ce n'est généralement pas le cas.

Dans certaines juridictions, la couverture est étroitement limitée. Elle ne peut s'appliquer qu'aux maladies figurant sur une liste fermée ; mais cette liste n'inclura pas toutes les maladies communément appelées "industrielles" ou "professionnelles". Dans d'autres juridictions, la couverture est définie de manière large afin que les maladies soient couvertes dans la même mesure que les blessures, y compris les maladies qui affectent la population générale et qui ne sont pas qualifiées d'« industrielles » ou « professionnelles ». Comme dans les cas de blessures, le critère dans ces juridictions est de savoir si la maladie résulte de l'emploi dans le cas particulier, et non si la maladie est d'un type qui résulte habituellement de l'emploi. Par exemple, une réclamation d'un travailleur de la santé pour tuberculose peut être acceptée s'il est démontré qu'elle résulte de l'emploi dans le cas particulier, même si la maladie est répandue dans la communauté en général.

D'autres juridictions adoptent une position intermédiaire. La couverture ne se limite pas à une liste fermée de maladies, mais elle est inférieure à la couverture en cas de blessure. Par exemple, certaines juridictions exigent qu'une maladie soit « particulière ou caractéristique de l'emploi », ou qu'elle soit « due à la nature » de l'emploi. Certaines juridictions prévoient qu'aucune indemnité (autre que l'aide médicale) n'est payable dans un cas de maladie à moins qu'il n'y ait à la fois une déficience physique et une perte de revenus, même si la juridiction est celle dans laquelle une pension serait versée pour une déficience physique permanente dans un cas de blessure indépendamment de toute perte de revenus. Certaines juridictions ont également des exigences de notification ou des délais qui ne s'appliquent qu'aux cas de maladie. Certains de ces délais sont irréalistes compte tenu des périodes de latence courantes pour certaines des maladies les plus graves.

Lorsqu'une maladie est présumée avoir résulté d'une exposition à une contamination, la preuve que l'exposition du travailleur au contaminant a dépassé les niveaux maximaux établis à des fins réglementaires constitue une preuve de causalité, mais n'est pas concluante. La preuve que l'exposition du travailleur était toujours inférieure à la limite prescrite est généralement beaucoup plus faible. Le principe général selon lequel il est plus difficile de prouver une négation s'applique ici. Les enregistrements d'exposition des années antérieures peuvent être d'une crédibilité inconnue, et ils peuvent se rapporter à l'environnement de travail plutôt qu'à l'exposition du demandeur, qui aurait pu être supérieure à la moyenne environnementale. De plus, en raison des variations de la sensibilité individuelle et de l'incertitude scientifique derrière la plupart des limites d'exposition, la maladie peut avoir résulté de l'exposition du demandeur même si elle était toujours inférieure à la limite prescrite. Pour ces raisons, toute preuve que l'exposition du travailleur était toujours inférieure à la limite prescrite n'est pas très convaincante et n'empêche pas une réclamation.

Traditionnellement, les maladies pulmonaires chez les mineurs et autres travailleurs de l'industrie lourde ont été au premier plan des réclamations graves et mortelles pour maladie. Ces dernières années, il y a eu une plus grande reconnaissance des maladies parmi les travailleurs de l'industrie légère et des emplois de bureau, dont beaucoup ont des effets plus subtils sur les fonctions corporelles. Par exemple, il est maintenant reconnu dans certaines juridictions qu'une réclamation peut réussir pour le syndrome des bâtiments scellés.

La législation de nombreuses juridictions comprend une liste de maladies. Il est en deux colonnes. Le premier est une liste de diagnostics. En face de chaque diagnostic dans la deuxième colonne se trouve un type d'industrie, de travail ou de processus connu pour causer cette maladie. L'importance de l'annexe varie selon les juridictions. C'est possible:

1. Exclusif et concluant. Seules les maladies inscrites au barème sont indemnisables. Si les conditions indiquées dans la deuxième colonne s'appliquent dans un cas particulier, la réclamation est admise. Sinon, il est refusé. La preuve de l'étiologie dans le cas particulier est non pertinente et inadmissible.
2. Exclusif et présomptif. Seules les maladies inscrites au barème sont indemnisables. Lorsque les conditions indiquées dans la deuxième colonne s'appliquent, la maladie est présumée résulter de l'emploi. Cependant, la preuve que la maladie n'a pas résulté de l'emploi dans le cas particulier est admissible, de même que la preuve à l'appui de la présomption qu'elle a résulté de l'emploi. Lorsque la preuve, dans l'ensemble, est suffisante pour l'emporter sur la présomption, la demande est rejetée. Dans le cas contraire, la présomption tient et la demande est admise.
3. Présomptif, mais non exclusif. Pour les maladies répertoriées, la position est la même que sous (2) ci-dessus. Pour une maladie non répertoriée, il n'y a pas de présomption, mais elle peut tout de même être indemnisable. Dans de nombreuses juridictions, les maladies non répertoriées sont indemnisables si les preuves indiquent un lien de causalité avec l'emploi dans le cas particulier et si les conditions d'éligibilité relatives aux réclamations pour maladie ont été remplies. Dans certaines autres juridictions, une maladie non répertoriée doit être reconnue par l'organisme adjudicateur ou administratif comme une maladie professionnelle ou une maladie professionnelle avant d'être indemnisable, bien qu'il n'y ait aucune restriction sur l'éventail des maladies qui peuvent être ainsi reconnues. La reconnaissance peut être générale ou pour un cas particulier. Il ne s'agit pas de reconnaître que la maladie appartient à une catégorie préconçue de maladies professionnelles ou professionnelles. Il s'agit simplement de reconnaître qu'il n'existe aucune raison politique impérieuse pour laquelle la maladie ne devrait pas être indemnisable. Dans certaines juridictions, les maladies non répertoriées ne sont indemnisables que si l'invalidité atteint un degré de déficience prescrit.
4. Concluant, mais pas exclusif. Lorsqu'une maladie est inscrite à l'annexe et que les conditions de la deuxième colonne s'appliquent, l'allégation doit être autorisée. La preuve de l'étiologie dans les cas particuliers est non pertinente et inadmissible. Pour les maladies non répertoriées, la position est la même que sous (3).

 

Dans les années précédentes, les positions 1 et 2 étaient couramment trouvées, mais la position 3 est devenue plus courante au cours des quarante dernières années. La position 4 est rare. Dans de nombreuses juridictions, les annexes sont trop limitées et obsolètes pour être utilisées à grande échelle en ce qui concerne les handicaps contemporains.

Le danger des listes qui ne sont pas destinées à être exclusives est qu'elles peuvent avoir tendance, dans la pratique, à devenir exclusives. La théorie est que lorsqu'une réclamation est faite pour une maladie non répertoriée, les preuves seront étudiées pour déterminer si la maladie résulte de l'emploi. Le danger est que cela ne se fasse pas, si bien qu'en pratique, la prise en charge tend à se cantonner aux maladies programmées. Certaines juridictions cherchent à éviter ce danger en n'utilisant pas du tout d'horaire.

On suppose parfois qu'un diagnostic est requis pour une réclamation de maladie, mais cela n'est généralement vrai que dans les juridictions où l'indemnisation est limitée aux maladies figurant sur une liste exclusive ou une autre liste fermée. Dans la plupart des autres juridictions, un diagnostic est nécessaire pour l'application de tout calendrier présomptif, mais sinon, un diagnostic n'est pas nécessaire si l'étiologie de l'emploi peut être démontrée sans celui-ci. Les conditions d'admissibilité sont généralement liées à l'étiologie, et si cela peut être démontré, généralement selon la prépondérance des probabilités, sans diagnostic, une maladie peut être indemnisable.

Distinction entre blessure et maladie

Étant donné que de nombreuses juridictions ont des critères d'admissibilité pour la maladie différents de ceux applicables aux cas de blessures, il est parfois nécessaire de déterminer si une invalidité doit être classée comme résultant d'une blessure ou d'une maladie. La distinction a été faite de manière pragmatique, et non par référence à un principe. Par conséquent, il n'y a pas de règle fixe pour faire la distinction entre les deux, mais les pratiques suivantes sont courantes.

Les incapacités résultant d'un traumatisme sont généralement classées comme des blessures, et toute maladie résultant d'une blessure (par exemple par l'infection d'une plaie) est classée comme faisant partie de la blessure. Lorsqu'une maladie est répertoriée, programmée ou autrement spécifiquement mentionnée dans la législation, tout cas de ce type est classé comme une maladie. Sinon, les handicaps qui résultent d'un incident spécifique sont plus souvent classés comme des blessures, tandis que ceux qui résultent d'une exposition au fil du temps sont plus souvent classés comme des maladies, mais ce n'est pas toujours le cas et il n'y a pas de règle fixe à cet effet. Par exemple, les entorses et les foulures sont généralement classées comme des blessures, qu'elles résultent d'un incident spécifique ou d'une exposition au fil du temps. De même, la dermatite est généralement classée comme une maladie, qu'elle résulte d'un incident spécifique ou d'une exposition au fil du temps, bien que les brûlures causées par un seul incident d'exposition chimique puissent être classées comme une blessure. La perte auditive due à l'exposition au bruit est classée comme une blessure si elle résulte d'une explosion, mais comme une maladie si elle résulte d'une exposition prolongée. Les incapacités causées par l'absorption progressive d'agents chimiques ou biologiques sont classées comme des maladies. Les réactions allergiques sont généralement classées comme des maladies, qu'elles résultent d'un seul incident ou d'une exposition au fil du temps.

Troubles mentaux—stress

L'indemnisation d'un handicap physique inclut généralement toutes les dimensions mentales et les conséquences du handicap. De même, lorsqu'un trouble mental résultant de l'emploi entraîne une incapacité physique, cette incapacité est généralement reconnue comme indemnisable. Le langage des statuts n'est généralement pas limité aux handicaps physiques, de sorte qu'il n'y a aucune raison de principe pour qu'une indemnisation ne soit pas également due lorsqu'un trouble mental a résulté d'un emploi sans handicap physique. Dans de nombreuses juridictions, ces cas sont couverts par la législation, mais il y a souvent une réticence à reconnaître la couverture dans les décisions ultérieures. Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation des réclamations pour stress professionnel et, dans de nombreuses juridictions, cela relève de la définition de blessure ou de maladie. Parmi les réclamations de stress qui ont été autorisées, le stress a été causé parfois par les conditions environnementales, comme la température, parfois par le comportement des collègues ou des superviseurs, comme le harcèlement sexuel, et parfois par les systèmes de travail, y compris les réclamations pour Karoshi (mort par surmenage). Dans les juridictions où les incapacités résultant du trajet sont indemnisables, les effets combinés du trajet et de ce qui s'est passé au cours du travail sont pertinents pour décider si le travailleur a été invalide ou tué par le stress professionnel.

Les développements politiques contemporains, qui mettent l'accent sur la « compétitivité » et la « déréglementation », y compris la déréglementation des heures supplémentaires, ont suscité des appréhensions quant à l'incidence croissante du stress professionnel. La réponse dans certaines juridictions a été de créer une interdiction statutaire contre les réclamations pour stress mental.

Mal de dos

Dans de nombreuses juridictions, le plus grand volume de réclamations controversées en matière d'indemnisation des accidents du travail sont des cas de mal de dos. Typiquement, le travailleur souffre d'une douleur aiguë sévère après avoir soulevé ou tordu au travail. Parfois, cela est suivi de douleurs chroniques.

Les réclamations pour mauvais dos sont généralement traitées de l'une des trois manières suivantes :

1. La demande est acceptée et payée de la manière habituelle pendant la durée de l'invalidité. Ceci est très courant car la plupart des maux de dos disparaissent en un mois.
2. La réclamation est rejetée.
3. La demande est acceptée pour une période initiale, puis les prestations sont résiliées au motif que toute invalidité continue au-delà de ce point est le résultat d'une maladie sous-jacente plutôt que de l'emploi. En règle générale, les rapports médicaux indiquent une maladie dégénérative de la colonne vertébrale, qui est courante dans la population générale.

 

Le dilemme primordial dans les cas de mal de dos est qu'en général, il n'existe aucun moyen scientifique d'établir la signification causale à long terme d'un événement particulier au travail, ou du schéma de travail ordinaire, par rapport à la dégénérescence naturelle ou à d'autres facteurs causaux. Les cas de mal de dos illustrent très graphiquement les difficultés à compenser ou non par référence à la cause d'un handicap.

Décès

Dans les cas mortels, il n'y a généralement aucune exigence que le décès survienne à un moment donné de l'accident, de la blessure ou de la maladie, et un décès peut être indemnisable même s'il survient plusieurs années après la cessation de l'emploi dans lequel il a été causé. Un décès résultant d'une blessure auto-infligée n'est généralement pas indemnisable, mais un suicide est indemnisable dans certaines circonstances; par exemple, si une blessure indemnisable qui n'a pas été auto-infligée a causé une dépression grave qui a mené au suicide. Quelques réclamations ont également été autorisées pour suicide résultant du processus de traitement avec l'autorité d'indemnisation.

Plusieurs causes d'invalidité

Les controverses surviennent généralement lorsqu'une invalidité résulte des effets combinés d'un événement ou d'une circonstance de l'emploi et d'un autre événement ou circonstance qui n'est pas lié à l'emploi. Un exemple serait le cancer du poumon qui semble avoir résulté des effets combinés de la contamination industrielle et du tabagisme. Dans de nombreuses juridictions, un demandeur a droit à une indemnisation si l'emploi était une cause contributive importante de l'invalidité, même si des facteurs non liés à l'emploi étaient également en cause. Certaines juridictions exigent que l'arbitre sélectionne la cause prédominante ou principale, mais cela rend le résultat une question de choix arbitraire si la réalité est que l'invalidité ne serait pas survenue en l'absence de l'une ou l'autre des causes, ou si l'on ne sait pas si l'invalidité serait se sont produits en l'absence de l'une ou l'autre des causes.

Dans certaines juridictions, il existe des dispositions de répartition, de sorte qu'un demandeur a droit à une indemnisation, mais uniquement à un niveau réduit de prestations. De telles dispositions sont difficiles à trancher, principalement parce qu'il n'existe généralement aucun moyen scientifique de décider dans quelle proportion l'invalidité doit être attribuée aux différentes causes. Une autre difficulté de ces dispositions est que les prestations qui en résultent peuvent être inférieures au niveau de sécurité sociale (bien-être) auquel le demandeur aurait droit s'il n'y avait pas de demande d'indemnisation des accidents du travail. Pour éviter les tracas d'une demande d'indemnisation contestée, le demandeur peut donc demander et recevoir des prestations de sécurité sociale (aide sociale). Dans la mesure où cela se produit, le coût de l'incapacité professionnelle est transféré du système d'indemnisation des accidents du travail aux recettes générales.

Lorsqu'une cause contributive d'une invalidité était une susceptibilité ou une condition préexistante du demandeur, cela est généralement tout aussi sans rapport avec le niveau d'indemnisation qu'avec l'admissibilité. Cela semblerait juste si le taux de salaire sur la demande est le taux que le demandeur a pu gagner avec la condition préexistante. Cependant, la susceptibilité ou une condition préexistante peut être pertinente pour la durée des prestations. Lorsqu'une condition préexistante est aggravée par un événement ou une exposition de l'emploi, l'aggravation peut produire une invalidité indemnisable, mais si l'aggravation est temporaire, l'admissibilité à l'indemnisation prendra fin à l'expiration de l'aggravation.

Lorsqu'une circonstance d'un emploi a eu une importance causale dans la production d'une invalidité, celle-ci est généralement indemnisable même si le demandeur était déjà allergique à ce type d'invalidité. Lorsqu'une circonstance d'un emploi a causé une allergie que le travailleur n'avait pas auparavant, toute période d'invalidité subséquente causée par des réactions allergiques subséquentes est généralement indemnisable, qu'une réaction allergique subséquente ait été déclenchée ou non par quelque chose lié à l'emploi. Ainsi, dans les cas d'allergies dans les juridictions où l'exigence étiologique critique est que l'emploi ait été une cause contributive significative, il suffit d'indemniser si l'emploi a causé l'allergie ou déclenché la réaction.

Invalidités consécutives ultérieures

Lorsqu'une invalidité est indemnisable, toute autre invalidité subséquente et consécutive est également indemnisable. Par exemple, lorsqu'une blessure indemnisable devient infectée, toute maladie consécutive est indemnisable. Lorsqu'un travailleur souffre d'une invalidité indemnisable pour laquelle un traitement médical est entrepris et que ce traitement cause une autre invalidité, celle-ci est également indemnisable. Par exemple, si un demandeur tombe dans les escaliers d'un établissement de réadaptation clinique alors qu'il se présente pour un traitement, toute blessure résultant de cette chute serait généralement considérée comme indemnisable. Cependant, lorsque le lien entre l'incapacité initiale et les incapacités subséquentes est indirect, divers points de vue sont adoptés. Par exemple, si la deuxième blessure résultait d'un accident de véhicule à moteur lors de la conduite vers un centre de réadaptation, cela serait indemnisable dans certaines juridictions, mais pas dans d'autres.

