Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène

Mercredi, Mars 02 2011 16: 03

Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène

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La prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène (BBP), y compris le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB) et plus récemment le virus de l'hépatite C (VHC), a reçu une attention considérable. Bien que les travailleurs de la santé soient le principal groupe professionnel à risque de contracter une infection, tout travailleur qui est exposé à du sang ou à d'autres liquides organiques potentiellement infectieux dans l'exercice de ses fonctions est à risque. Les populations à risque d'exposition professionnelle au BBP comprennent les travailleurs de la prestation des soins de santé, les travailleurs de la sécurité publique et des interventions d'urgence et d'autres comme les chercheurs en laboratoire et les pompes funèbres. Le potentiel de transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène, y compris le VIH, continuera d'augmenter à mesure que le nombre de personnes atteintes du VIH et d'autres infections à diffusion hématogène et nécessitant des soins médicaux augmente.

Aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé en 1982 et 1983 que les patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) soient traités selon la catégorie (désormais obsolète) des «précautions concernant le sang et les fluides corporels» (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentation selon laquelle le VIH, l'agent causal du SIDA, avait été transmis aux travailleurs de la santé par des expositions percutanées et cutanéo-muqueuses à du sang infecté par le VIH, ainsi que la prise de conscience que le statut d'infection par le VIH de la plupart des patients ou des échantillons de sang rencontrés par les travailleurs de la santé serait inconnu au moment moment de la rencontre, a conduit le CDC à recommander que des précautions concernant le sang et les fluides corporels soient appliquées à TOUTE patients, un concept connu sous le nom de «précautions universelles» (CDC 1987a, 1987b). L'utilisation de précautions universelles élimine le besoin d'identifier les patients atteints d'infections à diffusion hématogène, mais n'est pas destinée à remplacer les pratiques générales de contrôle des infections. Les précautions universelles comprennent l'utilisation du lavage des mains, des barrières de protection (p. ex., des lunettes, des gants, des blouses et une protection faciale) lorsqu'un contact avec le sang est prévu et la prudence dans l'utilisation et l'élimination des aiguilles et autres instruments pointus dans tous les établissements de soins de santé. En outre, les instruments et autres équipements réutilisables utilisés pour effectuer des procédures invasives doivent être correctement désinfectés ou stérilisés (CDC 1988a, 1988b). Les recommandations ultérieures du CDC ont porté sur la prévention de la transmission du VIH et du VHB à la sécurité publique et aux intervenants d'urgence (CDC 1988b), la gestion de l'exposition professionnelle au VIH, y compris les recommandations pour l'utilisation de la zidovudine (CDC 1990), la vaccination contre le VHB et la gestion du VHB l'exposition (CDC 1991a), le contrôle des infections en dentisterie (CDC 1993) et la prévention de la transmission du VIH des travailleurs de la santé aux patients lors d'interventions invasives (CDC 1991b).

Aux États-Unis, les recommandations du CDC n'ont pas force de loi, mais ont souvent servi de base aux réglementations gouvernementales et aux actions volontaires de l'industrie. L'administration de la santé et de la sécurité au travail (OSHA), un organisme de réglementation fédéral, a promulgué une norme en 1991 sur l'exposition professionnelle aux agents pathogènes à diffusion hématogène (OSHA 1991). L'OSHA a conclu qu'une combinaison de contrôles techniques et de pratiques de travail, de vêtements et d'équipements de protection individuelle, de formation, de surveillance médicale, de panneaux et d'étiquettes et d'autres dispositions peut aider à minimiser ou à éliminer l'exposition aux agents pathogènes à diffusion hématogène. La norme exigeait également que les employeurs mettent à la disposition de leurs employés la vaccination contre l'hépatite B.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a également publié des lignes directrices et des recommandations concernant le sida et le lieu de travail (OMS 1990, 1991). En 1990, le Conseil économique européen (CEE) a publié une directive du Conseil (90/679/CEE) sur la protection des travailleurs contre les risques liés à l'exposition à des agents biologiques au travail. La directive oblige les employeurs à procéder à une évaluation des risques pour la santé et la sécurité du travailleur. Une distinction est établie entre les activités où il y a une intention délibérée de travailler avec ou d'utiliser des agents biologiques (par exemple, les laboratoires) et les activités où l'exposition est fortuite (par exemple, les soins aux patients). La maîtrise des risques repose sur un système hiérarchisé de procédures. Des mesures particulières de confinement, selon la classification des agents, sont prévues pour certains types d'établissements de santé et de laboratoires (McCloy 1994). Aux États-Unis, le CDC et les National Institutes of Health ont également des recommandations spécifiques pour les laboratoires (CDC 1993b).

