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Produits chimiques dans l'environnement des soins de santé
Aperçu des risques chimiques dans les soins de santé
L'exposition à des produits chimiques potentiellement dangereux fait partie de la vie des travailleurs de la santé. On les rencontre au cours des actes diagnostiques et thérapeutiques, dans les travaux de laboratoire, dans les activités de préparation et de nettoyage et même dans les émanations des patients, sans parler des activités « d'infrastructure » communes à tous les chantiers comme le nettoyage et l'entretien ménager, la lessive , peinture, plomberie et travaux d'entretien. Malgré la menace constante de telles expositions et le grand nombre de travailleurs impliqués - dans la plupart des pays, les soins de santé sont invariablement l'une des industries les plus intensives en main-d'œuvre - ce problème n'a reçu que peu d'attention de la part des personnes impliquées dans la recherche et la réglementation en matière de santé et de sécurité au travail. La grande majorité des produits chimiques couramment utilisés dans les hôpitaux et autres établissements de soins de santé ne sont pas spécifiquement couverts par les normes nationales et internationales d'exposition professionnelle. En fait, très peu d'efforts ont été faits jusqu'à présent pour identifier les produits chimiques les plus fréquemment utilisés, encore moins pour étudier les mécanismes et l'intensité des expositions à ceux-ci et l'épidémiologie des effets sur les travailleurs de la santé concernés.
Cela pourrait changer dans les nombreuses juridictions où des lois sur le droit de savoir, comme le Système canadien d'information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT) sont légiférées et appliquées. Ces lois exigent que les travailleurs soient informés du nom et de la nature des produits chimiques auxquels ils peuvent être exposés au travail. Ils ont présenté un défi de taille aux administrateurs de l'industrie des soins de santé qui doivent maintenant se tourner vers les professionnels de la santé et de la sécurité au travail pour entreprendre une de novo inventaire de l'identité et de l'emplacement des milliers de produits chimiques auxquels leurs travailleurs peuvent être exposés.
Le large éventail de professions et d'emplois et la complexité de leur interaction sur le lieu de travail des soins de santé exigent une diligence et une perspicacité uniques de la part des personnes chargées de ces responsabilités en matière de sécurité et de santé au travail. Une complication importante est l'accent altruiste traditionnel sur les soins et le bien-être des patients, même au détriment de la santé et du bien-être de ceux qui fournissent les services. Une autre complication est le fait que ces services sont souvent requis en période de grande urgence lorsque d'importantes mesures de prévention et de protection peuvent être oubliées ou délibérément ignorées.
Catégories d'expositions chimiques dans le milieu des soins de santé
Le tableau 1 énumère les catégories de produits chimiques rencontrés sur le lieu de travail des soins de santé. Les travailleurs de laboratoire sont exposés à la vaste gamme de réactifs chimiques qu'ils emploient, les techniciens en histologie aux colorants et aux colorants, les pathologistes aux solutions de fixation et de conservation (le formaldéhyde est un puissant sensibilisant) et l'amiante est un danger pour les travailleurs qui effectuent des réparations ou des rénovations dans les établissements de santé plus anciens. installations.
Tableau 1. Catégories de produits chimiques utilisés dans les soins de santé
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Types de produits chimiques |
Emplacements les plus susceptibles d'être trouvés |
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Désinfectants |
Espaces patients |
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Stérilisants |
Alimentation centrale |
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médicaments |
Espaces patients |
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Réactifs de laboratoire |
Laboratoires |
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Produits chimiques d'entretien ménager/d'entretien |
À l'échelle de l'hôpital |
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Ingrédients et produits alimentaires |
Cuisine |
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Pesticides |
À l'échelle de l'hôpital |
Même lorsqu'ils sont largement appliqués pour combattre et prévenir la propagation d'agents infectieux, les détergents, désinfectants et stérilisants présentent relativement peu de danger pour les patients dont l'exposition est généralement de courte durée. Même si les doses individuelles à un moment donné peuvent être relativement faibles, leur effet cumulé au cours d'une vie professionnelle peut toutefois constituer un risque important pour les travailleurs de la santé.
Les expositions professionnelles aux médicaments peuvent provoquer des réactions allergiques, comme celles qui ont été signalées depuis de nombreuses années chez les travailleurs administrant de la pénicilline et d'autres antibiotiques, ou des problèmes beaucoup plus graves avec des agents hautement cancérigènes tels que les médicaments antinéoplasiques. Les contacts peuvent survenir lors de la préparation ou de l'administration de la dose injectable ou lors du nettoyage après son administration. Bien que le danger de ce mécanisme d'exposition soit connu depuis de nombreuses années, il n'a été pleinement apprécié qu'après la détection d'une activité mutagène dans l'urine d'infirmières administrant des agents antinéoplasiques.
Un autre mécanisme d'exposition est l'administration de médicaments sous forme d'aérosols pour inhalation. L'utilisation d'agents antinéoplasiques, la pentamidine et la ribavarine par cette voie a été étudiée en détail, mais il n'y a eu, à ce jour, aucun rapport d'une étude systématique des aérosols comme source de toxicité chez les travailleurs de la santé.
Les gaz anesthésiques représentent une autre classe de médicaments auxquels de nombreux travailleurs de la santé sont exposés. Ces produits chimiques sont associés à une variété d'effets biologiques, dont les plus évidents sont sur le système nerveux. Récemment, des rapports suggèrent que des expositions répétées aux gaz anesthésiques peuvent, avec le temps, avoir des effets néfastes sur la reproduction chez les travailleurs masculins et féminins. Il convient de reconnaître que des quantités appréciables de déchets de gaz anesthésiques peuvent s'accumuler dans l'air des salles de réveil lorsque les gaz retenus dans le sang et les autres tissus des patients sont éliminés par expiration.
Les agents chimiques désinfectants et stérilisants sont une autre catégorie importante d'expositions chimiques potentiellement dangereuses pour les travailleurs de la santé. Utilisés principalement dans la stérilisation du matériel non jetable, comme les instruments chirurgicaux et les appareils d'inhalothérapie, les stérilisants chimiques comme l'oxyde d'éthylène sont efficaces parce qu'ils interagissent avec les agents infectieux et les détruisent. L'alkylation, par laquelle le méthyle ou d'autres groupes alkyles se lient chimiquement à des entités riches en protéines telles que les groupes amino de l'hémoglobine et de l'ADN, est un effet biologique puissant. Dans les organismes intacts, cela peut ne pas causer de toxicité directe mais doit être considéré comme potentiellement cancérogène jusqu'à preuve du contraire. L'oxyde d'éthylène lui-même, cependant, est un cancérogène connu et est associé à une variété d'effets néfastes sur la santé, comme discuté ailleurs dans le Encyclopédie. La puissante capacité d'alkylation de l'oxyde d'éthylène, probablement le stérilisant le plus largement utilisé pour les matériaux thermosensibles, a conduit à son utilisation comme sonde classique dans l'étude de la structure moléculaire.
Pendant des années, les méthodes utilisées dans la stérilisation chimique des instruments et autres matériels chirurgicaux ont mis en danger de manière négligente et inutile de nombreux travailleurs de la santé. Aucune précaution, même rudimentaire, n'a été prise pour prévenir ou limiter les expositions. Par exemple, il était courant de laisser la porte du stérilisateur partiellement ouverte pour permettre à l'excès d'oxyde d'éthylène de s'échapper, ou de laisser les matériaux fraîchement stérilisés découverts et ouverts à l'air ambiant jusqu'à ce qu'une quantité suffisante ait été assemblée pour utiliser efficacement l'unité d'aération.