Lorsqu'une invalidité subséquente est plus éloignée dans le temps, dans l'espace ou dans le lien causal, elle peut être considérée comme trop éloignée pour être indemnisable. Supposons, par exemple, qu'un demandeur subisse une amputation d'une jambe indemnisable. Dix ans plus tard, le demandeur est renversé par un véhicule à moteur alors qu'il est en vacances. On pourrait faire valoir que le demandeur aurait pu éviter le second accident n'eut été de la prothèse, de sorte que la seconde invalidité est une conséquence de la première. Même si le lien de causalité était établi en fait, on conclurait probablement que toute invalidité résultant de l'accident de la route est « trop éloignée » pour être considérée comme une conséquence indemnisable de l'amputation. De plus, si l'amputation de la jambe a donné lieu à une pension mesurée par le degré d'incapacité physique, l'un des facteurs pris en compte pour établir un taux de pourcentage est la limitation des mouvements corporels. Si tel est le cas, si cette même limitation des mouvements du corps devait produire une indemnisation supplémentaire lorsqu'elle a entraîné une perte monétaire connue, on pourrait soutenir que le demandeur reçoit une indemnisation pour le même facteur deux fois.

Pertes indemnisables

Les types de pertes indemnisables les plus courants sont économiques. Ainsi, les prestations les plus courantes sont les soins médicaux et l'indemnisation pour perte de revenu ou de capacité de gain, mais de nombreuses juridictions versent également des prestations pour déficience physique ou mentale et pour défiguration, quelles que soient les conséquences économiques. Les dommages matériels sont généralement exclus, bien qu'une indemnisation soit généralement payable pour les dommages aux lunettes, aux dentiers ou à une prothèse. Quelques juridictions offrent également une indemnisation pour les dommages aux vêtements.

Handicap multiples

Lorsqu'un demandeur a deux ou plusieurs invalidités indemnisables avec la même date de début, elles sont généralement agrégées pour le calcul de l'indemnisation, mais le total payable ne peut pas dépasser ce qui serait payé pour une invalidité totale. Lorsque deux ou plusieurs invalidités indemnisables sont survenues à des occasions différentes, elles sont généralement traitées comme des réclamations distinctes. Les prestations sont calculées séparément pour chacun et des taux de salaire différents peuvent s'appliquer. Un travailleur peut donc être admissible à des prestations simultanément dans le cadre de deux demandes ou plus. C'est normal, par exemple, lorsqu'un travailleur perçoit une pension calculée en fonction du degré d'incapacité physique au titre d'une incapacité permanente partielle, a repris le travail, puis subit une nouvelle lésion entraînant une incapacité temporaire totale. Dans certaines juridictions, un maximum s'applique au total combiné des prestations qui peuvent être reçues à un moment donné dans le cadre de toutes les demandes, mais pas dans d'autres.

Lorsqu'un demandeur a deux invalidités ou plus, qui ne sont pas toutes indemnisables, des problèmes peuvent survenir lorsqu'il s'agit de décider quelles pertes sont attribuables à chacune. Ce n'est généralement pas un problème lorsque l'invalidité indemnisable est la plus récente. Les principes généraux exigent normalement qu'une indemnité soit versée pour la perte de revenus si, avant l'invalidité indemnisable, le demandeur travaillait avec l'invalidité non indemnisable. Lorsqu'une indemnité est censée être payable en fonction de la perte réelle de revenus et que l'invalidité non indemnisable est la plus récente, il peut être difficile de décider si l'invalidité indemnisable est actuellement causale par rapport à toute absence du travail.

Objections aux réclamations

Les objections les plus fréquemment soulevées sont qu'un demandeur n'a pas satisfait à une ou plusieurs des conditions d'admissibilité. Même lorsque ces conditions sont remplies, il peut encore y avoir quelques motifs pour lesquels une objection peut être soulevée. Étant donné que les systèmes d'indemnisation des accidents du travail ont généralement été établis pour éviter les enquêtes de preuve sur les questions de faute, toute allégation selon laquelle une invalidité résulte de la négligence du demandeur est généralement non pertinente, de même que toute allégation selon laquelle la cause de l'invalidité échappait au contrôle du employeur.

Une blessure auto-infligée n'est pas indemnisable. Il est généralement exclu de la définition d'une blessure ou d'un accident indemnisable, mais il existe parfois une interdiction expresse. Pour être exclue, la blessure doit avoir été délibérément infligée par le demandeur. Rien n'empêche de prétendre que le demandeur a délibérément pris le risque de se blesser.

Certaines juridictions prévoient que l'inconduite d'un demandeur est ou peut être un obstacle à une réclamation, mais dans la plupart des juridictions, cet obstacle ne peut être levé que dans des cas exceptionnels. Pour éviter que les enquêtes de preuve sur les questions de faute ne deviennent une routine normale, cette barre est limitée de diverses manières. Dans certaines juridictions, l'interdiction ne s'applique que si l'inconduite est criminelle ou grossière, et dans d'autres, si elle est grave et délibérée. Certaines juridictions prévoient que l'interdiction ne s'applique pas dans les cas mortels ou lorsqu'une invalidité est grave ou permanente. Dans certaines juridictions, le barreau exige que l'inconduite ait été la « seule cause » de l'invalidité, et très peu de blessures sont causées uniquement par quoi que ce soit.

Lorsqu'une inconduite interdit une réclamation, il s'agit généralement d'un obstacle à tous les avantages, bien que certaines juridictions autorisent une réduction des avantages en cas d'inconduite.

Une explication de la réticence à autoriser les allégations d'inconduite est que, dans les cas graves et mortels, des personnes à charge innocentes pourraient en souffrir. Dans les cas de blessures mineures, le fait de permettre que des questions d'inconduite soient soulevées irait à l'encontre de l'objectif d'économie des frais d'arbitrage. À cet égard, la plupart des systèmes ne sont pas organisés pour mener une enquête sur les preuves dans les décisions primaires, et il serait regrettable de permettre que des allégations d'inconduite soient soulevées si le système n'est pas conçu pour porter un jugement juste à leur sujet.

Il est parfois arrivé qu'une réclamation soit rejetée au motif que l'inconduite a éloigné le travailleur du cours de l'emploi, mais c'est un motif très difficile pour interdire une réclamation. À moins d'y prendre grand soin, cela peut avoir pour effet d'interdire une réclamation pour faute dans des circonstances où les limitations légales de cette interdiction ne s'appliquent pas. Ce point peut être illustré par des cas de blessures résultant de chahuts. Un travailleur blessé par chahut n'est pas en dehors du cours de l'emploi s'il était un participant involontaire ou s'il n'a pas fait d'écart substantiel par rapport à l'activité productive, ou si le chahut faisait partie de la nature humaine dans le cours normal de l'emploi, ou s'il s'agissait simplement d'une façon plus amusante de faire le travail. Cependant, si le travailleur était complètement retiré de toute activité productive et était un initiateur ou un participant volontaire au chahut, il peut être légitime de décider que la blessure n'est pas survenue dans le cadre de l'emploi. Dans d'autres circonstances, une réclamation ne peut être exclue pour chahut que si les critères statutaires relatifs à l'inconduite ont été remplis.

Dans certaines juridictions, une réclamation est exclue si l'invalidité a été causée par l'intoxication du travailleur par l'alcool ou la drogue. Cette barre peut ne pas s'appliquer à toutes les réclamations. Par exemple, cela peut ne pas s'appliquer aux cas mortels. Dans d'autres juridictions, l'intoxication n'est généralement pas pertinente, sauf qu'il peut s'agir d'une espèce d'inconduite, auquel cas l'objection est soumise aux limitations qui s'appliquent à une allégation d'inconduite.

Dans certaines juridictions, une réclamation peut être rejetée si l'invalidité résulte du non-respect par le travailleur des réglementations en matière de santé et de sécurité au travail ou des règles de sécurité émises par l'employeur. Cependant, cet obstacle peut avoir tendance à saper l'incitation des employeurs à s'engager dans une bonne planification de la santé et de la sécurité. Si un employeur peut émettre des règles, ou demander l'émission de règlements, exigeant que les travailleurs se protègent contre les conditions dangereuses par un comportement approprié, cela pourrait réduire l'incitation à éviter ou à minimiser la création de conditions dangereuses par une planification appropriée. Un problème connexe est que le comportement des travailleurs est dans une certaine mesure auto-initié et dans une certaine mesure conditionné par les décisions des employeurs. Ainsi, il serait difficile de légiférer sur cette interdiction sans entrer dans des enquêtes de preuve sur la faute. C'est peut-être pour ces raisons que cette barre n'est pas très répandue.

Dans certaines juridictions, une réclamation pour maladie peut être rejetée en raison de fausses déclarations frauduleuses faites précédemment par le travailleur. Ces dispositions posent des problèmes pratiques. En particulier, il serait difficile de prouver qu'une déclaration a été faite frauduleusement si le travailleur se contentait de signer un formulaire imprimé à une occasion qui n'était pas propice à la lecture et à la contemplation.

Il est parfois allégué qu'un travailleur était sensible à l'invalidité qui s'est produite, mais cela n'est généralement pas pertinent.

Dans certaines juridictions, les parents d'un enfant qui a été tué n'ont pas droit à une indemnisation si l'enfant a été employé contrairement aux lois relatives au travail des enfants.

La disponibilité d'avantages provenant d'une autre source n'est généralement pas pertinente. Les systèmes d'indemnisation des accidents du travail sont généralement en position de premier payeur, de sorte que l'éligibilité aux prestations d'une autre source n'est pas un obstacle à une demande d'indemnisation des accidents du travail. Dans certaines juridictions, cependant, il existe des dispositions prévoyant une réduction des prestations d'indemnisation des accidents du travail s'il y a admissibilité à des prestations d'une autre source.

Le non-paiement des cotisations par un employeur n'est généralement pas un obstacle à une réclamation dans les systèmes d'assurance sociale. Dans les systèmes administrés par les compagnies d'assurance, le non-paiement de la prime par un employeur peut éteindre la responsabilité de l'assureur, laissant le demandeur seul avec une réclamation contre l'employeur.

Lorsqu'une objection à une réclamation est valide, il s'agit généralement d'une interdiction totale. Cependant, certaines juridictions prévoient que certaines objections peuvent avoir pour effet de réduire les prestations. Par exemple, quelques juridictions prévoient que l'inconduite d'un travailleur peut avoir pour effet de le priver du droit à des avantages monétaires pendant une période initiale d'une semaine ou de deux semaines.

Inconduite de l'employeur

Dans la plupart des juridictions, l'inconduite de l'employeur n'est pas pertinente pour la validité d'une réclamation, sauf qu'elle peut faire partie de la preuve sur la question générale de savoir si une invalidité résulte de l'emploi. Dans certaines juridictions, cependant, des prestations supplémentaires, ou des niveaux de prestations plus élevés, sont payables lorsqu'une invalidité résulte d'une faute de l'employeur. Certaines de ces dispositions sont étroites, se référant uniquement à la faute criminelle, à la négligence « grossière » ou à la faute grave et intentionnelle. D'autres sont plus larges, se référant à la négligence ou à une violation des réglementations en matière de santé et de sécurité au travail. Ces dispositions font partie du système d'indemnisation des accidents du travail et n'ont aucun lien avec la « responsabilité des employeurs » (abordée dans la deuxième partie). Ces dispositions sont sujettes aux mêmes objections que les dispositions relatives aux fautes des travailleurs ; c'est-à-dire qu'ils peuvent exiger une enquête sur les preuves dans le contexte d'un système qui a été conçu pour fonctionner, dans la mesure du possible, sans enquête sur les preuves. Pour cette raison, certaines juridictions limitent la disposition aux cas dans lesquels l'employeur a été condamné par un tribunal pénal.

Dans les juridictions où une réclamation peut être interdite en raison de l'intoxication du travailleur ou d'un manquement délibéré du travailleur à se conformer aux règles de sécurité, il est parfois prévu que l'interdiction ne s'appliquera pas si une faute peut être démontrée de la part de l'employeur. .

L'aide médicale

Dans certaines juridictions, les handicaps résultant de l'emploi sont traités de la même manière que les autres handicaps dans le cadre d'un système gouvernemental de soins médicaux. Dans d'autres juridictions, le système d'indemnisation des accidents du travail fournit l'aide médicale pour les incapacités indemnisables. Cela peut être considérable, y compris les présences de médecins et d'autres professionnels de la santé, les soins hospitaliers, la chirurgie, les prothèses, les appareils, les médicaments, les soins dentaires, les chaussures orthopédiques et les thérapies nécessaires à la réadaptation. Lorsqu'un demandeur a droit à une prothèse ou à un autre appareil pour une invalidité permanente, l'entretien et les remplacements ultérieurs sont également fournis. L'aide médicale est généralement fournie sur la base d'une indemnisation complète pour tous les services nécessaires, même si les prestations de compensation monétaire pour les pertes économiques sont inférieures à une indemnisation complète. Ainsi, dans certaines juridictions, la couverture de l'aide médicale dans le cadre de l'indemnisation des accidents du travail est plus étendue que la couverture du système général des administrations publiques. Dans les pays qui n'ont pas de système gouvernemental de soins médicaux, l'aide médicale fournie dans les cas d'indemnisation des accidents du travail peut être un contraste frappant avec les soins médicaux qui sont autrement disponibles et avec la couverture d'assurance médicale qui est autrement disponible pour les travailleurs. Cependant, dans certaines juridictions, il existe des restrictions sur l'aide médicale qui peut être fournie. Par exemple, les traitements pouvant être considérés comme « expérimentaux » sont parfois exclus.

Les frais de déplacement et autres frais encourus par un demandeur pour recevoir une aide médicale sont généralement couverts, mais de nombreux systèmes limitent le niveau de remboursement au coût d'utilisation des transports publics, sauf si ceux-ci sont indisponibles ou inappropriés.

Certaines juridictions ont des hôpitaux d'indemnisation des accidents du travail, des cliniques de réadaptation ou d'autres établissements de soins de santé distincts. Sinon, les cas d'indemnisation des accidents du travail sont traités dans les mêmes hôpitaux et autres lieux de traitement médical, et par le même personnel, que les autres cas. La seule différence entre les cas d'indemnisation des accidents du travail et les autres peut concerner les sources de paiement. Parfois, cependant, il y a aussi d'autres différences. Par exemple, une autorité d'indemnisation des accidents du travail peut passer un contrat avec un hôpital général pour des services supplémentaires dans les cas d'indemnisation des accidents du travail.

Ce n'est généralement pas une condition d'éligibilité à l'aide médicale que le demandeur soit empêché de travailler ou ait autrement droit à des paiements en espèces. Ainsi, une grande partie des demandes d'indemnisation des travailleurs concernent uniquement l'aide médicale. Dans les juridictions qui utilisent la tarification par incidence, les pressions pour ne pas signaler les lésions professionnelles à l'autorité d'indemnisation des accidents du travail ou à l'assureur entraînent parfois la fourniture de soins médicaux dans le cadre du système général de soins de santé plutôt que dans le cadre des dispositions d'aide médicale de l'indemnisation des accidents du travail.

Habituellement, l'obligation de fournir une aide médicale incombe à l'assureur (qu'il s'agisse d'un organisme gouvernemental ou d'une compagnie d'assurance), mais il existe généralement une obligation pour l'employeur de fournir une aide médicale pour la phase initiale d'une blessure, comme les premiers soins et l'ambulance. transport vers un hôpital. Habituellement, les paiements pour l'aide médicale sont effectués directement par l'assureur au fournisseur du traitement ou du service. Dans la plupart des juridictions, il est considéré comme inapproprié d'exiger que le demandeur paie et demande ensuite le remboursement. Cela pourrait créer un problème de trésorerie pour les personnes dont les revenus ont été réduits par leur handicap. Cela pourrait également faciliter la surfacturation par les prestataires de services, laissant les demandeurs pris entre deux feux et devant supporter le surcoût.

Dans les systèmes administrés par des compagnies d'assurance et où les soins médicaux relèvent par ailleurs du marché et où il n'y a pas d'autres contrôles sur les services excessifs, les demandeurs d'indemnisation des accidents du travail peuvent être tenus de recevoir leurs soins dans un nombre limité d'hôpitaux et d'autres établissements de soins de santé , et leur choix de médecins traitants peut être limité.

Certaines juridictions prévoient que les prestations d'indemnisation peuvent ou doivent être suspendues ou résiliées si un demandeur refuse de manière déraisonnable d'accepter le traitement médical qui lui est proposé ; mais ces dispositions ne sont généralement pertinentes que dans des cas très exceptionnels où le refus équivaut à un préjudice auto-infligé. La législation sur l'indemnisation des accidents du travail n'était généralement pas destinée à étouffer le choix des patients en matière de soins médicaux ou à nier le droit humain fondamental d'être sélectif dans l'acceptation du traitement. De plus, dans au moins certaines juridictions, les autorités d'indemnisation sont plus soucieuses de prévenir la surconsommation de médicaments et de chirurgie que de prévenir leur sous-consommation.

