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Partie V. Facteurs psychosociaux et organisationnels
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Facteurs psychosociaux et organisationnels
- Effets chroniques sur la santé
Effets chroniques sur la santé
Maladies cardiovasculaires
Töres Theorell et Jeffrey V. Johnson
Les preuves scientifiques suggérant que l'exposition au stress au travail augmente le risque de maladie cardiovasculaire ont considérablement augmenté à partir du milieu des années 1980 (Gardell 1981; Karasek et Theorell 1990; Johnson et Johansson 1991). Les maladies cardiovasculaires (MCV) restent la première cause de décès dans les sociétés économiquement développées et contribuent à l'augmentation des coûts des soins médicaux. Les maladies du système cardiovasculaire comprennent les maladies coronariennes (CHD), les maladies hypertensives, les maladies cérébrovasculaires et d'autres troubles du cœur et du système circulatoire.
La plupart des manifestations de la maladie coronarienne sont causées en partie par un rétrécissement des artères coronaires dû à l'athérosclérose. L'athérosclérose coronarienne est connue pour être influencée par un certain nombre de facteurs individuels, notamment : les antécédents familiaux, l'apport alimentaire en graisses saturées, l'hypertension artérielle, le tabagisme et l'exercice physique. À l'exception de l'hérédité, tous ces facteurs pourraient être influencés par l'environnement de travail. Un environnement de travail médiocre peut diminuer la volonté d'arrêter de fumer et d'adopter un mode de vie sain. Ainsi, un environnement de travail défavorable pourrait influencer les maladies coronariennes via ses effets sur les facteurs de risque classiques.
Les environnements de travail stressants ont également des effets directs sur les élévations neurohormonales ainsi que sur le métabolisme cardiaque. Une combinaison de mécanismes physiologiques, dont il a été démontré qu'ils sont liés à des activités professionnelles stressantes, peut augmenter le risque d'infarctus du myocarde. L'élévation des hormones mobilisatrices d'énergie, qui augmentent pendant les périodes de stress excessif, peut rendre le cœur plus vulnérable à la mort réelle du tissu musculaire. A l'inverse, les hormones restauratrices et réparatrices d'énergie qui protègent le muscle cardiaque des effets néfastes des hormones mobilisatrices d'énergie, diminuent pendant les périodes de stress. Lors d'un stress émotionnel (et physique), le cœur bat plus vite et plus fort sur une longue période de temps, ce qui entraîne une consommation excessive d'oxygène dans le muscle cardiaque et un risque accru de crise cardiaque. Le stress peut également perturber le rythme cardiaque du cœur. Une perturbation associée à un rythme cardiaque rapide est appelée tachyarythmie. Lorsque la fréquence cardiaque est si rapide qu'elle devient inefficace, une fibrillation ventriculaire potentiellement mortelle peut en résulter.
Les premières études épidémiologiques sur les conditions de travail psychosociales associées aux maladies cardiovasculaires ont suggéré que des niveaux élevés d'exigences professionnelles augmentaient le risque de coronaropathie. Par exemple, une étude prospective des employés de banque belges a révélé que ceux d'une banque privée avaient une incidence significativement plus élevée d'infarctus du myocarde que les employés des banques publiques, même après ajustement pour les facteurs de risque biomédicaux (Komitzer et al. 1982). Cette étude a indiqué une relation possible entre les exigences du travail (qui étaient plus élevées dans les banques privées) et le risque d'infarctus du myocarde. Les premières études ont également indiqué une incidence plus élevée d'infarctus du myocarde chez les employés de niveau inférieur dans les grandes entreprises (Pell et d'Alonzo 1963). Cela a soulevé la possibilité que le stress psychosocial ne soit pas principalement un problème pour les personnes ayant un degré élevé de responsabilité, comme cela avait été supposé précédemment.
Depuis le début des années 1980, de nombreuses études épidémiologiques ont examiné l'hypothèse spécifique suggérée par le modèle Demande/Contrôle développé par Karasek et d'autres (Karasek et Theorell 1990 ; Johnson et Johansson 1991). Ce modèle stipule que la tension au travail résulte d'organisations du travail qui combinent des exigences de haute performance avec de faibles niveaux de contrôle sur la façon dont le travail doit être effectué. Selon le modèle, le contrôle du travail peut être compris comme la « latitude de décision au travail », ou l'autorité de prise de décision liée à la tâche autorisée par un travail ou une organisation du travail donné. Ce modèle prédit que les travailleurs qui sont exposés à une forte demande et à un faible contrôle sur une période prolongée auront un risque plus élevé d'excitation neurohormonale, ce qui peut entraîner des effets physiopathologiques indésirables sur le système cardiovasculaire, ce qui pourrait éventuellement entraîner un risque accru d'athérosclérose. les maladies cardiaques et l'infarctus du myocarde.
Entre 1981 et 1993, la majorité des 36 études qui ont examiné les effets d'exigences élevées et d'un faible contrôle sur les maladies cardiovasculaires ont trouvé des associations significatives et positives. Ces études ont utilisé une variété de modèles de recherche et ont été réalisées en Suède, au Japon, aux États-Unis, en Finlande et en Australie. Divers critères de jugement ont été examinés, notamment la morbidité et la mortalité coronariennes, ainsi que les facteurs de risque de coronaropathie, notamment la pression artérielle, le tabagisme, l'indice de masse ventriculaire gauche et les symptômes de coronaropathie. Plusieurs articles de synthèse récents résument ces études (Kristensen 1989 ; Baker et al. 1992 ; Schnall, Landsbergis et Baker 1994 ; Theorell et Karasek 1996). Ces examinateurs notent que la qualité épidémiologique de ces études est élevée et, de plus, que les modèles d'étude plus solides ont généralement trouvé un plus grand soutien pour les modèles de demande/contrôle. En général, l'ajustement pour les facteurs de risque standard de maladie cardiovasculaire n'élimine ni ne réduit significativement l'ampleur de l'association entre la combinaison forte demande/faible contrôle et le risque de maladie cardiovasculaire.
Il est important de noter, cependant, que la méthodologie de ces études variait considérablement. La distinction la plus importante est que certaines études ont utilisé les propres descriptions des personnes interrogées sur leurs situations de travail, tandis que d'autres ont utilisé une méthode de « score moyen » basée sur l'agrégation des réponses d'un échantillon national représentatif de travailleurs au sein de leurs groupes de titres d'emploi respectifs. Des études utilisant des descriptions de travail autodéclarées ont montré des risques relatifs plus élevés (2.0 à 4.0 contre 1.3 à 2.0). Les exigences psychologiques du travail se sont avérées relativement plus importantes dans les études utilisant des données autodéclarées que dans les études utilisant des données agrégées. Les variables de contrôle du travail se sont révélées plus systématiquement associées à un risque cardiovasculaire excessif, quelle que soit la méthode d'exposition utilisée.