Depuis l'identification du VIH en tant que BBP, les connaissances sur la transmission du VHB ont été utiles comme modèle pour comprendre les modes de transmission du VIH. Les deux virus se transmettent par voie sexuelle, périnatale et hématogène. Le VHB est présent dans le sang d'individus positifs pour l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg, un marqueur d'infectiosité élevée) à une concentration d'environ 10⁸ - 10⁹ particules virales par millilitre (ml) de sang (CDC 1988b). Le VIH est présent dans le sang à des concentrations beaucoup plus faibles : 10³ - 10⁴ particules virales/ml pour une personne atteinte du SIDA et 10 à 100/ml pour une personne infectée par le VIH asymptomatique (Ho, Moudgil et Alam 1989). Le risque de transmission du VHB à un travailleur de la santé après une exposition percutanée à du sang positif pour l'AgHBe est environ 100 fois plus élevé que le risque de transmission du VIH après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH (c.-à-d. 30 % contre 0.3 %) (CDC 1989).

Hépatite

L'hépatite, ou inflammation du foie, peut être causée par divers agents, notamment des toxines, des médicaments, des maladies auto-immunes et des agents infectieux. Les virus sont la cause la plus fréquente d'hépatite (Benenson 1990). Trois types d'hépatite virale à diffusion hématogène ont été reconnus : l'hépatite B, anciennement appelée hépatite sérique, le risque majeur pour les travailleurs de la santé ; l'hépatite C, la principale cause d'hépatite non A, non B transmise par voie parentérale; et l'hépatite D, ou hépatite delta.

Hépatite B. Le VHB est le principal risque professionnel infectieux à diffusion hématogène pour les travailleurs de la santé. Parmi les travailleurs de la santé américains fréquemment exposés au sang, la prévalence des signes sérologiques d'infection par le VHB varie entre 15 et 30 % environ. En revanche, la prévalence dans la population générale est en moyenne de 5 %. Le rapport coût-efficacité du dépistage sérologique pour détecter les personnes sensibles parmi les travailleurs de la santé dépend de la prévalence de l'infection, du coût des tests et du coût des vaccins. Il n'a pas été démontré que la vaccination des personnes qui ont déjà des anticorps contre le VHB provoque des effets indésirables. Le vaccin contre l'hépatite B offre une protection contre l'hépatite B pendant au moins 12 ans après la vaccination ; les doses de rappel ne sont actuellement pas recommandées. Le CDC a estimé qu'en 1991, il y avait environ 5,100 1,275 infections par le VHB acquises professionnellement chez les travailleurs de la santé aux États-Unis, causant de 2,550 250 à 100 1991 cas d'hépatite aiguë clinique, 500 hospitalisations et environ XNUMX décès (données non publiées du CDC). En XNUMX, environ XNUMX travailleurs de la santé sont devenus porteurs du VHB. Ces personnes sont à risque de séquelles à long terme, notamment une maladie hépatique chronique invalidante, une cirrhose et un cancer du foie.

L'utilisation du vaccin contre le VHB est recommandée chez les travailleurs de la santé et les agents de la sécurité publique susceptibles d'être exposés au sang sur le lieu de travail (CDC 1991b). À la suite d'une exposition percutanée au sang, la décision de fournir une prophylaxie doit tenir compte de plusieurs facteurs : si la source de sang est disponible, le statut HBsAg de la source et le statut de vaccination contre l'hépatite B et de réponse vaccinale de la personne exposée. Pour toute exposition d'une personne non préalablement vaccinée, la vaccination contre l'hépatite B est recommandée. Lorsqu'elles sont indiquées, les immunoglobulines de l'hépatite B (HBIG) doivent être administrées dès que possible après l'exposition car leur valeur au-delà de 7 jours après l'exposition n'est pas claire. Les recommandations spécifiques du CDC sont indiquées dans le tableau 1 (CDC 1991b).

