tavoli

Il cancro è una malattia comune in tutti i paesi del mondo. La probabilità che una persona sviluppi il cancro all'età di 70 anni, data la sopravvivenza a quell'età, varia tra circa il 10 e il 40% in entrambi i sessi. In media, nei paesi sviluppati, circa una persona su cinque muore di cancro. Questa percentuale è di circa uno su 15 nei paesi in via di sviluppo. In questo articolo, il cancro ambientale è definito come il cancro causato (o prevenuto) da fattori non genetici, inclusi il comportamento umano, le abitudini, lo stile di vita e fattori esterni sui quali l'individuo non ha alcun controllo. A volte viene utilizzata una definizione più rigorosa di cancro ambientale, che comprende solo l'effetto di fattori come l'inquinamento dell'aria e dell'acqua e i rifiuti industriali.

Variazione geografica

La variazione tra aree geografiche nei tassi di particolari tipi di cancro può essere molto maggiore di quella del cancro nel suo insieme. La variazione nota nell'incidenza dei tumori più comuni è riassunta nella tabella 1. L'incidenza del carcinoma nasofaringeo, ad esempio, varia di circa 500 volte tra il sud-est asiatico e l'Europa. Questa ampia variazione nella frequenza dei vari tipi di cancro ha portato a ritenere che gran parte del cancro umano sia causato da fattori ambientali. In particolare, è stato affermato che il tasso più basso di cancro osservato in qualsiasi popolazione è indicativo del tasso minimo, possibilmente spontaneo, che si verifica in assenza di fattori causali. Quindi la differenza tra il tasso di cancro in una data popolazione e il tasso minimo osservato in qualsiasi popolazione è una stima del tasso di cancro nella prima popolazione che è attribuibile a fattori ambientali. Su questa base è stato stimato, molto approssimativamente, che circa l'80-90% di tutti i tumori umani sono determinati dall'ambiente (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro 1990).

Tabella 1. Variazione tra le popolazioni coperte dalla registrazione del cancro nell'incidenza dei tumori comuni.¹

¹ Dati dai registri tumori inclusi in IARC 1992. Sono inclusi solo i siti tumorali con tasso cumulativo maggiore o uguale al 2% nell'area ad alta incidenza. I tassi si riferiscono ai maschi ad eccezione dei tumori della mammella, della cervice uterina, del corpo dell'utero e delle ovaie.
² Tasso cumulato % tra 0 e 74 anni.
Fonte: Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro 1992.

Ci sono, ovviamente, altre spiegazioni per la variazione geografica dei tassi di cancro. La sottoregistrazione del cancro in alcune popolazioni può esagerare il range di variazione, ma certamente non può spiegare le differenze delle dimensioni mostrate nella tabella 1. Anche i fattori genetici possono essere importanti. È stato osservato, tuttavia, che quando le popolazioni migrano lungo un gradiente di incidenza del cancro spesso acquisiscono un tasso di cancro intermedio tra quello del loro paese d'origine e quello del paese ospitante. Ciò suggerisce che un cambiamento nell'ambiente, senza cambiamento genetico, ha cambiato l'incidenza del cancro. Ad esempio, quando i giapponesi migrano negli Stati Uniti, i loro tassi di cancro al colon e al seno, che sono bassi in Giappone, aumentano e il loro tasso di cancro allo stomaco, che è alto in Giappone, diminuisce, entrambi tendendo più vicino ai tassi degli Stati Uniti . Questi cambiamenti possono essere ritardati fino alla prima generazione post-migrazione, ma si verificano comunque senza cambiamenti genetici. Per alcuni tumori, il cambiamento con la migrazione non si verifica. Ad esempio, i cinesi meridionali conservano il loro alto tasso di cancro del rinofaringe ovunque vivano, suggerendo così che i fattori genetici, o qualche abitudine culturale che cambia poco con la migrazione, sono responsabili di questa malattia.

Tendenze temporali

Un'ulteriore prova del ruolo dei fattori ambientali nell'incidenza del cancro è venuta dall'osservazione delle tendenze temporali. Il cambiamento più drammatico e noto è stato l'aumento dei tassi di cancro ai polmoni nei maschi e nelle femmine in parallelo ma verificatosi circa 20-30 anni dopo l'adozione dell'uso di sigarette, che è stato osservato in molte regioni del mondo; più di recente in alcuni paesi, come gli Stati Uniti, è stato suggerito un calo dei tassi tra i maschi a seguito di una riduzione del fumo di tabacco. Meno ben compresi sono i sostanziali cali dell'incidenza dei tumori, compresi quelli dello stomaco, dell'esofago e della cervice, che hanno accompagnato lo sviluppo economico in molti paesi. Sarebbe difficile spiegare queste cadute, tuttavia, se non in termini di riduzione dell'esposizione a fattori causali nell'ambiente o, forse, aumento dell'esposizione a fattori protettivi, sempre ambientali.

