Travailleurs de la santé et maladies infectieuses

Travailleurs de la santé et maladies infectieuses

Mercredi, Mars 02 2011 15: 51

Aperçu des maladies infectieuses

Les maladies infectieuses jouent un rôle important dans les occurrences mondiales de maladies professionnelles chez les travailleurs de la santé. Étant donné que les procédures de déclaration varient d'un pays à l'autre et que les maladies considérées comme liées au travail dans un pays peuvent être classées comme non professionnelles ailleurs, des données précises concernant leur fréquence et leur proportion dans le nombre total de maladies professionnelles parmi les travailleurs de la santé sont difficiles à obtenir. Les proportions vont d'environ 10 % en Suède (Lagerlöf et Broberg 1989), à environ 33 % en Allemagne (BGW 1993) et près de 40 % en France (Estryn-Béhar 1991).

La prévalence des maladies infectieuses est directement liée à l'efficacité des mesures préventives telles que les vaccins et la prophylaxie post-exposition. Par exemple, au cours des années 1980 en France, la proportion de toutes les hépatites virales est tombée à 12.7 % de son niveau initial grâce à l'introduction de la vaccination contre l'hépatite B (Estryn-Béhar 1991). Cela a été noté avant même que le vaccin contre l'hépatite A ne soit disponible.

De même, on peut présumer qu'avec la baisse des taux de vaccination dans de nombreux pays (par exemple en Fédération de Russie et en Ukraine dans l'ex-Union soviétique en 1994-1995), les cas de diphtérie et de poliomyélite parmi les agents de santé augmenteront.

Enfin, des infections occasionnelles à streptocoques, staphylocoques et Salmonella typhi sont signalés parmi les travailleurs de la santé.

Études épidémiologiques

Les maladies infectieuses suivantes, classées par ordre de fréquence, sont les plus importantes dans les occurrences mondiales de maladies infectieuses professionnelles chez les travailleurs de la santé :

l'hépatite B

tuberculose

hépatite C

Hépatite A

hépatite, non EI.

Les éléments suivants sont également importants (pas par ordre de fréquence) :

varicelle

rougeole

oreillons

rubéole

Ringelröteln (infections par le virus du parvovirus B 19)

VIH / SIDA

hépatite D

Hépatite à VEB

Hépatite à CMV.

Il est très douteux que les très nombreux cas d'infections entériques (par exemple, salmonelle, shigelle, etc.) souvent inclus dans les statistiques soient, en fait, liés au travail, puisque ces infections sont transmises par voie fécale/orale en règle générale.

De nombreuses données sont disponibles concernant l'importance épidémiologique de ces infections liées au travail principalement en relation avec l'hépatite B et sa prévention, mais aussi en relation avec la tuberculose, l'hépatite A et l'hépatite C. Des études épidémiologiques ont également porté sur la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle et la Ringenröteln. Cependant, en les utilisant, il faut veiller à distinguer les études d'incidence (par exemple, la détermination des taux annuels d'infection par l'hépatite B), les études de prévalence séro-épidémiologique et les autres types d'études de prévalence (par exemple, les tests tuberculiniques).

L'hépatite B

Le risque d'infections à l'hépatite B, qui se transmettent principalement par contact avec du sang lors de blessures par piqûre d'aiguille, chez les travailleurs de la santé, dépend de la fréquence de cette maladie dans la population qu'ils desservent. Dans le nord, le centre et l'ouest de l'Europe, en Australie et en Amérique du Nord, on le trouve dans environ 2% de la population. Il est rencontré dans environ 7% de la population du sud et du sud-est de l'Europe et de la plupart des régions d'Asie. En Afrique, dans le nord de l'Amérique du Sud et dans l'est et le sud-est de l'Asie, des taux atteignant 20 % ont été observés (Hollinger 1990).

Une étude belge a révélé que 500 travailleurs de la santé en Europe du Nord étaient infectés par l'hépatite B chaque année alors que le chiffre pour l'Europe du Sud était de 5,000 1993 (Van Damme et Tormanns 18,200). Les auteurs ont calculé que le taux de cas annuel pour l'Europe occidentale est d'environ 2,275 220 travailleurs de la santé. Parmi ceux-ci, environ 44 XNUMX développeront finalement une hépatite chronique, dont quelque XNUMX développeront une cirrhose du foie et XNUMX développeront un carcinome hépatique.

Une vaste étude portant sur 4,218 1 travailleurs de la santé en Allemagne, où environ 2.5 % de la population est positif pour l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg), a révélé que le risque de contracter l'hépatite B est environ 1989 fois plus élevé chez les travailleurs de la santé que dans la population générale (Hofmann et Berthold 85,985). La plus grande étude à ce jour, impliquant 1990 XNUMX travailleurs de la santé dans le monde, a démontré que les personnes travaillant dans les services de dialyse, d'anesthésiologie et de dermatologie étaient les plus exposées au risque d'hépatite B (Maruna XNUMX).

Une source de préoccupation souvent négligée est le travailleur de la santé qui a une infection chronique par le virus de l'hépatite B. Plus de 100 cas ont été enregistrés dans le monde dans lesquels la source de l'infection n'était pas le patient mais le médecin. L'exemple le plus spectaculaire est celui du médecin suisse qui a infecté 41 patients (Grob et al. 1987).

Bien que le mécanisme le plus important de transmission du virus de l'hépatite B soit une blessure causée par une aiguille contaminée par du sang (Hofmann et Berthold 1989), le virus a été détecté dans un certain nombre d'autres liquides organiques (p. ex. sperme masculin, sécrétions vaginales, liquide céphalo-rachidien et exsudat pleural) (CDC 1989).

Dans la plupart des pays du monde, la tuberculose continue de se classer au premier ou au deuxième rang des infections liées au travail parmi les travailleurs de la santé (voir l'article « Prévention, contrôle et surveillance de la tuberculose »). De nombreuses études ont démontré que si le risque est présent tout au long de la vie professionnelle, il est maximal pendant la période de formation. Par exemple, une étude canadienne des années 1970 a démontré que le taux de tuberculose chez les infirmières était le double de celui des femmes exerçant d'autres professions (Burhill et al. 1985). Et, en Allemagne, où l'incidence de la tuberculose oscille autour de 18 pour 100,000 26 pour la population générale, elle est d'environ 100,000 pour 1993 XNUMX parmi les travailleurs de la santé (BGW XNUMX).

Une estimation plus précise du risque de tuberculose peut être obtenue à partir d'études épidémiologiques basées sur le test tuberculinique. Une réaction positive est un indicateur d'infection par Mycobacterium tuberculosis ou d'autres mycobactéries ou une inoculation préalable avec le vaccin BCG. Si cette inoculation a été reçue 20 ans ou plus auparavant, on présume que le test positif indique au moins un contact avec le bacille tuberculeux.

Aujourd'hui, le test tuberculinique se fait au moyen du patch test dans lequel la réponse est lue dans les cinq à sept jours après l'application du « tampon ». Une étude allemande à grande échelle basée sur de tels tests cutanés a montré un taux de résultats positifs chez les professionnels de la santé qui n'était que modérément supérieur à celui de la population générale (Hofmann et al. 1993), mais des études à long terme démontrent qu'un risque considérablement accru de la tuberculose existe dans certains secteurs des services de soins de santé.

Plus récemment, l'anxiété a été générée par le nombre croissant de cas infectés par des organismes résistants aux médicaments. Il s'agit d'une question particulièrement préoccupante dans la conception d'un régime prophylactique pour des travailleurs de la santé apparemment en bonne santé dont les tests tuberculiniques se sont « convertis » en positifs après avoir été exposés à des patients atteints de tuberculose.

L'hépatite A

Étant donné que le virus de l'hépatite A est transmis presque exclusivement par les matières fécales, le nombre de travailleurs de la santé à risque est nettement inférieur à celui de l'hépatite B. Une première étude menée à Berlin-Ouest a montré que le personnel pédiatrique était le plus à risque de cette infection (Lange et Masihi 1986) . Ces résultats ont ensuite été confirmés par une étude similaire en Belgique (Van Damme et al. 1989). De même, des études menées dans le sud-ouest de l'Allemagne ont montré un risque accru pour les infirmières, les infirmières pédiatriques et les femmes de ménage (Hofmann et al. 1992 ; Hofmann, Berthold et Wehrle 1992). Une étude entreprise à Cologne, en Allemagne, n'a révélé aucun risque pour les infirmières en gériatrie, contrairement à des taux de prévalence plus élevés parmi le personnel des garderies. Une autre étude a montré un risque accru d'hépatite A chez les infirmières pédiatriques en Irlande, en Allemagne et en France ; dans ce dernier cas, un risque plus élevé a été constaté chez les travailleurs des unités psychiatriques traitant des enfants et des jeunes. Enfin, une étude des taux d'infection chez les personnes handicapées a révélé des niveaux de risque plus élevés pour les patients ainsi que pour les travailleurs qui les soignent (Clemens et al. 1992).

L'hépatite C

L'hépatite C, découverte en 1989, comme l'hépatite B, est principalement transmise par le sang introduit via des blessures par piqûre d'aiguille. Jusqu'à récemment, cependant, les données relatives à sa menace pour les travailleurs de la santé étaient limitées. Une étude réalisée à New York en 1991 sur 456 dentistes et 723 témoins a montré un taux d'infection de 1.75 % chez les dentistes contre 0.14 % chez les témoins (Klein et al. 1991). Un groupe de recherche allemand a démontré la prévalence de l'hépatite C dans les prisons et l'a attribuée au grand nombre d'usagers de drogues intraveineuses parmi les détenus (Gaube et al. 1993). Une étude autrichienne a révélé que 2.0 % des 294 membres du personnel soignant étaient séropositifs pour les anticorps anti-hépatite C, un chiffre considéré comme beaucoup plus élevé que celui de la population générale (Hofmann et Kunz 1990). Cela a été confirmé par une autre étude sur les travailleurs de la santé menée à Cologne, en Allemagne (Chriske et Rossa 1991).

Une étude menée à Fribourg, en Allemagne, a révélé que le contact avec des résidents handicapés de maisons de retraite, en particulier ceux atteints de parésie cérébrale infantile et de trisomie-21, les patients atteints d'hémophilie et ceux dépendants de médicaments administrés par voie intraveineuse présentaient un risque particulier d'hépatite C pour les travailleurs impliqués dans leur se soucier. Un taux de prévalence significativement accru a été constaté chez le personnel de dialyse et le risque relatif pour l'ensemble des travailleurs de la santé a été estimé à 2.5 % (calculé certes à partir d'un échantillon relativement petit).

Une voie alternative possible d'infection a été démontrée en 1993 lorsqu'un cas d'hépatite C s'est avéré s'être développé après une éclaboussure dans l'œil (Sartori et al. 1993).