Récemment, le soutien social lié au travail a été ajouté à la formulation du contrôle de la demande et il a été démontré que les travailleurs ayant des exigences élevées, un faible contrôle et un faible soutien présentent un risque de morbidité et de mortalité par MCV plus de deux fois supérieur à ceux ayant de faibles exigences, un contrôle et soutien élevé (Johnson et Hall 1994). Actuellement, des efforts sont déployés pour examiner l'exposition soutenue aux exigences, au contrôle et au soutien tout au long de la « carrière de travail psychosocial ». Des descriptions de toutes les professions pendant toute la carrière professionnelle sont obtenues pour les participants et les scores professionnels sont utilisés pour un calcul de l'exposition totale à vie. L'"exposition totale au contrôle de l'emploi" en relation avec l'incidence de la mortalité cardiovasculaire chez les travailleurs suédois a été étudiée et même après un ajustement pour l'âge, les habitudes tabagiques, l'exercice, l'ethnicité, l'éducation et la classe sociale, une faible exposition totale au contrôle de l'emploi était associée à une quasi-doublement risque de mourir d'une mort cardiovasculaire sur une période de suivi de 14 ans (Johnson et al. 1996).
Un modèle similaire au modèle Demande/Contrôle a été développé et testé par Siegrist et ses collaborateurs en 1990 qui utilise « l'effort » et la « récompense sociale » comme dimensions cruciales, l'hypothèse étant qu'un effort élevé sans récompense sociale entraîne un risque accru de maladie cardiovasculaire. Dans une étude sur des travailleurs industriels, il a été démontré que des combinaisons d'efforts élevés et de manque de récompense prédisaient un risque accru d'infarctus du myocarde indépendamment des facteurs de risque biomédicaux.
Il a également été démontré que d'autres aspects de l'organisation du travail, tels que le travail posté, sont associés au risque de MCV. Une rotation constante entre le travail de nuit et le travail de jour s'est avérée associée à un risque accru de développer un infarctus du myocarde (Kristensen 1989; Theorell 1992).
Les recherches futures dans ce domaine doivent en particulier se concentrer sur la spécification de la relation entre l'exposition au stress au travail et le risque de MCV dans différentes classes, sexes et groupes ethniques.
Problèmes gastro-intestinaux
Pendant de nombreuses années, on a supposé que le stress psychologique contribuait au développement de l'ulcère peptique (qui implique des lésions ulcéreuses dans l'estomac ou le duodénum). Des chercheurs et des prestataires de soins de santé ont proposé plus récemment que le stress pourrait également être lié à d'autres troubles gastro-intestinaux tels que la dyspepsie non ulcéreuse (associée à des symptômes de douleurs abdominales hautes, d'inconfort et de nausées persistant en l'absence de toute cause organique identifiable) et le côlon irritable. syndrome (défini comme une altération des habitudes intestinales plus des douleurs abdominales en l'absence de signes physiques anormaux). Dans cet article, la question est examinée s'il existe des preuves empiriques solides suggérant que le stress psychologique est un facteur prédisposant à l'étiologie ou à l'exacerbation de ces trois troubles gastro-intestinaux.
Ulcère gastrique et duodénal
Il existe des preuves claires que les humains qui sont exposés à un stress aigu dans le contexte d'un traumatisme physique grave sont sujets au développement d'ulcères. Il est cependant moins évident de savoir si les facteurs de stress de la vie en soi (comme la rétrogradation ou le décès d'un parent proche) précipitent ou exacerbent les ulcères. Les profanes et les praticiens de la santé associent couramment les ulcères et le stress, peut-être en raison de la première perspective psychanalytique d'Alexander (1950) sur le sujet. Alexander a proposé que les personnes sujettes aux ulcères souffraient de conflits de dépendance dans leurs relations avec les autres; associés à une tendance constitutionnelle à l'hypersécrétion chronique d'acide gastrique, on croyait que les conflits de dépendance conduisaient à la formation d'ulcères. La perspective psychanalytique n'a pas reçu de soutien empirique solide. Les patients atteints d'ulcère ne semblent pas présenter de plus grands conflits de dépendance que les groupes de comparaison, bien que les patients atteints d'ulcère présentent des niveaux plus élevés d'anxiété, de soumission et de dépression (Whitehead et Schuster 1985). Le niveau de névrosisme qui caractérise certains patients ulcéreux a tendance à être léger, cependant, et peu d'entre eux pourraient être considérés comme présentant des signes psychopathologiques. Dans tous les cas, les études sur les troubles émotionnels chez les patients ulcéreux ont généralement impliqué les personnes qui consultent un médecin pour leur trouble ; ces personnes peuvent ne pas être représentatives de tous les patients atteints d'ulcère.
L'association entre le stress et les ulcères découle de l'hypothèse selon laquelle certaines personnes sont génétiquement prédisposées à hypersécréter de l'acide gastrique, en particulier lors d'épisodes stressants. En effet, environ les deux tiers des patients atteints d'ulcère duodénal présentent des taux élevés de pepsinogène ; des niveaux élevés de pepsinogène sont également associés à l'ulcère peptique. Les études de Brady et associés (1958) sur des singes « exécutifs » ont apporté un soutien initial à l'idée qu'un mode de vie ou une vocation stressante peut contribuer à la pathogenèse des maladies gastro-intestinales. Ils ont découvert que les singes tenus d'effectuer une tâche de presse à levier pour éviter les chocs électriques douloureux (les "cadres" présumés, qui contrôlaient le facteur de stress) développaient plus d'ulcères gastriques que les singes de comparaison qui recevaient passivement le même nombre et la même intensité de chocs. L'analogie avec l'homme d'affaires acharné était très convaincante pendant un certain temps. Malheureusement, leurs résultats ont été confondus avec l'inquiétude ; les singes anxieux étaient plus susceptibles d'être affectés au rôle "exécutif" dans le laboratoire de Brady parce qu'ils apprenaient rapidement la tâche de la presse à levier. Les efforts pour reproduire leurs résultats, en utilisant l'assignation aléatoire des sujets à des conditions, ont échoué. En effet, les preuves montrent que les animaux qui ne contrôlent pas les facteurs de stress environnementaux développent des ulcères (Weiss 1971). Les patients humains atteints d'ulcère ont également tendance à être timides et inhibés, ce qui va à l'encontre du stéréotype de l'homme d'affaires qui conduit dur et qui est sujet aux ulcères. Enfin, les modèles animaux sont d'une utilité limitée car ils se concentrent sur le développement des ulcères gastriques, alors que la plupart des ulcères chez l'homme se produisent dans le duodénum. Les animaux de laboratoire développent rarement des ulcères duodénaux en réponse au stress.
Les études expérimentales des réactions physiologiques des patients ulcéreux par rapport aux sujets normaux aux facteurs de stress de laboratoire ne montrent pas uniformément des réactions excessives chez les patients. L'hypothèse selon laquelle le stress entraîne une augmentation de la sécrétion d'acide qui, à son tour, conduit à l'ulcération, est problématique lorsque l'on se rend compte que le stress psychologique produit généralement une réponse du système nerveux sympathique. Le système nerveux sympathique inhibe, plutôt qu'augmente, la sécrétion gastrique qui est médiée par le nerf splanchnique. Outre l'hypersécrétion, d'autres facteurs dans l'étiologie de l'ulcère ont été proposés, à savoir une vidange gastrique rapide, une sécrétion insuffisante de bicarbonate et de mucus et une infection. Le stress pourrait potentiellement affecter ces processus bien que les preuves manquent.
