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Ergonomie et soins de santé
Ergonomie hospitalière : un examen
Auteur : Madeleine R. Estryn-Béhar
L'ergonomie est une science appliquée qui traite de l'adaptation du travail et du lieu de travail aux caractéristiques et aux capacités du travailleur afin qu'il puisse accomplir ses tâches de manière efficace et sécuritaire. Elle porte sur les capacités physiques du travailleur par rapport aux exigences physiques de l'emploi (p. ex. force, endurance, dextérité, flexibilité, capacité de tolérer des positions et des postures, acuité visuelle et auditive) ainsi que sur son état mental et émotionnel par rapport à la façon dont le travail est organisé (p. ex. horaires de travail, charge de travail et stress lié au travail). Idéalement, des adaptations sont apportées au mobilier, à l'équipement et aux outils utilisés par le travailleur et à l'environnement de travail pour permettre au travailleur d'effectuer adéquatement sans risque pour lui-même, ses collègues et le public. Parfois, il est nécessaire d'améliorer l'adaptation du travailleur au travail grâce, par exemple, à une formation spéciale et à l'utilisation d'équipements de protection individuelle.
Depuis le milieu des années 1970, l'application de l'ergonomie aux travailleurs hospitaliers s'est élargie. Il s'adresse maintenant aux personnes impliquées dans les soins directs aux patients (par exemple, les médecins et les infirmières), celles impliquées dans les services auxiliaires (par exemple, les techniciens, le personnel de laboratoire, les pharmaciens et les travailleurs sociaux) et celles qui fournissent des services de soutien (par exemple, le personnel administratif et de bureau, personnel de restauration, personnel d'entretien ménager, préposés à l'entretien et personnel de sécurité).
Des recherches approfondies ont été menées sur l'ergonomie de l'hospitalisation, la plupart des études tentant d'identifier dans quelle mesure les administrateurs hospitaliers devraient laisser la latitude au personnel hospitalier dans l'élaboration de stratégies pour concilier une charge de travail acceptable avec une bonne qualité des soins. L'ergonomie participative s'est de plus en plus répandue dans les hôpitaux ces dernières années. Plus précisément, les services ont été réorganisés sur la base d'analyses ergonomiques de l'activité menées en collaboration avec le personnel médical et paramédical, et l'ergonomie participative a servi de base à l'adaptation des équipements à l'usage des soins.
Dans les études sur l'ergonomie hospitalière, l'analyse des postes de travail doit s'étendre au moins au niveau du service - la distance entre les chambres et la quantité et l'emplacement des équipements sont des considérations cruciales.
La fatigue physique est l'un des principaux déterminants de la santé des travailleurs de la santé et de la qualité des soins qu'ils dispensent. Cela dit, les interruptions fréquentes qui entravent la prestation des soins et l'effet des facteurs psychologiques associés aux confrontations avec la maladie grave, le vieillissement et la mort doivent également être abordés. La prise en compte de tous ces facteurs est une tâche difficile, mais les approches axées uniquement sur des facteurs uniques n'amélioreront ni les conditions de travail ni la qualité des soins. De même, la perception qu'ont les patients de la qualité de leur séjour à l'hôpital est déterminée par l'efficacité des soins qu'ils reçoivent, leurs relations avec les médecins et autres personnels, la nourriture et l'environnement architectural.
La base de l'ergonomie hospitalière est l'étude de la somme et de l'interaction des facteurs personnels (par exemple, la fatigue, la condition physique, l'âge et l'entraînement) et des facteurs circonstanciels (par exemple, l'organisation du travail, l'horaire, la disposition des sols, le mobilier, l'équipement, la communication et le soutien psychologique dans le cadre du travail équipe), qui se combinent pour affecter la performance du travail. L'identification précise du travail réel effectué par les travailleurs de la santé dépend de l'observation ergonomique de journées entières de travail et de la collecte d'informations valides et objectives sur les mouvements, les postures, les performances cognitives et le contrôle émotionnel nécessaires pour satisfaire les exigences du travail. Cela aide à détecter les facteurs susceptibles d'interférer avec un travail efficace, sûr, confortable et sain. Cette approche met également en lumière le potentiel de souffrance ou de plaisir des travailleurs dans leur travail. Les recommandations finales doivent tenir compte de l'interdépendance des différents personnels professionnels et auxiliaires prenant en charge un même patient.
Ces considérations jettent les bases de recherches ultérieures spécifiques. L'analyse des contraintes liées à l'utilisation des équipements de base (ex. lits, chariots repas et appareils radiographiques mobiles) peut aider à clarifier les conditions d'utilisation acceptables. Les mesures des niveaux d'éclairage peuvent être complétées par des informations sur la taille et le contraste des étiquettes de médicaments, par exemple. Lorsque les alarmes émises par différents équipements de réanimation peuvent être confondues, l'analyse de leur spectre acoustique peut s'avérer utile. L'informatisation des dossiers des patients ne doit être entreprise que si les structures formelles et informelles d'appui à l'information ont été analysées. L'interdépendance des divers éléments de l'environnement de travail d'un soignant donné doit donc toujours être gardée à l'esprit lors de l'analyse de facteurs isolés.
L'analyse de l'interaction des différents facteurs influençant les soins - effort physique, effort cognitif, effort affectif, horaire, ambiance, architecture et protocoles d'hygiène - est essentielle. Il est important d'adapter les horaires et les aires de travail communes aux besoins de l'équipe de travail lorsqu'on cherche à améliorer la prise en charge globale des patients. L'ergonomie participative est une manière d'utiliser des informations spécifiques pour apporter des améliorations larges et pertinentes à la qualité des soins et à la vie au travail. L'implication de toutes les catégories de personnel dans les étapes clés de la recherche de solution permet de s'assurer que les modifications finalement retenues auront leur entière adhésion.
Positions de travail
Etudes épidémiologiques des troubles articulaires et musculo-squelettiques. Plusieurs études épidémiologiques ont indiqué que des postures et des techniques de manipulation inappropriées sont associées à un doublement du nombre de problèmes de dos, d'articulations et de muscles nécessitant des soins et des arrêts de travail. Ce phénomène, discuté plus en détail ailleurs dans ce chapitre et Encyclopédie, est lié à la fatigue physique et cognitive.
Les conditions de travail diffèrent d'un pays à l'autre. Siege et al. (1993) ont comparé les conditions en Allemagne et en Norvège et ont constaté que 51 % des infirmières allemandes, mais seulement 24 % des infirmières norvégiennes, souffraient de douleurs lombaires un jour donné. Les conditions de travail dans les deux pays différaient; cependant, dans les hôpitaux allemands, le ratio patient-infirmière était deux fois plus élevé et le nombre de lits à hauteur réglable la moitié de celui des hôpitaux norvégiens, et moins d'infirmières disposaient d'équipements de traitement des patients (78 % contre 87 % dans les hôpitaux norvégiens).
Études épidémiologiques de la grossesse et de son issue. Étant donné que la main-d'œuvre hospitalière est généralement majoritairement féminine, l'influence du travail sur la grossesse devient souvent une question importante (voir les articles sur la grossesse et le travail ailleurs dans ce Encyclopédie). Saurel-Cubizolles et al. (1985) en France, par exemple, ont étudié 621 femmes qui sont retournées au travail à l'hôpital après avoir accouché et ont constaté qu'un taux plus élevé de naissances prématurées était associé à de lourdes tâches ménagères (par exemple, nettoyer les fenêtres et les sols), au port de lourdes charges et à de longues périodes de debout. Lorsque ces tâches étaient combinées, le taux de naissances prématurées était augmenté : 6 % lorsqu'un seul de ces facteurs était impliqué et jusqu'à 21 % lorsque deux ou trois étaient impliqués. Ces écarts restent significatifs après ajustement sur l'ancienneté, les caractéristiques sociodémographiques et le niveau professionnel. Ces facteurs étaient également associés à une fréquence plus élevée de contractions, à davantage d'hospitalisations pendant la grossesse et, en moyenne, à des congés de maladie plus longs.
Au Sri Lanka, Senevirane et Fernando (1994) ont comparé 130 grossesses portées par 100 infirmières et 126 par des employés de bureau dont les emplois étaient vraisemblablement plus sédentaires ; les antécédents socio-économiques et l'utilisation des soins prénatals étaient similaires pour les deux groupes. Les rapports de cotes pour les complications de la grossesse (2.18) et l'accouchement prématuré (5.64) étaient élevés chez les infirmiers.
Observation ergonomique des journées de travail
L'effet de la fatigue physique sur les travailleurs de la santé a été démontré par l'observation continue des journées de travail. Des recherches menées en Belgique (Malchaire 1992), en France (Estryn-Béhar et Fouillot 1990a) et en Tchécoslovaquie (Hubacova, Borsky et Strelka 1992) ont montré que les soignants passent 60 à 80 % de leur journée de travail debout (voir tableau 1). On a observé que les infirmières belges passaient environ 10 % de leur journée de travail penchées en avant ; Les infirmières tchécoslovaques passaient 11 % de leur journée de travail à positionner les patients ; et les infirmières françaises passaient 16 à 24 % de leur journée de travail dans des positions inconfortables, comme se pencher ou s'accroupir, ou avec les bras levés ou chargés.
Tableau 1. Répartition du temps des infirmières dans trois études
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La Tchécoslovaquie |
Belgique |
France |
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Auteurs |
Hubacova, Borsky et Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar et |
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Les ministères |
5 services médicaux et chirurgicaux |
Chirurgie cardiovasculaire |
10 médicaux et |
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Temps moyen pour les postures principales et distance totale parcourue par les infirmiers : |
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Pourcentage de travail |
76% |
Matin 61% |
Matin 74% |
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Y compris en se baissant, |
11% |
Matin 16% |
|
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Debout fléchi |
Matin 11% |
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|
Distance parcourue |
Matin 4 km |
Matin 7 km |
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Pourcentage de travail |
Trois équipes : 47 % |
Matin 38% |
Matin 24% |
Nombre d'observations par quart de travail :* 74 observations sur 3 équipes. ** Matin : 10 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 10 observations (11 h). *** Matin : 8 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 9 observations (10-12 h).
En France, les infirmières de nuit passent un peu plus de temps assises, mais elles terminent leur service en faisant les lits et en dispensant des soins, ce qui implique un travail dans des positions inconfortables. Ils sont assistés en cela par une aide-soignante, mais il convient d'opposer cette situation à la situation de l'équipe du matin, où ces tâches sont généralement effectuées par deux aides-soignantes. En général, les infirmières qui travaillent de jour passent moins de temps dans des positions inconfortables. Les aides-soignants étaient constamment debout et les positions inconfortables, dues en grande partie à un équipement inadéquat, représentaient 31 % (poste de l'après-midi) à 46 % (poste du matin) de leur temps. Les installations des patients dans ces hôpitaux universitaires français et belges étaient réparties sur de vastes surfaces et se composaient de chambres contenant un à trois lits. Les infirmières de ces services parcouraient en moyenne 4 à 7 km par jour.
