Les soins de santé sont une industrie à forte intensité de main-d'œuvre et, dans la plupart des pays, les travailleurs de la santé (TS) constituent un secteur majeur de la main-d'œuvre. Ils comprennent un large éventail de professionnels, de techniciens et de personnel de soutien travaillant dans une grande variété de contextes. Outre les professionnels de la santé, les techniciens de laboratoire, les pharmaciens, les travailleurs sociaux et les autres personnes impliquées dans les services cliniques, ils comprennent le personnel administratif et de bureau, le personnel d'entretien ménager et de diététique, les blanchisseurs, les ingénieurs, les électriciens, les peintres et les préposés à l'entretien qui réparent et rénovent le bâtiment et l'équipement qu'il contient. Contrairement à ceux qui prodiguent des soins directs, ces travailleurs de soutien n'ont généralement qu'un contact occasionnel et accidentel avec les patients.

Les travailleurs de la santé représentent divers niveaux éducatifs, sociaux et ethniques et sont généralement majoritairement des femmes. Beaucoup, en particulier dans les soins à domicile, occupent des postes de niveau d'entrée et nécessitent une formation de base considérable. Le tableau 1 énumère des exemples de fonctions de soins de santé et de professions associées.

Tableau 1. Exemples de fonctions de soins de santé et professions associées

* Les catégories professionnelles sont en partie adaptées de celles utilisées par le US Department of Labor, Bureau of Labor Statistics.

Un segment du secteur de la santé (malheureusement, souvent trop petit et sous-financé dans la plupart des communautés) est consacré aux services de prévention directs et indirects. Cependant, le principal objectif de l'industrie des soins de santé est le diagnostic, le traitement et les soins aux malades. Cela crée une dynamique particulière, car les malades présentent des niveaux variables de dépendance physique et émotionnelle qui les distinguent des clients des industries de services à la personne comme, par exemple, le commerce de détail, les restaurants et les hôtels. Ils ont besoin, et reçoivent traditionnellement, des services et considérations spéciaux, souvent en urgence, fournis fréquemment au détriment du confort et de la sécurité personnels des travailleurs de la santé.

Compte tenu de leur taille et du nombre d'employés, les établissements de soins aigus et de longue durée constituent peut-être les éléments les plus importants de l'industrie des soins de santé. Ils sont complétés par des cliniques externes, des « surgicenters » (installations de chirurgie ambulatoire), des laboratoires cliniques et pathologiques, des pharmacies, des centres de radiologie et d'imagerie, des services d'ambulance et de soins d'urgence, des cabinets individuels et collectifs et des services de soins à domicile. Ceux-ci peuvent être situés dans un hôpital ou exploités ailleurs sous son égide, ou ils peuvent être autonomes et exploités de manière indépendante. Il convient de noter qu'il existe de profondes différences dans la manière dont les services de santé sont dispensés, allant des soins « de haute technologie » bien organisés disponibles dans les centres urbains des pays développés aux zones mal desservies des communautés rurales, des pays en développement et des régions intérieures. - des enclaves urbaines dans de nombreuses grandes villes.

Superposé au système de soins de santé se trouve un immense établissement d'enseignement et de recherche dans lequel les étudiants, les professeurs, les chercheurs et le personnel de soutien entrent souvent en contact direct avec les patients et participent à leurs soins. Cela comprend les écoles de médecine, de dentisterie, d'infirmières, de santé publique, de travail social et la variété des disciplines techniques impliquées dans les soins de santé.

Le secteur de la santé a connu de profondes mutations au cours des dernières décennies. Le vieillissement de la population, en particulier dans les pays développés, a amplifié le recours aux maisons de repos, aux établissements à domicile et aux services de soins à domicile. Les développements scientifiques et technologiques ont non seulement conduit à la création de nouveaux types d'établissements dotés de nouvelles catégories de personnel spécialement formé, mais ils ont également minimisé le rôle de l'hôpital de soins aigus. Aujourd'hui, de nombreux services nécessitant des soins hospitaliers sont fournis sur une base ambulatoire. Enfin, les contraintes budgétaires dictées par l'escalade continue des coûts des soins de santé ont reconfiguré l'industrie des soins de santé, du moins dans les pays en développement, ce qui a entraîné une pression pour que la maîtrise des coûts passe par des changements dans l'organisation des services de soins de santé.