Varicelle

Les études de prévalence de la varicelle, maladie particulièrement grave chez l'adulte, ont consisté en des tests d'anticorps de la varicelle (anti VZV) réalisés dans les pays anglo-saxons. Ainsi, un taux de séronégatif de 2.9 % a été retrouvé chez 241 employés hospitaliers âgés de 24 à 62 ans, mais ce taux était de 7.5 % chez les moins de 35 ans (McKinney, Horowitz et Baxtiola 1989). Une autre étude dans une clinique pédiatrique a donné un taux négatif de 5 % parmi 2,730 533 personnes testées en clinique, mais ces données deviennent moins impressionnantes lorsqu'on constate que les tests sérologiques n'ont été effectués que sur des personnes sans antécédent de varicelle. Un risque significativement accru d'infection par la varicelle pour le personnel hospitalier pédiatrique a cependant été démontré par une étude menée à Fribourg, qui a révélé que, dans un groupe de 85 personnes travaillant dans les soins hospitaliers, les soins hospitaliers pédiatriques et l'administration, des preuves d'immunité contre la varicelle étaient présentes chez 20% des personnes de moins de XNUMX ans.

Oreillons

En considérant les niveaux de risque d'infection aux oreillons, une distinction doit être faite entre les pays dans lesquels la vaccination contre les oreillons est obligatoire et ceux dans lesquels ces inoculations sont volontaires. Dans le premier cas, presque tous les enfants et les jeunes auront été vaccinés et, par conséquent, les oreillons présentent peu de risques pour les travailleurs de la santé. Dans cette dernière, dont fait partie l'Allemagne, les cas d'oreillons sont de plus en plus fréquents. En raison du manque d'immunité, les complications des oreillons ont augmenté, en particulier chez les adultes. Un rapport d'épidémie dans une population inuite non immunisée de l'île Saint-Laurent (située entre la Sibérie et l'Alaska) a démontré la fréquence de complications des oreillons telles que l'orchite chez l'homme, la mammite chez la femme et la pancréatite chez les deux sexes (Philip, Reinhard et Lackman 1959).

Malheureusement, les données épidémiologiques sur les oreillons chez les travailleurs de la santé sont très rares. Une étude de 1986 en Allemagne a montré que le taux d'immunité contre les oreillons chez les 15 à 10 ans était de 84 % mais, avec une vaccination volontaire plutôt qu'obligatoire, on peut supposer que ce taux est en baisse. Une étude de 1994 portant sur 774 personnes à Fribourg a indiqué un risque significativement accru pour les employés des hôpitaux pédiatriques (Hofmann, Sydow et Michaelis 1994).

Rougeole

La situation de la rougeole est similaire à celle des oreillons. Reflétant son degré élevé de contagiosité, les risques d'infection chez les adultes émergent à mesure que leurs taux de vaccination diminuent. Une étude américaine a rapporté un taux d'immunité de plus de 99 % (Chou, Weil et Arnmow 1986) et deux ans plus tard, 98 % d'une cohorte de 163 étudiants en soins infirmiers étaient immunisés (Wigand et Grenner 1988). Une étude à Fribourg a donné des taux de 96 à 98 % chez les infirmières et les puéricultrices alors que les taux d'immunité chez le personnel non médical n'étaient que de 87 à 90 % (Sydow et Hofman 1994). De telles données appuieraient une recommandation voulant que la vaccination soit rendue obligatoire pour l'ensemble de la population.

Rubéole

La rubéole se situe entre la rougeole et les oreillons en ce qui concerne sa contagiosité. Des études ont montré qu'environ 10 % des travailleurs de la santé ne sont pas immunisés (Ehrengut et Klett 1981; Sydow et Hofmann 1994) et, par conséquent, courent un risque élevé d'infection lorsqu'ils sont exposés. Bien qu'elle ne soit généralement pas une maladie grave chez l'adulte, la rubéole peut être responsable d'effets dévastateurs sur le fœtus au cours des 18 premières semaines de grossesse : avortement, mortinaissance ou malformations congénitales (voir tableau 1) (South, Sever et Teratogen 1985; Miller, Vurdien et Farrington 1993). Étant donné que ceux-ci peuvent être produits avant même que la femme ne sache qu'elle est enceinte et que les travailleurs de la santé, en particulier ceux en contact avec des patients pédiatriques, sont susceptibles d'être exposés, il est particulièrement important que l'inoculation soit recommandée (et peut-être même requise) pour toutes les travailleuses de la santé en âge de procréer qui ne sont pas immunisées.

Tableau 1. Anomalies congénitales consécutives à une rubéole pendant la grossesse

Études de South, Sever et Teratogen (1985)
Semaine de grossesse	<4	5-8	9-12	13-16	> 17
Taux de déformation (%)	70	40	25	40	8
Études de Miller, Vurdien et Farrington (1993)
Semaine de grossesse		11-12	13-14	15-16	> 17
Taux de déformation (%)	90	33	11	24	0

VIH / SIDA

Au cours des années 1980 et 1990, les séroconversions au VIH (c.-à-d. une réaction positive chez un individu qui s'était révélée négative auparavant) sont devenues un risque professionnel mineur chez les travailleurs de la santé, bien qu'il ne faille manifestement pas l'ignorer. Au début de 1994, des rapports de quelque 24 cas documentés de manière fiable et 35 cas possibles ont été recueillis en Europe (Pérez et al. 1994) avec 43 cas documentés supplémentaires et 43 cas possibles ont été signalés aux États-Unis (CDC 1994a). Malheureusement, sauf pour éviter les piqûres d'aiguilles et autres contacts avec du sang ou des liquides organiques infectés, il n'existe aucune mesure préventive efficace. Certains régimes prophylactiques pour les personnes qui ont été exposées sont recommandés et décrits dans l'article « Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène ».

Autres maladies infectieuses

Les autres maladies infectieuses énumérées plus haut dans cet article ne sont pas encore apparues comme des risques importants pour les travailleurs de la santé, soit parce qu'elles n'ont pas été reconnues et signalées, soit parce que leur épidémiologie n'a pas encore été étudiée. Des rapports sporadiques de cas uniques et de petits groupes de cas suggèrent que l'identification et le test de marqueurs sérologiques devraient être explorés. Par exemple, une étude de 33 mois sur le typhus menée par les Centers for Disease Control (CDC) a révélé que 11.2 % de tous les cas sporadiques non associés à des épidémies sont survenus chez des travailleurs de laboratoire qui avaient examiné des échantillons de selles (Blazer et al. 1980).

L'avenir est assombri par deux problèmes simultanés : l'émergence de nouveaux agents pathogènes (par exemple, de nouvelles souches telles que l'hépatite G et de nouveaux organismes tels que le virus Ebola et le morbillivirus équin récemment découverts comme mortels pour les chevaux et les humains en Australie) et la développement continu de la résistance aux médicaments par des organismes bien connus tels que le bacille de la tuberculose. Les travailleurs de la santé sont susceptibles d'être les premiers à être systématiquement exposés. Cela rend leur identification rapide et précise et l'étude épidémiologique de leurs schémas de sensibilité et de transmission de la plus haute importance.

Prévention des maladies infectieuses chez les travailleurs de la santé

Le premier élément essentiel dans la prévention des maladies infectieuses est l'endoctrinement de tous les travailleurs de la santé, du personnel de soutien ainsi que des professionnels de la santé, sur le fait que les établissements de santé sont des «foyers» d'infection, chaque patient représentant un risque potentiel. Ceci est important non seulement pour les personnes directement impliquées dans les procédures diagnostiques ou thérapeutiques, mais aussi pour ceux qui collectent et manipulent le sang, les matières fécales et autres matières biologiques et ceux qui entrent en contact avec des pansements, du linge, de la vaisselle et d'autres fomites. Dans certains cas, même respirer le même air peut être un danger possible. Chaque établissement de santé doit donc élaborer un manuel de procédures détaillé identifiant ces risques potentiels et les étapes nécessaires pour les éliminer, les éviter ou les contrôler. Ensuite, tout le personnel doit être entraîné à suivre ces procédures et surveillé pour s'assurer qu'elles sont correctement exécutées. Enfin, tous les échecs de ces mesures de protection doivent être enregistrés et signalés afin qu'une révision et/ou un recyclage puisse être entrepris.

Les mesures secondaires importantes sont l'étiquetage des zones et des matériaux qui peuvent être particulièrement infectieux et la fourniture de gants, de blouses, de masques, de forceps et d'autres équipements de protection. Se laver les mains avec du savon germicide et de l'eau courante (dans la mesure du possible) protégera non seulement le travailleur de la santé, mais minimisera également le risque qu'il transmette l'infection à des collègues et à d'autres patients.

Tous les échantillons de sang et de fluides corporels ou les éclaboussures et les matériaux qui en sont souillés doivent être manipulés comme s'ils étaient infectés. L'utilisation de récipients en plastique rigide pour l'élimination des aiguilles et autres instruments pointus et la diligence dans l'élimination appropriée des déchets potentiellement infectieux sont des mesures préventives importantes.

Des antécédents médicaux minutieux, des tests sérologiques et des tests épicutanés doivent être effectués avant ou dès que les agents de santé se présentent au travail. Lorsque cela est conseillé (et en l'absence de contre-indications), des vaccins appropriés doivent être administrés (l'hépatite B, l'hépatite A et la rubéole semblent être les plus importantes) (voir tableau 2). Dans tous les cas, la séroconversion peut indiquer une infection acquise et l'opportunité d'un traitement prophylactique.

Tableau 2. Indications des vaccinations chez les personnels des services de santé.

Maladie	Complications	Qui doit être vacciné ?
diphtérie		En cas d'épidémie, tous les salariés sans immunisation démontrable, au-delà de cette vaccination recommandé, vaccin combiné td utilisé, si menace de épidémie tous les employés
L'hépatite A		Employés dans le domaine pédiatrique ainsi qu'en infection stations, dans les laboratoires de microbiologie et dans les cuisines, femmes de ménage
L'hépatite B		Tous les salariés séronégatifs avec possibilité de contact avec du sang ou des fluides corporels
Grippe		Offert régulièrement à tous les employés
Rougeole	Encéphalite	Salariés séronégatifs en pédiatrie
Oreillons	La méningite L'otite Pancréatite	Salariés séronégatifs en pédiatrie
Rubéole	Embryopathie	Salariés séronégatifs en pédiatrie/sage-femme/ ambulances, femmes séronégatives capables de donner naissance
Poliomyélite		Tous les employés, par exemple ceux impliqués dans la vaccination campagnes
Tétanos		Employés du jardinage et des domaines techniques obligatoires, offert à tous les employés, vaccin combiné TD utilisé
TB		Dans tous les cas salariés en pneumologie et chirurgie pulmonaire sur la base du volontariat (BCG)
Varicelles	Risques fœtaux	Salariés séronégatifs en pédiatrie ou du moins en encéphalomyélite oncologie pédiatrique (protection des patient) et les services d'oncologie

Thérapie prophylactique

Dans certaines expositions où l'on sait que le travailleur n'est pas immunisé et a été exposé à un risque avéré ou fortement suspecté d'infection, un traitement prophylactique peut être institué. Surtout si le travailleur présente des signes d'immunodéficience possible, l'immunoglobuline humaine peut être administrée. Là où un sérum « hyperimmun » spécifique est disponible, comme dans les oreillons et l'hépatite B, il est préférable. Dans les infections qui, comme l'hépatite B, peuvent être lentes à se développer, ou des doses « de rappel » sont conseillées, comme dans le tétanos, un vaccin peut être administré. Lorsque les vaccins ne sont pas disponibles, comme dans le cas des infections à méningocoques et de la peste, les antibiotiques prophylactiques peuvent être utilisés seuls ou en complément des immunoglobulines. Des régimes prophylactiques d'autres médicaments ont été développés pour la tuberculose et, plus récemment, pour les infections potentielles à VIH, comme discuté ailleurs dans ce chapitre.