Tableau 1. Recommandation pour la prophylaxie post-exposition en cas d'exposition percutanée ou permuqueuse au virus de l'hépatite B, États-Unis

Personne exposée	Lorsque la source est
	AgHBs¹ positif	HBsAg négatif	Source non testée ou inconnu
Non vacciné	HBIG²´1 et lancer Vaccin HB³	Commencer le vaccin contre l'HB	Commencer le vaccin contre l'HB
Précédemment personnes vaccinées Connu répondre	Aucun traitement	Aucun traitement	Aucun traitement
Non connu répondre	HBIG´2 ou HBIG´1 et initier la revaccination	Aucun traitement	Si source à haut risque connue traiter comme si la source était HBsAg positif
Réponse inconnu	Test exposé aux anti-HBs⁴ 1. Si adéquat⁵, non traitement 2. Si insuffisant, HBIGx1 et rappel de vaccin	Aucun traitement	Test exposé aux anti-HBs 1. Si adéquat, non traitement 2. Si insuffisant, vaccin booster

¹HBsAg = antigène de surface de l'hépatite B.²HBIG = Immunoglobuline de l'hépatite B ; dose 0.06 mL/kg IM. ³ Vaccin HB = vaccin contre l'hépatite B. ⁴Anti-HBs = anticorps dirigé contre l'antigène de surface de l'hépatite B. ⁵Un anti-HBs adéquat est ≥ 10 mUI/mL.

Tableau 2. Recommandations provisoires du US Public Health Service pour la chimioprophylaxie après une exposition professionnelle au VIH, par type d'exposition et source de matériel, 1996

Type d'exposition	Matériel d'origine¹	Antirétroviraux prophylaxie²	Régime antirétroviral³
Percutané	sanguins Risque le plus élevé⁴ Risque accru⁴ Pas de risque accru⁴ Fluide contenant sang visible, autre potentiellement infectieux fluide⁶, ou tissu Autre fluide corporel (p. ex., urine)	Recommander Recommander # # Pas d'offre	ZDV plus 3TC plus IDV ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV plus 3TC ZDV plus 3TC
Membrane muqueuse	sanguins Fluide contenant sang visible, autre potentiellement infectieux fluide⁶, ou tissu Autre fluide corporel (p. ex., urine)	# # Pas d'offre	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Peau, risque accru⁷	sanguins Fluide contenant sang visible, autre potentiellement infectieux fluide⁶ , ou tissu Autre fluide corporel (p. ex., urine)	# # Pas d'offre	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Toute exposition au VIH concentré (par exemple, dans un laboratoire de recherche ou une installation de production) est traitée comme une exposition percutanée au sang présentant le risque le plus élevé. ² Recommander—La prophylaxie post-exposition (PPE) devrait être recommandée au travailleur exposé avec des conseils. #—La PPE devrait être proposée au travailleur exposé avec des conseils. Pas d'offre— La PPE ne devrait pas être proposée car il ne s'agit pas d'expositions professionnelles au VIH. ³ Régimes : zidovudine (ZDV), 200 mg trois fois par jour ; lamivudine (3TC), 150 mg deux fois par jour ; indinavir (IDV), 800 mg trois fois par jour (si l'IDV n'est pas disponible, le saquinavir peut être utilisé, 600 mg trois fois par jour). La prophylaxie est administrée pendant 4 semaines. Pour obtenir des informations complètes sur la prescription, consultez les notices d'emballage.⁴ Définitions des risques pour l'exposition percutanée au sang : Risque le plus élevé— À LA FOIS un plus grand volume de sang (p. ex., blessure profonde avec une aiguille creuse de grand diamètre précédemment dans la veine ou l'artère du patient source, impliquant en particulier une injection de sang du patient source) ET du sang contenant un titre élevé de VIH (p. ex., source atteinte d'une maladie rétrovirale aiguë ou en phase terminale du SIDA ; la mesure de la charge virale peut être envisagée, mais son utilisation en relation avec la PPE n'a pas été évaluée). Risque accru—SOIT une exposition à un plus grand volume de sang SOIT du sang avec un titre élevé de VIH. Pas de risque accru—NI exposition à un plus grand volume de sang NI sang avec un titre élevé de VIH (par exemple, blessure à l'aiguille de suture solide d'un patient source avec une infection à VIH asymptomatique). ⁵ La toxicité possible d'un médicament supplémentaire peut ne pas être justifiée.⁶ Inclut le sperme ; sécrétions vaginales; liquide céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique. ⁷ Pour la peau, le risque est accru pour les expositions impliquant un titre élevé de VIH, un contact prolongé, une zone étendue ou une zone dans laquelle l'intégrité de la peau est visiblement compromise. Pour les expositions cutanées sans risque accru, le risque de toxicité médicamenteuse l'emporte sur le bénéfice de la PPE.