Les travailleurs de la santé qui sont en contact direct avec les malades, où qu'ils travaillent, sont exposés à un certain nombre de dangers uniques. Ils courent le risque de contracter des infections des patients qu'ils servent, ainsi que le risque de blessures musculo-squelettiques lorsqu'ils les soulèvent, les transfèrent ou les immobilisent. Le personnel de soutien qui n'est pas directement impliqué dans les soins aux patients (p. ex. les préposés à la buanderie, à l'entretien ménager et à la manutention des matériaux) est non seulement régulièrement exposé à des produits chimiques, tels que des agents de nettoyage et des désinfectants de puissance industrielle, mais est également exposé à des risques biologiques provenant du linge et des déchets contaminés ( voir schéma 1). Il y a aussi la philosophie des soins de santé qui, en particulier dans les situations d'urgence, exige que les travailleurs de la santé placent la sécurité et le confort de leurs patients au-dessus des leurs. Faire face au stress des échecs thérapeutiques, de la mort et de la fin de vie entraîne souvent l'épuisement professionnel des travailleurs. Tout cela est aggravé par le travail posté, le manque de personnel délibéré ou involontaire et la nécessité de répondre aux demandes parfois déraisonnables des patients et de leurs familles. Enfin, il y a la menace d'abus et de violence de la part des patients, en particulier lorsque le travail les oblige à travailler seuls ou les emmène dans des zones dangereuses. Tous ces éléments sont décrits plus en détail dans d'autres articles de ce chapitre et ailleurs dans ce Encyclopédie.

Figure 1. Manipulation de matériel biologique contaminé

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Le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) des États-Unis a signalé que les piqûres d'aiguille, les entorses musculosquelettiques et les blessures au dos étaient probablement les blessures les plus courantes dans l'industrie des soins de santé (Wugofski 1995). La conférence de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur les risques professionnels en 1981 a identifié comme ses cinq principaux domaines de préoccupation :

• coupures, lacérations et fractures

• blessures au dos

• manque d'équipement de protection individuelle

• mauvais entretien des systèmes mécaniques et électriques

• agression par des patients.

Sont-ils aussi des travailleurs de la santé?

Souvent négligés lorsque l'on considère la sécurité et le bien-être des travailleurs de la santé, les étudiants qui fréquentent les écoles de médecine, de dentisterie, d'infirmières et autres pour les professionnels de la santé et les bénévoles qui travaillent bénévolement dans les établissements de santé. Comme ils ne sont pas des « employés » au sens technique ou juridique du terme, ils ne sont pas admissibles à l'indemnisation des accidents du travail et à l'assurance-maladie fondée sur l'emploi dans de nombreuses juridictions. Les administrateurs de soins de santé n'ont qu'une obligation morale de se préoccuper de leur santé et de leur sécurité.

Les volets cliniques de leur formation mettent les étudiants en médecine, en soins infirmiers et en médecine dentaire en contact direct avec des patients susceptibles d'être atteints de maladies infectieuses. Ils effectuent ou participent à diverses procédures invasives, y compris le prélèvement d'échantillons de sang, et effectuent souvent des travaux de laboratoire impliquant des fluides corporels et des échantillons d'urine et de matières fécales. Ils sont généralement libres de se promener dans l'installation, entrant souvent dans des zones contenant des dangers potentiels, car ces dangers sont rarement affichés, sans être conscients de leur présence. Ils sont généralement supervisés de manière très lâche, voire pas du tout, tandis que leurs instructeurs ne sont souvent pas très informés, voire intéressés, par les questions de sécurité et de protection de la santé.

Les bénévoles sont rarement autorisés à participer aux soins cliniques, mais ils ont des contacts sociaux avec les patients et ils ont généralement peu de restrictions en ce qui concerne les zones de l'établissement qu'ils peuvent visiter.