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Mercredi, Mars 02 2011 16: 03

Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène

La prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène (BBP), y compris le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB) et plus récemment le virus de l'hépatite C (VHC), a reçu une attention considérable. Bien que les travailleurs de la santé soient le principal groupe professionnel à risque de contracter une infection, tout travailleur qui est exposé à du sang ou à d'autres liquides organiques potentiellement infectieux dans l'exercice de ses fonctions est à risque. Les populations à risque d'exposition professionnelle au BBP comprennent les travailleurs de la prestation des soins de santé, les travailleurs de la sécurité publique et des interventions d'urgence et d'autres comme les chercheurs en laboratoire et les pompes funèbres. Le potentiel de transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène, y compris le VIH, continuera d'augmenter à mesure que le nombre de personnes atteintes du VIH et d'autres infections à diffusion hématogène et nécessitant des soins médicaux augmente.

Aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé en 1982 et 1983 que les patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) soient traités selon la catégorie (désormais obsolète) des «précautions concernant le sang et les fluides corporels» (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentation selon laquelle le VIH, l'agent causal du SIDA, avait été transmis aux travailleurs de la santé par des expositions percutanées et cutanéo-muqueuses à du sang infecté par le VIH, ainsi que la prise de conscience que le statut d'infection par le VIH de la plupart des patients ou des échantillons de sang rencontrés par les travailleurs de la santé serait inconnu au moment moment de la rencontre, a conduit le CDC à recommander que des précautions concernant le sang et les fluides corporels soient appliquées à TOUTE patients, un concept connu sous le nom de «précautions universelles» (CDC 1987a, 1987b). L'utilisation de précautions universelles élimine le besoin d'identifier les patients atteints d'infections à diffusion hématogène, mais n'est pas destinée à remplacer les pratiques générales de contrôle des infections. Les précautions universelles comprennent l'utilisation du lavage des mains, des barrières de protection (p. ex., des lunettes, des gants, des blouses et une protection faciale) lorsqu'un contact avec le sang est prévu et la prudence dans l'utilisation et l'élimination des aiguilles et autres instruments pointus dans tous les établissements de soins de santé. En outre, les instruments et autres équipements réutilisables utilisés pour effectuer des procédures invasives doivent être correctement désinfectés ou stérilisés (CDC 1988a, 1988b). Les recommandations ultérieures du CDC ont porté sur la prévention de la transmission du VIH et du VHB à la sécurité publique et aux intervenants d'urgence (CDC 1988b), la gestion de l'exposition professionnelle au VIH, y compris les recommandations pour l'utilisation de la zidovudine (CDC 1990), la vaccination contre le VHB et la gestion du VHB l'exposition (CDC 1991a), le contrôle des infections en dentisterie (CDC 1993) et la prévention de la transmission du VIH des travailleurs de la santé aux patients lors d'interventions invasives (CDC 1991b).

Aux États-Unis, les recommandations du CDC n'ont pas force de loi, mais ont souvent servi de base aux réglementations gouvernementales et aux actions volontaires de l'industrie. L'administration de la santé et de la sécurité au travail (OSHA), un organisme de réglementation fédéral, a promulgué une norme en 1991 sur l'exposition professionnelle aux agents pathogènes à diffusion hématogène (OSHA 1991). L'OSHA a conclu qu'une combinaison de contrôles techniques et de pratiques de travail, de vêtements et d'équipements de protection individuelle, de formation, de surveillance médicale, de panneaux et d'étiquettes et d'autres dispositions peut aider à minimiser ou à éliminer l'exposition aux agents pathogènes à diffusion hématogène. La norme exigeait également que les employeurs mettent à la disposition de leurs employés la vaccination contre l'hépatite B.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a également publié des lignes directrices et des recommandations concernant le sida et le lieu de travail (OMS 1990, 1991). En 1990, le Conseil économique européen (CEE) a publié une directive du Conseil (90/679/CEE) sur la protection des travailleurs contre les risques liés à l'exposition à des agents biologiques au travail. La directive oblige les employeurs à procéder à une évaluation des risques pour la santé et la sécurité du travailleur. Une distinction est établie entre les activités où il y a une intention délibérée de travailler avec ou d'utiliser des agents biologiques (par exemple, les laboratoires) et les activités où l'exposition est fortuite (par exemple, les soins aux patients). La maîtrise des risques repose sur un système hiérarchisé de procédures. Des mesures particulières de confinement, selon la classification des agents, sont prévues pour certains types d'établissements de santé et de laboratoires (McCloy 1994). Aux États-Unis, le CDC et les National Institutes of Health ont également des recommandations spécifiques pour les laboratoires (CDC 1993b).

Depuis l'identification du VIH en tant que BBP, les connaissances sur la transmission du VHB ont été utiles comme modèle pour comprendre les modes de transmission du VIH. Les deux virus se transmettent par voie sexuelle, périnatale et hématogène. Le VHB est présent dans le sang d'individus positifs pour l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg, un marqueur d'infectiosité élevée) à une concentration d'environ 10⁸ - 10⁹ particules virales par millilitre (ml) de sang (CDC 1988b). Le VIH est présent dans le sang à des concentrations beaucoup plus faibles : 10³ - 10⁴ particules virales/ml pour une personne atteinte du SIDA et 10 à 100/ml pour une personne infectée par le VIH asymptomatique (Ho, Moudgil et Alam 1989). Le risque de transmission du VHB à un travailleur de la santé après une exposition percutanée à du sang positif pour l'AgHBe est environ 100 fois plus élevé que le risque de transmission du VIH après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH (c.-à-d. 30 % contre 0.3 %) (CDC 1989).

Hépatite

L'hépatite, ou inflammation du foie, peut être causée par divers agents, notamment des toxines, des médicaments, des maladies auto-immunes et des agents infectieux. Les virus sont la cause la plus fréquente d'hépatite (Benenson 1990). Trois types d'hépatite virale à diffusion hématogène ont été reconnus : l'hépatite B, anciennement appelée hépatite sérique, le risque majeur pour les travailleurs de la santé ; l'hépatite C, la principale cause d'hépatite non A, non B transmise par voie parentérale; et l'hépatite D, ou hépatite delta.

Hépatite B. Le VHB est le principal risque professionnel infectieux à diffusion hématogène pour les travailleurs de la santé. Parmi les travailleurs de la santé américains fréquemment exposés au sang, la prévalence des signes sérologiques d'infection par le VHB varie entre 15 et 30 % environ. En revanche, la prévalence dans la population générale est en moyenne de 5 %. Le rapport coût-efficacité du dépistage sérologique pour détecter les personnes sensibles parmi les travailleurs de la santé dépend de la prévalence de l'infection, du coût des tests et du coût des vaccins. Il n'a pas été démontré que la vaccination des personnes qui ont déjà des anticorps contre le VHB provoque des effets indésirables. Le vaccin contre l'hépatite B offre une protection contre l'hépatite B pendant au moins 12 ans après la vaccination ; les doses de rappel ne sont actuellement pas recommandées. Le CDC a estimé qu'en 1991, il y avait environ 5,100 1,275 infections par le VHB acquises professionnellement chez les travailleurs de la santé aux États-Unis, causant de 2,550 250 à 100 1991 cas d'hépatite aiguë clinique, 500 hospitalisations et environ XNUMX décès (données non publiées du CDC). En XNUMX, environ XNUMX travailleurs de la santé sont devenus porteurs du VHB. Ces personnes sont à risque de séquelles à long terme, notamment une maladie hépatique chronique invalidante, une cirrhose et un cancer du foie.

L'utilisation du vaccin contre le VHB est recommandée chez les travailleurs de la santé et les agents de la sécurité publique susceptibles d'être exposés au sang sur le lieu de travail (CDC 1991b). À la suite d'une exposition percutanée au sang, la décision de fournir une prophylaxie doit tenir compte de plusieurs facteurs : si la source de sang est disponible, le statut HBsAg de la source et le statut de vaccination contre l'hépatite B et de réponse vaccinale de la personne exposée. Pour toute exposition d'une personne non préalablement vaccinée, la vaccination contre l'hépatite B est recommandée. Lorsqu'elles sont indiquées, les immunoglobulines de l'hépatite B (HBIG) doivent être administrées dès que possible après l'exposition car leur valeur au-delà de 7 jours après l'exposition n'est pas claire. Les recommandations spécifiques du CDC sont indiquées dans le tableau 1 (CDC 1991b).

Tableau 1. Recommandation pour la prophylaxie post-exposition en cas d'exposition percutanée ou permuqueuse au virus de l'hépatite B, États-Unis

Personne exposée	Lorsque la source est
	AgHBs¹ positif	HBsAg négatif	Source non testée ou inconnu
Non vacciné	HBIG²´1 et lancer Vaccin HB³	Commencer le vaccin contre l'HB	Commencer le vaccin contre l'HB
Précédemment personnes vaccinées Connu répondre	Aucun traitement	Aucun traitement	Aucun traitement
Non connu répondre	HBIG´2 ou HBIG´1 et initier la revaccination	Aucun traitement	Si source à haut risque connue traiter comme si la source était HBsAg positif
Réponse inconnu	Test exposé aux anti-HBs⁴ 1. Si adéquat⁵, non traitement 2. Si insuffisant, HBIGx1 et rappel de vaccin	Aucun traitement	Test exposé aux anti-HBs 1. Si adéquat, non traitement 2. Si insuffisant, vaccin booster

¹HBsAg = antigène de surface de l'hépatite B.²HBIG = Immunoglobuline de l'hépatite B ; dose 0.06 mL/kg IM. ³ Vaccin HB = vaccin contre l'hépatite B. ⁴Anti-HBs = anticorps dirigé contre l'antigène de surface de l'hépatite B. ⁵Un anti-HBs adéquat est ≥ 10 mUI/mL.

