Mercredi, Mars 02 2011 16: 10

Prévention, contrôle et surveillance de la tuberculose

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Transmission de Mycobacterium tuberculosis est un risque reconnu dans les établissements de santé. L'ampleur du risque pour les travailleurs de la santé varie considérablement selon le type d'établissement de santé, la prévalence de la tuberculose dans la communauté, la population de patients desservie, le groupe professionnel du travailleur de la santé, la zone de l'établissement de santé dans laquelle travaille le travailleur de la santé et l'efficacité des interventions de lutte contre l'infection tuberculeuse. Le risque peut être plus élevé dans les zones où les patients atteints de tuberculose reçoivent des soins avant le diagnostic et le début du traitement antituberculeux et des précautions d'isolement (par exemple, dans les salles d'attente des cliniques et les services d'urgence) ou lorsque des procédures de diagnostic ou de traitement qui stimulent la toux sont effectuées. Transmission nosocomiale de M. tuberculosis a été associée à un contact étroit avec des personnes atteintes de tuberculose infectieuse et à la réalisation de certaines procédures (p. ex., bronchoscopie, intubation et aspiration endotrachéale, irrigation d'abcès ouvert et autopsie). L'induction d'expectorations et les traitements par aérosol qui provoquent la toux peuvent également augmenter le potentiel de transmission de M. tuberculosis. Le personnel des établissements de santé doit être particulièrement attentif à la nécessité de prévenir la transmission des M. tuberculosis dans les établissements où des personnes immunodéprimées (par exemple, des personnes infectées par le VIH) travaillent ou reçoivent des soins, en particulier si des procédures provoquant la toux, telles que l'induction d'expectorations et des traitements à la pentamidine en aérosol, sont effectuées.

Transmission et pathogenèse

M. tuberculosis est transporté par des particules en suspension dans l'air, ou des noyaux de gouttelettes, qui peuvent être générés lorsque des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire ou laryngée éternuent, toussent, parlent ou chantent. Les particules ont une taille estimée de 1 à 5 μm et les courants d'air normaux peuvent les maintenir en suspension dans l'air pendant de longues périodes et les propager dans une pièce ou un bâtiment. L'infection survient lorsqu'une personne sensible inhale des noyaux de gouttelettes contenant M. tuberculosis et ces noyaux de gouttelettes traversent la bouche ou les voies nasales, les voies respiratoires supérieures et les bronches pour atteindre les alvéoles des poumons. Une fois dans les alvéoles, les organismes sont absorbés par les macrophages alvéolaires et se propagent dans tout le corps. Généralement dans les deux à dix semaines suivant l'infection initiale par M. tuberculosis, la réponse immunitaire limite la multiplication et la propagation ultérieures des bacilles tuberculeux ; cependant, certains des bacilles restent dormants et viables pendant de nombreuses années. Cette condition est appelée infection tuberculeuse latente. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente ont généralement des résultats positifs au test cutané à la tuberculine dérivé de protéine purifiée (PPD), mais elles ne présentent pas de symptômes de tuberculose active et ne sont pas contagieuses.

En général, les personnes infectées par M. tuberculosis ont un risque d'environ 10 % de développer une tuberculose active au cours de leur vie. Ce risque est le plus élevé au cours des deux premières années suivant l'infection. Les personnes immunodéprimées courent un plus grand risque de progression d'une infection tuberculeuse latente vers une tuberculose active; L'infection par le VIH est le facteur de risque connu le plus important pour cette progression. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente qui deviennent co-infectées par le VIH ont un risque d'environ 8 à 10 % par an de développer une tuberculose active. Les personnes infectées par le VIH qui sont déjà sévèrement immunodéprimées et qui deviennent nouvellement infectées par M. tuberculosis ont un risque encore plus grand de développer une tuberculose active.