Dans certaines juridictions, il existe des limites temporelles ou territoriales à la fourniture d'une aide médicale. Dans d'autres, l'aide médicale pour une invalidité indemnisable est fournie en fonction des besoins de la vie du travailleur et indépendamment de tout changement de pays de résidence du travailleur. Dans ces juridictions, cette caractéristique distingue l'aide médicale au titre de l'indemnisation des accidents du travail de la couverture des systèmes publics généraux de soins médicaux.

Paiements en argent

Taux de salaire

Le calcul de la compensation monétaire commence généralement par l'établissement d'un niveau de rémunération ou d'un taux de salaire pour la réclamation. Il s'agit généralement du niveau brut des gains du travailleur (y compris la rémunération des heures supplémentaires) au moment de l'invalidité, ou des gains moyens au cours d'une période précédente, généralement de l'ordre de quatre semaines à trois ans. Le taux de rémunération est alors fixé par référence à ce taux de salaire. Il existe parfois des dispositions prévoyant l'établissement d'un taux de salaire par référence au salaire moyen dans une branche ou à une moyenne nationale, mais ces dispositions ne s'appliquent que dans des situations exceptionnelles.

Contrairement au processus d'évaluation des dommages-intérêts sur les réclamations en responsabilité des employeurs, l'établissement du taux de salaire n'inclut généralement aucune spéculation sur les changements qui auraient été apportés aux revenus du travailleur à l'avenir n'eût été l'invalidité. Toutefois, en ce qui concerne les cas d'invalidité de longue durée et permanente, il existe généralement des dispositions prévoyant que, lorsqu'un travailleur devient invalide alors qu'il est un apprenti, un apprenti ou un étudiant en début de carrière, le taux de salaire sera soumis à une hausse ajustement au niveau de rémunération de base de cette carrière.

Chaque juridiction a généralement des règles détaillées relatives au calcul des gains antérieurs; par exemple, si les gains fictifs doivent être attribués à la pension et au logement gratuits fournis par l'employeur, si les gains concomitants d'un autre emploi ou d'un travail indépendant doivent être exclus ou modifiés, ou si les gains d'un emploi saisonnier doivent être ajustés à une moyenne annuelle.

Certaines maladies entraînent parfois une érosion progressive de la capacité de gain à mesure que le travailleur passe à un emploi plus léger et moins gratifiant. Si une réclamation n'est déposée qu'après un arrêt total du travail, elle ne compenserait pas la perte si le niveau de rémunération immédiatement précédent était utilisé comme taux de salaire sur la réclamation. Pour résoudre ce problème, certaines juridictions prévoient que le taux de salaire soit fixé par référence aux gains contemporains d'autres travailleurs de la profession dans laquelle la maladie a été contractée.

Lorsque la couverture s'applique à un travailleur indépendant, le taux de salaire est généralement fixé au moment où la couverture est conclue. Dans les juridictions où les travailleurs indépendants ne sont couverts que sur demande, un demandeur peut être autorisé à désigner le taux de salaire, sous réserve d'un minimum et d'un maximum, et sous réserve du rejet de la demande si le taux désigné semble ne pas correspondre au gains potentiels. Le taux établi au moment de la protection est alors utilisé pour le calcul de la cotisation (prime) ainsi que pour le calcul subséquent des prestations en cas d'invalidité indemnisable.

Dans certaines juridictions, le taux de salaire reste fixe pendant toute la durée de la réclamation. Dans d'autres, il est sujet à changement après une période déterminée. Habituellement, la justification du changement est que le taux de salaire pour les invalidités de longue durée et permanentes devrait être modifié pour refléter une plus longue période de gains moyens avant l'invalidité. Le passage à une période plus longue de gains moyens permet d'inclure plus facilement les gains de toutes sources, de tenir compte des variations des heures supplémentaires et de tenir compte des variations saisonnières ou autres dans la continuité de l'emploi.

Habituellement, le taux reflète les gains bruts moyens du travailleur (à l'exclusion des cotisations de l'employeur aux avantages sociaux), mais dans certaines juridictions où les indemnités ne constituent pas un revenu imposable, le taux de salaire est ajusté à un revenu « net » notionnel avant le taux de rémunération. est dérivé. Le « net » notionnel est le montant brut moins les montants d'impôt sur le revenu et d'autres versements aux fonds publics qui sont déductibles des revenus.

Le taux d'indemnisation

Habituellement, il existe une formule pour passer du taux de salaire à un taux d'indemnisation payable en cas d'invalidité totale. Ce taux est généralement un pourcentage du taux de salaire ou des gains « nets » théoriques qui ont été dérivés du taux de salaire. Elle est généralement inférieure à une indemnité complète pour perte de revenus. Cela s'explique notamment par la théorie selon laquelle la différence entre le taux de salaire et le taux d'indemnisation représente la contribution du travailleur au coût de l'incapacité professionnelle. Cette justification est douteuse, sachant que l'évaluation (prime) est, dans une certaine mesure, un coût d'opportunité du travail. Une justification plus réaliste est que la différence entre le taux de salaire et le taux d'indemnisation incite un travailleur blessé à retourner au travail. Une différence de 10 % est généralement considérée comme suffisante à cette fin. Cette justification n'a aucune signification par rapport aux incapacités graves et permanentes.

Le plafond — maximum

Habituellement, un plafond (maximum) est prescrit, soit pour le taux de salaire, soit pour le taux de rémunération. Une justification historique du plafonnement était que les travailleurs dont les revenus dépassaient le plafond pouvaient, s'ils le souhaitaient, assurer ces revenus en souscrivant leurs propres polices d'assurance contre les accidents et la maladie. Cependant, ce raisonnement n'a jamais été en accord avec la réalité. Il n'y avait pas de polices sur le marché qui étaient disponibles pour les travailleurs industriels et qui verseraient des prestations pour compenser les niveaux plus élevés de perte de revenus pendant la durée d'une invalidité.

Lorsqu'un plafond s'applique au taux de salaire et qu'un travailleur souffre d'une invalidité indemnisable avec perte de revenus, mais qu'il a encore des revenus résiduels supérieurs au plafond, on peut considérer comme une injustice que le travailleur ait subi une perte de revenus en raison d'une incapacité professionnelle et ne reçoit aucune indemnité. Ce problème peut être évité en appliquant un plafond au taux d'indemnisation, ou en compensant par référence au degré de déficience physique indépendamment de la perte de revenu réelle, ou en n'ayant aucun plafond du tout.

Un autre problème avec un plafond sur le taux de salaire est que le même plafond est ensuite généralement utilisé sur le niveau de rémunération sur lequel les cotisations (primes) doivent être payées. Par exemple, si le plafond est de 50,000 50,000 unités monétaires par an, cela signifie que le niveau maximum d'indemnisation sera un pourcentage de 50,000 XNUMX unités par an. La cotisation versée par un employeur sera un pourcentage de la masse salariale, mais plafonnée à XNUMX XNUMX unités par an et par travailleur. Ce plafond sur l'évaluation peut être l'un des facteurs qui font qu'il est moins coûteux pour un employeur d'exiger des heures supplémentaires régulières plutôt que d'augmenter la taille de la main-d'œuvre. Elle peut donc être considérée comme contre-productive en termes de politique sociale, de stress professionnel et de réadaptation des travailleurs handicapés.

Classement des handicaps

Certaines juridictions classent les invalidités indemnisables comme temporaires totales, temporaires partielles, permanentes totales ou permanentes partielles. Le même handicap passera souvent d'une de ces classifications à une autre. Certaines juridictions n'utilisent pas toutes ces catégories. Certains en utilisent une variante ou peuvent appliquer des principes similaires sans classer les handicaps en ces termes. Ces dernières années, certaines juridictions censées indemniser en se référant à la perte réelle de revenus ont complètement abandonné l'utilisation de ces classifications.

Invalidité totale temporaire

La plupart des juridictions versent des prestations pour les invalidités totales temporaires. En plus des incapacités transitoires, cette catégorie comprend le stade initial de la plupart des incapacités permanentes. Dans certaines juridictions, il existe une limite de temps pour ces prestations, mais il n'y en a généralement pas. La prestation se poursuit jusqu'à ce que le demandeur se rétablisse totalement ou partiellement, que l'invalidité soit classée comme permanente ou que le demandeur décède. Dans certains cas exceptionnels, la prestation peut être résiliée par exclusion, par exemple lorsqu'un demandeur a quitté la juridiction pendant la période au cours de laquelle des soins médicaux étaient requis.

Étant donné que la grande majorité des incapacités professionnelles sont mineures et temporaires, cette prestation n'est versée que pour quelques jours dans la plupart des cas - une durée trop courte dans de nombreuses situations pour justifier le coût d'examiner si le cas doit être traité comme temporaire partiel. Dans certaines juridictions, le niveau de cette prestation est réduit après une période spécifiée, ou réduit par étapes après deux ou plusieurs périodes spécifiées, telles que trois mois et six mois. De telles réductions ne sont pas habituelles dans les pays industrialisés avancés.

Cette prestation commence généralement le lendemain de l'incapacité de travail, mais dans certaines juridictions, il existe un délai de carence de trois jours. Dans certains systèmes, l'employeur a l'obligation de verser cette prestation pendant une brève période initiale, l'obligation de l'assureur commençant ensuite. De telles dispositions peuvent causer des problèmes dans le contexte d'un système d'indemnisation des accidents du travail. Par exemple, ils peuvent retarder la collecte par l'assureur de preuves sur la cause de l'invalidité.

Outre l'indemnisation, certaines juridictions exigent d'un employeur qu'il poursuive les revenus d'un travailleur handicapé pendant une très courte période initiale, généralement le jour de l'accident.

Invalidité partielle temporaire

Certaines juridictions n'utilisent pas du tout cette classification. D'autres l'utilisent lorsqu'un demandeur s'est suffisamment rétabli de l'invalidité pour s'engager dans un certain travail, mais n'est pas encore en mesure de reprendre son emploi habituel. Dans la plupart des cas, dans de nombreuses situations, cela ne vaut pas le coût administratif et décisionnel de l'utilisation de cette classification parce que le demandeur sera apte à retourner à l'occupation habituelle de toute façon dans quelques jours.

Dans les juridictions qui utilisent la tarification par incidence, ou dans lesquelles les employeurs ont autrement une incitation financière à invoquer cette classification, il existe d'importantes difficultés administratives et décisionnelles pour décider quel type de travail convient à l'état actuel du demandeur. La crainte d'abus du système par les prestataires crée une réticence à laisser le travailleur décider, et il y aurait des difficultés comparables à laisser l'employeur décider. Le fait que l'affaire soit tranchée de manière juridictionnelle crée le problème que les différends sur ce qui constitue un travail approprié pour un état de santé particulier ne peuvent être résolus de manière équitable et efficace sans une enquête sur la preuve. La plupart des systèmes ne sont pas conçus pour en mener une rapidement, et certains n'en prévoient pas du tout, sauf en cas d'appel. Les décisions prises sur ces questions de manière plus péremptoire sont une cause de préjudice thérapeutique, ainsi que d'injustice et de gaspillage. Ils peuvent également créer une tension dans la relation d'emploi qui devient un obstacle à la réadaptation. C'est en partie pour ces raisons que certaines juridictions préfèrent éviter ou minimiser l'utilisation de cette catégorie.

Pour les cas classés comme partiels temporaires, le taux de prestation correspond généralement à un pourcentage de la différence entre les revenus antérieurs du demandeur et les revenus actuels, ou le montant que l'on pense que le demandeur pourrait gagner (les « rémunérations réputées » ). Dans quelques juridictions, le taux de prestation doit être calculé en fonction du degré de déficience physique, mais cela n'est pas réaliste. La période pendant laquelle cette classification peut être appliquée est généralement trop courte et la gravité de l'invalidité peut évoluer trop rapidement pour que le taux de prestation soit calculé de cette manière. Certaines juridictions excluent l'indemnisation d'une invalidité partielle temporaire si l'impact sur la capacité de gain ou sur les revenus est mineur.

Certaines juridictions exigent la présence d'un demandeur dans la juridiction comme condition du maintien de l'admissibilité aux prestations temporaires. D'autres n'exigent une présence que pendant la période où un traitement médical est nécessaire.

Invalidité permanente totale

Dans de nombreuses juridictions, les incapacités graves sont classées comme totales, quel que soit l'impact sur les revenus ou la capacité de gain. Par exemple, la cécité totale, la paraplégie ou la perte de deux membres sont communément classées comme des incapacités permanentes totales. L'une des raisons est que l'indemnisation doit être versée pour l'invalidité elle-même, quelle que soit son importance économique. Une autre est que les incapacités impliquent généralement des coûts, et donc des pertes économiques, quel que soit l'impact sur les revenus. La justification la plus importante est peut-être que le versement d'une pension fixe sans enquête sur la perte économique préserve la liberté de l'individu, atténue l'anxiété et maximise l'incitation à la réadaptation. Quelques juridictions prévoient une somme forfaitaire en plus de la pension.

Dans certaines autres juridictions, les prestations d'invalidité permanente sont payables en fonction de la perte de revenus, de sorte que les prestations d'invalidité totale permanente ne sont payables que lorsqu'il est estimé que la perte de revenus sera permanente et totale. Dans certains cas, en particulier chez les travailleurs âgés, il peut s'agir de l'importance économique d'une incapacité même lorsque le degré d'incapacité physique est faible. Dans de tels cas, cependant, il y a généralement une réticence à reconnaître que la perte de revenus résultant de l'invalidité est susceptible d'être permanente et totale.

Lorsqu'un cas a été classé comme un cas d'invalidité totale permanente, une pension peut être payable à vie ou jusqu'à l'âge normal de la retraite, mais dans certaines juridictions, elle est d'une durée plus limitée. La formule de calcul de la pension peut être la même que pour les prestations d'invalidité totale temporaire, mais dans certaines juridictions, une formule différente est utilisée. En particulier, le taux de salaire sur la créance peut être ajusté tel que mentionné sous Taux de salaire (au dessus de).

Dans les systèmes administrés par les compagnies d'assurance, le droit aux paiements périodiques pour une incapacité permanente est souvent réglé pour une somme forfaitaire, mais certaines juridictions prévoient des rentes.

Invalidité partielle permanente

Cette classification fait référence aux incapacités permanentes qui ne sont pas classées comme totales. Les méthodes (décrites ci-dessous) qui sont utilisées pour estimer le degré d'invalidité partielle sont également couramment utilisées pour distinguer le total du partiel. L'indemnisation d'une incapacité permanente partielle est généralement versée sous la forme d'une somme forfaitaire pour les incapacités mineures et moins graves, et de versements périodiques pour celles qui sont plus graves. Une pension peut être payable à vie ou jusqu'à l'âge normal de la retraite, mais dans certaines juridictions, elle est d'une durée plus limitée.

Sauf pour les incapacités mineures, une pension fixe présente de grands avantages par rapport à une somme forfaitaire. Lorsque l'indemnisation est principalement destinée à toute perte future de revenus et à certains des coûts futurs de l'invalidité, une pension présente le grand avantage de pouvoir être versée pendant exactement la durée de la perte. Une somme forfaitaire nécessiterait d'estimer une espérance de vie, et dans presque tous les cas, cette estimation serait erronée. De plus, les sommes forfaitaires ont tendance à être dépensées dans un délai relativement court, et un demandeur peut alors être pris en charge par les recettes générales. Une pension fixe offre la meilleure protection pour le budget de la sécurité sociale (assistance sociale).

Comment calculer les prestations d'invalidité partielle permanente a été le problème le plus insoluble dans l'histoire de l'indemnisation des accidents du travail. Fondamentalement, trois méthodes sont utilisées.

Méthode de la déficience physique

Cette méthode de calcul d'une pension fixe est traditionnelle et répandue dans l'indemnisation des accidents du travail, ainsi que pour les pensions militaires. L'indemnisation est calculée par référence au degré estimé d'atteinte physique et mentale résultant de l'invalidité. Les barèmes de notation sont couramment utilisés pour attribuer des pourcentages à une liste de handicaps. Dans certaines juridictions, le barème de notation est rigoureusement suivi. Dans d'autres, le calendrier sert de guide. Des variations sont parfois autorisées ou prescrites. Un exemple est celui où il y a un facteur aggravant.

Le contenu de ces horaires est souvent critiqué comme trop orthopédique. Par exemple, les amputations ont couramment un pourcentage qui semble élevé, eu égard aux prothèses modernes. Les perturbations plus subtiles de la fonction corporelle sont généralement considérées comme faibles, par rapport à leurs impacts sur la vie des demandeurs. Un calendrier plus complet est produit par l'American Medical Association. Ceci est utilisé dans certaines juridictions, soit exclusivement, soit comme source de référence lorsque le programme principal utilisé dans la juridiction ne couvre pas un handicap particulier.