L'observation ergonomique détaillée de journées entières de travail (Estryn-Béhar et Hakim-Serfaty 1990) est utile pour révéler l'interaction des facteurs qui déterminent la qualité des soins et la manière dont le travail est effectué. Considérons les situations très différentes dans une unité de soins intensifs pédiatriques et un service de rhumatologie. Dans les services de réanimation pédiatrique, l'infirmière passe 71 % de son temps dans les chambres des patients et le matériel de chaque patient est rangé sur des chariots individuels stockés par les aides-soignants. Les infirmières de ce service ne changent de lieu que 32 fois par quart de travail, parcourant un total de 2.5 km. Ils peuvent communiquer avec les médecins et les autres infirmières du salon attenant ou du poste des infirmières grâce à des interphones installés dans toutes les chambres des patients.
En revanche, le poste infirmier du service de rhumatologie est très éloigné des chambres des patients et la préparation des soins est longue (38 % du temps de travail). En conséquence, les infirmières ne passent que 21 % de leur temps dans les chambres des patients et changent de lieu 128 fois par quart de travail, parcourant un total de 17 km. Cela illustre bien l'interrelation entre la fatigue physique, les problèmes de dos et les facteurs organisationnels et psychologiques. Parce qu'elles doivent se déplacer rapidement et obtenir du matériel et des informations, les infirmières n'ont le temps que pour les consultations de couloir - elles n'ont pas le temps de s'asseoir tout en prodiguant des soins, d'écouter les patients et de donner aux patients des réponses personnalisées et intégrées.
L'observation continue de 18 infirmières néerlandaises dans des services de long séjour a révélé qu'elles passaient 60 % de leur temps à effectuer un travail physiquement exigeant sans contact direct avec leurs patients (Engels, Senden et Hertog 1993). L'entretien ménager et la préparation représentent la majeure partie des 20 % du temps décrit comme consacré à des activités « peu dangereuses ». Au total, 0.2 % du temps de poste était consacré à des postures nécessitant une modification immédiate et 1.5 % du temps de poste à des postures nécessitant une modification rapide. Le contact avec les patients était le type d'activité le plus fréquemment associé à ces postures à risque. Les auteurs recommandent de modifier les pratiques de manipulation des patients et d'autres tâches moins dangereuses mais plus fréquentes.
Compte tenu de la charge physiologique du travail des aides-soignants, la mesure continue de la fréquence cardiaque est un complément utile à l'observation. Raffray (1994) a utilisé cette technique pour identifier les tâches ménagères pénibles et a recommandé de ne pas restreindre le personnel à ce type de tâches pendant toute la journée.
L'analyse électro-myographique (EMG) de la fatigue est également intéressante lorsque la posture du corps doit rester plus ou moins statique, par exemple lors d'opérations utilisant un endoscope (Luttman et al. 1996).
Influence de l'architecture, des équipements et de l'organisation
L'insuffisance du matériel infirmier, notamment des lits, dans 40 hôpitaux japonais a été démontrée par Shindo (1992). De plus, les chambres des patients, aussi bien celles qui hébergent de six à huit patients que les chambres individuelles réservées aux grands malades, sont mal agencées et exiguës. Matsuda (1992) a signalé que ces observations devraient conduire à des améliorations du confort, de la sécurité et de l'efficacité du travail infirmier.
Dans une étude française (Saurel 1993), la taille des chambres des patients était problématique dans 45 des 75 services de moyen et long séjour. Les problèmes les plus courants étaient :
- manque d'espace (30 salles)
- difficulté à manœuvrer les civières de transfert des patients (17)
- espace insuffisant pour les meubles (13)
- la nécessité de sortir les lits de la chambre pour transférer les patients (12)
- accès difficile et mauvaise disposition du mobilier (10)
- portes trop petites (8)
- difficulté à se déplacer entre les lits (8).
La surface moyenne disponible par lit pour les patients et les infirmiers est à l'origine de ces problèmes et diminue à mesure que le nombre de lits par chambre augmente : 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 et 7.25 m2 pour les chambres à un, deux, trois, quatre et plus de quatre lits. Un indice plus précis de la surface utile à disposition du personnel est obtenu en soustrayant la surface occupée par les lits eux-mêmes (1.8 à 2.0 m2) et par d'autres équipements. Le ministère français de la santé prescrit une surface utile de 16 m2 pour chambres simples et 22 m2 pour les chambres doubles. Le ministère de la Santé du Québec recommande 17.8 m2 et 36 m2, Respectivement.
Concernant les facteurs favorisant le développement des problèmes de dos, des mécanismes à hauteur variable étaient présents sur 55.1 % des 7,237 10.3 lits examinés ; parmi ceux-ci, seulement 18.2% avaient des commandes électriques. Les systèmes de transfert des patients, qui réduisent le levage, étaient rares. Ces systèmes étaient systématiquement utilisés par 55 % des 58.5 services répondants, plus de la moitié des services déclarant les utiliser « rarement » ou « jamais ». Une maniabilité « médiocre » ou « plutôt médiocre » des chariots de repas a été signalée par 65 % des 73.3 services répondants. Il n'y avait pas d'entretien périodique des équipements mobiles dans 72% des XNUMX services répondants.
Dans près de la moitié des services qui ont répondu, il n'y avait pas de pièces avec des sièges que les infirmières pouvaient utiliser. Dans de nombreux cas, cela semble être dû à la petite taille des chambres des patients. Il n'était généralement possible de s'asseoir que dans les salons – dans 10 unités, le poste de soins infirmiers lui-même n'avait pas de siège. Cependant, 13 unités ont déclaré ne pas avoir de salon et 4 unités utilisaient le garde-manger à cette fin. Dans 30 salles, il n'y avait pas de siège dans cette salle.
Selon les statistiques de 1992 fournies par la Confédération des employés des employés des services de santé du Royaume-Uni (COHSE), 68.2 % des infirmières estimaient qu'il n'y avait pas assez de lève-personnes mécaniques et d'aides à la manutention et 74.5 % estimaient qu'on s'attendait à ce qu'elles acceptent problèmes de dos dans le cadre normal de leur travail.
Au Québec, l'Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales (ASSTAS) a initié son projet « Prévention-Aménagement-Rénovation-Construction » en 1993 (Villeneuve 1994). En 18 mois, le financement de près de 100 projets bipartites, dont certains coûtent plusieurs millions de dollars, a été demandé. L'objectif de ce programme est de maximiser les investissements dans la prévention en abordant les problèmes de santé et de sécurité dès la phase de conception des projets de planification, de rénovation et de conception.
L'association a achevé en 1995 la modification du cahier des charges de conception des chambres de patients dans les unités de soins de longue durée. Après avoir constaté que les trois quarts des accidents du travail impliquant des infirmiers surviennent dans des chambres de patients, l'association a proposé de nouvelles dimensions pour les chambres de patients et de nouvelles les chambres doivent désormais offrir un minimum d'espace libre autour des lits et accueillir des lève-personnes. Mesurant 4.05 sur 4.95 m, les pièces sont plus carrées que les anciennes pièces rectangulaires. Pour améliorer les performances, des lève-personnes plafonniers ont été installés, en collaboration avec le fabricant.
L'association travaille également à la modification des normes de construction des sanitaires, où se produisent également de nombreux accidents du travail, quoique dans une moindre mesure que dans les locaux eux-mêmes. Enfin, la faisabilité d'appliquer des revêtements antidérapants (avec un coefficient de frottement supérieur à la norme minimale de 0.50) sur les sols est à l'étude, car l'autonomie du patient est mieux favorisée en fournissant une surface antidérapante sur laquelle ni lui ni les infirmières ne peuvent glisser. .
Évaluation des équipements qui réduisent les efforts physiques
Des propositions d'amélioration des lits (Teyssier-Cotte, Rocher et Mereau 1987) et des chariots repas (Bouhnik et al. 1989) ont été formulées, mais leur impact est trop limité. Tintori et al. (1994) ont étudié des lits à hauteur réglable avec lève-coffre électrique et lève-matelas mécanique. Les lève-coffre étaient jugés satisfaisants par le personnel et les patients, mais les lève-matelas étaient très insatisfaisants, car le réglage des lits nécessitait plus de huit coups de pédale, chacun dépassant les normes de force du pied. Il est nettement préférable d'appuyer sur un bouton situé près de la tête du patient tout en lui parlant que d'appuyer huit fois sur une pédale depuis le pied du lit (voir figure 1). En raison de contraintes de temps, le lève-matelas n'était souvent tout simplement pas utilisé.
Figure 1. Les lève-coffre à commande électronique sur les lits réduisent efficacement les accidents de levage
B. Floret
Van der Star et Voogd (1992) ont étudié des travailleurs de la santé soignant 30 patients dans un nouveau prototype de lit sur une période de six semaines. Les observations des positions des travailleurs, la hauteur des surfaces de travail, l'interaction physique entre les infirmières et les patients et la taille de l'espace de travail ont été comparées aux données recueillies dans le même service sur une période de sept semaines avant l'introduction du prototype. L'utilisation des prototypes a réduit le temps total passé dans des positions inconfortables lors de la toilette des patients de 40 % à 20 % ; pour la fabrication des lits, les chiffres étaient de 35 % et 5 %. Les patients bénéficiaient également d'une plus grande autonomie et changeaient souvent de position par eux-mêmes, en relevant le tronc ou les jambes au moyen de boutons de commande électriques.
Dans les hôpitaux suédois, chaque chambre double est équipée de lève-personnes montés au plafond (Ljungberg, Kilbom et Goran 1989). Des programmes rigoureux comme l'April Project évaluent l'interrelation entre les conditions de travail, l'organisation du travail, la mise en place d'une école du dos et l'amélioration de la forme physique (Öhling et Estlund 1995).
Au Québec, l'ASSTAS a développé une approche globale d'analyse des conditions de travail causant des problèmes de dos dans les hôpitaux (Villeneuve 1992). Entre 1988 et 1991, cette approche a conduit à des modifications de l'environnement de travail et des équipements utilisés dans 120 services et à une réduction de 30 % de la fréquence et de la gravité des accidents du travail. En 1994, une analyse coûts-avantages réalisée par l'association a démontré que la mise en place systématique de lève-personnes plafonniers réduirait les accidents du travail et augmenterait la productivité, par rapport à la poursuite de l'utilisation de lève-personnes mobiles au sol (voir figure 2).
Figure 2. Utilisation de lève-personnes plafonniers pour réduire les accidents de levage
Prise en compte de la variation individuelle et facilitation de l'activité
La population féminine en France est généralement peu active physiquement. Sur 1,505 1992 infirmières étudiées par Estryn-Béhar et al. (68), 1993 % ne pratiquaient aucune activité sportive, l'inactivité étant plus prononcée chez les mères et le personnel non qualifié. En Suède, les programmes de conditionnement physique pour le personnel hospitalier se sont révélés utiles (Wigaeus Hjelm, Hagberg et Hellstrom XNUMX), mais ne sont réalisables que si les participants potentiels ne terminent pas leur journée de travail trop fatigués pour y participer.
L'adoption de meilleures postures de travail est également conditionnée par la possibilité de porter des vêtements adaptés (Lempereur 1992). La qualité des chaussures est particulièrement importante. Les semelles dures sont à éviter. Les semelles antidérapantes préviennent les accidents du travail causés par les glissades et les chutes qui, dans de nombreux pays, sont la deuxième cause d'accidents entraînant une absence au travail. Des couvre-chaussures ou des bottes mal ajustés portés par le personnel de la salle d'opération pour minimiser l'accumulation d'électricité statique peuvent constituer un risque de chute.