Les ulcères ont été signalés comme étant plus fréquents en temps de guerre, mais des problèmes méthodologiques dans ces études nécessitent la prudence. Une étude sur les contrôleurs aériens est parfois citée comme preuve à l'appui du rôle du stress psychologique dans le développement des ulcères (Cobb et Rose 1973). Bien que les contrôleurs aériens aient été significativement plus susceptibles qu'un groupe témoin de pilotes de signaler des symptômes typiques d'ulcère, l'incidence d'ulcères confirmés parmi les contrôleurs aériens n'était pas élevée au-dessus du taux de base d'apparition d'ulcères dans la population générale.
Les études sur les événements aigus de la vie présentent également une image confuse de la relation entre le stress et l'ulcère (Piper et Tennant 1993). De nombreuses enquêtes ont été menées, bien que la plupart de ces études aient utilisé de petits échantillons et aient été de conception transversale ou rétrospective. La majorité des études n'ont pas trouvé que les patients ulcéreux subissaient plus d'événements de vie aigus que les témoins communautaires ou les patients souffrant d'affections dans lesquelles le stress n'est pas impliqué, comme les calculs biliaires ou les calculs rénaux. Cependant, les patients atteints d'ulcère ont signalé davantage de facteurs de stress chroniques impliquant une menace personnelle ou une frustration vis-à-vis d'un objectif avant l'apparition ou la recrudescence de l'ulcère. Dans deux études prospectives, les rapports de sujets stressés ou ayant des problèmes familiaux aux niveaux de base ont prédit le développement ultérieur d'ulcères. Malheureusement, les deux études prospectives ont utilisé des échelles à un seul élément pour mesurer le stress. D'autres recherches ont montré qu'une cicatrisation lente des ulcères ou des rechutes était associée à des niveaux de stress plus élevés, mais les indices de stress utilisés dans ces études n'étaient pas validés et pouvaient avoir été confondus avec des facteurs de personnalité.
En résumé, les preuves du rôle du stress dans l'étiologie et l'exacerbation des ulcères sont limitées. Des études prospectives à grande échelle basées sur la population sur la survenue d'événements de la vie sont nécessaires, qui utilisent des mesures validées du stress aigu et chronique et des indicateurs objectifs d'ulcère. À ce stade, les preuves d'une association entre le stress psychologique et l'ulcère sont faibles.
Syndrome du côlon irritable
Le syndrome du côlon irritable (SCI) a été considéré par le passé comme un trouble lié au stress, en partie parce que le mécanisme physiologique du syndrome est inconnu et parce qu'une grande partie des personnes atteintes du SCI rapportent que le stress a entraîné une modification de leurs habitudes intestinales. Comme dans la littérature sur les ulcères, il est difficile d'évaluer la valeur des comptes rendus rétrospectifs des facteurs de stress et des symptômes chez les patients atteints du SCI. Dans le but d'expliquer leur inconfort, les personnes malades peuvent associer à tort des symptômes à des événements stressants de la vie. Deux études prospectives récentes ont apporté plus de lumière sur le sujet, et toutes deux ont trouvé un rôle limité pour les événements stressants dans l'apparition des symptômes du SCI. Whitehead et al. (1992) ont demandé à un échantillon de résidents de la communauté souffrant de symptômes du SCI de signaler des événements de la vie et des symptômes du SCI à des intervalles de trois mois. Environ 10 % seulement de la variance des symptômes intestinaux chez ces résidents pourrait être attribuée au stress. Suls, Wan et Blanchard (1994) ont demandé aux patients du SCI de tenir un journal des facteurs de stress et des symptômes pendant 21 jours consécutifs. Ils n'ont trouvé aucune preuve cohérente que les facteurs de stress quotidiens augmentaient l'incidence ou la gravité des symptômes du SCI. Le stress de la vie semble avoir peu d'effet sur les changements aigus du SCI.
Dyspepsie non ulcéreuse
Les symptômes de la dyspepsie non ulcéreuse (NUD) comprennent les ballonnements et la plénitude, les éructations, les borborygmes, les nausées et les brûlures d'estomac. Dans une étude rétrospective, les patients NUD ont signalé des événements de vie plus aigus et des difficultés chroniques plus menaçantes par rapport aux membres de la communauté en bonne santé, mais d'autres enquêtes n'ont pas réussi à trouver une relation entre le stress de la vie et la dyspepsie fonctionnelle. Les cas de NUD montrent également des niveaux élevés de psychopathologie, notamment des troubles anxieux. En l'absence d'études prospectives sur le stress de la vie, peu de conclusions peuvent être tirées (Bass 1986 ; Whitehead 1992).
Conclusions
Malgré une attention empirique considérable, aucun verdict n'a encore été rendu sur la relation entre le stress et le développement d'ulcères. Les gastro-entérologues contemporains se sont concentrés principalement sur les niveaux de pepsinogène héréditaires, la sécrétion inadéquate de bicarbonate et de mucus, et Helicobacter pylori l'infection comme cause d'ulcère. Si le stress de la vie joue un rôle dans ces processus, sa contribution est probablement faible. Bien que moins d'études traitent du rôle du stress dans le SII et le NUD, les preuves d'un lien avec le stress sont également faibles ici. Pour les trois troubles, il est prouvé que l'anxiété est plus élevée chez les patients que dans la population générale, du moins chez les personnes qui se réfèrent elles-mêmes aux soins médicaux (Whitehead 1992). Qu'il s'agisse d'un précurseur ou d'une conséquence d'une maladie gastro-intestinale n'a pas été définitivement déterminé, bien que cette dernière opinion semble plus susceptible d'être vraie. Dans la pratique actuelle, les patients ulcéreux reçoivent un traitement pharmacologique et la psychothérapie est rarement recommandée. Les anxiolytiques sont couramment prescrits aux patients SII et NUD, probablement parce que les origines physiologiques de ces troubles sont encore inconnues. La gestion du stress a été utilisée avec un certain succès chez les patients atteints du SCI (Blanchard et al. 1992), bien que ce groupe de patients réponde également assez facilement aux traitements placebo. Enfin, les patients souffrant d'ulcère, d'IBS ou de NUD peuvent être frustrés par les hypothèses des membres de la famille, des amis et des praticiens selon lesquelles leur état a été produit par le stress.
Cancer
Le stress, la rupture physique et/ou psychologique de l'équilibre stable d'une personne, peut résulter d'un grand nombre de facteurs de stress, ces stimuli qui produisent le stress. Pour une bonne vue d'ensemble du stress et des facteurs de stress professionnels les plus courants, la discussion de Levi dans ce chapitre sur les théories du stress professionnel est recommandée.
En abordant la question de savoir si le stress au travail peut affecter et affecte effectivement l'épidémiologie du cancer, nous sommes confrontés à des limites : une recherche dans la littérature n'a trouvé qu'une seule étude sur le stress professionnel réel et le cancer chez les conducteurs d'autobus urbains (Michaels et Zoloth 1991) (et il y a seulement quelques études dans lesquelles la question est considérée de manière plus générale). Nous ne pouvons pas accepter les résultats de cette étude, car les auteurs n'ont pris en compte ni les effets des gaz d'échappement à haute densité ni le tabagisme. De plus, on ne peut pas transposer les découvertes d'autres maladies au cancer parce que les mécanismes de la maladie sont tellement différents.