Quelle que soit la façon dont un taux de pourcentage est établi, une pension est ensuite calculée en appliquant ce pourcentage à ce qui aurait été payé si le demandeur avait été classé comme totalement invalide. Dans les juridictions qui utilisent cette méthode, l'annexe est également couramment utilisée pour distinguer l'invalidité totale de l'invalidité partielle. Pour les invalidités dont le taux est inférieur à un certain pourcentage (généralement 10 %), une somme forfaitaire est généralement versée au lieu d'une pension. Cela peut être calculé en utilisant les mêmes calculs que pour une pension, puis en commuant la pension résultante en une somme forfaitaire, ou une autre méthode peut être utilisée pour arriver à la somme forfaitaire. La grande majorité des incapacités permanentes étant mineures, la majorité des indemnités d'incapacité permanente partielle prennent la forme d'un capital. Quelques juridictions prévoient que les handicaps mineurs ne sont pas indemnisables.

Les montants forfaitaires pour les incapacités mineures, plutôt que les pensions, ont l'avantage d'éviter les coûts administratifs permanents, mais ils peuvent créer un problème dans certaines situations, par exemple lorsqu'un travailleur souffre d'incapacités mineures successives dont l'impact devient cumulatif. Il existe un risque que le travailleur devienne gravement invalide mais sans admissibilité à une pension. Un problème similaire peut survenir lorsqu'une somme forfaitaire a été accordée pour une invalidité mineure qui s'aggrave par la suite pour devenir plus grave. Si la détérioration est graduelle, des forfaits successifs peuvent être accordés pour la même invalidité, et encore une fois, le résultat final peut être une invalidité importante sans admissibilité à une pension. En prévision de ce problème, certaines juridictions insistent sur une rente plutôt qu'un montant forfaitaire, même pour une invalidité mineure, si l'état est instable ou s'il est considéré comme susceptible de se détériorer.

Pour les invalidités imprévues, la plupart des juridictions adoptent l'une des quatre positions.

1. Un pourcentage est établi par extrapolation à partir du barème, en utilisant les chiffres du barème comme repères.
2. Les incapacités permanentes non prévues sont indemnisées en utilisant l'une des autres méthodes de calcul (décrites ci-dessous).
3. Les incapacités permanentes non prévues ne reçoivent pas de prestations au-delà de celles prévues pour une incapacité temporaire, bien que les prestations temporaires puissent continuer.
4. Les versements périodiques prennent fin après une période déterminée, même si l'invalidité et les pertes qui en découlent se poursuivent.

 

Un avantage majeur de la méthode de la déficience physique est qu'elle maximise l'incitation à la réadaptation tout en préservant son caractère volontaire et les libertés civiles du demandeur. Dans les juridictions qui ont un plafond sur le taux de salaire pour la réclamation, cette méthode a également l'avantage qu'une pension est payable même s'il peut n'y avoir aucune perte de revenus en dessous du plafond.

Étant donné que la preuve d'une perte réelle de revenus n'est pas pertinente selon cette méthode, une pension est versée même s'il n'y a pas de perte de revenus. Cela est considéré comme un prix qui vaut la peine d'être payé pour maximiser l'incitation à la réadaptation et pour éviter les autres inconvénients (mentionnés ci-dessous) d'essayer de calculer l'indemnisation par référence à la perte réelle de revenus. De plus, les cas où il n'y a pas de perte de revenu apparente sont généralement des cas où le demandeur continue de travailler pour le même employeur. L'impact économique de l'invalidité peut être plus grave si le demandeur est ensuite à la recherche d'un emploi sur le marché du travail ouvert. De plus, la pension accordée par cette méthode est généralement la seule compensation pour les pertes non monétaires, et cette justification de la pension est indépendante de toute perte réelle de revenus.

Les pensions attribuées selon ce mode sont sujettes à réouverture à la demande du demandeur en cas d'aggravation de l'état. Dans certaines juridictions, la pension peut également être rouverte à l'initiative de l'organisme d'indemnisation, de l'assureur ou de l'employeur, en cas de guérison de l'invalidité. C'est rare, car les handicaps ne sont généralement pas classés comme permanents tant qu'il n'y a pas de perspective réaliste de guérison ultérieure. Cependant, cela peut arriver occasionnellement lorsque la recherche médicale produit un remède qui n'était pas connu auparavant.

L'utilisation de cette méthode est parfois abandonnée au profit de la méthode du manque à gagner réel (mentionnée ci-dessous), mais la méthode de la déficience physique est parfois réinstaurée lorsque les difficultés et les injustices de la méthode du manque à gagner réel ont été redécouvertes.

La méthode du manque à gagner projeté

Il s'agit d'une méthode alternative pour arriver à une pension fixe et elle est utilisée dans quelques juridictions. Une pension est calculée en estimant dans quelle mesure les gains du demandeur sont susceptibles d'être réduits par l'invalidité indemnisable à long terme. Dans la plupart des cas, le prestataire aura repris son emploi au moment où le calcul est effectué, de sorte que les gains actuels peuvent être utilisés comme point de départ. Il faut ensuite déterminer si ces gains sont supérieurs ou inférieurs au potentiel de gains à long terme. Lorsqu'un prestataire n'a pas repris son emploi, le calcul peut être plus difficile; mais comme il ne doit être fait qu'une seule fois dans ces cas, il est possible de le faire par une enquête de preuve lorsque cela est demandé ou semble autrement approprié. Les données statistiques ne sont généralement pas d'une grande utilité à cette fin. Ils ne peuvent pas être utilisés exclusivement, ou comme preuve principale, et s'ils sont utilisés du tout, il y a un danger qu'ils deviennent une diversion par rapport aux faits de l'affaire particulière.

Comme la méthode de la déficience physique, cette méthode préserve l'incitation à la réadaptation, son caractère volontaire et les libertés civiles du demandeur. Aussi, comme la méthode de la déficience physique, une rente octroyée selon cette méthode est sujette à réouverture en cas de détérioration de l'état. La pension n'est cependant pas sujette à réouverture en cas de modification du manque à gagner effectif. Cette méthode évite donc la plupart des problèmes (mentionnés ci-dessous) de la méthode du manque à gagner réel. Puisque cette méthode ne tient pas compte des dépenses de l'invalidité, ni des pertes non monétaires, elle peut être utilisée en conjonction avec d'autres prestations.

Méthode du manque à gagner réel

Cette méthode de compensation de l'incapacité permanente, qui est utilisée dans certaines juridictions, ne prévoit pas de pension fixe. Les versements périodiques sont censés être effectués en fonction de la perte réelle estimée de revenus résultant de l'invalidité. Ces versements périodiques sont sujets à variation en fonction de l'évolution du manque à gagner réel estimé. Dans certaines juridictions, les paiements sont réexaminés de temps à autre lorsqu'il y a un changement dans les revenus réels. Dans d'autres, les paiements sont reconsidérés à intervalles fixes, parfois chaque année.

L'un des problèmes de cette méthode est la difficulté d'estimer, au fil du temps, l'impact de l'invalidité indemnisable sur les revenus du demandeur par rapport à l'impact d'autres facteurs, tels que les invalidités ultérieures, le vieillissement naturel, les changements technologiques ou politiques ou économiques. changements qui affectent le marché du travail.

Un autre problème majeur de cette méthode est la réponse au risque qu'un prestataire gagne moins que ce qu'il pourrait gagner. La réponse habituelle consiste à « considérer » que chaque prestataire gagne ce qu'il est considéré comme capable de gagner. L'utilisation de telles dispositions « déterminatives » a été l'une des plus grandes causes d'injustice et de ressentiment dans l'histoire de l'indemnisation des accidents du travail. Alors que l'intention initiale était souvent que la présomption ne devrait être faite qu'à titre exceptionnel, cela devient la routine normale lorsque la méthode de la perte réelle de gains est utilisée. Les demandeurs sont « réputés » capables de gagner un « emploi fantôme » ; c'est-à-dire un emploi qui ne leur est pas disponible. La « présomption » s'applique également lorsqu'un prestataire refuse d'entreprendre un travail en raison d'objections de santé ou morales. Les prestations d'indemnisation sont alors généralement résiliées pendant que l'invalidité et les pertes économiques qui en découlent se poursuivent. Dans les juridictions où cette méthode est utilisée, les paiements périodiques sont généralement la seule compensation qu'un demandeur reçoit pour les pertes économiques résultant d'une invalidité permanente. Il ne fait pas partie de la prescription législative que ces paiements périodiques doivent être temporaires, mais c'est généralement le résultat pratique de la « présomption ».

Une autre injustice résulte de la manière dont cette méthode traite la progression de carrière. Dans un système de retraite fixe, un demandeur perd le bénéfice de la progression de carrière dans la profession pré-morbide, mais conserve le bénéfice de toute progression de carrière dans toute profession ultérieure. Selon la méthode de la perte réelle de gains, le prestataire perd le bénéfice de toute progression de carrière dans la profession prémorbide et perd également le bénéfice de toute progression de carrière dans toute profession ultérieure.

Les dispositions « présumées » créent également une pression pour entreprendre toutes les mesures de réhabilitation que l'autorité d'indemnisation peut recommander (ou exiger), qu'elles soient ou non conformes aux aspirations de réhabilitation du demandeur, de sorte que le caractère volontaire de la réhabilitation est perdu, et les libertés civiles ordinaires. du demandeur peut être altérée. Par exemple, même le droit humain fondamental de se déplacer vers un autre pays peut être perdu ou compromis lorsque cette méthode est utilisée. Pour cette seule raison, l'utilisation de cette méthode peut causer de graves injustices lorsqu'un travailleur migrant est handicapé.

Une autre préoccupation est que cette méthode crée des appréhensions au sujet de la réadaptation, ainsi que des éléments dissuasifs. Si le succès continu est incertain par rapport à toute possibilité d'emploi, les prestataires ont parfois peur d'essayer l'emploi au cas où cela ne fonctionnerait pas. Le risque est que la cessation de l'emploi soit alors imputée à d'autres causes que l'invalidité et que les versements périodiques ne reprennent pas.

Un autre problème sérieux avec cette méthode est l'impossibilité, dans de nombreux cas, de prendre les décisions pertinentes de manière juste et précise sans une enquête de preuves. Pourtant, une telle enquête est généralement considérée comme irréalisable compte tenu du volume de décisions qui doivent être prises lorsque les paiements périodiques sont susceptibles de changer de temps à autre.

Variations et hybrides

Il existe de nombreuses variantes de ces méthodes et certaines juridictions en utilisent une combinaison. Certains utilisent une méthode hybride qui tire des caractéristiques parmi les trois méthodes décrites ci-dessus. L'un de ces hybrides consiste à accorder une pension selon la méthode de la perte projetée de gains, mais en la soumettant à un réexamen à deux reprises, peut-être deux ans après l'évaluation initiale et à nouveau après cinq ans. Ceci présente l'avantage de permettre la correction de toute projection qui s'avère erronée, mais présente de sérieux inconvénients. Cela prolonge l'insécurité, et si un demandeur a une propension à la névrose de compensation ou à toute autre forme d'anxiété, cela pourrait devenir plus enraciné. Cette méthode prolonge également toute dissuasion à réussir en réadaptation professionnelle. Il est également ouvert à certaines des autres objections à la méthode de la perte réelle de revenus, telles que l'atteinte au droit fondamental de se déplacer.

Personnes à charge

Étant donné que les prestations d'indemnisation dans les cas non mortels sont généralement liées aux revenus, il n'est pas habituel d'avoir des variations pour les personnes à charge, mais des prestations supplémentaires pour les personnes à charge sont fournies dans certaines juridictions.

Dans les juridictions où les avantages sont un revenu imposable, l'existence de personnes à charge peut influencer le montant net reçu de la même manière qu'elle influencerait le montant net des salaires perçus. Dans les juridictions où les avantages ne sont pas des revenus imposables, mais où le taux d'indemnisation est un pourcentage des gains « nets » estimés, les personnes à charge sont parfois prises en compte dans l'estimation du niveau d'impôt sur le revenu qui aurait été payé sur les salaires, et de cette manière le l'existence de personnes à charge peut influer sur le taux d'indemnisation.

Défiguration

De nombreuses juridictions prévoient une indemnisation pour la défiguration, en particulier la défiguration faciale. Dans certaines juridictions, il s'agit d'une somme forfaitaire, distincte de l'indemnisation du manque à gagner. Dans d'autres, la défiguration est un facteur à prendre en compte dans le calcul du capital ou de la pension d'incapacité permanente partielle.

La douleur et la souffrance

Contrairement à la responsabilité des employeurs, les systèmes d'indemnisation des accidents du travail ne prévoient généralement pas d'indemnisation spécifique pour la douleur, la souffrance, la perte d'espérance de vie, la perte de jouissance de la vie ou la perte de fonctionnement social. Cependant, ces pertes sont compensées dans une certaine mesure. Lorsque la méthode de la déficience physique est utilisée pour calculer une pension d'invalidité permanente, la pension est normalement payable indépendamment de toute perte de revenus. Il pourrait donc être considéré comme une compensation pour des pertes non monétaires aussi bien que monétaires. Dans les juridictions où l'indemnisation de l'invalidité permanente est censée être versée en fonction de la perte réelle de revenus, il existe parfois une prestation distincte pour l'invalidité elle-même; c'est-à-dire pour les pertes non monétaires. Cette prestation est généralement une somme forfaitaire, mais dans certaines juridictions, il peut s'agir d'une pension dans les cas très graves.

Pertes économiques indirectes

Aucune indemnisation n'est généralement due pour les pertes économiques qui sont des conséquences indirectes de l'invalidité ou de l'accident. Par exemple, si un travailleur avait payé à l'avance des vacances et avait ensuite subi une blessure indemnisable qui l'empêchait de prendre les vacances, la perte du paiement des vacances ne serait pas indemnisable.

Dépenses et indemnités

Il est normal que le régime subvienne aux dépenses résultant d'une invalidité indemnisable, ou du moins à certaines d'entre elles. Par exemple, les demandeurs sont généralement remboursés pour le coût des examens médicaux ou les processus de décision des demandes. Les dépenses irrégulières sont généralement remboursées sur la base des coûts réels, et les dépenses courantes sont parfois couvertes de la même manière. Sinon, une allocation de dépenses peut être versée pour les dépenses courantes. Une allocation pour soins auxiliaires est probablement la plus courante et la plus importante. D'autres exemples d'application large sont une allocation pour l'usure supplémentaire des vêtements causée par l'utilisation d'une prothèse, un supplément de pension pour ceux qui ne sont pas ambulatoires et des «indemnités pour désagréments» pour un large éventail de handicaps. Un exemple plus spécifique d'application locale est une allocation de carburant sans fumée.

Décalages

Lorsque des prestations sont payables à un demandeur en vertu de deux articles ou plus d'une loi sur les accidents du travail, qu'il s'agisse de la même demande ou de demandes différentes, la règle générale est que le droit est cumulatif. Il n'y a pas de compensation sauf si la législation le prévoit. Parfois, cependant, les avantages cumulatifs peuvent être assujettis à un maximum global. Il y a aussi parfois une exception implicite lorsque des prestations alternatives sont payables à l'égard de la même perte. Un exemple courant est celui où un demandeur a reçu une pension pour une invalidité partielle permanente et subit par la suite une récidive, entraînant une invalidité totale temporaire à cause de la même blessure. Si un nouveau taux de salaire n'est pas utilisé pour les prestations temporaires, il serait normal de suspendre la pension pendant que les prestations d'assurance-salaire sont versées pour invalidité totale temporaire, ou de maintenir la pension et de réduire les prestations d'assurance-salaire temporaires du montant de la retraite.

Une même personne peut être admissible à des prestations pour invalidité indemnisable et à des prestations à titre de conjoint survivant à charge d'un travailleur décédé. Chacun est une demande distincte. Il n'y a généralement aucune disposition pour une compensation, et généralement aucun maximum applicable à l'agrégat.

En ce qui concerne les prestations d'autres systèmes, généralement d'autres systèmes d'assurance, l'indemnisation des accidents du travail est généralement le premier payeur, de sorte qu'il n'y a pas de compensation ou de réduction des prestations en raison de l'argent reçu d'un autre système. Parfois, l'autre système peut refuser ou réduire les prestations lorsque le demandeur reçoit une indemnisation des accidents du travail. Dans certaines juridictions, cependant, les prestations d'indemnisation des accidents du travail sont réduites de tout montant reçu par un demandeur de certains autres systèmes, généralement des systèmes de sécurité sociale ou d'assurance sociale, ou des paiements organisés par l'employeur.

Dommages à la propriété

La règle générale est qu'aucune indemnisation n'est payable pour les dommages causés aux biens d'un travailleur, mais il existe des exceptions. De nombreuses juridictions indemnisent les dommages causés aux dentiers, aux lunettes, à une prothèse auditive ou à une prothèse. Quelques juridictions indemnisent également les dommages causés aux vêtements d'un travailleur. Lorsqu'une indemnisation est payable pour des dommages matériels, les critères d'éligibilité sont généralement les mêmes que pour une blessure, bien que certaines juridictions exigent un «accident» pour une réclamation pour dommages matériels alors que ce n'est pas une exigence pour une réclamation pour blessure.