Tableau 2. Recommandations provisoires du US Public Health Service pour la chimioprophylaxie après une exposition professionnelle au VIH, par type d'exposition et source de matériel, 1996

Type d'exposition	Matériel d'origine¹	Antirétroviraux prophylaxie²	Régime antirétroviral³
Percutané	sanguins Risque le plus élevé⁴ Risque accru⁴ Pas de risque accru⁴ Fluide contenant sang visible, autre potentiellement infectieux fluide⁶, ou tissu Autre fluide corporel (p. ex., urine)	Recommander Recommander # # Pas d'offre	ZDV plus 3TC plus IDV ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV plus 3TC ZDV plus 3TC
Membrane muqueuse	sanguins Fluide contenant sang visible, autre potentiellement infectieux fluide⁶, ou tissu Autre fluide corporel (p. ex., urine)	# # Pas d'offre	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Peau, risque accru⁷	sanguins Fluide contenant sang visible, autre potentiellement infectieux fluide⁶ , ou tissu Autre fluide corporel (p. ex., urine)	# # Pas d'offre	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Toute exposition au VIH concentré (par exemple, dans un laboratoire de recherche ou une installation de production) est traitée comme une exposition percutanée au sang présentant le risque le plus élevé. ² Recommander—La prophylaxie post-exposition (PPE) devrait être recommandée au travailleur exposé avec des conseils. #—La PPE devrait être proposée au travailleur exposé avec des conseils. Pas d'offre— La PPE ne devrait pas être proposée car il ne s'agit pas d'expositions professionnelles au VIH. ³ Régimes : zidovudine (ZDV), 200 mg trois fois par jour ; lamivudine (3TC), 150 mg deux fois par jour ; indinavir (IDV), 800 mg trois fois par jour (si l'IDV n'est pas disponible, le saquinavir peut être utilisé, 600 mg trois fois par jour). La prophylaxie est administrée pendant 4 semaines. Pour obtenir des informations complètes sur la prescription, consultez les notices d'emballage.⁴ Définitions des risques pour l'exposition percutanée au sang : Risque le plus élevé— À LA FOIS un plus grand volume de sang (p. ex., blessure profonde avec une aiguille creuse de grand diamètre précédemment dans la veine ou l'artère du patient source, impliquant en particulier une injection de sang du patient source) ET du sang contenant un titre élevé de VIH (p. ex., source atteinte d'une maladie rétrovirale aiguë ou en phase terminale du SIDA ; la mesure de la charge virale peut être envisagée, mais son utilisation en relation avec la PPE n'a pas été évaluée). Risque accru—SOIT une exposition à un plus grand volume de sang SOIT du sang avec un titre élevé de VIH. Pas de risque accru—NI exposition à un plus grand volume de sang NI sang avec un titre élevé de VIH (par exemple, blessure à l'aiguille de suture solide d'un patient source avec une infection à VIH asymptomatique). ⁵ La toxicité possible d'un médicament supplémentaire peut ne pas être justifiée.⁶ Inclut le sperme ; sécrétions vaginales; liquide céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique. ⁷ Pour la peau, le risque est accru pour les expositions impliquant un titre élevé de VIH, un contact prolongé, une zone étendue ou une zone dans laquelle l'intégrité de la peau est visiblement compromise. Pour les expositions cutanées sans risque accru, le risque de toxicité médicamenteuse l'emporte sur le bénéfice de la PPE.

L'article 14, paragraphe 3, de la directive CEE 89/391/CEE relative à la vaccination exigeait uniquement que des vaccins efficaces, lorsqu'ils existent, soient mis à la disposition des travailleurs exposés qui ne sont pas déjà immunisés. Il y avait une directive modificative 93/88/CEE qui contenait un code de pratique recommandé exigeant que les travailleurs à risque se voient offrir la vaccination gratuite, soient informés des avantages et des inconvénients de la vaccination et de la non-vaccination, et reçoivent un certificat de vaccination ( OMS 1990).

L'utilisation du vaccin contre l'hépatite B et des contrôles environnementaux appropriés préviendront presque toutes les infections professionnelles par le VHB. La réduction de l'exposition au sang et la minimisation des blessures par perforation dans le cadre des soins de santé réduiront également le risque de transmission d'autres virus à diffusion hématogène.

Hépatite C. La transmission du VHC est similaire à celle du VHB, mais l'infection persiste chez la plupart des patients indéfiniment et évolue plus fréquemment vers des séquelles à long terme (Alter et al. 1992). La prévalence de l'anti-VHC parmi les travailleurs de la santé en milieu hospitalier aux États-Unis est en moyenne de 1 à 2 % (Alter 1993). Les travailleurs de la santé qui subissent des blessures accidentelles à la suite de piqûres d'aiguilles contaminées par du sang positif au VHC courent un risque de 5 à 10 % de contracter une infection par le VHC (Lampher et coll. 1994; Mitsui et coll. 1992). Il y a eu un rapport de transmission du VHC après une éclaboussure de sang dans la conjonctive (Sartori et al. 1993). Les mesures de prévention consistent à nouveau à respecter les précautions universelles et à prévenir les blessures percutanées, car aucun vaccin n'est disponible et l'immunoglobuline ne semble pas efficace.

L'hépatite D. Le virus de l'hépatite D nécessite la présence du virus de l'hépatite B pour se répliquer ; ainsi, le VHD ne peut infecter des personnes qu'en tant que co-infection avec le VHB aigu ou en tant que surinfection d'une infection chronique par le VHB. L'infection par le VHD peut augmenter la gravité de la maladie du foie ; un cas d'infection par le VHD d'origine professionnelle a été signalé (Lettau et al. 1986). La vaccination contre l'hépatite B des personnes sensibles au VHB préviendra également l'infection par le VHD ; cependant, il n'existe aucun vaccin pour prévenir la surinfection par le VHD d'un porteur du VHB. D'autres mesures de prévention consistent à respecter les précautions universelles et à prévenir les blessures percutanées.

HIV

Les premiers cas de SIDA ont été reconnus en juin 1981. Initialement, plus de 92% des cas signalés aux États-Unis concernaient des hommes homosexuels ou bisexuels. Cependant, à la fin de 1982, des cas de SIDA ont été identifiés parmi les utilisateurs de drogues injectables, les receveurs de transfusion sanguine, les patients hémophiles traités avec des concentrés de facteur de coagulation, les enfants et les Haïtiens. Le SIDA est le résultat d'une infection par le VIH, qui a été isolée en 1985. Le VIH s'est propagé rapidement. Aux États-Unis, par exemple, les 100,000 1981 premiers cas de sida sont survenus entre 1989 et 100,000 ; les 1989 1991 autres cas sont survenus entre 1994 et 401,749. En date de juin 1994, XNUMX XNUMX cas de sida avaient été signalés aux États-Unis (CDC XNUMXb).

À l'échelle mondiale, le VIH a touché de nombreux pays, notamment ceux d'Afrique, d'Asie et d'Europe. Au 31 décembre 1994, 1,025,073 20 851,628 cas cumulés de SIDA chez les adultes et les enfants avaient été signalés à l'OMS. Cela représente une augmentation de 1993 % par rapport aux 18 1.5 cas signalés jusqu'en décembre 1970. On estime que 1980 millions d'adultes et environ 1995 million d'enfants ont été infectés par le VIH depuis le début de la pandémie (de la fin des années XNUMX au début des années XNUMX) (OMS XNUMX).

Bien que le VIH ait été isolé du sang humain, du lait maternel, des sécrétions vaginales, du sperme, de la salive, des larmes, de l'urine, du liquide céphalo-rachidien et du liquide amniotique, des preuves épidémiologiques n'ont impliqué que le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel dans la transmission du virus. Le CDC a également signalé la transmission du VIH à la suite d'un contact avec du sang ou d'autres sécrétions ou excrétions corporelles d'une personne infectée par le VIH dans le ménage (CDC 1994c). Les modes documentés de transmission professionnelle du VIH comprennent le contact percutané ou cutanéo-muqueux avec du sang infecté par le VIH. L'exposition par voie percutanée est plus susceptible d'entraîner la transmission d'infections que le contact cutanéo-muqueux.

Un certain nombre de facteurs peuvent influer sur la probabilité de transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène, notamment : le volume de liquide dans l'exposition, le titre du virus, la durée de l'exposition et l'état immunitaire du travailleur. Des données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer précisément l'importance de ces facteurs. Les données préliminaires d'une étude cas-témoins du CDC indiquent que pour les expositions percutanées à du sang infecté par le VIH, la transmission du VIH est plus probable si le patient source est atteint d'une maladie à VIH avancée et si l'exposition implique un inoculum de sang plus important (par exemple, une blessure due à un aiguille creuse de gros calibre) (Cardo et al. 1995). Le titre du virus peut varier d'un individu à l'autre et dans le temps chez un même individu. En outre, le sang des personnes atteintes du SIDA, en particulier en phase terminale, peut être plus infectieux que le sang des personnes aux premiers stades de l'infection par le VIH, sauf peut-être pendant la maladie associée à une infection aiguë (Cardo et al. 1995).

Exposition professionnelle et infection par le VIH

En décembre 1996, les CDC ont signalé 52 travailleurs de la santé aux États-Unis qui se sont séroconvertis au VIH à la suite d'une exposition professionnelle documentée au VIH, dont 19 travailleurs de laboratoire, 21 infirmières, six médecins et six exerçant d'autres professions. Quarante-cinq des 52 travailleurs de la santé ont subi des expositions percutanées, cinq ont eu des expositions mucocutanées, un a eu à la fois une exposition percutanée et mucocutanée et un a eu une voie d'exposition inconnue. En outre, 111 cas possibles d'infection acquise au travail ont été signalés. Ces cas possibles ont été investigués et sont sans risques non professionnels ou transfusionnels identifiables ; chacun a signalé des expositions professionnelles percutanées ou mucocutanées à du sang ou à des liquides organiques, ou à des solutions de laboratoire contenant du VIH, mais la séroconversion au VIH résultant spécifiquement d'une exposition professionnelle n'a pas été documentée (CDC 1996a).

En 1993, le AIDS Center du Communicable Disease Surveillance Center (Royaume-Uni) a résumé les rapports de cas de transmission professionnelle du VIH dont 37 aux États-Unis, quatre au Royaume-Uni et 23 dans d'autres pays (France, Italie, Espagne, Australie, Afrique du Sud , Allemagne et Belgique) pour un total de 64 séroconversions documentées après une exposition professionnelle spécifique. Dans la catégorie possible ou présumée, il y avait 78 aux États-Unis, six au Royaume-Uni et 35 d'autres pays (France, Italie, Espagne, Australie, Afrique du Sud, Allemagne, Mexique, Danemark, Pays-Bas, Canada et Belgique) pour un total de 118 (Heptonstall, Porter et Gill 1993). Le nombre d'infections à VIH acquises au travail déclarées ne représente probablement qu'une partie du nombre réel en raison de la sous-déclaration et d'autres facteurs.

Prise en charge post-exposition au VIH

Les employeurs devraient mettre à la disposition des travailleurs un système permettant d'initier rapidement une évaluation, des conseils et un suivi après une exposition professionnelle signalée susceptible d'exposer un travailleur au risque de contracter l'infection à VIH. Les travailleurs doivent être éduqués et encouragés à signaler les expositions immédiatement après qu'elles se produisent afin que des interventions appropriées puissent être mises en œuvre (CDC 1990).

En cas d'exposition, les circonstances doivent être consignées dans le dossier médical confidentiel du travailleur. Les informations pertinentes incluent les éléments suivants : date et heure d'exposition ; devoir ou tâche en cours d'exécution au moment de l'exposition ; détails de l'exposition ; description de la source d'exposition, y compris, si elle est connue, si le matériel source contenait le VIH ou le VHB ; et des détails sur les conseils, la gestion post-exposition et le suivi. La personne source doit être informée de l'incident et, si son consentement est obtenu, subir un test sérologique d'infection par le VIH. Si le consentement ne peut être obtenu, des politiques doivent être élaborées pour tester les personnes sources conformément aux réglementations applicables. La confidentialité de la personne source doit être maintenue en tout temps.