Néanmoins, il est possible de décrire ce que l'on sait des liens entre les facteurs de stress de la vie plus généraux et le cancer, et de plus, on pourrait raisonnablement appliquer ces résultats à la situation professionnelle. Nous différencions les relations entre le stress et deux résultats : l'incidence du cancer et le pronostic du cancer. Le terme incidence signifie évidemment la survenue d'un cancer. Cependant, l'incidence est établie soit par le diagnostic clinique du médecin, soit à l'autopsie. Étant donné que la croissance tumorale est lente (1 à 20 ans peuvent s'écouler entre la mutation maligne d'une cellule et la détection de la masse tumorale), les études d'incidence incluent à la fois l'initiation et la croissance. La deuxième question, à savoir si le stress peut affecter le pronostic, ne peut être résolue que dans des études sur des patients atteints de cancer après le diagnostic.
Nous distinguons les études de cohorte des études cas-témoins. Cette discussion porte sur les études de cohorte, où un facteur d'intérêt, en l'occurrence le stress, est mesuré sur une cohorte de personnes en bonne santé, et l'incidence ou la mortalité par cancer est déterminée après un certain nombre d'années. Pour plusieurs raisons, on accorde peu d'importance aux études cas-témoins, celles qui comparent les rapports de stress, actuels ou avant le diagnostic, chez les patients cancéreux (cas) et les personnes non cancéreuses (témoins). Premièrement, on ne peut jamais être sûr que le groupe de contrôle est bien apparié au groupe de cas en ce qui concerne les autres facteurs qui peuvent influencer la comparaison. Deuxièmement, le cancer peut produire et produit des changements physiques, psychologiques et comportementaux, principalement négatifs, qui peuvent biaiser les conclusions. Troisièmement, ces changements sont connus pour entraîner une augmentation du nombre de rapports d'événements stressants (ou de leur gravité) par rapport aux rapports des témoins, conduisant ainsi à des conclusions biaisées selon lesquelles les patients ont vécu plus d'événements stressants ou plus graves que les témoins. (Watson et Pennebaker 1989).
Stress et incidence du cancer
La plupart des études sur le stress et l'incidence du cancer ont été du type cas-témoins, et nous trouvons un mélange sauvage de résultats. Parce que, à des degrés divers, ces études n'ont pas réussi à contrôler les facteurs de contamination, nous ne savons pas à qui faire confiance, et elles sont ignorées ici. Parmi les études de cohorte, le nombre d'études montrant que les personnes soumises à un stress plus élevé n'avaient pas plus de cancer que celles soumises à un stress moindre dépassait largement le nombre montrant l'inverse (Fox 1995). Les résultats pour plusieurs groupes stressés sont donnés.
- Conjoints endeuillés. Dans une étude finlandaise portant sur 95,647 3 personnes veuves, leur taux de mortalité par cancer ne différait que de 12 % du taux d'une population non veuve d'âge équivalent sur une période de cinq ans. Une étude des causes de décès au cours des 4,032 années suivant le deuil chez XNUMX XNUMX personnes veuves dans l'État du Maryland a montré qu'il n'y avait pas plus de décès par cancer chez les veufs que chez ceux encore mariés - en fait, il y avait un peu moins de décès que chez les mariés. En Angleterre et au Pays de Galles, l'Office of Population Censuses and Surveys a montré peu de preuves d'une augmentation de l'incidence du cancer après le décès d'un conjoint, et seulement une légère augmentation non significative de la mortalité par cancer.
- Humeur dépressive. Une étude a montré, mais pas quatre études, un excès de mortalité par cancer dans les années suivant la mesure d'une humeur dépressive (Fox 1989). Celle-ci doit être distinguée de la dépression hospitalisable, sur laquelle aucune étude de cohorte bien contrôlée à grande échelle n'a été réalisée, et qui implique clairement une dépression pathologique, non applicable à la population active en bonne santé. Même parmi ce groupe de patients cliniquement déprimés, cependant, la plupart des petites études correctement analysées ne montrent aucun excès de cancer.
- Un groupe de 2,020 35 hommes, âgés de 55 à 17 ans, travaillant dans une usine de produits électriques à Chicago, a été suivi pendant 2.3 ans après avoir été testé. Ceux dont le score le plus élevé sur une variété d'échelles de personnalité a été rapporté sur l'échelle de l'humeur dépressive ont montré un taux de mortalité par cancer 1.3 fois supérieur à celui des hommes dont le score le plus élevé n'était pas attribuable à l'humeur dépressive. Le collègue du chercheur a suivi la cohorte survivante pendant encore trois ans; le taux de mortalité par cancer dans l'ensemble du groupe d'humeur dépressive élevée avait chuté à 6,801 fois celui du groupe témoin. Une deuxième étude portant sur 17 2,501 adultes dans le comté d'Alameda, en Californie, n'a montré aucune surmortalité par cancer chez les personnes souffrant d'humeur dépressive lorsqu'elles ont été suivies pendant 13 ans. Dans une troisième étude portant sur 8,932 11 personnes souffrant d'humeur dépressive dans le comté de Washington, dans le Maryland, les non-fumeurs n'ont montré aucune surmortalité par cancer sur 14 ans par rapport aux témoins non-fumeurs, mais il y avait une surmortalité chez les fumeurs. Les résultats pour les fumeurs se sont révélés plus tard erronés, l'erreur résultant d'un facteur de contamination négligé par les chercheurs. Une quatrième étude, portant sur 2,586 22,351 femmes du Kaiser-Permanente Medical Center à Walnut Creek, en Californie, n'a montré aucun excès de décès dus au cancer du sein sur 2,020 à XNUMX ans chez les femmes souffrant d'humeur dépressive au moment de la mesure. Une cinquième étude, réalisée sur un échantillon national randomisé de XNUMX XNUMX personnes dans le National Health and Nutrition Examination Survey aux États-Unis, n'a montré aucun excès de mortalité par cancer chez les personnes présentant une humeur dépressive lorsqu'elle est mesurée sur l'une des deux échelles d'humeur indépendantes. Les résultats combinés d'études portant sur XNUMX XNUMX personnes composées de groupes disparates pèsent lourdement sur les résultats contraires de la seule étude portant sur XNUMX XNUMX personnes.
- Autres facteurs de stress. Une étude portant sur 4,581 10 hommes hawaïens d'origine japonaise n'a trouvé aucune incidence de cancer plus élevée sur une période de 9,160 ans parmi ceux signalant des niveaux élevés d'événements de vie stressants au début de l'étude que ceux signalant des niveaux inférieurs. Une étude a été menée sur 1946 1975 soldats de l'armée américaine qui avaient été prisonniers de guerre sur les théâtres du Pacifique et d'Europe pendant la Seconde Guerre mondiale et en Corée pendant le conflit coréen. Le taux de mortalité par cancer de 9,813 à 1944 était inférieur ou égal à celui observé chez les soldats appariés par zone de combat et activité de combat qui n'étaient pas prisonniers de guerre. Dans une étude portant sur 1946 1969 membres de l'armée américaine séparés de l'armée au cours de l'année XNUMX pour "psychonévrose", un état prima facie de stress chronique, leur taux de mortalité par cancer sur la période XNUMX à XNUMX a été comparé à celui d'un groupe apparié non diagnostiqué. . Le taux de psychonévroses n'était pas supérieur à celui des témoins appariés et était, en fait, légèrement inférieur, mais pas de manière significative.