Les dispositions mentionnées ci-dessus concernent les dommages matériels survenus dans le cadre de l'emploi. Il existe également des dispositions relatives aux dommages matériels résultant ultérieurement d'une invalidité indemnisable. L'exemple le plus courant est l'allocation vestimentaire (voir Dépenses et indemnités, ci-dessus) versée pour compenser l'usure supplémentaire des vêtements causée par l'utilisation d'une prothèse.

Les récidives

Lorsqu'un demandeur qui a reçu des prestations pour une invalidité temporaire retourne à un emploi régulier, les prestations temporaires sont généralement résiliées, bien qu'une pension et d'autres prestations puissent continuer à tout égard à toute invalidité résiduelle. En cas de récidive d'invalidité totale temporaire, le demandeur peut avoir droit à une reprise des prestations temporaires, mais à ce moment-là, le demandeur peut avoir établi un nouveau niveau de rémunération. Certaines juridictions prévoient que ce nouveau niveau de rémunération doit ou peut être utilisé pour estimer les prestations d'indemnisation à la suite de la récidive si cela est plus favorable au demandeur. Ces dispositions sont particulièrement importantes dans les juridictions où le taux de salaire sur la réclamation n'est pas indexé sur l'inflation. Généralement, ces dispositions ne s'appliquent qu'après un certain nombre d'années à compter de l'invalidité initiale.

Décès non indemnisable d'un demandeur d'invalidité

Cette sous-rubrique vise les cas où une personne qui reçoit ou a droit à une pension pour incapacité permanente décède et que le décès n'est pas indemnisable parce qu'il ne résulte pas de l'incapacité ou autrement de l'emploi. La règle générale est que les prestations prennent fin au décès (ou à la fin du mois au cours duquel le décès survient). Les exceptions suivantes sont parfois rencontrées.

1. Lorsque le demandeur décédé recevait des prestations pour une invalidité totale ou très grave, certaines juridictions prévoient que les mêmes prestations de décès seront payables que si l'invalidité avait été la cause du décès. (Ces avantages sont mentionnés dans le sous-titre suivant.)
2. Certaines juridictions prévoient le maintien de la pension d'invalidité en faveur d'un conjoint à charge survivant pendant une courte période, par exemple trois mois, ou le versement au conjoint survivant d'une somme forfaitaire équivalente aux prestations de retraite pendant une telle période.
3. Lorsqu'une pension est accordée pour une incapacité permanente, certaines juridictions prévoient que, dans certaines conditions, le droit peut être converti en une pension pour la vie commune du demandeur et de son conjoint, auquel cas le niveau de la pension sera plus bas.
4. Quelques juridictions prévoient une prestation de survivant, sous la forme d'une pension ou d'une somme forfaitaire, à verser quelle que soit la cause du décès.

 

Cas mortels

Cette sous-rubrique concerne les cas dans lesquels le décès lui-même est indemnisable. Il peut s'agir d'un décès instantané causé par l'emploi, ou le décès peut avoir résulté plus tard d'une invalidité indemnisable. Dans la plupart des juridictions, il n'est pas nécessaire que le décès soit survenu dans un délai particulier à compter de la date de l'invalidité. Cependant, le temps qui s'est écoulé entre l'invalidité et le décès peut parfois faire partie des éléments de preuve permettant de déterminer si le décès a résulté de l'invalidité.

Il est normal de fournir une prestation funéraire. Dans certaines juridictions, un montant standard est payable quel que soit le coût réel. Dans d'autres, le coût réel est remboursé, sous réserve d'un maximum. Généralement, la législation ne précise pas à qui cette prestation doit être versée, de sorte qu'elle peut être réclamée par toute personne qui a payé les obsèques.

Les prestations les plus importantes en cas de décès sont les versements aux personnes à charge survivantes. Il peut s'agir de versements forfaitaires, de versements périodiques ou des deux. Certaines juridictions prévoient des montants standard à payer par personne à charge ; par exemple, tant par mois pour un conjoint à charge survivant et tant par mois pour chaque enfant. Dans d'autres juridictions, les montants varient en fonction des revenus antérieurs du travailleur décédé. Cela se fait généralement en établissant des pensions pour les personnes à charge à un pourcentage de ce qui aurait été payé au travailleur décédé pour une invalidité totale. Certaines juridictions utilisent une formule mixte qui fait référence à des montants standard et à une variation par référence aux gains antérieurs du travailleur décédé.

Lorsque les prestations sont un montant standard pour chaque personne à charge, il n'y a généralement pas de maximum, de sorte que le total peut dépasser ce qui aurait été payable au travailleur décédé pour une invalidité totale. Lorsque les prestations sont liées aux revenus, un maximum est parfois établi au montant qui aurait été versé au défunt pour une invalidité totale, ou un pourcentage de ce montant, et parfois un maximum inférieur lorsqu'il n'y a pas de conjoint survivant. Dans les juridictions qui utilisent une formule mixte, il peut y avoir ou non un maximum applicable.

Historiquement, les prestations de décès étaient payables à une veuve survivante ou à un veuf invalide, et c'est encore le cas dans de nombreuses juridictions. Dans d'autres, les changements récents vers l'égalité des sexes ont éliminé la distinction, généralement en réduisant les prestations payables aux veuves survivantes, et parfois en supprimant les pensions. En outre, les pensions des veuves survivantes étaient autrefois sujettes à résiliation lors d'un remariage, souvent avec une somme forfaitaire alors payable. Dans certaines juridictions, ces dispositions ont été abrogées. Même là où elles s'appliquent encore, les allocations familiales sont maintenues. De plus, dans certaines juridictions où la pension de veuve prend fin en cas de remariage, cela ne s'applique que s'il n'y a pas d'enfants. Lorsqu'une pension de veuve a été supprimée en raison d'un remariage, elle peut être rétablie en cas de divorce dans certaines juridictions, mais pas dans d'autres. Dans certaines juridictions, la pension d'un conjoint survivant est également sujette à résiliation si ce conjoint abandonne les enfants.

Parfois, les prestations sont payables simplement en référence à une relation familiale. Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de justifier d'un lien de parenté et d'une dépendance. Le fait que le demandeur vivait dans un ménage commun avec le travailleur décédé ou qu'il recevait une pension alimentaire du travailleur décédé constitue généralement une preuve suffisante de dépendance. Il ne s'agit généralement pas d'une exclusion des prestations que le demandeur gagnait, bien que s'il n'y avait pas de ménage commun et pas de pension alimentaire importante, cela pourrait être la preuve que le demandeur n'était pas à la charge du travailleur décédé.

Certaines juridictions reconnaissent la dépendance partielle, généralement pour les cas où le demandeur et le travailleur décédé ne vivaient pas dans un ménage commun. Il peut être décidé que le demandeur était partiellement à la charge du travailleur décédé et les prestations peuvent être accordées en fonction d'une proportion de ce qui aurait été accordé si le demandeur avait été considéré comme totalement dépendant. D'autres juridictions ne reconnaissent pas la dépendance partielle, de sorte qu'il suffit de décider que le demandeur était ou n'était pas à la charge du travailleur décédé.

Les prestations pour personnes à charge sont payables directement à ces personnes à charge (ou à la personne qui s'occupe d'un enfant à charge), et non à la succession du travailleur décédé. Dans certaines juridictions, les prestations pour personnes à charge (survivants) sont limitées au conjoint (ou à la veuve) et aux enfants. Dans d'autres, l'éventail des personnes à charge éligibles peut inclure les frères et sœurs, les parents, les grands-parents, les petits-enfants et d'autres membres de la famille. Dans ces juridictions, il est habituel qu'un conjoint (ou une veuve) et les enfants du défunt, le cas échéant, aient la priorité. Sous réserve de cela, des prestations peuvent être versées à d'autres membres de la famille qui étaient ou qui auraient probablement été à l'avenir à la charge du défunt.

Les pensions de conjoint survivant sont généralement payables à vie. Dans certaines juridictions, ils sont payables pour une durée déterminée d'années, ou jusqu'à l'âge normal de la retraite. Les paiements périodiques pour un enfant se terminent généralement lorsque l'enfant atteint un âge spécifié. Il existe généralement des dispositions prolongeant les paiements pendant quelques années au-delà de cet âge lorsqu'un enfant entreprend des études à temps plein, ou à vie si l'enfant est handicapé.

Lorsqu'il y a des enfants survivants et qu'il n'y a pas de conjoint survivant, une allocation est généralement versée au parent nourricier. Le montant est souvent équivalent au montant qui aurait été versé à un conjoint à charge survivant, mais la durée est différente. L'allocation de famille d'accueil prend généralement fin lorsque le dernier enfant atteint un certain âge, ou plus tôt si la famille d'accueil prend fin.

Un mariage légal n'est généralement pas requis pour avoir droit aux prestations de conjoint. Un couple qui cohabitait au moment du décès et pendant une période déterminée avant le décès est considéré comme conjoint. La période est généralement inférieure, ou il n'y a pas de période minimale, s'il y a un enfant de l'union.

Un conjoint légalement marié qui était séparé du travailleur au moment du décès peut être disqualifié des prestations dans certaines juridictions, ou n'avoir droit qu'à des montants réduits. Lorsque le travailleur décédé subvenait aux besoins d'un conjoint légal séparé et qu'il y avait un conjoint cohabitant, certaines juridictions prévoient que les prestations de conjoint sont divisibles entre eux, mais le montant total à payer n'est pas majoré. Pour décider de la répartition, il était normal qu'un conjoint légalement marié ait la priorité, mais la tendance actuelle dans certaines juridictions est que le conjoint cohabitant ait la priorité.

Dans la plupart des juridictions, ce n'est pas une disqualification qu'un mariage ait eu lieu ou qu'une cohabitation ait commencé après l'invalidité qui a causé le décès.

Ajustements de l'inflation

Dans certaines juridictions, les avantages monétaires ne sont pas ajustés automatiquement en fonction de l'inflation, de sorte que leur valeur se détériore avec le temps, sous réserve des ajustements épisodiques qui peuvent être légiférés. Dans d'autres juridictions, les prestations ont une valeur stable en étant indexées en fonction de l'inflation. Cela peut prendre deux formes. Premièrement, l'indexation des paiements qui s'appliquent aux nouveaux sinistres, y compris l'indexation du plafond. Deuxièmement, l'indexation des paiements périodiques en cours qui sont effectués à l'égard de demandes antérieures. Le facteur d'indexation peut être appliqué directement aux prestations, ou il peut être appliqué au taux de salaire sur la demande, avec des ajustements corrélatifs apportés aux prestations.

Imposition des prestations

Dans certaines juridictions, les avantages, ou certains d'entre eux, sont soumis à l'impôt sur le revenu, et l'impôt est alors généralement prélevé à la source. Dans d'autres juridictions, les avantages ne constituent pas un revenu imposable. Lorsque c'est le cas, le plafond du taux de salaire ou du niveau des prestations est généralement conçu pour garantir qu'un travailleur ne sera pas mieux rémunéré que s'il gagnait. Au lieu d'un plafond, ce résultat pourrait être atteint en établissant le taux de rémunération en pourcentage du taux de salaire selon une échelle de pourcentages décroissant aux niveaux de revenu supérieurs.

Protection des prestations

Afin de garantir que les prestations sont disponibles pour l'entretien du travailleur handicapé et des personnes à sa charge, certaines juridictions interdisent toute cession des prestations aux créanciers ou à d'autres, et les prestations ne peuvent être saisies pour satisfaire à un quelconque jugement. En reconnaissance de ce principe statutaire, certaines autorités d'indemnisation refusent également d'accepter toute directive d'un demandeur d'envoyer des prestations d'indemnisation à l'adresse d'un avocat.

Il existe plusieurs exceptions courantes. Lorsqu'un employeur a continué de verser un salaire ou a versé d'autres prestations à un travailleur atteint d'une invalidité indemnisable, certaines juridictions prévoient que l'autorité responsable de l'indemnisation rembourse à l'employeur la moindre des prestations d'indemnisation auxquelles le travailleur avait droit et des sommes versées au travailleur par l'employeur. Lorsqu'un demandeur a reçu des prestations de sécurité sociale (bien-être) en attendant le résultat de la demande d'indemnisation des travailleurs, certaines juridictions prévoient que le service de sécurité sociale (bureau de bien-être) soit remboursé par l'assureur des accidents du travail. Lorsqu'un demandeur atteint d'une invalidité indemnisable ne subvient pas aux besoins des personnes à charge, certaines juridictions prévoient qu'une partie des prestations d'indemnisation soit versée directement à ces personnes à charge.

Suspension des prestations

Il existe diverses dispositions relatives à la suspension des versements périodiques. Des exemples courants sont l'absence d'un demandeur d'invalidité de la juridiction pendant une période au cours de laquelle des soins médicaux sont requis, le refus déraisonnable de soins médicaux, la cohabitation d'un conjoint à charge survivant avec une autre personne et l'emprisonnement du bénéficiaire de la prestation. La signification de la suspension n'est pas toujours claire dans la législation. Lorsque des mots sont utilisés pour indiquer la suspension, sans qu'aucun mot ne soit utilisé pour indiquer la déchéance, cela peut signifier simplement que les paiements sont reportés, le droit restant intact, de sorte que les arriérés sont exigibles à la fin de la période de suspension. Parfois, des mots d'exclusion sont utilisés, ou il ressort par ailleurs du contexte qu'aucune prestation n'est payable à aucun moment à l'égard de la période de suspension.

Paiements en trop

Le terme « trop-payés » désigne les paiements auxquels le bénéficiaire n'avait pas droit ou les paiements d'un montant supérieur au droit. Un trop-perçu peut résulter d'une erreur de l'assureur, du bénéficiaire ou d'un tiers, ou résulter d'une fraude du bénéficiaire ou d'un tiers. L'obligation du bénéficiaire de rembourser le trop-perçu peut parfois dépendre des circonstances; en particulier, sur la culpabilité du destinataire. Le destinataire peut :

• avoir induit le trop-perçu par fraude, négligence ou non-respect des obligations de déclaration d'informations

• ont été innocents de la cause du trop-perçu, mais conscients qu'il a été reçu, et peuvent avoir délibérément ou par négligence omis d'informer l'assureur

• avoir été innocent de toute contribution à la cause du trop-payé et ignorer tout trop-payé.

 

Certaines lois sur les accidents du travail prévoient que l'assureur peut recouvrer les trop-payés, mais pas nécessairement dans toutes les circonstances. Lorsque la législation est muette sur la question, les trop-perçus peuvent être récupérés en vertu des principes juridiques généraux, mais pas dans toutes les circonstances. Par exemple, dans certaines juridictions, un paiement en trop n'est pas récupérable s'il résulte d'une erreur de droit commise par l'assureur et que le bénéficiaire n'a pas provoqué l'erreur.

Lorsqu'un paiement en trop est légalement recouvrable, les méthodes de recouvrement sont généralement les méthodes disponibles dans la juridiction particulière pour tout autre créancier. Par exemple, la méthode disponible pourrait être une procédure judiciaire pour dette, le jugement étant exécuté par une saisie des biens du bénéficiaire. Il se peut qu'il n'y ait aucun droit, ou seulement un droit limité, de recouvrer un trop-payé par des déductions sur les prestations futures. Gardant à l'esprit que les paiements d'indemnisation sont généralement dépensés par le bénéficiaire au fur et à mesure qu'ils sont reçus et que les prestations futures sont destinées à subvenir à des besoins futurs, il existe parfois une obligation, en vertu de la législation sur l'indemnisation, d'effectuer tous les paiements futurs à leur échéance sans aucun ensemble. pour les trop-payés passés. Dans ce cas, tout trop-perçu n'est récupérable que par d'autres moyens d'exécution.

La pratique réelle varie. S'il est découvert qu'un trop-perçu a été obtenu par fraude, il est normal de demander le recouvrement par toutes les voies légales d'exécution disponibles, et il peut également y avoir des poursuites pénales. Lorsqu'un trop-perçu s'est produit par erreur, il peut être annulé, en particulier s'il a été reçu en toute innocence. Sinon, le trop-perçu peut être exécuté par des procédures judiciaires ordinaires, et dans les juridictions où il est légitime de recouvrer les trop-perçus par des déductions sur les prestations futures, cela peut se faire par tranches. Cependant, les autorités d'indemnisation s'efforcent parfois d'éviter les déductions sur les prestations futures, même lorsque de telles déductions sont légalement autorisées.

Lorsqu'un trop-perçu a été versé à un médecin ou à un autre prestataire de services, la situation juridique est généralement la même que pour un trop-perçu à un travailleur handicapé, sauf qu'un droit de compensation est plus répandu, de sorte que le recouvrement peut être effectué par des retenues des futurs projets de loi, et c'est une pratique courante.

Lorsqu'un trop-perçu a été versé à un travailleur handicapé qui est décédé par la suite, le recouvrement peut être recherché auprès de la succession du travailleur décédé, mais les déductions ne sont généralement pas autorisées sur les prestations payables aux personnes à charge.

