La surveillance des risques est le processus d'évaluation de la distribution et des tendances séculaires des niveaux d'utilisation et d'exposition aux risques responsables de maladies et de blessures (Wegman 1992). Dans un contexte de santé publique, la surveillance des risques identifie les processus de travail ou les travailleurs individuels exposés à des niveaux élevés de risques spécifiques dans des industries et des catégories d'emploi particulières. Étant donné que la surveillance des risques ne vise pas les événements pathologiques, son utilisation pour orienter les interventions de santé publique nécessite généralement qu'une relation exposition-résultat claire ait été préalablement établie. La surveillance peut alors être justifiée en supposant que la réduction de l'exposition entraînera une réduction de la maladie. Une bonne utilisation des données de surveillance des risques permet une intervention rapide, permettant la prévention des maladies professionnelles. Son avantage le plus important est donc l'élimination de la nécessité d'attendre qu'une maladie évidente ou même un décès survienne avant de prendre des mesures pour protéger les travailleurs.
Il existe au moins cinq autres avantages de la surveillance des risques qui complètent ceux offerts par la surveillance des maladies. Premièrement, il est généralement beaucoup plus facile d'identifier les événements dangereux que d'identifier les événements liés aux maladies professionnelles, en particulier pour les maladies telles que le cancer qui ont de longues périodes de latence. Deuxièmement, le fait de se concentrer sur les dangers (plutôt que sur les maladies) a l'avantage d'attirer l'attention sur les expositions qui doivent en fin de compte être contrôlées. Par exemple, la surveillance du cancer du poumon pourrait se concentrer sur les taux chez les travailleurs de l'amiante. Cependant, une proportion importante de cancers du poumon dans cette population pourrait être due au tabagisme, indépendamment ou en interaction avec l'exposition à l'amiante, de sorte qu'il pourrait être nécessaire d'étudier un grand nombre de travailleurs pour détecter un petit nombre de cancers liés à l'amiante. D'autre part, la surveillance de l'exposition à l'amiante pourrait fournir des informations sur les niveaux et les modes d'exposition (emplois, processus ou industries) où le contrôle de l'exposition est le plus faible. Ensuite, même sans un nombre réel de cas de cancer du poumon, des efforts pour réduire ou éliminer l'exposition seraient mis en œuvre de manière appropriée.
Troisièmement, étant donné que toutes les expositions n'entraînent pas de maladie, les événements dangereux se produisent avec une fréquence beaucoup plus élevée que les événements de maladie, ce qui permet d'observer une tendance émergente ou de changer au fil du temps plus facilement qu'avec la surveillance des maladies. Cet avantage est lié à la possibilité d'utiliser davantage les événements sentinelles. Un danger sentinelle peut être simplement la présence d'une exposition (par exemple, le béryllium), comme indiqué par une mesure directe sur le lieu de travail ; la présence d'une exposition excessive, comme indiqué par la surveillance des biomarqueurs (par exemple, des niveaux élevés de plomb dans le sang) ; ou un rapport d'accident (par exemple, un déversement de produits chimiques).
Un quatrième avantage de la surveillance des dangers est que les données collectées à cette fin ne portent pas atteinte à la vie privée d'un individu. La confidentialité des dossiers médicaux n'est pas menacée et la possibilité de stigmatiser un individu avec une étiquette de maladie est évitée. Ceci est particulièrement important dans les environnements industriels où l'emploi d'une personne peut être menacé ou une éventuelle demande d'indemnisation peut affecter le choix d'options de diagnostic d'un médecin.
Enfin, la surveillance des dangers peut profiter de systèmes conçus à d'autres fins. Parmi les exemples de collecte continue d'informations sur les dangers qui existent déjà figurent les registres d'utilisation de substances toxiques ou de rejets de matières dangereuses, les registres de substances dangereuses spécifiques et les informations collectées par les organismes de réglementation pour une utilisation conforme. À bien des égards, l'hygiéniste industriel praticien est déjà assez familier avec les utilisations de surveillance des données d'exposition.
Les données de surveillance des dangers peuvent compléter la surveillance des maladies à la fois pour la recherche visant à établir ou à confirmer une association danger-maladie, ainsi que pour les applications de santé publique, et les données recueillies dans les deux cas peuvent être utilisées pour déterminer la nécessité de mesures correctives. Différentes fonctions sont servies par les données de surveillance nationales (comme celles qui pourraient être développées à l'aide des données du système d'information de gestion intégré de l'OSHA des États-Unis sur les résultats des échantillons de conformité à l'hygiène industrielle - voir ci-dessous) contrairement à celles servies par les données de surveillance des dangers au niveau de l'usine, où beaucoup plus détaillées la concentration et l'analyse sont possibles.
Les données nationales peuvent être extrêmement importantes pour cibler les inspections d'activités de conformité ou pour déterminer quelle est la répartition probable des risques qui entraîneront des demandes spécifiques de services médicaux pour une région. La surveillance des dangers au niveau de l'usine fournit cependant les détails nécessaires pour un examen approfondi des tendances dans le temps. Parfois, une tendance se produit indépendamment des changements dans les contrôles, mais plutôt en réponse à des changements de produits qui ne seraient pas évidents dans les données regroupées par région. Les approches tant au niveau national qu'au niveau de l'usine peuvent être utiles pour déterminer s'il y a un besoin d'études scientifiques planifiées ou de programmes de formation des travailleurs et des cadres.
