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6. Sistema muscoloscheletrico

Redattori del capitolo: Hilkka Riihimäki e Eira Viikari-Juntura

 


 

Sommario

Tabelle e figure

Panoramica
Hilkka Riihimäki

Muscoli
Gisela Sjogaard

tendini
Thomas J.Armstrong

Ossa e articolazioni
David Hamman

Dischi intervertebrali
Sally Roberts e Jill PG Urban

Regione lombare
Hilkka Riihimäki

Regione della colonna vertebrale toracica
Jarl-Erik Michelsson

Collo
Åsa Kilbom

Spalla
Mats Hagberg

Gomito
Eira Viikari-Juntura

Avambraccio, polso e mano
Eira Viikari-Juntura

Anca e ginocchio
Eva Vingård

Gamba, caviglia e piede
Jarl-Erik Michelsson

Altre malattie
Marjatta Leirisalo-Repo

tavoli

Fare clic su un collegamento sottostante per visualizzare la tabella nel contesto dell'articolo.

  1. Struttura-funzione dei componenti articolari
  2. Prevalenza di disturbi alla schiena, nei finlandesi oltre i 30 anni
  3. Ridurre i rischi di mal di schiena sul lavoro
  4. Classificazione dei disturbi lombari (Quebec Task Force)
  5. Movimenti consentiti per la testa nella guida prolungata
  6. Incidenza di epicondilite in varie popolazioni
  7. Incidenza di tenosinovite/peritendinite
  8. Osteoartrosi primaria dell'anca a Malmö, Svezia
  9. Linee guida per il trattamento dell'artrite reumatoide
  10. Infezioni note per scatenare l'artrite reattiva

Cifre

Punta su una miniatura per vedere la didascalia della figura, fai clic per vedere la figura nel contesto dell'articolo.

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 20: 28

Panoramica

I disturbi muscoloscheletrici sono tra i più importanti problemi di salute sul lavoro sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Questi disturbi influenzano la qualità della vita della maggior parte delle persone durante la loro vita. Il costo annuale dei disturbi muscoloscheletrici è elevato. Nei paesi nordici, ad esempio, si stima che vari dal 2.7 al 5.2% del prodotto nazionale lordo (Hansen 1993; Hansen e Jensen 1993). La percentuale di tutte le malattie muscolo-scheletriche attribuibili al lavoro è stimata intorno al 30%. Quindi, c'è molto da guadagnare dalla prevenzione dei disturbi muscoloscheletrici legati al lavoro. Per raggiungere questo obiettivo, è necessaria una buona comprensione del sistema muscolo-scheletrico sano, delle malattie muscolo-scheletriche e dei fattori di rischio per i disturbi muscolo-scheletrici.

La maggior parte delle malattie muscoloscheletriche causa dolore o dolore locale e limitazione del movimento che possono ostacolare le normali prestazioni sul lavoro o in altre attività quotidiane. Quasi tutte le malattie muscoloscheletriche sono correlate al lavoro, nel senso che l'attività fisica può aggravare o provocare sintomi anche se le malattie non sono direttamente causate dal lavoro. Nella maggior parte dei casi, non è possibile indicare un fattore causale per le malattie muscoloscheletriche. Le condizioni causate esclusivamente da lesioni accidentali sono un'eccezione; nella maggior parte dei casi diversi fattori giocano un ruolo. Per molte delle malattie muscoloscheletriche, il carico meccanico sul lavoro e nel tempo libero è un importante fattore causale. Il sovraccarico improvviso o il carico ripetuto o sostenuto possono danneggiare vari tessuti del sistema muscolo-scheletrico. D'altra parte, un livello di attività troppo basso può portare al deterioramento delle condizioni di muscoli, tendini, legamenti, cartilagini e persino ossa. Mantenere questi tessuti in buone condizioni richiede un uso appropriato del sistema muscolo-scheletrico.

Il sistema muscolo-scheletrico consiste essenzialmente di tessuti simili in diverse parti del corpo, che forniscono un panorama delle malattie. I muscoli sono la sede più comune del dolore. Nella parte bassa della schiena i dischi intervertebrali sono tessuti problematici comuni. Nel collo e negli arti superiori sono frequenti le patologie tendinee e nervose, mentre negli arti inferiori l'artrosi è la condizione patologica più importante.

Per comprendere queste differenze corporee, è necessario comprendere le caratteristiche anatomiche e fisiologiche di base del sistema muscolo-scheletrico e apprendere la biologia molecolare dei vari tessuti, la fonte di nutrimento ei fattori che influenzano il normale funzionamento. Fondamentali sono anche le proprietà biomeccaniche dei vari tessuti. È necessario comprendere sia la fisiologia della normale funzione dei tessuti, sia la fisiopatologia, cioè cosa va storto. Questi aspetti sono descritti nei primi articoli per dischi intervertebrali, ossa e articolazioni, tendini, muscoli e nervi. Negli articoli che seguono vengono descritti i disturbi muscolo-scheletrici per le diverse regioni anatomiche. Vengono delineati i sintomi ei segni delle malattie più importanti e viene descritta l'insorgenza dei disturbi nelle popolazioni. Viene presentata l'attuale comprensione, basata sulla ricerca epidemiologica, dei fattori di rischio legati al lavoro e alla persona. Per molti disturbi esistono dati abbastanza convincenti sui fattori di rischio legati al lavoro, ma, per il momento, sono disponibili solo dati limitati sulle relazioni tra gli effetti dell'esposizione e i fattori di rischio e i disturbi. Tali dati sono necessari per stabilire le linee guida per progettare un lavoro più sicuro.

Nonostante la mancanza di conoscenze quantitative, si possono proporre indicazioni per la prevenzione. L'approccio primario alla prevenzione dei disturbi muscoloscheletrici correlati al lavoro è la riprogettazione del lavoro al fine di ottimizzare il carico di lavoro e renderlo compatibile con la capacità di prestazione fisica e mentale dei lavoratori. È inoltre importante incoraggiare i lavoratori a mantenersi in forma attraverso un regolare esercizio fisico.

Non tutte le malattie muscoloscheletriche descritte in questo capitolo hanno una relazione causale con il lavoro. È tuttavia importante che il personale addetto alla salute e sicurezza sul lavoro sia a conoscenza di tali patologie e consideri il carico di lavoro anche in relazione ad esse. Adattare il lavoro alla capacità prestazionale del lavoratore lo aiuterà a lavorare con successo e in salute.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 20: 51

Muscoli

L'attività fisica può aumentare la forza muscolare e la capacità lavorativa attraverso cambiamenti come la crescita del volume muscolare e l'aumento della capacità metabolica. Diversi modelli di attività causano una varietà di adattamenti biochimici e morfologici nei muscoli. In generale, un tessuto deve essere attivo per rimanere in grado di vivere. L'inattività provoca atrofia, specialmente nel tessuto muscolare. La medicina dello sport e le indagini scientifiche hanno dimostrato che vari regimi di allenamento possono produrre cambiamenti muscolari molto specifici. L'allenamento della forza, che esercita forti forze sui muscoli, aumenta il numero di filamenti contrattili (miofibrille) e il volume del reticolo sarcoplasmatico (vedi figura 1). L'esercizio ad alta intensità aumenta l'attività degli enzimi muscolari. Le frazioni di enzimi glicolitici e ossidativi sono strettamente correlate all'intensità di lavoro. Inoltre, l'esercizio intenso prolungato aumenta la densità capillare.

Figura 1. Una rappresentazione schematica dei componenti principali di una cellula muscolare coinvolta nell'accoppiamento eccitazione-contrazione nonché del sito per la produzione di ATP, il mitocondrio.

MUS050F1

A volte, troppo esercizio può indurre dolori muscolari, un fenomeno ben noto a tutti coloro che hanno richiesto prestazioni muscolari superiori alle proprie capacità. Quando un muscolo viene abusato, si instaurano dapprima processi di deterioramento, seguiti da processi riparativi. Se viene concesso un tempo sufficiente per la riparazione, il tessuto muscolare può finire con un aumento delle capacità. L'uso eccessivo prolungato con tempi di riparazione insufficienti, invece, provoca affaticamento e compromette le prestazioni muscolari. Tale uso eccessivo prolungato può indurre cambiamenti degenerativi cronici nei muscoli.

Altri aspetti dell'uso e dell'uso improprio dei muscoli includono i modelli di controllo motorio per varie attività lavorative, che dipendono dal livello di forza, dal tasso di sviluppo della forza, dal tipo di contrazione, dalla durata e dalla precisione dell'attività muscolare (Sjøgaard et al. 1995). Le singole fibre muscolari vengono "reclutate" per questi compiti e alcuni modelli di reclutamento possono indurre un carico elevato sulle singole unità motorie anche quando il carico sul muscolo nel suo complesso è ridotto. L'ampio reclutamento di una particolare unità motoria indurrà inevitabilmente affaticamento; e il dolore muscolare professionale e le lesioni possono seguire e potrebbero essere facilmente correlati alla fatica causata da un flusso sanguigno muscolare insufficiente e dai cambiamenti biochimici intramuscolari dovuti a questa elevata richiesta (Edwards 1988). Elevate pressioni del tessuto muscolare possono anche ostacolare il flusso sanguigno muscolare, che può ridurre la capacità delle sostanze chimiche essenziali di raggiungere i muscoli, nonché la capacità del sangue di rimuovere i prodotti di scarto; questo può causare crisi energetiche nei muscoli. L'esercizio fisico può indurre l'accumulo di calcio e la formazione di radicali liberi può anche promuovere processi degenerativi come la rottura della membrana muscolare e la compromissione del normale metabolismo (turnover energetico mitocondriale) (figura 2). Questi processi possono infine portare a cambiamenti degenerativi nel tessuto muscolare stesso. Fibre con spiccate caratteristiche degenerative sono state riscontrate più frequentemente nelle biopsie muscolari di pazienti con dolore muscolare cronico correlato al lavoro (mialgia) rispetto a soggetti normali. È interessante notare che le fibre muscolari degenerate così identificate sono "fibre a contrazione lenta", che si collegano con i nervi motori a bassa soglia. Questi sono i nervi normalmente reclutati a basse forze sostenute, non compiti correlati ad alta forza. La percezione della fatica e del dolore può svolgere un ruolo importante nella prevenzione delle lesioni muscolari. Meccanismi di protezione inducono i muscoli a rilassarsi e recuperare per recuperare le forze (Sjøgaard 1990). Se tale biofeedback dai tessuti periferici viene ignorato, la fatica e il dolore possono eventualmente provocare dolore cronico.