Si la personne source a le SIDA, est connue pour être séropositive au VIH, refuse le test ou si son statut sérologique est inconnu, le travailleur doit être évalué cliniquement et sérologiquement pour détecter des signes d'infection par le VIH dès que possible après l'exposition (ligne de base) et, s'il est séronégatif , doivent être retestés périodiquement pendant au moins 6 mois après l'exposition (par exemple, six semaines, 12 semaines et six mois après l'exposition) pour déterminer si une infection par le VIH s'est produite. Le travailleur doit être avisé de signaler et de demander une évaluation médicale pour toute maladie aiguë qui survient au cours de la période de suivi. Au cours de la période de suivi, en particulier les six à 12 premières semaines après l'exposition, les travailleurs exposés doivent être avisés de s'abstenir de donner du sang, du sperme ou des organes et de s'abstenir de faire ou d'utiliser des mesures pour prévenir la transmission du VIH pendant les rapports sexuels.

En 1990, le CDC a publié une déclaration sur la gestion de l'exposition au VIH, y compris des considérations concernant l'utilisation post-exposition de la zidovudine (ZDV). Après un examen attentif des données disponibles, le CDC a déclaré que l'efficacité de la zidovudine ne pouvait pas être évaluée en raison de données insuffisantes, y compris les données animales et humaines disponibles (CDC 1990).

En 1996, des informations suggérant que la prophylaxie post-exposition (PEP) à la ZDV pourrait réduire le risque de transmission du VIH après une exposition professionnelle à du sang infecté par le VIH (CDC 1996a) ont incité un service de santé publique américain (PHS) à mettre à jour une déclaration précédente du PHS sur la prise en charge. de l'exposition professionnelle au VIH avec les conclusions et recommandations suivantes sur la PPE (CDC 1996b). Bien que des échecs de la PPE au ZDV se soient produits (Tokars et al. 1993), la PPE au ZDV a été associée à une diminution d'environ 79 % du risque de séroconversion au VIH après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH dans une étude cas-témoins menée auprès de travailleurs de la santé (CDC 1995).

Bien que des informations sur la puissance et la toxicité des médicaments antirétroviraux soient disponibles à partir d'études sur des patients infectés par le VIH, on ne sait pas dans quelle mesure ces informations peuvent être appliquées à des personnes non infectées recevant une PPE. Chez les patients infectés par le VIH, la thérapie combinée avec les nucléosides ZDV et la lamivudine (3TC) a une plus grande activité antirétrovirale que le ZDV seul et est active contre de nombreuses souches de VIH résistantes au ZDV sans augmentation significative de la toxicité (Anon. 1996). L'ajout d'un inhibiteur de protéase fournit des augmentations encore plus importantes de l'activité antirétrovirale ; parmi les inhibiteurs de la protéase, l'indinavir (IDV) est plus puissant que le saquinavir aux doses actuellement recommandées et semble avoir moins d'interactions médicamenteuses et d'effets indésirables à court terme que le ritonavir (Niu, Stein et Schnittmann 1993). Il existe peu de données permettant d'évaluer l'éventuelle toxicité à long terme (c.-à-d. retardée) résultant de l'utilisation de ces médicaments chez les personnes non infectées par le VIH.

Les recommandations suivantes du PHS sont provisoires car elles sont basées sur des données limitées concernant l'efficacité et la toxicité de la PPE et le risque d'infection par le VIH après différents types d'exposition. Étant donné que la plupart des expositions professionnelles au VIH n'entraînent pas la transmission de l'infection, la toxicité potentielle doit être soigneusement prise en compte lors de la prescription de la PPE. Des changements dans les schémas thérapeutiques peuvent être appropriés, en fonction de facteurs tels que le profil probable de résistance aux antirétroviraux du VIH chez le patient source, la disponibilité locale des médicaments et les conditions médicales, la pharmacothérapie concomitante et la toxicité des médicaments chez le travailleur exposé. Si la PPE est utilisée, la surveillance de la toxicité des médicaments doit inclure une numération globulaire complète et des tests de la fonction chimique rénale et hépatique au départ et deux semaines après le début de la PPE. Si une toxicité subjective ou objective est notée, une réduction ou une substitution médicamenteuse doit être envisagée, et d'autres études diagnostiques peuvent être indiquées.

La chimioprophylaxie devrait être recommandée aux travailleurs exposés après des expositions professionnelles associées au risque le plus élevé de transmission du VIH. Pour les expositions à risque plus faible mais non négligeable, une PPE doit être proposée, en équilibrant le risque plus faible avec l'utilisation de médicaments dont l'efficacité et la toxicité sont incertaines. Pour les expositions à risque négligeable, la PPE n'est pas justifiée (voir tableau 2 ). Les travailleurs exposés doivent être informés que les connaissances sur l'efficacité et la toxicité de la PPE sont limitées, que pour les agents autres que la ZDV, les données sont limitées concernant la toxicité chez les personnes non infectées par le VIH ou qui sont enceintes et que tout ou partie des médicaments pour la PPE peuvent être refusés par le travailleur exposé.

La PPE doit être initiée rapidement, de préférence 1 à 2 heures après l'exposition. Bien que les études animales suggèrent que la PPE n'est probablement pas efficace lorsqu'elle est commencée plus de 24 à 36 heures après l'exposition (Niu, Stein et Schnittmann 1993; Gerberding 1995), l'intervalle après lequel il n'y a aucun avantage de la PPE pour les humains n'est pas défini. L'initiation du traitement après un intervalle plus long (p. ex., 1 à 2 semaines) peut être envisagée pour les expositions à risque le plus élevé ; même si l'infection n'est pas prévenue, un traitement précoce de l'infection aiguë par le VIH peut être bénéfique (Kinloch-de-los et al. 1995).

Si le patient source ou le statut VIH du patient est inconnu, l'initiation de la PPE doit être décidée au cas par cas, en fonction du risque d'exposition et de la probabilité d'infection chez les patients sources connus ou possibles.

Autres agents pathogènes à diffusion hématogène

La syphilis, le paludisme, la babésiose, la brucellose, la leptospirose, les infections à arbovirus, la fièvre récurrente, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, le virus T-lymphotrope humain de type 1 et la fièvre hémorragique virale ont également été transmis par voie sanguine (CDC 1988a; Benenson 1990). La transmission professionnelle de ces agents n'a été enregistrée que rarement, voire jamais.

Prévention de la transmission des agents pathogènes à diffusion hématogène

Il existe plusieurs stratégies de base liées à la prévention de la transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène. La prévention de l'exposition, pilier de la santé au travail, peut être accomplie par la substitution (par exemple, le remplacement d'un dispositif dangereux par un dispositif plus sûr), les contrôles techniques (c'est-à-dire, les contrôles qui isolent ou éliminent le danger), les contrôles administratifs (par exemple, interdire le recapuchonnage des aiguilles par une technique à deux mains) et l'utilisation d'équipements de protection individuelle. Le premier choix est de "résoudre le problème".

Afin de réduire les expositions aux agents pathogènes à diffusion hématogène, le respect des principes généraux de contrôle des infections, ainsi que le strict respect des directives de précaution universelles, sont nécessaires. Les éléments importants des précautions universelles comprennent l'utilisation d'équipements de protection individuelle appropriés, tels que des gants, des blouses et des lunettes de protection, lorsqu'une exposition à des liquides organiques potentiellement infectieux est prévue. Les gants sont l'une des barrières les plus importantes entre le travailleur et le matériel infectieux. Bien qu'ils n'empêchent pas les piqûres d'aiguille, une protection de la peau est assurée. Des gants doivent être portés lorsqu'un contact avec du sang ou des liquides organiques est prévu. Le lavage des gants n'est pas recommandé. Les recommandations conseillent également aux travailleurs de prendre des précautions pour éviter les blessures causées par des aiguilles, des scalpels et d'autres instruments ou dispositifs tranchants pendant les procédures ; lors du nettoyage d'instruments usagés; lors de l'élimination des aiguilles usagées ; et lors de la manipulation d'instruments tranchants après les procédures.

Expositions percutanées au sang

Étant donné que le risque majeur d'infection résulte de l'exposition parentérale à des instruments tranchants tels que des aiguilles de seringue, des contrôles techniques tels que des aiguilles de remise en gaine, des systèmes IV sans aiguille, des aiguilles de suture émoussées et une sélection et une utilisation appropriées de conteneurs d'élimination des objets tranchants pour minimiser les expositions aux blessures percutanées sont des éléments essentiels. de précautions universelles.

Le type le plus courant d'inoculation percutanée se produit à la suite de blessures accidentelles par piqûre d'aiguille, dont beaucoup sont associées au recapuchonnage des aiguilles. Les raisons suivantes ont été indiquées par les travailleurs comme motifs de recapuchonnage : incapacité à se débarrasser correctement des aiguilles immédiatement, conteneurs d'élimination des objets tranchants trop éloignés, manque de temps, problèmes de dextérité et interaction avec le patient.

Les aiguilles et autres dispositifs tranchants peuvent être repensés pour prévenir une proportion importante d'expositions percutanées. Une barrière fixe doit être prévue entre les mains et l'aiguille après utilisation. Les mains du travailleur doivent rester derrière l'aiguille. Toute caractéristique de sécurité doit faire partie intégrante de l'appareil. La conception devrait être simple et peu ou pas de formation devrait être nécessaire (Jagger et al. 1988).

La mise en place de dispositifs à aiguilles plus sûrs doit s'accompagner d'une évaluation. En 1992, l'American Hospital Association (AHA) a publié une note d'information pour aider les hôpitaux à sélectionner, évaluer et adopter des dispositifs d'aiguille plus sûrs (AHA 1992). Le briefing a déclaré que "parce que les dispositifs à aiguille plus sûrs, contrairement aux médicaments et autres thérapies, ne subissent pas de tests cliniques de sécurité et d'efficacité avant d'être commercialisés, les hôpitaux sont essentiellement" seuls "quand il s'agit de sélectionner les produits appropriés pour leurs besoins institutionnels spécifiques. ”. Le document de l'AHA comprend des conseils pour l'évaluation et l'adoption de dispositifs à aiguille plus sûrs, des études de cas sur l'utilisation de dispositifs de sécurité, des formulaires d'évaluation et une liste de certains produits, mais pas tous, sur le marché américain.

Avant la mise en place d'un nouveau dispositif, les établissements de santé doivent s'assurer qu'un système de surveillance des piqûres d'aiguille approprié est en place. Afin d'évaluer avec précision l'efficacité des nouveaux dispositifs, le nombre d'expositions signalées doit être exprimé en taux d'incidence.

Les dénominateurs possibles pour déclarer le nombre de blessures par piqûre d'aiguille comprennent les jours-patients, les heures travaillées, le nombre d'appareils achetés, le nombre d'appareils utilisés et le nombre de procédures effectuées. La collecte d'informations spécifiques sur les blessures liées aux dispositifs est un élément important de l'évaluation de l'efficacité d'un nouveau dispositif. Les facteurs à prendre en compte lors de la collecte d'informations sur les blessures par piqûre d'aiguille incluent : la distribution, le stockage et le suivi des nouveaux produits ; identification des utilisateurs ; retrait d'autres appareils ; compatibilité avec d'autres appareils (en particulier l'équipement IV); facilité d'utilisation; et panne mécanique. Les facteurs qui peuvent contribuer au biais comprennent la conformité, la sélection des sujets, les procédures, le rappel, la contamination, la notification et le suivi. Les mesures de résultats possibles comprennent les taux de blessures par piqûre d'aiguille, l'observance du personnel de santé, les complications des soins aux patients et le coût.