Les glissades sur les sols de niveau peuvent être évitées en utilisant des surfaces de sol à faible glissement qui ne nécessitent pas de cirage. Le risque de glissades, en particulier au niveau des portes, peut également être réduit en utilisant des techniques qui ne laissent pas le sol mouillé longtemps. L'utilisation d'une vadrouille par pièce, recommandée par les services d'hygiène, fait partie de ces techniques et présente l'avantage supplémentaire de réduire la manipulation de seaux d'eau.
Dans le comté de Vasteras (Suède), la mise en place de plusieurs mesures concrètes a réduit les syndromes douloureux et l'absentéisme d'au moins 25 % (Modig 1992). Dans les archives (salles d'archives ou de dossiers, par exemple), les étagères au niveau du sol et du plafond ont été supprimées et une planche coulissante réglable sur laquelle le personnel peut prendre des notes tout en consultant les archives a été installée. Un bureau d'accueil équipé de classeurs mobiles, d'un ordinateur et d'un téléphone a également été construit. La hauteur des unités de classement est réglable, permettant aux employés de les ajuster à leurs propres besoins et facilitant le passage de la position assise à la position debout pendant le travail.
Importance de "l'anti-soulèvement"
Des techniques manuelles de manipulation des patients conçues pour prévenir les blessures au dos ont été proposées dans de nombreux pays. Étant donné les mauvais résultats de ces techniques qui ont été signalés à ce jour (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle et Hudson 1983), des travaux supplémentaires dans ce domaine sont nécessaires.
Le département de kinésiologie de l'Université de Groningue (Pays-Bas) a développé un programme intégré de prise en charge des patients (Landewe et Schröer 1993) consistant en :
- reconnaissance de la relation entre la manipulation des patients et les maux de dos
- démonstration de la valeur de la démarche « anti-levage »
- sensibilisation des étudiants en soins infirmiers tout au long de leurs études à l'importance d'éviter les maux de dos
- l'utilisation de techniques de résolution de problèmes
- attention à la mise en œuvre et à l'évaluation.
Dans l'approche « anti-lifting », la résolution des problèmes liés aux transferts de patients repose sur l'analyse systématique de tous les aspects des transferts, notamment ceux liés aux patients, aux infirmières, au matériel de transfert, au travail d'équipe, aux conditions générales de travail et aux barrières environnementales et psychologiques. à l'utilisation des lève-personnes (Friele et Knibbe 1993).
L'application de la norme européenne EN 90/269 du 29 mai 1990 sur les problèmes de dos est un exemple d'un excellent point de départ pour cette approche. Outre l'obligation pour les employeurs de mettre en place des structures d'organisation du travail adaptées ou d'autres moyens appropriés, notamment des équipements mécaniques, pour éviter la manutention manuelle de charges par les travailleurs, elle souligne également l'importance de politiques de manutention « sans risque » intégrant la formation. En pratique, l'adoption de postures et de pratiques de manutention appropriées dépend de la quantité d'espace fonctionnel, de la présence de mobilier et d'équipements appropriés, d'une bonne collaboration sur l'organisation du travail et la qualité des soins, d'une bonne forme physique et d'une tenue de travail confortable. L'effet net de ces facteurs est une meilleure prévention des problèmes de dos.
Tension dans le travail des soins de santé
Souche cognitive
L'observation continue a révélé que les journées de travail des infirmières se caractérisent par une réorganisation continuelle de leurs horaires de travail et des interruptions fréquentes.
Des études belges (Malchaire 1992) et françaises (Gadbois et al. 1992 ; Estryn-Béhar et Fouillot 1990b) ont révélé que les infirmières effectuent 120 à 323 tâches distinctes au cours de leur journée de travail (voir tableau 1). Les interruptions de travail sont très fréquentes tout au long de la journée, allant de 28 à 78 par journée de travail. Bon nombre des unités étudiées étaient de grandes unités de séjour de courte durée dans lesquelles le travail des infirmières consistait en une longue série de tâches spatialement dispersées et de courte durée. La planification des horaires de travail était compliquée par la présence d'innovations techniques incessantes, une étroite interdépendance du travail des différents membres du personnel et une approche généralement désordonnée de l'organisation du travail.
Tableau 1. Nombre de tâches distinctes effectuées par les infirmières et interruptions au cours de chaque quart de travail
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Belgique |
France |
France |
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Auteurs |
Malchaire 1992* |
Gadbois et coll. 1992** |
Estryn-Béhar et |
|
Les ministères |
Cardiovasculaire |
Chirurgie (S) et |
Dix médecins et |
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Nombre de séparés |
Matin 120/8h |
S (jour) 276/12 h |
Matin 323/8h |
|
nombre de |
S (jour) 36/12 h |
Matin 78/8h |
Nombre d'heures d'observation : * Matin : 80h ; après-midi : 80h ; nuit : 110h. ** Chirurgie : 238 h ; médicament : 220 h. *** Matin : 64h ; après-midi : 80h ; nuit : 90h.
Gadbois et al. (1992) ont observé une moyenne de 40 interruptions par journée de travail, dont 5 % causées par les patients, 40 % par une mauvaise transmission de l'information, 15 % par des appels téléphoniques et 25 % par des équipements. Ollagnier et Lamarche (1993) ont observé systématiquement des infirmières dans un hôpital suisse et ont observé 8 à 32 interruptions par jour selon les services. En moyenne, ces interruptions représentaient 7.8 % de la journée de travail.
De telles interruptions de travail, causées par des structures d'approvisionnement et de transmission d'informations inappropriées, empêchent les travailleurs d'accomplir toutes leurs tâches et entraînent l'insatisfaction des travailleurs. La conséquence la plus grave de ce déficit organisationnel est la réduction du temps passé avec les patients (voir tableau 2). Dans les trois premières études citées ci-dessus, les infirmières passaient en moyenne au plus 30 % de leur temps avec les patients. En Tchécoslovaquie, où les chambres à plusieurs lits étaient courantes, les infirmières devaient changer de chambre moins fréquemment et passaient 47 % de leur temps de travail avec les patients (Hubacova, Borsky et Strelka 1992). Cela démontre clairement à quel point l'architecture, les niveaux de dotation en personnel et la tension mentale sont tous interdépendants.
Tableau 2. Répartition du temps des infirmières dans trois études
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La Tchécoslovaquie |
Belgique |
France |
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Auteurs |
Hubacova, Borsky et Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar et |
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Les ministères |
5 services médicaux et chirurgicaux |
Chirurgie cardiovasculaire |
10 médicaux et |
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Temps moyen pour les postures principales et distance totale parcourue par les infirmiers : |
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Pourcentage de travail |
76% |
Matin 61% |
Matin 74% |
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Y compris en se baissant, |
11% |
Matin 16% |
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Debout fléchi |
Matin 11% |
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Distance parcourue |
Matin 4 km |
Matin 7 km |
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Pourcentage de travail |
Trois équipes : 47 % |
Matin 38% |
Matin 24% |
Nombre d'observations par quart de travail : * 74 observations sur 3 équipes. ** Matin : 10 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 10 observations (11 h). *** Matin : 8 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 9 observations (10-12 h).
Estryn-Béhar et al. (1994) ont observé sept occupations et horaires dans deux services médicaux spécialisés avec une organisation spatiale similaire et situés dans le même immeuble de grande hauteur. Alors que le travail dans un service était fortement sectorisé, avec deux équipes composées d'une infirmière et d'une aide-soignante pour la moitié des patients, il n'y avait pas de secteurs dans l'autre service et les soins de base pour tous les patients étaient dispensés par deux aides-soignants. Il n'y avait pas de différence dans la fréquence des interruptions liées aux patients dans les deux services, mais les interruptions liées à l'équipe étaient nettement plus fréquentes dans le service sans secteurs (35 à 55 interruptions contre 23 à 36 interruptions). Les aides-soignantes, les infirmières du matin et les infirmières de l'après-midi du service non sectorisé ont subi 50, 70 et 30 % d'interruptions de plus que leurs collègues du service sectorisé.
La sectorisation semble ainsi réduire le nombre d'interruptions et la fragmentation des quarts de travail. Ces résultats ont servi à planifier la réorganisation du service, en collaboration avec le personnel médical et paramédical, afin de faciliter la sectorisation du cabinet et de la zone de préparation. Le nouvel espace de bureaux est modulable et facilement divisible en trois bureaux (un pour les médecins et un pour chacune des deux équipes soignantes), chacun séparé par des cloisons vitrées coulissantes et meublé d'au moins six places. L'installation de deux comptoirs face à face dans la zone de préparation commune permet aux infirmiers interrompus lors de la préparation de retrouver leur matériel dans la même position et le même état, sans être affecté par les activités de leurs collègues.
Réorganisation des horaires de travail et des services techniques
L'activité professionnelle dans les services techniques est bien plus que la simple somme des tâches associées à chaque test. Une étude menée dans plusieurs services de médecine nucléaire (Favrot-Laurens 1992) a révélé que les techniciens en médecine nucléaire consacrent très peu de temps à des tâches techniques. En effet, une part importante du temps des techniciens était consacrée à la coordination de l'activité et de la charge de travail aux différents postes de travail, à la transmission des informations et aux ajustements indispensables. Ces responsabilités découlent de l'obligation des techniciens de connaître chaque test et de posséder les informations techniques et administratives essentielles en plus des informations spécifiques au test telles que l'heure et le site d'injection.
Traitement de l'information nécessaire à la délivrance des soins
Roquelaure, Pottier et Pottier (1992) ont été sollicités par un fabricant d'équipements d'électroencéphalographie (EEG) pour simplifier l'utilisation de l'équipement. Ils ont répondu en facilitant la lecture d'informations visuelles sur des commandes trop compliquées ou tout simplement peu claires. Comme ils le soulignent, les machines de « troisième génération » présentent des difficultés uniques, en partie dues à l'utilisation d'unités d'affichage visuel contenant des informations à peine lisibles. Déchiffrer ces écrans nécessite des stratégies de travail complexes.
Dans l'ensemble, cependant, peu d'attention a été accordée à la nécessité de présenter l'information de manière à faciliter une prise de décision rapide dans les services de santé. Par exemple, la lisibilité des informations sur les étiquettes des médicaments laisse encore beaucoup à désirer, selon une étude portant sur 240 médicaments oraux secs et 364 médicaments injectables (Ott et al. 1991). Idéalement, les étiquettes des médicaments oraux secs administrés par les infirmières, qui sont fréquemment interrompues et s'occupent de plusieurs patients, devraient avoir une surface mate, des caractères d'au moins 2.5 mm de haut et des informations complètes sur le médicament en question. Seuls 36 % des 240 médicaments examinés répondaient aux deux premiers critères, et seulement 6 % aux trois. De même, des caractères inférieurs à 2.5 mm ont été utilisés sur 63 % des étiquettes des 364 médicaments injectables.
Dans de nombreux pays où l'anglais n'est pas parlé, les panneaux de commande de la machine sont toujours étiquetés en anglais. Un logiciel de gestion des dossiers des patients est en cours de développement dans de nombreux pays. En France, ce type de développement logiciel est souvent motivé par une volonté d'amélioration de la gestion hospitalière et entrepris sans étude adéquate de la compatibilité du logiciel avec les procédures réelles de travail (Estryn-Béhar 1991). En conséquence, le logiciel peut en fait augmenter la complexité des soins infirmiers, plutôt que de réduire la tension cognitive. Exiger que les infirmières parcourent plusieurs écrans d'informations pour obtenir les informations dont elles ont besoin pour remplir une ordonnance peut augmenter le nombre d'erreurs qu'elles commettent et les trous de mémoire dont elles souffrent.