Principali agenti cancerogeni ambientali

L'importanza dei fattori ambientali come cause del cancro umano è stata ulteriormente dimostrata da studi epidemiologici che mettono in relazione particolari agenti con particolari tumori. I principali agenti identificati sono riassunti nella tabella 10. Questa tabella non contiene i farmaci per i quali è stato stabilito o sospettato un nesso causale con il cancro umano (come il dietilstilbestrolo e diversi agenti alchilanti) (come la ciclofosfamide) (vedi anche Tabella 9). Nel caso di questi agenti, il rischio di cancro deve essere bilanciato con i benefici del trattamento. Allo stesso modo, la Tabella 10 non contiene agenti che si verificano principalmente nell'ambiente lavorativo, come cromo, nichel e ammine aromatiche. Per una discussione dettagliata di questi agenti vedere il precedente articolo "Carcinogeni occupazionali". L'importanza relativa degli agenti elencati nella tabella 8 varia ampiamente, a seconda della potenza dell'agente e del numero di persone coinvolte. L'evidenza di cancerogenicità di diversi agenti ambientali è stata valutata nell'ambito del programma IARC Monographs (International Agency for Research on Cancer 1995) (si veda ancora “Occupational Carcinogens” per una discussione del programma Monographs); la tabella 10 si basa principalmente sulle valutazioni della Monografia IARC. Gli agenti più importanti tra quelli elencati nella tabella 10 sono quelli a cui è esposta una parte sostanziale della popolazione in quantità relativamente elevate. Includono in particolare: radiazioni ultraviolette (solari); fumo di tabacco; bere alcolici; betel quid da masticare; epatite B; virus dell'epatite C e del papilloma umano; aflatossine; possibile carenza di grassi alimentari, fibre alimentari e vitamina A e C; ritardo riproduttivo; e amianto.

Sono stati fatti tentativi per stimare numericamente i contributi relativi di questi fattori all'80 o 90% dei tumori che potrebbero essere attribuiti a fattori ambientali. Il modello varia, naturalmente, da popolazione a popolazione in base alle differenze nelle esposizioni e possibilmente nella suscettibilità genetica ai vari tipi di cancro. In molti paesi industrializzati, tuttavia, è probabile che il fumo di tabacco ei fattori dietetici siano responsabili ciascuno di circa un terzo dei tumori determinati dall'ambiente (Doll e Peto 1981); mentre nei paesi in via di sviluppo è probabile che il ruolo degli agenti biologici sia ampio e quello del tabacco relativamente piccolo (ma in aumento, a seguito del recente aumento del consumo di tabacco in queste popolazioni).

Interazioni tra cancerogeni

Un ulteriore aspetto da considerare è la presenza di interazioni tra agenti cancerogeni. Così, ad esempio, nel caso dell'alcol e del tabacco e del cancro dell'esofago, è stato dimostrato che un consumo crescente di alcol moltiplica di molte volte il tasso di cancro prodotto da un dato livello di consumo di tabacco. L'alcol di per sé può facilitare il trasporto di agenti cancerogeni del tabacco, o altri, nelle cellule dei tessuti suscettibili. L'interazione moltiplicativa può anche essere osservata tra gli agenti cancerogeni iniziali, come tra il radon ei suoi prodotti di decadimento e il fumo di tabacco nei minatori di uranio. Alcuni agenti ambientali possono agire promuovendo tumori che sono stati avviati da un altro agente: questo è il meccanismo più probabile per un effetto del grasso alimentare sullo sviluppo del cancro al seno (probabilmente attraverso l'aumento della produzione degli ormoni che stimolano il seno). Può verificarsi anche il contrario, come, ad esempio, nel caso della vitamina A, che probabilmente ha un effetto anti-promozione sul polmone e forse su altri tumori provocati dal tabacco. Analoghe interazioni possono verificarsi anche tra fattori ambientali e costituzionali. In particolare, il polimorfismo genetico degli enzimi implicati nel metabolismo degli agenti cancerogeni o nella riparazione del DNA è probabilmente un requisito importante della suscettibilità individuale all'effetto dei cancerogeni ambientali.

L'importanza delle interazioni tra agenti cancerogeni, dal punto di vista del controllo del cancro, è che l'interruzione dell'esposizione a uno di due (o più) fattori interagenti può dar luogo a una maggiore riduzione dell'incidenza del cancro di quanto sarebbe previsto dalla considerazione dell'effetto dell'agente quando agisce da solo. Così, per esempio, l'astinenza dalle sigarette può eliminare quasi completamente l'eccesso di cancro al polmone nei lavoratori dell'amianto (sebbene i tassi di mesotelioma non sarebbero influenzati).