Enfin, la formation et la rétroaction des travailleurs sont des éléments importants de tout programme réussi de prévention des piqûres d'aiguille. L'acceptation par les utilisateurs est un facteur critique, mais qui reçoit rarement suffisamment d'attention.

L'élimination ou la réduction des blessures percutanées devrait résulter si des contrôles techniques adéquats sont disponibles. Si les travailleurs de la santé, les comités d'évaluation des produits, les administrateurs et les services d'achat travaillent tous ensemble pour identifier où et quels dispositifs plus sûrs sont nécessaires, la sécurité et la rentabilité peuvent être combinées. La transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène est coûteuse, tant en termes d'argent que d'impact sur l'employé. Chaque blessure par piqûre d'aiguille cause un stress excessif à l'employé et peut affecter le rendement au travail. L'orientation vers des professionnels de la santé mentale pour des conseils de soutien peut être nécessaire.

En résumé, une approche globale de la prévention est essentielle pour maintenir un environnement sûr et sain dans lequel fournir des services de soins de santé. Les stratégies de prévention comprennent l'utilisation de vaccins, la prophylaxie post-exposition et la prévention ou la réduction des blessures par piqûre d'aiguille. La prévention des blessures par piqûre d'aiguille peut être accomplie par l'amélioration de la sécurité des dispositifs à aiguilles, le développement de procédures pour une utilisation et une élimination plus sûres et le respect des recommandations de contrôle des infections.

Remerciements: Les auteurs remercient Mariam Alter, Lawrence Reed et Barbara Gooch pour leur révision du manuscrit.

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Publié dans Travailleurs de la santé et maladies infectieuses

Mercredi, Mars 02 2011 16: 10

Prévention, contrôle et surveillance de la tuberculose

Transmission de Mycobacterium tuberculosis est un risque reconnu dans les établissements de santé. L'ampleur du risque pour les travailleurs de la santé varie considérablement selon le type d'établissement de santé, la prévalence de la tuberculose dans la communauté, la population de patients desservie, le groupe professionnel du travailleur de la santé, la zone de l'établissement de santé dans laquelle travaille le travailleur de la santé et l'efficacité des interventions de lutte contre l'infection tuberculeuse. Le risque peut être plus élevé dans les zones où les patients atteints de tuberculose reçoivent des soins avant le diagnostic et le début du traitement antituberculeux et des précautions d'isolement (par exemple, dans les salles d'attente des cliniques et les services d'urgence) ou lorsque des procédures de diagnostic ou de traitement qui stimulent la toux sont effectuées. Transmission nosocomiale de M. tuberculosis a été associée à un contact étroit avec des personnes atteintes de tuberculose infectieuse et à la réalisation de certaines procédures (p. ex., bronchoscopie, intubation et aspiration endotrachéale, irrigation d'abcès ouvert et autopsie). L'induction d'expectorations et les traitements par aérosol qui provoquent la toux peuvent également augmenter le potentiel de transmission de M. tuberculosis. Le personnel des établissements de santé doit être particulièrement attentif à la nécessité de prévenir la transmission des M. tuberculosis dans les établissements où des personnes immunodéprimées (par exemple, des personnes infectées par le VIH) travaillent ou reçoivent des soins, en particulier si des procédures provoquant la toux, telles que l'induction d'expectorations et des traitements à la pentamidine en aérosol, sont effectuées.

Transmission et pathogenèse

M. tuberculosis est transporté par des particules en suspension dans l'air, ou des noyaux de gouttelettes, qui peuvent être générés lorsque des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire ou laryngée éternuent, toussent, parlent ou chantent. Les particules ont une taille estimée de 1 à 5 μm et les courants d'air normaux peuvent les maintenir en suspension dans l'air pendant de longues périodes et les propager dans une pièce ou un bâtiment. L'infection survient lorsqu'une personne sensible inhale des noyaux de gouttelettes contenant M. tuberculosis et ces noyaux de gouttelettes traversent la bouche ou les voies nasales, les voies respiratoires supérieures et les bronches pour atteindre les alvéoles des poumons. Une fois dans les alvéoles, les organismes sont absorbés par les macrophages alvéolaires et se propagent dans tout le corps. Généralement dans les deux à dix semaines suivant l'infection initiale par M. tuberculosis, la réponse immunitaire limite la multiplication et la propagation ultérieures des bacilles tuberculeux ; cependant, certains des bacilles restent dormants et viables pendant de nombreuses années. Cette condition est appelée infection tuberculeuse latente. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente ont généralement des résultats positifs au test cutané à la tuberculine dérivé de protéine purifiée (PPD), mais elles ne présentent pas de symptômes de tuberculose active et ne sont pas contagieuses.

En général, les personnes infectées par M. tuberculosis ont un risque d'environ 10 % de développer une tuberculose active au cours de leur vie. Ce risque est le plus élevé au cours des deux premières années suivant l'infection. Les personnes immunodéprimées courent un plus grand risque de progression d'une infection tuberculeuse latente vers une tuberculose active; L'infection par le VIH est le facteur de risque connu le plus important pour cette progression. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente qui deviennent co-infectées par le VIH ont un risque d'environ 8 à 10 % par an de développer une tuberculose active. Les personnes infectées par le VIH qui sont déjà sévèrement immunodéprimées et qui deviennent nouvellement infectées par M. tuberculosis ont un risque encore plus grand de développer une tuberculose active.

La probabilité qu'une personne exposée à M. tuberculosis seront infectés dépend principalement de la concentration de noyaux de gouttelettes infectieux dans l'air et de la durée d'exposition. Les caractéristiques du patient tuberculeux qui favorisent la transmission comprennent :

maladie des poumons, des voies respiratoires ou du larynx

présence de toux ou d'autres mesures expiratoires énergiques

présence de bacilles acido-résistants (BAAR) dans les crachats

incapacité du patient à se couvrir la bouche et le nez lorsqu'il tousse ou éternue

présence de cavitation sur la radiographie du thorax

chimiothérapie inappropriée ou de courte durée

l'administration de procédures qui peuvent induire la toux ou provoquer l'aérosolisation de M. tuberculosis (par exemple, induction d'expectoration).

Les facteurs environnementaux qui augmentent la probabilité de transmission comprennent :

exposition dans des espaces clos relativement petits

ventilation locale ou générale inadéquate entraînant une dilution et/ou une élimination insuffisante des noyaux de gouttelettes infectieuses

recirculation d'air contenant des noyaux de gouttelettes infectieux.

Caractéristiques des personnes exposées à M. tuberculosis susceptibles d'influer sur le risque d'infection ne sont pas aussi bien définis. En général, les personnes qui ont déjà été infectées par M. tuberculosis peut être moins sensible à une infection ultérieure. Cependant, une réinfection peut survenir chez des personnes précédemment infectées, en particulier si elles sont gravement immunodéprimées. La vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) n'affecte probablement pas le risque d'infection ; il diminue plutôt le risque de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active. Enfin, bien qu'il soit bien établi que l'infection par le VIH augmente la probabilité de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active, on ne sait pas si l'infection par le VIH augmente le risque d'infection en cas d'exposition à M. tuberculosis.

Épidémiologie

Plusieurs éclosions de tuberculose chez des personnes dans des établissements de soins de santé ont été signalées récemment aux États-Unis. Bon nombre de ces éclosions impliquaient la transmission de souches multirésistantes de M. tuberculosis tant pour les patients que pour les travailleurs de la santé. La plupart des patients et certains des travailleurs de la santé étaient des personnes infectées par le VIH chez qui une nouvelle infection a rapidement évolué vers une maladie active. La mortalité associée à ces éclosions était élevée (avec une fourchette de 43 à 93 %). De plus, l'intervalle entre le diagnostic et le décès était bref (avec une fourchette d'intervalles médians de 4 à 16 semaines). Les facteurs contribuant à ces épidémies comprenaient le diagnostic tardif de la tuberculose, la reconnaissance tardive de la résistance aux médicaments et l'initiation tardive d'un traitement efficace, qui ont tous entraîné une infectiosité prolongée, une initiation retardée et une durée inadéquate de l'isolement de la tuberculose, une ventilation inadéquate dans les chambres d'isolement de la tuberculose, des interruptions de traitement de la tuberculose. pratiques d'isolement et précautions inadéquates pour les procédures provoquant la toux et manque de protection respiratoire adéquate.

Fondamentaux de la lutte contre l'infection tuberculeuse

Un programme efficace de lutte contre l'infection tuberculeuse nécessite une identification précoce, un isolement et un traitement efficace des personnes atteintes de tuberculose active. L'accent principal du plan de lutte contre l'infection tuberculeuse doit être mis sur la réalisation de ces trois objectifs. Dans tous les établissements de soins de santé, en particulier ceux dans lesquels les personnes à haut risque de tuberculose travaillent ou reçoivent des soins, des politiques et des procédures de lutte contre la tuberculose doivent être élaborées, révisées périodiquement et évaluées pour leur efficacité afin de déterminer les actions nécessaires pour minimiser le risque de transmission. de M. tuberculosis.

Le programme de lutte contre l'infection tuberculeuse doit reposer sur une hiérarchie de mesures de lutte. Le premier niveau de la hiérarchie, et celui qui touche le plus grand nombre de personnes, utilise des mesures administratives destinées principalement à réduire le risque d'exposition de personnes non infectées à des personnes atteintes de tuberculose contagieuse. Ces mesures comprennent :

élaborer et mettre en œuvre des politiques et des protocoles écrits efficaces pour assurer l'identification, l'isolement, l'évaluation diagnostique et le traitement rapides des personnes susceptibles d'avoir la tuberculose

mettre en œuvre des pratiques de travail efficaces parmi les travailleurs de la santé dans l'établissement de soins de santé (p. ex., porter correctement une protection respiratoire et garder les portes des chambres d'isolement fermées)

éduquer, former et conseiller les agents de santé sur la tuberculose

le dépistage des infections et maladies tuberculeuses chez les travailleurs de la santé.

Le deuxième niveau de la hiérarchie est l'utilisation de contrôles techniques pour empêcher la propagation et réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses. Ces contrôles incluent :

contrôle direct à la source à l'aide d'une ventilation par aspiration locale

contrôler la direction du flux d'air pour empêcher la contamination de l'air dans les zones adjacentes à la source infectieuse

diluer et éliminer l'air contaminé par ventilation générale

nettoyage de l'air par filtration de l'air ou irradiation germicide ultraviolette (UVGI).

Les deux premiers niveaux de la hiérarchie minimisent le nombre de zones de l'établissement de santé où l'exposition à la tuberculose contagieuse peut se produire, et ils réduisent, mais n'éliminent pas, le risque dans les quelques zones où l'exposition à la M. tuberculosis peuvent encore se produire (par exemple, chambres dans lesquelles des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés et salles de traitement dans lesquelles des procédures provoquant la toux ou générant des aérosols sont pratiquées sur ces patients). Étant donné que les personnes pénétrant dans ces pièces peuvent être exposées à M. tuberculosis, le troisième niveau de la hiérarchie est l'utilisation d'un équipement de protection respiratoire individuel dans ces situations et dans certaines autres situations où le risque d'infection par M. tuberculosis peut être relativement plus élevé.