Si les pays scandinaves et nord-américains ont informatisé une grande partie de leurs dossiers patients, il faut garder à l'esprit que les hôpitaux de ces pays bénéficient d'un ratio personnel/patients élevé, et que les interruptions de travail et les remaniements constants des priorités y sont donc moins problématiques. En revanche, les logiciels de dossiers de patients conçus pour être utilisés dans les pays où les ratios personnel-patients sont faibles doivent être capables de produire facilement des résumés et de faciliter la réorganisation des priorités.
Erreur humaine en anesthésie
Cooper, Newbower et Kitz (1984), dans leur étude des facteurs sous-jacents aux erreurs pendant l'anesthésie aux États-Unis, ont trouvé que la conception de l'équipement était cruciale. Les 538 erreurs étudiées, principalement des problèmes d'administration de médicaments et d'équipement, étaient liées à la répartition des activités et aux systèmes impliqués. Selon Cooper, une meilleure conception des équipements et des appareils de surveillance conduirait à une réduction de 22% des erreurs, tandis qu'une formation complémentaire des anesthésistes, utilisant de nouvelles technologies telles que les simulateurs d'anesthésie, conduirait à une réduction de 25%. D'autres stratégies recommandées portent sur l'organisation du travail, la supervision et les communications.
Alarmes acoustiques dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs
Plusieurs études ont montré que trop de types d'alarmes sont utilisés dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs. Dans une étude, les anesthésistes n'ont identifié correctement que 33 % des alarmes, et seuls deux moniteurs avaient des taux de reconnaissance supérieurs à 50 % (Finley et Cohen 1991). Dans une autre étude, les anesthésistes et les infirmiers anesthésistes ont correctement identifié les alarmes dans seulement 34 % des cas (Loeb et al. 1990). L'analyse rétrospective a montré que 26 % des erreurs des infirmières étaient dues à des similitudes dans les sons d'alarme et 20 % à des similitudes dans les fonctions d'alarme. Momtahan et Tansley (1989) ont rapporté que les infirmières de salle de réveil et les anesthésistes identifiaient correctement les alarmes dans seulement 35 % et 22 % des cas respectivement. Dans une autre étude de Momtahan, Hétu et Tansley (1993), 18 médecins et techniciens n'ont pu identifier que 10 à 15 des 26 alarmes de bloc opératoire, tandis que 15 infirmières en soins intensifs n'ont pu identifier que 8 à 14 des 23 alarmes utilisées. dans leur unité.
De Chambost (1994) a étudié les alarmes acoustiques de 22 types de machines utilisées dans un service de réanimation en région parisienne. Seules les alarmes du cardiogramme et celles de l'un des deux types de seringues à piston automatisé ont été facilement identifiées. Les autres n'ont pas été immédiatement reconnus et ont d'abord demandé au personnel d'enquêter sur la source de l'alarme dans la chambre du patient, puis de revenir avec l'équipement approprié. L'analyse spectrale du son émis par huit machines a révélé des similitudes importantes et suggère l'existence d'un effet de masquage entre les alarmes.
Le nombre inacceptable d'alarmes injustifiées a fait l'objet de critiques particulières. O'Carroll (1986) a caractérisé l'origine et la fréquence des alarmes dans une unité de soins intensifs généraux sur trois semaines. Seulement huit des 1,455 XNUMX alarmes étaient liées à une situation potentiellement mortelle. Il y a eu de nombreuses fausses alarmes provenant des moniteurs et des pompes à perfusion. Il y avait peu de différence entre la fréquence des alarmes pendant le jour et la nuit.
Des résultats similaires ont été rapportés pour les alarmes utilisées en anesthésiologie. Kestin, Miller et Lockhart (1988), dans une étude portant sur 50 patients et cinq moniteurs d'anesthésie couramment utilisés, ont rapporté que seulement 3 % indiquaient un risque réel pour le patient et que 75 % des alarmes n'étaient pas fondées (causées par des mouvements du patient, des interférences et problèmes mécaniques). En moyenne, dix alarmes ont été déclenchées par patient, soit une alarme toutes les 4.5 minutes.
Une réponse courante aux fausses alarmes consiste simplement à les désactiver. McIntyre (1985) a rapporté que 57 % des anesthésistes canadiens ont admis avoir délibérément désactivé une alarme. Évidemment, cela pourrait entraîner de graves accidents.
Ces études soulignent la mauvaise conception des alarmes hospitalières et la nécessité d'une standardisation des alarmes basée sur l'ergonomie cognitive. Kestin, Miller et Lockhart (1988) et Kerr (1985) ont proposé des modifications d'alarme qui prennent en compte le risque et les réponses correctives attendues du personnel hospitalier. Comme l'ont montré de Keyser et Nyssen (1993), la prévention de l'erreur humaine en anesthésie intègre différentes mesures : technologiques, ergonomiques, sociales, organisationnelles et de formation.
Technologie, erreur humaine, sécurité des patients et stress psychologique perçu
Une analyse rigoureuse du processus d'erreur est très utile. Sundström-Frisk et Hellström (1995) ont rapporté que des déficiences matérielles et/ou des erreurs humaines étaient responsables de 57 décès et 284 blessés en Suède entre 1977 et 1986. Les auteurs ont interrogé 63 équipes de soins intensifs impliquées dans 155 incidents accidents ») impliquant des équipements médicaux de pointe ; la plupart de ces incidents n'avaient pas été signalés aux autorités. Soixante-dix scénarios typiques de « quasi-accident » ont été élaborés. Les facteurs de causalité identifiés comprenaient l'insuffisance de l'équipement technique et de la documentation, l'environnement physique, les procédures, les niveaux de dotation en personnel et le stress. L'introduction de nouveaux équipements peut entraîner des accidents si les équipements sont mal adaptés aux besoins des utilisateurs et sont introduits en l'absence de changements fondamentaux dans la formation et l'organisation du travail.
Afin de faire face à l'oubli, les infirmières développent plusieurs stratégies pour se souvenir, anticiper et éviter les incidents. Ils se produisent encore et même lorsque les patients ne sont pas conscients des erreurs, les quasi-accidents culpabilisent le personnel. L'article "Étude de cas : erreur humaine et tâches critiques" aborde certains aspects du problème.
Tension émotionnelle ou affective
Le travail infirmier, surtout s'il oblige les infirmières à faire face à des maladies graves et à la mort, peut être une source importante de tension affective et peut conduire à l'épuisement professionnel, dont il est question plus en détail ailleurs dans ce Encyclopédie. La capacité des infirmières à faire face à ce stress dépend de l'étendue de leur réseau de soutien et de leur possibilité de discuter et d'améliorer la qualité de vie des patients. La section suivante résume les principaux résultats de l'examen par Leppanen et Olkinuora (1987) des études finlandaises et suédoises sur le stress.
En Suède, les principales motivations rapportées par les professionnels de santé pour entrer dans leur profession étaient la « vocation morale » du travail, son utilité et la possibilité d'exercer une compétence. Cependant, près de la moitié des aides-soignants jugent leurs connaissances insuffisantes pour leur travail, et un quart des infirmiers, un cinquième des infirmiers autorisés, un septième des médecins et un dixième des infirmiers en chef se considèrent incompétents pour gérer certains types de de malades. L'incompétence dans la gestion des problèmes psychologiques était le problème le plus fréquemment cité et était particulièrement répandu chez les aides-soignants, bien qu'également cité par les infirmières et les infirmières-chefs. Les médecins, quant à eux, s'estiment compétents dans ce domaine. Les auteurs s'intéressent à la situation difficile des aides-soignants, qui passent plus de temps que les autres avec les patients mais sont, paradoxalement, incapables d'informer les patients sur leur maladie ou leur traitement.
Plusieurs études révèlent le manque de clarté dans la délimitation des responsabilités. Pöyhönen et Jokinen (1980) ont rapporté que seulement 20 % des infirmières d'Helsinki étaient toujours informées de leurs tâches et des objectifs de leur travail. Dans une étude menée dans un service de pédiatrie et un institut pour personnes handicapées, Leppanen a montré que la répartition des tâches ne laissait pas suffisamment de temps aux infirmières pour planifier et préparer leur travail, effectuer des travaux de bureau et collaborer avec les membres de l'équipe.
La responsabilité en l'absence de pouvoir décisionnel apparaît comme un facteur de stress. Ainsi, 57 % des infirmières de bloc opératoire estiment que les ambiguïtés concernant leurs responsabilités aggravent leur charge cognitive ; 47 % des infirmières en chirurgie ont déclaré ne pas connaître certaines de leurs tâches et estimaient que les attentes contradictoires des patients et des infirmières étaient une source de stress. De plus, 47 % ont signalé une augmentation du stress lorsque des problèmes survenaient et que les médecins n'étaient pas présents.
Selon trois études épidémiologiques européennes, le burn-out touche environ 25 % des infirmiers (Landau 1992 ; Saint-Arnaud et al. 1992 ; Estryn-Béhar et al. 1990) (voir tableau 3 ). Estryn-Béhar et al. ont étudié 1,505 12 travailleuses de la santé, à l'aide d'un indice de tension cognitive qui intègre des informations sur les interruptions et la réorganisation du travail et d'un indice de tension affective qui intègre des informations sur l'ambiance de travail, le travail d'équipe, la congruence entre la qualification et le travail, le temps passé à parler aux patients et la fréquence des hésitations ou des réponses incertaines aux patients. L'épuisement professionnel a été observé chez 25 % des infirmières ayant une charge cognitive faible, 39 % de celles ayant une charge modérée et 16 % de celles ayant une charge cognitive élevée. La relation entre l'épuisement professionnel et l'augmentation de la tension affective était encore plus forte : l'épuisement professionnel a été observé chez 25 % des infirmières ayant une faible tension affective, 64 % de celles ayant une tension affective modérée et 6.88 % de celles ayant une tension affective élevée. Après ajustement par analyse de régression logistique multivariée pour les facteurs sociaux et démographiques, les femmes ayant un indice de tension affective élevé avaient un rapport de cotes de burn-out de XNUMX par rapport à celles ayant un indice faible.
Tableau 3. Tension cognitive et affective et épuisement professionnel chez les agents de santé
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Allemagne* |
Canada** |
France*** |
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Nombre de sujets |
24 |
868 |
1,505 |
|
Method |
Burn-out de Maslach |
Psychiatrie d'Ilfeld |
Général Goldberg |
|
Haute émotion |
33% |
20% |
26% |
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Degré de burn-out, |
Matin 2.0 ; |
Matin 25%; |
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|
Pourcentage de souffrance |
Cognitif et |
Charge cognitive : |
* Landau, 1992. ** Saint Arnand et. Al. 1992. *** Estryn-Béhar et al. 1990.
Saint-Arnaud et al. ont rapporté une corrélation entre la fréquence du burn-out et le score sur leur indice composite de tension cognitive et affective. Les résultats de Landau appuient ces constatations.