Implicazioni per la prevenzione

La consapevolezza che i fattori ambientali sono responsabili di un'ampia percentuale di tumori umani ha gettato le basi per la prevenzione primaria del cancro modificando l'esposizione ai fattori identificati. Tale modifica può comprendere: la rimozione di un singolo cancerogeno principale; riduzione, come discusso sopra, nell'esposizione a uno dei numerosi agenti cancerogeni interagenti; aumento dell'esposizione agli agenti protettivi; o combinazioni di questi approcci. Mentre alcuni di questi obiettivi possono essere raggiunti mediante una regolamentazione dell'ambiente a livello di comunità attraverso, ad esempio, la legislazione ambientale, l'apparente importanza dei fattori dello stile di vita suggerisce che gran parte della prevenzione primaria rimarrà responsabilità degli individui. I governi, tuttavia, possono ancora creare un clima in cui gli individui trovano più facile prendere la decisione giusta.

Di ritorno

Le esposizioni professionali rappresentano solo una piccola parte del numero totale di tumori nell'intera popolazione. È stato stimato che il 4% di tutti i tumori può essere attribuito a esposizioni professionali, sulla base dei dati provenienti dagli Stati Uniti, con un intervallo di incertezza dal 2 all'8%. Ciò implica che anche la prevenzione totale dei tumori indotti dal lavoro comporterebbe solo una riduzione marginale dei tassi nazionali di cancro.

Tuttavia, per diverse ragioni, ciò non dovrebbe scoraggiare gli sforzi per prevenire i tumori indotti dal lavoro. In primo luogo, la stima del 4% è una cifra media per l'intera popolazione, comprese le persone non esposte. Tra le persone effettivamente esposte ad agenti cancerogeni professionali, la proporzione di tumori attribuibili all'occupazione è molto maggiore. In secondo luogo, le esposizioni professionali sono rischi evitabili a cui gli individui sono involontariamente esposti. Un individuo non dovrebbe accettare un aumento del rischio di cancro in nessuna occupazione, soprattutto se la causa è nota. In terzo luogo, i tumori indotti dal lavoro possono essere prevenuti dalla regolamentazione, a differenza dei tumori associati a fattori legati allo stile di vita.

La prevenzione del cancro indotto dal lavoro comporta almeno due fasi: in primo luogo, l'identificazione di un composto specifico o dell'ambiente lavorativo come cancerogeno; e in secondo luogo, imporre un adeguato controllo normativo. I principi e la pratica del controllo normativo dei rischi noti o sospetti di cancro nell'ambiente di lavoro variano considerevolmente, non solo tra le diverse parti del mondo sviluppato e in via di sviluppo, ma anche tra paesi con sviluppo socio-economico simile.

L'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) di Lione, in Francia, compila e valuta sistematicamente dati epidemiologici e sperimentali su cancerogeni sospetti o noti. Le valutazioni sono presentate in una serie di monografie, che forniscono una base per le decisioni sulle normative nazionali sulla produzione e l'uso di composti cancerogeni (cfr.

Sfondo storico

La storia del cancro professionale risale almeno al 1775, quando Sir Percivall Pott pubblicò il suo classico rapporto sul cancro scrotale negli spazzacamini, collegando l'esposizione alla fuliggine all'incidenza del cancro. La scoperta ha avuto un impatto immediato in quanto agli spazzini in alcuni paesi è stato concesso il diritto di fare il bagno alla fine della giornata lavorativa. Gli studi attuali sugli sweep indicano che il cancro dello scroto e della pelle sono ora sotto controllo, sebbene gli sweep siano ancora a maggior rischio per molti altri tumori.

Nel 1890, un gruppo di cancro alla vescica fu segnalato in una fabbrica di coloranti tedesca da un chirurgo di un vicino ospedale. I composti causali sono stati successivamente identificati come ammine aromatiche, che ora compaiono negli elenchi di sostanze cancerogene nella maggior parte dei paesi. Esempi successivi includono il cancro della pelle nei pittori radio-dial, il cancro al naso e ai seni tra i falegnami causato dall'inalazione di polvere di legno e la "malattia del filatore di muli", cioè il cancro allo scroto tra i lavoratori dell'industria del cotone causato dalla nebbia di olio minerale. Anche la leucemia indotta dall'esposizione al benzene nell'industria calzaturiera e manifatturiera rappresenta un pericolo che è stato ridotto dopo l'identificazione di agenti cancerogeni sul posto di lavoro.