L'article 14, paragraphe 3, de la directive CEE 89/391/CEE relative à la vaccination exigeait uniquement que des vaccins efficaces, lorsqu'ils existent, soient mis à la disposition des travailleurs exposés qui ne sont pas déjà immunisés. Il y avait une directive modificative 93/88/CEE qui contenait un code de pratique recommandé exigeant que les travailleurs à risque se voient offrir la vaccination gratuite, soient informés des avantages et des inconvénients de la vaccination et de la non-vaccination, et reçoivent un certificat de vaccination ( OMS 1990).

L'utilisation du vaccin contre l'hépatite B et des contrôles environnementaux appropriés préviendront presque toutes les infections professionnelles par le VHB. La réduction de l'exposition au sang et la minimisation des blessures par perforation dans le cadre des soins de santé réduiront également le risque de transmission d'autres virus à diffusion hématogène.

Hépatite C. La transmission du VHC est similaire à celle du VHB, mais l'infection persiste chez la plupart des patients indéfiniment et évolue plus fréquemment vers des séquelles à long terme (Alter et al. 1992). La prévalence de l'anti-VHC parmi les travailleurs de la santé en milieu hospitalier aux États-Unis est en moyenne de 1 à 2 % (Alter 1993). Les travailleurs de la santé qui subissent des blessures accidentelles à la suite de piqûres d'aiguilles contaminées par du sang positif au VHC courent un risque de 5 à 10 % de contracter une infection par le VHC (Lampher et coll. 1994; Mitsui et coll. 1992). Il y a eu un rapport de transmission du VHC après une éclaboussure de sang dans la conjonctive (Sartori et al. 1993). Les mesures de prévention consistent à nouveau à respecter les précautions universelles et à prévenir les blessures percutanées, car aucun vaccin n'est disponible et l'immunoglobuline ne semble pas efficace.

L'hépatite D. Le virus de l'hépatite D nécessite la présence du virus de l'hépatite B pour se répliquer ; ainsi, le VHD ne peut infecter des personnes qu'en tant que co-infection avec le VHB aigu ou en tant que surinfection d'une infection chronique par le VHB. L'infection par le VHD peut augmenter la gravité de la maladie du foie ; un cas d'infection par le VHD d'origine professionnelle a été signalé (Lettau et al. 1986). La vaccination contre l'hépatite B des personnes sensibles au VHB préviendra également l'infection par le VHD ; cependant, il n'existe aucun vaccin pour prévenir la surinfection par le VHD d'un porteur du VHB. D'autres mesures de prévention consistent à respecter les précautions universelles et à prévenir les blessures percutanées.

HIV

Les premiers cas de SIDA ont été reconnus en juin 1981. Initialement, plus de 92% des cas signalés aux États-Unis concernaient des hommes homosexuels ou bisexuels. Cependant, à la fin de 1982, des cas de SIDA ont été identifiés parmi les utilisateurs de drogues injectables, les receveurs de transfusion sanguine, les patients hémophiles traités avec des concentrés de facteur de coagulation, les enfants et les Haïtiens. Le SIDA est le résultat d'une infection par le VIH, qui a été isolée en 1985. Le VIH s'est propagé rapidement. Aux États-Unis, par exemple, les 100,000 1981 premiers cas de sida sont survenus entre 1989 et 100,000 ; les 1989 1991 autres cas sont survenus entre 1994 et 401,749. En date de juin 1994, XNUMX XNUMX cas de sida avaient été signalés aux États-Unis (CDC XNUMXb).

À l'échelle mondiale, le VIH a touché de nombreux pays, notamment ceux d'Afrique, d'Asie et d'Europe. Au 31 décembre 1994, 1,025,073 20 851,628 cas cumulés de SIDA chez les adultes et les enfants avaient été signalés à l'OMS. Cela représente une augmentation de 1993 % par rapport aux 18 1.5 cas signalés jusqu'en décembre 1970. On estime que 1980 millions d'adultes et environ 1995 million d'enfants ont été infectés par le VIH depuis le début de la pandémie (de la fin des années XNUMX au début des années XNUMX) (OMS XNUMX).

Bien que le VIH ait été isolé du sang humain, du lait maternel, des sécrétions vaginales, du sperme, de la salive, des larmes, de l'urine, du liquide céphalo-rachidien et du liquide amniotique, des preuves épidémiologiques n'ont impliqué que le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel dans la transmission du virus. Le CDC a également signalé la transmission du VIH à la suite d'un contact avec du sang ou d'autres sécrétions ou excrétions corporelles d'une personne infectée par le VIH dans le ménage (CDC 1994c). Les modes documentés de transmission professionnelle du VIH comprennent le contact percutané ou cutanéo-muqueux avec du sang infecté par le VIH. L'exposition par voie percutanée est plus susceptible d'entraîner la transmission d'infections que le contact cutanéo-muqueux.