Des mesures spécifiques pour réduire le risque de transmission de M. tuberculosis inclure les éléments suivants:

1. Attribuer à des personnes spécifiques de l'établissement de santé la responsabilité de superviser la conception, la mise en œuvre, l'évaluation et le maintien du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse.

2. Mener une évaluation des risques pour évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans toutes les zones de l'établissement de santé, élaborer un programme écrit de lutte contre l'infection tuberculeuse basé sur l'évaluation des risques et répéter périodiquement l'évaluation des risques pour évaluer l'efficacité du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse. Les mesures de lutte contre l'infection tuberculeuse pour chaque établissement de santé doivent être fondées sur une évaluation minutieuse du risque de transmission de M. tuberculosis dans ce cadre particulier. La première étape de l'élaboration d'un programme de lutte contre l'infection tuberculeuse devrait consister à procéder à une évaluation de base des risques afin d'évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans chaque secteur et groupe professionnel de l'établissement. Des interventions appropriées de contrôle des infections peuvent alors être développées sur la base du risque réel. Des évaluations des risques doivent être effectuées pour tous les milieux hospitaliers et ambulatoires (par exemple, les cabinets médicaux et dentaires). La classification du risque pour un établissement, pour une zone spécifique et pour un groupe professionnel spécifique doit être basée sur le profil de la tuberculose dans la communauté, le nombre de patients tuberculeux infectieux admis dans la zone ou le service, ou le nombre estimé de patients tuberculeux infectieux. à qui les travailleurs de la santé d'un groupe professionnel peuvent être exposés et les résultats de l'analyse des conversions des tests PPD des travailleurs de la santé (le cas échéant) et de la transmission éventuelle de personne à personne de M. tuberculosis. Quel que soit le niveau de risque, la prise en charge des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée ne doit pas varier. Cependant, l'indice de suspicion de tuberculose infectieuse chez les patients, la fréquence des tests cutanés PPD des agents de santé, le nombre de chambres d'isolement pour la tuberculose et d'autres facteurs dépendront du niveau de risque de transmission de M. tuberculosis dans l'établissement, la zone ou le groupe professionnel.

3. Élaborer, mettre en œuvre et appliquer des politiques et des protocoles pour assurer une identification précoce, une évaluation diagnostique et un traitement efficace des patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Un diagnostic de tuberculose peut être envisagé pour tout patient qui a une toux persistante (c'est-à-dire une toux qui dure plus de 3 semaines) ou d'autres signes ou symptômes compatibles avec une tuberculose active (p. ex. expectorations sanglantes, sueurs nocturnes, perte de poids, anorexie ou fièvre). Cependant, l'indice de suspicion de TB variera selon les différentes zones géographiques et dépendra de la prévalence de la TB et d'autres caractéristiques de la population desservie par l'établissement. L'indice de suspicion de TB doit être très élevé dans les zones géographiques ou parmi les groupes de patients dans lesquels la prévalence de la TB est élevée. Des mesures diagnostiques appropriées doivent être prises et des précautions antituberculeuses mises en œuvre pour les patients chez qui une tuberculose active est suspectée.

4. Assurer un triage rapide et une prise en charge appropriée des patients en ambulatoire susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Le triage des patients dans les établissements de soins ambulatoires et les services d'urgence doit inclure des efforts vigoureux pour identifier rapidement les patients atteints de tuberculose active. Les agents de santé qui sont les premiers points de contact dans les établissements qui desservent les populations à risque de tuberculose doivent être formés pour poser des questions qui faciliteront l'identification des patients présentant des signes et des symptômes évocateurs de la tuberculose. Les patients présentant des signes ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être évalués rapidement afin de minimiser le temps passé dans les zones de soins ambulatoires. Les précautions antituberculeuses doivent être suivies pendant l'évaluation diagnostique de ces patients. Les précautions antituberculeuses dans le cadre de soins ambulatoires doivent inclure le placement de ces patients dans une zone séparée des autres patients et non dans des zones d'attente ouvertes (idéalement, dans une pièce ou une enceinte répondant aux exigences d'isolement antituberculeux), en donnant à ces patients des masques chirurgicaux à porter et en leur qu'ils gardent leur masque et donnent à ces patients des mouchoirs et leur ordonnent de se couvrir la bouche et le nez avec les mouchoirs lorsqu'ils toussent ou éternuent. Les masques chirurgicaux sont conçus pour empêcher les sécrétions respiratoires de la personne portant le masque de pénétrer dans l'air. Lorsqu'ils ne sont pas dans une chambre d'isolement TB, les patients suspectés d'avoir la TB doivent porter des masques chirurgicaux pour réduire l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air. Ces patients n'ont pas besoin de porter de respirateurs à particules, qui sont conçus pour filtrer l'air avant qu'il ne soit inhalé par la personne portant le masque. Les patients suspectés ou connus d'avoir la tuberculose ne doivent jamais porter un respirateur doté d'une soupape d'expiration, car l'appareil ne fournirait aucune barrière à l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air.

5. Initier et maintenir rapidement l'isolement de la tuberculose pour les personnes susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse et qui sont admises en milieu hospitalier. Dans les hôpitaux et autres établissements hospitaliers, tout patient suspecté ou connu d'avoir une tuberculose contagieuse doit être placé dans une chambre d'isolement antituberculeuse qui présente les caractéristiques de ventilation actuellement recommandées (voir ci-dessous). Les politiques écrites pour initier l'isolement doivent préciser les indications de l'isolement, la ou les personnes autorisées à initier et à interrompre l'isolement, les pratiques d'isolement à suivre, la surveillance de l'isolement, la prise en charge des patients qui ne respectent pas les pratiques d'isolement et les critères de rompre l'isolement.

6. Planifier efficacement les arrangements pour la sortie. Avant qu'un patient tuberculeux ne quitte l'établissement de santé, le personnel de l'établissement et les autorités de santé publique doivent collaborer pour assurer la poursuite du traitement. La planification du congé dans l'établissement de soins de santé doit inclure, au minimum, un rendez-vous confirmé avec le prestataire qui prendra en charge le patient jusqu'à ce qu'il soit guéri, une quantité suffisante de médicaments à prendre jusqu'au rendez-vous ambulatoire et le placement en gestion de cas (p. (DOT)) ou des programmes de proximité du service de santé publique. Ces plans doivent être initiés et mis en place avant la sortie du patient.

7. Développer, installer, entretenir et évaluer la ventilation et d'autres contrôles techniques pour réduire le potentiel d'exposition à M. tuberculosis. La ventilation par aspiration locale est une technique de contrôle à la source privilégiée, et c'est souvent le moyen le plus efficace de contenir les contaminants en suspension dans l'air, car elle capture ces contaminants près de leur source avant qu'ils ne puissent se disperser. Par conséquent, la technique doit être utilisée, si possible, partout où des procédures générant des aérosols sont effectuées. Deux types de base de dispositifs d'évacuation locale utilisent des hottes : le type fermé, dans lequel la hotte enferme partiellement ou entièrement la source infectieuse, et le type extérieur, dans lequel la source infectieuse est proche mais à l'extérieur de la hotte. Les hottes, cabines ou tentes entièrement fermées sont toujours préférables aux types extérieurs en raison de leur capacité supérieure à empêcher les contaminants de s'échapper dans la zone respiratoire du travailleur de la santé. La ventilation générale peut être utilisée à plusieurs fins, y compris la dilution et l'élimination de l'air contaminé, le contrôle des modèles de flux d'air dans les pièces et le contrôle de la direction du flux d'air dans une installation. La ventilation générale maintient la qualité de l'air par deux processus : la dilution et l'élimination des contaminants en suspension dans l'air. L'air d'alimentation non contaminé se mélange à l'air ambiant contaminé (c'est-à-dire la dilution), qui est ensuite évacué de la pièce par le système d'évacuation. Ces processus réduisent la concentration de noyaux de gouttelettes dans l'air ambiant. Les taux de ventilation générale recommandés pour les établissements de soins de santé sont généralement exprimés en nombre de renouvellements d'air par heure (ACH).

Ce nombre est le rapport du volume d'air entrant dans la pièce par heure au volume de la pièce et est égal au débit d'air extrait (Q, en pieds cubes par minute) divisé par le volume de la pièce (V, en pieds cubes) multiplié par 60 (c'est-à-dire, ACH = Q / V x 60). Afin de réduire la concentration de noyaux de gouttelettes, les salles d'isolement et de traitement de la tuberculose dans les établissements de soins de santé existants doivent avoir un débit d'air supérieur à 6 ACH. Dans la mesure du possible, ce débit d'air doit être augmenté à au moins 12 ACH en ajustant ou en modifiant le système de ventilation ou en utilisant des moyens auxiliaires (par exemple, la recirculation de l'air via des systèmes de filtration HEPA fixes ou des purificateurs d'air portables). Les nouvelles constructions ou rénovations des établissements de santé existants doivent être conçues de manière à ce que les chambres d'isolement antituberculeux atteignent un débit d'air d'au moins 12 ACH. Le système de ventilation générale doit être conçu et équilibré de manière à ce que l'air circule des zones les moins contaminées (c'est-à-dire plus propres) vers les zones les plus contaminées (moins propres). Par exemple, l'air doit circuler des couloirs vers les chambres d'isolement antituberculeux pour empêcher la propagation des contaminants vers d'autres zones. Dans certaines salles de traitement spéciales dans lesquelles des procédures opératoires et invasives sont effectuées, la direction du flux d'air va de la pièce au couloir pour fournir un air plus pur pendant ces procédures. Les procédures provoquant la toux ou générant des aérosols (par exemple, la bronchoscopie et l'irrigation des abcès tuberculeux) ne doivent pas être effectuées dans des chambres avec ce type de circulation d'air sur des patients susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse. Les filtres HEPA peuvent être utilisés de plusieurs façons pour réduire ou éliminer les noyaux de gouttelettes infectieux de l'air ambiant ou des gaz d'échappement. Ces méthodes comprennent le placement de filtres HEPA dans des conduits d'évacuation évacuant l'air des cabines ou des enceintes dans la pièce environnante, dans des conduits ou dans des unités fixées au plafond ou au mur, pour la recirculation de l'air dans une pièce individuelle (systèmes de recirculation fixes), dans des systèmes d'air portables nettoyeurs, dans les conduits d'évacuation pour éliminer les noyaux de gouttelettes de l'air évacué vers l'extérieur, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un équipement de ventilation, et dans les conduits évacuant l'air de la chambre d'isolement TB vers le système de ventilation général. Dans toute application, les filtres HEPA doivent être installés avec soin et entretenus méticuleusement pour assurer un fonctionnement adéquat. Pour les zones d'utilisation générale dans lesquelles le risque de transmission de M. tuberculosis est relativement élevée, des lampes ultraviolettes (UVGI) peuvent être utilisées en complément de la ventilation pour réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses, bien que l'efficacité de ces unités n'ait pas été évaluée de manière adéquate. Les unités ultraviolettes (UV) peuvent être installées dans une pièce ou un couloir pour irradier l'air dans la partie supérieure de la pièce, ou elles peuvent être installées dans des conduits pour irradier l'air traversant les conduits.