Figura 2. Un ingrandimento della membrana muscolare e delle strutture all'interno del muscolo nella figura 2. Viene illustrata la catena di eventi nella patogenesi del danno indotto dal calcio () nelle cellule muscolari

MUS050F2

A volte, dopo un frequente uso eccessivo, varie sostanze chimiche cellulari normali possono non solo causare dolore, ma possono aumentare la risposta dei recettori muscolari ad altri stimoli, abbassando così la soglia di attivazione (Mense 1993). I nervi che portano i segnali dai muscoli al cervello (afferenze sensoriali) possono quindi essere sensibilizzati nel tempo, il che significa che una data dose di sostanze che provocano dolore suscita una risposta di eccitazione più forte. Cioè, la soglia di attivazione è ridotta e esposizioni più piccole possono causare risposte più grandi. È interessante notare che le cellule che normalmente fungono da recettori del dolore (nocicettori) nel tessuto illeso sono silenziose, ma questi nervi possono anche sviluppare un'attività dolorosa continua che può persistere anche dopo che la causa del dolore è terminata. Questo effetto può spiegare gli stati cronici di dolore che sono presenti dopo che la lesione iniziale è guarita. Quando il dolore persiste dopo la guarigione, i cambiamenti morfologici originari nei tessuti molli possono essere difficili da identificare, anche se la causa primaria o iniziale del dolore è localizzata in questi tessuti periferici. Pertanto, la vera "causa" del dolore potrebbe essere impossibile da rintracciare.

Fattori di rischio e strategie preventive

I fattori di rischio legati al lavoro dei disturbi muscolari includono ripetizione, forza, carico statico, postura, precisione, richiesta visiva e vibrazioni. Cicli di lavoro/riposo inappropriati possono essere un potenziale fattore di rischio per disturbi muscoloscheletrici se non sono consentiti periodi di recupero sufficienti prima del successivo periodo di lavoro, non offrendo mai tempo sufficiente per il riposo fisiologico. Anche fattori ambientali, socioculturali o personali possono svolgere un ruolo. I disturbi muscoloscheletrici sono multifattoriali e, in generale, le semplici relazioni causa-effetto sono difficili da rilevare. È, tuttavia, importante documentare la misura in cui i fattori occupazionali possono essere causalmente correlati ai disturbi, poiché, solo in caso di causalità, l'eliminazione o la minimizzazione dell'esposizione contribuirà a prevenire i disturbi. Naturalmente, a seconda del tipo di compito lavorativo, devono essere attuate diverse strategie preventive. Nel caso di lavoro ad alta intensità l'obiettivo è ridurre la forza e l'intensità del lavoro, mentre per il lavoro monotono e ripetitivo è più importante indurre variazioni nel lavoro. Insomma, l'obiettivo è l'ottimizzazione dell'esposizione.

Malattie professionali

Il dolore muscolare correlato al lavoro è riportato più frequentemente nella zona del collo e delle spalle, dell'avambraccio e della parte bassa della schiena. Sebbene sia una delle principali cause di congedo per malattia, c'è molta confusione per quanto riguarda la classificazione del dolore e la specificazione dei criteri diagnostici. I termini comuni utilizzati sono suddivisi in tre categorie (vedere figura 3).

Figura 3. Classificazione delle malattie muscolari.

MUS050F3

Quando si presume che il dolore muscolare sia correlato al lavoro, può essere classificato in uno dei seguenti disturbi:

  • Disturbi cervicobrachiali occupazionali (DOC)
  • Lesione da sforzo ripetuto (RSI)
  • Disturbi cumulativi da trauma (CTD)
  • Sindrome da uso eccessivo (lesione).
  • Patologie del collo e degli arti superiori correlate al lavoro.

 

La tassonomia dei disturbi del collo e degli arti superiori correlati al lavoro dimostra chiaramente che l'eziologia include carichi meccanici esterni, che possono verificarsi sul posto di lavoro. Oltre ai disturbi del tessuto muscolare stesso, questa categoria comprende anche i disturbi di altri tessuti molli del sistema muscolo-scheletrico. Da notare che i criteri diagnostici potrebbero non consentire di identificare la posizione del disturbo specificamente in uno di questi tessuti molli. Infatti è probabile che i cambiamenti morfologici a livello delle giunzioni muscolo-tendinee siano correlati alla percezione del dolore muscolare. Questo sostiene il termine fibromialgia da utilizzare tra i disturbi muscolari locali. (Vedi figura 3)

Sfortunatamente, termini diversi sono usati essenzialmente per la stessa condizione medica. Negli ultimi anni, la comunità scientifica internazionale si è concentrata sempre più sulla classificazione e sui criteri diagnostici per i disturbi muscoloscheletrici. Viene fatta una distinzione tra dolore generalizzato e dolore locale o regionale (Yunus 1993). La sindrome fibromialgica è una condizione di dolore generalizzato ma non è considerata correlata al lavoro. D'altra parte, è probabile che i disturbi del dolore localizzato siano associati a compiti lavorativi specifici. La sindrome del dolore miofasciale, la sindrome del collo teso e la sindrome della cuffia dei rotatori sono disturbi dolorosi localizzati che possono essere considerati malattie correlate al lavoro.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 21: 22

tendini

La deformazione che si verifica quando la forza viene applicata e rimossa è chiamata deformazione "elastica". La deformazione che si verifica dopo l'applicazione o la rimozione della forza è chiamata deformazione "viscosa". Poiché i tessuti del corpo presentano proprietà sia elastiche che viscose, sono chiamati "viscoelastici". Se il tempo di recupero tra gli sforzi successivi non è abbastanza lungo per una data forza e durata, il recupero non sarà completo e il tendine sarà ulteriormente allungato ad ogni sforzo successivo. Golstein et al. (1987) hanno scoperto che quando i tendini flessori delle dita erano sottoposti a carichi fisiologici di 8 secondi (s) e 2 secondi di riposo, la deformazione viscosa accumulata dopo 500 cicli era uguale alla deformazione elastica. Quando i tendini sono stati sottoposti a 2 s di lavoro e 8 s di riposo, la deformazione viscosa accumulata dopo 500 cicli era trascurabile. I tempi critici di recupero per determinati profili lavoro-riposo non sono ancora stati determinati.

I tendini possono essere caratterizzati come strutture composite con fasci paralleli di fibre collagene disposte in una matrice gelatinosa di mucopolisaccaride. Le forze di trazione sulle estremità del tendine provocano lo spiegamento delle ondulazioni e il raddrizzamento dei filamenti di collagene. Carichi aggiuntivi causano l'allungamento dei trefoli raddrizzati. Di conseguenza, il tendine diventa più rigido man mano che si allunga. Le forze di compressione perpendicolari all'asse lungo del tendine fanno sì che i filamenti di collagene vengano forzati più vicini e si traduca in un appiattimento del tendine. Le forze di taglio sul lato del tendine causano lo spostamento dei filamenti di collagene più vicini alla superficie rispetto a quelli più lontani e conferiscono alla vista laterale del tendine un aspetto distorto.

Tendini come strutture

Le forze vengono trasmesse attraverso i tendini per mantenere l'equilibrio statico e dinamico per i requisiti di lavoro specificati. I muscoli in contrazione tendono a ruotare le articolazioni in una direzione mentre il peso del corpo e degli oggetti di lavoro tende a ruotarle nell'altra. La determinazione esatta di queste forze tendinee non è possibile perché ci sono più muscoli e tendini che agiscono su ciascuna struttura articolare; tuttavia, si può dimostrare che le forze muscolari che agiscono sui tendini sono molto maggiori del peso o delle forze di reazione degli oggetti di lavoro.

Le forze esercitate dai muscoli in contrazione sono chiamate forze di trazione perché allungano il tendine. Le forze di trazione possono essere dimostrate tirando le estremità di un elastico. Anche i tendini sono soggetti a forze di compressione e taglio ea pressioni fluide, che sono illustrate nella Figura 4 per i tendini flessori delle dita nel polso.

Figura 1. Diagramma schematico del tendine teso attorno a una superficie anatomica o puleggia e le corrispondenti forze di trazione (Ft), forze di compressione (Fc), forze di attrito (Ff) e pressione idrostatica o del fluido (Pf).