Nel caso del collegamento dell'esposizione all'amianto al cancro, questa storia illustra una situazione con un notevole intervallo di tempo tra l'identificazione del rischio e l'azione normativa. I risultati epidemiologici che indicavano che l'esposizione all'amianto era associata a un aumento del rischio di cancro ai polmoni stavano già iniziando ad accumularsi negli anni '1930. Prove più convincenti apparvero intorno al 1955, ma fu solo a metà degli anni '1970 che iniziarono misure efficaci per l'azione normativa.

L'identificazione dei pericoli associati al cloruro di vinile rappresenta una storia diversa, in cui all'identificazione del cancerogeno è seguita un'immediata azione normativa. Negli anni '1960, la maggior parte dei paesi aveva adottato un valore limite di esposizione per il cloruro di vinile di 500 parti per milione (ppm). Nel 1974, i primi rapporti di un aumento della frequenza del raro angiosarcoma epatico tumorale tra i lavoratori del cloruro di vinile furono presto seguiti da studi sperimentali su animali positivi. Dopo che il cloruro di vinile è stato identificato come cancerogeno, sono state intraprese azioni normative per una pronta riduzione dell'esposizione al limite attuale da 1 a 5 ppm.

Metodi utilizzati per l'identificazione degli agenti cancerogeni occupazionali

I metodi negli esempi storici sopra citati vanno dall'osservazione di gruppi di malattie da parte di medici astuti a studi epidemiologici più formali, ovvero indagini sul tasso di malattia (tasso di cancro) tra gli esseri umani. I risultati degli studi epidemiologici sono di grande rilevanza per le valutazioni del rischio per l'uomo. Uno dei principali svantaggi degli studi epidemiologici sul cancro è che è necessario un lungo periodo di tempo, di solito almeno 15 anni, per dimostrare e valutare gli effetti di un'esposizione a un potenziale cancerogeno. Ciò non è soddisfacente ai fini della sorveglianza e devono essere applicati altri metodi per una valutazione più rapida delle sostanze introdotte di recente. Dall'inizio di questo secolo, gli studi di cancerogenicità sugli animali sono stati utilizzati per questo scopo. Tuttavia, l'estrapolazione dagli animali all'uomo introduce una notevole incertezza. I metodi hanno anche limitazioni in quanto un gran numero di animali deve essere seguito per diversi anni.

L'esigenza di metodi con una risposta più rapida è stata in parte soddisfatta nel 1971, quando è stato introdotto il test di mutagenicità a breve termine (test di Ames). Questo test utilizza i batteri per misurare l'attività mutagena di una sostanza (la sua capacità di provocare cambiamenti irreparabili nel materiale genetico cellulare, il DNA). Un problema nell'interpretazione dei risultati dei test batterici è che non tutte le sostanze che causano il cancro nell'uomo sono mutagene e non tutti i mutageni batterici sono considerati pericolosi per il cancro per gli esseri umani. Tuttavia, la constatazione che una sostanza è mutagena è generalmente considerata come un'indicazione che la sostanza potrebbe rappresentare un pericolo di cancro per l'uomo.

Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati nuovi metodi di biologia genetica e molecolare, con l'obiettivo di rilevare i rischi di cancro nell'uomo. Questa disciplina è definita "epidemiologia molecolare". Gli eventi genetici e molecolari vengono studiati al fine di chiarire il processo di formazione del cancro e quindi sviluppare metodi per la diagnosi precoce del cancro o indicazioni di un aumento del rischio di sviluppo del cancro. Tali metodi comprendono l'analisi dei danni al materiale genetico e la formazione di legami chimici (addotti) tra inquinanti e materiale genetico. La presenza di aberrazioni cromosomiche indica chiaramente effetti sul materiale genetico che possono essere associati allo sviluppo del cancro. Tuttavia, il ruolo dei risultati epidemiologici molecolari nella valutazione del rischio di cancro nell'uomo resta da chiarire e sono in corso ricerche per indicare più chiaramente esattamente come dovrebbero essere interpretati i risultati di queste analisi.

Sorveglianza e Screening

Le strategie per la prevenzione dei tumori indotti dal lavoro differiscono da quelle applicate per il controllo del cancro associato allo stile di vita o ad altre esposizioni ambientali. In campo occupazionale, la principale strategia per il controllo del cancro è stata la riduzione o la totale eliminazione dell'esposizione agli agenti cancerogeni. I metodi basati sulla diagnosi precoce mediante programmi di screening, come quelli applicati per il cancro cervicale o il cancro al seno, hanno avuto un'importanza molto limitata nella salute sul lavoro.

