David A. Warrell*

* Adapté de The Oxford Textbook of Medicine, édité par DJ Weatherall, JGG Ledingham et DA Warrell (2e édition, 1987), pp. 6.66-6.77. Avec l'autorisation d'Oxford University Press.

Caractéristiques cliniques

Une proportion de patients mordus par des serpents venimeux (60%), selon les espèces, développeront peu ou pas de signes de symptômes toxiques (envenimation) malgré des marques de perforation indiquant que les crocs du serpent ont pénétré la peau.

La peur et les effets du traitement, ainsi que le venin du serpent, contribuent aux symptômes et aux signes. Même les patients qui sont pas envenimé peut se sentir rouge, étourdi et essoufflé, avec constriction de la poitrine, palpitations, transpiration et acroparesthésie. Les garrots serrés peuvent produire des membres congestionnés et ischémiques; les incisions locales au site de la morsure peuvent provoquer des saignements et une perte sensorielle; et les plantes médicinales provoquent souvent des vomissements.

Les premiers symptômes directement attribuables à la morsure sont des douleurs locales et des saignements provenant des perforations des crocs, suivis de douleurs, de sensibilité, d'enflures et d'ecchymoses s'étendant jusqu'au membre, de lymphangite et d'hypertrophie douloureuse des ganglions lymphatiques régionaux. Des syncopes précoces, des vomissements, des coliques, des diarrhées, un angio-œdème et une respiration sifflante peuvent survenir chez les patients mordus par la vipère européenne, Daboia russelii, Bothrops sp, Elapidae australiens et Atractaspis engaddensis. Les nausées et les vomissements sont des symptômes courants d'envenimation grave.

Types de morsures

Colubridae (serpents à crocs arrière tels que Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

Il y a un gonflement local, un saignement des marques de crocs et parfois (Rhabophis tigrinus) évanouissement. Ultérieurement, des vomissements, des coliques, des douleurs abdominales et des maux de tête, ainsi que des saignements systémiques étendus avec des ecchymoses étendues (ecchymoses), du sang incoagulable, une hémolyse intravasculaire et une insuffisance rénale peuvent se développer. L'envenimation peut se développer lentement sur plusieurs jours.

Atractaspididae (aspics fouisseurs, serpent noir du Natal)

Les effets locaux comprennent la douleur, l'enflure, la formation de cloques, la nécrose et l'hypertrophie douloureuse des ganglions lymphatiques locaux. Des symptômes gastro-intestinaux violents (nausées, vomissements et diarrhée), une anaphylaxie (dyspnée, insuffisance respiratoire, choc) et des modifications de l'ECG (bloc AV, ST, modifications de l'onde T) ont été décrits chez des patients envenimés par A. engadensis.

Elapidae (cobras, kraits, mambas, serpents corail et serpents venimeux australiens)

Les morsures de kraits, de mambas, de serpents corail et de certains cobras (ex. Naja haje ainsi que N. nivea) produisent des effets locaux minimes, alors que les morsures de cobras cracheurs africains (N. nigricollis, N. mossambica, etc.) et cobras asiatiques (N. naja, N. kaouthia, N. sumatrana, etc.) provoquent un gonflement local sensible qui peut être étendu, des cloques et une nécrose superficielle.

Les premiers symptômes de neurotoxicité avant l'apparition de signes neurologiques objectifs comprennent des vomissements, une « lourdeur » des paupières, une vision floue, des fasciculations, des paresthésies autour de la bouche, une hyperacousie, des maux de tête, des étourdissements, des vertiges, une hypersalivation, une conjonctive congestionnée et une « chair de poule ». La paralysie commence par un ptosis et une ophtalmoplégie externe apparaissant dès 15 minutes après la morsure, mais parfois retardée de dix heures ou plus. Plus tard, le visage, le palais, les mâchoires, la langue, les cordes vocales, les muscles du cou et les muscles de la déglutition deviennent progressivement paralysés. L'insuffisance respiratoire peut être précipitée par une obstruction des voies respiratoires supérieures à ce stade, ou plus tard après une paralysie des muscles intercostaux, du diaphragme et des muscles respiratoires accessoires. Les effets neurotoxiques sont complètement réversibles, soit de manière aiguë en réponse à l'antivenin ou aux anticholinestérasiques (par exemple, suite à des morsures de cobras asiatiques, certains serpents corail d'Amérique latine—Micrure, et les additionneurs de mort australiens—acanthophis) ou ils peuvent disparaître spontanément en un à sept jours.