Dans des circonstances normales, les étudiants et les bénévoles partagent avec les travailleurs de la santé les risques d'exposition à des dangers potentiellement nocifs. Ces risques sont exacerbés en temps de crise et dans les situations d'urgence lorsqu'ils entrent ou sont sommés d'entrer dans la brèche. De toute évidence, même si cela n'est pas énoncé dans les lois et règlements ou dans les manuels de procédures organisationnelles, ils ont plus que droit à l'attention et à la protection accordées aux travailleurs de la santé « réguliers ».

Léon Warshaw

Risques biologiques

Les dangers biologiques, qui présentent un risque de maladies infectieuses, sont courants dans le monde entier, mais ils sont particulièrement problématiques dans les pays en développement. Alors que le virus de l'hépatite B (VHB) est une menace quasi universelle pour les travailleurs de la santé, il est particulièrement important dans les pays africains et asiatiques où ce virus est endémique. Comme discuté plus loin dans ce chapitre, le risque de transmission du VHB après une exposition percutanée à du sang positif pour l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) est environ 100 fois plus élevé que le risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) par exposition percutanée à des personnes infectées par le VIH. sang (c'est-à-dire 30 % contre 0.3 %). Néanmoins, il y a effectivement eu une évolution des préoccupations concernant l'exposition parentérale au sang et aux fluides corporels de l'ère pré-VIH à l'ère du SIDA. McCormick et al. (1991) ont constaté que le nombre annuel d'incidents signalés de blessures causées par des instruments tranchants avait plus que triplé au cours d'une période de 14 ans et que, parmi les médecins internes, les incidents signalés avaient été multipliés par neuf. Dans l'ensemble, les infirmières subissent environ les deux tiers des blessures par piqûre d'aiguille signalées. Yassi et McGill (1991) ont également noté que le personnel infirmier, en particulier les étudiants en soins infirmiers, sont les plus à risque de blessures par piqûre d'aiguille, mais ils ont également constaté qu'environ 7.5 % du personnel médical ont déclaré avoir été exposés au sang et aux liquides organiques, un chiffre probablement faible parce que de sous-déclaration. Ces données étaient cohérentes avec d'autres rapports qui indiquaient que, bien qu'il y ait une augmentation du signalement des piqûres d'aiguille reflétant des préoccupations concernant le VIH et le SIDA, certains groupes continuent de sous-déclarer. Sterling (1994) conclut que la sous-déclaration des blessures par piqûre d'aiguille varie de 40 à 60 %.

Certains facteurs de risque augmentent clairement la probabilité de transmission de maladies à diffusion hématogène; ceux-ci sont discutés dans l'article "Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène". Une exposition fréquente a en effet été associée à des taux élevés de séroprévalence de l'hépatite B parmi les travailleurs de laboratoire, les chirurgiens et les pathologistes. Le risque d'hépatite C est également augmenté. La tendance à accorder une plus grande attention à la prévention des blessures par piqûre d'aiguille est toutefois également remarquable. L'adoption de précautions universelles est une avancée importante. Sous les précautions universelles, on suppose que TOUTE liquide contenant du sang est potentiellement infectieux et que des mesures de protection appropriées doivent toujours être invoqué. Des conteneurs d'élimination sûrs pour les aiguilles et autres instruments tranchants sont de plus en plus placés dans des endroits facilement accessibles dans les zones de traitement, comme illustré à la figure 2. L'utilisation de nouveaux dispositifs, tels que le système d'accès sans aiguille pour le traitement intraveineux et/ou les prélèvements sanguins, s'est avérée être une méthode rentable pour réduire les blessures par piqûre d'aiguille (Yassi et McGill 1995).

Figure 2. Conteneur d'élimination des instruments et appareils tranchants

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Le sang et les liquides organiques ne sont pas la seule source d'infection pour les travailleurs de la santé. La tuberculose (TB) est également en recrudescence dans certaines parties du monde où sa propagation avait auparavant été freinée et, comme nous le verrons plus loin dans ce chapitre, elle est un problème croissant de santé au travail. Dans ce cas, comme dans d'autres infections nosocomiales, une telle inquiétude est renforcée par le fait que tant d'organismes impliqués sont devenus résistants aux médicaments. Il y a aussi le problème des nouvelles épidémies d'agents infectieux mortels, comme le virus Ebola. L'article « Aperçu des maladies infectieuses » résume les principaux risques de maladies infectieuses pour les travailleurs de la santé.