Sorveglianza

Le informazioni dai registri della popolazione sui tassi di cancro e sull'occupazione possono essere utilizzate per la sorveglianza delle frequenze del cancro in varie occupazioni. Sono stati applicati diversi metodi per ottenere tali informazioni, a seconda dei registri disponibili. I limiti e le possibilità dipendono in gran parte dalla qualità delle informazioni nei registri. Le informazioni sul tasso di malattia (frequenza del cancro) sono generalmente ottenute dai registri oncologici locali o nazionali (vedi sotto) o dai dati dei certificati di morte, mentre le informazioni sulla composizione per età e sulla dimensione dei gruppi professionali sono ottenute dai registri della popolazione.

L'esempio classico di questo tipo di informazioni è il “Decennial supplements on professional mortalità”, pubblicato nel Regno Unito dalla fine dell'Ottocento. Queste pubblicazioni utilizzano le informazioni del certificato di morte sulla causa della morte e sull'occupazione, insieme ai dati del censimento sulla frequenza delle occupazioni nell'intera popolazione, per calcolare i tassi di mortalità specifici per causa nelle diverse occupazioni. Questo tipo di statistica è uno strumento utile per monitorare la frequenza del cancro nelle occupazioni con rischi noti, ma la sua capacità di rilevare rischi precedentemente sconosciuti è limitata. Questo tipo di approccio può anche risentire di problemi legati a differenze sistematiche nella codifica delle occupazioni sui certificati di morte e nei dati censuari.

L'uso di numeri di identificazione personale nei paesi nordici ha offerto un'opportunità speciale per collegare i dati del censimento individuale sulle occupazioni con i dati di registrazione del cancro e per calcolare direttamente i tassi di cancro in diverse occupazioni. In Svezia, un collegamento permanente tra i censimenti del 1960 e del 1970 e l'incidenza del cancro negli anni successivi è stato messo a disposizione dei ricercatori ed è stato utilizzato per un gran numero di studi. Questo registro svedese del cancro e dell'ambiente è stato utilizzato per un'indagine generale su alcuni tipi di cancro classificati per professione. L'indagine è stata avviata da un comitato governativo che indaga sui pericoli nell'ambiente di lavoro. Collegamenti simili sono stati eseguiti negli altri paesi nordici.

In generale, le statistiche basate sull'incidenza del cancro raccolte di routine e sui dati del censimento hanno il vantaggio di fornire facilmente grandi quantità di informazioni. Il metodo fornisce informazioni sulle frequenze di cancro relative solo all'occupazione, non in relazione a determinate esposizioni. Ciò introduce una notevole diluizione delle associazioni, poiché l'esposizione può differire notevolmente tra individui nella stessa occupazione. Studi epidemiologici di tipo coorte (in cui l'esperienza di cancro in un gruppo di lavoratori esposti viene confrontata con quella in lavoratori non esposti appaiati per età, sesso e altri fattori) o di tipo caso-controllo (in cui l'esperienza di esposizione di un gruppo di persone con cancro viene confrontato con quello di un campione della popolazione generale) offrono migliori opportunità per una descrizione dettagliata dell'esposizione, e quindi migliori opportunità per indagare sulla coerenza di qualsiasi aumento del rischio osservato, ad esempio esaminando i dati per eventuali tendenze di esposizione-risposta.

La possibilità di ottenere dati sull'esposizione più raffinati insieme alle notifiche di cancro raccolte di routine è stata esaminata in uno studio prospettico caso-controllo canadese. Lo studio è stato avviato nell'area metropolitana di Montreal nel 1979. Le storie occupazionali sono state ottenute da maschi quando sono state aggiunte al registro locale dei tumori e le storie sono state successivamente codificate per l'esposizione a una serie di sostanze chimiche da parte di igienisti occupazionali. Successivamente, sono stati calcolati e pubblicati i rischi di cancro in relazione a un certo numero di sostanze (Siemiatycki 1991).

In conclusione, la produzione continua di dati di sorveglianza basati su informazioni registrate fornisce un modo efficace e relativamente semplice per monitorare la frequenza del cancro per professione. Mentre lo scopo principale raggiunto è la sorveglianza dei fattori di rischio noti, le possibilità per l'identificazione di nuovi rischi sono limitate. Gli studi basati sui registri non dovrebbero essere utilizzati per trarre conclusioni sull'assenza di rischio in un'occupazione, a meno che non sia nota con maggiore precisione la percentuale di individui significativamente esposti. È abbastanza comune che solo una percentuale relativamente piccola di membri di un'occupazione sia effettivamente esposta; per questi individui la sostanza può rappresentare un rischio sostanziale, ma questo non sarà osservabile (cioè sarà statisticamente diluito) quando l'intero gruppo professionale viene analizzato come un singolo gruppo.