L'envenimation par les serpents australiens provoque des vomissements précoces, des céphalées et des attaques syncopales, une neurotoxicité, des troubles hémostatiques et, chez certaines espèces, des modifications de l'ECG, une rhabdomyolyse généralisée et une insuffisance rénale. Une hypertrophie douloureuse des ganglions lymphatiques régionaux suggère un envenimement systémique imminent, mais les signes locaux sont généralement absents ou légers, sauf après des morsures par pseudochis sp.

Ophtalmie au venin causée par des élapidés « crachant »

Les patients « crachés » en crachant des élapidés ressentent des douleurs oculaires intenses, une conjonctivite, un blépharospasme, un œdème palpébral et une leucorrhée. Les érosions cornéennes sont détectables chez plus de la moitié des patients crachés par N. nigricollis. Rarement, le venin est absorbé dans la chambre antérieure, provoquant un hypopyon et une uvéite antérieure. L'infection secondaire des abrasions cornéennes peut entraîner des opacités cécitantes permanentes ou une panophtalmie.

Viperidae (vipères, additionneurs, crotales, vipères à tête de lance, mocassins et vipères)

L'envenimation locale est relativement sévère. Le gonflement peut devenir détectable en 15 minutes mais est parfois retardé de plusieurs heures. Il se propage rapidement et peut impliquer tout le membre et le tronc adjacent. Il existe une douleur et une sensibilité associées dans les ganglions lymphatiques régionaux. Des ecchymoses, des cloques et des nécroses peuvent apparaître au cours des prochains jours. La nécrose est particulièrement fréquente et sévère suite à des morsures de certains crotales, vipères à tête lancéolée (genre Bothrops), vipères asiatiques et vipères africaines (genre Échis ainsi que Bite). Lorsque le tissu envenimé est contenu dans un compartiment fascial serré tel que l'espace pulpaire des doigts ou des orteils ou le compartiment tibial antérieur, une ischémie peut en résulter. S'il n'y a pas de gonflement deux heures après une morsure de vipère, il est généralement prudent de supposer qu'il n'y a pas eu d'envenimation. Cependant, l'envenimation mortelle par quelques espèces peut survenir en l'absence de signes locaux (p. Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus et la vipère de Burmese Russell).

Les anomalies de la pression artérielle sont une caractéristique constante de l'envenimation par les Viperidae. Des saignements persistants provenant de plaies de ponction de crocs, de points de ponction veineuse ou d'injection, d'autres plaies nouvelles et partiellement cicatrisées et post-partum, suggèrent que le sang est incoagulable. Les hémorragies systémiques spontanées sont le plus souvent détectées au niveau des gencives, mais peuvent également se traduire par des épistaxis, des hématémèses, des ecchymoses cutanées, des hémoptysies, des hémorragies sous-conjonctivales, rétropéritonéales et intracrâniennes. Les patients envenimés par la vipère de Burmese Russell peuvent saigner dans l'hypophyse antérieure (syndrome de Sheehan).

L'hypotension et le choc sont fréquents chez les patients mordus par certains crotales nord-américains (p. C. adamanteus, C. atrox ainsi que C. scutulatus), Bothrops, Daboia ainsi que Vipera espèces (par exemple, V. palestinae ainsi que V. berus). La pression veineuse centrale est généralement basse et le pouls rapide, suggérant une hypovolémie, dont la cause habituelle est une extravasation de liquide dans le membre mordu. Les patients envenimés par les vipères de Burmese Russell montrent des signes de perméabilité vasculaire généralement accrue. Une atteinte directe du muscle cardiaque est suggérée par un ECG anormal ou une arythmie cardiaque. Patients envenimés par certaines espèces du genre Vipera ainsi que Bothrops peuvent présenter des crises d'évanouissement transitoires récurrentes associées aux caractéristiques d'une réaction autopharmacologique ou anaphylactique telles que vomissements, transpiration, coliques, diarrhée, choc et angio-œdème, apparaissant aussi tôt que cinq minutes ou aussi tard que plusieurs heures après la morsure.