La probabilité qu'une personne exposée à M. tuberculosis seront infectés dépend principalement de la concentration de noyaux de gouttelettes infectieux dans l'air et de la durée d'exposition. Les caractéristiques du patient tuberculeux qui favorisent la transmission comprennent :

  • maladie des poumons, des voies respiratoires ou du larynx
  • présence de toux ou d'autres mesures expiratoires énergiques
  • présence de bacilles acido-résistants (BAAR) dans les crachats
  • incapacité du patient à se couvrir la bouche et le nez lorsqu'il tousse ou éternue
  • présence de cavitation sur la radiographie du thorax
  • chimiothérapie inappropriée ou de courte durée
  • l'administration de procédures qui peuvent induire la toux ou provoquer l'aérosolisation de M. tuberculosis (par exemple, induction d'expectoration).

 

Les facteurs environnementaux qui augmentent la probabilité de transmission comprennent :

  • exposition dans des espaces clos relativement petits
  • ventilation locale ou générale inadéquate entraînant une dilution et/ou une élimination insuffisante des noyaux de gouttelettes infectieuses
  • recirculation d'air contenant des noyaux de gouttelettes infectieux.

 

Caractéristiques des personnes exposées à M. tuberculosis susceptibles d'influer sur le risque d'infection ne sont pas aussi bien définis. En général, les personnes qui ont déjà été infectées par M. tuberculosis peut être moins sensible à une infection ultérieure. Cependant, une réinfection peut survenir chez des personnes précédemment infectées, en particulier si elles sont gravement immunodéprimées. La vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) n'affecte probablement pas le risque d'infection ; il diminue plutôt le risque de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active. Enfin, bien qu'il soit bien établi que l'infection par le VIH augmente la probabilité de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active, on ne sait pas si l'infection par le VIH augmente le risque d'infection en cas d'exposition à M. tuberculosis.

Épidémiologie

Plusieurs éclosions de tuberculose chez des personnes dans des établissements de soins de santé ont été signalées récemment aux États-Unis. Bon nombre de ces éclosions impliquaient la transmission de souches multirésistantes de M. tuberculosis tant pour les patients que pour les travailleurs de la santé. La plupart des patients et certains des travailleurs de la santé étaient des personnes infectées par le VIH chez qui une nouvelle infection a rapidement évolué vers une maladie active. La mortalité associée à ces éclosions était élevée (avec une fourchette de 43 à 93 %). De plus, l'intervalle entre le diagnostic et le décès était bref (avec une fourchette d'intervalles médians de 4 à 16 semaines). Les facteurs contribuant à ces épidémies comprenaient le diagnostic tardif de la tuberculose, la reconnaissance tardive de la résistance aux médicaments et l'initiation tardive d'un traitement efficace, qui ont tous entraîné une infectiosité prolongée, une initiation retardée et une durée inadéquate de l'isolement de la tuberculose, une ventilation inadéquate dans les chambres d'isolement de la tuberculose, des interruptions de traitement de la tuberculose. pratiques d'isolement et précautions inadéquates pour les procédures provoquant la toux et manque de protection respiratoire adéquate.

Fondamentaux de la lutte contre l'infection tuberculeuse

Un programme efficace de lutte contre l'infection tuberculeuse nécessite une identification précoce, un isolement et un traitement efficace des personnes atteintes de tuberculose active. L'accent principal du plan de lutte contre l'infection tuberculeuse doit être mis sur la réalisation de ces trois objectifs. Dans tous les établissements de soins de santé, en particulier ceux dans lesquels les personnes à haut risque de tuberculose travaillent ou reçoivent des soins, des politiques et des procédures de lutte contre la tuberculose doivent être élaborées, révisées périodiquement et évaluées pour leur efficacité afin de déterminer les actions nécessaires pour minimiser le risque de transmission. de M. tuberculosis.

Le programme de lutte contre l'infection tuberculeuse doit reposer sur une hiérarchie de mesures de lutte. Le premier niveau de la hiérarchie, et celui qui touche le plus grand nombre de personnes, utilise des mesures administratives destinées principalement à réduire le risque d'exposition de personnes non infectées à des personnes atteintes de tuberculose contagieuse. Ces mesures comprennent :

  • élaborer et mettre en œuvre des politiques et des protocoles écrits efficaces pour assurer l'identification, l'isolement, l'évaluation diagnostique et le traitement rapides des personnes susceptibles d'avoir la tuberculose
  • mettre en œuvre des pratiques de travail efficaces parmi les travailleurs de la santé dans l'établissement de soins de santé (p. ex., porter correctement une protection respiratoire et garder les portes des chambres d'isolement fermées)
  • éduquer, former et conseiller les agents de santé sur la tuberculose
  • le dépistage des infections et maladies tuberculeuses chez les travailleurs de la santé.