Risques chimiques

Les travailleurs de la santé sont exposés à une grande variété de produits chimiques, notamment des désinfectants, des stérilisants, des réactifs de laboratoire, des médicaments et des agents anesthésiques, pour n'en nommer que quelques-unes. figure 3 montre une armoire de rangement dans une zone d'un grand hôpital où des prothèses sont fabriquées et illustre clairement la vaste gamme de produits chimiques présents dans les établissements de soins de santé. Certaines de ces substances sont très irritantes et peuvent également être sensibilisantes. Certains désinfectants et antiseptiques ont également tendance à être assez toxiques, également avec des propensions irritantes et sensibilisantes qui peuvent induire des maladies de la peau ou des voies respiratoires. Certains, comme le formaldéhyde et l'oxyde d'éthylène, sont également classés comme mutagènes, tératogènes et cancérogènes pour l'homme. La prévention dépend de la nature du produit chimique, de l'entretien de l'appareil dans lequel il est utilisé ou appliqué, des contrôles environnementaux, de la formation des travailleurs et, dans certains cas, de la disponibilité d'équipements de protection individuelle appropriés. Souvent, ce contrôle est simple et peu coûteux. Par exemple, Elias et al. (1993) ont montré comment l'exposition à l'oxyde d'éthylène était contrôlée dans un établissement de santé. D'autres articles de ce chapitre traitent des risques chimiques et de leur gestion.

Figure 3. Armoire de stockage pour produits chimiques dangereux

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Dangers physiques et environnement du bâtiment

En plus des contaminants environnementaux spécifiques auxquels sont confrontés les travailleurs de la santé, de nombreux établissements de soins de santé ont également documenté des problèmes de qualité de l'air intérieur. Tran et al. (1994), en étudiant les symptômes ressentis par le personnel de la salle d'opération, ont noté la présence du « syndrome des bâtiments malsains » dans un hôpital. Les décisions en matière de conception et d'entretien des bâtiments sont donc extrêmement importantes dans les établissements de soins de santé. Une attention particulière doit être accordée à la ventilation correcte dans des zones spécifiques telles que les laboratoires, les blocs opératoires et les pharmacies, à la disponibilité de hottes et à la prévention de l'insertion de fumées chargées de produits chimiques dans le système de climatisation général. Le contrôle de la recirculation de l'air et l'utilisation d'équipements spéciaux (par exemple, des filtres appropriés et des lampes ultraviolettes) sont nécessaires pour prévenir la transmission d'agents infectieux aéroportés. Les aspects de la construction et de la planification des établissements de soins de santé sont abordés dans l'article « Bâtiments pour les établissements de soins de santé ».

Les risques physiques sont également omniprésents dans les hôpitaux (voir « Exposition aux agents physiques » dans ce chapitre). La grande variété d'équipements électriques utilisés dans les hôpitaux peut présenter un risque d'électrocution pour les patients et le personnel s'ils ne sont pas correctement entretenus et mis à la terre (voir figure 4). En particulier dans les environnements chauds et humides, l'exposition à la chaleur peut présenter un problème pour les travailleurs dans des domaines tels que les buanderies, les cuisines et les chaufferies. Les rayonnements ionisants sont une préoccupation particulière pour le personnel de radiologie diagnostique (c.-à-d. rayons X, angiographie, radiographie dentaire et tomodensitométrie axiale informatisée (CAT)) ainsi que pour ceux de radiologie thérapeutique. Le contrôle de ces expositions aux rayonnements est une question de routine dans les services désignés où il y a une surveillance attentive, des techniciens bien formés et un équipement correctement protégé et entretenu, mais cela peut être un problème lorsque l'équipement portable est utilisé dans les salles d'urgence, les unités de soins intensifs et les salles d'opération. Cela peut également être un problème pour le personnel d'entretien et les autres membres du personnel de soutien dont les tâches les amènent dans des zones d'exposition potentielle. Dans de nombreuses juridictions, ces travailleurs n'ont pas été correctement formés pour éviter ce danger. L'exposition aux rayonnements ionisants peut également poser problème dans les unités de médecine nucléaire diagnostique et thérapeutique ainsi que dans la préparation et la distribution de doses de produits pharmaceutiques radioactifs. Dans certains cas, cependant, l'exposition aux rayonnements reste un problème sérieux (voir l'article « Pratiques de santé et de sécurité au travail : l'expérience russe » dans ce chapitre).