Commutations (rachats)

Certaines juridictions autorisent la conversion (rachat) de tout ou partie d'une pension en une somme forfaitaire. Cela peut prendre la forme de :

• une commutation totale de la totalité de la pension

• une commutation des prestations de pension à taux plein pendant un certain nombre d'années, de sorte que la pension reprend après cette période

• une commutation partielle qui réduit le niveau des prestations de retraite pendant la durée de la retraite

• une commutation partielle pour un certain nombre d'années, de sorte que les prestations de retraite sont réduites pendant cette période, après quoi la pension reprend intégralement.

 

Parmi les juridictions qui autorisent les commutations, beaucoup n'autorisent pas tous les types, et la première est la plus courante.

Les dispositions de commutation sont vulnérables aux abus des administrateurs du système, notamment en utilisant une formule pour calculer une somme forfaitaire bien inférieure à la valeur en capital réelle de la pension. La disponibilité d'une commutation peut également rendre un demandeur vulnérable aux pratiques prédatrices des fournisseurs de services. Cela peut également signifier que les contribuables perdent la protection que le système était censé créer en empêchant un demandeur de dépenser une somme forfaitaire et de devenir par la suite un fardeau pour les fonds publics.

Pour éviter ces problèmes, certaines juridictions interdisent les commutations (ou n'ont aucune disposition pour les autoriser). D'autres prévoient qu'une commutation n'est possible qu'à la discrétion de l'autorité d'indemnisation, et ce pouvoir discrétionnaire peut être défini (par la loi ou par l'autorité d'indemnisation) pour autoriser les commutations uniquement à certaines fins. Bien qu'une commutation soit discrétionnaire, certaines juridictions autorisent le refus d'une commutation à faire l'objet d'un appel, et dans ce cas, le coût administratif et juridictionnel de ces pouvoirs discrétionnaires peut être indûment élevé par rapport aux montants en cause.

Dans les juridictions où le système est administré par des compagnies d'assurance, l'assureur (ou l'employeur) ou le travailleur, ou les deux, peuvent avoir le droit, après une période initiale, telle que 12 mois, d'exiger le remboursement de tous les versements périodiques futurs par une somme forfaitaire. A défaut d'entente, le montant peut être fixé par le tribunal. De telles dispositions se prêtent aux objections selon lesquelles, dans la pratique, le travailleur reçoit sensiblement moins que la valeur totale en capital des futurs versements périodiques et que les futurs besoins de revenu du demandeur deviennent une charge pour les fonds publics.

Réadaptation et soins

Les installations cliniques de réadaptation et les services de médecins et de divers types de thérapeutes sont généralement fournis sous la rubrique de l'aide médicale. Les dispositions relatives à la réadaptation des lois sur l'indemnisation des accidents du travail se rapportent habituellement à d'autres types d'aide à la réadaptation. Certains articles, comme les prothèses, sont fournis sous la rubrique de la réadaptation dans certaines juridictions et sous la rubrique de l'aide médicale (ou des soins de santé) dans d'autres.

L'aide à la réadaptation fait partie de la couverture de nombreux systèmes d'indemnisation des accidents du travail, tout comme les soins chroniques. Alternativement, les demandeurs d'indemnisation des accidents du travail peuvent être éligibles à une telle assistance dans le cadre d'un système général de sécurité sociale qui couvre toutes les personnes handicapées. Dans certaines juridictions, le système de sécurité sociale peut exclure les cas d'indemnisation des accidents du travail, mais dans d'autres, il ne le fait pas, de sorte qu'il y a un certain chevauchement, et une assistance peut être fournie par l'un ou l'autre.

Les objectifs à rechercher dans la fourniture de l'aide à la réadaptation ne sont généralement pas prescrits. Les définitions d'objectifs produites lors de conférences internationales se trouvent dans la documentation sur l'indemnisation des accidents du travail, mais elles sont rarement traitées comme des guides pour la pratique quotidienne. En particulier, il existe une ambiguïté dans de nombreuses juridictions quant à savoir si l'objectif d'un programme de réadaptation professionnelle devrait être de maximiser ou d'améliorer les possibilités d'emploi pour les prestataires, ou si l'objectif devrait être de les contraindre à retourner au travail.

Dans une certaine mesure, cependant, les objectifs de la réadaptation professionnelle sont implicites dans la manière dont les prestations sont versées en cas d'invalidité permanente. Une pension selon la méthode de la déficience physique est la plus conforme à la notion que la réadaptation est volontaire et que, par conséquent, l'objectif global de tout programme d'aide à la réadaptation devrait être d'élargir les possibilités des demandeurs, de sorte que les objectifs, dans chaque cas particulier, soient les objectifs du demandeur. L'utilisation de la méthode de la perte réelle de revenus implique que la réadaptation est obligatoire, qu'elle ne peut être distinguée du contrôle des prestations, que l'objectif du programme dans chaque cas est de rétablir le demandeur d'emploi ou, à défaut, de fournir la preuve qui justifiera une fin des prestations.

Lorsque l'aide à la réadaptation est fournie dans le cadre d'un système d'indemnisation des accidents du travail, les services sont généralement discrétionnaires, en particulier lorsqu'une large gamme de services est offerte. Il y a eu une tendance ces dernières années à légiférer sur un « droit » ostensible à la réadaptation, mais il est difficile de définir un « droit » exécutoire dans ce contexte. Cette tentative s'est souvent accompagnée d'une réduction des prestations monétaires et de nouvelles limites à l'aide à la réadaptation qui peut être fournie.

Pour la réadaptation professionnelle, l'aide offerte peut comprendre des conseils, une formation aux entretiens d'embauche, un service de placement, un accompagnement pendant une période de recherche d'emploi, une reconversion, une formation continue et parfois des frais de déménagement. En plus de la réadaptation professionnelle, certaines juridictions offrent une aide à la réadaptation sociale, comme de l'équipement pour les loisirs ou le sport, des cours de maquillage, une aide à l'adaptation sociale ou une aide à la résolution de problèmes conjugaux. La réadaptation sociale peut être un objectif en soi ou une aide à la réadaptation professionnelle. Les soins chroniques peuvent consister en des aides électroniques, pneumatiques ou mécaniques, ou une aide à domicile. Une telle assistance est généralement fournie sous le titre de «réadaptation», bien que dans de nombreux cas, il s'agisse en réalité de soins chroniques.

Dans certaines juridictions, les services de réadaptation ont atteint un sommet au cours des années 1970 et ont diminué au cours des dernières années. En particulier, la fourniture de services de placement a diminué et des retards se sont accumulés dans la fourniture d'autres services. Là où des services de placement sont encore fournis, il y a eu une certaine érosion du principe traditionnel selon lequel les travailleurs handicapés doivent être placés dans un emploi productif. Par exemple, ils sont maintenant parfois contraints ou obligés de travailler dans le télémarketing (faire des appels publicitaires non sollicités au domicile des gens) malgré les objections selon lesquelles il s'agit d'une forme de nuisance publique et d'intrusion électronique. L'un des aspects de la détérioration est que la fourniture d'une aide à la réadaptation est désormais généralement perçue comme un rôle réservé aux employés de bureau non qualifiés plutôt qu'aux travailleurs de terrain professionnellement qualifiés et formés.

La réadaptation est généralement perçue comme quelque chose qui suit la survenue d'un handicap, mais certaines juridictions reconnaissent la valeur de la réadaptation préventive ; c'est-à-dire une aide à la réadaptation pour la prévention d'une incapacité, même dans les cas où aucune incapacité n'est encore survenue. Par exemple, les maux de dos et certaines maladies dues à la contamination industrielle sont souvent prévisibles, et aider un travailleur à obtenir un autre emploi peut parfois être approprié à titre préventif. L'aide à la réadaptation à cette fin n'est généralement pas fournie, mais elle est offerte dans certaines juridictions dans certaines circonstances. L'aide à la réadaptation peut alors être l'un des remèdes disponibles dans un programme de santé et de sécurité. Quelques juridictions ont également des mesures de réadaptation pour la protection d'un fœtus ou d'un nouveau-né qui est allaité par le travailleur, lorsque l'exposition du travailleur à la contamination, ou à une autre condition de l'emploi, mettrait autrement en danger la santé du fœtus ou du bébé.

Le processus décisionnel pour les questions de réadaptation est le même que pour les questions d'indemnisation dans certaines juridictions. Dans d'autres, c'est différent, avec un plus grand accent sur la discussion et le consensus, et un rôle réduit pour l'arbitrage et les appels.

Dans certaines juridictions, les coûts de l'aide à la réadaptation sont facturés de la même manière que les prestations monétaires. Dans d'autres, les coûts de l'aide à la réadaptation sont imputés au fonds général et répartis entre les classes, même si la tarification par incidence peut être en vigueur pour le coût des prestations monétaires. Étant donné que les cas dans lesquels une aide à la réadaptation professionnelle est nécessaire sont généralement ceux dans lesquels l'employeur de l'accident n'offre pas d'emploi continu, cette méthode d'imputation des frais permet de prendre les décisions de réadaptation sans que l'employeur de l'accident soit impliqué en tant que partie. De cette façon, cette méthode évite les dommages thérapeutiques des processus contradictoires. Lorsque les frais d'aide à la réadaptation sont imputés au fonds général, les frais d'indemnisation des lésions subies au cours de la réadaptation peuvent être imputés de la même façon.

Obligations de poursuivre l'emploi

Au cours des dernières années, certaines juridictions ont prétendu créer une obligation pour un employeur au service duquel un travailleur est devenu invalide en raison d'une blessure ou d'une maladie indemnisable (l'employeur de l'accident) de continuer à employer ce travailleur. En règle générale, l'obligation commence lorsque le travailleur a suffisamment récupéré pour reprendre un type de travail que l'employeur peut mettre à sa disposition, et se poursuit pendant une période d'un ou deux ans. La promulgation de telles dispositions s'accompagne généralement ou est suivie d'une réduction des prestations d'indemnisation des incapacités permanentes.

Dans les juridictions où l'économie de marché est largement non réglementée et où la plupart des emplois ne sont pas couverts par la négociation collective, de telles dispositions sont contre-productives. Ils nuisent et tendent à saper la fourniture de tout véritable service de réadaptation. Un travailleur ayant une incapacité permanente n'est généralement pas assisté par un temporaire « droit » à l'emploi. De plus, ces dispositions changent l'image d'un travailleur handicapé de celle d'une personne dont le maintien de l'emploi chez le même employeur pourrait être attendu dans le cours normal des choses à celle d'une charge que l'employeur devrait supporter. Ce changement d'image ne se limite pas aux cas qui auraient posé de toute façon un problème de réhabilitation, et pour cette seule raison, ces dispositions peuvent créer des problèmes de réhabilitation.

Étant donné que le « droit » apparent n'est pertinent que dans les cas où l'employeur souhaite mettre fin à la relation de travail, le « droit » est inévitablement fragile. Dans la plupart des juridictions, une relation de travail peut être résiliée pour divers motifs, et ces motifs de résiliation ne sont généralement pas éteints par le « droit » du travailleur à continuer à travailler. Même en cas de licenciement illégal, les recours peuvent être difficiles à appliquer. Le « droit » est donc fragile, et nonobstant sa fragilité, son exercice, ou le refus du travailleur de l'exercer, sont tous deux des motifs de cessation des indemnités.

Les différends sur ce qui constitue un emploi convenable, compte tenu de l'incapacité résiduelle, sont monnaie courante et peuvent être difficiles à résoudre sans une enquête de preuves. Même lorsqu'une telle enquête est menée et qu'une décision bien motivée est prise, elle peut encore avoir une portée limitée, en particulier si les circonstances changent ou si la période de l'obligation arrive à expiration. Lorsqu'un différend au sujet de l'obligation est résolu en faveur du travailleur, cela peut toujours ne pas produire une continuation de l'emploi. Il produit généralement un règlement en espèces à la place. Ainsi, même lorsque le résultat est « réussi » pour le travailleur, le résultat est la fourniture d'un avantage monétaire par le biais d'un processus hautement inefficace et une cause de préjudice thérapeutique.

La promulgation d'un tel « droit » nuit également à la fourniture d'un véritable service de réadaptation. Étant donné que le travailleur a un « droit » ostensible de retourner chez le même employeur, cela tend à être perçu comme ce qui devrait se passer, de sorte que l'aide à d'autres formes de réadaptation est moins susceptible d'être envisagée. Pour toutes ces raisons, une législation qui visait à créer une obligation pour l'employeur et un choix pour le travailleur s'avère, en pratique, créer une obligation pour le travailleur et un choix pour l'employeur.

Certaines juridictions exigent le maintien de l'emploi d'un travailleur qui a subi une invalidité, quelle qu'en soit la cause. De telles dispositions ne sont probablement applicables que dans le contexte de la négociation collective ou d'un marché du travail hautement réglementé.

Quelques autres juridictions interdisent le congédiement d'un travailleur qui s'absente du travail en raison d'une invalidité indemnisable, mais n'interdisent pas le congédiement d'un tel travailleur lorsqu'il se remet de son invalidité.

financier

Répartition des coûts

Le coût de l'indemnisation des accidents du travail est généralement augmenté par les primes ou les cotisations payées par les employeurs. De ce fait, il est communément affirmé ou supposé que les employeurs supportent le coût du système, mais cela est manifestement faux. La charge de tout impôt peut être transférée de la partie ayant l'obligation initiale de payer, et il existe une abondante littérature économique expliquant qu'une taxe sur les salaires est généralement un coût d'opportunité du travail. Une partie du coût des cotisations d'indemnisation des travailleurs (primes) peut reposer sur les employeurs, mais une partie est répercutée sur le travail sous la forme de taux de salaire inférieurs ou d'autres avantages, et une partie peut être répercutée sur les consommateurs. De plus, les prestations d'indemnisation des accidents du travail ne fournissent pas une indemnisation complète pour les pertes économiques des travailleurs handicapés. Dans la mesure où ces pertes dépassent toute indemnisation reçue, il s'agit de coûts d'incapacités professionnelles qui ne figurent pas dans les coûts du système d'indemnisation des accidents du travail. Ces coûts sont supportés pour l'essentiel par les travailleurs handicapés, bien que dans une certaine mesure ils puissent être répercutés sur d'autres, tels que les membres de la famille ou les créanciers.

Balancement des comptes

La première étape de la conception financière d'un système est un critère d'équilibrage des comptes, de sorte que les recettes et les dépenses globales soient à peu près égales dans le temps. Dans les systèmes gérés par les compagnies d'assurance, cela est censé être fait en ajustant les primes, de sorte que les revenus reflètent l'expérience des coûts des sinistres. Dans les systèmes d'assurance sociale, la législation exige généralement que les comptes soient équilibrés de la même manière, mais il y a souvent des pressions politiques pour réduire le niveau des évaluations, puis aligner les dépenses sur les décisions d'évaluation. À moins qu'un gouvernement ne maintienne l'intégrité nécessaire pour bloquer ces pressions, un conflit permanent entre la législation et les pressions politiques entraîne des frictions continues dans l'administration du système et dans l'arbitrage. Cela peut également entraîner l'accumulation de passifs non financés.

Recettes et classification

La plupart des systèmes d'indemnisation des travailleurs utilisent des classifications industrielles et établissent un taux de prime ou d'évaluation pour chaque catégorie ou sous-catégorie d'activité industrielle. La classification peut se faire par référence au produit final ou par référence aux fonctions professionnelles des employés. La classification par produit fini est plus facile du point de vue de l'administration et de l'adjudication. La classification par référence aux fonctions professionnelles des employés peut accroître la complexité de l'audit, en particulier lorsque certains employés exercent plusieurs fonctions.

Une fois qu'un taux de cotisation a été établi pour un employeur, ce taux est généralement appliqué en pourcentage de la masse salariale. Dans les juridictions où il existe un plafond sur le taux de salaire pour une réclamation, le même plafond est généralement appliqué comme un maximum sur le montant de la rémunération par travailleur auquel le taux de pourcentage est appliqué à des fins d'évaluation. Par exemple, un employeur peut être tenu de payer 2 unités monétaires pour 100 unités de masse salariale jusqu'à un maximum de 50,000 XNUMX unités de masse salariale à l'égard d'un travailleur par an. Habituellement, les tarifs sont révisés annuellement. Si l'évaluation en pourcentage de la masse salariale est normale, des méthodes alternatives existent parfois, comme l'évaluation sur la valeur estimée des actifs, ou sur le prix des biens vendus. Certains systèmes bénéficient également d'une subvention partielle du gouvernement.

Évaluation de l'expérience

Dans de nombreux systèmes, la prime ou l'évaluation payable par un employeur variera du taux standard pour la catégorie ou la sous-catégorie à laquelle l'employeur appartient en référence à l'expérience des sinistres de cet employeur, par rapport aux autres. C'est ce qu'on appelle la "cote d'expérience". On l'appelle parfois « cote de mérite », mais c'est un terme impropre, car les variations de taux n'ont aucun lien connu avec un type de mérite. Habituellement, la formule de calcul des variations utilise principalement l'expérience en matière de coûts des sinistres, mais elle peut inclure une variation par référence à d'autres facteurs tels que la fréquence des sinistres. Parfois, il existe également un coût minimal réputé pour les cas mortels. Les petits employeurs sont généralement exclus des plans d'évaluation de l'expérience, ou lorsqu'ils sont inclus, les variations de taux appliquées aux petits employeurs peuvent être plus limitées.