MUS040F1

Lo sforzo delle dita per afferrare o manipolare oggetti di lavoro richiede la contrazione dei muscoli dell'avambraccio e della mano. Quando i muscoli si contraggono, tirano le estremità dei rispettivi tendini, che passano attraverso il centro e la circonferenza del polso. Se il polso non è tenuto in una posizione tale che i tendini siano perfettamente diritti, premeranno contro le strutture adiacenti. I tendini flessori delle dita premono contro le ossa e i legamenti all'interno del tunnel carpale. Questi tendini possono essere visti sporgere sotto la pelle verso il palmo durante un forte pizzicamento con un polso flesso. Allo stesso modo, i tendini estensore e abduttore possono essere visti sporgere sul dorso e sul lato del polso quando viene esteso con le dita tese.

Le forze di attrito o di taglio sono causate da sforzi dinamici in cui i tendini sfregano contro le superfici anatomiche adiacenti. Queste forze agiscono parallelamente alla superficie del tendine. Le forze di attrito possono essere percepite premendo e facendo scorrere contemporaneamente la mano contro una superficie piana. Lo scorrimento dei tendini su una superficie anatomica adiacente è analogo a una cinghia che scorre attorno a una puleggia.

La pressione del fluido è causata da sforzi o posture che spostano il fluido fuori dagli spazi attorno ai tendini. Gli studi sulla pressione del canale carpale mostrano che il contatto del polso con le superfici esterne e alcune posture producono pressioni sufficientemente elevate da compromettere la circolazione e minacciare la vitalità dei tessuti (Lundborg 1988).

La contrazione di un muscolo produce uno stiramento immediato del suo tendine. I tendini uniscono i muscoli insieme. Se lo sforzo è sostenuto, il tendine continuerà ad allungarsi. Il rilassamento del muscolo si tradurrà in un rapido recupero del tendine seguito da un recupero rallentato. Se lo stiramento iniziale era entro certi limiti, il tendine riprenderà alla sua lunghezza iniziale senza carico (Fung 1972).

I tendini come tessuti viventi

La forza dei tendini smentisce la delicatezza dei meccanismi fisiologici sottostanti attraverso i quali vengono nutriti e guariti. Intervallati all'interno della matrice del tendine ci sono cellule viventi, terminazioni nervose e vasi sanguigni. Le terminazioni nervose forniscono informazioni al sistema nervoso centrale per il controllo motorio e avvisano di sovraccarico acuto. I vasi sanguigni svolgono un ruolo importante nel nutrimento di alcune zone del tendine. Alcune aree dei tendini sono avascolari e dipendono dalla diffusione del fluido secreto dai rivestimenti sinoviali delle guaine tendinee esterne (Gelberman et al. 1987). Il liquido sinoviale lubrifica anche i movimenti dei tendini. Le guaine sinoviali si trovano nei punti in cui i tendini entrano in contatto con le superfici anatomiche adiacenti.

Un'eccessiva deformazione elastica o viscosa del tendine può danneggiare questi tessuti e comprometterne la capacità di guarigione. Si ipotizza che la deformazione possa impedire o arrestare la circolazione e il nutrimento dei tendini (Hagberg 1982; Viikari-Juntura 1984; Armstrong et al. 1993). Senza un'adeguata circolazione, la vitalità cellulare sarà compromessa e la capacità di guarigione del tendine sarà ridotta. La deformazione del tendine può portare a piccole lacrime che contribuiscono ulteriormente al danno cellulare e all'infiammazione. Se la circolazione viene ripristinata e al tendine viene concesso un adeguato tempo di recupero, i tessuti danneggiati guariranno (Gelberman et al. 1987; Daniel e Breidenbach 1982; Leadbetter 1989).

Disturbi dei tendini

È stato dimostrato che i disturbi dei tendini si verificano secondo schemi prevedibili (Armstrong et al. 1993). La loro localizzazione si verifica in quelle parti del corpo associate ad elevate concentrazioni di stress (p. es., nei tendini del sovraspinato, nei bicipiti, nei muscoli estrinseci flessori ed estensori delle dita). Inoltre, esiste un'associazione tra l'intensità del lavoro e la prevalenza delle patologie tendinee. Questo schema è stato mostrato anche per atleti dilettanti e professionisti (Leadbetter 1989). I fattori comuni sia nei lavoratori che negli atleti sono gli sforzi ripetitivi e il sovraccarico delle unità muscolo-tendinee.

Entro certi limiti, le lesioni prodotte dal carico meccanico guariranno. Il processo di guarigione è suddiviso in tre fasi: infiammatoria, proliferativa e di rimodellamento (Gelberman et al. 1987; Daniel e Breidenbach 1982). Lo stadio infiammatorio è caratterizzato dalla presenza di infiltrazione di cellule polimorfonucleate, gemmazione capillare ed essudazione e si protrae per diversi giorni. Lo stadio proliferativo è caratterizzato dalla proliferazione di fibroblasti e fibre di collagene orientate in modo casuale tra le aree della ferita e i tessuti adiacenti e dura per diverse settimane. La fase di rimodellamento è caratterizzata dall'allineamento delle fibre collagene lungo la direzione del carico e dura diversi mesi. Se i tessuti vengono nuovamente danneggiati prima che la guarigione sia completa, il recupero può essere ritardato e la condizione può peggiorare (Leadbetter 1989). Normalmente la guarigione porta ad un rafforzamento o ad un adattamento del tessuto allo stress meccanico.

Gli effetti del carico ripetitivo sono evidenti nei tendini flessori delle dita dell'avambraccio dove entrano in contatto con le pareti interne del tunnel carpale (Louis 1992; Armstrong et al. 1984). È stato dimostrato che vi è un progressivo ispessimento del tessuto sinoviale tra i bordi del tunnel carpale e il centro dove le sollecitazioni di contatto sui tendini sono maggiori. L'ispessimento dei tendini è accompagnato da iperplasia sinoviale e proliferazione del tessuto connettivo. L'ispessimento delle guaine tendinee è un fattore ampiamente citato nella compressione del nervo mediano all'interno del tunnel carpale. Si può sostenere che l'ispessimento dei tessuti sinoviali è un adattamento dei tendini al trauma meccanico. Se non fosse per l'effetto secondario sulla compressione del nervo mediano con conseguente sindrome del tunnel carpale, potrebbe essere considerato un risultato desiderabile.

Fino a quando non saranno determinati regimi di carico tendinei ottimali, i datori di lavoro dovrebbero monitorare i lavoratori per segni o sintomi di disturbi ai tendini in modo che possano intervenire con modifiche al lavoro per prevenire ulteriori lesioni. I posti di lavoro dovrebbero essere ispezionati per fattori di rischio evidenti ogni volta che viene identificato o sospettato un problema agli arti superiori. I lavori dovrebbero anche essere ispezionati ogni volta che si verifica un cambiamento nello standard di lavoro, nella procedura o negli strumenti, per garantire che i fattori di rischio siano ridotti al minimo.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 22: 39

Ossa e articolazioni

L'osso e la cartilagine fanno parte dei tessuti connettivi specializzati che costituiscono il sistema scheletrico. L'osso è un tessuto vivente che si rinnova continuamente. La durezza dell'osso ben si adatta al compito di fornire la funzione di supporto meccanico, e l'elasticità della cartilagine, alla capacità di movimento delle articolazioni. Sia la cartilagine che l'osso sono costituiti da cellule specializzate che producono e regolano una matrice di materiale all'esterno delle cellule. La matrice è ricca di collageni, proteoglicani e proteine ​​non collagene. I minerali sono presenti anche nella matrice ossea.

La parte esterna dell'osso è chiamata corteccia ed è un osso compatto. La parte interna più spugnosa (osso trabecolare) è piena di midollo osseo che forma sangue (ematopoietico). Le parti interne ed esterne dell'osso hanno tassi di turnover metabolico diversi, con importanti conseguenze per l'osteoporosi in tarda età. L'osso trabecolare si rigenera a una velocità maggiore rispetto all'osso compatto, motivo per cui l'osteoporosi si osserva per la prima volta nei corpi vertebrali della colonna vertebrale, che hanno grandi parti trabecolari.

L'osso nel cranio e in altri siti selezionati si forma direttamente per formazione ossea (ossificazione intramembranosa) senza passare attraverso una fase intermedia della cartilagine. Le ossa lunghe degli arti si sviluppano dalla cartilagine attraverso un processo noto come ossificazione endocondrale. Questo processo è ciò che porta alla normale crescita delle ossa lunghe, alla riparazione delle fratture e, nella tarda età adulta, alla singolare formazione di nuovo osso in un'articolazione che è diventata osteoartritica.

L'osteoblasto è un tipo di cellula ossea responsabile della sintesi dei componenti della matrice nell'osso: il collagene distinto (tipo I) e i proteoglicani. Gli osteoblasti sintetizzano anche altre proteine ​​​​non collagene dell'osso. Alcune di queste proteine ​​possono essere misurate nel siero per determinare il tasso di turnover osseo.

L'altra cellula ossea distinta è chiamata osteoclasto. L'osteoclasto è responsabile del riassorbimento osseo. In circostanze normali, il vecchio tessuto osseo viene riassorbito mentre viene generato nuovo tessuto osseo. L'osso viene riassorbito dalla produzione di enzimi che dissolvono le proteine. Il turnover osseo è chiamato rimodellamento ed è normalmente un processo equilibrato e coordinato di riassorbimento e formazione. Il rimodellamento è influenzato dagli ormoni corporei e dai fattori di crescita locali.