Figure 4. Équipement électrique à l'hôpital

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Contredisant l'impression dominante selon laquelle les hôpitaux sont des lieux de travail calmes, Yassi et al. (1991) ont documenté l'ampleur surprenante de la perte auditive due au bruit chez les travailleurs hospitaliers (voir tableau 2). L'article « Ergonomie de l'environnement physique de travail » de ce chapitre propose des recommandations utiles pour maîtriser ce risque, ainsi que le tableau 3.

Tableau 2. Niveaux sonores intégrés de 1995

Remarque : « Lex » signifie le niveau sonore équivalent ou le niveau sonore stable en dBA qui, s'il était présent dans un lieu de travail pendant 8 heures, contiendrait la même énergie acoustique.

Tableau 3. Options ergonomiques de réduction du bruit

Les blessures au dos sont de loin le type de blessure le plus courant et le plus coûteux auquel sont confrontés les travailleurs de la santé. Les infirmières et les préposés sont les plus à risque de blessures musculo-squelettiques en raison de la grande quantité de levage et de transfert de patients requis par leur travail. L'épidémiologie des lésions dorsales chez les infirmières a été résumée par Yassi et al. (1995a) concernant un hôpital. Le modèle qu'ils ont observé reflète ceux qui ont été universellement rapportés. Les hôpitaux se tournent de plus en plus vers des mesures préventives qui peuvent inclure la formation du personnel et l'utilisation d'appareils de levage mécaniques. Bon nombre d'entre eux offrent également des services de santé diagnostiques, thérapeutiques et de réadaptation à jour qui réduiront au minimum les pertes de temps et les incapacités et qui sont rentables (Yassi et al. 1995b). L'ergonomie hospitalière a pris une importance croissante et fait donc l'objet d'un article de synthèse dans ce chapitre. Le problème spécifique de la prévention et de la prise en charge des maux de dos chez les infirmiers comme l'un des problèmes les plus importants pour cette cohorte de travailleurs de la santé est également abordé dans l'article "Prévention et prise en charge des maux de dos chez les infirmiers" de ce chapitre. Tableau 4  répertorie le nombre total de blessures sur une période d'un an.

Tableau 4. Nombre total de blessures, mécanisme de la blessure et nature de l'industrie (un hôpital, tous les départements), 1er avril 1994 au 31 mars 1995

¹ Pas de sang/liquide corporel.  ² Cela comprend les éruptions cutanées/dermatites/maladies liées au travail/brûlures oculaires, yeux irrités.  ³ L'exposition à des agents chimiques ou physiques mais sans blessures documentées affecte. ⁴ Accident non déclaré.  ⁵ Exposition au froid/chaleur, inconnue.

En discutant des problèmes musculo-squelettiques et ergonomiques, il est important de noter que même si les personnes impliquées dans les soins directs aux patients peuvent être les plus à risque (voir figure 5), de nombreux membres du personnel de soutien à l'hôpital doivent faire face à des charges ergonomiques similaires (voir figure 6 et figure 7 ). Les problèmes ergonomiques auxquels sont confrontés les blanchisseurs d'hôpitaux sont bien documentés (Wands et Yassi 1993) (voir figure 8, figure 9  et figure 10) et ils sont également fréquents chez les dentistes, les otologistes, les chirurgiens et surtout les microchirurgiens, les obstétriciens, les gynécologues et autres personnels de santé qui doivent souvent travailler dans des postures inconfortables.