Un certain nombre de facteurs peuvent influer sur la probabilité de transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène, notamment : le volume de liquide dans l'exposition, le titre du virus, la durée de l'exposition et l'état immunitaire du travailleur. Des données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer précisément l'importance de ces facteurs. Les données préliminaires d'une étude cas-témoins du CDC indiquent que pour les expositions percutanées à du sang infecté par le VIH, la transmission du VIH est plus probable si le patient source est atteint d'une maladie à VIH avancée et si l'exposition implique un inoculum de sang plus important (par exemple, une blessure due à un aiguille creuse de gros calibre) (Cardo et al. 1995). Le titre du virus peut varier d'un individu à l'autre et dans le temps chez un même individu. En outre, le sang des personnes atteintes du SIDA, en particulier en phase terminale, peut être plus infectieux que le sang des personnes aux premiers stades de l'infection par le VIH, sauf peut-être pendant la maladie associée à une infection aiguë (Cardo et al. 1995).

Exposition professionnelle et infection par le VIH

En décembre 1996, les CDC ont signalé 52 travailleurs de la santé aux États-Unis qui se sont séroconvertis au VIH à la suite d'une exposition professionnelle documentée au VIH, dont 19 travailleurs de laboratoire, 21 infirmières, six médecins et six exerçant d'autres professions. Quarante-cinq des 52 travailleurs de la santé ont subi des expositions percutanées, cinq ont eu des expositions mucocutanées, un a eu à la fois une exposition percutanée et mucocutanée et un a eu une voie d'exposition inconnue. En outre, 111 cas possibles d'infection acquise au travail ont été signalés. Ces cas possibles ont été investigués et sont sans risques non professionnels ou transfusionnels identifiables ; chacun a signalé des expositions professionnelles percutanées ou mucocutanées à du sang ou à des liquides organiques, ou à des solutions de laboratoire contenant du VIH, mais la séroconversion au VIH résultant spécifiquement d'une exposition professionnelle n'a pas été documentée (CDC 1996a).

En 1993, le AIDS Center du Communicable Disease Surveillance Center (Royaume-Uni) a résumé les rapports de cas de transmission professionnelle du VIH dont 37 aux États-Unis, quatre au Royaume-Uni et 23 dans d'autres pays (France, Italie, Espagne, Australie, Afrique du Sud , Allemagne et Belgique) pour un total de 64 séroconversions documentées après une exposition professionnelle spécifique. Dans la catégorie possible ou présumée, il y avait 78 aux États-Unis, six au Royaume-Uni et 35 d'autres pays (France, Italie, Espagne, Australie, Afrique du Sud, Allemagne, Mexique, Danemark, Pays-Bas, Canada et Belgique) pour un total de 118 (Heptonstall, Porter et Gill 1993). Le nombre d'infections à VIH acquises au travail déclarées ne représente probablement qu'une partie du nombre réel en raison de la sous-déclaration et d'autres facteurs.

Prise en charge post-exposition au VIH

Les employeurs devraient mettre à la disposition des travailleurs un système permettant d'initier rapidement une évaluation, des conseils et un suivi après une exposition professionnelle signalée susceptible d'exposer un travailleur au risque de contracter l'infection à VIH. Les travailleurs doivent être éduqués et encouragés à signaler les expositions immédiatement après qu'elles se produisent afin que des interventions appropriées puissent être mises en œuvre (CDC 1990).

En cas d'exposition, les circonstances doivent être consignées dans le dossier médical confidentiel du travailleur. Les informations pertinentes incluent les éléments suivants : date et heure d'exposition ; devoir ou tâche en cours d'exécution au moment de l'exposition ; détails de l'exposition ; description de la source d'exposition, y compris, si elle est connue, si le matériel source contenait le VIH ou le VHB ; et des détails sur les conseils, la gestion post-exposition et le suivi. La personne source doit être informée de l'incident et, si son consentement est obtenu, subir un test sérologique d'infection par le VIH. Si le consentement ne peut être obtenu, des politiques doivent être élaborées pour tester les personnes sources conformément aux réglementations applicables. La confidentialité de la personne source doit être maintenue en tout temps.