 

Le deuxième niveau de la hiérarchie est l'utilisation de contrôles techniques pour empêcher la propagation et réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses. Ces contrôles incluent :

  • contrôle direct à la source à l'aide d'une ventilation par aspiration locale
  • contrôler la direction du flux d'air pour empêcher la contamination de l'air dans les zones adjacentes à la source infectieuse
  • diluer et éliminer l'air contaminé par ventilation générale
  • nettoyage de l'air par filtration de l'air ou irradiation germicide ultraviolette (UVGI).

 

Les deux premiers niveaux de la hiérarchie minimisent le nombre de zones de l'établissement de santé où l'exposition à la tuberculose contagieuse peut se produire, et ils réduisent, mais n'éliminent pas, le risque dans les quelques zones où l'exposition à la M. tuberculosis peuvent encore se produire (par exemple, chambres dans lesquelles des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés et salles de traitement dans lesquelles des procédures provoquant la toux ou générant des aérosols sont pratiquées sur ces patients). Étant donné que les personnes pénétrant dans ces pièces peuvent être exposées à M. tuberculosis, le troisième niveau de la hiérarchie est l'utilisation d'un équipement de protection respiratoire individuel dans ces situations et dans certaines autres situations où le risque d'infection par M. tuberculosis peut être relativement plus élevé.

Des mesures spécifiques pour réduire le risque de transmission de M. tuberculosis inclure les éléments suivants:

1.    Attribuer à des personnes spécifiques de l'établissement de santé la responsabilité de superviser la conception, la mise en œuvre, l'évaluation et le maintien du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse.

2.    Mener une évaluation des risques pour évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans toutes les zones de l'établissement de santé, élaborer un programme écrit de lutte contre l'infection tuberculeuse basé sur l'évaluation des risques et répéter périodiquement l'évaluation des risques pour évaluer l'efficacité du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse. Les mesures de lutte contre l'infection tuberculeuse pour chaque établissement de santé doivent être fondées sur une évaluation minutieuse du risque de transmission de M. tuberculosis dans ce cadre particulier. La première étape de l'élaboration d'un programme de lutte contre l'infection tuberculeuse devrait consister à procéder à une évaluation de base des risques afin d'évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans chaque secteur et groupe professionnel de l'établissement. Des interventions appropriées de contrôle des infections peuvent alors être développées sur la base du risque réel. Des évaluations des risques doivent être effectuées pour tous les milieux hospitaliers et ambulatoires (par exemple, les cabinets médicaux et dentaires). La classification du risque pour un établissement, pour une zone spécifique et pour un groupe professionnel spécifique doit être basée sur le profil de la tuberculose dans la communauté, le nombre de patients tuberculeux infectieux admis dans la zone ou le service, ou le nombre estimé de patients tuberculeux infectieux. à qui les travailleurs de la santé d'un groupe professionnel peuvent être exposés et les résultats de l'analyse des conversions des tests PPD des travailleurs de la santé (le cas échéant) et de la transmission éventuelle de personne à personne de M. tuberculosis. Quel que soit le niveau de risque, la prise en charge des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée ne doit pas varier. Cependant, l'indice de suspicion de tuberculose infectieuse chez les patients, la fréquence des tests cutanés PPD des agents de santé, le nombre de chambres d'isolement pour la tuberculose et d'autres facteurs dépendront du niveau de risque de transmission de M. tuberculosis dans l'établissement, la zone ou le groupe professionnel.