Enfin, 25 % des 520 infirmières travaillant dans un centre de traitement du cancer et un hôpital général en France présentaient des scores élevés de burn-out (Rodary et Gauvain-Piquard 1993). Les scores élevés étaient plus étroitement associés à un manque de soutien. Le sentiment que leur service ne les considère pas bien, ne tient pas compte de leur connaissance des patients ou n'accorde pas la plus grande valeur à la qualité de vie de leurs patients est rapporté plus fréquemment par les infirmières ayant des scores élevés. Les rapports indiquant qu'ils avaient peur physiquement de leurs patients et qu'ils étaient incapables d'organiser leur horaire de travail comme ils le souhaitaient étaient également plus fréquents chez ces infirmières. À la lumière de ces résultats, il est intéressant de noter que Katz (1983) a observé un taux de suicide élevé chez les infirmières.
Impact de la charge de travail, de l'autonomie et des réseaux de soutien
Une étude portant sur 900 infirmières canadiennes a révélé une association entre la charge de travail et cinq indices de tension cognitive mesurés par le questionnaire d'Ilfeld : le score global, l'agressivité, l'anxiété, les problèmes cognitifs et la dépression (Boulard 1993). Quatre groupes ont été identifiés. Les infirmières ayant une charge de travail élevée, une grande autonomie et un bon soutien social (11.76 %) présentaient plusieurs symptômes liés au stress. Les infirmières ayant une faible charge de travail, une grande autonomie et un bon soutien social (35.75 %) présentaient le niveau de stress le plus faible. Les infirmières ayant une charge de travail élevée, peu d'autonomie et peu de soutien social (42.09 %) avaient une prévalence élevée de symptômes liés au stress, tandis que les infirmières ayant une charge de travail faible, peu d'autonomie et peu de soutien social (10.40 %) avaient un faible niveau de stress, mais les auteurs suggèrent que ces infirmières peuvent éprouver une certaine frustration.
Ces résultats démontrent également que l'autonomie et le soutien, plutôt que de modérer la relation entre la charge de travail et la santé mentale, agissent directement sur la charge de travail.
Rôle des infirmières en chef
Classiquement, la satisfaction des employés à l'égard de la supervision a été considérée comme dépendant de la définition claire des responsabilités et d'une bonne communication et rétroaction. Kivimäki et Lindström (1995) ont administré un questionnaire aux infirmières de 12 services de quatre départements médicaux et ont interrogé les chefs de service. Les services ont été classés en deux groupes sur la base du niveau de satisfaction rapporté à l'égard de la supervision (six services satisfaits et six services insatisfaits). Les scores pour la communication, la rétroaction, la participation à la prise de décision et la présence d'un climat de travail qui favorise l'innovation étaient plus élevés dans les quartiers « satisfaits ». À une exception près, les infirmières en chef des services « satisfaits » ont déclaré avoir eu au moins une conversation confidentielle d'une à deux heures avec chaque employé chaque année. En revanche, une seule des infirmières en chef des services « insatisfaits » a signalé ce comportement.
Les infirmières en chef des services « satisfaits » ont déclaré encourager les membres de l'équipe à exprimer leurs opinions et leurs idées, décourager les membres de l'équipe de censurer ou de ridiculiser les infirmières qui faisaient des suggestions, et tenter constamment de donner des commentaires positifs aux infirmières exprimant des opinions différentes ou nouvelles. Enfin, toutes les infirmières chefs de service « satisfaites », mais aucune de celles « insatisfaites », ont souligné leur propre rôle dans la création d'un climat propice à la critique constructive.
Rôles psychologiques, relations et organisation
La structure des relations affectives des infirmières varie d'une équipe à l'autre. Une étude portant sur 1,387 1,252 infirmières travaillant des quarts réguliers de nuit et 1989 XNUMX infirmières travaillant des quarts réguliers du matin ou de l'après-midi a révélé que les quarts étaient prolongés plus fréquemment pendant les quarts de nuit (Estryn-Béhar et al. XNUMXa). Les débuts de quart précoces et les fins de quart tardives étaient plus fréquents chez les infirmières de nuit. Les rapports d'une « bonne » ou « très bonne » ambiance de travail étaient plus répandus la nuit, mais une « bonne relation avec les médecins » était moins répandue. Enfin, les infirmières de nuit ont déclaré avoir plus de temps pour parler aux patients, même si cela signifiait que les inquiétudes et les incertitudes quant à la réponse appropriée à donner aux patients, également plus fréquentes la nuit, étaient plus difficiles à supporter.
Büssing (1993) a révélé que la dépersonnalisation était plus importante pour les infirmières ayant des horaires atypiques.
Le stress chez les médecins
Le déni et la suppression du stress sont des mécanismes de défense courants. Les médecins peuvent tenter de réprimer leurs problèmes en travaillant plus dur, en s'éloignant de leurs émotions ou en adoptant le rôle d'un martyr (Rhoads 1977; Gardner et Hall 1981; Vaillant, Sorbowale et McArthur 1972). À mesure que ces barrières se fragilisent et que les stratégies d'adaptation s'effondrent, les accès d'angoisse et de frustration deviennent de plus en plus fréquents.
Valko et Clayton (1975) ont constaté qu'un tiers des internes souffraient d'épisodes graves et fréquents de détresse émotionnelle ou de dépression, et qu'un quart d'entre eux entretenaient des pensées suicidaires. McCue (1982) croyait qu'une meilleure compréhension du stress et des réactions au stress faciliterait la formation des médecins et le développement personnel et modifierait les attentes de la société. L'effet net de ces changements serait une amélioration des soins.
Des comportements d'évitement peuvent se développer, souvent accompagnés d'une détérioration des relations interpersonnelles et professionnelles. À un moment donné, le médecin franchit finalement la ligne d'une franche détérioration de la santé mentale, avec des symptômes pouvant inclure la toxicomanie, la maladie mentale ou le suicide. Dans d'autres cas encore, les soins aux patients peuvent être compromis, entraînant des examens et des traitements inappropriés, des abus sexuels ou des comportements pathologiques (Shapiro, Pinsker et Shale 1975).
Une étude de 530 suicides de médecins identifiés par l'American Medical Association sur une période de cinq ans a révélé que 40 % des suicides de femmes médecins et moins de 20 % des suicides d'hommes médecins sont survenus chez des personnes de moins de 40 ans (Steppacher et Mausner 1974) . Une étude suédoise sur les taux de suicide de 1976 à 1979 a révélé les taux les plus élevés parmi certaines professions de la santé, par rapport à l'ensemble de la population active (Toomingas 1993). Le ratio standardisé de mortalité (SMR) des femmes médecins était de 3.41, la valeur la plus élevée observée, tandis que celui des infirmières était de 2.13.
Malheureusement, les professionnels de la santé ayant une santé mentale altérée sont souvent ignorés et peuvent même être rejetés par leurs collègues, qui tentent de nier ces tendances en eux-mêmes (Bissel et Jones 1975). En fait, le stress léger ou modéré est beaucoup plus répandu chez les professionnels de la santé que les troubles psychiatriques francs (McCue 1982). Un bon pronostic dans ces cas dépend d'un diagnostic précoce et du soutien par les pairs (Bitker 1976).
Groupes de discussion
Des études sur l'effet des groupes de discussion sur le burn-out ont été entreprises aux États-Unis. Bien que des résultats positifs aient été démontrés (Jacobson et MacGrath 1983), il convient de noter que ceux-ci ont eu lieu dans des établissements où il y avait suffisamment de temps pour des discussions régulières dans des environnements calmes et appropriés (c'est-à-dire des hôpitaux avec des ratios personnel-patient élevés).
Une revue de la littérature sur le succès des groupes de discussion a montré que ces groupes sont des outils précieux dans les services où une forte proportion de patients conservent des séquelles permanentes et doivent apprendre à accepter des modifications de leur mode de vie (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter et Lindner (1992) ont évalué le bien-fondé de deux techniques d'accompagnement d'infirmières proches du burn-out en gériatrie : un cursus de 13 séances d'accompagnement professionnel de 12 mois et un cursus de 35 mois de 30 séances « Balint group ». La clarification et le réconfort apportés par les sessions du groupe Balint n'étaient efficaces que s'il y avait également un changement institutionnel significatif. En l'absence d'un tel changement, les conflits peuvent même s'intensifier et l'insatisfaction augmenter. Malgré leur épuisement imminent, ces infirmières sont restées très professionnelles et ont cherché des moyens de poursuivre leur travail. Ces stratégies compensatoires devaient tenir compte de charges de travail extrêmement élevées : 20 % des infirmiers faisaient plus de 42 heures supplémentaires par mois, 83 % devaient faire face à un sous-effectif pendant plus des deux tiers de leurs heures de travail et XNUMX % étaient souvent laissés seuls. avec du personnel non qualifié.
L'expérience de ces infirmières en gériatrie a été comparée à celle des infirmières des services d'oncologie. Le score d'épuisement professionnel était élevé chez les jeunes infirmiers en oncologie et diminuait avec l'ancienneté. En revanche, le score d'épuisement chez les infirmières en gériatrie augmentait avec l'ancienneté, atteignant des niveaux bien supérieurs à ceux observés chez les infirmières en oncologie. Cette absence de décroissance avec l'ancienneté est due aux caractéristiques de la charge de travail dans les services de gériatrie.
La nécessité d'agir sur de multiples déterminants
Certains auteurs ont étendu leur étude de la gestion efficace du stress aux facteurs organisationnels liés à la tension affective.
Par exemple, l'analyse des facteurs psychologiques et sociologiques faisait partie de la tentative de Theorell de mettre en œuvre des améliorations au cas par cas dans les services d'urgence, de pédiatrie et de psychiatrie juvénile (Theorell 1993). La tension affective avant et après la mise en œuvre des changements a été mesurée à l'aide de questionnaires et de la mesure des taux plasmatiques de prolactine, qui se sont révélés refléter le sentiment d'impuissance dans les situations de crise.
Le personnel des services d'urgence a connu des niveaux élevés de tension affective et a souvent bénéficié de peu de latitude décisionnelle. Cela a été attribué à leur confrontation fréquente à des situations de vie ou de mort, à la concentration intense exigée par leur travail, au nombre élevé de patients qu'ils fréquentaient fréquemment et à l'impossibilité de contrôler le type et le nombre de patients. D'autre part, parce que leur contact avec les patients était généralement court et superficiel, ils étaient exposés à moins de souffrance.
La situation était plus contrôlable dans les services de pédiatrie et de psychiatrie juvénile, où les calendriers des actes diagnostiques et des actes thérapeutiques étaient établis à l'avance. Cela s'est traduit par un moindre risque de surmenage par rapport aux services d'urgence. Cependant, le personnel de ces services était confronté à des enfants souffrant de graves maladies physiques et mentales.
Les changements organisationnels souhaitables ont été identifiés par le biais de groupes de discussion dans chaque service. Dans les services d'urgence, le personnel était très intéressé par les changements organisationnels et les recommandations concernant la formation et les procédures de routine - comme comment traiter les victimes de viol et les patients âgés sans parenté, comment évaluer le travail et que faire si un médecin appelé n'arrive pas - ont été formulées. S'en est suivi la mise en place de changements concrets, dont la création du poste de médecin-chef et l'assurance de la disponibilité constante d'un interniste.
Le personnel de la psychiatrie juvénile était principalement intéressé par la croissance personnelle. La réorganisation des ressources par le médecin-chef et le comté a permis à un tiers du personnel de suivre une psychothérapie.