8. Développer, mettre en œuvre, maintenir et évaluer un programme de protection respiratoire. Une protection respiratoire individuelle (c'est-à-dire des respirateurs) doit être utilisée par les personnes entrant dans les chambres où des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés, les personnes présentes lors d'interventions provoquant la toux ou générant des aérosols effectuées sur ces patients et les personnes dans d'autres contextes où l'administration et les contrôles techniques ne sont pas susceptibles de les protéger de l'inhalation de noyaux de gouttelettes infectieux en suspension dans l'air. Ces autres contextes comprennent le transport de patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse dans des véhicules de transport d'urgence et la prestation de soins chirurgicaux ou dentaires d'urgence aux patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse avant qu'il ne soit déterminé que le patient n'est pas contagieux.

9. Éduquer et former les agents de santé sur la tuberculose, les méthodes efficaces pour prévenir la transmission M. tuberculosis et les avantages des programmes de dépistage médical. Tous les travailleurs de la santé, y compris les médecins, devraient recevoir une formation sur la tuberculose pertinente pour les personnes de leur groupe professionnel particulier. Idéalement, la formation devrait être dispensée avant l'affectation initiale et la nécessité d'une formation supplémentaire devrait être réévaluée périodiquement (par exemple, une fois par an). Le niveau et les détails de cette formation varieront en fonction des responsabilités professionnelles du travailleur de la santé et du niveau de risque dans l'établissement (ou la zone de l'établissement) dans lequel le travailleur de la santé travaille. Toutefois, le programme peut inclure les éléments suivants :

les notions de base de M. tuberculosis transmission, pathogenèse et diagnostic,
y compris des informations concernant la différence entre l'infection tuberculeuse latente et active
Tuberculose, signes et symptômes de la tuberculose et possibilité de réinfection

le potentiel d'exposition professionnelle des personnes atteintes de tuberculose contagieuse
établissement de soins de santé, y compris des informations sur la prévalence de la tuberculose dans
communauté et l'établissement, la capacité de l'établissement à isoler correctement les patients qui ont
tuberculose active et les situations à risque accru d'exposition à M. tuberculosis

les principes et les pratiques de contrôle des infections qui réduisent le risque de transmission
M. tuberculosis, y compris des informations concernant la hiérarchie de la lutte contre l'infection tuberculeuse
mesures et les politiques et procédures écrites de l'établissement. Contrôle spécifique au site
des mesures doivent être fournies aux travailleurs de la santé travaillant dans des zones qui nécessitent un contrôle
mesures complémentaires à celles du programme de base de lutte contre l'infection tuberculeuse.

l'importance d'un entretien adéquat pour les contrôles techniques (p. ex., nettoyer les lampes UVGI et assurer une pression négative dans les chambres d'isolement TB)

le but du test cutané PPD, la signification d'un résultat positif au test PPD et l'importance de participer au programme de test cutané

les principes du traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente ; ces principes comprennent les indications, l'utilisation, l'efficacité et les effets indésirables potentiels des médicaments

la responsabilité du travailleur de la santé de demander une évaluation médicale rapide si une conversion du test PPD
survient ou si des symptômes se développent qui pourraient être causés par la tuberculose. L'évaluation médicale sera
permettre aux travailleurs de la santé atteints de tuberculose de recevoir un traitement approprié et contribuera à prévenir
transmission de M. tuberculosis aux patients et aux autres travailleurs de la santé.

les principes de la pharmacothérapie pour la tuberculose active

l'importance d'informer l'établissement si le travailleur de la santé reçoit un diagnostic de tuberculose active afin que les procédures d'enquête sur les contacts puissent être lancées

les responsabilités de l'établissement de maintenir la confidentialité du travailleur de la santé tout en
veiller à ce que le travailleur de la santé atteint de tuberculose reçoive un traitement approprié et ne soit pas
contagieux avant de reprendre le travail

les risques plus élevés associés à l'infection tuberculeuse chez les personnes infectées par le VIH ou
d'autres causes d'immunité à médiation cellulaire gravement altérée, y compris (a) plus
développement fréquent et rapide de la tuberculose clinique après infection par M. tuberculosis, b)
les différences dans la présentation clinique de la maladie et (c) le taux de mortalité élevé associé à la tuberculose multirésistante chez ces personnes

le développement potentiel d'anergie cutanée lorsque la fonction immunitaire (mesurée par le nombre de lymphocytes T CD4+) diminue

informations concernant l'efficacité et l'innocuité de la vaccination par le BCG et les principes du dépistage de la PPD chez les receveurs du BCG

la politique de l'établissement sur les options de réaffectation volontaire au travail pour les travailleurs de la santé immunodéprimés.

10. Développer et mettre en œuvre un programme de conseil et de dépistage périodiques de routine des agents de santé pour la tuberculose active et l'infection tuberculeuse latente. Un programme de conseil, de dépistage et de prévention de la tuberculose pour les travailleurs de la santé devrait être mis en place pour protéger à la fois les travailleurs de la santé et les patients. Les travailleurs de la santé qui ont des résultats de test PPD positifs, des conversions de test PPD ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être identifiés, évalués pour exclure un diagnostic de tuberculose active et commencer un traitement ou un traitement préventif si indiqué. De plus, les résultats du programme de dépistage du DPP chez les travailleurs de la santé contribueront à l'évaluation de l'efficacité des pratiques actuelles de contrôle des infections. En raison du risque accru de progression rapide d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active chez les personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine, les personnes infectées par le VIH ou gravement immunodéprimées, tous les travailleurs de la santé doivent savoir s'ils ont un problème de santé ou s'ils reçoivent un traitement médical pouvant entraîner une grave immunité à médiation cellulaire altérée. Les travailleurs de la santé qui risquent d'être infectés par le VIH doivent connaître leur statut sérologique (c'est-à-dire qu'ils doivent être encouragés à solliciter volontairement des conseils et des tests pour déterminer leur statut sérologique). Les directives existantes en matière de conseil et de dépistage doivent être suivies systématiquement. La connaissance de ces conditions permet au travailleur de la santé de rechercher les mesures préventives appropriées et d'envisager des réaffectations volontaires au travail.

11. ll Les agents de santé doivent être informés de la nécessité de suivre les recommandations existantes en matière de contrôle des infections afin de minimiser le risque d'exposition à des agents infectieux ; la mise en œuvre de ces recommandations réduira considérablement le risque d'infections professionnelles chez les travailleurs de la santé. Tous les travailleurs de la santé doivent également être informés des risques potentiels pour les personnes gravement immunodéprimées associés à la prise en charge de patients atteints de certaines maladies infectieuses, dont la tuberculose. Il convient de souligner que la limitation de l'exposition aux patients tuberculeux est la mesure la plus protectrice que les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent prendre pour éviter d'être infectés par M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé qui ont une immunité à médiation cellulaire gravement altérée et qui peuvent être exposés à M. tuberculosis peut envisager de changer de cadre de travail pour éviter une telle exposition. Les travailleurs de la santé devraient être informés de l'option légale dans de nombreuses juridictions selon laquelle les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent choisir de se transférer volontairement dans des zones et des activités de travail dans lesquelles il existe le risque le plus faible possible d'exposition à M. tuberculosis. Ce choix devrait être une décision personnelle pour les travailleurs de la santé après qu'ils ont été informés des risques pour leur santé.

12. Les employeurs devraient faire des aménagements raisonnables (par exemple, des affectations de travail alternatives) pour les employés qui ont un état de santé qui compromet l'immunité à médiation cellulaire et qui travaillent dans des environnements où ils peuvent être exposés à M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont immunodéprimés doivent être orientés vers des professionnels de la santé qui peuvent conseiller individuellement les employés sur leur risque de tuberculose. À la demande du travailleur de la santé immunodéprimé, les employeurs devraient offrir, mais non l'obliger, un milieu de travail dans lequel le travailleur de la santé aurait le plus faible risque possible d'exposition professionnelle à M. tuberculosis.

13. Tous les travailleurs de la santé doivent être informés que les travailleurs de la santé immunodéprimés doivent bénéficier d'un suivi et d'un dépistage appropriés des maladies infectieuses, y compris la tuberculose, assurés par leur médecin. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont infectés par le VIH ou gravement immunodéprimés doivent être testés pour l'anergie cutanée au moment du test PPD. Il faut envisager de retester, au moins tous les 6 mois, les travailleurs de la santé immunodéprimés qui sont potentiellement exposés à M. tuberculosis en raison du risque élevé de progression rapide vers une tuberculose active en cas d'infection.

14. Les informations fournies par les travailleurs de la santé concernant leur statut immunitaire doivent être traitées de manière confidentielle. Si le travailleur de la santé demande une réaffectation volontaire, la confidentialité du travailleur de la santé doit être préservée. Les installations doivent avoir des procédures écrites sur le traitement confidentiel de ces informations.

15. Évaluer rapidement les épisodes possibles de M. tuberculosis transmission dans les établissements de santé, y compris les conversions de tests cutanés PPD parmi les travailleurs de la santé, les cas épidémiologiquement associés parmi les travailleurs de la santé ou les patients et les contacts de patients ou de travailleurs de la santé atteints de tuberculose et qui n'ont pas été rapidement identifiés et isolés. Des enquêtes épidémiologiques peuvent être indiquées pour plusieurs situations. Ceux-ci incluent, mais sans s'y limiter, la survenue de conversions de tests PPD ou de tuberculose active chez les travailleurs de la santé, la survenue d'une éventuelle transmission de personne à personne de M. tuberculosis et les situations dans lesquelles les patients ou les travailleurs de la santé atteints de tuberculose active ne sont pas rapidement identifiés et isolés, exposant ainsi d'autres personnes dans l'établissement à M. tuberculosis. Les objectifs généraux des enquêtes épidémiologiques dans ces situations sont les suivants :

pour déterminer la probabilité que la transmission et l'infection par M. tuberculosis s'est produit dans l'établissement

pour déterminer dans quelle mesure M. tuberculosis a été transmis

identifier les personnes qui ont été exposées et infectées, leur permettant de bénéficier d'une prise en charge clinique appropriée

identifier les facteurs qui auraient pu contribuer à la transmission et à l'infection et mettre en œuvre les interventions appropriées

évaluer l'efficacité de toute intervention mise en œuvre et s'assurer que l'exposition et la transmission de M. tuberculosis ont été résiliés.

16. Coordonner les activités avec le service de santé publique local, en mettant l'accent sur la déclaration et en assurant un suivi adéquat du congé et la poursuite et l'achèvement du traitement. Dès qu'un patient ou un travailleur de la santé est connu ou suspecté d'avoir une tuberculose active, le patient ou le travailleur de la santé doit être signalé au service de santé publique afin qu'un suivi approprié puisse être organisé et qu'une enquête sur les contacts communautaires puisse être effectuée. Le service de santé doit être informé bien avant la sortie du patient afin de faciliter le suivi et la poursuite du traitement. Un plan de sortie coordonné avec le patient ou le travailleur de la santé, le service de santé et l'établissement d'hospitalisation doit être mis en œuvre.

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Table des matières

Établissements et services de soins de santé Références

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