La fixation de pièces de rechange métalliques ou en céramique si courantes en dentisterie et en chirurgie orthopédique peut être une source d'exposition à des produits chimiques potentiellement dangereux comme la silice. Celles-ci et les résines acryliques souvent utilisées pour les coller en place sont généralement biologiquement inertes, mais les travailleurs de la santé peuvent être exposés aux monomères et autres réactifs chimiques utilisés pendant le processus de préparation et d'application. Ces produits chimiques sont souvent des agents sensibilisants et ont été associés à des effets chroniques chez les animaux. La préparation d'amalgames au mercure peut entraîner une exposition au mercure. Les déversements et la propagation de gouttelettes de mercure sont particulièrement préoccupants car ceux-ci peuvent rester inaperçus dans l'environnement de travail pendant de nombreuses années. L'exposition aiguë des patients à ceux-ci semble être entièrement sans danger, mais les implications à long terme pour la santé de l'exposition répétée des travailleurs de la santé n'ont pas été suffisamment étudiées.
Enfin, des techniques médicales telles que la chirurgie au laser, l'électrocautérisation et l'utilisation d'autres dispositifs de radiofréquence et à haute énergie peuvent entraîner la dégradation thermique des tissus et d'autres substances entraînant la formation de fumées et d'émanations potentiellement toxiques. Par exemple, il a été démontré que la découpe de moulages « en plâtre » constitués de bandages imprégnés de résine de polyester dégageait des fumées potentiellement toxiques.
L'hôpital comme « mini-municipalité »
Une liste des divers emplois et tâches accomplis par le personnel des hôpitaux et autres grands établissements de soins de santé pourrait très bien servir de table des matières pour les listes commerciales d'un annuaire téléphonique d'une municipalité importante. Tous ces éléments impliquent des expositions chimiques intrinsèques à l'activité de travail particulière en plus de celles qui sont propres à l'environnement des soins de santé. Ainsi, les peintres et les préposés à l'entretien sont exposés aux solvants et aux lubrifiants. Les plombiers et les autres personnes engagées dans la soudure sont exposés à des vapeurs de plomb et de flux. Les préposés à l'entretien ménager sont exposés aux savons, détergents et autres agents nettoyants, pesticides et autres produits chimiques ménagers. Les cuisiniers peuvent être exposés à des vapeurs potentiellement cancérigènes dans les aliments grillés ou frits et aux oxydes d'azote provenant de l'utilisation du gaz naturel comme combustible. Même les employés de bureau peuvent être exposés aux toners utilisés dans les copieurs et les imprimantes. L'occurrence et les effets de ces expositions chimiques sont détaillés ailleurs dans ce Encyclopédie.
Une exposition chimique dont l'importance diminue à mesure que de plus en plus de travailleurs de la santé cessent de fumer et que de plus en plus d'établissements de santé deviennent « sans fumée » est la fumée de tabac « secondaire ».
Expositions chimiques inhabituelles dans les soins de santé
Le tableau 2 présente une liste partielle des produits chimiques les plus couramment rencontrés dans les lieux de travail des soins de santé. Le fait qu'ils soient ou non toxiques dépendra de la nature du produit chimique et de ses tendances biologiques, de la manière, de l'intensité et de la durée de l'exposition, des susceptibilités du travailleur exposé, ainsi que de la rapidité et de l'efficacité de toute contre-mesure qui aurait pu être tentée. . Malheureusement, un recueil de la nature, des mécanismes, des effets et du traitement des expositions chimiques des travailleurs de la santé n'a pas encore été publié.
Certaines expositions uniques sur le lieu de travail des soins de santé confirment l'affirmation selon laquelle un niveau élevé de vigilance est nécessaire pour protéger pleinement les travailleurs contre de tels risques. Par exemple, il a été récemment rapporté que des travailleurs de la santé avaient été submergés par des fumées toxiques émanant d'un patient sous traitement à la suite d'une exposition massive à des produits chimiques. Des cas d'empoisonnement au cyanure résultant d'émissions de patients ont également été signalés. En plus de la toxicité directe des gaz anesthésiques résiduaires pour les anesthésistes et les autres membres du personnel des blocs opératoires, il existe le problème souvent méconnu créé par l'utilisation fréquente dans ces zones de sources à haute énergie qui peuvent transformer les gaz anesthésiques en radicaux libres, une forme dans laquelle ils sont potentiellement cancérigènes.
Tableau 2. Produits chimiques cités Base de données des substances dangereuses (HSDB)
Les produits chimiques suivants sont répertoriés dans la HSDB comme étant utilisés dans certains domaines de l'environnement des soins de santé. Le HSDB est produit par la National Library of Medicine des États-Unis et est une compilation de plus de 4,200 XNUMX produits chimiques ayant des effets toxiques connus en usage commercial. L'absence d'un produit chimique dans la liste n'implique pas qu'il n'est pas toxique, mais qu'il n'est pas présent dans la HSDB.
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Utiliser la liste dans la HSDB |
Nom chimique |
Numero CAS* |
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désinfectants ; antiseptiques |
chlorure de benzylalkonium |
0001-54-5 |
|
Stérilisants |
bêta-propiolactone |
57-57-8 |
|
Réactifs de laboratoire : |
2,4-xylidine (base magenta) |
3248-93-9 |
* Numéro d'identification du Chemical Abstracts.
Gestion des risques chimiques dans les hôpitaux
La vaste gamme de produits chimiques dans les hôpitaux et la multitude de contextes dans lesquels ils se produisent nécessitent une approche systématique de leur contrôle. Une approche chimique par chimique de la prévention des expositions et de leurs effets nocifs est tout simplement trop inefficace pour traiter un problème de cette ampleur. De plus, comme indiqué dans l'article « Panorama des risques chimiques dans les soins de santé », de nombreux produits chimiques en milieu hospitalier ont été insuffisamment étudiés ; de nouveaux produits chimiques sont constamment introduits et pour d'autres, même certains qui sont devenus assez familiers (par exemple, les gants en latex), de nouveaux effets dangereux ne se manifestent que maintenant. Ainsi, bien qu'il soit utile de suivre des directives de contrôle spécifiques aux produits chimiques, une approche plus globale est nécessaire dans laquelle les politiques et pratiques de contrôle des produits chimiques individuels se superposent à une base solide de contrôle général des risques chimiques.
La maîtrise des risques chimiques à l'hôpital doit s'appuyer sur les principes classiques de bonne pratique de la santé au travail. Parce que les établissements de santé sont habitués à aborder la santé à travers le modèle médical, qui se concentre sur le patient et le traitement plutôt que sur la prévention, un effort particulier est nécessaire pour s'assurer que l'orientation pour la manipulation des produits chimiques est effectivement préventive et que les mesures sont principalement axées sur la lieu de travail plutôt que sur le travailleur.
Les mesures de contrôle environnemental (ou technique) sont la clé de la prévention des expositions nocives. Cependant, il est nécessaire de former correctement chaque travailleur aux techniques appropriées de prévention de l'exposition. En fait, la législation sur le droit de savoir, telle que décrite ci-dessous, exige que les travailleurs soient informés des dangers avec lesquels ils travaillent, ainsi que des précautions de sécurité appropriées. La prévention secondaire au niveau du travailleur est du domaine des services médicaux, qui peuvent inclure un suivi médical pour déterminer si les effets sur la santé d'une exposition peuvent être médicalement détectés; elle consiste également en une intervention médicale rapide et appropriée en cas d'exposition accidentelle. Les produits chimiques moins toxiques doivent remplacer les plus toxiques, les processus doivent être confinés dans la mesure du possible et une bonne ventilation est essentielle.
Bien que tous les moyens de prévenir ou de minimiser les expositions doivent être mis en œuvre, si une exposition se produit (par exemple, un produit chimique est renversé), des procédures doivent être en place pour assurer une réponse rapide et appropriée afin d'éviter une nouvelle exposition.