L'insuffisance rénale (rénale) est la principale cause de décès chez les patients envenimés par les vipères de Russell qui peuvent devenir oliguriques quelques heures après la morsure et présenter des douleurs lombaires évoquant une ischémie rénale. L'insuffisance rénale est également une caractéristique de l'envenimation par Bothrops espèces et C. d. formidable.

La neurotoxicité, ressemblant à celle observée chez les patients mordus par des Elapidae, est observée après des morsures par C. d. terrificus, Gloydius blomhofii, Bitis atropos et sri-lankais D. russelii pulchella. Il peut y avoir des signes de rhabdomyolyse généralisée. L'évolution vers une paralysie respiratoire ou généralisée est inhabituelle.

Enquêtes de laboratoire

Le nombre de neutrophiles périphériques est élevé à 20,000 XNUMX cellules par microlitre ou plus chez les patients gravement envenimés. Hémoconcentration initiale, résultant d'une extravasation de plasma (Crotalus espèces et birmans D. russelii), est suivie d'une anémie par saignement ou, plus rarement, d'une hémolyse. La thrombocytopénie est fréquente à la suite de morsures de vipères (p. ex., C. rhodostoma, Crotalus viridis helleri) et certains Viperidae (par exemple, Bitis Ariétans ainsi que D. russelii), mais est inhabituel après des piqûres d'espèces d'Echis. Un test utile pour la défibrin(ogen)ation induite par le venin est le simple test de coagulation du sang total. Quelques millilitres de sang veineux sont placés dans un nouveau tube à essai en verre propre et sec, laissé au repos pendant 20 minutes à température ambiante, puis basculé pour voir s'il a coagulé ou non. Le sang incoagulable indique un envenimement systémique et peut être le diagnostic d'une espèce particulière (par exemple l'espèce Echis en Afrique). Les patients atteints de rhabdomyolyse généralisée présentent une forte augmentation de la créatine kinase sérique, de la myoglobine et du potassium. Une urine noire ou brune évoque une rhabdomyolyse généralisée ou une hémolyse intravasculaire. Les concentrations d'enzymes sériques telles que la créatine phosphokinase et l'aspartate aminotransférase sont modérément élevées chez les patients présentant une envenimation locale sévère, probablement en raison de lésions musculaires locales au site de la morsure. L'urine doit être examinée pour le sang/l'hémoglobine, la myoglobine et les protéines et pour l'hématurie microscopique et les cylindres de globules rouges.

Traitement

Premiers secours

Les patients doivent être déplacés vers l'établissement médical le plus proche aussi rapidement et confortablement que possible, en évitant tout mouvement du membre mordu, qui doit être immobilisé avec une attelle ou une écharpe.

La plupart des méthodes de premiers secours traditionnelles sont potentiellement nocives et ne doivent pas être utilisées. Les incisions locales et l'aspiration peuvent introduire une infection, endommager les tissus et provoquer des saignements persistants, et il est peu probable qu'elles éliminent beaucoup de venin de la plaie. La méthode de l'extracteur sous vide présente un avantage non prouvé chez les patients humains et pourrait endommager les tissus mous. Le permanganate de potassium et la cryothérapie potentialisent la nécrose locale. Le choc électrique est potentiellement dangereux et ne s'est pas avéré bénéfique. Les garrots et les bandes de compression peuvent provoquer une gangrène, une fibrinolyse, des paralysies des nerfs périphériques et une augmentation de l'envenimation locale dans le membre occlus.

La méthode d'immobilisation par pression consiste à appliquer un bandage ferme mais non serré sur tout le membre mordu avec un bandage en crêpe de 4 à 5 m de long sur 10 cm de large en commençant par le site de la morsure et en incorporant une attelle. Chez les animaux, cette méthode s'est avérée efficace pour empêcher l'absorption systémique d'élapidés australiens et d'autres venins, mais chez l'homme, elle n'a pas fait l'objet d'essais cliniques. L'immobilisation par pression est recommandée pour les morsures de serpents à venins neurotoxiques (p. Élapidés, Hydrophiidés) mais pas lorsque l'enflure et la nécrose locales peuvent être un problème (p. ex., Viperidae).