Si la personne source a le SIDA, est connue pour être séropositive au VIH, refuse le test ou si son statut sérologique est inconnu, le travailleur doit être évalué cliniquement et sérologiquement pour détecter des signes d'infection par le VIH dès que possible après l'exposition (ligne de base) et, s'il est séronégatif , doivent être retestés périodiquement pendant au moins 6 mois après l'exposition (par exemple, six semaines, 12 semaines et six mois après l'exposition) pour déterminer si une infection par le VIH s'est produite. Le travailleur doit être avisé de signaler et de demander une évaluation médicale pour toute maladie aiguë qui survient au cours de la période de suivi. Au cours de la période de suivi, en particulier les six à 12 premières semaines après l'exposition, les travailleurs exposés doivent être avisés de s'abstenir de donner du sang, du sperme ou des organes et de s'abstenir de faire ou d'utiliser des mesures pour prévenir la transmission du VIH pendant les rapports sexuels.

En 1990, le CDC a publié une déclaration sur la gestion de l'exposition au VIH, y compris des considérations concernant l'utilisation post-exposition de la zidovudine (ZDV). Après un examen attentif des données disponibles, le CDC a déclaré que l'efficacité de la zidovudine ne pouvait pas être évaluée en raison de données insuffisantes, y compris les données animales et humaines disponibles (CDC 1990).

En 1996, des informations suggérant que la prophylaxie post-exposition (PEP) à la ZDV pourrait réduire le risque de transmission du VIH après une exposition professionnelle à du sang infecté par le VIH (CDC 1996a) ont incité un service de santé publique américain (PHS) à mettre à jour une déclaration précédente du PHS sur la prise en charge. de l'exposition professionnelle au VIH avec les conclusions et recommandations suivantes sur la PPE (CDC 1996b). Bien que des échecs de la PPE au ZDV se soient produits (Tokars et al. 1993), la PPE au ZDV a été associée à une diminution d'environ 79 % du risque de séroconversion au VIH après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH dans une étude cas-témoins menée auprès de travailleurs de la santé (CDC 1995).

Bien que des informations sur la puissance et la toxicité des médicaments antirétroviraux soient disponibles à partir d'études sur des patients infectés par le VIH, on ne sait pas dans quelle mesure ces informations peuvent être appliquées à des personnes non infectées recevant une PPE. Chez les patients infectés par le VIH, la thérapie combinée avec les nucléosides ZDV et la lamivudine (3TC) a une plus grande activité antirétrovirale que le ZDV seul et est active contre de nombreuses souches de VIH résistantes au ZDV sans augmentation significative de la toxicité (Anon. 1996). L'ajout d'un inhibiteur de protéase fournit des augmentations encore plus importantes de l'activité antirétrovirale ; parmi les inhibiteurs de la protéase, l'indinavir (IDV) est plus puissant que le saquinavir aux doses actuellement recommandées et semble avoir moins d'interactions médicamenteuses et d'effets indésirables à court terme que le ritonavir (Niu, Stein et Schnittmann 1993). Il existe peu de données permettant d'évaluer l'éventuelle toxicité à long terme (c.-à-d. retardée) résultant de l'utilisation de ces médicaments chez les personnes non infectées par le VIH.

Les recommandations suivantes du PHS sont provisoires car elles sont basées sur des données limitées concernant l'efficacité et la toxicité de la PPE et le risque d'infection par le VIH après différents types d'exposition. Étant donné que la plupart des expositions professionnelles au VIH n'entraînent pas la transmission de l'infection, la toxicité potentielle doit être soigneusement prise en compte lors de la prescription de la PPE. Des changements dans les schémas thérapeutiques peuvent être appropriés, en fonction de facteurs tels que le profil probable de résistance aux antirétroviraux du VIH chez le patient source, la disponibilité locale des médicaments et les conditions médicales, la pharmacothérapie concomitante et la toxicité des médicaments chez le travailleur exposé. Si la PPE est utilisée, la surveillance de la toxicité des médicaments doit inclure une numération globulaire complète et des tests de la fonction chimique rénale et hépatique au départ et deux semaines après le début de la PPE. Si une toxicité subjective ou objective est notée, une réduction ou une substitution médicamenteuse doit être envisagée, et d'autres études diagnostiques peuvent être indiquées.