Application des principes généraux de maîtrise des risques chimiques en milieu hospitalier
La première étape de la maîtrise des risques est identification des dangers. Ceci, à son tour, nécessite une connaissance des propriétés physiques, des constituants chimiques et des propriétés toxicologiques des produits chimiques en question. Les fiches de données de sécurité des matériaux (MSDS), qui sont de plus en plus disponibles par obligation légale dans de nombreux pays, énumèrent ces propriétés. Le professionnel de la santé au travail vigilant doit cependant reconnaître que la fiche signalétique peut être incomplète, en particulier en ce qui concerne les effets à long terme ou les effets d'une exposition chronique à faible dose. Par conséquent, une recherche documentaire peut être envisagée pour compléter le matériel MSDS, le cas échéant.
La deuxième étape de la maîtrise d'un danger consiste à caractérisant le risque. Le produit chimique présente-t-il un risque cancérigène ? Est-ce un allergène ? Un tératogène ? S'agit-il principalement d'effets irritants à court terme qui sont préoccupants ? La réponse à ces questions influencera la manière dont l'exposition est évaluée.
La troisième étape de la maîtrise des risques chimiques consiste à évaluer l'exposition réelle. La discussion avec les travailleurs de la santé qui utilisent le produit en question est l'élément le plus important de cette entreprise. Des méthodes de surveillance sont nécessaires dans certaines situations pour s'assurer que les contrôles d'exposition fonctionnent correctement. Il peut s'agir d'un échantillonnage aréolaire, ponctuel ou intégré, selon la nature de l'exposition ; il peut s'agir d'un échantillonnage personnel ; dans certains cas, comme indiqué ci-dessous, une surveillance médicale peut être envisagée, mais généralement en dernier recours et uniquement en complément d'autres moyens d'évaluation de l'exposition.
Une fois que les propriétés du produit chimique en question sont connues et que la nature et l'étendue de l'exposition sont évaluées, une détermination peut être faite quant au degré de risque. Cela nécessite généralement qu'au moins certaines informations dose-réponse soient disponibles.
Après avoir évalué le risque, la prochaine série d'étapes consiste, bien sûr, à contrôler l'exposition, afin d'éliminer ou du moins de minimiser le risque. Il s'agit avant tout d'appliquer les principes généraux du contrôle de l'exposition.
Organiser un programme de contrôle chimique dans les hôpitaux
Les entraves traditionnelles
La mise en œuvre de programmes de santé au travail adéquats dans les établissements de santé a pris du retard par rapport à la reconnaissance des risques. Les relations de travail obligent de plus en plus la direction des hôpitaux à examiner tous les aspects de leurs avantages et services aux employés, car les hôpitaux ne sont plus tacitement exemptés par la coutume ou le privilège. Les modifications législatives obligent désormais les hôpitaux de nombreuses juridictions à mettre en œuvre des programmes de contrôle.
Cependant, des obstacles subsistent. La préoccupation de l'hôpital pour les soins aux patients, mettant l'accent sur le traitement plutôt que sur la prévention, et l'accès facile du personnel à une « consultation de couloir » informelle, ont entravé la mise en œuvre rapide des programmes de lutte. Le fait que les chimistes de laboratoire, les pharmaciens et une foule de scientifiques médicaux dotés d'une expertise toxicologique considérable soient fortement représentés dans la gestion n'a, en général, pas servi à accélérer le développement des programmes. La question peut être posée : « Pourquoi avons-nous besoin d'un hygiéniste du travail alors que nous avons tous ces experts en toxicologie ? Dans la mesure où les changements de procédures menacent d'avoir un impact sur les tâches et les services fournis par ce personnel hautement qualifié, la situation peut s'aggraver : « Nous ne pouvons pas éliminer l'utilisation de la substance X car c'est le meilleur bactéricide qui soit. Ou, "Si nous suivons la procédure que vous recommandez, les soins aux patients en souffriront." De plus, l'attitude « on n'a pas besoin de formation » est courante dans les professions de santé et freine la mise en œuvre des composantes essentielles de la maîtrise du risque chimique. A l'international, le climat de contrainte des coûts de santé est clairement aussi un obstacle.
Un autre problème particulièrement préoccupant dans les hôpitaux est la préservation de la confidentialité des renseignements personnels sur les travailleurs de la santé. Alors que les professionnels de la santé au travail devraient seulement indiquer que Mme X ne peut pas travailler avec le produit chimique Z et doit être transférée, les cliniciens curieux sont souvent plus enclins à pousser pour l'explication clinique que leurs homologues non soignants. Mme X peut avoir une maladie du foie et la substance est une toxine hépatique ; elle peut être allergique au produit chimique; ou elle peut être enceinte et la substance a des propriétés tératogènes potentielles. Alors que la nécessité de modifier l'affectation de travail d'individus particuliers ne devrait pas être routinière, la confidentialité des détails médicaux devrait être protégée si cela s'avère nécessaire.
Législation sur le droit de savoir
De nombreuses juridictions dans le monde ont mis en œuvre une législation sur le droit de savoir. Au Canada, par exemple, le SIMDUT a révolutionné la manipulation des produits chimiques dans l'industrie. Ce système national comporte trois volets : (1) l'étiquetage de toutes les substances dangereuses avec des étiquettes normalisées indiquant la nature du danger ; (2) la fourniture de fiches signalétiques avec les constituants, les dangers et les mesures de contrôle pour chaque substance; et (3) la formation des travailleurs pour comprendre les étiquettes et les fiches signalétiques et pour utiliser le produit en toute sécurité.
En vertu du SIMDUT au Canada et des exigences de communication des risques de l'OSHA aux États-Unis, les hôpitaux ont été tenus de constituer des inventaires de tous les produits chimiques sur les lieux afin que ceux qui sont des « substances contrôlées » puissent être identifiés et traités conformément à la législation. Pour se conformer aux exigences de formation de ces réglementations, les hôpitaux ont dû engager des professionnels de la santé au travail possédant l'expertise appropriée et les retombées, en particulier lorsque des programmes bipartites de formation des formateurs ont été menés, ont inclus un nouvel esprit de travail. coopérer pour répondre à d'autres problèmes de santé et de sécurité.
Engagement corporatif et rôle des comités paritaires de santé et de sécurité
L'élément le plus important dans le succès de tout programme de santé et de sécurité au travail est l'engagement de l'entreprise à assurer sa mise en œuvre réussie. Les politiques et procédures concernant la manipulation sûre des produits chimiques dans les hôpitaux doivent être écrites, discutées à tous les niveaux de l'organisation et adoptées et appliquées en tant que politique d'entreprise. Le contrôle des risques chimiques dans les hôpitaux devrait être abordé par des politiques générales et spécifiques. Par exemple, il devrait y avoir une politique sur la responsabilité de la mise en œuvre de la législation sur le droit de savoir qui décrit clairement les obligations de chaque partie et les procédures à suivre par les individus à chaque niveau de l'organisation (par exemple, qui choisit les formateurs, combien le temps de travail est autorisé pour la préparation et la prestation de la formation, à qui la communication concernant l'absence doit-elle être communiquée, etc.). Il devrait y avoir une politique générique de nettoyage en cas de déversement indiquant la responsabilité du travailleur et le service où le déversement s'est produit, les indications et le protocole de notification de l'équipe d'intervention d'urgence, y compris les autorités et experts appropriés à l'hôpital et externes, le suivi dispositions pour les travailleurs exposés, etc. Des politiques spécifiques doivent également exister concernant la manipulation, le stockage et l'élimination de classes spécifiques de produits chimiques toxiques.