3.    Élaborer, mettre en œuvre et appliquer des politiques et des protocoles pour assurer une identification précoce, une évaluation diagnostique et un traitement efficace des patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Un diagnostic de tuberculose peut être envisagé pour tout patient qui a une toux persistante (c'est-à-dire une toux qui dure plus de 3 semaines) ou d'autres signes ou symptômes compatibles avec une tuberculose active (p. ex. expectorations sanglantes, sueurs nocturnes, perte de poids, anorexie ou fièvre). Cependant, l'indice de suspicion de TB variera selon les différentes zones géographiques et dépendra de la prévalence de la TB et d'autres caractéristiques de la population desservie par l'établissement. L'indice de suspicion de TB doit être très élevé dans les zones géographiques ou parmi les groupes de patients dans lesquels la prévalence de la TB est élevée. Des mesures diagnostiques appropriées doivent être prises et des précautions antituberculeuses mises en œuvre pour les patients chez qui une tuberculose active est suspectée.

4.    Assurer un triage rapide et une prise en charge appropriée des patients en ambulatoire susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Le triage des patients dans les établissements de soins ambulatoires et les services d'urgence doit inclure des efforts vigoureux pour identifier rapidement les patients atteints de tuberculose active. Les agents de santé qui sont les premiers points de contact dans les établissements qui desservent les populations à risque de tuberculose doivent être formés pour poser des questions qui faciliteront l'identification des patients présentant des signes et des symptômes évocateurs de la tuberculose. Les patients présentant des signes ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être évalués rapidement afin de minimiser le temps passé dans les zones de soins ambulatoires. Les précautions antituberculeuses doivent être suivies pendant l'évaluation diagnostique de ces patients. Les précautions antituberculeuses dans le cadre de soins ambulatoires doivent inclure le placement de ces patients dans une zone séparée des autres patients et non dans des zones d'attente ouvertes (idéalement, dans une pièce ou une enceinte répondant aux exigences d'isolement antituberculeux), en donnant à ces patients des masques chirurgicaux à porter et en leur qu'ils gardent leur masque et donnent à ces patients des mouchoirs et leur ordonnent de se couvrir la bouche et le nez avec les mouchoirs lorsqu'ils toussent ou éternuent. Les masques chirurgicaux sont conçus pour empêcher les sécrétions respiratoires de la personne portant le masque de pénétrer dans l'air. Lorsqu'ils ne sont pas dans une chambre d'isolement TB, les patients suspectés d'avoir la TB doivent porter des masques chirurgicaux pour réduire l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air. Ces patients n'ont pas besoin de porter de respirateurs à particules, qui sont conçus pour filtrer l'air avant qu'il ne soit inhalé par la personne portant le masque. Les patients suspectés ou connus d'avoir la tuberculose ne doivent jamais porter un respirateur doté d'une soupape d'expiration, car l'appareil ne fournirait aucune barrière à l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air.

5.    Initier et maintenir rapidement l'isolement de la tuberculose pour les personnes susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse et qui sont admises en milieu hospitalier. Dans les hôpitaux et autres établissements hospitaliers, tout patient suspecté ou connu d'avoir une tuberculose contagieuse doit être placé dans une chambre d'isolement antituberculeuse qui présente les caractéristiques de ventilation actuellement recommandées (voir ci-dessous). Les politiques écrites pour initier l'isolement doivent préciser les indications de l'isolement, la ou les personnes autorisées à initier et à interrompre l'isolement, les pratiques d'isolement à suivre, la surveillance de l'isolement, la prise en charge des patients qui ne respectent pas les pratiques d'isolement et les critères de rompre l'isolement.

6.    Planifier efficacement les arrangements pour la sortie. Avant qu'un patient tuberculeux ne quitte l'établissement de santé, le personnel de l'établissement et les autorités de santé publique doivent collaborer pour assurer la poursuite du traitement. La planification du congé dans l'établissement de soins de santé doit inclure, au minimum, un rendez-vous confirmé avec le prestataire qui prendra en charge le patient jusqu'à ce qu'il soit guéri, une quantité suffisante de médicaments à prendre jusqu'au rendez-vous ambulatoire et le placement en gestion de cas (p. (DOT)) ou des programmes de proximité du service de santé publique. Ces plans doivent être initiés et mis en place avant la sortie du patient.