Figure 5. Le soulèvement des patients est un risque ergonomique dans la plupart des hôpitaux

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Figure 6. Peinture au plafond : un risque ergonomique typique pour un travailleur de métier

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Figure 7. La fabrication de moulages implique de nombreuses contraintes ergonomiques

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Figure 8. De tels travaux de lessive peuvent causer des microtraumatismes répétés aux membres supérieurs

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Figure 9. Cette tâche de lessive nécessite de travailler dans une position inconfortable

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Figure 10. Une opération de blanchisserie mal conçue peut causer des maux de dos

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Problèmes organisationnels

L'article «Strain in health care work» contient une discussion de certains des problèmes d'organisation dans les hôpitaux et un résumé des principales conclusions de Leppanen et Olkinuora (1987), qui ont passé en revue des études finlandaises et suédoises sur le stress chez les travailleurs de la santé. Avec les changements rapides actuellement en cours dans cette industrie, l'ampleur de l'aliénation, de la frustration et de l'épuisement chez les travailleurs de la santé est considérable. À cela s'ajoute la prévalence des abus du personnel, un problème de plus en plus gênant dans de nombreux établissements (Yassi 1994). Alors que l'on pense souvent que le problème psychosocial le plus difficile auquel sont confrontés les travailleurs de la santé est la mort et l'agonie, il est de plus en plus reconnu que la nature de l'industrie elle-même, avec sa structure hiérarchique, sa précarité croissante de l'emploi et les exigences élevées non soutenues par des ressources, est la cause de la variété des maladies liées au stress auxquelles sont confrontés les travailleurs de la santé.

La nature du secteur des soins de santé

En 1976, Stellman écrivait : « Si vous vous êtes déjà demandé comment les gens peuvent réussir à travailler avec les malades et rester toujours en bonne santé eux-mêmes, la réponse est qu'ils ne le peuvent pas » (Stellman 1976). La réponse n'a pas changé, mais les dangers potentiels sont clairement passés des maladies infectieuses, des blessures au dos et autres, du stress et de l'épuisement professionnel à une grande variété d'expositions environnementales, physiques et psychosociales potentiellement toxiques. Le monde des travailleurs de la santé continue d'être largement non surveillé et largement non réglementé. Néanmoins, des progrès sont réalisés dans la lutte contre les risques pour la santé et la sécurité au travail dans les hôpitaux. La Commission internationale de la santé au travail (ICOH) dispose d'un sous-comité qui s'occupe de ce problème, et plusieurs conférences internationales ont été organisées avec des comptes rendus publiés qui offrent des informations utiles (Hagberg et al. 1995). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis et le NIOSH ont proposé des lignes directrices pour résoudre bon nombre des problèmes de l'industrie des soins de santé abordés dans cet article (par exemple, voir NIOSH 1988). Le nombre d'articles et de livres traitant des questions de santé et de sécurité pour les travailleurs de la santé a augmenté rapidement, et de bons aperçus de la santé et de la sécurité dans l'industrie américaine des soins de santé ont été publiés (par exemple, Charney 1994 ; Lewy 1990 ; Sterling 1994). La nécessité d'une collecte, d'une étude et d'une analyse systématiques des données concernant les risques dans l'industrie des soins de santé et l'opportunité de constituer des équipes interdisciplinaires de santé au travail pour y faire face sont devenues de plus en plus évidentes.