Poursuivre, capturer ou tuer le serpent ne doit pas être encouragé, mais si le serpent a déjà été tué, il doit être emmené avec le patient à l'hôpital. Il ne doit pas être touché à mains nues, car des morsures réflexes peuvent se produire même après que le serpent soit apparemment mort.

Les patients transportés à l'hôpital doivent être couchés sur le côté pour éviter l'aspiration de vomi. Les vomissements persistants sont traités avec de la chlorpromazine par injection intraveineuse (25 à 50 mg pour les adultes, 1 mg/kg de poids corporel pour les enfants). Syncope, choc, angio-œdème et autres symptômes anaphylactiques (autopharmacologiques) sont traités avec 0.1 % d'adrénaline par injection sous-cutanée (0.5 ml pour les adultes, 0.01 ml/kg de poids corporel pour les enfants) et un antihistaminique tel que le maléate de chlorphéniramine est administré par voie lente. injection intraveineuse (10 mg pour les adultes, 0.2 mg/kg de poids corporel pour les enfants). Les patients dont le sang est incoagulable développent de gros hématomes après des injections intramusculaires et sous-cutanées ; la voie intraveineuse doit être utilisée dans la mesure du possible. La détresse respiratoire et la cyanose sont traitées en établissant une voie aérienne, en donnant de l'oxygène et, si nécessaire, une ventilation assistée. Si le patient est inconscient et qu'aucun pouls fémoral ou carotidien ne peut être détecté, la réanimation cardiorespiratoire (RCP) doit être commencée immédiatement.

Traitement hospitalier

Évaluation clinique

Dans la plupart des cas de morsure de serpent, il existe des incertitudes quant à l'espèce responsable ainsi qu'à la quantité et à la composition du venin injecté. Idéalement, les patients devraient donc être admis à l'hôpital pour au moins 24 heures d'observation. Le gonflement local est généralement détectable dans les 15 minutes suivant un envenimement important par la vipère et dans les deux heures suivant l'envenimement par la plupart des autres serpents. Les morsures de kraits (Bungarus), de serpents corail (Micrurus, Micruroides), de certains autres élapidés et serpents de mer peuvent ne provoquer aucun envenimement local. Les marques de crocs sont parfois invisibles. La douleur et l'hypertrophie douloureuse des ganglions lymphatiques drainant la zone mordue sont un signe précoce d'envenimation par les Viperidae, certains Elapidae et les élapidés d'Australasie. Toutes les alvéoles dentaires du patient doivent être examinées méticuleusement, car c'est généralement le premier site au niveau duquel un saignement spontané peut être détecté cliniquement ; d'autres sites communs sont le nez, les yeux (conjonctives), la peau et le tractus gastro-intestinal. Le saignement des sites de ponction veineuse et d'autres plaies implique du sang incoagulable. L'hypotension et le choc sont des signes importants d'hypovolémie ou de cardiotoxicité, observés en particulier chez les patients mordus par des crotales nord-américains et certaines Viperinae (p. ex., V berus, D russelii, V palaestinae). Le ptosis (p. ex., affaissement de la paupière) est le premier signe d'envenimation neurotoxique. La puissance des muscles respiratoires doit être évaluée objectivement, par exemple en mesurant la capacité vitale. Un trismus, une sensibilité musculaire généralisée et une urine noir brunâtre évoquent une rhabdomyolyse (Hydrophiidae). Si un venin procoagulant est suspecté, la coagulabilité du sang total doit être vérifiée au chevet du patient à l'aide du test de coagulation du sang total de 20 minutes.

La tension artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire, le niveau de conscience, la présence/l'absence de ptose, l'étendue du gonflement local et tout nouveau symptôme doivent être enregistrés à intervalles fréquents.

Traitement antivenimeux

La décision la plus importante est de donner ou non un antivenin, car c'est le seul antidote spécifique. Il existe maintenant des preuves convaincantes que chez les patients atteints d'envenimation grave, les avantages de ce traitement l'emportent de loin sur le risque de réactions antivenimeuses (voir ci-dessous).