Le articolazioni mobili (diartrodiali) si formano dove due ossa si incastrano. Le superfici articolari sono progettate per sostenere il peso e per adattarsi a una gamma di movimenti. L'articolazione è racchiusa da una capsula fibrosa, la cui superficie interna è una membrana sinoviale, che secerne liquido sinoviale. La superficie articolare è costituita da cartilagine ialina, al di sotto della quale si trova un supporto di osso duro (subcondrale). All'interno dell'articolazione, i legamenti, i tendini e le strutture fibrocartilaginee (menischi in alcune articolazioni, come il ginocchio), forniscono stabilità e una perfetta aderenza tra le superfici articolari. Le cellule specializzate di questi componenti articolari sintetizzano e mantengono le macromolecole della matrice le cui interazioni sono responsabili del mantenimento della resistenza alla trazione di legamenti e tendini, il tessuto connettivo lasso che sostiene i vasi sanguigni e gli elementi cellulari della membrana sinoviale, il liquido sinoviale viscoso, il elasticità della cartilagine ialina e rigidità dell'osso subcondrale. Questi componenti articolari sono interdipendenti e le loro relazioni sono mostrate nella tabella 1.

Tabella 1. Relazioni struttura-funzione e interdipendenza delle componenti articolari.

Componenti

Structure

funzioni

Legamenti e tendini

Tessuto denso, fibroso, connettivo

Previene l'eccessiva estensione delle articolazioni, fornisce stabilità e resistenza

Membrana sinoviale

Areolare, vascolare e cellulare

Secerne il liquido sinoviale, dissolve (fagocitosi) il materiale particolato nel liquido sinoviale

Liquido sinoviale

Fluido viscoso

Fornisce nutrienti per le articolazioni della cartilagine, lubrifica la cartilagine durante il movimento articolare

Cartilagine

Cartilagine ialina compatta

Costituisce la superficie articolare, sopporta il peso, risponde elasticamente alla compressione

Marchio di marea

Cartilagine calcificata

Separa la cartilagine articolare dall'osso sottostante

Osso subcondrale

Osso duro con spazi midollari

Fornisce supporto per la superficie articolare; La cavità midollare fornisce nutrienti alla base della cartilagine ed è la fonte di cellule con potenziale per la formazione di nuovo osso

Fonte: Hamerman e Taylor 1993.

Malattie selezionate delle ossa e delle articolazioni

Osteopenia è il termine generico utilizzato per descrivere la ridotta sostanza ossea rilevata ai raggi X. Spesso asintomatico nelle prime fasi, può infine manifestarsi come un indebolimento delle ossa. La maggior parte delle condizioni elencate di seguito induce osteopenia, sebbene i meccanismi con cui ciò si verifica siano diversi. Ad esempio, un eccesso di ormone paratiroideo migliora il riassorbimento osseo, mentre la carenza di calcio e fosfato, che può derivare da molteplici cause ed è spesso dovuta a una carenza di vitamina D, si traduce in una carenza di mineralizzazione. Quando le persone invecchiano, c'è uno squilibrio tra la formazione e il riassorbimento dell'osso. Nelle donne intorno all'età della menopausa predomina spesso il riassorbimento, una condizione chiamata osteoporosi di tipo I. In età avanzata, il riassorbimento può nuovamente dominare e portare all'osteoporosi di tipo II. L'osteoporosi di tipo I di solito colpisce la perdita ossea vertebrale e il collasso, mentre la frattura dell'anca predomina nel tipo II.

L'osteoartrosi (OA) è il principale disturbo cronico di alcune articolazioni mobili e la sua incidenza aumenta con l'età. All'età di 80 anni, quasi tutte le persone hanno articolazioni ingrossate sulle dita (nodi di Heberden). Questo di solito ha un significato clinico molto limitato. Le principali articolazioni portanti che sono soggette all'artrosi sono l'anca, il ginocchio, i piedi e le sfaccettature della colonna vertebrale. La spalla, sebbene non sostenga il peso, può anche soffrire di una varietà di alterazioni artritiche, tra cui la rottura della cuffia dei rotatori, la sublussazione della testa omerale e un versamento ad alto contenuto di enzimi proteolitici, un quadro clinico spesso chiamato "spalla di Milwaukee" e associato a forte dolore e limitazione del movimento. Il principale cambiamento nell'OA è principalmente quello della degradazione della cartilagine, ma la nuova formazione ossea chiamata osteofiti è solitamente visibile ai raggi X.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 22: 41

Dischi intervertebrali

I dischi intervertebrali occupano circa un terzo della colonna vertebrale. Poiché non solo forniscono flessibilità alla colonna vertebrale, ma trasmettono anche il carico, il loro comportamento meccanico ha una grande influenza sulla meccanica dell'intera colonna vertebrale. Un'alta percentuale di casi di lombalgia è associata al disco, direttamente attraverso l'ernia del disco, o indirettamente, perché i dischi degenerati sottopongono altre strutture spinali a uno stress anormale. In questo articolo, esaminiamo la struttura e la composizione del disco in relazione alla sua funzione meccanica e discutiamo i cambiamenti del disco nella malattia.

Anatomia

Ci sono 24 dischi intervertebrali nella colonna vertebrale umana, intervallati tra i corpi vertebrali. Insieme costituiscono la componente anteriore (anteriore) della colonna vertebrale, con le articolazioni delle faccette articolari e i processi trasverso e spinoso che costituiscono gli elementi posteriori (posteriori). I dischi aumentano di dimensioni lungo la colonna vertebrale, fino a circa 45 mm antero-posteriore, 64 mm lateralmente e 11 mm di altezza nella regione lombare.

Il disco è costituito da tessuto simile alla cartilagine ed è costituito da tre regioni distinte (vedi figura 1). La regione interna (nucleo polposo) è una massa gelatinosa, particolarmente nel giovane. La regione esterna del disco (anulus fibrosus) è solida e fasciata. Le fibre dell'anello sono incrociate in una disposizione che gli consente di sopportare elevati carichi di flessione e torsione. Con l'aumentare dell'età il nucleo perde acqua, diventa più solido e la distinzione tra le due regioni è meno netta che all'inizio della vita. Il disco è separato dall'osso da un sottile strato di cartilagine ialina, la terza regione. Nell'età adulta la placca terminale della cartilagine e il disco stesso normalmente non hanno vasi sanguigni propri ma dipendono dall'afflusso di sangue dei tessuti adiacenti, come i legamenti e il corpo vertebrale, per trasportare i nutrienti e rimuovere i prodotti di scarto. Solo la parte esterna del disco è innervata.

Figura 1. Le proporzioni relative dei tre componenti principali del normale disco intervertebrale umano adulto e della placca terminale della cartilagine.

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Composizione

Il disco, come le altre cartilagini, è costituito principalmente da una matrice di fibre di collagene (che sono incorporate in un gel di proteoglicano) e da acqua. Questi insieme costituiscono dal 90 al 95% della massa tissutale totale, anche se le proporzioni variano a seconda della posizione all'interno del disco e con l'età e la degenerazione. Ci sono cellule disseminate in tutta la matrice che sono responsabili della sintesi e del mantenimento dei diversi componenti al suo interno (figura 2). Una revisione della biochimica del disco può essere trovata in Urban e Roberts 1994.

Figura 2. Rappresentazione schematica della struttura del disco, che mostra fibre di collagene a bande intervallate da numerose molecole di proteoglicani simili a scovolini e poche cellule.

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proteoglicani: Il principale proteoglicano del disco, l'aggrecano, è una grande molecola costituita da un nucleo proteico centrale a cui sono attaccati molti glicosaminoglicani (catene ripetute di disaccaridi) (vedi figura 3). Queste catene laterali hanno un'alta densità di cariche negative ad esse associate, rendendole così attraenti per le molecole d'acqua (idrofile), una proprietà descritta come pressione di rigonfiamento. È molto importante per il funzionamento del disco.

 

 

 

 

 

Figura 3. Schema di una parte di un aggregato proteoglicano del disco. G1, G2 e G3 sono regioni globulari e ripiegate della proteina del nucleo centrale.

MUS020F3Enormi aggregati di proteoglicani possono formarsi quando singole molecole si legano a una catena di un'altra sostanza chimica, l'acido ialuronico. La dimensione degli aggrecani varia (che varia in peso molecolare da 300,000 a 7 milioni di dalton) a seconda di quante molecole compongono l'aggregato. Recentemente sono stati trovati anche altri tipi più piccoli di proteoglicani nel disco e nella placca terminale della cartilagine, ad esempio decorina, biglicano, fibromodulina e lumicano. La loro funzione è generalmente sconosciuta, ma la fibromodulina e la decorina possono essere coinvolte nella regolazione della formazione della rete di collagene.

Water: L'acqua è il principale costituente del disco e costituisce dal 65 al 90% del volume del tessuto, a seconda dell'età e della regione del disco. Esiste una correlazione tra la quantità di proteoglicano e il contenuto di acqua della matrice. La quantità di acqua varia anche a seconda del carico applicato al disco, quindi il contenuto di acqua differisce giorno e notte poiché il carico sarà molto diverso durante il sonno. L'acqua è importante sia per il funzionamento meccanico del disco sia per fornire il mezzo per il trasporto delle sostanze disciolte all'interno della matrice.

