Un accident du travail peut être considéré comme un effet anormal ou indésirable des processus d'un système industriel, ou quelque chose qui ne fonctionne pas comme prévu. Des effets indésirables autres que des dommages corporels sont également possibles, tels que des dommages matériels, des rejets accidentels de pollution dans l'environnement, des retards ou une réduction de la qualité du produit. Le modèle de déviation est ancré dans la théorie des systèmes. Lors de l'application du modèle de déviation, les accidents sont analysés en termes de écarts.
déviations
Définition de la bodhicitta écarts par rapport aux exigences spécifiées coïncide avec la définition des non-conformités dans la série de normes ISO 9000 sur le management de la qualité de l'Organisation internationale de normalisation (ISO 1994). La valeur d'une variable système est classée comme un écart lorsqu'elle se situe en dehors d'une norme. Les variables système sont des caractéristiques mesurables d'un système, et elles peuvent prendre différentes valeurs.
Normes
Il existe quatre types de normes différentes. Celles-ci concernent : (1) les exigences spécifiées, (2) ce qui a été planifié, (3) ce qui est normal ou habituel et (4) ce qui est accepté. Chaque type de norme se caractérise par son mode d'établissement et son degré de formalisation.
Les règlements, règles et procédures de sécurité sont des exemples d'exigences spécifiées. Un exemple typique d'écart par rapport à une exigence spécifiée est une « erreur humaine », définie comme une transgression d'une règle. Les normes relatives à ce qui est « normal ou habituel » et à ce qui est « accepté » sont moins formalisées. Ils sont généralement appliqués dans des environnements industriels, où la planification est orientée vers les résultats et l'exécution des travaux est laissée à la discrétion des opérateurs. Un exemple d'écart par rapport à une norme « acceptée » est un « facteur incident », c'est-à-dire un événement inhabituel qui peut (ou non) entraîner un accident (Leplat 1978). Un autre exemple est un « acte dangereux », qui était traditionnellement défini comme une action personnelle violant une procédure de sécurité communément acceptée (ANSI 1962).
Variables système
Dans l'application du modèle de déviation, l'ensemble ou la plage de valeurs des variables système est divisé en deux classes, à savoir la normale et la déviation. La distinction entre normal et écart peut être problématique. Des divergences d'opinion sur ce qui est normal peuvent survenir, par exemple, entre les travailleurs, les superviseurs, la direction et les concepteurs de systèmes. Un autre problème concerne l'absence de normes dans des situations de travail qui n'ont jamais été rencontrées auparavant (Rasmussen, Duncan et Leplat 1987). Ces différences d'opinion et l'absence de normes peuvent en elles-mêmes contribuer à un risque accru.
La dimension temporelle
Le temps est une dimension de base dans le modèle de déviation. Un accident est analysé comme un processus plutôt que comme un événement unique ou une chaîne de facteurs causals. Le processus se développe par phases consécutives, de sorte qu'il y a une transition des conditions normales du système industriel vers des conditions anormales ou un état de manque de contrôle. Par la suite, un une perte de contrôle d'énergies dans le système se produit et le dommage ou la blessure se développe. La figure 1 montre un exemple d'analyse d'un accident basé sur un modèle développé par l'Occupational Accident Research Unit (OARU) à Stockholm, en relation avec ces transitions.
Figure 1. Analyse des accidents sur le chantier à l'aide du modèle OARU
Accent mis sur le contrôle des accidents
Chaque modèle d'accident a un objectif unique, qui est lié à une stratégie de prévention des accidents. Le modèle de déviation met l'accent sur la phase initiale de la séquence accidentelle, caractérisée par l'état de conditions anormales ou le manque de contrôle. La prévention des accidents est réalisée par le retour d'information où les systèmes d'information établis pour la planification et le contrôle de la production et la gestion de la sécurité sont utilisés. L'objectif est de mener à bien une opération avec le moins de perturbations et d'improvisations possible, afin de ne pas augmenter les risques d'accidents.
Une distinction est faite entre les actions correctives et préventives. La correction des écarts coïncide avec le premier ordre de rétroaction dans la hiérarchie des rétroactions de Van Court Hare et n'entraîne aucun apprentissage organisationnel à partir des expériences d'accident (Hare 1967). Les actions préventives sont accomplies grâce à des ordres supérieurs de rétroaction qui impliquent l'apprentissage. Un exemple d'action préventive est l'élaboration de nouvelles instructions de travail basées sur des normes communément partagées sur les routines de travail sûres. En général, les actions préventives ont trois objectifs différents : (1) réduire la probabilité d'écarts, (2) réduire les conséquences des écarts et (3) réduire le temps entre l'apparition des écarts et leur identification et leur correction.
Pour illustrer les caractéristiques du modèle de déviation, une comparaison est faite avec le modèle énergétique (Haddon 1980) qui oriente la prévention des accidents vers les phases ultérieures du processus accidentel, c'est-à-dire la perte de contrôle des énergies et les dommages qui en découlent. La prévention des accidents est généralement réalisée par la limitation ou le contrôle des énergies dans le système ou en interposant des barrières entre les énergies et la victime.