Indications générales de l'antivenin

L'antivenin est indiqué s'il y a des signes d'envenimation systémique tels que :

1. anomalies hémostatiques telles que saignement systémique spontané, sang incoagulable ou thrombocytopénie profonde (50/lx 10^-9)
2. neurotoxicité
3. hypotension et choc, ECG anormal ou autre signe de dysfonctionnement cardiovasculaire
4. troubles de la conscience quelle qu'en soit la cause
5. rhabdomyolyse généralisée.

Les preuves à l'appui d'une envenimation grave sont une leucocytose des neutrophiles, une élévation des enzymes sériques telles que la créatine kinase et les aminotransférases, une hémoconcentration, une anémie sévère, une myoglobinurie, une hémoglobinurie, une méthémoglobinurie, une hypoxémie ou une acidose.

En l'absence d'envenimation systémique, un gonflement local impliquant plus de la moitié du membre mordu, des cloques ou des ecchymoses étendues, des morsures sur les doigts et une progression rapide du gonflement sont des indications pour l'antivenin, en particulier chez les patients mordus par des espèces dont les venins sont connus pour provoquer une nécrose locale ( ex. Viperidae, cobras asiatiques et cobras cracheurs africains).

Indications spéciales pour l'antivenin

Certains pays développés ont les moyens financiers et techniques pour un plus large éventail d'indications :

États-Unis et Canada : Après les morsures des crotales les plus dangereux (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus ainsi que C. scutulatus) un traitement antivenimeux précoce est recommandé avant que l'envenimation systémique ne soit évidente. La propagation rapide d'un gonflement local est considérée comme une indication de l'antivenin, de même que la douleur immédiate ou tout autre symptôme ou signe d'envenimation après des morsures de serpents corail (euryxanthus microroïdes ainsi que Microcrurus fulvius).

Australie: L'antivenin est recommandé pour les patients avec une morsure de serpent avérée ou suspectée s'il existe des ganglions lymphatiques régionaux sensibles ou d'autres signes de propagation systémique du venin, et chez toute personne effectivement mordue par une espèce hautement venimeuse identifiée.

Europe: (Supplément : Brosse Vipera et autres vipères européennes) : l'antivenin est indiqué pour prévenir la morbidité et réduire la durée de la convalescence chez les patients atteints d'envenimation modérément sévère ainsi que pour sauver la vie des patients gravement envenimés. Les indications sont :

1. baisse de la pression artérielle (systolique à moins de 80 mmHg, ou de plus de 50 mmHg par rapport à la valeur normale ou à l'admission) avec ou sans signes de choc
2. autres signes d'envenimation systémique (voir ci-dessus), y compris saignement spontané, coagulopathie, œdème pulmonaire ou hémorragie (mis en évidence par une radiographie pulmonaire), anomalies de l'ECG et une leucocytose périphérique certaine (plus de 15,000 XNUMX/μl) et élévation de la créatine kinase sérique
3. envenimation locale sévère - gonflement de plus de la moitié du membre mordu se développant dans les 48 heures suivant la morsure - même en l'absence d'envenimation systémique
4. chez les adultes, gonflement s'étendant au-delà du poignet après des morsures à la main ou au-delà de la cheville après des morsures au pied dans les quatre heures suivant la morsure.

Les patients mordus par la vipère européenne qui présentent des signes d'envenimation doivent être hospitalisés pour observation pendant au moins 24 heures. L'antivenin doit être administré chaque fois qu'il existe des signes d'envenimation systémique - (1) ou (2) ci-dessus - même si son apparition est retardée de plusieurs jours après la morsure.

Prédiction des réactions antivenimeuses

Il est important de réaliser que la plupart des réactions antivenimeuses ne sont pas causées par une hypersensibilité acquise médiée par les IgE de type I, mais par l'activation du complément par des agrégats d'IgG ou des fragments Fc. Les tests cutanés et conjonctivaux ne prédisent pas les réactions antivenimeuses précoces (anaphylactiques) ou tardives (type maladie sérique) mais retardent le traitement et peuvent sensibiliser le patient. Ils ne doivent pas être utilisés.