En pédiatrie, des réunions étaient organisées pour l'ensemble du personnel tous les 15 jours. Après six mois, les réseaux de soutien social, la latitude décisionnelle et le contenu du travail s'étaient tous améliorés.
Les facteurs identifiés par ces études ergonomiques, psychologiques et épidémiologiques détaillées sont des indices précieux de l'organisation du travail. Les études qui s'y concentrent sont assez différentes des études approfondies des interactions multifactorielles et s'articulent plutôt autour de la caractérisation pragmatique de facteurs spécifiques.
Tintori et Estryn-Béhar (1994) ont identifié certains de ces facteurs dans 57 services d'un grand hôpital de la région parisienne en 1993. Un chevauchement des quarts de plus de 10 minutes était présent dans 46 services, bien qu'il n'y ait pas de chevauchement officiel entre la nuit et équipes du matin dans 41 services. Dans la moitié des cas, ces séances de communication d'information incluaient des aides-soignants dans les trois quarts de travail. Dans 12 services, les médecins ont participé aux séances du matin et de l'après-midi. Au cours des trois mois précédant l'étude, seuls 35 services avaient tenu des réunions pour discuter des pronostics des patients, des congés et de la compréhension et de la réaction des patients à leur maladie. Au cours de l'année précédant l'étude, les travailleurs de jour de 18 services n'avaient reçu aucune formation et seuls 16 services avaient dispensé une formation à leurs travailleurs de nuit.
Certains nouveaux salons n'ont pas été utilisés, puisqu'ils se trouvaient à 50 à 85 mètres de certaines chambres de patients. Au lieu de cela, le personnel a préféré tenir ses discussions informelles autour d'une tasse de café dans une salle plus petite mais plus proche. Les médecins ont participé à des pauses-café dans 45 services de jour. Les plaintes des infirmières concernant les fréquentes interruptions de travail et le sentiment d'être dépassées par leur travail sont sans doute attribuables en partie au manque de places assises (moins de quatre dans 42 des 57 salles) et à l'exiguïté des postes de soins, où plus de neuf personnes doivent passer une bonne partie de leur journée.
L'interaction du stress, de l'organisation du travail et des réseaux de soutien est claire dans les études de l'unité de soins à domicile de l'hôpital de Motala, en Suède (Beck-Friis, Strang et Sjöden 1991 ; Hasselhorn et Seidler 1993). Le risque de burn-out, généralement considéré comme élevé dans les unités de soins palliatifs, n'est pas significatif dans ces études, qui révèlent en fait plus de satisfaction professionnelle que de stress professionnel. Le roulement et les arrêts de travail dans ces unités étaient faibles et le personnel avait une image positive d'eux-mêmes. Cela a été attribué aux critères de sélection du personnel, au bon travail d'équipe, aux commentaires positifs et à la formation continue. Les coûts de personnel et d'équipement pour les soins hospitaliers en phase terminale du cancer sont généralement de 167 à 350 % plus élevés que pour les soins à domicile en milieu hospitalier. Il y avait plus de 20 unités de ce type en Suède en 1993.
Horaires de travail et travail de nuit dans les soins de santé
Pendant longtemps, les infirmières et les aides-soignantes ont été parmi les seules femmes à travailler de nuit dans de nombreux pays (Gadbois 1981 ; Estryn-Béhar et Poinsignon 1989). En plus des problèmes déjà documentés chez les hommes, ces femmes souffrent de problèmes supplémentaires liés à leurs responsabilités familiales. La privation de sommeil a été démontrée de façon convaincante chez ces femmes, et l'on s'inquiète de la qualité des soins qu'elles sont en mesure de dispenser en l'absence de repos approprié.
Organisation des horaires et obligations familiales
Il apparaît que les sentiments personnels vis-à-vis de la vie sociale et familiale sont au moins partiellement responsables de la décision d'accepter ou de refuser le travail de nuit. Ces sentiments conduisent à leur tour les travailleurs à minimiser ou exagérer leurs problèmes de santé (Lert, Marne et Gueguen 1993 ; Ramaciotti et al. 1990). Chez le personnel non professionnel, la compensation financière est le principal déterminant de l'acceptation ou du refus du travail de nuit.
D'autres horaires de travail peuvent également poser des problèmes. Les travailleurs de l'équipe du matin doivent parfois se lever avant 05h00 et ainsi perdre une partie du sommeil qui est essentiel à leur récupération. Les quarts de l'après-midi se terminent entre 21h00 et 23h00, limitant la vie sociale et familiale. Ainsi, souvent seulement 20 % des femmes travaillant dans les grands hôpitaux universitaires ont des horaires de travail en synchronisation avec le reste de la société (Cristofari et al. 1989).
Les plaintes liées aux horaires de travail sont plus fréquentes chez les travailleurs de la santé que chez les autres employés (62 % contre 39 %) et figurent même parmi les plaintes les plus fréquemment exprimées par les infirmières (Lahaye et al. 1993).
Une étude a démontré l'interaction de la satisfaction au travail avec des facteurs sociaux, même en présence de privation de sommeil (Verhaegen et al. 1987). Dans cette étude, les infirmières travaillant uniquement de nuit étaient plus satisfaites de leur travail que les infirmières travaillant en rotation. Ces différences ont été attribuées au fait que toutes les infirmières de nuit ont choisi de travailler la nuit et ont organisé leur vie familiale en conséquence, tandis que les infirmières en rotation ont trouvé que le travail de nuit, même rare, perturbait leur vie personnelle et familiale. Cependant, Estryn-Béhar et al. (1989b) ont rapporté que les mères travaillant uniquement de nuit étaient plus fatiguées et sortaient moins fréquemment que les hommes infirmiers de nuit.
Aux Pays-Bas, la prévalence des plaintes au travail était plus élevée chez les infirmières travaillant en rotation que chez celles travaillant uniquement en équipe de jour (Van Deursen et al. 1993) (voir tableau 1).
Tableau 1. Prévalence des plaintes au travail selon le quart de travail
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Quarts rotatifs (%) |
Quarts de jour (%) |
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Travail physique pénible |
55.5 |
31.3 |
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Travail mental pénible |
80.2 |
61.9 |
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Travail souvent trop fatigant |
46.8 |
24.8 |
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Sous-effectif |
74.8 |
43.8 |
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Temps de pause insuffisant |
78.4 |
56.6 |
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Interférence du travail avec la vie privée |
52.8 |
31.0 |
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Insatisfaction avec les horaires |
36.9 |
2.7 |
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Manque de sommeil fréquent |
34.9 |
19.5 |
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Fatigue fréquente au lever |
31.3 |
17.3 |
Source : Van Deursen et al. 1993.
Perturbations de sommeil
Les jours de travail, les infirmières de nuit dorment en moyenne deux heures de moins que les autres infirmières (Escribà Agüir et al. 1992 ; Estryn-Béhar et al. 1978 ; Estryn-Béhar et al. 1990 ; Nyman et Knutsson 1995). Selon plusieurs études, leur qualité de sommeil est également médiocre (Schroër et al. 1993 ; Lee 1992 ; Gold et al. 1992 ; Estryn-Béhar et Fonchain 1986).
Dans leur étude par entrevue de 635 infirmières du Massachusetts, Gold et al. (1992) ont constaté que 92.2 % des infirmières travaillant en alternance le matin et l'après-midi étaient capables de maintenir un sommeil nocturne « d'ancrage » de quatre heures au même horaire tout au long du mois, contre seulement 6.3 % des infirmières de nuit et aucune des autres. infirmières travaillant en alternance de jour et de nuit. L'odds ratio ajusté selon l'âge et l'ancienneté pour le « mauvais sommeil » était de 1.8 pour les infirmiers de nuit et de 2.8 pour les infirmiers de nuit travaillant en rotation, par rapport aux infirmiers du matin et de l'après-midi. L'odds ratio pour la prise de somnifères était de 2.0 pour les infirmières de nuit et en rotation, par rapport aux infirmières du matin et de l'après-midi.
Problèmes affectifs et fatigue
La prévalence des symptômes liés au stress et des rapports indiquant qu'ils avaient cessé d'apprécier leur travail était plus élevée chez les infirmières finlandaises travaillant par roulement que chez les autres infirmières (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) ont montré que les scores des infirmières de nuit au General Health Questionnaire utilisé pour évaluer la santé mentale, comparativement aux infirmières de jour (rapport de cotes de 1.6), montraient une moins bonne santé générale.
Dans une autre étude, Estryn-Béhar et al. (1989b), ont interrogé un échantillon représentatif du quart des salariés de nuit (1,496 39 individus) dans 40 hôpitaux franciliens. Des différences apparaissent selon le sexe et le diplôme (« diplômés » = infirmiers chefs et infirmiers ; « non diplômés » = aides-soignants et aides-soignants). Une fatigue excessive a été signalée par 37 % des femmes qualifiées, 29 % des femmes non qualifiées, 20 % des hommes qualifiés et 42 % des hommes non qualifiés. La fatigue au lever est signalée par 35 % des femmes qualifiées, 28 % des femmes non qualifiées, 24 % des hommes qualifiés et XNUMX % des hommes non qualifiés. Une irritabilité fréquente a été signalée par un tiers des travailleurs de nuit et par une proportion significativement plus élevée de femmes. Les femmes sans enfants étaient deux fois plus susceptibles de signaler une fatigue excessive, une fatigue au lever et une irritabilité fréquente que les hommes comparables. L'augmentation par rapport aux hommes célibataires sans enfant est encore plus marquée pour les femmes avec un ou deux enfants, et plus importante encore (multiplication par quatre) pour les femmes avec au moins trois enfants.
La fatigue au lever a été signalée par 58 % des travailleurs hospitaliers de nuit et 42 % des travailleurs de jour dans une étude suédoise utilisant un échantillon stratifié de 310 travailleurs hospitaliers (Nyman et Knutsson 1995). Une fatigue intense au travail a été signalée par 15 % des travailleurs de jour et 30 % des travailleurs de nuit. Près d'un quart des travailleurs de nuit ont déclaré s'être endormis au travail. Des problèmes de mémoire ont été signalés par 20 % des travailleurs de nuit et 9 % des travailleurs de jour.
Au Japon, l'association de santé et de sécurité publie les résultats des examens médicaux de tous les salariés du pays. Ce rapport intègre les résultats de 600,000 1995 salariés du secteur de la santé et de l'hygiène. Les infirmières travaillent généralement par quarts rotatifs. Les plaintes concernant la fatigue sont les plus élevées chez les infirmières de nuit, suivies dans l'ordre par les infirmières de soir et du matin (Makino 1985). Les symptômes signalés par les infirmières de nuit comprennent la somnolence, la tristesse et la difficulté à se concentrer, avec de nombreuses plaintes concernant la fatigue accumulée et la vie sociale perturbée (Akinori et Hiroshi XNUMX).
Troubles du sommeil et affectifs chez les médecins
L'effet du contenu et de la durée du travail sur la vie privée des jeunes médecins et le risque de dépression qui en découle ont été notés. Valko et Clayton (1975) ont constaté que 30 % des jeunes résidents souffraient d'un épisode dépressif d'une durée moyenne de cinq mois au cours de leur première année de résidence. Sur les 53 résidents étudiés, quatre ont eu des pensées suicidaires et trois ont élaboré des plans concrets de suicide. Des taux similaires de dépression ont été rapportés par Reuben (1985) et Clark et al. (1984).