- Niveaux de stress réduits. Il existe des preuves dans certaines études, mais pas dans d'autres, que des niveaux plus élevés de soutien social et de liens sociaux sont associés à un risque de cancer moindre à l'avenir. Il existe si peu d'études sur ce sujet et les différences observées si peu convaincantes que le mieux qu'un critique prudent puisse raisonnablement faire est de suggérer la possibilité d'une véritable relation. Nous avons besoin de preuves plus solides que celles offertes par les études contradictoires qui ont déjà été menées.
Stress et pronostic du cancer
Ce sujet présente moins d'intérêt car très peu de personnes en âge de travailler sont atteintes d'un cancer. Néanmoins, il convient de mentionner que si des différences de survie ont été trouvées dans certaines études en ce qui concerne le stress signalé avant le diagnostic, d'autres études n'ont montré aucune différence. Il convient, pour juger de ces résultats, de se rappeler les résultats parallèles montrant que non seulement les patients atteints de cancer, mais également ceux qui souffrent d'autres maladies, signalent plus d'événements stressants passés que les personnes en bonne santé à un degré substantiel en raison des changements psychologiques provoqués par la maladie elle-même et , plus loin, par la connaissance que l'on a la maladie. En ce qui concerne le pronostic, plusieurs études ont montré une augmentation de la survie chez ceux qui ont un bon soutien social par rapport à ceux qui ont moins de soutien social. Peut-être que plus de soutien social produit moins de stress, et vice versa. En ce qui concerne à la fois l'incidence et le pronostic, cependant, les études existantes ne sont au mieux que suggestives (Fox 1995).
Études animales
Il pourrait être instructif de voir quels effets le stress a eu lors d'expériences sur des animaux. Les résultats parmi les études bien menées sont beaucoup plus clairs, mais pas décisifs. Il a été constaté que les animaux stressés atteints de tumeurs virales présentent une croissance tumorale plus rapide et meurent plus tôt que les animaux non stressés. Mais l'inverse est vrai pour les tumeurs non virales, c'est-à-dire celles produites en laboratoire par des cancérigènes chimiques. Pour ceux-ci, les animaux stressés ont moins de tumeurs et une survie plus longue après le début du cancer que les animaux non stressés (Justice 1985). Dans les pays industrialisés, cependant, seulement 3 à 4 % des tumeurs malignes humaines sont virales. Tous les autres sont dus à des stimuli chimiques ou physiques – tabagisme, rayons X, produits chimiques industriels, rayonnement nucléaire (par exemple, celui dû au radon), lumière solaire excessive, etc. Ainsi, si l'on devait extrapoler à partir des résultats pour les animaux, on conclurait que le stress est bénéfique à la fois pour l'incidence du cancer et la survie. Pour un certain nombre de raisons, il ne faut pas tirer une telle inférence (Justice 1985 ; Fox 1981). Les résultats avec des animaux peuvent être utilisés pour générer des hypothèses relatives aux données décrivant les humains, mais ne peuvent pas servir de base à des conclusions à leur sujet.
Conclusion
Compte tenu de la variété des facteurs de stress examinés dans la littérature — à long terme, à court terme, plus graves, moins graves, de plusieurs types — et la prépondérance des résultats suggérant peu ou pas d'effet sur l'incidence ultérieure du cancer, il est raisonnable de suggérer que les mêmes résultats s'appliquent dans la situation de travail. En ce qui concerne le pronostic du cancer, trop peu d'études ont été réalisées pour tirer des conclusions, même provisoires, sur les facteurs de stress. Il est cependant possible qu'un soutien social fort diminue un peu l'incidence et augmente peut-être la survie.
Troubles musculo-squelettiques
Il y a de plus en plus de preuves dans la littérature sur la santé au travail que les facteurs psychosociaux du travail peuvent influencer le développement de problèmes musculo-squelettiques, y compris les troubles du bas du dos et des membres supérieurs (Bongers et al. 1993). Les facteurs psychosociaux du travail sont définis comme des aspects de l'environnement de travail (tels que les rôles de travail, la pression du travail, les relations au travail) qui peuvent contribuer à l'expérience du stress chez les individus (Lim et Carayon 1994 ; OIT 1986). Cet article fournit un résumé des preuves et des mécanismes sous-jacents reliant les facteurs psychosociaux du travail et les problèmes musculo-squelettiques en mettant l'accent sur les études des troubles des membres supérieurs chez les employés de bureau. Des orientations pour de futures recherches sont également discutées.
Un nombre impressionnant d'études de 1985 à 1995 avaient établi un lien entre les facteurs psychosociaux en milieu de travail et les problèmes musculo-squelettiques des membres supérieurs dans l'environnement de travail de bureau (voir Moon et Sauter 1996 pour un examen approfondi). Aux États-Unis, cette relation a été suggérée pour la première fois dans une recherche exploratoire du National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) (Smith et al. 1981). Les résultats de cette recherche ont indiqué que les opérateurs d'unités d'affichage vidéo (VDU) qui ont déclaré moins d'autonomie et de clarté de rôle et une plus grande pression de travail et un contrôle de la direction sur leurs processus de travail ont également signalé plus de problèmes musculo-squelettiques que leurs homologues qui ne travaillaient pas avec des VDU (Smith et al. 1981).
Des études récentes utilisant des techniques statistiques inférentielles plus puissantes indiquent plus fortement un effet des facteurs psychosociaux du travail sur les troubles musculo-squelettiques des membres supérieurs chez les employés de bureau. Par exemple, Lim et Carayon (1994) ont utilisé des méthodes d'analyse structurelle pour examiner la relation entre les facteurs psychosociaux du travail et l'inconfort musculo-squelettique des membres supérieurs dans un échantillon de 129 employés de bureau. Les résultats ont montré que les facteurs psychosociaux tels que la pression au travail, le contrôle des tâches et les quotas de production étaient des prédicteurs importants de l'inconfort musculo-squelettique des membres supérieurs, en particulier dans les régions du cou et des épaules. Les facteurs démographiques (âge, sexe, ancienneté chez l'employeur, heures d'utilisation de l'ordinateur par jour) et d'autres facteurs de confusion (auto-déclarations de problèmes de santé, passe-temps et utilisation du clavier en dehors du travail) ont été contrôlés dans l'étude et n'étaient liés à aucun des ces problèmes.
Des résultats de confirmation ont été rapportés par Hales et al. (1994) dans une étude du NIOSH sur les troubles musculo-squelettiques chez 533 travailleurs des télécommunications de 3 villes métropolitaines différentes. Deux types de résultats musculo-squelettiques ont été étudiés : (1) les symptômes musculo-squelettiques des membres supérieurs déterminés par le questionnaire seul ; et (2) les troubles musculo-squelettiques potentiels des membres supérieurs liés au travail qui ont été déterminés par un examen physique en plus du questionnaire. À l'aide de techniques de régression, l'étude a révélé que des facteurs tels que la pression au travail et la faible possibilité de prise de décision étaient associés à la fois à une intensification des symptômes musculo-squelettiques et à une augmentation des signes physiques de la maladie. Des relations similaires ont été observées en milieu industriel, mais principalement pour les maux de dos (Bongers et al. 1993).