Collagene: Il collagene è la principale proteina strutturale del corpo ed è costituito da una famiglia di almeno 17 proteine ​​distinte. Tutti i collageni hanno regioni elicoidali e sono stabilizzati da una serie di legami incrociati intra e intermolecolari, che rendono le molecole molto forti nel resistere alle sollecitazioni meccaniche e alla degradazione enzimatica. La lunghezza e la forma dei diversi tipi di molecole di collagene e la proporzione elicoidale variano. Il disco è composto da diversi tipi di collagene, con l'anello esterno prevalentemente collagene di tipo I e il nucleo e la placca terminale della cartilagine prevalentemente di tipo II. Entrambi i tipi formano fibrille che forniscono la struttura strutturale del disco. Le fibrille del nucleo sono molto più fini (>> mm di diametro) di quelle dell'anulus (da 0.1 a 0.2 mm di diametro). Le cellule del disco sono spesso circondate da una capsula di alcuni degli altri tipi di collagene, come il tipo VI.

Celle: Il disco intervertebrale ha una densità di cellule molto bassa rispetto ad altri tessuti. Sebbene la densità delle cellule sia bassa, la loro continua attività è vitale per la salute del disco, poiché le cellule producono macromolecole per tutta la vita, per sostituire quelle che si degradano e si perdono con il passare del tempo.

Funzione

La funzione principale del disco è meccanica. Il disco trasmette il carico lungo la colonna vertebrale e consente anche alla colonna vertebrale di piegarsi e torcersi. I carichi sul disco derivano dal peso corporeo e dall'attività muscolare e cambiano con la postura (vedi figura 4). Durante le attività quotidiane il disco è soggetto a carichi complessi. L'estensione o la flessione della colonna vertebrale produce principalmente sollecitazioni di trazione e compressione sul disco, che aumentano di entità scendendo lungo la colonna vertebrale, a causa delle differenze di peso corporeo e geometria. La rotazione della colonna vertebrale produce sollecitazioni trasversali (taglio).

Figura 4. Pressioni intradicali relative in diverse posture rispetto alla pressione in posizione eretta (100%).

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I dischi sono sotto pressione, che varia con la postura da circa 0.1 a 0.2 MPa a riposo, a circa 1.5 a 2.5 MPa durante la flessione e il sollevamento. La pressione è dovuta principalmente alla pressione dell'acqua attraverso il nucleo e l'anello interno in un disco normale. Quando il carico sul disco aumenta, la pressione viene distribuita uniformemente sulla piastra terminale e su tutto il disco.

Durante il caricamento il disco si deforma e perde altezza. La placca terminale e l'anulus si gonfiano, aumentando la tensione su queste strutture e di conseguenza la pressione del nucleo aumenta. Il grado di deformazione del disco dipende dalla velocità con cui viene caricato. Il disco può deformarsi notevolmente, comprimendosi o estendendosi dal 30 al 60% durante la flessione e l'estensione. Le distanze tra i processi spinali adiacenti possono aumentare di oltre il 300%. Se un carico viene rimosso entro pochi secondi, il disco ritorna rapidamente allo stato precedente, ma se il carico viene mantenuto, il disco continua a perdere altezza. Questo "scorrimento" deriva dalla continua deformazione delle strutture del disco e anche dalla perdita di fluido, poiché i dischi perdono fluido a causa dell'aumento della pressione. Tra il 10 e il 25% del fluido del disco viene lentamente perso durante le attività quotidiane, quando il disco è sottoposto a pressioni molto maggiori, e recuperato quando si è sdraiati a riposo. Questa perdita di acqua può portare a una diminuzione dell'altezza di un individuo da 1 a 2 cm dalla mattina alla sera tra i lavoratori a giornata.

Quando il disco cambia la sua composizione a causa dell'invecchiamento o della degenerazione, cambia anche la risposta del disco ai carichi meccanici. Con una perdita di proteoglicani e quindi di contenuto di acqua, il nucleo non può più rispondere in modo efficiente. Questo cambiamento si traduce in sollecitazioni irregolari attraverso la piastra terminale e le fibre dell'anulus e, in casi gravi di degenerazione, le fibre interne possono rigonfiarsi verso l'interno quando il disco viene caricato, il che, a sua volta, può portare a sollecitazioni anomale su altre strutture del disco, eventualmente causando il loro fallimento. Il tasso di scorrimento aumenta anche nei dischi degenerati, che quindi perdono altezza più velocemente rispetto ai dischi normali a parità di carico. Il restringimento dello spazio discale colpisce altre strutture spinali, come muscoli e legamenti, e, in particolare, porta ad un aumento della pressione sulle faccette articolari, che può essere la causa dei cambiamenti degenerativi osservati nelle faccette articolari delle spine con anomalie dischi.

Contributo dei componenti principali alla funzione

proteoglicani

La funzione del disco dipende dal mantenimento dell'equilibrio in cui la pressione dell'acqua del disco è bilanciata dalla pressione di rigonfiamento del disco. La pressione di rigonfiamento dipende dalla concentrazione di ioni attratti nel disco dai proteoglicani caricati negativamente, e quindi dipende direttamente dalla concentrazione di proteoglicani. Se il carico sul disco aumenta, la pressione dell'acqua aumenta e disturba l'equilibrio. Per compensare, il fluido fuoriesce dal disco, aumentando la concentrazione di proteoglicani e la pressione osmotica del disco. Tale espressione fluida continua fino a quando l'equilibrio non viene ripristinato o il carico sul disco viene rimosso.

I proteoglicani influenzano il movimento dei fluidi anche in altri modi. A causa della loro elevata concentrazione nel tessuto, gli spazi tra le catene sono molto piccoli (da 0.003 a 0.004 mm). Il flusso di fluido attraverso tali piccoli pori è molto lento, e quindi anche se vi è un grande differenziale di pressione, la velocità con cui il fluido viene perso, e quindi la velocità di scorrimento del disco, è lenta. Tuttavia, poiché i dischi che sono degenerati hanno concentrazioni di proteoglicani inferiori, il fluido può fluire più velocemente attraverso la matrice. Questo potrebbe essere il motivo per cui i dischi degenerati perdono altezza più rapidamente rispetto ai dischi normali. La carica e l'alta concentrazione di proteoglicani controllano l'ingresso e il movimento di altre sostanze disciolte nel disco. Piccole molecole (nutrienti come glucosio, ossigeno) possono facilmente entrare nel disco e muoversi attraverso la matrice. Sostanze chimiche e ioni elettropositivi, come Na+oro ca2+, hanno concentrazioni più elevate nel disco caricato negativamente che nel fluido interstiziale circostante. Le molecole di grandi dimensioni, come l'albumina sierica o le immunoglobuline, sono troppo voluminose per entrare nel disco e sono presenti solo in concentrazioni molto basse. I proteoglicani possono anche influenzare l'attività cellulare e il metabolismo. Piccoli proteoglicani, come il biglicano, possono legare fattori di crescita e altri mediatori dell'attività cellulare, rilasciandoli quando la matrice è degradata.

Water

L'acqua è il componente principale del disco e la rigidità del tessuto è mantenuta dalle proprietà idrofile dei proteoglicani. Con la perdita iniziale di acqua, il disco diventa più flaccido e deformabile mentre la rete di collagene si rilassa. Tuttavia, una volta che il disco ha perso una frazione significativa di acqua, le sue proprietà meccaniche cambiano drasticamente; il tessuto si comporta più come un solido che come un composito sotto carico. L'acqua fornisce anche il mezzo attraverso il quale i nutrienti e i rifiuti vengono scambiati tra il disco e l'afflusso di sangue circostante.

Collagene

La rete di collagene, che può supportare carichi di trazione elevati, fornisce una struttura per il disco e lo ancora ai corpi vertebrali vicini. La rete è gonfiata dall'acqua assorbita dai proteoglicani; a sua volta la rete trattiene i proteoglicani e impedisce loro di fuoriuscire dal tessuto. Questi tre componenti insieme formano così una struttura in grado di sopportare elevati carichi di compressione.

L'organizzazione delle fibrille di collagene fornisce al disco la sua flessibilità. Le fibrille sono disposte a strati, con l'angolo con cui le fibrille di ogni strato corrono tra i corpi vertebrali vicini, alternandosi in direzione. Questa trama altamente specializzata consente al disco di incunearsi ampiamente, consentendo così la flessione della colonna vertebrale, anche se le stesse fibrille di collagene possono estendersi solo del 3% circa.

Metabolismo

Le cellule del disco producono sia grandi molecole che enzimi che possono abbattere i componenti della matrice. In un disco sano, i tassi di produzione e rottura della matrice sono bilanciati. Se l'equilibrio viene sconvolto, la composizione del disco alla fine deve cambiare. Durante la crescita, i tassi di sintesi per le molecole nuove e sostitutive sono superiori ai tassi di degradazione e i materiali della matrice si accumulano attorno alle cellule. Con l'invecchiamento e la degenerazione avviene il contrario. I proteoglicani normalmente durano circa due anni. Il collagene dura per molti altri anni. Se l'equilibrio è disturbato o se l'attività cellulare diminuisce, il contenuto di proteoglicani della matrice alla fine diminuisce, il che influisce sulle proprietà meccaniche del disco.

Le cellule del disco rispondono anche ai cambiamenti dello stress meccanico. Il carico influisce sul metabolismo del disco, sebbene i meccanismi non siano chiari. Allo stato attuale è impossibile prevedere quali esigenze meccaniche favoriscano un equilibrio stabile e quali possano favorire il degrado rispetto alla sintesi della matrice.