Contre-indications à l'antivenin

Les patients ayant des antécédents de réactions à l'antisérum équin souffrent d'une incidence et d'une gravité accrues des réactions lorsqu'ils reçoivent un antivenin équin. Les sujets atopiques n'ont pas de risque accru de réactions, mais s'ils développent une réaction, celle-ci est susceptible d'être sévère. Dans de tels cas, les réactions peuvent être prévenues ou améliorées par un prétraitement avec de l'adrénaline sous-cutanée, un antihistaminique et de l'hydrocortisone, ou par une perfusion intraveineuse continue d'adrénaline pendant l'administration de l'antivenin. Une désensibilisation rapide n'est pas recommandée.

Sélection et administration d'antivenin

L'antivenin ne doit être administré que si sa plage de spécificité déclarée inclut l'espèce responsable de la morsure. Les solutions opaques doivent être jetées, car la précipitation des protéines indique une perte d'activité et un risque accru de réactions. L'antivenin monospécifique (monovalent) est idéal si l'espèce piqueuse est connue. Les antivenins polyspécifiques (polyvalents) sont utilisés dans de nombreux pays car il est difficile d'identifier le serpent responsable. Les sérums antivenimeux polyspécifiques peuvent être tout aussi efficaces que les sérums monospécifiques, mais contiennent une activité de neutralisation du venin moins spécifique par unité de poids d'immunoglobuline. Outre les venins utilisés pour immuniser l'animal chez lequel l'antivenin a été produit, d'autres venins peuvent être couverts par une neutralisation paraspécifique (par exemple, les venins d'Hydrophiidae par le serpent tigre -Notechis scutatus—antivenin).

Le traitement antivenimeux est indiqué tant que les signes d'envenimation systémique persistent (c'est-à-dire pendant plusieurs jours) mais idéalement il doit être administré dès l'apparition de ces signes. La voie intraveineuse est la plus efficace. La perfusion d'antivenin dilué dans environ 5 ml de liquide isotonique/kg de poids corporel est plus facile à contrôler que l'injection intraveineuse « poussée » d'antivenin non dilué administrée à raison d'environ 4 ml/min, mais il n'y a pas de différence dans l'incidence ou la gravité des réactions antivenimeuses chez les patients traités par ces deux méthodes.

Dose d'antivenin

Les recommandations des fabricants sont basées sur des tests de protection de la souris et peuvent être trompeuses. Des essais cliniques sont nécessaires pour établir les doses initiales appropriées des principaux sérums antivenimeux. Dans la plupart des pays, la dose d'antivenin est empirique. Les enfants doivent recevoir la même dose que les adultes.

Réponse à l'antivenin

Une amélioration symptomatique marquée peut être observée peu de temps après l'injection de l'antivenin. Chez les patients en état de choc, la tension artérielle peut augmenter et la conscience revenir (C. rhodostome, V. bérus, Bitis arietans). Les signes neurotoxiques peuvent s'améliorer en 30 minutes (acanthophis sp, N. Kaouthia), mais cela prend généralement plusieurs heures. Les saignements systémiques spontanés s'arrêtent généralement dans les 15 à 30 minutes et la coagulabilité du sang est rétablie dans les six heures suivant l'antivenin, à condition qu'une dose neutralisante ait été administrée. Davantage d'antivenin doit être administré si des signes graves d'envenimation persistent après une à deux heures ou si la coagulabilité du sang n'est pas rétablie dans les six heures environ. L'envenimation systémique peut réapparaître des heures ou des jours après une bonne réponse initiale à l'antivenin. Cela s'explique par l'absorption continue du venin du site d'injection et la clairance de l'antivenin de la circulation sanguine. Les demi-vies sériques apparentes du F(ab') équin₂ les antivenins chez les patients envenimés varient de 26 à 95 heures. Les patients envenimés doivent donc être évalués quotidiennement pendant au moins trois ou quatre jours.

Réactions antivenimeuses

• Réactions précoces (anaphylactiques) développer dans les 10 à 180 minutes suivant le début de l'antivenin chez 3 à 84 % des patients. L'incidence augmente avec la dose et diminue lorsqu'un antivenin plus raffiné est utilisé et que l'administration se fait par injection intramusculaire plutôt qu'intraveineuse. Les symptômes sont les démangeaisons, l'urticaire, la toux, les nausées, les vomissements, d'autres manifestations de stimulation du système nerveux autonome, la fièvre, la tachycardie, le bronchospasme et le choc. Très peu de ces réactions peuvent être attribuées à une hypersensibilité acquise médiée par les IgE de type I.