Les chercheurs ont suggéré une variété de mécanismes sous-jacents à la relation entre les facteurs psychosociaux et les problèmes musculo-squelettiques (Sauter et Swanson 1996 ; Smith et Carayon 1996 ; Lim 1994 ; Bongers et al. 1993). Ces mécanismes peuvent être classés en quatre catégories :
- psychophysiologique
- comportementale
- Physique
- perceptif.
Mécanismes psychophysiologiques
Il a été démontré que les personnes soumises à des conditions de travail psychosociales stressantes présentent également une excitation autonome accrue (p. Il s'agit d'une réponse psychophysiologique normale et adaptative qui prépare l'individu à l'action. Cependant, une exposition prolongée au stress peut avoir un effet délétère sur la fonction musculo-squelettique ainsi que sur la santé en général. Par exemple, la tension musculaire liée au stress peut augmenter la charge statique des muscles, accélérant ainsi la fatigue musculaire et l'inconfort associé (Westgaard et Bjorklund 1976 ; Grandjean 1987).
Mécanismes comportementaux
Les personnes stressées peuvent modifier leur comportement au travail d'une manière qui augmente la tension musculo-squelettique. Par exemple, le stress psychologique peut entraîner une plus grande application de la force que nécessaire lors de la dactylographie ou d'autres tâches manuelles, entraînant une usure accrue du système musculo-squelettique.
Mécanismes physiques
Les facteurs psychosociaux peuvent influer directement sur les exigences physiques (ergonomiques) du travail. Par exemple, une augmentation de la pression temporelle est susceptible d'entraîner une augmentation du rythme de travail (c'est-à-dire une augmentation de la répétition) et une augmentation de la tension. Alternativement, les travailleurs qui ont plus de contrôle sur leurs tâches peuvent être en mesure d'ajuster leurs tâches de manière à réduire la répétitivité (Lim et Carayon 1994).
Mécanismes perceptifs
Sauter et Swanson (1996) suggèrent que la relation entre les facteurs de stress biomécaniques (par exemple, les facteurs ergonomiques) et le développement de problèmes musculo-squelettiques est médiatisée par des processus perceptuels qui sont influencés par des facteurs psychosociaux en milieu de travail. Par exemple, les symptômes peuvent devenir plus évidents dans des tâches ennuyeuses et routinières que dans des tâches plus captivantes qui occupent plus pleinement l'attention du travailleur (Pennebaker et Hall 1982).
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'importance relative de chacun de ces mécanismes et leurs interactions possibles. De plus, notre compréhension des relations causales entre les facteurs psychosociaux du travail et les troubles musculo-squelettiques bénéficierait : (1) d'une utilisation accrue de plans d'études longitudinaux ; (2) des méthodes améliorées pour évaluer et démêler les expositions psychosociales et physiques ; et (3) une meilleure mesure des résultats musculo-squelettiques.
Pourtant, les preuves actuelles établissant un lien entre les facteurs psychosociaux et les troubles musculo-squelettiques sont impressionnantes et suggèrent que les interventions psychosociales jouent probablement un rôle important dans la prévention des problèmes musculo-squelettiques en milieu de travail. À cet égard, plusieurs publications (NIOSH 1988; OIT 1986) donnent des pistes pour optimiser l'environnement psychosocial au travail. Comme suggéré par Bongers et al. (1993), une attention particulière devrait être accordée à la fourniture d'un environnement de travail favorable, de charges de travail gérables et d'une autonomie accrue des travailleurs. Les effets positifs de ces variables étaient évidents dans une étude de cas réalisée par Westin (1990) de la Federal Express Corporation. Selon Westin, un programme de réorganisation du travail visant à fournir un environnement de travail « favorable aux employés », à améliorer les communications et à réduire les contraintes de travail et de temps était associé à des preuves minimes de problèmes de santé musculo-squelettiques.
La maladie mentale
Carles Muntaner et William W. Eaton
Introduction
La maladie mentale est l'une des conséquences chroniques du stress au travail qui inflige un lourd fardeau social et économique aux collectivités (Jenkins et Coney 1992; Miller et Kelman 1992). Deux disciplines, l'épidémiologie psychiatrique et la sociologie de la santé mentale (Aneshensel, Rutter et Lachenbruch 1991), ont étudié les effets des facteurs psychosociaux et organisationnels du travail sur la maladie mentale. Ces études peuvent être classées selon quatre approches théoriques et méthodologiques différentes : (1) études d'une seule profession ; (2) études de grandes catégories professionnelles comme indicateurs de stratification sociale; (3) études comparatives des catégories professionnelles; et (4) des études de facteurs de risque psychosociaux et organisationnels spécifiques. Nous passons en revue chacune de ces approches et discutons de leurs implications pour la recherche et la prévention.
Études d'un seul métier
Il existe de nombreuses études dans lesquelles l'accent a été mis sur une seule profession. La dépression a fait l'objet d'études récentes sur les secrétaires (Garrison et Eaton 1992), les professionnels et les gestionnaires (Phelan et al. 1991; Bromet et al. 1990), les informaticiens (Mino et al. 1993), les pompiers ( Guidotti 1992), des enseignants (Schonfeld 1992) et des « maquiladoras » (Guendelman et Silberg 1993). L'alcoolisme, la toxicomanie et la dépendance ont récemment été associés à la mortalité chez les chauffeurs d'autobus (Michaels et Zoloth 1991) et aux postes de direction et professionnels (Bromet et al. 1990). Des symptômes d'anxiété et de dépression indicatifs de troubles psychiatriques ont été observés chez des travailleurs du vêtement, des infirmières, des enseignants, des travailleurs sociaux, des travailleurs de l'industrie pétrolière offshore et de jeunes médecins (Brisson, Vezina et Vinet 1992 ; Fith-Cozens 1987 ; Fletcher 1988 ; McGrath, Reid et Boore 1989 ; Parkes 1992). L'absence de groupe de comparaison rend difficile la détermination de l'importance de ce type d'étude.
Études des grandes catégories professionnelles comme indicateurs de stratification sociale
L'utilisation des professions comme indicateurs de stratification sociale a une longue tradition dans la recherche en santé mentale (Liberatos, Link et Kelsey 1988). Les travailleurs manuels non qualifiés et les fonctionnaires de rang inférieur ont montré des taux de prévalence élevés de troubles psychiatriques mineurs en Angleterre (Rodgers 1991 ; Stansfeld et Marmot 1992). L'alcoolisme est répandu chez les cols bleus en Suède (Ojesjo 1980) et encore plus répandu chez les cadres au Japon (Kawakami et al. 1992). L'incapacité à différencier conceptuellement les effets des professions en soi des facteurs de « mode de vie » associés aux strates professionnelles est une sérieuse faiblesse de ce type d'étude. Il est également vrai que la profession est un indicateur de stratification sociale dans un sens différent de la classe sociale, c'est-à-dire que cette dernière implique le contrôle des actifs productifs (Kohn et al. 1990 ; Muntaner et al. 1994). Cependant, il n'y a pas eu d'études empiriques sur la maladie mentale utilisant cette conceptualisation.