En combinant les données de surveillance des dangers provenant d'inspections de routine dans un large éventail d'industries apparemment sans rapport, il est parfois possible d'identifier des groupes de travailleurs pour lesquels une forte exposition pourrait autrement être négligée. Par exemple, l'analyse des concentrations de plomb dans l'air telles que déterminées lors des inspections de conformité de l'OSHA de 1979 à 1985 a identifié 52 industries dans lesquelles la limite d'exposition admissible (PEL) a été dépassée dans plus d'un tiers des inspections (Froines et al. 1990). Ces industries comprenaient la fusion primaire et secondaire, la fabrication de batteries, la fabrication de pigments et les fonderies de laiton/bronze. Comme ce sont toutes des industries avec une exposition historiquement élevée au plomb, des expositions excessives indiquent un mauvais contrôle des dangers connus. Cependant, certains de ces lieux de travail sont assez petits, comme les opérations de fonderie de plomb secondaire, et il est peu probable que les directeurs ou exploitants d'usines entreprennent un échantillonnage systématique de l'exposition et pourraient donc ignorer les problèmes graves d'exposition au plomb sur leur propre lieu de travail. Contrairement aux niveaux élevés d'exposition ambiante au plomb auxquels on aurait pu s'attendre dans ces industries de base du plomb, il a également été noté que plus d'un tiers des usines de l'enquête dans lesquelles les PEL étaient dépassées résultaient d'opérations de peinture dans une grande variété de paramètres généraux de l'industrie. Les peintres en acier de construction sont connus pour être à risque d'exposition au plomb, mais peu d'attention a été accordée aux industries qui emploient des peintres dans de petites opérations de peinture de machines ou de pièces de machines. Ces travailleurs sont exposés à des risques d'exposition dangereux, mais ils ne sont souvent pas considérés comme des travailleurs principaux parce qu'ils travaillent dans une industrie qui n'est pas une industrie à base de plomb. En un sens, cette enquête a révélé la preuve d'un risque connu mais oublié jusqu'à ce qu'il soit identifié par l'analyse de ces données de surveillance.
Objectifs de la surveillance des dangers
Les programmes de surveillance des risques peuvent avoir une variété d'objectifs et de structures. Premièrement, ils permettent de se concentrer sur les actions d'intervention et aident à évaluer les programmes existants et à en planifier de nouveaux. Une utilisation prudente des informations de surveillance des dangers peut conduire à une détection précoce d'une défaillance du système et attirer l'attention sur la nécessité d'améliorer les contrôles ou les réparations avant que des expositions excessives ou des maladies ne surviennent réellement. Les données issues de ces efforts peuvent également fournir des preuves de la nécessité d'une réglementation nouvelle ou révisée pour un danger spécifique. Deuxièmement, les données de surveillance peuvent être incorporées dans les projections de maladies futures pour permettre de planifier à la fois l'observance et l'utilisation des ressources médicales. Troisièmement, en utilisant des méthodologies d'exposition standardisées, les travailleurs à divers niveaux organisationnels et gouvernementaux peuvent produire des données qui permettent de se concentrer sur une nation, une ville, une industrie, une usine ou même un emploi. Grâce à cette flexibilité, la surveillance peut être ciblée, ajustée selon les besoins et affinée au fur et à mesure que de nouvelles informations deviennent disponibles ou que d'anciens problèmes sont résolus ou que de nouveaux apparaissent. Enfin, les données de surveillance des risques devraient s'avérer précieuses pour planifier des études épidémiologiques en identifiant les domaines où de telles études seraient les plus fructueuses.
Exemples de surveillance des dangers
Registre des cancérogènes—Finlande. En 1979, la Finlande a commencé à exiger des rapports nationaux sur l'utilisation de 50 agents cancérigènes différents dans l'industrie. Les tendances au cours des sept premières années de surveillance ont été signalées en 1988 (Alho, Kauppinen et Sundquist 1988). Plus des deux tiers des travailleurs exposés à des agents cancérigènes travaillaient avec seulement trois types d'agents cancérigènes : les chromates, le nickel et les composés inorganiques ou l'amiante. La surveillance des risques a révélé qu'un nombre étonnamment faible de composés représentaient la plupart des expositions aux cancérogènes, améliorant ainsi considérablement l'orientation des efforts de réduction de l'utilisation toxique ainsi que les efforts de contrôle de l'exposition.