Screening

Lo screening per il cancro professionale nelle popolazioni esposte ai fini della diagnosi precoce viene applicato raramente, ma è stato testato in alcuni contesti in cui l'esposizione è stata difficile da eliminare. Ad esempio, molto interesse si è concentrato sui metodi per la diagnosi precoce del cancro ai polmoni tra le persone esposte all'amianto. Con le esposizioni all'amianto, un aumento del rischio persiste per lungo tempo, anche dopo la cessazione dell'esposizione. Pertanto, la valutazione continua dello stato di salute degli individui esposti è giustificata. Sono state utilizzate le radiografie del torace e l'esame citologico dell'espettorato. Sfortunatamente, quando testati in condizioni comparabili, nessuno di questi metodi riduce significativamente la mortalità, anche se alcuni casi possono essere rilevati prima. Uno dei motivi di questo risultato negativo è che la prognosi del cancro del polmone è poco influenzata dalla diagnosi precoce. Un altro problema è che i raggi X stessi rappresentano un rischio di cancro che, sebbene piccolo per l'individuo, può essere significativo se applicato a un gran numero di individui (cioè tutti quelli sottoposti a screening).

Lo screening è stato proposto anche per il cancro alla vescica in alcune professioni, come l'industria della gomma. Sono state segnalate indagini sui cambiamenti cellulari o sulla mutagenicità dell'urina dei lavoratori. Tuttavia, il valore dei seguenti cambiamenti citologici per lo screening della popolazione è stato messo in dubbio e il valore dei test di mutagenicità attende un'ulteriore valutazione scientifica, poiché non è noto il valore prognostico di avere una maggiore attività mutagena nelle urine.

I giudizi sul valore dello screening dipendono anche dall'intensità dell'esposizione e quindi dall'entità del rischio di cancro atteso. Lo screening potrebbe essere più giustificato in piccoli gruppi esposti ad alti livelli di agenti cancerogeni che tra grandi gruppi esposti a bassi livelli.

Riassumendo, sulla base delle attuali conoscenze non si possono raccomandare metodi di screening di routine per i tumori professionali. Lo sviluppo di nuove tecniche epidemiologiche molecolari può migliorare le prospettive di diagnosi precoce del cancro, ma sono necessarie maggiori informazioni prima di poter trarre conclusioni.

Registrazione del cancro

Nel corso di questo secolo, i registri dei tumori sono stati istituiti in diverse località del mondo. L'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) (1992) ha raccolto dati sull'incidenza del cancro in diverse parti del mondo in una serie di pubblicazioni, "Cancer Incidence in Five Continents". Il volume 6 di questa pubblicazione elenca 131 registri tumori in 48 paesi.

Due caratteristiche principali determinano la potenziale utilità di un registro tumori: un bacino di utenza ben definito (che definisce l'area geografica interessata) e la qualità e la completezza delle informazioni registrate. Molti di quei registri che sono stati istituiti in anticipo non coprono un'area geograficamente ben definita, ma sono piuttosto limitati al bacino di utenza di un ospedale.

Esistono diversi usi potenziali dei registri dei tumori nella prevenzione del cancro professionale. Un registro completo con copertura nazionale e un'elevata qualità delle informazioni registrate può risultare in ottime opportunità per monitorare l'incidenza del cancro nella popolazione. Ciò richiede l'accesso ai dati sulla popolazione per calcolare i tassi di cancro standardizzati per età. Alcuni registri contengono anche dati sull'occupazione, che facilitano quindi il monitoraggio del rischio di cancro nelle diverse occupazioni.

I registri possono anche servire come fonte per l'identificazione di casi per studi epidemiologici sia di tipo coorte che caso-controllo. Nello studio di coorte, i dati di identificazione personale della coorte vengono abbinati al registro per ottenere informazioni sul tipo di tumore (ossia, come negli studi di record linkage). Ciò presuppone che esista un sistema di identificazione affidabile (ad esempio, numeri di identificazione personale nei paesi nordici) e che le leggi sulla riservatezza non vietino l'uso del registro in questo modo. Per gli studi caso-controllo, il registro può essere utilizzato come fonte per i casi, anche se sorgono alcuni problemi pratici. In primo luogo, i registri tumori non possono, per ragioni metodologiche, essere abbastanza aggiornati sui casi diagnosticati di recente. Il sistema di segnalazione, e le necessarie verifiche e correzioni delle informazioni ottenute, comportano un certo ritardo. Per studi caso-controllo concomitanti o prospettici, in cui è desiderabile contattare gli individui stessi subito dopo una diagnosi di cancro, di solito è necessario impostare un modo alternativo di identificare i casi, ad esempio tramite le cartelle cliniche. In secondo luogo, in alcuni paesi, le leggi sulla riservatezza vietano l'identificazione di potenziali partecipanti allo studio che devono essere contattati personalmente.

I registri forniscono anche un'ottima fonte per il calcolo dei tassi di cancro di base da utilizzare per il confronto della frequenza del cancro negli studi di coorte di determinate occupazioni o industrie.