Études comparatives des catégories professionnelles
Les catégories de recensement pour les professions constituent une source d'information facilement accessible qui permet d'explorer les associations entre les professions et la maladie mentale (Eaton et al. 1990). Les analyses de l'étude Epidemiological Catchment Area (ECA) de catégories professionnelles complètes ont révélé une prévalence élevée de dépression pour les professions professionnelles, de soutien administratif et de services ménagers (Roberts et Lee 1993). Dans une autre étude épidémiologique majeure, l'étude du comté d'Alameda, des taux élevés de dépression ont été constatés chez les travailleurs des cols bleus (Kaplan et al. 1991). Des taux élevés de prévalence de la dépendance à l'alcool sur 12 mois parmi les travailleurs aux États-Unis ont été observés dans les métiers de l'artisanat (15.6 %) et les ouvriers (15.2 %) chez les hommes, ainsi que dans les métiers de l'agriculture, de la sylviculture et de la pêche (7.5 %) et les métiers de services non qualifiés. (7.2 %) chez les femmes (Harford et al. 1992). Les taux d'abus et de dépendance à l'alcool des CEA ont donné une prévalence élevée parmi les professions du transport, de l'artisanat et des ouvriers (Roberts et Lee 1993). Les travailleurs du secteur des services, les chauffeurs et les travailleurs non qualifiés présentaient des taux élevés d'alcoolisme dans une étude de la population suédoise (Agren et Romelsjo 1992). La prévalence sur douze mois de l'abus de drogues ou de la dépendance dans l'étude ECA était plus élevée dans les professions agricoles (6 %), artisanales (4.7 %) et d'opérateur, de transport et d'ouvrier (3.3 %) (Roberts et Lee 1993). L'analyse ECA de la prévalence combinée de tous les syndromes d'abus ou de dépendance aux substances psychoactives (Anthony et al. 1992) a donné des taux de prévalence plus élevés pour les ouvriers du bâtiment, les charpentiers, les métiers de la construction dans leur ensemble, les serveurs, les serveuses et les professions du transport et du déménagement. Dans une autre analyse de la CEA (Muntaner et al. 1991), par rapport aux professions de direction, un risque plus élevé de schizophrénie a été trouvé chez les travailleurs domestiques privés, tandis que les artistes et les métiers de la construction ont été trouvés à un risque plus élevé de schizophrénie (délires et hallucinations), selon le critère A du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III) (APA 1980).
Plusieurs études ECA ont été menées auprès de catégories professionnelles plus précises. En plus de mieux préciser les milieux professionnels, ils corrigent des facteurs sociodémographiques qui auraient pu conduire à des résultats erronés dans des études non contrôlées. Des taux de prévalence élevés de dépression majeure sur 12 mois (supérieurs aux 3 à 5 % trouvés dans la population générale (Robins et Regier 1990) ont été signalés chez les manipulateurs de saisie de données et les opérateurs de matériel informatique (13 %) et les dactylographes, les avocats, les éducateurs spécialisés. enseignants et conseillers (10 %) (Eaton et al. 1990). Après ajustement en fonction des facteurs sociodémographiques, les avocats, les enseignants et les conseillers avaient des taux significativement plus élevés par rapport à la population active (Eaton et al. 1990). Dans une analyse détaillée de 104 les travailleurs de la construction, les métiers de la construction qualifiés, les chauffeurs de poids lourds et les déménageurs de matériaux affichaient des taux élevés d'abus ou de dépendance à l'alcool (Mandell et al. 1992).
Les études comparatives des catégories professionnelles souffrent des mêmes défauts que les études de stratification sociale. Ainsi, un problème avec les catégories professionnelles est que des facteurs de risque spécifiques sont inévitablement omis. De plus, les facteurs de « style de vie » associés aux catégories professionnelles demeurent une explication puissante des résultats.
Études des facteurs de risque psychosociaux et organisationnels spécifiques
La plupart des études sur le stress au travail et la maladie mentale ont été menées avec des échelles du modèle Demande/Contrôle de Karasek (Karasek et Theorell 1990) ou avec des mesures dérivées du Dictionnaire des titres professionnels (DOT) (Cain et Treiman 1981). Malgré les différences méthodologiques et théoriques qui sous-tendent ces systèmes, ils mesurent des dimensions psychosociales similaires (contrôle, complexité substantielle et exigences du travail) (Muntaner et al. 1993). Les exigences professionnelles ont été associées à un trouble dépressif majeur chez les travailleurs masculins des centrales électriques (Bromet, 1988). Il a été démontré que les professions impliquant un manque de direction, de contrôle ou de planification interviennent dans la relation entre le statut socio-économique et la dépression (Link et al. 1993). Cependant, dans une étude, la relation entre un faible contrôle et la dépression n'a pas été trouvée (Guendelman et Silberg 1993). Le nombre d'effets négatifs liés au travail, le manque de récompenses intrinsèques au travail et les facteurs de stress organisationnels tels que les conflits de rôle et l'ambiguïté ont également été associés à la dépression majeure (Phelan et al. 1991). La consommation excessive d'alcool et les problèmes liés à l'alcool ont été liés aux heures supplémentaires et au manque de récompenses intrinsèques au travail chez les hommes et à l'insécurité de l'emploi chez les femmes au Japon (Kawakami et al. 1993), ainsi qu'à des exigences élevées et à un faible contrôle chez les hommes dans le États-Unis (Bromet 1988). Chez les hommes américains également, des exigences psychologiques ou physiques élevées et un faible contrôle prédisaient l'abus ou la dépendance à l'alcool (Crum et al. 1995). Dans une autre analyse ECA, des exigences physiques élevées et une faible discrétion en matière de compétences étaient prédictives de la toxicomanie (Muntaner et al. 1995). Les exigences physiques et les risques professionnels étaient des prédicteurs de la schizophrénie ou des délires ou des hallucinations dans trois études américaines (Muntaner et al. 1991; Link et al. 1986; Muntaner et al. 1993). Les exigences physiques ont également été associées aux maladies psychiatriques dans la population suédoise (Lundberg 1991). Ces enquêtes ont un potentiel de prévention car des facteurs de risque spécifiques et potentiellement malléables sont au centre de l'étude.
Implications pour la recherche et la prévention
Les études futures pourraient tirer profit de l'étude des caractéristiques démographiques et sociologiques des travailleurs afin de mieux se concentrer sur les professions proprement dites (Mandell et al. 1992). Lorsque la profession est considérée comme un indicateur de stratification sociale, un ajustement pour les facteurs de stress non liés au travail doit être tenté. Les effets d'une exposition chronique au manque de démocratie sur le lieu de travail doivent être étudiés (Johnson et Johansson 1991). Une importante initiative de prévention des troubles psychologiques liés au travail a mis l'accent sur l'amélioration des conditions de travail, des services, de la recherche et de la surveillance (Keita et Sauter 1992; Sauter, Murphy et Hurrell 1990).
Alors que certains chercheurs soutiennent que la refonte des tâches peut améliorer à la fois la productivité et la santé des travailleurs (Karasek et Theorell 1990), d'autres ont soutenu que les objectifs de maximisation des profits d'une entreprise et la santé mentale des travailleurs sont en conflit (Phelan et al. 1991 ; Muntaner et O' Campo 1993 ; Ralph 1983).