Une autre utilisation importante du registre était l'évaluation des raisons pour lesquelles les inscriptions « sortaient » du système, c'est-à-dire pourquoi l'utilisation d'un cancérogène était signalée une fois, mais pas dans les enquêtes suivantes. Vingt pour cent des sorties étaient dues à une exposition continue mais non déclarée. Cela a conduit à l'éducation et à la rétroaction des industries déclarantes sur la valeur d'un reporting précis. Trente-huit pour cent sont sortis parce que l'exposition avait cessé, et parmi ceux-ci, plus de la moitié sont sortis en raison d'une substitution par un non-cancérigène. Il est possible que les résultats des rapports du système de surveillance aient stimulé la substitution. La plupart des autres sorties résultent de l'élimination des expositions par des contrôles techniques, des changements de processus ou une diminution considérable de la durée d'utilisation ou d'exposition. Seulement 5 % des sorties résultent de l'utilisation d'équipements de protection individuelle. Cet exemple montre comment un registre d'exposition peut fournir une riche ressource pour comprendre l'utilisation des agents cancérigènes et pour suivre l'évolution de l'utilisation au fil du temps.
Enquête nationale sur l'exposition professionnelle (ENEO). Le NIOSH américain a mené deux enquêtes nationales sur l'exposition professionnelle (NOES) à dix ans d'intervalle pour estimer le nombre de travailleurs et de lieux de travail potentiellement exposés à chacun d'une grande variété de dangers. Des cartes nationales et étatiques ont été préparées qui montrent les éléments étudiés, tels que le schéma d'exposition des lieux de travail et des travailleurs au formaldéhyde (Frazier, Lalich et Pedersen 1983). La superposition de ces cartes sur des cartes de mortalité pour des causes spécifiques (par exemple, le cancer des sinus nasaux) offre l'opportunité d'examens écologiques simples destinés à générer des hypothèses qui peuvent ensuite être investiguées par une étude épidémiologique appropriée.
Les changements entre les deux enquêtes ont également été examinés, par exemple, les proportions d'installations dans lesquelles il y avait des expositions potentielles au bruit continu sans contrôles fonctionnels (Seta et Sundin 1984). Lorsqu'on examine par industrie, peu de changement a été observé pour les entrepreneurs généraux en construction (92.5 % à 88.4 %), alors qu'une diminution frappante a été observée pour les produits chimiques et produits connexes (88.8 % à 38.0 %) et pour les services de réparation divers (81.1 % à 21.2 % ). Les explications possibles comprenaient l'adoption de la loi sur la sécurité et la santé au travail, les conventions collectives, les préoccupations concernant la responsabilité légale et la sensibilisation accrue des employés.
Mesures d'inspection (exposition) (OSHA). L'OSHA des États-Unis inspecte les lieux de travail pour évaluer l'adéquation des contrôles d'exposition depuis plus de vingt ans. Pendant la majeure partie de ce temps, les données ont été placées dans une base de données, le Système intégré de gestion de l'information (OSHA/IMIS). Les tendances séculaires globales dans des cas sélectionnés ont été examinées de 1979 à 1987. Pour l'amiante, il existe de bonnes preuves de contrôles largement réussis. En revanche, bien que le nombre d'échantillons prélevés pour des expositions à la silice et au plomb ait diminué au cours de ces années, les deux substances ont continué à présenter un nombre important de surexpositions. Les données ont également montré qu'en dépit d'un nombre réduit d'inspections, la proportion d'inspections au cours desquelles les limites d'exposition ont été dépassées est demeurée essentiellement constante. De telles données pourraient être très instructives pour l'OSHA lors de la planification des stratégies de conformité pour la silice et le plomb.
Une autre utilisation de la base de données d'inspection des lieux de travail a été un examen quantitatif des niveaux d'exposition à la silice pour neuf industries et emplois au sein de ces industries (Froines, Wegman et Dellenbaugh 1986). Les limites d'exposition ont été dépassées à des degrés divers, de 14 % (fonderies d'aluminium) à 73 % (poteries). Au sein des poteries, des emplois spécifiques ont été examinés et la proportion de dépassement des limites d'exposition variait de 0 % (ouvriers) à 69 % (ouvriers en abris). Le degré auquel les échantillons dépassaient la limite d'exposition variait selon le travail. Pour les travailleurs de l'abri, les expositions excessives étaient, en moyenne, le double de la limite d'exposition, tandis que les pulvérisateurs de slip/glaçage présentaient des expositions excessives moyennes de plus de huit fois la limite. Ce niveau de détail devrait s'avérer précieux pour la direction et les travailleurs employés dans les poteries ainsi que pour les agences gouvernementales chargées de réglementer les expositions professionnelles.
Résumé
Cet article a identifié l'objectif de la surveillance des risques, décrit ses avantages et certaines de ses limites et proposé plusieurs exemples dans lesquels elle a fourni des informations utiles en matière de santé publique. Cependant, la surveillance des risques ne doit pas remplacer la surveillance des maladies non infectieuses. En 1977, un groupe de travail du NIOSH a souligné l'interdépendance relative des deux principaux types de surveillance, déclarant :
La surveillance des risques et des maladies ne peut se faire indépendamment l'une de l'autre. La caractérisation réussie des risques associés à différentes industries ou professions, en conjonction avec des informations toxicologiques et médicales relatives aux risques, peut suggérer des industries ou des groupes professionnels appropriés pour la surveillance épidémiologique (Craft et al. 1977).