Fornitura di nutrienti

Poiché il disco riceve i nutrienti dall'afflusso di sangue dei tessuti adiacenti, i nutrienti come l'ossigeno e il glucosio devono diffondersi attraverso la matrice alle cellule al centro del disco. Le cellule possono trovarsi a una distanza compresa tra 7 e 8 mm dall'afflusso di sangue più vicino. Si sviluppano forti pendenze. All'interfaccia tra il disco e il corpo vertebrale la concentrazione di ossigeno è intorno al 50%, mentre al centro del disco è inferiore all'1%. Il metabolismo del disco è principalmente anaerobico. Quando l'ossigeno scende al di sotto del 5%, il disco aumenta la produzione di lattato, un prodotto di scarto metabolico. La concentrazione di lattato al centro del nucleo può essere da sei a otto volte superiore a quella nel sangue o nell'interstizio (vedi figura 5).

Figura 5. Le principali vie nutrizionali verso il disco intervertebrale sono per diffusione dalla vascolarizzazione all'interno del corpo vertebrale (V), attraverso la placca terminale (E) fino al nucleo (N) o dall'afflusso di sangue all'esterno dell'anulus (A) .

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Si suggerisce spesso che una diminuzione dell'apporto di nutrienti sia una delle principali cause della degenerazione del disco. La permeabilità della piastra terminale del disco diminuisce con l'età, il che può impedire il trasporto di nutrienti nel disco e potrebbe portare all'accumulo di rifiuti, come il lattato. Nei dischi in cui il trasporto dei nutrienti è stato ridotto, le concentrazioni di ossigeno nel centro del disco possono scendere a livelli molto bassi. Qui il metabolismo anaerobico, e di conseguenza la produzione di lattato, aumenta e l'acidità nel centro del disco può scendere fino a pH 6.4. Valori così bassi di pH, così come basse tensioni di ossigeno, riducono il tasso di sintesi della matrice, determinando una caduta del contenuto di proteoglicani. Inoltre, le cellule stesse potrebbero non sopravvivere all'esposizione prolungata al pH acido. Un'alta percentuale di cellule morte è stata trovata nei dischi umani.

La degenerazione del disco porta a una perdita di proteoglicano e uno spostamento nella sua struttura, disorganizzazione della rete di collagene e crescita interna dei vasi sanguigni. C'è la possibilità che alcuni di questi cambiamenti possano essere annullati. È stato dimostrato che il disco ha una certa capacità di riparazione.

Malattie

Scoliosi: La scoliosi è una curvatura laterale della colonna vertebrale, in cui sono incuneati sia il disco intervertebrale che i corpi vertebrali. Di solito è associato a una torsione o rotazione della colonna vertebrale. A causa del modo in cui le costole sono attaccate alle vertebre, questo dà origine a una "gobba costale", visibile quando l'individuo colpito si piega in avanti. La scoliosi può essere dovuta a un difetto congenito della colonna vertebrale, come un'emivertebra a forma di cuneo, o può insorgere in seguito a un disturbo come la distrofia neuromuscolare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi la causa è sconosciuta ed è quindi definita scoliosi idiopatica. Il dolore è raramente un problema nella scoliosi e il trattamento viene eseguito, principalmente per arrestare l'ulteriore sviluppo della curvatura laterale della colonna vertebrale. (Per i dettagli sul trattamento clinico di questa e di altre patologie spinali vedere Tidswell 1992.)

spondilolistesi: La spondilolistesi è uno slittamento orizzontale in avanti di una vertebra rispetto a un'altra. Può derivare da una frattura nel ponte osseo che collega la parte anteriore alla parte posteriore della vertebra. Ovviamente il disco intervertebrale tra due di queste vertebre è allungato e sottoposto a carichi anomali. La matrice di questo disco e, in misura minore, dei dischi adiacenti, mostra cambiamenti nella composizione tipici della degenerazione: perdita di acqua e proteoglicano. Questa condizione può essere diagnosticata dai raggi X.

Disco rotto o prolasso: La rottura dell'anulus posteriore è abbastanza comune negli adulti giovani o di mezza età fisicamente attivi. Non può essere diagnosticata con i raggi X a meno che non venga eseguito un discogramma, per cui viene iniettato materiale radiopaco nel centro del disco. Uno strappo può quindi essere dimostrato dal tracciamento del fluido del discogramma. A volte pezzi isolati e sequestrati di materiale discale possono passare attraverso questa lacerazione nel canale spinale. L'irritazione o la pressione sul nervo sciatico provoca dolore intenso e parestesia (sciatica) nell'arto inferiore.

Malattia degenerativa del disco: Questo è un termine applicato a un gruppo mal definito di pazienti che presentano dolore lombare. Possono mostrare cambiamenti nell'aspetto ai raggi X, come una diminuzione dell'altezza del disco e possibilmente la formazione di osteofiti sul bordo dei corpi vertebrali. Questo gruppo di pazienti potrebbe rappresentare lo stadio finale di diversi percorsi patologici. Ad esempio, le lacrime anulari non trattate possono eventualmente assumere questa forma.

Stenosi spinale: Il restringimento del canale spinale che si verifica nella stenosi spinale provoca la compressione meccanica delle radici del nervo spinale e il suo afflusso di sangue. In quanto tale, può portare a sintomi come debolezza, riflessi alterati, dolore o perdita di sensibilità (parestesie) o, talvolta, assenza di sintomi. Il restringimento del canale può, a sua volta, essere causato da vari fattori tra cui la protrusione del disco intervertebrale nello spazio canalare, la formazione di nuovo osso nelle faccette articolari (ipertrofia delle faccette) e l'artrite con infiammazione di altri tessuti connettivi molli.

L'interpretazione delle tecniche di imaging più recenti in relazione alla patologia del disco non è stata completamente stabilita. Ad esempio, i dischi degenerati sulla risonanza magnetica (MRI) danno un segnale alterato da quello visto per i dischi "normali". Tuttavia, la correlazione tra un disco di aspetto "degenerato" alla risonanza magnetica e sintomi clinici è scarsa, con il 45% dei dischi degenerati alla risonanza magnetica asintomatici e il 37% dei pazienti con dolore lombare con una normale risonanza magnetica della colonna vertebrale.

Fattori di rischio

Caricamento in corso

Il carico sui dischi dipende dalla postura. Le misurazioni intradiscali mostrano che la posizione seduta porta a pressioni cinque volte maggiori di quelle all'interno della colonna vertebrale a riposo (vedi Figura 8). Se vengono sollevati pesi esterni, ciò può aumentare notevolmente la pressione intradiscale, specialmente se il peso è tenuto lontano dal corpo. Ovviamente un aumento del carico può portare alla rottura di dischi che altrimenti potrebbero rimanere intatti.

Le indagini epidemiologiche esaminate da Brinckmann e Pope (1990) concordano su un aspetto: il sollevamento o il trasporto ripetitivo di oggetti pesanti o l'esecuzione di lavori in postura flessa o iperestesa rappresentano fattori di rischio per problemi lombari. Allo stesso modo, alcuni sport, come il sollevamento pesi, possono essere associati a una maggiore incidenza di mal di schiena rispetto, ad esempio, al nuoto. Il meccanismo non è chiaro, anche se i diversi schemi di caricamento potrebbero essere rilevanti.

Sigarette

La nutrizione del disco è molto precaria, richiede solo una piccola riduzione del flusso di nutrienti per renderlo insufficiente per il normale metabolismo delle cellule del disco. Il fumo di sigaretta può causare tale riduzione a causa del suo effetto sul sistema circolatorio al di fuori del disco intervertebrale. Il trasporto di sostanze nutritive, come ossigeno, glucosio o solfato, nel disco è significativamente ridotto dopo soli 20-30 minuti di fumo, il che può spiegare la maggiore incidenza di dolore lombare nelle persone che fumano rispetto a quelle che non lo fanno. Rydevik e Holm 1992).

Vibrazione

Studi epidemiologici hanno dimostrato che vi è un'aumentata incidenza di dolore lombare in individui esposti a livelli elevati di vibrazioni. La colonna vertebrale è suscettibile di danni alle sue frequenze naturali, in particolare da 5 a 10 Hz. Molti veicoli eccitano vibrazioni a queste frequenze. Gli studi riportati da Brinckmann e Pope (1990) hanno mostrato una relazione tra tali vibrazioni e l'incidenza del dolore lombare. Poiché è stato dimostrato che la vibrazione influenza i piccoli vasi sanguigni in altri tessuti, questo potrebbe anche essere il meccanismo del suo effetto sulla colonna vertebrale.

 

Di ritorno

Mercoledì, Febbraio 16 2011 23: 00

Regione lombare

La lombalgia è un disturbo comune nelle popolazioni in età lavorativa. Circa l'80% delle persone soffre di lombalgia durante la vita ed è una delle cause più importanti di disabilità a breve e lungo termine in tutti i gruppi professionali. In base all'eziologia, la lombalgia può essere classificata in sei gruppi: meccanica, infettiva (es. tubercolosi), infiammatoria (es. spondilite anchilosante), metabolica (es. osteoporosi), neoplastica (es. cancro) e viscerale (dolore causato da malattie degli organi interni).