Taxonomies des déviations
Il existe différentes taxonomies pour la classification des écarts. Celles-ci ont été développées pour simplifier la collecte, le traitement et la remontée des données sur les écarts. Tableau 1 présente un aperçu.
Tableau 1. Exemples de taxonomies pour la classification des écarts
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Théorie ou modèle et variable |
Cours |
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Modèle de processus |
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Durée |
Événement/acte, condition |
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Phase de la séquence accidentelle |
Phase initiale, phase finale, phase de blessure |
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Théorie des systèmes |
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Sujet objet |
(Acte de) personne, état mécanique/physique |
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Ergonomie des systèmes |
Individu, tâche, équipement, environnement |
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Ingénieur industriel |
Matériaux, force de travail, information, |
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Erreurs humaines |
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Actions humaines |
Omission, commission, acte étranger, |
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Modèle énergétique |
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Type d'énergie |
Thermique, rayonnement, mécanique, électrique, chimique |
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Type de système de contrôle de l'énergie |
Technique, humain |
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Conséquences |
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Type de perte |
Pas de perte de temps significative, rendement dégradé |
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Étendue de la perte |
Négligeable, marginal, critique, catastrophique |
Source : Kjellen 1984.
Une taxonomie classique des déviations est la distinction entre « acte dangereux de personnes » et « conditions mécaniques/physiques dangereuses » (ANSI 1962). Cette taxonomie combine une classification par rapport à la durée et le clivage sujet-objet. Le modèle OARU est basé sur une vision des systèmes d'ingénierie industrielle (Kjellen et Hovden 1993) dans laquelle chaque classe d'écarts est liée à un système typique de contrôle de la production. Il s'ensuit, par exemple, que les déviations liées aux matériaux de travail sont contrôlées par le contrôle des matériaux, et que les déviations techniques sont contrôlées par des routines d'inspection et de maintenance. Les gardes fixes sont généralement contrôlés par des inspections de sécurité. Les déviations qui décrivent la perte de contrôle des énergies sont caractérisées par le type d'énergie impliquée (Haddon 1980). Une distinction est également faite entre les défaillances des systèmes humains et techniques de contrôle des énergies (Kjellen et Hovden 1993).
La validité du concept de déviation
Aucune relation générale n'existe entre les déviations et le risque de blessure. Les résultats de la recherche suggèrent cependant que certains types de déviations sont associés à un risque accru d'accidents dans certains systèmes industriels (Kjellen 1984). Il s'agit notamment d'équipements défectueux, de perturbations de la production, d'une charge de travail irrégulière et d'outils utilisés à des fins inhabituelles. Le type et la quantité d'énergie impliquée dans le flux d'énergie incontrôlé sont d'assez bons prédicteurs des conséquences.
Application du modèle de déviation
Les données sur les écarts sont recueillies dans le cadre d'inspections de sécurité, d'échantillonnages de sécurité, de rapports sur les quasi-accidents et d'enquêtes sur les accidents. (Voir figure 2).
Figure 2. Couverture des différents outils à utiliser dans la pratique de la sécurité
Par exemple, Échantillonnage de sécurité est une méthode de contrôle des écarts par rapport aux règles de sécurité par le biais d'un retour d'information sur les performances des travailleurs. Des effets positifs de l'échantillonnage de sécurité sur la sécurité des performances, mesurés par le risque d'accidents, ont été rapportés (Saari 1992).
Le modèle de déviation a été appliqué dans le développement d'outils à utiliser dans les enquêtes sur les accidents. Dans le analyse des facteurs accessoires méthode, les écarts de la séquence accidentelle sont identifiés et rangés dans une arborescence logique (Leplat 1978). Le modèle OARU a servi de base à la conception des formulaires d'enquête sur les accidents et des listes de contrôle et à la structuration de la procédure d'enquête sur les accidents. La recherche d'évaluation montre que ces méthodes permettent une cartographie et une évaluation complètes et fiables des déviations (voir Kjellen et Hovden 1993 pour une revue). Le modèle de déviation a également inspiré le développement de méthodes d'analyse des risques.
Analyse de déviations est une méthode d'analyse des risques et comprend trois étapes : (1) la synthèse des fonctions des systèmes et des activités des opérateurs et leur division en sous-sections, (2) l'examen de chaque activité pour identifier les écarts possibles et évaluer les conséquences potentielles de chaque écart et (3) le développement de remèdes (Harms-Ringdahl 1993). Le processus accidentel est modélisé comme illustré par la figure 1 , et l'analyse des risques couvre les trois phases. Des listes de contrôle similaires à celles appliquées dans les enquêtes sur les accidents sont utilisées. Il est possible d'intégrer cette méthode à des tâches de conception ; il est en outre efficace pour identifier les besoins en actions correctives.
Résumé
Les modèles de déviation se concentrent sur la première partie du processus accidentel, là où il y a des perturbations dans l'exploitation. La prévention est réalisée par le biais d'un contrôle par rétroaction afin d'obtenir un fonctionnement fluide avec peu de perturbations et d'improvisations pouvant entraîner des accidents.