Non seulement il est essentiel que la direction soit fortement engagée dans ces programmes ; la main-d'œuvre, par l'intermédiaire de ses représentants, doit également participer activement à l'élaboration et à la mise en œuvre des politiques et des procédures. Certaines juridictions ont mandaté par la loi des comités mixtes (syndicaux-patronaux) de santé et de sécurité qui se réunissent à un intervalle minimum prescrit (tous les deux mois dans le cas des hôpitaux du Manitoba), ont des procédures de fonctionnement écrites et rédigent des procès-verbaux détaillés. En effet, en reconnaissant l'importance de ces comités, la Commission des accidents du travail du Manitoba (CAT) accorde un rabais sur les primes de la CAT payées par les employeurs en fonction du bon fonctionnement de ces comités. Pour être efficaces, les membres doivent être choisis de manière appropriée - plus précisément, ils doivent être élus par leurs pairs, bien informés sur la législation, avoir une éducation et une formation appropriées et disposer de suffisamment de temps pour mener non seulement des enquêtes sur les incidents, mais aussi des inspections régulières. En ce qui concerne le contrôle des produits chimiques, le comité mixte a un rôle à la fois proactif et réactif : il aide à établir des priorités et à élaborer des politiques préventives, ainsi qu'à servir de caisse de résonance pour les travailleurs qui ne sont pas convaincus que tous les contrôles appropriés sont En cours d'exécution.
L'équipe pluridisciplinaire
Comme indiqué ci-dessus, le contrôle des risques chimiques dans les hôpitaux nécessite un effort multidisciplinaire. Au minimum, cela nécessite une expertise en hygiène du travail. En général, les hôpitaux ont des services de maintenance qui disposent en leur sein de l'expertise en ingénierie et en installations physiques pour aider un hygiéniste à déterminer si des modifications du lieu de travail sont nécessaires. Les infirmières en santé du travail jouent également un rôle de premier plan dans l'évaluation de la nature des préoccupations et des plaintes, et en aidant un médecin du travail à déterminer si une intervention clinique est justifiée. Dans les hôpitaux, il est important de reconnaître que de nombreux professionnels de la santé ont une expertise tout à fait pertinente à la maîtrise des risques chimiques. Il serait impensable de développer des politiques et des procédures pour le contrôle des produits chimiques de laboratoire sans la participation des chimistes de laboratoire, par exemple, ou des procédures de manipulation des médicaments antinéoplasiques sans la participation du personnel d'oncologie et de pharmacologie. S'il est sage pour les professionnels de la santé au travail de toutes les industries de consulter le personnel hiérarchique avant de mettre en œuvre des mesures de contrôle, ce serait une erreur impardonnable de ne pas le faire dans les établissements de soins de santé.
Collecte de données
Comme dans toutes les industries, et avec tous les risques, les données doivent être compilées à la fois pour aider à établir les priorités et à évaluer le succès des programmes. En ce qui concerne la collecte de données sur les risques chimiques dans les hôpitaux, au minimum, des données doivent être conservées concernant les expositions accidentelles et les déversements (afin que ces zones puissent recevoir une attention particulière pour prévenir les récidives) ; la nature des préoccupations et des plaintes doit être consignée (p. ex. odeurs inhabituelles); et les cas cliniques doivent être tabulés, de sorte que, par exemple, une augmentation de la dermatite dans une zone ou un groupe professionnel donné puisse être identifiée.
Approche du berceau à la tombe
De plus en plus, les hôpitaux prennent conscience de leur obligation de protéger l'environnement. Non seulement les propriétés dangereuses sur le lieu de travail, mais aussi les propriétés environnementales des produits chimiques sont prises en considération. De plus, il n'est plus acceptable de déverser des produits chimiques dangereux dans les égouts ou de libérer des vapeurs nocives dans l'air. Un programme de contrôle des produits chimiques dans les hôpitaux doit donc être capable de suivre les produits chimiques depuis leur achat et leur acquisition (ou, dans certains cas, leur synthèse sur site), en passant par la manipulation, le stockage en toute sécurité et enfin jusqu'à leur élimination finale.
Conclusion
Il est maintenant reconnu qu'il existe des milliers de produits chimiques potentiellement très toxiques dans l'environnement de travail des établissements de soins de santé; tous les groupes professionnels peuvent être exposés ; et la nature des expositions sont variées et complexes. Néanmoins, avec une approche systématique et globale, avec un engagement fort de l'entreprise et une main-d'œuvre pleinement informée et impliquée, les risques chimiques peuvent être gérés et les risques associés à ces produits chimiques contrôlés.
Déchets de gaz anesthésiques
L'utilisation d'anesthésiques inhalés a été introduite dans la décennie de 1840 à 1850. Les premiers composés à être utilisés étaient l'éther diéthylique, l'oxyde nitreux et le chloroforme. Le cyclopropane et le trichloroéthylène ont été introduits plusieurs années plus tard (vers 1930-1940), et l'utilisation du fluoroxène, de l'halothane et du méthoxiflurane a commencé dans les années 1950. À la fin des années 1960, l'enflurane était utilisé et, finalement, l'isoflurane a été introduit dans les années 1980. L'isoflurane est maintenant considéré comme l'anesthésique par inhalation le plus utilisé, même s'il est plus cher que les autres. Un résumé des caractéristiques physiques et chimiques du méthoxiflurane, de l'enflurane, de l'halothane, de l'isoflurane et du protoxyde d'azote, les anesthésiques les plus couramment utilisés, est présenté au tableau 1 (Wade et Stevens, 1981).
Tableau 1. Propriétés des anesthésiques inhalés
|
isoflurane, |
Enflurane, |
halothane, |
Méthoxyflurane, |
Oxyde de diazote, |
|
|
La masse moléculaire |
184.0 |
184.5 |
197.4 |
165.0 |
44.0 |
|
Point d'ébullition |
48.5 ° C |
56.5 ° C |
50.2 ° C |
104.7 ° C |
- |
|
Densité |
1.50 |
1.52 (25 ° C) |
1.86 (22 ° C) |
1.41 (25 ° C) |
- |
|
Pression de vapeur à 20 °C |
250.0 |
175.0 (20 ° C) |
243.0 (20 ° C) |
25.0 (20 ° C) |
- |
|
Odeur |
Agréable, pointu |
Agréable, comme l'éther |
Agréable, doux |
Agréable, fruité |
Agréable, doux |
|
Coefficients de séparation : |
|||||
|
Sang/gaz |
1.40 |
1.9 |
2.3 |
13.0 |
0.47 |
|
Cerveau/gaz |
3.65 |
2.6 |
4.1 |
22.1 |
0.50 |
|
Graisse/gaz |
94.50 |
105.0 |
185.0 |
890.0 |
1.22 |
|
Foie/gaz |
3.50 |
3.8 |
7.2 |
24.8 |
0.38 |
|
Muscles/gaz |
5.60 |
3.0 |
6.0 |
20.0 |
0.54 |
|
Gaz de pétrole |
97.80 |
98.5 |
224.0 |
930.0 |
1.4 |
|
Eau/gaz |
0.61 |
0.8 |
0.7 |
4.5 |
0.47 |
|
Caoutchouc/gaz |
0.62 |
74.0 |
120.0 |
630.0 |
1.2 |
|
Taux métabolique |
0.20 |
2.4 |
15-20 |
50.0 |
- |
Tous, à l'exception du protoxyde d'azote (N2O), sont des hydrocarbures ou des éthers liquides chlorofluorés appliqués par vaporisation. L'isoflurane est le plus volatil de ces composés ; c'est celui qui est le moins métabolisé et celui qui est le moins soluble dans le sang, dans les graisses et dans le foie.
Normalement, N2L'O, un gaz, est mélangé à un anesthésique halogéné, bien qu'ils soient parfois utilisés séparément, selon le type d'anesthésie requis, les caractéristiques du patient et les habitudes de travail de l'anesthésiste. Les concentrations normalement utilisées sont de 50 à 66% N2O et jusqu'à 2 ou 3% de l'anesthésique halogéné (le reste est généralement de l'oxygène).