Il dolore lombare nella maggior parte delle persone ha cause meccaniche, che includono distorsione / stiramento lombosacrale, malattia degenerativa del disco, spondilolistesi, stenosi spinale e frattura. Qui viene considerata solo la lombalgia meccanica. La lombalgia meccanica è anche chiamata lombalgia regionale, che può essere un dolore locale o un dolore che si irradia a una o entrambe le gambe (sciatica). È caratteristico che la lombalgia meccanica si verifichi episodicamente e nella maggior parte dei casi il decorso naturale è favorevole. In circa la metà dei casi acuti la lombalgia scompare in due settimane e in circa il 90% entro due mesi. Si stima che circa un caso su dieci diventi cronico, ed è questo gruppo di pazienti con dolore lombare che rappresenta la maggior parte dei costi dovuti ai disturbi lombari.

Struttura e funzione

A causa della postura eretta, la struttura della parte inferiore della colonna vertebrale umana (colonna vertebrale lombosacrale) differisce anatomicamente da quella della maggior parte degli animali vertebrati. La postura eretta aumenta anche le forze meccaniche sulle strutture della colonna lombosacrale. Normalmente la colonna lombare ha cinque vertebre. Il sacro è rigido e la coda (coccige) non ha alcuna funzione negli esseri umani, come mostrato nella figura 1.

Figura 1. La colonna vertebrale, le sue vertebre e la curvatura.

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Le vertebre sono legate tra loro da dischi intervertebrali tra i corpi vertebrali e da legamenti e muscoli. Questi attacchi di tessuto molle rendono flessibile la colonna vertebrale. Due vertebre adiacenti formano un'unità funzionale, come mostrato in figura 2. I corpi vertebrali ei dischi sono gli elementi portanti della colonna vertebrale. Le parti posteriori delle vertebre formano l'arco neurale che protegge i nervi nel canale spinale. Gli archi vertebrali sono collegati tra loro tramite faccette articolari (articolazioni zigapofisarie) che determinano la direzione del movimento. Gli archi vertebrali sono anche legati insieme da numerosi legamenti che determinano l'ampiezza del movimento della colonna vertebrale. I muscoli che estendono il tronco all'indietro (estensori) sono attaccati agli archi vertebrali. Importanti siti di attacco sono tre proiezioni ossee (due laterali e il processo spinale) degli archi vertebrali.                  

Figura 2. L'unità funzionale di base della colonna vertebrale.

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Il midollo spinale termina a livello delle vertebre lombari più alte (L1-L2). Il canale spinale lombare è riempito dall'estensione del midollo spinale, la cauda equina, che è composta dalle radici del nervo spinale. Le radici nervose escono dal canale spinale a coppie attraverso le aperture intervertebrali (forami). Da ciascuna delle radici del nervo spinale si diparte un ramo che innerva i tessuti della schiena. Ci sono terminazioni nervose che trasmettono sensazioni di dolore (terminazioni nocicettive) nei muscoli, legamenti e articolazioni. In un disco intervertebrale sano non ci sono tali terminazioni nervose ad eccezione delle parti più esterne dell'anulus. Tuttavia, il disco è considerato la fonte più importante di dolore lombare. Le rotture anulari sono note per essere dolorose. Come conseguenza della degenerazione del disco, un'ernia della parte interna semigelatinosa del disco intervertebrale, il nucleo, può verificarsi nel canale spinale e portare a compressione e/o infiammazione di un nervo spinale insieme a sintomi e segni di sciatica, come mostrato in figura 3.

Figura 3. Ernia del disco intervertebrale.

MUS130F3

I muscoli sono responsabili della stabilità e del movimento della schiena. I muscoli della schiena piegano il tronco all'indietro (estensione) ei muscoli addominali lo piegano in avanti (flessione). L'affaticamento dovuto a carico sostenuto o ripetitivo o improvviso sforzo eccessivo di muscoli o legamenti può causare dolore lombare, anche se l'origine esatta di tale dolore è difficile da localizzare. C'è controversia sul ruolo delle lesioni dei tessuti molli nei disturbi lombari.

Lombalgia

Avvenimento

Le stime di prevalenza della lombalgia variano a seconda delle definizioni utilizzate nelle diverse indagini. I tassi di prevalenza delle sindromi lombari nella popolazione generale finlandese di età superiore ai 30 anni sono riportati nella tabella 1. Tre persone su quattro hanno sofferto di lombalgia (e una su tre sciatica) durante la loro vita. Ogni mese una persona su cinque soffre di dolore lombare o sciatico e, in qualsiasi momento, una persona su sei ha una sindrome da dolore lombare clinicamente verificabile. La sciatica o ernia del disco intervertebrale è meno diffusa e affligge il 4% della popolazione. Circa la metà di quelli con una sindrome da dolore lombare ha una compromissione funzionale e la compromissione è grave nel 5%. La sciatica è più comune tra gli uomini che tra le donne, ma anche altri disturbi lombari sono comuni. Il dolore lombare è relativamente raro prima dei 20 anni, ma poi c'è un costante aumento della prevalenza fino all'età di 65 anni, dopo di che c'è un declino.

Tabella 1. Prevalenza dei disturbi alla schiena nella popolazione finlandese di età superiore ai 30 anni, percentuali.

 

Uomo+

Donna+

Prevalenza una tantum del mal di schiena

76.3

73.3

Prevalenza una tantum del dolore sciatico

34.6

38.8

Prevalenza quinquennale di dolore sciatico che ha causato riposo a letto per almeno due settimane

17.3

19.4

Prevalenza di un mese di dolore lombare o sciatico

19.4

23.3

Prevalenza puntuale di clinicamente verificata:

   

Sindrome lombare

17.5

16.3

Sciatica o prolasso del disco*

5.1

3.7

+ aggiustato per età
* p 0.005
Fonte: Adattato da Heliövaara et al. 1993.

La prevalenza di alterazioni degenerative della colonna lombare aumenta con l'aumentare dell'età. Circa la metà degli uomini di età compresa tra 35 e 44 anni e nove uomini su dieci di età pari o superiore a 65 anni presentano segni radiografici di degenerazione del disco della colonna lombare. Segni di grave degenerazione del disco si notano rispettivamente nel 5 e nel 38%. I cambiamenti degenerativi sono leggermente più comuni negli uomini che nelle donne. Le persone che hanno cambiamenti degenerativi nella colonna lombare hanno dolore lombare più frequentemente rispetto a quelli senza, ma i cambiamenti degenerativi sono comuni anche tra le persone asintomatiche. Nella risonanza magnetica (MRI), la degenerazione del disco è stata riscontrata nel 6% delle donne asintomatiche di età pari o inferiore a 20 anni e nel 79% di quelle di età pari o superiore a 60 anni.

In generale, il dolore lombare è più comune nelle occupazioni dei colletti blu che nelle occupazioni dei colletti bianchi. Negli Stati Uniti, i movimentatori di materiali, gli assistenti infermieri e gli autisti di camion hanno i tassi più alti di lesioni alla schiena risarcite.

Fattori di rischio sul lavoro

Studi epidemiologici hanno rilevato in modo abbastanza coerente che il dolore lombare, la sciatica o l'ernia del disco intervertebrale e le alterazioni degenerative della colonna lombare sono associate a un intenso lavoro fisico. Poco si sa, invece, dei limiti accettabili di carico fisico sulla schiena.

Il dolore lombare è correlato a sollevamento, trasporto, trazione e spinta frequenti o pesanti. Elevate forze di trazione sono dirette ai muscoli e ai legamenti, mentre elevate forze di compressione alle ossa e alle superfici articolari. Queste forze possono causare lesioni meccaniche ai corpi vertebrali, ai dischi intervertebrali, ai legamenti e alle parti posteriori delle vertebre. Le lesioni possono essere causate da improvvisi sovraccarichi o affaticamento dovuto a carichi ripetuti. Microtraumi ripetuti, che possono verificarsi anche senza essere notati, sono stati proposti come causa di degenerazione della colonna lombare.

Il dolore lombare è anche associato a frequenti o prolungate torsioni, flessioni o altre posture del tronco non neutre. Il movimento è necessario per la nutrizione del disco intervertebrale e le posture statiche possono compromettere la nutrizione. In altri tessuti molli può svilupparsi affaticamento. Anche stare seduti a lungo in una posizione (ad esempio, sarte di macchine o conducenti di veicoli a motore) aumenta il rischio di dolori lombari.

È stato riscontrato che la guida prolungata di veicoli a motore aumenta il rischio di lombalgia e sciatica o ernia del disco. I conducenti sono esposti a vibrazioni di tutto il corpo che hanno un effetto negativo sulla nutrizione del disco. Anche gli impulsi improvvisi delle strade sconnesse, lo stress posturale e la movimentazione di materiali da parte di autisti professionisti possono contribuire al rischio.

Una causa ovvia per le lesioni alla schiena è il trauma diretto causato da un incidente come una caduta o uno scivolamento. Oltre alle lesioni acute, ci sono prove che le lesioni traumatiche alla schiena contribuiscono in modo sostanziale allo sviluppo delle sindromi lombari croniche.

La lombalgia è associata a vari fattori psicosociali sul lavoro, come il lavoro monotono e il lavoro sotto la pressione del tempo e lo scarso supporto sociale da parte di colleghi e superiori. I fattori psicosociali influenzano la segnalazione e il recupero dalla lombalgia, ma c'è controversia sul loro ruolo eziologico.

Fattori di rischio individuali

Altezza e sovrappeso: L'evidenza di una relazione tra dolore lombare, statura corporea e sovrappeso è contraddittoria. Le prove sono, tuttavia, abbastanza convincenti per una relazione tra sciatica o ernia del disco e altezza. Le persone alte possono avere uno svantaggio nutrizionale dovuto al maggior volume del disco e possono anche avere problemi ergonomici sul posto di lavoro.

