La vaste gamme de produits chimiques dans les hôpitaux et la multitude de contextes dans lesquels ils se produisent nécessitent une approche systématique de leur contrôle. Une approche chimique par chimique de la prévention des expositions et de leurs effets nocifs est tout simplement trop inefficace pour traiter un problème de cette ampleur. De plus, comme indiqué dans l'article « Panorama des risques chimiques dans les soins de santé », de nombreux produits chimiques en milieu hospitalier ont été insuffisamment étudiés ; de nouveaux produits chimiques sont constamment introduits et pour d'autres, même certains qui sont devenus assez familiers (par exemple, les gants en latex), de nouveaux effets dangereux ne se manifestent que maintenant. Ainsi, bien qu'il soit utile de suivre des directives de contrôle spécifiques aux produits chimiques, une approche plus globale est nécessaire dans laquelle les politiques et pratiques de contrôle des produits chimiques individuels se superposent à une base solide de contrôle général des risques chimiques.
La maîtrise des risques chimiques à l'hôpital doit s'appuyer sur les principes classiques de bonne pratique de la santé au travail. Parce que les établissements de santé sont habitués à aborder la santé à travers le modèle médical, qui se concentre sur le patient et le traitement plutôt que sur la prévention, un effort particulier est nécessaire pour s'assurer que l'orientation pour la manipulation des produits chimiques est effectivement préventive et que les mesures sont principalement axées sur la lieu de travail plutôt que sur le travailleur.
Les mesures de contrôle environnemental (ou technique) sont la clé de la prévention des expositions nocives. Cependant, il est nécessaire de former correctement chaque travailleur aux techniques appropriées de prévention de l'exposition. En fait, la législation sur le droit de savoir, telle que décrite ci-dessous, exige que les travailleurs soient informés des dangers avec lesquels ils travaillent, ainsi que des précautions de sécurité appropriées. La prévention secondaire au niveau du travailleur est du domaine des services médicaux, qui peuvent inclure un suivi médical pour déterminer si les effets sur la santé d'une exposition peuvent être médicalement détectés; elle consiste également en une intervention médicale rapide et appropriée en cas d'exposition accidentelle. Les produits chimiques moins toxiques doivent remplacer les plus toxiques, les processus doivent être confinés dans la mesure du possible et une bonne ventilation est essentielle.
Bien que tous les moyens de prévenir ou de minimiser les expositions doivent être mis en œuvre, si une exposition se produit (par exemple, un produit chimique est renversé), des procédures doivent être en place pour assurer une réponse rapide et appropriée afin d'éviter une nouvelle exposition.
Application des principes généraux de maîtrise des risques chimiques en milieu hospitalier
La première étape de la maîtrise des risques est identification des dangers. Ceci, à son tour, nécessite une connaissance des propriétés physiques, des constituants chimiques et des propriétés toxicologiques des produits chimiques en question. Les fiches de données de sécurité des matériaux (MSDS), qui sont de plus en plus disponibles par obligation légale dans de nombreux pays, énumèrent ces propriétés. Le professionnel de la santé au travail vigilant doit cependant reconnaître que la fiche signalétique peut être incomplète, en particulier en ce qui concerne les effets à long terme ou les effets d'une exposition chronique à faible dose. Par conséquent, une recherche documentaire peut être envisagée pour compléter le matériel MSDS, le cas échéant.
La deuxième étape de la maîtrise d'un danger consiste à caractérisant le risque. Le produit chimique présente-t-il un risque cancérigène ? Est-ce un allergène ? Un tératogène ? S'agit-il principalement d'effets irritants à court terme qui sont préoccupants ? La réponse à ces questions influencera la manière dont l'exposition est évaluée.
La troisième étape de la maîtrise des risques chimiques consiste à évaluer l'exposition réelle. La discussion avec les travailleurs de la santé qui utilisent le produit en question est l'élément le plus important de cette entreprise. Des méthodes de surveillance sont nécessaires dans certaines situations pour s'assurer que les contrôles d'exposition fonctionnent correctement. Il peut s'agir d'un échantillonnage aréolaire, ponctuel ou intégré, selon la nature de l'exposition ; il peut s'agir d'un échantillonnage personnel ; dans certains cas, comme indiqué ci-dessous, une surveillance médicale peut être envisagée, mais généralement en dernier recours et uniquement en complément d'autres moyens d'évaluation de l'exposition.
Une fois que les propriétés du produit chimique en question sont connues et que la nature et l'étendue de l'exposition sont évaluées, une détermination peut être faite quant au degré de risque. Cela nécessite généralement qu'au moins certaines informations dose-réponse soient disponibles.
Après avoir évalué le risque, la prochaine série d'étapes consiste, bien sûr, à contrôler l'exposition, afin d'éliminer ou du moins de minimiser le risque. Il s'agit avant tout d'appliquer les principes généraux du contrôle de l'exposition.