La chimioprophylaxie devrait être recommandée aux travailleurs exposés après des expositions professionnelles associées au risque le plus élevé de transmission du VIH. Pour les expositions à risque plus faible mais non négligeable, une PPE doit être proposée, en équilibrant le risque plus faible avec l'utilisation de médicaments dont l'efficacité et la toxicité sont incertaines. Pour les expositions à risque négligeable, la PPE n'est pas justifiée (voir tableau 2 ). Les travailleurs exposés doivent être informés que les connaissances sur l'efficacité et la toxicité de la PPE sont limitées, que pour les agents autres que la ZDV, les données sont limitées concernant la toxicité chez les personnes non infectées par le VIH ou qui sont enceintes et que tout ou partie des médicaments pour la PPE peuvent être refusés par le travailleur exposé.

La PPE doit être initiée rapidement, de préférence 1 à 2 heures après l'exposition. Bien que les études animales suggèrent que la PPE n'est probablement pas efficace lorsqu'elle est commencée plus de 24 à 36 heures après l'exposition (Niu, Stein et Schnittmann 1993; Gerberding 1995), l'intervalle après lequel il n'y a aucun avantage de la PPE pour les humains n'est pas défini. L'initiation du traitement après un intervalle plus long (p. ex., 1 à 2 semaines) peut être envisagée pour les expositions à risque le plus élevé ; même si l'infection n'est pas prévenue, un traitement précoce de l'infection aiguë par le VIH peut être bénéfique (Kinloch-de-los et al. 1995).

Si le patient source ou le statut VIH du patient est inconnu, l'initiation de la PPE doit être décidée au cas par cas, en fonction du risque d'exposition et de la probabilité d'infection chez les patients sources connus ou possibles.

Autres agents pathogènes à diffusion hématogène

La syphilis, le paludisme, la babésiose, la brucellose, la leptospirose, les infections à arbovirus, la fièvre récurrente, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, le virus T-lymphotrope humain de type 1 et la fièvre hémorragique virale ont également été transmis par voie sanguine (CDC 1988a; Benenson 1990). La transmission professionnelle de ces agents n'a été enregistrée que rarement, voire jamais.

Prévention de la transmission des agents pathogènes à diffusion hématogène

Il existe plusieurs stratégies de base liées à la prévention de la transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène. La prévention de l'exposition, pilier de la santé au travail, peut être accomplie par la substitution (par exemple, le remplacement d'un dispositif dangereux par un dispositif plus sûr), les contrôles techniques (c'est-à-dire, les contrôles qui isolent ou éliminent le danger), les contrôles administratifs (par exemple, interdire le recapuchonnage des aiguilles par une technique à deux mains) et l'utilisation d'équipements de protection individuelle. Le premier choix est de "résoudre le problème".

Afin de réduire les expositions aux agents pathogènes à diffusion hématogène, le respect des principes généraux de contrôle des infections, ainsi que le strict respect des directives de précaution universelles, sont nécessaires. Les éléments importants des précautions universelles comprennent l'utilisation d'équipements de protection individuelle appropriés, tels que des gants, des blouses et des lunettes de protection, lorsqu'une exposition à des liquides organiques potentiellement infectieux est prévue. Les gants sont l'une des barrières les plus importantes entre le travailleur et le matériel infectieux. Bien qu'ils n'empêchent pas les piqûres d'aiguille, une protection de la peau est assurée. Des gants doivent être portés lorsqu'un contact avec du sang ou des liquides organiques est prévu. Le lavage des gants n'est pas recommandé. Les recommandations conseillent également aux travailleurs de prendre des précautions pour éviter les blessures causées par des aiguilles, des scalpels et d'autres instruments ou dispositifs tranchants pendant les procédures ; lors du nettoyage d'instruments usagés; lors de l'élimination des aiguilles usagées ; et lors de la manipulation d'instruments tranchants après les procédures.

Expositions percutanées au sang

Étant donné que le risque majeur d'infection résulte de l'exposition parentérale à des instruments tranchants tels que des aiguilles de seringue, des contrôles techniques tels que des aiguilles de remise en gaine, des systèmes IV sans aiguille, des aiguilles de suture émoussées et une sélection et une utilisation appropriées de conteneurs d'élimination des objets tranchants pour minimiser les expositions aux blessures percutanées sont des éléments essentiels. de précautions universelles.

Le type le plus courant d'inoculation percutanée se produit à la suite de blessures accidentelles par piqûre d'aiguille, dont beaucoup sont associées au recapuchonnage des aiguilles. Les raisons suivantes ont été indiquées par les travailleurs comme motifs de recapuchonnage : incapacité à se débarrasser correctement des aiguilles immédiatement, conteneurs d'élimination des objets tranchants trop éloignés, manque de temps, problèmes de dextérité et interaction avec le patient.