7.    Développer, installer, entretenir et évaluer la ventilation et d'autres contrôles techniques pour réduire le potentiel d'exposition à M. tuberculosis. La ventilation par aspiration locale est une technique de contrôle à la source privilégiée, et c'est souvent le moyen le plus efficace de contenir les contaminants en suspension dans l'air, car elle capture ces contaminants près de leur source avant qu'ils ne puissent se disperser. Par conséquent, la technique doit être utilisée, si possible, partout où des procédures générant des aérosols sont effectuées. Deux types de base de dispositifs d'évacuation locale utilisent des hottes : le type fermé, dans lequel la hotte enferme partiellement ou entièrement la source infectieuse, et le type extérieur, dans lequel la source infectieuse est proche mais à l'extérieur de la hotte. Les hottes, cabines ou tentes entièrement fermées sont toujours préférables aux types extérieurs en raison de leur capacité supérieure à empêcher les contaminants de s'échapper dans la zone respiratoire du travailleur de la santé. La ventilation générale peut être utilisée à plusieurs fins, y compris la dilution et l'élimination de l'air contaminé, le contrôle des modèles de flux d'air dans les pièces et le contrôle de la direction du flux d'air dans une installation. La ventilation générale maintient la qualité de l'air par deux processus : la dilution et l'élimination des contaminants en suspension dans l'air. L'air d'alimentation non contaminé se mélange à l'air ambiant contaminé (c'est-à-dire la dilution), qui est ensuite évacué de la pièce par le système d'évacuation. Ces processus réduisent la concentration de noyaux de gouttelettes dans l'air ambiant. Les taux de ventilation générale recommandés pour les établissements de soins de santé sont généralement exprimés en nombre de renouvellements d'air par heure (ACH).

Ce nombre est le rapport du volume d'air entrant dans la pièce par heure au volume de la pièce et est égal au débit d'air extrait (Q, en pieds cubes par minute) divisé par le volume de la pièce (V, en pieds cubes) multiplié par 60 (c'est-à-dire, ACH = Q / V x 60). Afin de réduire la concentration de noyaux de gouttelettes, les salles d'isolement et de traitement de la tuberculose dans les établissements de soins de santé existants doivent avoir un débit d'air supérieur à 6 ACH. Dans la mesure du possible, ce débit d'air doit être augmenté à au moins 12 ACH en ajustant ou en modifiant le système de ventilation ou en utilisant des moyens auxiliaires (par exemple, la recirculation de l'air via des systèmes de filtration HEPA fixes ou des purificateurs d'air portables). Les nouvelles constructions ou rénovations des établissements de santé existants doivent être conçues de manière à ce que les chambres d'isolement antituberculeux atteignent un débit d'air d'au moins 12 ACH. Le système de ventilation générale doit être conçu et équilibré de manière à ce que l'air circule des zones les moins contaminées (c'est-à-dire plus propres) vers les zones les plus contaminées (moins propres). Par exemple, l'air doit circuler des couloirs vers les chambres d'isolement antituberculeux pour empêcher la propagation des contaminants vers d'autres zones. Dans certaines salles de traitement spéciales dans lesquelles des procédures opératoires et invasives sont effectuées, la direction du flux d'air va de la pièce au couloir pour fournir un air plus pur pendant ces procédures. Les procédures provoquant la toux ou générant des aérosols (par exemple, la bronchoscopie et l'irrigation des abcès tuberculeux) ne doivent pas être effectuées dans des chambres avec ce type de circulation d'air sur des patients susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse. Les filtres HEPA peuvent être utilisés de plusieurs façons pour réduire ou éliminer les noyaux de gouttelettes infectieux de l'air ambiant ou des gaz d'échappement. Ces méthodes comprennent le placement de filtres HEPA dans des conduits d'évacuation évacuant l'air des cabines ou des enceintes dans la pièce environnante, dans des conduits ou dans des unités fixées au plafond ou au mur, pour la recirculation de l'air dans une pièce individuelle (systèmes de recirculation fixes), dans des systèmes d'air portables nettoyeurs, dans les conduits d'évacuation pour éliminer les noyaux de gouttelettes de l'air évacué vers l'extérieur, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un équipement de ventilation, et dans les conduits évacuant l'air de la chambre d'isolement TB vers le système de ventilation général. Dans toute application, les filtres HEPA doivent être installés avec soin et entretenus méticuleusement pour assurer un fonctionnement adéquat. Pour les zones d'utilisation générale dans lesquelles le risque de transmission de M. tuberculosis est relativement élevée, des lampes ultraviolettes (UVGI) peuvent être utilisées en complément de la ventilation pour réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses, bien que l'efficacité de ces unités n'ait pas été évaluée de manière adéquate. Les unités ultraviolettes (UV) peuvent être installées dans une pièce ou un couloir pour irradier l'air dans la partie supérieure de la pièce, ou elles peuvent être installées dans des conduits pour irradier l'air traversant les conduits.