L'anesthésie du patient est généralement débutée par l'injection d'un médicament sédatif suivi d'un anesthésique inhalé. Les volumes donnés au patient sont de l'ordre de 4 ou 5 litres/minute. Une partie de l'oxygène et des gaz anesthésiques du mélange est retenue par le patient tandis que le reste est expiré directement dans l'atmosphère ou est recyclé dans le respirateur, selon entre autres le type de masque utilisé, si le patient est intubé et si un système de recyclage est disponible ou non. Si le recyclage est disponible, l'air expiré peut être recyclé après avoir été nettoyé ou il peut être évacué dans l'atmosphère, expulsé de la salle d'opération ou aspiré par un aspirateur. Le recyclage (circuit fermé) n'est pas une procédure courante et de nombreux respirateurs n'ont pas de système d'échappement ; tout l'air expiré par le patient, y compris les gaz anesthésiques résiduels, se retrouve donc dans l'air de la salle d'opération.
Le nombre de travailleurs exposés professionnellement aux gaz anesthésiques résiduels est élevé, car ce ne sont pas seulement les anesthésistes et leurs assistants qui sont exposés, mais toutes les autres personnes qui passent du temps dans les salles d'opération (chirurgiens, infirmières et personnel de soutien), les dentistes qui pratiquent la chirurgie odontologique, le personnel des salles d'accouchement et des unités de soins intensifs où les patients peuvent être sous anesthésie par inhalation et les vétérinaires. De même, la présence de gaz anesthésiques résiduels est détectée dans les salles de réveil, où ils sont expirés par les patients qui se remettent d'une intervention chirurgicale. Ils sont également détectés dans d'autres zones adjacentes aux blocs opératoires car, pour des raisons d'asepsie, les blocs opératoires sont maintenus en surpression, ce qui favorise la contamination des zones environnantes.
Effets sur la santé
Les problèmes dus à la toxicité des gaz anesthésiques n'ont été sérieusement étudiés que dans les années 1960, même si quelques années après la généralisation de l'utilisation des anesthésiques inhalés, la relation entre les maladies (asthme, néphrite) qui ont touché certains des premiers anesthésistes professionnels et leur le travail en tant que tel était déjà suspecté (Ginesta 1989). A cet égard, l'apparition d'une étude épidémiologique de plus de 300 anesthésistes en Union soviétique, l'enquête Vaisman (1967), a été le point de départ de plusieurs autres études épidémiologiques et toxicologiques. Ces études - principalement au cours des années 1970 et de la première moitié des années 1980 - se sont concentrées sur les effets des gaz anesthésiques, dans la plupart des cas le protoxyde d'azote et l'halothane, sur les personnes qui y sont professionnellement exposées.
Les effets observés dans la plupart de ces études étaient une augmentation des avortements spontanés chez les femmes exposées pendant ou avant la grossesse, et chez les femmes partenaires d'hommes exposés ; une augmentation des malformations congénitales chez les enfants de mères exposées ; et la survenue de problèmes hépatiques, rénaux et neurologiques et de certains types de cancer chez les hommes et les femmes (Bruce et al. 1968, 1974; Bruce et Bach 1976). Même si les effets toxiques du protoxyde d'azote et de l'halothane (et probablement aussi de ses substituts) sur l'organisme ne sont pas exactement les mêmes, ils sont couramment étudiés ensemble, étant donné que l'exposition se produit généralement simultanément.
Il semble probable qu'il existe une corrélation entre ces expositions et un risque accru, en particulier d'avortements spontanés et de malformations congénitales chez les enfants de femmes exposées pendant la grossesse (Stoklov et al. 1983 ; Spence 1987 ; Johnson, Buchan et Reif 1987). En conséquence, de nombreuses personnes exposées ont exprimé une grande inquiétude. Une analyse statistique rigoureuse de ces données jette cependant un doute sur l'existence d'une telle relation. Des études plus récentes renforcent ces doutes tandis que les études chromosomiques donnent des résultats ambigus.
Les travaux publiés par Cohen et ses collaborateurs (1971, 1974, 1975, 1980), qui ont réalisé des études approfondies pour l'American Society of Anesthetists (ASA), constituent une série d'observations assez étendue. Les publications de suivi ont critiqué certains des aspects techniques des études antérieures, en particulier en ce qui concerne la méthodologie d'échantillonnage et, surtout, la sélection appropriée d'un groupe témoin. D'autres lacunes comprenaient le manque d'informations fiables sur les concentrations auxquelles les sujets avaient été exposés, la méthodologie de traitement des faux positifs et le manque de contrôles pour des facteurs tels que la consommation de tabac et d'alcool, les antécédents de reproduction et l'infertilité volontaire. Par conséquent, certaines des études sont même maintenant considérées comme invalides (Edling 1980 ; Buring et al. 1985 ; Tannenbaum et Goldberg 1985).
Des études en laboratoire ont montré que l'exposition d'animaux à des concentrations ambiantes de gaz anesthésiques équivalentes à celles trouvées dans les salles d'opération entraîne une détérioration de leur développement, de leur croissance et de leur comportement adaptatif (Ferstandig 1978; ACGIH 1991). Celles-ci ne sont toutefois pas concluantes, puisque certaines de ces expositions expérimentales impliquaient des niveaux anesthésiques ou sous-anesthésiques, des concentrations significativement plus élevées que les niveaux de gaz résiduaires habituellement trouvés dans l'air des salles d'opération (Saurel-Cubizolles et al. 1994; Tran et al. 1994).
Néanmoins, même en admettant qu'une relation entre les effets délétères et les expositions aux gaz anesthésiques résiduaires n'a pas été définitivement établie, le fait est que la présence de ces gaz et de leurs métabolites est facilement détectée dans l'air des blocs opératoires, dans l'air expiré et dans fluides biologiques. Par conséquent, étant donné que l'on s'inquiète de leur toxicité potentielle et qu'il est techniquement possible de le faire sans efforts ou dépenses excessifs, il serait prudent de prendre des mesures pour éliminer ou réduire au minimum les concentrations de gaz anesthésiques résiduels dans les salles d'opération et zones voisines (Rosell, Luna et Guardino 1989; NIOSH 1994).
Niveaux d'exposition maximaux admissibles
L'American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) a adopté un seuil moyen pondéré en fonction de la valeur et du temps (TLV-TWA) de 50 ppm pour l'oxyde nitreux et l'halothane (ACGIH, 1994). Le TLV-TWA est la ligne directrice pour la production du composé, et les recommandations pour les salles d'opération sont que sa concentration soit maintenue plus basse, à un niveau inférieur à 1 ppm (ACGIH 1991). Le NIOSH fixe une limite de 25 ppm pour le protoxyde d'azote et de 1 ppm pour les anesthésiques halogénés, avec la recommandation supplémentaire que lorsqu'ils sont utilisés ensemble, la concentration des composés halogénés soit réduite à une limite de 0.5 ppm (NIOSH 1977b).
En ce qui concerne les valeurs dans les fluides biologiques, la limite recommandée pour le protoxyde d'azote dans les urines après 4 heures d'exposition à des concentrations ambiantes moyennes de 25 ppm varie de 13 à 19 μg/L, et pour 4 heures d'exposition à des concentrations ambiantes moyennes de 50 ppm , la plage est de 21 à 39 μg/L (Guardino et Rosell 1995). Si l'exposition est à un mélange d'un anesthésique halogéné et de protoxyde d'azote, la mesure des valeurs du protoxyde d'azote est utilisée comme base pour contrôler l'exposition, car à mesure que des concentrations plus élevées sont utilisées, la quantification devient plus facile.
Mesure analytique
La plupart des procédures décrites pour mesurer les anesthésiques résiduels dans l'air sont basées sur la capture de ces composés par adsorption ou dans un sac ou un récipient inerte, pour ensuite être analysés par chromatographie en phase gazeuse ou spectroscopie infrarouge (Guardino et Rosell 1985). La chromatographie en phase gazeuse est également utilisée pour mesurer l'oxyde nitreux dans l'urine (Rosell, Luna et Guardino 1989), tandis que l'isoflurane n'est pas facilement métabolisé et est donc rarement mesuré.