• Réactions pyrogènes résulter de la contamination de l'antivenin par des endotoxines. De la fièvre, des frissons, une vasodilatation et une chute de la tension artérielle se développent une à deux heures après le traitement. Chez les enfants, des convulsions fébriles peuvent être précipitées.

• Réactions tardives de type maladie sérique (complexe immun) peut se développer 5 à 24 (moyenne 7) jours après l'antivenin. L'incidence de ces réactions et la vitesse de leur développement augmentent avec la dose d'antivenin. Les caractéristiques cliniques comprennent la fièvre, les démangeaisons, l'urticaire, l'arthralgie (y compris l'articulation temporo-mandibulaire), la lymphadénopathie, les gonflements périarticulaires, la mononévrite multiple, l'albuminurie et, rarement, l'encéphalopathie.

Traitement des réactions antivenimeuses

L'adrénaline (épinéphrine) est le traitement efficace des réactions précoces; 0.5 à 1.0 ml de 0.1 % (1 sur 1000, 1 mg/ml) est administré par injection sous-cutanée à des adultes (enfants 0.01 ml/kg) dès les premiers signes de réaction. La dose peut être répétée si la réaction n'est pas contrôlée. Un antihistaminique H₁ antagoniste, tel que le maléate de chlorphéniramine (10 mg pour les adultes, 0.2 mg/kg pour les enfants) doit être administré par voie intraveineuse pour lutter contre les effets de la libération d'histamine au cours de la réaction. Les réactions pyrogènes sont traitées en refroidissant le patient et en lui administrant des antipyrétiques (paracétamol). Les réactions tardives répondent à un antihistaminique oral tel que la chlorphéniramine (2 mg toutes les six heures chez l'adulte, 0.25 mg/kg/jour en doses fractionnées chez l'enfant) ou à la prednisolone orale (5 mg toutes les six heures pendant cinq à sept jours chez l'adulte, 0.7 mg/kg/jour en doses fractionnées pour les enfants).

Traitement de soutien

Envenimation neurotoxique

La paralysie bulbaire et respiratoire peut entraîner la mort par aspiration, obstruction des voies respiratoires ou insuffisance respiratoire. Une voie aérienne dégagée doit être maintenue et, si une détresse respiratoire se développe, un tube endotrachéal à ballonnet doit être inséré ou une trachéotomie effectuée. Les anticholinestérases ont un effet variable mais potentiellement utile chez les patients atteints d'envenimation neurotoxique, en particulier lorsque des neurotoxines post-synaptiques sont impliquées. Le "Tensilon test" doit être fait dans tous les cas d'envenimation neurotoxique sévère comme en cas de suspicion de myasthénie grave. Le sulfate d'atropine (0.6 mg pour les adultes, 50 μg/kg de poids corporel pour les enfants) est administré par injection intraveineuse (pour bloquer les effets muscariniques de l'acétylcholine) suivie d'une injection intraveineuse de chlorure d'édrophonium (10 mg pour les adultes, 0.25 mg/kg pour les enfants ). Les patients qui répondent de manière convaincante peuvent être maintenus sous néostigmine méthylsulfate (50 à 100 μg/kg de poids corporel) et atropine, toutes les quatre heures ou en perfusion continue.

Hypotension et choc

Si la pression veineuse jugulaire ou centrale est basse ou s'il existe d'autres signes cliniques d'hypovolémie ou d'exsanguination, un expanseur de plasma, de préférence du sang total frais ou du plasma frais congelé, doit être perfusé. En cas d'hypotension persistante ou profonde ou de signes d'augmentation de la perméabilité capillaire (par exemple, œdème facial et conjonctival, épanchements séreux, hémoconcentration, hypoalbuminémie), un vasoconstricteur sélectif tel que la dopamine (dose initiale de 2.5 à 5 μg/kg de poids corporel/min en perfusion dans une veine centrale) doit être utilisé.