Lorsque l'on considère la santé et la sécurité au travail dans l'industrie des soins de santé, il est crucial d'apprécier les énormes changements qui s'y déroulent actuellement. La «réforme» des soins de santé en cours d'instauration dans la plupart des pays développés du monde crée des turbulences et une incertitude extraordinaires pour les travailleurs de la santé, qui sont invités à absorber des changements rapides dans leurs tâches professionnelles, souvent avec une plus grande exposition aux risques. La transformation des soins de santé est stimulée, en partie, par les progrès des connaissances médicales et scientifiques, le développement de procédures technologiques innovantes et l'acquisition de nouvelles compétences. Cependant, elle est aussi motivée, et peut-être dans une plus grande mesure encore, par les concepts de rentabilité et d'efficacité organisationnelle, dans lesquels la « réduction des effectifs » et la « maîtrise des coûts » semblent souvent devenir des objectifs en soi. De nouvelles incitations institutionnelles sont introduites à différents niveaux organisationnels dans différents pays. La sous-traitance d'emplois et de services qui étaient traditionnellement assurés par une main-d'œuvre nombreuse et stable devient de plus en plus la norme. Une telle sous-traitance du travail aurait aidé les administrateurs et les politiciens de la santé à atteindre leur objectif à long terme de rendre le processus de soins de santé plus flexible et plus responsable. Ces changements ont également entraîné des changements dans les rôles qui étaient auparavant plutôt bien définis, minant les relations hiérarchiques traditionnelles entre les planificateurs, les administrateurs, les médecins et les autres professionnels de la santé. L'essor des organisations de soins de santé appartenant à des investisseurs dans de nombreux pays a introduit une nouvelle dynamique dans le financement et la gestion des services de santé. Dans de nombreuses situations, les travailleurs de la santé ont été contraints à de nouvelles relations de travail qui impliquent des changements tels que la rétrogradation des services afin qu'ils puissent être exécutés par des travailleurs moins qualifiés à un salaire inférieur, des effectifs réduits, des redéploiements de personnel impliquant des équipes fractionnées et des affectations à temps partiel. Dans le même temps, il y a eu une croissance lente mais régulière du nombre de médecins substituts tels que les assistants médicaux, les infirmières praticiennes, les sages-femmes et les travailleurs sociaux psychiatriques qui ont des taux de rémunération inférieurs à ceux des médecins qu'ils remplacent. (Les coûts sociaux et de santé ultimes, tant pour les travailleurs de la santé que pour le public, en tant que patients et payeurs, restent à déterminer.)

Une tendance croissante aux États-Unis qui émerge également au Royaume-Uni et dans les pays d'Europe du Nord est celle des « soins gérés ». Cela implique généralement la création d'organisations payées par habitant par des compagnies d'assurance ou des agences gouvernementales pour fournir ou sous-traiter la fourniture d'une gamme complète de services de santé à une population d'abonnés inscrits volontairement. Leur objectif est de réduire les coûts des soins de santé en « gérant » le processus : en utilisant les procédures administratives et les médecins de soins primaires comme « gardiens » pour contrôler l'utilisation des journées d'hospitalisation coûteuses, en réduisant les renvois vers des spécialistes onéreux et le recours à des les procédures de diagnostic coûteuses et le refus de couvrir les nouvelles formes coûteuses de traitement « expérimental ». La popularité croissante de ces systèmes de soins gérés, alimentée par un marketing agressif auprès des groupes et des individus parrainés par les employeurs et le gouvernement, a rendu difficile pour les médecins et autres prestataires de soins de santé de résister à s'impliquer. Une fois engagé, il existe une variété d'incitations financières et de dissuasions pour influencer leur jugement et conditionner leur comportement. La perte de leur autonomie traditionnelle a été particulièrement douloureuse pour de nombreux praticiens médicaux et a eu une profonde influence sur leurs modes de pratique et leurs relations avec les autres travailleurs de la santé.

Ces changements rapides dans l'organisation de l'industrie des soins de santé ont des effets directs et indirects profonds sur la santé et la sécurité des travailleurs de la santé. Ils affectent la manière dont les services de santé sont organisés, gérés, dispensés et payés. Ils affectent la manière dont les travailleurs de la santé sont formés, affectés et supervisés et la mesure dans laquelle les considérations relatives à leur santé et leur sécurité sont prises en compte. Il convient de garder cela à l'esprit car les divers risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs de la santé sont abordés dans ce chapitre. Enfin, bien que cela puisse ne pas sembler directement pertinent pour le contenu de ce chapitre, il convient de réfléchir aux implications du bien-être et de la performance des travailleurs de la santé sur la qualité et l'efficacité des services qu'ils fournissent à leurs patients.

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