Les aiguilles et autres dispositifs tranchants peuvent être repensés pour prévenir une proportion importante d'expositions percutanées. Une barrière fixe doit être prévue entre les mains et l'aiguille après utilisation. Les mains du travailleur doivent rester derrière l'aiguille. Toute caractéristique de sécurité doit faire partie intégrante de l'appareil. La conception devrait être simple et peu ou pas de formation devrait être nécessaire (Jagger et al. 1988).

La mise en place de dispositifs à aiguilles plus sûrs doit s'accompagner d'une évaluation. En 1992, l'American Hospital Association (AHA) a publié une note d'information pour aider les hôpitaux à sélectionner, évaluer et adopter des dispositifs d'aiguille plus sûrs (AHA 1992). Le briefing a déclaré que "parce que les dispositifs à aiguille plus sûrs, contrairement aux médicaments et autres thérapies, ne subissent pas de tests cliniques de sécurité et d'efficacité avant d'être commercialisés, les hôpitaux sont essentiellement" seuls "quand il s'agit de sélectionner les produits appropriés pour leurs besoins institutionnels spécifiques. ”. Le document de l'AHA comprend des conseils pour l'évaluation et l'adoption de dispositifs à aiguille plus sûrs, des études de cas sur l'utilisation de dispositifs de sécurité, des formulaires d'évaluation et une liste de certains produits, mais pas tous, sur le marché américain.

Avant la mise en place d'un nouveau dispositif, les établissements de santé doivent s'assurer qu'un système de surveillance des piqûres d'aiguille approprié est en place. Afin d'évaluer avec précision l'efficacité des nouveaux dispositifs, le nombre d'expositions signalées doit être exprimé en taux d'incidence.

Les dénominateurs possibles pour déclarer le nombre de blessures par piqûre d'aiguille comprennent les jours-patients, les heures travaillées, le nombre d'appareils achetés, le nombre d'appareils utilisés et le nombre de procédures effectuées. La collecte d'informations spécifiques sur les blessures liées aux dispositifs est un élément important de l'évaluation de l'efficacité d'un nouveau dispositif. Les facteurs à prendre en compte lors de la collecte d'informations sur les blessures par piqûre d'aiguille incluent : la distribution, le stockage et le suivi des nouveaux produits ; identification des utilisateurs ; retrait d'autres appareils ; compatibilité avec d'autres appareils (en particulier l'équipement IV); facilité d'utilisation; et panne mécanique. Les facteurs qui peuvent contribuer au biais comprennent la conformité, la sélection des sujets, les procédures, le rappel, la contamination, la notification et le suivi. Les mesures de résultats possibles comprennent les taux de blessures par piqûre d'aiguille, l'observance du personnel de santé, les complications des soins aux patients et le coût.

Enfin, la formation et la rétroaction des travailleurs sont des éléments importants de tout programme réussi de prévention des piqûres d'aiguille. L'acceptation par les utilisateurs est un facteur critique, mais qui reçoit rarement suffisamment d'attention.

L'élimination ou la réduction des blessures percutanées devrait résulter si des contrôles techniques adéquats sont disponibles. Si les travailleurs de la santé, les comités d'évaluation des produits, les administrateurs et les services d'achat travaillent tous ensemble pour identifier où et quels dispositifs plus sûrs sont nécessaires, la sécurité et la rentabilité peuvent être combinées. La transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène est coûteuse, tant en termes d'argent que d'impact sur l'employé. Chaque blessure par piqûre d'aiguille cause un stress excessif à l'employé et peut affecter le rendement au travail. L'orientation vers des professionnels de la santé mentale pour des conseils de soutien peut être nécessaire.

En résumé, une approche globale de la prévention est essentielle pour maintenir un environnement sûr et sain dans lequel fournir des services de soins de santé. Les stratégies de prévention comprennent l'utilisation de vaccins, la prophylaxie post-exposition et la prévention ou la réduction des blessures par piqûre d'aiguille. La prévention des blessures par piqûre d'aiguille peut être accomplie par l'amélioration de la sécurité des dispositifs à aiguilles, le développement de procédures pour une utilisation et une élimination plus sûres et le respect des recommandations de contrôle des infections.

Remerciements: Les auteurs remercient Mariam Alter, Lawrence Reed et Barbara Gooch pour leur révision du manuscrit.

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Publié dans Travailleurs de la santé et maladies infectieuses

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