8.    Développer, mettre en œuvre, maintenir et évaluer un programme de protection respiratoire. Une protection respiratoire individuelle (c'est-à-dire des respirateurs) doit être utilisée par les personnes entrant dans les chambres où des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés, les personnes présentes lors d'interventions provoquant la toux ou générant des aérosols effectuées sur ces patients et les personnes dans d'autres contextes où l'administration et les contrôles techniques ne sont pas susceptibles de les protéger de l'inhalation de noyaux de gouttelettes infectieux en suspension dans l'air. Ces autres contextes comprennent le transport de patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse dans des véhicules de transport d'urgence et la prestation de soins chirurgicaux ou dentaires d'urgence aux patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse avant qu'il ne soit déterminé que le patient n'est pas contagieux.

9. Éduquer et former les agents de santé sur la tuberculose, les méthodes efficaces pour prévenir la transmission M. tuberculosis et les avantages des programmes de dépistage médical. Tous les travailleurs de la santé, y compris les médecins, devraient recevoir une formation sur la tuberculose pertinente pour les personnes de leur groupe professionnel particulier. Idéalement, la formation devrait être dispensée avant l'affectation initiale et la nécessité d'une formation supplémentaire devrait être réévaluée périodiquement (par exemple, une fois par an). Le niveau et les détails de cette formation varieront en fonction des responsabilités professionnelles du travailleur de la santé et du niveau de risque dans l'établissement (ou la zone de l'établissement) dans lequel le travailleur de la santé travaille. Toutefois, le programme peut inclure les éléments suivants :

  • les notions de base de M. tuberculosis transmission, pathogenèse et diagnostic,
    y compris des informations concernant la différence entre l'infection tuberculeuse latente et active
    Tuberculose, signes et symptômes de la tuberculose et possibilité de réinfection
  • le potentiel d'exposition professionnelle des personnes atteintes de tuberculose contagieuse
    établissement de soins de santé, y compris des informations sur la prévalence de la tuberculose dans
    communauté et l'établissement, la capacité de l'établissement à isoler correctement les patients qui ont
    tuberculose active et les situations à risque accru d'exposition à M. tuberculosis
  • les principes et les pratiques de contrôle des infections qui réduisent le risque de transmission
    M. tuberculosis, y compris des informations concernant la hiérarchie de la lutte contre l'infection tuberculeuse
    mesures et les politiques et procédures écrites de l'établissement. Contrôle spécifique au site
    des mesures doivent être fournies aux travailleurs de la santé travaillant dans des zones qui nécessitent un contrôle
    mesures complémentaires à celles du programme de base de lutte contre l'infection tuberculeuse.
  • l'importance d'un entretien adéquat pour les contrôles techniques (p. ex., nettoyer les lampes UVGI et assurer une pression négative dans les chambres d'isolement TB)
  • le but du test cutané PPD, la signification d'un résultat positif au test PPD et l'importance de participer au programme de test cutané
  • les principes du traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente ; ces principes comprennent les indications, l'utilisation, l'efficacité et les effets indésirables potentiels des médicaments
  • la responsabilité du travailleur de la santé de demander une évaluation médicale rapide si une conversion du test PPD
    survient ou si des symptômes se développent qui pourraient être causés par la tuberculose. L'évaluation médicale sera
    permettre aux travailleurs de la santé atteints de tuberculose de recevoir un traitement approprié et contribuera à prévenir
    transmission de M. tuberculosis aux patients et aux autres travailleurs de la santé.
  • les principes de la pharmacothérapie pour la tuberculose active
  • l'importance d'informer l'établissement si le travailleur de la santé reçoit un diagnostic de tuberculose active afin que les procédures d'enquête sur les contacts puissent être lancées
  • les responsabilités de l'établissement de maintenir la confidentialité du travailleur de la santé tout en
    veiller à ce que le travailleur de la santé atteint de tuberculose reçoive un traitement approprié et ne soit pas
    contagieux avant de reprendre le travail
  • les risques plus élevés associés à l'infection tuberculeuse chez les personnes infectées par le VIH ou
    d'autres causes d'immunité à médiation cellulaire gravement altérée, y compris (a) plus
    développement fréquent et rapide de la tuberculose clinique après infection par M. tuberculosis, b)
    les différences dans la présentation clinique de la maladie et (c) le taux de mortalité élevé associé à la tuberculose multirésistante chez ces personnes
  • le développement potentiel d'anergie cutanée lorsque la fonction immunitaire (mesurée par le nombre de lymphocytes T CD4+) diminue
  • informations concernant l'efficacité et l'innocuité de la vaccination par le BCG et les principes du dépistage de la PPD chez les receveurs du BCG
  • la politique de l'établissement sur les options de réaffectation volontaire au travail pour les travailleurs de la santé immunodéprimés.