Niveaux courants de concentrations résiduelles dans l'air des salles d'opération
En l'absence de mesures préventives, telles que l'extraction des gaz résiduels et/ou l'introduction d'un apport adéquat d'air neuf dans le bloc opératoire, des concentrations individuelles de plus de 6,000 85 ppm d'oxyde nitreux et 1977 ppm d'halothane ont été mesurées (NIOSH 3,500 ). Des concentrations allant jusqu'à 20 1989 ppm et XNUMX ppm, respectivement, dans l'air ambiant des salles d'opération, ont été mesurées. La mise en place de mesures correctives peut réduire ces concentrations à des valeurs inférieures aux limites environnementales citées précédemment (Rosell, Luna et Guardino XNUMX).
Facteurs qui affectent la concentration des gaz anesthésiques résiduels
Les facteurs qui affectent le plus directement la présence de gaz anesthésiques résiduels dans l'environnement de la salle d'opération sont les suivants.
Méthode d'anesthésie. La première question à considérer est la méthode d'anesthésie, par exemple, si le patient est intubé ou non et le type de masque facial utilisé. Dans les chirurgies dentaires, laryngées ou autres dans lesquelles l'intubation est exclue, l'air expiré du patient serait une source importante d'émissions de gaz résiduaires, à moins que l'équipement spécifiquement conçu pour piéger ces exhalations ne soit correctement placé près de la zone respiratoire du patient. Par conséquent, les chirurgiens dentistes et buccaux sont considérés comme particulièrement à risque (Cohen, Belville et Brown 1975; NIOSH 1977a), tout comme les chirurgiens vétérinaires (Cohen, Belville et Brown 1974; Moore, Davis et Kaczmarek 1993).
Proximité du foyer d'émission. Comme il est d'usage en hygiène industrielle, lorsque le point d'émission connu d'un contaminant existe, la proximité de la source est le premier facteur à considérer lorsqu'il s'agit d'exposition personnelle. Dans ce cas, les anesthésistes et leurs assistants sont les personnes les plus directement affectées par l'émission de gaz anesthésiques résiduels, et les concentrations individuelles ont été mesurées de l'ordre de deux fois les niveaux moyens trouvés dans l'air des salles d'opération (Guardino et Rosell 1985 ).
Type de circuits. Il va de soi que dans les rares cas d'utilisation de circuits fermés, avec réinspiration après épuration de l'air et réalimentation en oxygène et anesthésiques nécessaires, il n'y aura pas d'émission sauf en cas de dysfonctionnement de l'équipement ou de fuite existe. Dans d'autres cas, cela dépendra des caractéristiques du système utilisé, ainsi que de la possibilité ou non d'ajouter un système d'extraction au circuit.
La concentration des gaz anesthésiques. Un autre facteur à prendre en compte est les concentrations des anesthésiques utilisés puisque, évidemment, ces concentrations et les quantités trouvées dans l'air de la salle d'opération sont directement liées (Guardino et Rosell 1985). Ce facteur est particulièrement important lorsqu'il s'agit d'interventions chirurgicales de longue durée.
Type d'interventions chirurgicales. La durée des opérations, le temps écoulé entre les interventions réalisées dans un même bloc opératoire et les spécificités de chaque intervention – qui déterminent souvent les anesthésiques utilisés – sont d'autres facteurs à considérer. La durée de l'opération affecte directement la concentration résiduelle d'anesthésiques dans l'air. Dans les salles d'opération où les procédures sont programmées successivement, le temps qui s'écoule entre elles affecte également la présence de gaz résiduels. Des études réalisées dans de grands hôpitaux avec une utilisation ininterrompue des salles d'opération ou avec des salles d'opération d'urgence utilisées au-delà des horaires de travail standard, ou dans des salles d'opération utilisées pour des procédures prolongées (greffes, laryngotomies), montrent que des niveaux importants de gaz résiduaires sont détectés avant même la première procédure de la journée. Cela contribue à augmenter les niveaux de gaz résiduaires dans les procédures ultérieures. D'autre part, certaines procédures nécessitent des interruptions temporaires de l'anesthésie par inhalation (lorsque la circulation extracorporelle est nécessaire, par exemple), ce qui interrompt également l'émission de gaz anesthésiques résiduels dans l'environnement (Guardino et Rosell 1985).
Caractéristiques propres au bloc opératoire. Des études réalisées dans des salles d'opération de différentes tailles, conceptions et ventilations (Rosell, Luna et Guardino 1989) ont démontré que ces caractéristiques influencent grandement la concentration des gaz anesthésiques résiduels dans la salle. Les grandes salles d'opération non cloisonnées ont tendance à avoir les concentrations mesurées les plus faibles de gaz anesthésiques résiduels, tandis que dans les petites salles d'opération (par exemple, les salles d'opération pédiatriques), les concentrations mesurées de gaz résiduaires sont généralement plus élevées. Le système de ventilation générale du bloc opératoire et son bon fonctionnement est un facteur fondamental pour la réduction de la concentration des déchets anesthésiques ; la conception du système de ventilation affecte également la circulation des gaz d'échappement dans la salle d'opération et les concentrations à différents endroits et à différentes hauteurs, ce qui peut être facilement vérifié en prélevant soigneusement des échantillons.
Caractéristiques propres au matériel d'anesthésie. L'émission de gaz dans l'environnement du bloc opératoire dépend directement des caractéristiques du matériel d'anesthésie utilisé. La conception du système, s'il comprend un système de retour des gaz en excès, s'il peut être relié à un aspirateur ou évacué hors de la salle d'opération, s'il présente des fuites, des conduites déconnectées, etc., doit toujours être pris en compte lors de la déterminer la présence de gaz anesthésiques résiduels dans la salle d'opération.
Facteurs propres à l'anesthésiste et à son équipe. L'anesthésiste et son équipe sont le dernier élément à considérer, mais pas nécessairement le moins important. La connaissance de l'équipement d'anesthésie, de ses problèmes potentiels et du niveau d'entretien qu'il reçoit - tant par l'équipe que par le personnel d'entretien de l'hôpital - sont des facteurs qui affectent très directement l'émission de gaz résiduaires dans l'air de la salle d'opération ( Guardino et Rosell 1995). Il a été clairement démontré que, même en utilisant une technologie adéquate, la réduction des concentrations ambiantes de gaz anesthésiques ne peut être atteinte si une philosophie préventive est absente des routines de travail des anesthésistes et de leurs assistants (Guardino et Rosell 1992).
Mesures préventives
Les actions préventives de base requises pour réduire efficacement l'exposition professionnelle aux gaz anesthésiques résiduels peuvent être résumées dans les six points suivants :
- Les gaz anesthésiques doivent être considérés comme des risques professionnels. Même si, d'un point de vue scientifique, il n'a pas été démontré de manière concluante que les gaz anesthésiques ont un effet délétère grave sur la santé des personnes exposées professionnellement, il est fort probable que certains des effets mentionnés ici soient directement liés à l'exposition aux déchets. gaz anesthésiques. Pour cette raison, il est bon de les considérer comme des risques professionnels toxiques.