Oligurie et insuffisance rénale

Le débit urinaire, la créatinine sérique, l'urée et les électrolytes doivent être mesurés chaque jour chez les patients présentant une envenimation grave et chez ceux mordus par des espèces connues pour provoquer une insuffisance rénale (p. D. russelii, C. d. Terrificus, Bothrops espèces, serpents de mer). Si le débit urinaire chute en dessous de 400 ml en 24 heures, des cathéters urétraux et veineux centraux doivent être insérés. Si le débit urinaire ne parvient pas à augmenter après une réhydratation prudente et des diurétiques (p. ex., furosémide jusqu'à 1000 mg par perfusion intraveineuse), la dopamine (2.5 μg/kg de poids corporel/min par perfusion intraveineuse) doit être essayée et le patient placé sous strict équilibre hydrique. Si ces mesures sont inefficaces, une péritonéale ou une hémodialyse ou une hémofiltration sont généralement nécessaires.

Infection locale au site de la morsure

Morsures par certaines espèces (p. Bothrops sp, C. rhodostome) semblent particulièrement susceptibles d'être compliquées par des infections locales causées par des bactéries présentes dans le venin du serpent ou sur ses crocs. Ceux-ci doivent être prévenus avec de la pénicilline, du chloramphénicol ou de l'érythromycine et une dose de rappel d'anatoxine tétanique, surtout si la plaie a été incisée ou altérée de quelque manière que ce soit. Un aminoglycoside tel que la gentamicine et le métronidazole doit être ajouté s'il existe des signes de nécrose locale.

Gestion des envenimations locales

Les bulles peuvent être drainées avec une aiguille fine. Le membre mordu doit être soigné dans la position la plus confortable. Dès l'apparition de signes nets de nécrose (zone d'anesthésie noircie avec odeur putride ou signes de desquamation), un débridement chirurgical, une greffe de peau fendue immédiate et une couverture antimicrobienne à large spectre sont indiqués. Une pression accrue dans des compartiments fasciaux étroits tels que les espaces pulpaires digitaux et le compartiment tibial antérieur peut provoquer des lésions ischémiques. Cette complication survient très probablement après des morsures de crotales nord-américains tels que C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp et Bitis Ariétans. Les signes sont des douleurs excessives, une faiblesse des muscles des loges et des douleurs lors de leur étirement passif, une hypoesthésie des zones cutanées alimentées par les nerfs traversant la loge et une tension évidente de la loge. La détection des pouls artériels (par exemple, par échographie Doppler) n'exclut pas l'ischémie intracompartimentale. Les pressions intracompartimentales supérieures à 45 mm Hg sont associées à un risque élevé de nécrose ischémique. Dans ces circonstances, une fasciotomie peut être envisagée mais ne doit pas être tentée avant la coagulabilité du sang et une numération plaquettaire supérieure à 50,000 XNUMX/μl ont été restaurés. Un traitement antivenimeux précoce et adéquat empêchera le développement de syndromes intracompartimentaux dans la plupart des cas.

Troubles hémostatiques

Une fois qu'un antivenin spécifique a été administré pour neutraliser les procoagulants du venin, la restauration de la coagulabilité et de la fonction plaquettaire peut être accélérée en donnant du sang total frais, du plasma frais congelé, des cryoprécipités (contenant du fibrinogène, du facteur VIII, de la fibronectine et certains facteurs V et XIII) ou des concentrés plaquettaires. L'héparine ne doit pas être utilisée. Les corticoïdes n'ont pas leur place dans le traitement des envenimations.

Traitement de l'ophtalmie au venin de serpent

Lorsque le venin de cobra est « craché » dans les yeux, les premiers soins consistent en une irrigation avec des volumes généreux d'eau ou de tout autre liquide fade disponible. Des gouttes d'adrénaline (0.1 %) peuvent soulager la douleur. À moins qu'une abrasion cornéenne puisse être exclue par une coloration à la fluorescéine ou un examen à la lampe à fente, le traitement doit être le même que pour toute lésion cornéenne : un antimicrobien topique tel que la tétracycline ou le chloramphénicol doit être appliqué. L'instillation d'antivenin dilué n'est actuellement pas recommandée.

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