Nello studio del cancro, i registri dei tumori presentano diversi vantaggi rispetto ai registri di mortalità che si trovano comunemente in molti paesi. L'accuratezza delle diagnosi di cancro è spesso migliore nei registri dei tumori rispetto ai registri di mortalità, che di solito si basano sui dati dei certificati di morte. Un altro vantaggio è che il registro dei tumori contiene spesso informazioni sul tipo di tumore istologico e consente anche lo studio di persone viventi affette da cancro e non è limitato alle persone decedute. Soprattutto, i registri conservano i dati sulla morbilità del cancro, consentendo lo studio di tumori che non sono rapidamente fatali e/o non sono affatto fatali.

TUTELA DELL'AMBIENTE

Esistono tre strategie principali per ridurre l'esposizione sul posto di lavoro ad agenti cancerogeni noti o sospetti: eliminazione della sostanza, riduzione dell'esposizione mediante emissioni ridotte o migliore ventilazione e protezione personale dei lavoratori.

È stato a lungo dibattuto se esista una vera soglia per l'esposizione cancerogena, al di sotto della quale non è presente alcun rischio. Si presume spesso che il rischio debba essere estrapolato linearmente fino a zero rischio a zero esposizione. In tal caso, nessun limite di esposizione, per quanto basso, sarebbe considerato del tutto privo di rischio. Nonostante ciò, molti Paesi hanno definito limiti di esposizione per alcune sostanze cancerogene, mentre, per altre, non è stato assegnato alcun valore limite di esposizione.

L'eliminazione di un composto può dar luogo a problemi quando vengono introdotte sostanze sostitutive e quando la tossicità della sostanza sostitutiva deve essere inferiore a quella della sostanza sostituita.

La riduzione dell'esposizione alla fonte può essere ottenuta in modo relativamente semplice per i prodotti chimici di processo mediante l'incapsulamento del processo e la ventilazione. Ad esempio, quando sono state scoperte le proprietà cancerogene del cloruro di vinile, il valore limite di esposizione per il cloruro di vinile è stato abbassato di un fattore cento o più in diversi paesi. Sebbene questo standard fosse inizialmente considerato impossibile da raggiungere dall'industria, le tecniche successive hanno consentito il rispetto del nuovo limite. La riduzione dell'esposizione alla fonte può essere difficile da applicare a sostanze che vengono utilizzate in condizioni meno controllate o che si formano durante l'operazione di lavoro (ad es. scarichi di motori). Il rispetto dei limiti di esposizione richiede un monitoraggio regolare dei livelli di aria nei locali di lavoro.

Quando l'esposizione non può essere controllata né con l'eliminazione né con la riduzione delle emissioni, l'uso di dispositivi di protezione individuale è l'unico modo rimasto per minimizzare l'esposizione. Questi dispositivi vanno dalle maschere filtranti agli elmetti ad aria compressa e agli indumenti protettivi. La principale via di esposizione deve essere considerata nel decidere una protezione adeguata. Tuttavia, molti dispositivi di protezione individuale causano disagio all'utente e le maschere filtranti introducono una maggiore resistenza respiratoria che può essere molto significativa in lavori fisicamente impegnativi. L'effetto protettivo dei respiratori è generalmente imprevedibile e dipende da diversi fattori, tra cui quanto bene la maschera è adattata al viso e quanto spesso vengono cambiati i filtri. La protezione personale deve essere considerata come ultima risorsa, da tentare solo quando i modi più efficaci per ridurre l'esposizione falliscono.

Approcci di ricerca

È sorprendente quanta poca ricerca sia stata fatta per valutare l'impatto di programmi o strategie per ridurre il rischio per i lavoratori di noti rischi di cancro professionale. Con la possibile eccezione dell'amianto, sono state condotte poche valutazioni di questo tipo. Lo sviluppo di metodi migliori per il controllo del cancro professionale dovrebbe includere una valutazione di come le attuali conoscenze vengono effettivamente utilizzate.