La tarification par incidence est la norme dans les systèmes administrés par les compagnies d'assurance. Il est parfois utilisé également dans les systèmes d'assurance sociale d'indemnisation des accidents du travail, et son utilisation dans ces systèmes s'est étendue ces dernières années, mais dans une large mesure, il est incompatible avec la logique de leur création. L'un des principaux avantages d'un système d'assurance sociale est que, dans le règlement des demandes, il peut éviter les procédures contradictoires. L'utilisation de la tarification par incidence prive le système de cet avantage.

Dans les systèmes administrés par les compagnies d'assurance, la tarification par incidence s'applique généralement à toutes les dépenses engagées pour une réclamation. C'est parfois aussi le cas dans les systèmes d'assurance sociale, mais dans certains de ces systèmes, la tarification par expérience se limite aux prestations monétaires. Elle ne s'applique pas aux dépenses d'aide médicale ou de réadaptation. Il s'agit de réduire au minimum le recours à des processus contradictoires pour les décisions relatives à ces dépenses.

La justification la plus courante de la tarification par incidence est qu'elle incitera un employeur à réduire la fréquence et la gravité des incapacités professionnelles, mais il n'y a aucune preuve crédible qu'elle ait cet effet. Les seules « études » qui prétendent montrer que la tarification par incidence a un effet bénéfique sur la santé et la sécurité utilisent les données sur les réclamations comme mesure de l'effet. Pour plusieurs raisons, les données sur les sinistres ne peuvent pas être correctement utilisées de cette manière. La tarification par incidence crée une incitation économique pour les employeurs à empêcher ou à décourager le dépôt de demandes, à retenir des informations positives, à s'opposer aux demandes, à faire appel des décisions favorables aux demandeurs, à faire pression sur les demandeurs pour qu'ils retournent au travail prématurément, à rechercher des renseignements médicaux personnels concernant aux demandeurs et d'exiger des examens médicaux supplémentaires des demandeurs. Bien que certaines de ces pratiques soient généralement légitimes, leur utilisation à grande échelle rend impossible l'utilisation des données sur les sinistres comme mesure du « succès » de la tarification par incidence en matière de santé et de sécurité. Ces pratiques augmentent également les coûts administratifs et décisionnels du système; et du fait des retards et des dommages thérapeutiques qu'ils engendrent, ils augmentent probablement aussi les coûts d'indemnisation.

La tarification par expérience peut inciter un employeur à faciliter la réadaptation d'un travailleur handicapé dans certaines circonstances, mais dans l'ensemble, la tarification par expérience a probablement une influence négative sur la réadaptation. Il en résulte généralement que toutes les lésions des tissus mous sont traitées avec suspicion. De telles attitudes peuvent être une cause d'anxiété et un obstacle à la réadaptation. L'évaluation de l'expérience peut également décourager un employeur d'embaucher des personnes handicapées et de maintenir l'emploi des travailleurs qui deviennent handicapés. Cela s'explique principalement par le fait que le coût d'indemnisation de toute invalidité ultérieure peut être plus élevé lorsque son impact est aggravé par l'invalidité précédente. Pour contrecarrer cette influence négative de la tarification par incidence, certaines juridictions utilisent un « second fonds d'indemnisation ». Une partie du coût d'indemnisation de l'invalidité subséquente peut être imputée à ce fonds plutôt qu'au compte d'expérience de l'employeur. Les frais de ce fonds sont répartis sur toutes les classes d'évaluation et tous les employeurs. Les règles d'utilisation du Fonds varient, mais le principe général est que lorsqu'une invalidité ou un état préexistant a contribué à la cause d'une invalidité indemnisable, a accru sa gravité ou autrement accru ses conséquences en matière d'indemnisation, une partie du coût de l'indemnisation de l'invalidité doit être imputée à la Caisse de deuxième accident.

Ces fonds n'atteignent pas leur objectif. Cela s'explique en partie par d'autres raisons (réelles ou perçues) pour lesquelles de nombreux employeurs évitent d'embaucher des personnes handicapées, et en partie parce que le transfert des coûts à un deuxième fonds d'accident dépend d'un jugement rendu dans le cadre du règlement des réclamations après la survenance de l'invalidité subséquente. De plus, le coût du traitement des demandes de transfert des coûts vers un deuxième fonds d'indemnisation est une autre raison pour laquelle la tarification par incidence augmente les coûts globaux du système.

La tarification par incidence semblerait, à première vue, améliorer l'équité dans la répartition des coûts entre les employeurs. Dans une certaine mesure, c'est le cas, mais cela crée également de nouvelles inégalités. Par exemple, les demandes de transfert de coûts à un deuxième fonds d'accident ou à d'autres fonds généraux sont plus souvent présentées par de grands employeurs qui ont du personnel ou des consultants externes engagés à cette fin. Le résultat de ces transferts est d'élever le taux standard pour la catégorie ou la sous-catégorie, le résultat final étant une subvention des petits employeurs aux grands employeurs.

Financement

En termes de dimension temporelle, le financement de l'indemnisation des accidents du travail est arrangé de l'une des deux manières fondamentales.

1. Financement. Les revenus totaux requis au cours d'une année sont déterminés en estimant le total des coûts actuels et futurs de toutes les invalidités indemnisables survenues au cours de cette année (ou de toutes les demandes reçues au cours de l'année).
2. Financement des coûts courants (parfois appelé par répartition). Les revenus totaux requis au cours d'une année sont déterminés en estimant les coûts totaux qui seront payés au cours de cette année pour toutes les réclamations actuelles et passées.

 

Des variations sur l'une de ces positions sont trouvées, ainsi qu'un terrain d'entente entre elles. Le financement nécessite la constitution de réserves substantielles, et leur adéquation est généralement réévaluée chaque année. Avec le financement au coût actuel, une certaine réserve est requise comme coussin, mais elle ne nécessite pas de calculs actuariels répétés.

Lorsqu'un système est administré par des compagnies d'assurances, les principes généraux du droit des assurances exigent qu'il soit financé. Un système d'assurance sociale est dans une position différente parce qu'un gouvernement peut, en vertu de la loi, imposer des cotisations futures. Dans la pratique, certains systèmes d'assurance sociale ont une exigence légale de capitalisation intégrale, et certains utilisent le financement des coûts courants. D'autres adoptent une position différente, comme le financement partiel, ou le financement de certains éléments de coûts futurs et pas d'autres.

Le financement des coûts actuels est légèrement moins cher à long terme, mais le financement est essentiel dans de nombreuses juridictions, telles que les plus petites et celles qui dépendent fortement des industries de production primaire.

Non-paiement des cotisations ou des primes

Dans les systèmes administrés par des compagnies d'assurance, un assureur peut être autorisé à résilier la couverture d'assurance si la prime n'est pas payée. L'employeur est alors responsable des paiements d'indemnisation sur les demandes futures, et les futurs demandeurs dépendent de la solvabilité continue de l'employeur. Lorsqu'il existe une obligation légale de souscrire une assurance contre les accidents du travail et qu'un employeur n'a pas payé de prime, il existe généralement une disposition prévoyant des sanctions pénales, généralement une amende ou une peine d'emprisonnement, et cela s'ajoute à la responsabilité de l'employeur pour les réclamations. La poursuite de l'activité peut également être interrompue dans certaines juridictions.

Lorsqu'un système d'indemnisation des accidents du travail est un système d'assurance sociale, certaines juridictions exigent ou autorisent la résiliation de la couverture lorsque les cotisations n'ont pas été payées par un employeur. Plus généralement, le paiement de l'indemnisation ne dépend pas du paiement des cotisations et la résiliation de la couverture n'est pas autorisée en réponse à un non-paiement. Chaque réclamation est une charge sur le fonds de catégorie concerné et, dans certaines juridictions, il s'agit d'une charge sur l'ensemble du fonds.

En cas de non-paiement d'une cotisation, divers mécanismes d'exécution sont utilisés. Généralement, ils sont similaires aux mécanismes d'application qui sont disponibles dans la juridiction en ce qui concerne d'autres formes d'imposition. Ces méthodes peuvent inclure la saisie des biens de l'employeur (y compris les terres et les biens), la saisie du compte bancaire de l'employeur et les ordonnances de cessation d'activité. Dans certaines juridictions, le non-paiement des cotisations est également une infraction pénale. Des pénalités peuvent être payables en plus des cotisations en retard, et l'employeur peut également être tenu de rembourser à l'organisme chargé de l'administration les frais des réclamations survenues pendant la période de non-paiement. Lorsqu'un employeur est constitué en société, il peut également y avoir des responsabilités personnelles sur les administrateurs de la société.

Responsabilité du fait d'autrui

Ce terme fait référence à des situations dans lesquelles une personne peut être responsable des obligations d'une autre. Lorsque les employés d'une personne (l'« entrepreneur ») ont l'habitude de travailler pour une autre personne (le « mandant »), certaines juridictions prévoient que, dans certaines circonstances, le mandant est, en fait, un garant des obligations de l'entrepreneur en matière de rapport à l'indemnisation des accidents du travail. Ces dispositions s'appliquent généralement aux travaux effectués sur les chantiers de construction, bien qu'elles s'appliquent aussi parfois à d'autres situations.

Santé et sécurité

Dans les systèmes gérés par des compagnies d'assurance, la pratique varie selon les juridictions et les entreprises en ce qui concerne le rôle, le cas échéant, que l'assureur jouera en matière de santé et de sécurité au travail. Parfois, l'assureur joue peu ou pas de rôle. Parfois, l'assureur entreprend une enquête de risque, mais limitée à une gamme standard d'éléments. Parfois, l'assureur peut entreprendre une étude de risque plus professionnelle et plus sophistiquée. Ceci est plus courant dans des industries particulières où l'assureur peut entreprendre d'autres types de couverture en plus de l'indemnisation des accidents du travail. Lorsque des enquêtes sont entreprises, elles peuvent être répétées plus tard, ou elles peuvent être utilisées uniquement pour la fixation initiale des primes, l'assureur utilisant l'expérience en matière de coûts des sinistres pour les ajustements de prime ultérieurs.

Lorsque l'indemnisation des travailleurs est un système d'assurance sociale, la position la plus courante est que le système d'indemnisation des travailleurs soutient l'organisme gouvernemental qui a la compétence réglementaire en matière de santé et de sécurité au travail. Ce soutien consiste généralement en des informations statistiques et en la diffusion de messages sur la santé et la sécurité aux employeurs, aux syndicats et aux travailleurs. Le système d'indemnisation des travailleurs peut également fournir certains autres services de santé et de sécurité directement aux employeurs, tels que des conseils techniques, ou il peut financer la fourniture de services par des associations industrielles (bien que la valeur de cela soit controversée).

Dans certaines juridictions, l'agence d'indemnisation des accidents du travail a également la compétence réglementaire du gouvernement en matière de santé et de sécurité au travail. Dans ces juridictions, le système d'indemnisation des accidents du travail peut être, et est parfois, largement utilisé en faveur de la santé et de la sécurité au travail. Cette utilisation peut inclure la fourniture d'informations sur la santé et la sécurité à partir des dossiers de réclamations aux inspections du programme et à d'autres fins, le partage de certaines ressources techniques et professionnelles et le partage de services de soutien. Le lien de loin le plus précieux est l'utilisation des ajustements d'évaluation de la rémunération comme sanction pour l'application des règlements et des ordonnances en matière de santé et de sécurité au travail. L'évaluation payable par un employeur peut être augmentée en référence aux conditions dangereuses observées lors d'une inspection (et non en référence à des documents papier). Il s'agit de la seule sanction appropriée et disponible pour l'application des exigences en matière de santé et de sécurité qui peut être utilisée dans le large éventail de situations pour lesquelles les sanctions pénales sont inappropriées ou inadéquates (y compris, des niveaux élevés et persistants de contamination toxique).

Le système d'indemnisation peut également être utilisé d'autres manières pour sanctionner l'application des réglementations en matière de santé et de sécurité au travail. Par exemple, lorsqu'une invalidité résulte d'une négligence grave des règlements ou des ordonnances de l'employeur, ou d'une autre négligence grave, l'employeur peut être condamné à payer la totalité ou une partie du coût de la réclamation. Ainsi, bien que la faute de l'employeur ne soit pas pertinente en règle générale en matière d'indemnisation des accidents du travail, elle peut être invoquée dans quelques juridictions à titre exceptionnel dans des cas extrêmes pour sanctionner la violation des exigences en matière de santé et de sécurité. Les variations d'évaluation par l'utilisation d'audits de santé et de sécurité n'ont pas de potentiel à grande échelle, mais cela peut être fait dans des circonstances limitées.

Réclamations contre des tiers

Cette rubrique fait référence à toutes les actions civiles qu'un travailleur handicapé peut avoir contre toute personne qui est accusée d'avoir causé l'invalidité, autre que l'employeur. Dans certaines juridictions, certaines de ces réclamations sont interdites par la législation sur l'indemnisation des accidents du travail. Lorsque cela n'est pas interdit, certaines juridictions prévoient que le travailleur peut poursuivre la réclamation, mais le défendeur a le droit de réduire les dommages-intérêts du montant que le demandeur a reçu ou recevra en indemnités d'accident du travail.

D'autres juridictions prévoient que l'assureur (l'autorité d'indemnisation, la compagnie d'assurance ou l'employeur, selon le cas) peut reprendre le droit de poursuivre la réclamation contre le tiers. C'est ce qu'on appelle la "subrogation". Dans certaines juridictions, ce droit de subrogation est total. L'assureur prend en charge l'intégralité du sinistre ; mais si un montant est recouvré au-delà de l'indemnité qui a été ou sera payée, l'assureur doit rendre compte au travailleur de l'excédent. Dans d'autres juridictions, la subrogation est partielle. Par exemple, la législation pourrait prévoir que l'assureur peut poursuivre la réclamation jusqu'à concurrence de l'indemnité payée et payable, tandis que le travailleur peut poursuivre la réclamation pour l'excédent. Ou encore, il pourrait prévoir que l'assureur peut poursuivre la réclamation pour pertes monétaires tandis que le travailleur peut poursuivre la réclamation pour pertes non monétaires.

DEUXIÈME PARTIE : AUTRES SYSTÈMES

Assurance sociale et sécurité sociale

Le terme « assurance sociale » fait généralement référence à un système d'assurance administré par le gouvernement, la couverture étant obligatoire et les cotisations étant exigées des employeurs, des employés ou des deux, bien qu'il puisse également y avoir une contribution des recettes générales. Un tel système couvre généralement les salariés, même si les travailleurs indépendants peuvent être inclus, au moins dans une certaine mesure. Un système peut être spécifique ; par exemple, un système d'indemnisation des accidents du travail peut être un système d'assurance sociale ; ou il peut être large, avec des prestations payables en cas de chômage, de maladie, d'invalidité, de grossesse, de retraite et de décès. Ce sont les grands systèmes d'assurance sociale qui sont examinés sous cette rubrique. Les prestations peuvent être forfaitaires ou liées aux revenus. Il peut y avoir des exclusions de la couverture pour des industries particulières ou des catégories particulières d'employés, mais les exclusions sont généralement moins étendues que les exclusions dans le cadre d'un système d'indemnisation des accidents du travail.

Le terme « sécurité sociale » est utilisé avec plusieurs significations. Dans son sens le plus étroit, il se réfère généralement à un système de prestations versées par le gouvernement sur les recettes générales aux personnes qui remplissent les conditions requises en raison d'un handicap, de la vieillesse, du chômage ou d'une autre cause éligible. Généralement, il y a une condition de ressources. Le système couvre généralement toutes les personnes qui sont des résidents habituels de la juridiction. Les prestations sont généralement forfaitaires, bien qu'il puisse y avoir une variation en fonction des personnes à charge. Le terme « sécurité sociale » est également couramment utilisé dans un sens beaucoup plus large pour inclure ces prestations, ainsi que l'assurance sociale, les soins médicaux et les services sociaux. Dans ce chapitre, le terme « sécurité sociale » est utilisé dans un sens plus étroit, de sorte qu'il désigne des prestations en espèces distinctes des prestations d'assurance sociale.

De nombreux pays n'ont pas de système distinct d'indemnisation des accidents du travail. Les invalidités et les décès résultant de l'emploi sont couverts par un vaste système de sécurité sociale ou d'assurance sociale qui inclut les invalidités et les décès dus à d'autres causes. L'aide médicale pour les handicaps résultant de l'emploi est généralement fournie dans ces pays dans le cadre du même système gouvernemental de soins médicaux qui s'applique aux handicaps causés par d'autres moyens. Dans certaines juridictions, des types ou des niveaux supplémentaires de soins médicaux sont parfois fournis lorsqu'un handicap résulte de l'emploi, ou certains services ou traitements peuvent être gratuits, ce qui implique un coût pour les handicaps qui ne résultent pas de l'emploi.