Burnout
L'épuisement professionnel est un type de réponse prolongée à des facteurs de stress émotionnels et interpersonnels chroniques au travail. Elle a été conceptualisée comme une expérience de stress individuelle intégrée dans un contexte de relations sociales complexes, et elle implique la conception que la personne a de soi et des autres. En tant que tel, il s'agit d'une question particulièrement préoccupante pour les professions des services à la personne où : (a) la relation entre les fournisseurs et les bénéficiaires est au cœur de l'emploi; et (b) la prestation de services, de soins, de traitement ou d'éducation peut être une expérience très émotionnelle. Plusieurs types de professions répondent à ces critères, notamment les soins de santé, les services sociaux, la santé mentale, la justice pénale et l'éducation. Même si ces occupations varient dans la nature des contacts entre les prestataires et les bénéficiaires, elles se ressemblent en ce sens qu'elles ont une relation d'aide structurée centrée sur les problèmes actuels du bénéficiaire (psychologiques, sociaux et/ou physiques). Non seulement le travail du prestataire sur ces problèmes est susceptible d'être chargé d'émotion, mais les solutions peuvent ne pas être facilement trouvées, ce qui ajoute à la frustration et à l'ambiguïté de la situation de travail. La personne qui travaille continuellement avec des gens dans de telles circonstances court un plus grand risque d'épuisement professionnel.
La définition opérationnelle (et la mesure de recherche correspondante) la plus largement utilisée dans la recherche sur l'épuisement professionnel est un modèle à trois composantes dans lequel l'épuisement professionnel est conceptualisé en termes de épuisement émotionnel, dépersonnalisation ainsi que accomplissement personnel réduit (Maslach 1993; Maslach et Jackson 1981/1986). L'épuisement émotionnel fait référence au sentiment d'être émotionnellement surchargé et épuisé de ses ressources émotionnelles. La dépersonnalisation fait référence à une réponse négative, impitoyable ou excessivement détachée envers les personnes qui sont généralement les bénéficiaires de ses services ou de ses soins. Un accomplissement personnel réduit fait référence à une baisse du sentiment de compétence et de réussite dans son travail.
Ce modèle multidimensionnel de burnout a des implications théoriques et pratiques importantes. Il permet de mieux comprendre cette forme de stress au travail en la situant dans son contexte social et en identifiant la variété des réactions psychologiques que peuvent éprouver différents travailleurs. Ces réponses différentielles peuvent ne pas être simplement fonction de facteurs individuels (comme la personnalité), mais peuvent refléter l'impact différentiel des facteurs situationnels sur les trois dimensions de l'épuisement professionnel. Par exemple, certaines caractéristiques du travail peuvent influencer les sources de stress émotionnel (et donc d'épuisement émotionnel), ou les ressources disponibles pour gérer le travail avec succès (et donc l'accomplissement personnel). Cette approche multidimensionnelle implique également que les interventions visant à réduire l'épuisement professionnel doivent être planifiées et conçues en fonction de la composante particulière de l'épuisement professionnel à traiter. Autrement dit, il peut être plus efficace de réfléchir à la manière de réduire la probabilité d'épuisement émotionnel, ou de prévenir la tendance à se dépersonnaliser, ou d'améliorer son sentiment d'accomplissement, plutôt que d'utiliser une approche plus floue.
Conformément à ce cadre social, la recherche empirique sur l'épuisement professionnel s'est concentrée principalement sur les facteurs situationnels et professionnels. Ainsi, les études ont inclus des variables telles que les relations au travail (clients, collègues, superviseurs) et à la maison (famille), la satisfaction au travail, le conflit et l'ambiguïté de rôle, le retrait du travail (roulement, absentéisme), les attentes, la charge de travail, le type de poste et la durée de l'emploi, la politique institutionnelle, etc. Les facteurs personnels qui ont été étudiés sont le plus souvent des variables démographiques (sexe, âge, état civil, etc.). En outre, une certaine attention a été accordée aux variables de personnalité, à la santé personnelle, aux relations avec la famille et les amis (soutien social à la maison) et aux valeurs et à l'engagement personnels. En général, les facteurs liés à l'emploi sont plus fortement liés à l'épuisement professionnel que les facteurs biographiques ou personnels. En termes d'antécédents d'épuisement professionnel, les trois facteurs que sont le conflit de rôle, le manque de contrôle ou d'autonomie et le manque de soutien social au travail, semblent être les plus importants. Les effets de l'épuisement professionnel se manifestent le plus systématiquement sous diverses formes de retrait d'emploi et d'insatisfaction, avec l'implication d'une détérioration de la qualité des soins ou des services fournis aux clients ou aux patients. L'épuisement professionnel semble être corrélé à divers indices autodéclarés de dysfonctionnement personnel, notamment des problèmes de santé, une consommation accrue d'alcool et de drogues et des conflits conjugaux et familiaux. Le niveau d'épuisement professionnel semble assez stable dans le temps, soulignant l'idée que sa nature est plus chronique qu'aiguë (voir Kleiber et Enzmann 1990 ; Schaufeli, Maslach et Marek 1993 pour des revues du domaine).
Un enjeu pour les recherches futures concerne les critères diagnostiques possibles du burnout. L'épuisement professionnel a souvent été décrit en termes de symptômes dysphoriques tels que l'épuisement, la fatigue, la perte d'estime de soi et la dépression. Cependant, la dépression est considérée comme indépendante du contexte et omniprésente dans toutes les situations, tandis que l'épuisement professionnel est considéré comme lié au travail et spécifique à la situation. D'autres symptômes incluent des problèmes de concentration, de l'irritabilité et du négativisme, ainsi qu'une diminution significative de la performance au travail sur une période de plusieurs mois. On suppose généralement que les symptômes de l'épuisement professionnel se manifestent chez des personnes « normales » qui ne souffrent pas de psychopathologie antérieure ou d'une maladie organique identifiable. L'implication de ces idées sur les éventuels symptômes distinctifs de l'épuisement professionnel est que l'épuisement professionnel pourrait être diagnostiqué et traité au niveau individuel.
Cependant, étant donné les preuves de l'étiologie situationnelle de l'épuisement professionnel, une plus grande attention a été accordée aux interventions sociales plutôt qu'aux interventions personnelles. Le soutien social, notamment de la part de ses pairs, semble être efficace pour réduire le risque d'épuisement professionnel. Une formation professionnelle adéquate qui comprend une préparation aux situations de travail difficiles et stressantes aide à développer le sentiment d'efficacité personnelle et la maîtrise de leurs rôles professionnels. L'implication dans une communauté plus large ou un groupe orienté vers l'action peut également contrecarrer l'impuissance et le pessimisme qui sont couramment évoqués par l'absence de solutions à long terme aux problèmes auxquels le travailleur est confronté. Accentuer les aspects positifs du travail et trouver des moyens de rendre les tâches ordinaires plus significatives sont des méthodes supplémentaires pour acquérir une plus grande efficacité personnelle et un meilleur contrôle.
Il y a une tendance croissante à considérer l'épuisement professionnel comme un processus dynamique plutôt qu'un état statique, ce qui a des implications importantes pour la proposition de modèles de développement et de mesures de processus. Les gains de recherche à attendre de cette nouvelle perspective devraient apporter des connaissances de plus en plus pointues sur le vécu du burnout et permettre aux individus comme aux institutions de mieux appréhender ce problème de société.
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