Dans une étude par questionnaire, Friedman, Kornfeld et Bigger (1971) ont montré que les internes souffrant de privation de sommeil rapportaient plus de tristesse, d'égoïsme et de modification de leur vie sociale que les internes plus reposés. Lors des entretiens suivant les tests, les stagiaires souffrant de privation de sommeil ont rapporté des symptômes tels que des difficultés de raisonnement, de la dépression, de l'irritabilité, de la dépersonnalisation, des réactions inappropriées et des déficits de mémoire à court terme.
Dans une étude longitudinale d'un an, Ford et Wentz (1984) ont évalué 27 stagiaires à quatre reprises au cours de leur stage. Au cours de cette période, quatre internes ont subi au moins un épisode majeur de dépression répondant aux critères standard et 11 autres ont signalé une dépression clinique. La colère, la fatigue et les sautes d'humeur augmentaient tout au long de l'année et étaient inversement corrélés à la quantité de sommeil de la semaine précédente.
Une revue de la littérature a identifié six études dans lesquelles des stagiaires ayant passé une nuit blanche présentaient des détériorations de l'humeur, de la motivation et de la capacité de raisonnement ainsi qu'une augmentation de la fatigue et de l'anxiété (Samkoff et Jacques 1991).
Devienne et al. (1995) ont interrogé un échantillon stratifié de 220 médecins généralistes de la région parisienne. Parmi eux, 70 étaient de garde la nuit. La plupart des médecins de garde déclarent avoir eu leur sommeil perturbé pendant la garde et avoir particulièrement du mal à se rendormir après avoir été réveillés (hommes : 65 % ; femmes : 88 %). Se réveiller au milieu de la nuit pour des raisons non liées aux appels de service a été signalé par 22 % des hommes et 44 % des femmes. Avoir ou presque avoir un accident de voiture en raison d'une somnolence liée à la garde a été signalé par 15 % des hommes et 19 % des femmes. Ce risque était plus élevé chez les médecins de garde plus de quatre fois par mois (30 %) que chez ceux de garde trois ou quatre fois par mois (22 %) ou une à trois fois par mois (10 %). Le lendemain de la garde, 69 % des femmes et 46 % des hommes ont déclaré avoir des difficultés à se concentrer et se sentir moins efficaces, tandis que 37 % des hommes et 31 % des femmes ont déclaré avoir des sautes d'humeur. Les déficits de sommeil accumulés n'étaient pas récupérés le lendemain du travail de garde.
Vie familiale et sociale
Une enquête auprès de 848 infirmières de nuit a révélé qu'au cours du mois précédent, le quart n'était pas sorti et n'avait reçu aucun invité, et la moitié n'avait participé qu'une seule fois à de telles activités (Gadbois 1981). Un tiers ont déclaré avoir refusé une invitation en raison de la fatigue et les deux tiers ont déclaré ne sortir qu'une seule fois, cette proportion atteignant 80 % chez les mères.
Kurumatani et al. (1994) ont examiné les feuilles de temps de 239 infirmières japonaises travaillant par roulement sur un total de 1,016 XNUMX jours et ont constaté que les infirmières avec de jeunes enfants dormaient moins et consacraient moins de temps à des activités de loisirs que les infirmières sans jeunes enfants.
Estryn-Béhar et al. (1989b) ont observé que les femmes étaient significativement moins susceptibles que les hommes de consacrer au moins une heure par semaine à des sports collectifs ou individuels (48 % des femmes qualifiées, 29 % des femmes non qualifiées, 65 % des hommes qualifiés et 61 % des hommes non qualifiés ). Les femmes étaient également moins susceptibles d'assister fréquemment (au moins quatre fois par mois) à des spectacles (13 % de femmes qualifiées, 6 % de femmes non qualifiées, 20 % d'hommes qualifiés et 13 % d'hommes non qualifiés). En revanche, des proportions similaires de femmes et d'hommes pratiquaient des activités à domicile comme regarder la télévision et lire. Une analyse multivariée a montré que les hommes sans enfants étaient deux fois plus susceptibles de consacrer au moins une heure par semaine à des activités sportives que les femmes comparables. Cet écart augmente avec le nombre d'enfants. La garde des enfants, et non le sexe, influence les habitudes de lecture. Une proportion importante des sujets de cette étude étaient des parents isolés. Cela était très rare chez les hommes diplômés (1 %), moins rare chez les hommes non diplômés (4.5 %), fréquent chez les femmes diplômées (9 %) et extrêmement fréquent chez les femmes non diplômées (24.5 %).
Dans l'étude d'Escribà Agüir (1992) sur les travailleurs hospitaliers espagnols, l'incompatibilité des quarts rotatifs avec la vie sociale et familiale était la principale source d'insatisfaction. De plus, le travail de nuit (permanent ou tournant) perturbe la synchronisation de leurs horaires avec ceux de leurs conjoints.
Le manque de temps libre nuit gravement à la vie privée des stagiaires et des résidents. Landau et al. (1986) ont constaté que 40 % des résidents signalaient des problèmes conjugaux majeurs. Parmi ces résidents, 72 % ont attribué les problèmes à leur travail. McCall (1988) a noté que les résidents ont peu de temps à consacrer à leurs relations personnelles ; ce problème est particulièrement grave pour les femmes qui approchent de la fin de leurs années de grossesse à faible risque.
Travail posté irrégulier et grossesse
Axelsson, Rylander et Molin (1989) ont distribué un questionnaire à 807 femmes employées à l'hôpital de Mölna, en Suède. Le poids à la naissance des enfants nés de femmes non-fumeuses travaillant par quarts irréguliers était significativement inférieur à celui des enfants nés de femmes non-fumeuses qui travaillaient uniquement des quarts de jour. La différence était la plus grande pour les nourrissons d'au moins la 2e année (3,489 3,793 g contre 2 3,073 g). Des différences similaires ont également été trouvées pour les nourrissons d'au moins la 24e année nés de femmes travaillant des quarts d'après-midi (3,481 XNUMX g) et des quarts alternant toutes les XNUMX heures (XNUMX XNUMX g).
Vigilance et qualité du travail chez les infirmières de nuit
Englade, Badet et Becque (1994) ont effectué des EEG Holter sur deux groupes de neuf infirmières. Elle a montré que le groupe non autorisé à dormir avait des déficits d'attention caractérisés par de la somnolence, et dans certains cas même un sommeil dont ils n'étaient pas conscients. Un groupe expérimental a pratiqué le sommeil polyphasique pour tenter de récupérer un peu de sommeil pendant les heures de travail, tandis que le groupe témoin n'a pas été autorisé à récupérer du sommeil.
Ces résultats sont similaires à ceux rapportés par une enquête auprès de 760 infirmières californiennes (Lee 1992), dans laquelle 4.0 % des infirmières de nuit et 4.3 % des infirmières travaillant en rotation ont déclaré souffrir de déficits d'attention fréquents ; aucune infirmière des autres quarts de travail n'a mentionné le manque de vigilance comme problème. Des déficits d'attention occasionnels sont rapportés par 48.9 % des infirmières de nuit, 39.2 % des infirmières de rotation, 18.5 % des infirmières de jour et 17.5 % des infirmières de soir. La difficulté à rester éveillée pendant la prestation de soins au cours du mois précédant l'enquête est rapportée par 19.3 % des infirmières de nuit et en rotation contre 3.8 % des infirmières de jour et de soir. De même, 44 % des infirmières ont déclaré avoir eu du mal à rester éveillées au volant au cours du mois précédent, contre 19 % des infirmières de jour et 25 % des infirmières de soir.
Smith et al. (1979) ont étudié 1,228 12 infirmières dans 23.3 hôpitaux américains. L'incidence des accidents du travail était de 18.0 pour les infirmiers en rotation, de 16.8 pour les infirmiers de nuit, de 15.7 pour les infirmiers de jour et de XNUMX pour les infirmiers de l'après-midi.
Afin de mieux caractériser les problèmes liés aux déficits d'attention chez les infirmières de nuit, Blanchard et al. (1992) ont observé des activités et des incidents tout au long d'une série de quarts de nuit. Six services, allant des soins intensifs aux soins chroniques, ont été étudiés. Dans chaque service, une observation continue d'une infirmière a été effectuée la deuxième nuit (du travail de nuit) et deux observations les troisième ou quatrième nuits (selon l'horaire des services). Les incidents n'étaient pas associés à des conséquences graves. La deuxième nuit, le nombre d'incidents est passé de 8 dans la première moitié de la nuit à 18 dans la seconde moitié. A la troisième ou quatrième nuit, l'augmentation était de 13 à 33 dans un cas et de 11 à 35 dans un autre. Les auteurs ont souligné le rôle des pauses sommeil dans la limitation des risques.
Or et al. (1992) ont recueilli des informations auprès de 635 infirmières du Massachusetts sur la fréquence et les conséquences des déficits d'attention. Vivre au moins un épisode de somnolence au travail par semaine est rapporté par 35.5 % des infirmiers en rotation travaillant de nuit, 32.4 % des infirmiers de nuit et 20.7 % des infirmiers du matin et de l'après-midi travaillant exceptionnellement la nuit. Moins de 3 % des infirmières travaillant le matin et l'après-midi ont signalé de tels incidents.
L'odds ratio pour la somnolence pendant la conduite pour se rendre au travail et en revenir était de 3.9 pour les infirmières en rotation travaillant la nuit et de 3.6 pour les infirmières en poste de nuit, par rapport aux infirmières en poste du matin et de l'après-midi. L'odds ratio pour le nombre total d'accidents et d'erreurs au cours de l'année écoulée (accidents de voiture en voiture pour se rendre au travail et en revenir, erreurs de médication ou de procédures de travail, accidents du travail liés à la somnolence) était de près de 2.00 pour les infirmières en rotation travaillant la nuit par rapport aux infirmières du matin et du matin. infirmières de l'après-midi.
Effet de la fatigue et de la somnolence sur la performance des médecins
Plusieurs études ont montré que la fatigue et l'insomnie induites par le travail de nuit et de garde entraînent des dégradations de la performance des médecins.
Wilkinson, Tyler et Varey (1975) ont mené une enquête par questionnaire postal auprès de 6,500 2,452 médecins hospitaliers britanniques. Sur les 37 141 qui ont répondu, 70 % ont déclaré subir une dégradation de leur efficacité en raison d'heures de travail trop longues. En réponse à des questions ouvertes, 1,806 résidents ont déclaré avoir commis des erreurs dues au surmenage et au manque de sommeil. Dans une étude réalisée en Ontario, au Canada, 1989 % des 6 10 médecins hospitaliers ont déclaré s'inquiéter souvent de l'effet de la quantité de leur travail sur sa qualité (Lewittes et Marshall XNUMX). Plus précisément, XNUMX % de l'échantillon – et XNUMX % des internes – ont déclaré s'inquiéter souvent de la fatigue affectant la qualité des soins dispensés.
Étant donné la difficulté d'effectuer des évaluations en temps réel des performances cliniques, plusieurs études sur les effets de la privation de sommeil sur les médecins se sont appuyées sur des tests neuropsychologiques.