Pour les prestations en espèces, les invalidités et les décès qui résultent de l'emploi peuvent être traités de la même manière que ceux qui résultent d'autres causes, et cela est courant en ce qui concerne les prestations à court terme, mais dans de nombreuses juridictions, il existe une prestation supplémentaire, ou un taux de prestation plus élevé, lorsqu'une invalidité résulte de l'emploi. Ceci est courant pour les incapacités permanentes et se retrouve parfois aussi dans les cas mortels. L'explication historique est souvent que le vaste système d'assurance sociale a remplacé un ancien système d'indemnisation des accidents du travail. Cette structure peut aussi être un moyen de se conformer aux conventions de l'OIT. Certains systèmes prévoient également des prestations spéciales, ou des niveaux spéciaux de prestations, pour les personnes exerçant des professions particulières.

La couverture des grands systèmes d'assurance sociale est généralement universelle, s'appliquant à tous ceux qui vivent ou travaillent dans le pays, bien qu'il y ait généralement quelques exceptions pour les ressortissants étrangers.

Des cotisations pour le coût du système sont généralement exigées des salariés et des employeurs pour leurs salariés. Les cotisations peuvent être à un taux standard (ce qui est habituel si les prestations sont forfaitaires), ou elles peuvent être liées aux revenus (ce qui est habituel si les prestations sont liées aux revenus). Un certain dossier de cotisation personnel peut être une condition préalable aux prestations, et le dossier de cotisation d'un travailleur ou de l'employeur du travailleur peut également être pertinent pour le niveau des prestations. Lorsque des prestations supplémentaires ou supérieures sont payables en cas d'invalidité ou de décès résultant de l'emploi, le coût de ces prestations est généralement prélevé sur les cotisations patronales.

Lorsque les cotisations et les prestations sont liées aux revenus, il existe généralement un plafond applicable aux deux. Ainsi, la couverture d'assurance ne s'applique généralement qu'aux revenus des niveaux inférieurs, et les coûts du système sont généralement supportés entièrement ou principalement par les revenus des niveaux inférieurs. Les prestations dans le cadre d'un système général d'assurance sociale sont généralement inférieures à celles des systèmes d'indemnisation des accidents du travail. Cependant, divers suppléments sont couramment trouvés, tels que les suppléments pour personnes à charge.

L'administration et l'adjudication primaire relèvent généralement d'un ministère gouvernemental. S'il y a un différend, c'est généralement entre un demandeur et le ministère. La tarification par expérience n'est généralement pas utilisée dans les systèmes d'assurance sociale. Par conséquent, un employeur n'est généralement pas considéré comme ayant un intérêt dans le résultat d'une réclamation particulière et n'est pas considéré comme une partie à la réclamation, bien que les employeurs puissent parfois être tenus de fournir des informations. Les appels peuvent être interjetés au sein du ministère ou devant un tribunal distinct. Les appels devant les tribunaux ordinaires sont parfois possibles, mais les tribunaux ne sont pas facilement disponibles pour traiter les affaires d'assurance sociale dans un volume significatif.

Dans un système d'assurance sociale étendu, il y a souvent un délai de carence de trois jours. Pour les incapacités temporaires et pendant la phase initiale des incapacités permanentes, des versements périodiques sont effectués. Elles sont communément appelées «indemnités de maladie», bien qu'elles soient également versées en cas d'accident. La cause d'une invalidité n'est généralement pas pertinente, mais la prestation n'est généralement payable que si l'invalidité entraîne une absence du travail.

Les pensions sont normalement versées en cas d'invalidité permanente totale. Dans de nombreuses juridictions, des pensions sont également versées pour les invalidités partielles permanentes, bien que dans certaines juridictions, cette prestation soit limitée aux invalidités résultant de l'emploi. Les incapacités partielles qualifiées de mineures peuvent être indemnisées sous forme forfaitaire ou pas du tout. La distinction entre total et partiel, et le taux de pension pour invalidité partielle, dépendent dans certaines juridictions de l'impact estimé de l'invalidité sur la capacité de gain du demandeur. Dans d'autres, il peut être mesuré par le degré de déficience physique et mentale. Parfois, il existe une formule mixte dans laquelle les deux facteurs sont pris en compte. Dans certaines juridictions, une invalidité partielle est classée comme totale pendant toute période d'hospitalisation pour le traitement de cette invalidité. Il existe généralement des avantages supplémentaires pour les besoins spéciaux, tels que les soins auxiliaires.

Les prestations de décès comprennent généralement une somme forfaitaire pour les frais funéraires, une pension pour tout conjoint survivant ou, dans certaines juridictions, pour toute veuve survivante, et des paiements périodiques pour les enfants survivants.

De nombreuses caractéristiques que l'on trouve couramment dans les systèmes d'indemnisation des accidents du travail sont rares, voire inexistantes, dans les systèmes d'assurance sociale au sens large. Il s'agit notamment de la couverture facultative, des commutations, des classifications industrielles, de l'évaluation de l'expérience, du financement et d'un rôle dans la santé et la sécurité au travail.

Dans certaines juridictions qui ont un système d'indemnisation des accidents du travail distinct, les demandeurs de ce système ne sont pas éligibles pour recevoir des prestations d'invalidité dans le cadre d'un régime général d'assurance sociale ou de sécurité sociale. Dans d'autres juridictions qui ont un système d'indemnisation des accidents du travail distinct, le cumul total ou partiel des prestations est autorisé. Dans certaines de ces juridictions, le système général d'assurance sociale est en position de premier payeur, tant en ce qui concerne les soins médicaux que les prestations monétaires, le système d'indemnisation des accidents du travail complétant les prestations, parfois à hauteur d'une indemnité complète pour toutes les pertes.

L'aide à la réadaptation est généralement fournie dans le cadre des programmes d'assurance sociale et de sécurité sociale. L'éventail des aides varie, comme c'est le cas dans les systèmes d'indemnisation des accidents du travail. Il existe une tendance contemporaine dans certains pays à réduire le champ d'application des pensions d'invalidité au profit de l'aide à la réadaptation professionnelle. Le problème avec cette évolution est que la réduction des prestations monétaires peut être réelle tandis que la substitution de l'aide à la réadaptation peut être illusoire compte tenu des développements économiques et politiques qui rendent la réadaptation professionnelle plus difficile. La viabilité des systèmes d'assurance sociale est également actuellement menacée dans certains pays par l'affaiblissement de l'État, l'affaiblissement de l'emploi organisé, l'expansion de « l'économie informelle », du travail indépendant et des très petites entreprises.

Ces systèmes sont examinés plus en détail dans les ouvrages sur la sécurité sociale et les assurances sociales.

Indemnisation des accidents

Quelques juridictions disposent d'un système d'indemnisation des accidents ou d'assurance accident administré par le gouvernement. Ces régimes se distinguent de l'indemnisation des accidents du travail en ce qu'ils couvrent toutes les lésions accidentelles, quelle qu'en soit la cause, plus une catégorie de maladies professionnelles, ou toutes les maladies résultant de l'emploi. Ces régimes remplacent l'indemnisation des accidents du travail et la composante dommages corporels de l'assurance automobile, mais ils couvrent également les blessures qui surviennent à la maison, pendant les activités sportives ou d'autres manières. Les prestations sont typiques des prestations que l'on trouve couramment dans l'indemnisation des accidents du travail, y compris l'aide médicale, la compensation monétaire et l'aide à la réadaptation. Ces régimes diffèrent des systèmes généraux d'assurance sociale en ce sens qu'ils ne couvrent pas la plupart des invalidités et des décès dus à des maladies dont il n'est pas prouvé qu'elles résultent de l'emploi. Pour cette raison, ils ne couvrent pas la majorité des invalidités et des décès.

Maladie

Dans certaines juridictions, la loi sur l'emploi oblige les employeurs, ou certains employeurs, à poursuivre le paiement des salaires ou traitements, au moins dans une certaine mesure, lorsqu'un employé est incapable de travailler en raison d'une maladie ou d'une blessure. De plus, indépendamment de toute obligation légale, il est courant pour de nombreux employeurs de continuer à verser un salaire ou un salaire pendant une certaine période lorsqu'un employé est inapte au travail. Bien que cela soit souvent appelé «indemnité de maladie», ces dispositions s'appliquent généralement aux absences du travail causées par une blessure ainsi qu'une maladie ou une maladie. Ces arrangements sont généralement informels, en particulier chez les petits employeurs. Les grands employeurs ont généralement des régimes contractuels d'indemnités de maladie, parfois le résultat de négociations collectives. Certaines juridictions ont un régime légal d'indemnités de maladie.

Un système d'indemnisation des accidents du travail, le cas échéant, est généralement dans une position de premier payeur, de sorte que l'indemnité de maladie est inapplicable aux cas couverts par l'indemnisation des accidents du travail, ou il fournit un montant supplémentaire de revenu. Alternativement, l'employeur peut continuer à payer les salaires et recevoir un remboursement total ou partiel de l'agence d'indemnisation des accidents du travail. Dans quelques juridictions, les indemnités de maladie couvrent une période initiale pour toutes les incapacités, l'indemnisation des accidents du travail fournissant les prestations après cette période pour les incapacités éligibles.

Dans les juridictions qui n'ont pas de système d'indemnisation des accidents du travail, les indemnités de maladie s'appliquent généralement aux invalidités résultant de l'emploi ainsi qu'à celles résultant d'autres causes. L'indemnité de maladie peut alors constituer le revenu total du travailleur ou compléter une prestation d'assurance sociale.

Assurance invalidité

Comme alternative aux indemnités de maladie, une assurance invalidité de courte durée (parfois appelée « assurance d'indemnité hebdomadaire ») est organisée par certains employeurs dans certaines juridictions. Elle est similaire à l'indemnité de maladie, sauf qu'elle est administrée par les compagnies d'assurance.

L'assurance invalidité de longue durée est organisée par de nombreux employeurs dans de nombreuses juridictions en concluant une police collective avec une compagnie d'assurance. Dans le secteur organisé, ces politiques sont souvent le résultat de négociations collectives. Dans le secteur non organisé, une telle police collective est parfois mise en place à l'initiative de l'employeur. Les primes sont généralement payées par l'employeur, mais parfois par les salariés ou avec une contribution des salariés.

Dans les juridictions qui ont un système d'indemnisation des accidents du travail, ces politiques excluent généralement les invalidités couvertes par l'indemnisation des accidents du travail. Dans d'autres juridictions, la couverture de ces polices peut inclure les handicaps résultant de l'emploi. Les prestations prennent généralement la forme de versements périodiques, bien qu'elles puissent être converties en une somme forfaitaire.

Ces polices sont généralement limitées aux cas d'invalidité totale, ou elles incluent certains cas d'invalidité partielle mais seulement pour une période limitée. À d'autres égards également, la couverture de ces polices est plus restreinte que l'indemnisation des accidents du travail. Par exemple, les prestations peuvent être assujetties à la cessation après deux ans si le demandeur est capable d'accomplir n'importe quel type de travail, même s'il peut s'agir d'un taux de rémunération beaucoup plus bas, et même si le demandeur peut seulement être en mesure de faire ce travail pendant quelques heures chaque semaine. Il est également normal de mettre fin aux prestations après une période initiale au motif que le prestataire est capable d'un certain type de travail, même si ce type de travail n'est pas disponible pour le prestataire.

Responsabilité des employeurs

La plupart des juridictions ont, ou ont eu, une loi qui rend les employeurs responsables dans certaines circonstances des handicaps causés à leurs employés. Généralement, les critères de responsabilité sont la négligence de l'employeur, du personnel de direction ou d'un collègue de travail, ou une infraction à une loi ou à un règlement de santé ou de sécurité. Cette responsabilité peut être la création des tribunaux par la jurisprudence, la création d'une loi, ou elle peut faire partie d'un code civil.

L'indemnisation prend la forme d'une somme forfaitaire, appelée « dommages et intérêts ». Le montant peut inclure une estimation des pertes économiques (généralement une perte de revenus) et une indemnité intuitive pour les pertes non économiques (telles que douleur et souffrance, défiguration, dysfonctionnement sexuel, altération des activités sociales et perte d'espérance de vie). Le montant forfaitaire couvrira les estimations des pertes futures et passées. Dans les cas mortels, les dommages-intérêts récupérables par les personnes à charge peuvent inclure la perte de leur participation à ce qui aurait été les revenus futurs du travailleur et, dans certaines juridictions, une indemnité peut également être accordée aux personnes à charge pour pertes non économiques. Si la négligence du travailleur était une cause contributive, cela empêcherait la réclamation dans certaines juridictions. Dans d'autres, cela réduirait les dégâts.

Dans les juridictions qui n'ont pas de système d'indemnisation des accidents du travail, la loi sur la responsabilité des employeurs reste généralement pleinement en vigueur, bien que l'éligibilité aux prestations dans le cadre d'un système d'assurance sociale ou de sécurité sociale à large assise puisse réduire les dommages. Dans certaines juridictions, la responsabilité des employeurs reste en vigueur, mais sa portée est plus restreinte. Lorsqu'un travailleur handicapé, dans certaines juridictions, reçoit des prestations dans le cadre d'un vaste système d'assurance sociale, ce système est subrogé à l'action contre l'employeur.

Dans les juridictions qui ont un système d'indemnisation des accidents du travail, mais qui ne couvre pas toutes les industries ou toutes les professions, la loi sur la responsabilité des employeurs reste généralement pleinement en vigueur pour ceux qui ne sont pas couverts par l'indemnisation des accidents du travail.

Lorsqu'une invalidité ou un décès est couvert par un système d'indemnisation des accidents du travail, cela a généralement l'une des conséquences suivantes pour la responsabilité de l'employeur.

• La responsabilité des employeurs reste en vigueur, mais un demandeur doit choisir de réclamer des indemnités d'accident du travail ou de poursuivre l'action en responsabilité contre l'employeur. Lorsque le travailleur choisit de poursuivre l'action en responsabilité de l'employeur, cela éteint la demande d'indemnisation des travailleurs dans certaines juridictions. Dans d'autres, la demande d'indemnisation des travailleurs peut être poursuivie si la demande de responsabilité de l'employeur échoue.

• La responsabilité des employeurs reste en vigueur, mais il existe une compensation de sorte que les dommages ne peuvent être récupérés que pour toute perte dépassant les indemnités d'accident du travail.

• La responsabilité des employeurs reste en vigueur, mais elle est limitée aux dommages-intérêts pour les pertes non monétaires.

• Les réclamations en responsabilité des employeurs sont exclues pour les travailleurs couverts par l'indemnisation des accidents du travail, mais avec quelques exceptions limitées, telles que les blessures causées « intentionnellement » par l'employeur ou survenues sur une autoroute. Les alinéas 1, 2 ou 3 peuvent alors s'appliquer.

• Les réclamations en responsabilité des employeurs sont exclues pour les travailleurs qui sont couverts par l'indemnisation des accidents du travail. Dans certaines juridictions, cette exclusion couvre également les réclamations en dommages-intérêts pour blessures corporelles contre des collègues de travail, contre tout autre employeur couvert par le système d'indemnisation des accidents du travail et contre tout travailleur de cet autre employeur, tant que la réclamation est fondée sur une conduite du défendeur survenus dans le cadre de son emploi ou de son entreprise.

 

Dans les juridictions où la responsabilité des employeurs reste en vigueur pour les cas couverts par l'indemnisation des accidents du travail, les prestations d'indemnisation des accidents du travail semblent être plus restreintes, et c'est à prévoir.

Lorsque les actions en responsabilité des employeurs sont interdites, l'interdiction ne s'applique souvent qu'aux demandes de dommages-intérêts pour la blessure ou la maladie. Ainsi, dans certaines juridictions, une demande peut encore reposer sur d'autres motifs. Par exemple, une demande de dommages-intérêts peut toujours être déposée contre un employeur pour avoir empêché le traitement d'une demande d'indemnisation des accidents du travail, par exemple en ne respectant pas les obligations légales de conserver ou de fournir des données relatives à l'exposition d'un travailleur à la contamination. De plus, l'interdiction des actions en responsabilité des employeurs ne s'applique généralement qu'aux invalidités indemnisables en vertu du système d'indemnisation des accidents du travail. Ainsi, si un travailleur devient invalide en raison de la négligence d'un employeur, mais n'est pas admissible à une indemnisation des accidents du travail, une action en dommages-intérêts contre l'employeur ne serait pas prescrite. Par exemple, dans certaines juridictions, l'indemnisation n'est pas payable pour le stress professionnel ; une indemnité d'accident du travail n'est pas non plus payable pour une invalidité d'un enfant résultant d'une exposition prénatale ou d'une blessure à un parent au cours de l'emploi. Dans ces situations, une action en dommages-intérêts contre l'employeur ne serait généralement pas exclue par la législation sur l'indemnisation des accidents du travail.

 

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