Organiser un programme de contrôle chimique dans les hôpitaux
Les entraves traditionnelles
La mise en œuvre de programmes de santé au travail adéquats dans les établissements de santé a pris du retard par rapport à la reconnaissance des risques. Les relations de travail obligent de plus en plus la direction des hôpitaux à examiner tous les aspects de leurs avantages et services aux employés, car les hôpitaux ne sont plus tacitement exemptés par la coutume ou le privilège. Les modifications législatives obligent désormais les hôpitaux de nombreuses juridictions à mettre en œuvre des programmes de contrôle.
Cependant, des obstacles subsistent. La préoccupation de l'hôpital pour les soins aux patients, mettant l'accent sur le traitement plutôt que sur la prévention, et l'accès facile du personnel à une « consultation de couloir » informelle, ont entravé la mise en œuvre rapide des programmes de lutte. Le fait que les chimistes de laboratoire, les pharmaciens et une foule de scientifiques médicaux dotés d'une expertise toxicologique considérable soient fortement représentés dans la gestion n'a, en général, pas servi à accélérer le développement des programmes. La question peut être posée : « Pourquoi avons-nous besoin d'un hygiéniste du travail alors que nous avons tous ces experts en toxicologie ? Dans la mesure où les changements de procédures menacent d'avoir un impact sur les tâches et les services fournis par ce personnel hautement qualifié, la situation peut s'aggraver : « Nous ne pouvons pas éliminer l'utilisation de la substance X car c'est le meilleur bactéricide qui soit. Ou, "Si nous suivons la procédure que vous recommandez, les soins aux patients en souffriront." De plus, l'attitude « on n'a pas besoin de formation » est courante dans les professions de santé et freine la mise en œuvre des composantes essentielles de la maîtrise du risque chimique. A l'international, le climat de contrainte des coûts de santé est clairement aussi un obstacle.
Un autre problème particulièrement préoccupant dans les hôpitaux est la préservation de la confidentialité des renseignements personnels sur les travailleurs de la santé. Alors que les professionnels de la santé au travail devraient seulement indiquer que Mme X ne peut pas travailler avec le produit chimique Z et doit être transférée, les cliniciens curieux sont souvent plus enclins à pousser pour l'explication clinique que leurs homologues non soignants. Mme X peut avoir une maladie du foie et la substance est une toxine hépatique ; elle peut être allergique au produit chimique; ou elle peut être enceinte et la substance a des propriétés tératogènes potentielles. Alors que la nécessité de modifier l'affectation de travail d'individus particuliers ne devrait pas être routinière, la confidentialité des détails médicaux devrait être protégée si cela s'avère nécessaire.
Législation sur le droit de savoir
De nombreuses juridictions dans le monde ont mis en œuvre une législation sur le droit de savoir. Au Canada, par exemple, le SIMDUT a révolutionné la manipulation des produits chimiques dans l'industrie. Ce système national comporte trois volets : (1) l'étiquetage de toutes les substances dangereuses avec des étiquettes normalisées indiquant la nature du danger ; (2) la fourniture de fiches signalétiques avec les constituants, les dangers et les mesures de contrôle pour chaque substance; et (3) la formation des travailleurs pour comprendre les étiquettes et les fiches signalétiques et pour utiliser le produit en toute sécurité.
En vertu du SIMDUT au Canada et des exigences de communication des risques de l'OSHA aux États-Unis, les hôpitaux ont été tenus de constituer des inventaires de tous les produits chimiques sur les lieux afin que ceux qui sont des « substances contrôlées » puissent être identifiés et traités conformément à la législation. Pour se conformer aux exigences de formation de ces réglementations, les hôpitaux ont dû engager des professionnels de la santé au travail possédant l'expertise appropriée et les retombées, en particulier lorsque des programmes bipartites de formation des formateurs ont été menés, ont inclus un nouvel esprit de travail. coopérer pour répondre à d'autres problèmes de santé et de sécurité.
Engagement corporatif et rôle des comités paritaires de santé et de sécurité
L'élément le plus important dans le succès de tout programme de santé et de sécurité au travail est l'engagement de l'entreprise à assurer sa mise en œuvre réussie. Les politiques et procédures concernant la manipulation sûre des produits chimiques dans les hôpitaux doivent être écrites, discutées à tous les niveaux de l'organisation et adoptées et appliquées en tant que politique d'entreprise. Le contrôle des risques chimiques dans les hôpitaux devrait être abordé par des politiques générales et spécifiques. Par exemple, il devrait y avoir une politique sur la responsabilité de la mise en œuvre de la législation sur le droit de savoir qui décrit clairement les obligations de chaque partie et les procédures à suivre par les individus à chaque niveau de l'organisation (par exemple, qui choisit les formateurs, combien le temps de travail est autorisé pour la préparation et la prestation de la formation, à qui la communication concernant l'absence doit-elle être communiquée, etc.). Il devrait y avoir une politique générique de nettoyage en cas de déversement indiquant la responsabilité du travailleur et le service où le déversement s'est produit, les indications et le protocole de notification de l'équipe d'intervention d'urgence, y compris les autorités et experts appropriés à l'hôpital et externes, le suivi dispositions pour les travailleurs exposés, etc. Des politiques spécifiques doivent également exister concernant la manipulation, le stockage et l'élimination de classes spécifiques de produits chimiques toxiques.