 

10.    Développer et mettre en œuvre un programme de conseil et de dépistage périodiques de routine des agents de santé pour la tuberculose active et l'infection tuberculeuse latente. Un programme de conseil, de dépistage et de prévention de la tuberculose pour les travailleurs de la santé devrait être mis en place pour protéger à la fois les travailleurs de la santé et les patients. Les travailleurs de la santé qui ont des résultats de test PPD positifs, des conversions de test PPD ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être identifiés, évalués pour exclure un diagnostic de tuberculose active et commencer un traitement ou un traitement préventif si indiqué. De plus, les résultats du programme de dépistage du DPP chez les travailleurs de la santé contribueront à l'évaluation de l'efficacité des pratiques actuelles de contrôle des infections. En raison du risque accru de progression rapide d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active chez les personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine, les personnes infectées par le VIH ou gravement immunodéprimées, tous les travailleurs de la santé doivent savoir s'ils ont un problème de santé ou s'ils reçoivent un traitement médical pouvant entraîner une grave immunité à médiation cellulaire altérée. Les travailleurs de la santé qui risquent d'être infectés par le VIH doivent connaître leur statut sérologique (c'est-à-dire qu'ils doivent être encouragés à solliciter volontairement des conseils et des tests pour déterminer leur statut sérologique). Les directives existantes en matière de conseil et de dépistage doivent être suivies systématiquement. La connaissance de ces conditions permet au travailleur de la santé de rechercher les mesures préventives appropriées et d'envisager des réaffectations volontaires au travail.

11.    ll Les agents de santé doivent être informés de la nécessité de suivre les recommandations existantes en matière de contrôle des infections afin de minimiser le risque d'exposition à des agents infectieux ; la mise en œuvre de ces recommandations réduira considérablement le risque d'infections professionnelles chez les travailleurs de la santé. Tous les travailleurs de la santé doivent également être informés des risques potentiels pour les personnes gravement immunodéprimées associés à la prise en charge de patients atteints de certaines maladies infectieuses, dont la tuberculose. Il convient de souligner que la limitation de l'exposition aux patients tuberculeux est la mesure la plus protectrice que les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent prendre pour éviter d'être infectés par M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé qui ont une immunité à médiation cellulaire gravement altérée et qui peuvent être exposés à M. tuberculosis peut envisager de changer de cadre de travail pour éviter une telle exposition. Les travailleurs de la santé devraient être informés de l'option légale dans de nombreuses juridictions selon laquelle les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent choisir de se transférer volontairement dans des zones et des activités de travail dans lesquelles il existe le risque le plus faible possible d'exposition à M. tuberculosis. Ce choix devrait être une décision personnelle pour les travailleurs de la santé après qu'ils ont été informés des risques pour leur santé.