Un migliore controllo degli agenti cancerogeni professionali sul luogo di lavoro richiede lo sviluppo di una serie di aree diverse di sicurezza e salute sul lavoro. Il processo di identificazione dei rischi è un prerequisito fondamentale per ridurre l'esposizione ad agenti cancerogeni sul posto di lavoro. L'identificazione del rischio in futuro deve risolvere alcuni problemi metodologici. Se si vogliono rilevare rischi minori, sono necessari metodi epidemiologici più raffinati. Saranno necessari dati più precisi sull'esposizione sia per la sostanza oggetto di studio sia per possibili esposizioni confondenti. Metodi più raffinati per la descrizione della dose esatta del cancerogeno erogato allo specifico organo bersaglio aumenteranno anche la potenza dei calcoli di esposizione-risposta. Oggi non è raro che vengano utilizzati sostituti molto grezzi per la misurazione effettiva della dose dell'organo bersaglio, come il numero di anni impiegati nell'industria. È abbastanza chiaro che tali stime di dose sono notevolmente classificate erroneamente quando vengono utilizzate come surrogato della dose. La presenza di una relazione esposizione-risposta è solitamente considerata come una forte evidenza di una relazione eziologica. Tuttavia, il contrario, la mancanza di dimostrazione di una relazione esposizione-risposta, non è necessariamente una prova che non sia coinvolto alcun rischio, specialmente quando vengono utilizzate misure grezze della dose dell'organo bersaglio. Se si potesse determinare la dose dell'organo bersaglio, allora le tendenze effettive dose-risposta avrebbero un peso ancora maggiore come prova del nesso di causalità.

L'epidemiologia molecolare è un'area di ricerca in rapida crescita. Ci si può aspettare un'ulteriore comprensione dei meccanismi di sviluppo del cancro e la possibilità di una diagnosi precoce degli effetti cancerogeni porterà a un trattamento più precoce. Inoltre, gli indicatori di esposizione cancerogena porteranno a una migliore identificazione di nuovi rischi.

Lo sviluppo di metodi per la supervisione e il controllo normativo dell'ambiente di lavoro sono necessari quanto i metodi per l'identificazione dei rischi. I metodi per il controllo normativo differiscono notevolmente anche tra i paesi occidentali. I sistemi di regolamentazione utilizzati in ciascun paese dipendono in gran parte da fattori socio-politici e dallo stato dei diritti dei lavoratori. La regolamentazione delle esposizioni tossiche è ovviamente una decisione politica. Tuttavia, una ricerca obiettiva sugli effetti di diversi tipi di sistemi di regolamentazione potrebbe servire da guida per politici e decisori.

Devono essere affrontate anche una serie di domande di ricerca specifiche. Devono essere sviluppati metodi per descrivere l'effetto previsto del ritiro di una sostanza cancerogena o della riduzione dell'esposizione alla sostanza (vale a dire, l'impatto degli interventi deve essere valutato). Il calcolo dell'effetto preventivo della riduzione del rischio solleva alcuni problemi quando si studiano sostanze che interagiscono (ad esempio, l'amianto e il fumo di tabacco). L'effetto preventivo della rimozione di una delle due sostanze interagenti è relativamente maggiore rispetto a quando le due hanno solo un semplice effetto additivo.

Le implicazioni della teoria a più stadi della carcinogenesi per l'effetto previsto della sospensione di un cancerogeno aggiungono anche un'ulteriore complicazione. Questa teoria afferma che lo sviluppo del cancro è un processo che coinvolge diversi eventi cellulari (stadi). Le sostanze cancerogene possono agire nelle fasi iniziali o tardive, o entrambe. Ad esempio, si ritiene che le radiazioni ionizzanti influenzino principalmente le fasi iniziali dell'induzione di alcuni tipi di cancro, mentre l'arsenico agisce principalmente nelle fasi avanzate dello sviluppo del cancro del polmone. Il fumo di tabacco colpisce sia le fasi iniziali che quelle tardive del processo cancerogeno. L'effetto del ritiro di una sostanza coinvolta in una fase iniziale non si rifletterebbe in una riduzione del tasso di cancro nella popolazione per lungo tempo, mentre la rimozione di un cancerogeno "ad azione tardiva" si rifletterebbe in una riduzione del tasso di cancro entro pochi anni. Questa è una considerazione importante quando si valutano gli effetti dei programmi di intervento per la riduzione del rischio.

Infine, gli effetti di nuovi fattori preventivi hanno recentemente suscitato notevole interesse. Negli ultimi cinque anni è stato pubblicato un gran numero di rapporti sull'effetto preventivo del consumo di frutta e verdura sul cancro ai polmoni. L'effetto sembra essere molto consistente e forte. Ad esempio, il rischio di cancro ai polmoni è stato segnalato come doppio tra quelli con un basso consumo di frutta e verdura rispetto a quelli con un consumo elevato. Pertanto, gli studi futuri sul cancro del polmone professionale avrebbero maggiore precisione e validità se i dati individuali sul consumo di frutta e verdura potessero essere inclusi nell'analisi.

In conclusione, una migliore prevenzione del cancro professionale comporta sia migliori metodi per l'identificazione del rischio sia più ricerca sugli effetti del controllo normativo. Per l'identificazione del rischio, gli sviluppi in epidemiologia dovrebbero essere indirizzati principalmente verso una migliore informazione sull'esposizione, mentre in campo sperimentale è necessaria la validazione dei risultati dei metodi epidemiologici molecolari relativi al rischio di cancro.

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