Dans la majorité des études passées en revue par Samkoff et Jacques (1991), les résidents privés de sommeil pendant une nuit présentaient peu de détérioration de leurs performances aux tests rapides de dextérité manuelle, de temps de réaction et de mémoire. Quatorze de ces études ont utilisé des batteries de tests approfondies. Selon cinq tests, l'effet sur les performances était ambigu ; selon six, un déficit de performance a été constaté ; mais selon huit autres tests, aucun déficit n'a été observé.
Rubin et al. (1991) ont testé 63 résidents du service médical avant et après une période de garde de 36 heures et une journée complète de travail subséquente, à l'aide d'une batterie de tests comportementaux informatisés auto-administrés. Les médecins testés après avoir été de garde présentaient des déficits de performance significatifs dans les tests d'attention visuelle, de vitesse et de précision de codage et de mémoire à court terme. La durée de sommeil des résidents pendant la garde était la suivante : deux heures au plus chez 27 sujets, quatre heures au plus chez 29 sujets, six heures au plus chez quatre sujets et sept heures chez trois sujets. Lurie et al. (1989) ont signalé des durées de sommeil tout aussi brèves.
Pratiquement aucune différence n'a été observée dans l'exécution de tâches cliniques réelles ou simulées de courte durée, y compris remplir une demande de laboratoire (Poulton et al. 1978 ; Reznick et Folse 1987), une suture simulée (Reznick et Folse 1987), une intubation endotrachéale ( Storer et al. 1989) et le cathétérisme veineux et artériel (Storer et al. 1989) - par des groupes privés de sommeil et de contrôle. La seule différence observée était un léger allongement du temps requis par les résidents en manque de sommeil pour effectuer un cathétérisme artériel.
En revanche, plusieurs études ont mis en évidence des différences significatives pour les tâches nécessitant une vigilance continue ou une concentration intense. Par exemple, les internes privés de sommeil ont commis deux fois plus d'erreurs lors de la lecture d'ECG de 20 minutes que les internes reposés (Friedman et al. 1971). Deux études, l'une reposant sur des simulations sur écran de 50 minutes (Beatty, Ahern et Katz 1977), l'autre sur des simulations vidéo de 30 minutes (Denisco, Drummond et Gravenstein 1987), ont rapporté de moins bonnes performances d'anesthésistes privés de sommeil pendant un nuit. Une autre étude a rapporté des performances nettement inférieures chez les résidents privés de sommeil lors d'un examen de quatre heures (Jacques, Lynch et Samkoff 1990). Goldman, McDonough et Rosemond (1972) ont utilisé le tournage en circuit fermé pour étudier 33 interventions chirurgicales. Il a été rapporté que les chirurgiens ayant moins de deux heures de sommeil performaient « moins bien » que les chirurgiens plus reposés. La durée de l'inefficacité chirurgicale ou de l'indécision (c'est-à-dire des manœuvres mal planifiées) était supérieure à 30 % de la durée totale de l'intervention.
Bertram (1988) a examiné les dossiers d'admissions aux urgences des résidents de deuxième année sur une période d'un mois. Pour un diagnostic donné, moins d'informations sur les antécédents médicaux et les résultats d'examens cliniques ont été recueillies à mesure que le nombre d'heures travaillées et de patients vus augmentait.
Smith-Coggins et al. (1994) ont analysé l'EEG, l'humeur, les performances cognitives et les performances motrices de six urgentistes sur deux périodes de 24 heures, l'une avec travail diurne et sommeil nocturne, l'autre avec travail nocturne et sommeil diurne.
Les médecins travaillant la nuit dormaient significativement moins (328.5 contre 496.6 minutes) et étaient significativement moins performants. Cette moins bonne performance motrice s'est traduite par une augmentation du temps nécessaire pour effectuer une intubation simulée (42.2 contre 31.56 secondes) et un nombre accru d'erreurs de protocole.
Leurs performances cognitives ont été évaluées à cinq périodes de test tout au long de leur quart de travail. Pour chaque test, les médecins devaient examiner quatre tableaux tirés d'un pool de 40, les classer et énumérer les procédures initiales, les traitements et les tests de laboratoire appropriés. Le rendement s'est détérioré au fur et à mesure que le quart de travail progressait pour les médecins de nuit et de jour. Les médecins de nuit réussissaient moins bien à fournir des réponses correctes que les médecins de jour.
Les médecins qui travaillaient pendant la journée s'estimaient moins somnolents, plus satisfaits et plus lucides que les médecins de nuit.
Les recommandations des pays anglo-saxons concernant les horaires de travail des médecins en formation ont eu tendance à tenir compte de ces résultats et préconisent désormais des semaines de travail de 70 heures maximum et la mise en place de périodes de récupération après le travail de garde. Aux États-Unis, à la suite du décès d'un patient attribué aux erreurs d'un médecin résident surmené et mal encadré, médiatisé, l'État de New York a promulgué une loi limitant les heures de travail des médecins du personnel hospitalier et définissant le rôle des médecins traitants dans la supervision de leurs activités .
Contenu du travail de nuit dans les hôpitaux
Le travail de nuit a longtemps été sous-évalué. En France, les infirmières étaient considérées comme gardiens, un terme enraciné dans une vision du travail des infirmières comme la simple surveillance des patients endormis, sans délivrance de soins. L'inexactitude de cette vision est devenue de plus en plus évidente à mesure que la durée d'hospitalisation diminuait et que l'incertitude des patients quant à leur hospitalisation augmentait. Les séjours hospitaliers nécessitent des interventions techniques fréquentes pendant la nuit, précisément lorsque le ratio infirmière/patient est le plus faible.
L'importance du temps passé par les infirmières dans les chambres des patients est démontrée par les résultats d'une étude basée sur l'observation continue de l'ergonomie du travail des infirmières dans chacune des trois équipes de dix services (Estryn-Béhar et Bonnet 1992). Le temps passé dans les chambres représentait en moyenne 27 % des quarts de jour et de nuit et 30 % du quart d'après-midi. Dans quatre des dix services, les infirmières passaient plus de temps dans les chambres pendant la nuit que pendant la journée. Les prélèvements sanguins étaient bien sûr moins fréquents pendant la nuit, mais d'autres interventions techniques telles que la surveillance des signes vitaux et des médicaments, et l'administration, l'ajustement et la surveillance des perfusions intraveineuses et des transfusions étaient plus fréquentes pendant la nuit dans six des sept services où une analyse détaillée a été effectuée. . Le nombre total d'interventions techniques et non techniques de soins directs était plus élevé pendant la nuit dans six des sept services.
Les postures de travail des infirmières variaient d'un quart de travail à l'autre. Le pourcentage de temps passé assis (préparation, rédaction, consultations, temps passé avec les patients, pauses) était plus élevé la nuit dans sept services sur dix, et dépassait 40 % du temps posté dans six services. Cependant, le temps passé dans des postures douloureuses (courbé, accroupi, bras tendus, port de charges) dépassait 10 % du temps posté dans tous les services et 20 % du temps posté dans six services la nuit ; dans cinq services, le pourcentage de temps passé dans des positions douloureuses était plus élevé la nuit. En effet, les infirmières de nuit font également les lits et effectuent des tâches liées à l'hygiène, au confort et à la miction, tâches qui sont toutes normalement effectuées par les aides-soignantes durant la journée.
Les infirmières de nuit peuvent être amenées à changer de lieu très fréquemment. Les infirmières de nuit dans tous les services ont changé de lieu plus de 100 fois par poste ; dans six quartiers, le nombre de changements de lieu était plus élevé la nuit. Cependant, comme les rondes étaient programmées à 00h00, 02h00, 04h00 et 06h00, les infirmières ne parcouraient pas de plus grandes distances, sauf dans les services de soins intensifs pour mineurs. Néanmoins, les infirmières ont marché plus de six kilomètres dans trois des sept services où la podométrie a été effectuée.
Les conversations avec les patients étaient fréquentes la nuit, dépassant 30 par quart de travail dans tous les services ; dans cinq salles, ces conversations étaient plus fréquentes la nuit. Les conversations avec les médecins étaient beaucoup plus rares et presque toujours brèves.
Leslie et al. (1990) ont mené une observation continue de 12 des 16 internes dans le service médical d'un hôpital de 340 lits d'Édimbourg (Écosse) pendant 15 jours d'hiver consécutifs. Chaque service accueillait environ 60 patients. Au total, 22 postes de jour (08h00 à 18h00) et 18 postes de garde (18h00 à 08h00), équivalents à 472 heures de travail, ont été observés. La durée nominale de la semaine de travail des stagiaires était de 83 à 101 heures, selon qu'ils étaient ou non en astreinte le week-end. Cependant, en plus de l'horaire de travail officiel, chaque interne consacrait également en moyenne 7.3 heures par semaine à diverses activités hospitalières. Des informations sur le temps passé à effectuer chacune des 17 activités, minute par minute, ont été recueillies par des observateurs formés assignés à chaque stagiaire.
La plus longue période de travail continu observée était de 58 heures (08h00 samedi à 06h00 lundi) et la plus longue période de travail était de 60.5 heures. Les calculs ont montré qu'un congé de maladie d'une semaine d'un interne obligerait les deux autres internes du service à augmenter leur charge de travail de 20 heures.
En pratique, dans les services accueillant des patients pendant les quarts de garde, les internes travaillant en quarts consécutifs de jour, de garde et de nuit ont travaillé toutes sauf 4.6 des 34 heures écoulées. Ces 4.6 heures étaient consacrées aux repas et au repos, mais les stagiaires restaient d'astreinte et disponibles pendant ce temps. Dans les services qui n'admettaient pas de nouveaux patients pendant les quarts de garde, la charge de travail des internes ne diminuait qu'après minuit.
En raison des horaires de garde dans d'autres services, les internes passaient environ 25 minutes à l'extérieur de leur service d'origine à chaque quart de travail. En moyenne, ils ont marché 3 kilomètres et passé 85 minutes (32 à 171 minutes) dans d'autres services chaque quart de nuit.
De plus, le temps passé à remplir des demandes d'examens et de dossiers est souvent effectué en dehors de leurs heures normales de travail. L'observation non systématique de ce travail supplémentaire sur plusieurs jours a révélé qu'il représente environ 40 minutes de travail supplémentaire à la fin de chaque poste (18h00).
Pendant la journée, 51 à 71 % du temps des internes étaient consacrés à des tâches axées sur le patient, comparativement à 20 à 50 % la nuit. Une autre étude, menée aux États-Unis, a rapporté que 15 à 26 % du temps de travail était consacré à des tâches axées sur le patient (Lurie et al. 1989).
L'étude a conclu que davantage de stagiaires étaient nécessaires et que les stagiaires ne devraient plus être tenus de fréquenter d'autres services pendant leur garde. Trois stagiaires supplémentaires ont été embauchés. Cela a réduit la semaine de travail des stagiaires à une moyenne de 72 heures, sans travail, à l'exception des quarts de garde, après 18h00. Les stagiaires bénéficiaient également d'une demi-journée gratuite suite à une astreinte et précédant un week-end où ils devaient être astreints. Deux secrétaires ont été embauchées à titre d'essai par deux services. Travaillant 10 heures par semaine, les secrétaires ont pu remplir 700 à 750 documents par service. De l'avis des médecins-chefs et des infirmières, cela s'est traduit par des tournées plus efficaces, puisque toutes les informations avaient été saisies correctement.
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