- Des systèmes de récupération doivent être utilisés pour les gaz résiduaires. Les systèmes de récupération sont le matériel technique le plus efficace pour la réduction des gaz résiduaires dans l'air de la salle d'opération (NIOSH 1975). Ces systèmes doivent répondre à deux principes de base : ils doivent stocker et/ou éliminer de manière adéquate tout le volume d'air expiré par le patient, et ils doivent être conçus pour garantir que ni la respiration du patient ni le bon fonctionnement de l'équipement d'anesthésie ne seront affectés—avec des dispositifs de sécurité distincts pour chaque fonction. Les techniques les plus couramment employées sont : un raccordement direct à une prise de vide avec chambre de régulation souple permettant l'émission discontinue des gaz du cycle respiratoire ; diriger le flux des gaz expirés par le patient vers le vide sans connexion directe ; et diriger le flux de gaz provenant du patient vers le retour du système de ventilation installé dans la salle d'opération et expulser ces gaz de la salle d'opération et du bâtiment. Tous ces systèmes sont techniquement simples à mettre en œuvre et très économiques ; l'utilisation de respirateurs installés dans le cadre de la conception est recommandée. Dans les cas où les systèmes qui éliminent directement les gaz résiduaires ne peuvent pas être utilisés en raison des caractéristiques particulières d'une procédure, une extraction localisée peut être utilisée à proximité de la source d'émission tant qu'elle n'affecte pas le système de ventilation générale ou la surpression dans la salle d'opération. .
- Une ventilation générale avec un minimum de 15 renouvellements/heure au bloc opératoire doit être garantie. La ventilation générale du bloc opératoire doit être parfaitement réglée. Il doit non seulement maintenir une pression positive et répondre aux caractéristiques thermohygrométriques de l'air ambiant, mais également assurer un minimum de 15 à 18 renouvellements par heure. De plus, une procédure de contrôle devrait être mise en place pour assurer son bon fonctionnement.
- La maintenance préventive du circuit d'anesthésie doit être planifiée et régulière. Des procédures de maintenance préventive doivent être mises en place et inclure des inspections régulières des respirateurs. Vérifier qu'aucun gaz n'est émis dans l'air ambiant doit faire partie du protocole suivi lors de la première mise sous tension de l'équipement et son bon fonctionnement en ce qui concerne la sécurité du patient doit être vérifié. Le bon fonctionnement du circuit d'anesthésie doit être vérifié en recherchant les fuites, en remplaçant périodiquement les filtres et en vérifiant les soupapes de sécurité.
- Des contrôles environnementaux et biologiques doivent être utilisés. La mise en place de contrôles environnementaux et biologiques renseigne non seulement sur le bon fonctionnement des différents éléments techniques (extraction des gaz, ventilation générale) mais également sur l'adéquation des procédures de travail pour limiter l'émission de gaz résiduaires dans l'air. Aujourd'hui ces contrôles ne posent pas de problèmes techniques et ils peuvent être mis en œuvre de manière économique, c'est pourquoi ils sont recommandés.
- L'éducation et la formation du personnel exposé sont cruciales. Atteindre une réduction efficace de l'exposition professionnelle aux gaz anesthésiques résiduels nécessite d'éduquer tout le personnel de la salle d'opération sur les risques potentiels et de le former aux procédures requises. Ceci s'applique particulièrement aux anesthésistes et à leurs assistants qui sont les plus directement concernés et ceux qui sont responsables de l'entretien des équipements d'anesthésie et de climatisation.
Conclusion
Bien que cela ne soit pas définitivement prouvé, il existe suffisamment de preuves pour suggérer que l'exposition aux déchets de gaz anesthésiques peut être nocive pour les travailleurs de la santé. Les mortinaissances et les malformations congénitales chez les enfants nés d'ouvrières et de conjoints d'ouvriers représentent les principales formes de toxicité. Etant donné que cela est techniquement réalisable à moindre coût, il est souhaitable de réduire au minimum la concentration de ces gaz dans l'air ambiant des blocs opératoires et des zones adjacentes. Cela nécessite non seulement l'utilisation et l'entretien correct des équipements d'anesthésie et des systèmes de ventilation/climatisation, mais également l'éducation et la formation de tout le personnel impliqué, en particulier les anesthésistes et leurs assistants, qui sont généralement exposés à des concentrations plus élevées. Compte tenu des conditions de travail propres aux salles d'opération, l'endoctrinement sur les bonnes habitudes et procédures de travail est très important pour essayer de réduire au minimum les quantités de gaz résiduaires anesthésiques dans l'air.
Travailleurs de la santé et allergie au latex
Avec l'avènement des précautions universelles contre les infections à diffusion hématogène qui dictent l'utilisation de gants chaque fois que les travailleurs de la santé sont exposés à des patients ou à des matériaux susceptibles d'être infectés par l'hépatite B ou le VIH, la fréquence et la gravité des réactions allergiques au latex de caoutchouc naturel (LNR) ont augmenté. vers le haut. Par exemple, le département de dermatologie de l'Université d'Erlangen-Nuremberg en Allemagne a signalé une multiplication par 12 du nombre de patients allergiques au latex entre 1989 et 1995. Les manifestations systémiques plus graves sont passées de 10.7 % en 1989 à 44 % en 1994- 1995 (Hesse et al. 1996).
Il semble ironique que tant de difficultés soient attribuables aux gants en caoutchouc alors qu'ils étaient destinés à protéger les mains des infirmières et autres travailleurs de la santé lorsqu'ils ont été initialement introduits vers la fin du XIXe siècle. C'était l'ère de la chirurgie antiseptique dans laquelle les instruments et les sites opératoires étaient baignés dans des solutions caustiques d'acide carbolique et de bichlorure de mercure. Ceux-ci ont non seulement tué les germes, mais ils ont également macéré les mains de l'équipe chirurgicale. Selon ce qui est devenu une légende romantique, William Stewart Halsted, l'un des « géants » de la chirurgie de l'époque auquel on attribue de nombreuses contributions aux techniques de chirurgie, aurait « inventé » vers 1890 des gants en caoutchouc pour fabriquer plus agréable de tenir la main de Caroline Hampton, son infirmière, qu'il épousera plus tard (Townsend 1994). Bien que Halsted puisse être crédité d'avoir introduit et popularisé l'utilisation des gants chirurgicaux en caoutchouc aux États-Unis, de nombreux autres y ont contribué, selon Miller (1982) qui a cité un rapport sur leur utilisation au Royaume-Uni publié un demi-siècle plus tôt. (Acton 1848).
Allergie au latex
L'allergie au NRL est succinctement décrite par Taylor et Leow (voir l'article « Rubber contact dermatitis and latex allergy » dans le chapitre Industrie du caoutchouc) comme « une réaction allergique immédiate de type I médiée par l'immunoglobuline E, le plus souvent due aux protéines NRL présentes dans les dispositifs médicaux et non médicaux en latex. Le spectre des signes cliniques va de l'urticaire de contact, de l'urticaire généralisée, de la rhinite allergique, de la conjonctivite allergique, de l'œdème de Quincke (gonflement sévère) et de l'asthme (respiration sifflante) à l'anaphylaxie (réaction allergique grave mettant la vie en danger) ». Les symptômes peuvent résulter d'un contact direct de la peau normale ou enflammée avec des gants ou d'autres matériaux contenant du latex ou indirectement d'un contact muqueux avec ou de l'inhalation de protéines NRL en aérosol ou de particules de poudre de talc auxquelles les protéines NRL ont adhéré. Un tel contact indirect peut provoquer une réaction de type IV aux accélérateurs en caoutchouc. (Environ 80% des "allergies aux gants en latex" sont en fait une réaction de type IV aux accélérateurs.) Le diagnostic est confirmé par des tests de patch, de piqûre, d'égratignure ou d'autres tests de sensibilité cutanée ou par des études sérologiques pour l'immunoglobuline. Chez certaines personnes, l'allergie au latex est associée à une allergie à certains aliments (par exemple, banane, châtaignes, avocat, kiwi et papaye).