Non seulement il est essentiel que la direction soit fortement engagée dans ces programmes ; la main-d'œuvre, par l'intermédiaire de ses représentants, doit également participer activement à l'élaboration et à la mise en œuvre des politiques et des procédures. Certaines juridictions ont mandaté par la loi des comités mixtes (syndicaux-patronaux) de santé et de sécurité qui se réunissent à un intervalle minimum prescrit (tous les deux mois dans le cas des hôpitaux du Manitoba), ont des procédures de fonctionnement écrites et rédigent des procès-verbaux détaillés. En effet, en reconnaissant l'importance de ces comités, la Commission des accidents du travail du Manitoba (CAT) accorde un rabais sur les primes de la CAT payées par les employeurs en fonction du bon fonctionnement de ces comités. Pour être efficaces, les membres doivent être choisis de manière appropriée - plus précisément, ils doivent être élus par leurs pairs, bien informés sur la législation, avoir une éducation et une formation appropriées et disposer de suffisamment de temps pour mener non seulement des enquêtes sur les incidents, mais aussi des inspections régulières. En ce qui concerne le contrôle des produits chimiques, le comité mixte a un rôle à la fois proactif et réactif : il aide à établir des priorités et à élaborer des politiques préventives, ainsi qu'à servir de caisse de résonance pour les travailleurs qui ne sont pas convaincus que tous les contrôles appropriés sont En cours d'exécution.
L'équipe pluridisciplinaire
Comme indiqué ci-dessus, le contrôle des risques chimiques dans les hôpitaux nécessite un effort multidisciplinaire. Au minimum, cela nécessite une expertise en hygiène du travail. En général, les hôpitaux ont des services de maintenance qui disposent en leur sein de l'expertise en ingénierie et en installations physiques pour aider un hygiéniste à déterminer si des modifications du lieu de travail sont nécessaires. Les infirmières en santé du travail jouent également un rôle de premier plan dans l'évaluation de la nature des préoccupations et des plaintes, et en aidant un médecin du travail à déterminer si une intervention clinique est justifiée. Dans les hôpitaux, il est important de reconnaître que de nombreux professionnels de la santé ont une expertise tout à fait pertinente à la maîtrise des risques chimiques. Il serait impensable de développer des politiques et des procédures pour le contrôle des produits chimiques de laboratoire sans la participation des chimistes de laboratoire, par exemple, ou des procédures de manipulation des médicaments antinéoplasiques sans la participation du personnel d'oncologie et de pharmacologie. S'il est sage pour les professionnels de la santé au travail de toutes les industries de consulter le personnel hiérarchique avant de mettre en œuvre des mesures de contrôle, ce serait une erreur impardonnable de ne pas le faire dans les établissements de soins de santé.
Collecte de données
Comme dans toutes les industries, et avec tous les risques, les données doivent être compilées à la fois pour aider à établir les priorités et à évaluer le succès des programmes. En ce qui concerne la collecte de données sur les risques chimiques dans les hôpitaux, au minimum, des données doivent être conservées concernant les expositions accidentelles et les déversements (afin que ces zones puissent recevoir une attention particulière pour prévenir les récidives) ; la nature des préoccupations et des plaintes doit être consignée (p. ex. odeurs inhabituelles); et les cas cliniques doivent être tabulés, de sorte que, par exemple, une augmentation de la dermatite dans une zone ou un groupe professionnel donné puisse être identifiée.
Approche du berceau à la tombe
De plus en plus, les hôpitaux prennent conscience de leur obligation de protéger l'environnement. Non seulement les propriétés dangereuses sur le lieu de travail, mais aussi les propriétés environnementales des produits chimiques sont prises en considération. De plus, il n'est plus acceptable de déverser des produits chimiques dangereux dans les égouts ou de libérer des vapeurs nocives dans l'air. Un programme de contrôle des produits chimiques dans les hôpitaux doit donc être capable de suivre les produits chimiques depuis leur achat et leur acquisition (ou, dans certains cas, leur synthèse sur site), en passant par la manipulation, le stockage en toute sécurité et enfin jusqu'à leur élimination finale.
Conclusion
Il est maintenant reconnu qu'il existe des milliers de produits chimiques potentiellement très toxiques dans l'environnement de travail des établissements de soins de santé; tous les groupes professionnels peuvent être exposés ; et la nature des expositions sont variées et complexes. Néanmoins, avec une approche systématique et globale, avec un engagement fort de l'entreprise et une main-d'œuvre pleinement informée et impliquée, les risques chimiques peuvent être gérés et les risques associés à ces produits chimiques contrôlés.