12.    Les employeurs devraient faire des aménagements raisonnables (par exemple, des affectations de travail alternatives) pour les employés qui ont un état de santé qui compromet l'immunité à médiation cellulaire et qui travaillent dans des environnements où ils peuvent être exposés à M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont immunodéprimés doivent être orientés vers des professionnels de la santé qui peuvent conseiller individuellement les employés sur leur risque de tuberculose. À la demande du travailleur de la santé immunodéprimé, les employeurs devraient offrir, mais non l'obliger, un milieu de travail dans lequel le travailleur de la santé aurait le plus faible risque possible d'exposition professionnelle à M. tuberculosis.

13.    Tous les travailleurs de la santé doivent être informés que les travailleurs de la santé immunodéprimés doivent bénéficier d'un suivi et d'un dépistage appropriés des maladies infectieuses, y compris la tuberculose, assurés par leur médecin. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont infectés par le VIH ou gravement immunodéprimés doivent être testés pour l'anergie cutanée au moment du test PPD. Il faut envisager de retester, au moins tous les 6 mois, les travailleurs de la santé immunodéprimés qui sont potentiellement exposés à M. tuberculosis en raison du risque élevé de progression rapide vers une tuberculose active en cas d'infection.

14.    Les informations fournies par les travailleurs de la santé concernant leur statut immunitaire doivent être traitées de manière confidentielle. Si le travailleur de la santé demande une réaffectation volontaire, la confidentialité du travailleur de la santé doit être préservée. Les installations doivent avoir des procédures écrites sur le traitement confidentiel de ces informations.

15.    Évaluer rapidement les épisodes possibles de M. tuberculosis transmission dans les établissements de santé, y compris les conversions de tests cutanés PPD parmi les travailleurs de la santé, les cas épidémiologiquement associés parmi les travailleurs de la santé ou les patients et les contacts de patients ou de travailleurs de la santé atteints de tuberculose et qui n'ont pas été rapidement identifiés et isolés. Des enquêtes épidémiologiques peuvent être indiquées pour plusieurs situations. Ceux-ci incluent, mais sans s'y limiter, la survenue de conversions de tests PPD ou de tuberculose active chez les travailleurs de la santé, la survenue d'une éventuelle transmission de personne à personne de M. tuberculosis et les situations dans lesquelles les patients ou les travailleurs de la santé atteints de tuberculose active ne sont pas rapidement identifiés et isolés, exposant ainsi d'autres personnes dans l'établissement à M. tuberculosis. Les objectifs généraux des enquêtes épidémiologiques dans ces situations sont les suivants :

  • pour déterminer la probabilité que la transmission et l'infection par M. tuberculosis s'est produit dans l'établissement
  • pour déterminer dans quelle mesure M. tuberculosis a été transmis
  • identifier les personnes qui ont été exposées et infectées, leur permettant de bénéficier d'une prise en charge clinique appropriée
  • identifier les facteurs qui auraient pu contribuer à la transmission et à l'infection et mettre en œuvre les interventions appropriées
  • évaluer l'efficacité de toute intervention mise en œuvre et s'assurer que l'exposition et la transmission de M. tuberculosis ont été résiliés.

 

16.    Coordonner les activités avec le service de santé publique local, en mettant l'accent sur la déclaration et en assurant un suivi adéquat du congé et la poursuite et l'achèvement du traitement. Dès qu'un patient ou un travailleur de la santé est connu ou suspecté d'avoir une tuberculose active, le patient ou le travailleur de la santé doit être signalé au service de santé publique afin qu'un suivi approprié puisse être organisé et qu'une enquête sur les contacts communautaires puisse être effectuée. Le service de santé doit être informé bien avant la sortie du patient afin de faciliter le suivi et la poursuite du traitement. Un plan de sortie coordonné avec le patient ou le travailleur de la santé, le service de santé et l'établissement d'hospitalisation doit être mis en œuvre.

 

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Table des matières

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