Bien qu'elle soit plus courante chez les travailleurs de la santé, l'allergie au latex se retrouve également chez les employés des usines de fabrication de caoutchouc, d'autres travailleurs qui utilisent habituellement des gants en caoutchouc (p. (par exemple, spina bifida, anomalies urogénitales congénitales, etc.) (Blaycock 1995). Des cas de réactions allergiques après l'utilisation de préservatifs en latex ont été rapportés (Jonasson, Holm et Leegard 1995), et dans un cas, une réaction potentielle a été évitée en évoquant des antécédents de réaction allergique à un bonnet de bain en caoutchouc (Burke, Wilson et McCord 1993). Des réactions se sont produites chez des patients sensibles lorsque des aiguilles hypodermiques utilisées pour préparer des doses de médicaments parentéraux ont capté la protéine NRL alors qu'elles étaient poussées à travers les bouchons en caoutchouc des flacons.
Selon une étude récente portant sur 63 patients allergiques au NRL, il a fallu en moyenne 5 ans de travail avec des produits en latex pour que les premiers symptômes, généralement une urticaire de contact, se développent. Certains souffraient également de rhinite ou de dyspnée. Il a fallu, en moyenne, 2 ans supplémentaires pour l'apparition des symptômes des voies respiratoires inférieures (Allmeers et al. 1996).
Fréquence des allergies au latex
Pour déterminer la fréquence de l'allergie au NRL, des tests d'allergie ont été effectués sur 224 employés du Collège de médecine de l'Université de Cincinnati, y compris des infirmières, des techniciens de laboratoire, des médecins, des inhalothérapeutes, des employés d'entretien ménager et des employés de bureau (Yassin et al. 1994). Parmi ceux-ci, 38 (17 %) ont été testés positifs aux extraits de latex ; l'incidence variait de 0 % chez les préposés à l'entretien ménager à 38 % chez le personnel dentaire. L'exposition de ces personnes sensibilisées au latex a provoqué des démangeaisons chez 84 %, une éruption cutanée chez 68 %, de l'urticaire chez 55 %, des larmoiements et des démangeaisons oculaires chez 45 %, une congestion nasale chez 39 % et des éternuements chez 34 %. L'anaphylaxie s'est produite dans 10.5 %.
Dans une étude similaire menée à l'Université d'Oulo en Finlande, 56 % des 534 employés d'hôpitaux qui utilisaient quotidiennement des gants de protection en latex ou en vinyle souffraient de troubles cutanés liés à l'utilisation des gants (Kujala et Reilula 1995). La rhinorrhée ou la congestion nasale était présente chez 13 % des travailleurs qui utilisaient des gants poudrés. La prévalence des symptômes cutanés et respiratoires était significativement plus élevée chez ceux qui utilisaient les gants plus de 2 heures par jour.
Valentino et ses collègues (1994) ont signalé un asthme induit par le latex chez quatre travailleurs de la santé dans un hôpital régional italien, et le Mayo Medical Center à Rochester Minnesota, où 342 employés qui ont signalé des symptômes évocateurs d'allergie au latex ont été évalués, ont enregistré 16 épisodes d'allergie au latex. anaphylaxie chez 12 sujets (six épisodes sont survenus après des tests cutanés) (Hunt et al. 1995). Les chercheurs de Mayo ont également signalé des symptômes respiratoires chez des travailleurs qui ne portaient pas de gants mais qui travaillaient dans des zones où un grand nombre de gants étaient utilisés, probablement en raison de particules de poudre de talc/latex en suspension dans l'air.
Contrôle et Prévention
La mesure préventive la plus efficace consiste à modifier les procédures standard pour remplacer l'utilisation de gants et d'équipements fabriqués avec du NRL par des articles similaires en vinyle ou autres matériaux non caoutchouteux. Cela nécessite l'implication des services d'achat et d'approvisionnement, qui devraient également imposer l'étiquetage de tous les articles contenant du latex afin qu'ils puissent être évités par les personnes sensibles au latex. Ceci est important non seulement pour le personnel, mais aussi pour les patients qui peuvent avoir des antécédents évocateurs d'allergie au latex. Le latex en aérosol, à partir de poudre de latex, est également problématique. Les travailleurs de la santé allergiques au latex et qui n'utilisent pas de gants en latex peuvent tout de même être affectés par les gants en latex poudrés utilisés par leurs collègues. Un problème important est présenté par la grande variation de la teneur en allergènes de latex entre les gants de différents fabricants et, en fait, entre différents lots de gants du même fabricant.
Les fabricants de gants expérimentent des gants utilisant des formulations avec de plus petites quantités de NRL ainsi que des revêtements qui éviteront le besoin de poudre de talc pour rendre les gants faciles à mettre et à enlever. L'objectif est de fournir des gants confortables, faciles à porter et non allergènes qui constituent toujours des barrières efficaces contre la transmission du virus de l'hépatite B, du VIH et d'autres agents pathogènes.
Un historique médical minutieux avec un accent particulier sur les expositions antérieures au latex doit être obtenu de tous les travailleurs de la santé qui présentent des symptômes évocateurs d'une allergie au latex. Dans les cas suspects, les signes de sensibilité au latex peuvent être confirmés par des tests cutanés ou sérologiques. Comme il existe évidemment un risque de provoquer une réaction anaphylactique, le test cutané ne doit être effectué que par du personnel médical expérimenté.
À l'heure actuelle, les allergènes pour la désensibilisation ne sont pas disponibles de sorte que le seul remède est d'éviter l'exposition aux produits contenant des NRL. Dans certains cas, cela peut nécessiter un changement d'emploi. Weido et Sim (1995) de la branche médicale de l'Université du Texas à Galveston suggèrent de conseiller aux personnes appartenant à des groupes à haut risque de porter de l'épinéphrine auto-injectable à utiliser en cas de réaction systémique.
Suite à l'apparition de plusieurs groupes de cas d'allergies au latex en 1990, le Mayo Medical Center de Rochester, Minnesota, a formé un groupe de travail multidisciplinaire pour résoudre le problème (Hunt et al. 1996). Par la suite, cela a été formalisé dans un groupe de travail sur les allergies au latex avec des membres des services d'allergie, de médecine préventive, de dermatologie et de chirurgie ainsi que le directeur des achats, le directeur clinique des soins infirmiers chirurgicaux et le directeur de la santé des employés. Des articles sur l'allergie au latex ont été publiés dans les bulletins du personnel et les bulletins d'information pour sensibiliser les 20,000 XNUMX membres de la main-d'œuvre au problème et pour encourager ceux qui présentent des symptômes évocateurs à consulter un médecin. Une approche normalisée pour tester la sensibilité au latex et des techniques pour quantifier la quantité d'allergènes de latex dans les produits manufacturés et la quantité et la taille des particules d'allergènes de latex en suspension dans l'air ont été développées. Ce dernier s'est avéré suffisamment sensible pour mesurer l'exposition de travailleurs individuels lors de l'exécution de tâches particulières à haut risque. Des mesures ont été prises pour surveiller une transition progressive vers des gants à faible teneur en allergènes (un effet accessoire était une baisse de leur coût en concentrant les achats de gants parmi les quelques fournisseurs qui pouvaient répondre aux exigences en matière de faible allergène) et pour minimiser les expositions du personnel et des patients présentant une sensibilité connue à NLR.
Pour alerter le public sur les risques d'allergie NLR, un groupe de consommateurs, le Delaware Valley Latex Allergy Support Network, a été formé. Ce groupe a créé un site Internet (http://www.latex.org) et maintient une ligne téléphonique sans frais (1-800 LATEXNO) pour fournir des informations factuelles à jour sur l'allergie au latex aux personnes ayant ce problème et à ceux qui s'en occupent. Cette organisation, qui a un groupe consultatif médical, maintient une bibliothèque de littérature et un centre de produits et encourage l'échange d'expériences entre ceux qui ont eu des réactions allergiques.
Conclusion
Les allergies au latex deviennent un problème de plus en plus important chez les travailleurs de la santé. La solution consiste à minimiser le contact avec les allergènes du latex dans leur environnement de travail, notamment en leur substituant des gants et des appareils chirurgicaux sans latex.
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