 

Idoneità fisica: I risultati dello studio su un'associazione tra forma fisica e dolore lombare sono incoerenti. La lombalgia è più comune nelle persone che hanno meno forza di quella richiesta dal loro lavoro. In alcuni studi non è stato trovato che una scarsa capacità aerobica preveda futuri dolori lombari o richieste di lesioni. Le persone meno in forma possono avere un rischio complessivo maggiore di lesioni alla schiena, ma le persone più in forma possono avere le lesioni più costose. In uno studio, una buona resistenza dei muscoli della schiena ha prevenuto la prima comparsa di dolore lombare.

C'è una notevole variazione nella mobilità della colonna lombare tra le persone. Le persone con dolore lombare acuto e cronico hanno una mobilità ridotta, ma negli studi prospettici la mobilità non ha previsto l'incidenza del dolore lombare.

 

Sigarette: Diversi studi hanno dimostrato che il fumo è associato ad un aumento del rischio di lombalgia ed ernia del disco. Anche il fumo sembra favorire la degenerazione del disco. In studi sperimentali, è stato riscontrato che il fumo compromette la nutrizione del disco.

 

Fattori strutturali: I difetti congeniti delle vertebre e la lunghezza disuguale delle gambe possono causare un carico anomalo nella colonna vertebrale. Tali fattori, tuttavia, non sono considerati molto importanti nella causa del dolore lombare. Il canale spinale stretto predispone alla compressione della radice nervosa e alla sciatica.

 

Fattori psicologici: La lombalgia cronica è associata a fattori psicologici (ad es. depressione), ma non tutte le persone che soffrono di lombalgia cronica hanno problemi psicologici. Sono stati utilizzati vari metodi per differenziare il dolore lombare causato da fattori psicologici dal dolore lombare causato da fattori fisici, ma i risultati sono stati contraddittori. I sintomi di stress mentale sono più comuni tra le persone con lombalgia che tra le persone senza sintomi, e lo stress mentale sembra persino predire l'incidenza del dolore lombare in futuro.

Frodi

La conoscenza accumulata sulla base degli studi epidemiologici sui fattori di rischio è in gran parte qualitativa e quindi può fornire solo linee guida di massima per la pianificazione di programmi preventivi. Esistono tre approcci principali nella prevenzione dei disturbi lombari legati al lavoro: progettazione ergonomica del lavoro, istruzione e formazione e selezione dei lavoratori.

Progettazione del lavoro

È opinione diffusa che il mezzo più efficace per prevenire i disturbi lombari legati al lavoro sia la progettazione del lavoro. Un intervento ergonomico dovrebbe affrontare i seguenti parametri (mostrati nella tabella 2).

 

Tabella 2. Parametri che dovrebbero essere affrontati al fine di ridurre i rischi di lombalgia sul lavoro.

Parametro

Esempio

1. Carica

Il peso dell'oggetto maneggiato, la dimensione dell'oggetto maneggiato

2. Progettazione dell'oggetto

La forma, la posizione e le dimensioni delle maniglie

3. Tecnica di sollevamento

La distanza dal centro di gravità dell'oggetto e del lavoratore, movimenti di torsione

4. Disposizione del posto di lavoro

Le caratteristiche spaziali del compito, come la distanza di trasporto, il raggio di movimento, gli ostacoli come le scale

5. Progettazione delle attività

Frequenza e durata degli incarichi

6. Psicologia

Soddisfazione lavorativa, autonomia e controllo, aspettative

7. Ambiente

Temperatura, umidità, rumore, trazione del piede, vibrazione del corpo intero

8. Organizzazione del lavoro

Lavoro di squadra, incentivi, turni, rotazione del lavoro, ritmo macchina, sicurezza del lavoro.

Fonte: adattato da Halpern 1992.

 

La maggior parte degli interventi ergonomici modifica i carichi, la progettazione degli oggetti movimentati, le tecniche di sollevamento, la disposizione del posto di lavoro e la progettazione delle attività. L'efficacia di queste misure nel controllare l'insorgenza di dolore lombare o spese mediche non è stata chiaramente dimostrata. Potrebbe essere più efficiente ridurre i picchi di carico. Un approccio suggerito è progettare un lavoro in modo che rientri nelle capacità fisiche di un'ampia percentuale della popolazione attiva (Waters et al. 1993). Nei lavori statici il ripristino del movimento può essere ottenuto mediante la ristrutturazione del lavoro, la rotazione del lavoro o l'arricchimento del lavoro.

Istruzione e formazione

I lavoratori dovrebbero essere formati per svolgere il proprio lavoro in modo appropriato e sicuro. L'istruzione e la formazione dei lavoratori al sollevamento sicuro sono state ampiamente implementate, ma i risultati non sono stati convincenti. C'è un consenso generale sul fatto che sia vantaggioso mantenere il carico vicino al corpo ed evitare strappi e torsioni, ma per quanto riguarda i vantaggi del sollevamento delle gambe e del sollevamento della schiena, le opinioni degli esperti sono contrastanti.

Se viene rilevata una discrepanza tra le richieste di lavoro e la forza dei lavoratori e la riprogettazione del lavoro non è possibile, dovrebbe essere fornito un programma di allenamento fitness per i lavoratori.

Nella prevenzione della disabilità dovuta a lombalgia o cronicità, la back school si è dimostrata efficace nei casi subacuti e l'allenamento fitness generale nei casi subcronici.

La formazione deve essere estesa anche al management. Gli aspetti della formazione manageriale comprendono l'intervento precoce, il trattamento conservativo iniziale, il follow-up del paziente, l'inserimento lavorativo e l'applicazione delle norme di sicurezza. I programmi di gestione attiva possono ridurre significativamente le richieste di invalidità a lungo termine ei tassi di infortunio.

Il personale medico dovrebbe essere formato sui vantaggi dell'intervento precoce, del trattamento conservativo, del follow-up del paziente e delle tecniche di inserimento lavorativo. Il rapporto della Quebec Task Force sulla gestione dei disturbi spinali correlati all'attività e altre linee guida di pratica clinica forniscono una guida valida per un trattamento adeguato. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Selezione del lavoratore

In generale, la selezione dei lavoratori prima dell'assunzione non è considerata una misura adeguata per la prevenzione del dolore lombare correlato al lavoro. Anamnesi di precedenti problemi alla schiena, radiografie della colonna lombare, forza generale e test di fitness: nessuno di questi ha mostrato una sensibilità e una specificità sufficientemente buone nell'identificare le persone con un aumentato rischio di futuri problemi alla parte bassa della schiena. L'uso di queste misure nello screening preliminare all'assunzione può portare a un'indebita discriminazione nei confronti di determinati gruppi di lavoratori. Vi sono, tuttavia, alcuni gruppi professionali speciali (ad es. vigili del fuoco e agenti di polizia) in cui lo screening pre-assunzione può essere considerato appropriato.

Le caratteristiche cliniche

L'origine esatta del dolore lombare spesso non può essere determinata, il che si riflette come difficoltà nella classificazione dei disturbi lombari. In larga misura la classificazione si basa sulle caratteristiche dei sintomi supportate dall'esame clinico o dai risultati dell'imaging. Fondamentalmente, all'esame obiettivo clinico possono essere diagnosticati pazienti con sciatica causata da compressione e/o infiammazione di una radice del nervo spinale. Per quanto riguarda molte altre entità cliniche, come la sindrome delle faccette, la fibrosite, gli spasmi muscolari, la sindrome del compartimento lombare o la sindrome sacro-iliaca, la verifica clinica si è dimostrata inaffidabile.

Nel tentativo di risolvere la confusione, la Task Force sui disturbi spinali del Quebec ha effettuato una revisione completa e critica della letteratura e ha finito per raccomandare l'uso della classificazione per i pazienti con dolore lombare mostrata nella tabella 3.


Tabella 3. Classificazione dei disturbi lombari secondo la Quebec Task Force on Spinal Disorders

1. Dolore

2. Dolore con irradiazione prossimale all'arto inferiore

3. Dolore con irradiazione distale all'arto inferiore

4. Dolore con radiazioni agli arti inferiori e segni neurologici

5. Presunta compressione di una radice nervosa spinale su un semplice radiogramma (ossia, instabilità spinale o frattura)

6. Compressione di una radice del nervo spinale confermata da: Tecniche di imaging specifiche (tomografia computerizzata,  

            mielografia, o risonanza magnetica per immagini), altre tecniche diagnostiche (p. es., elettromiografia,

            venografia)

7. Stenosi spinale

8. Stato postoperatorio, 1-6 settimane dopo l'intervento

9. Stato postoperatorio, >6 settimane dopo l'intervento

9.1. Asintomatico

9.2. Sintomatico

10. Sindrome da dolore cronico

11. Altre diagnosi

Per le categorie 1-4, la classificazione aggiuntiva si basa su
(a) Durata dei sintomi (7 settimane),
(b) Stato lavorativo (occupato; inattivo, cioè assente dal lavoro, disoccupato o inattivo).

Fonte: Spitzer et al. 1987.


 

Per ciascuna categoria, nel rapporto vengono fornite le misure terapeutiche appropriate, basate sulla revisione critica della letteratura.

Spondilolisi e spondilolistesi

La spondilolisi indica un difetto dell'arco vertebrale (pars interarticularis o istmo) e la spondilolistesi denota lo spostamento in avanti di un corpo vertebrale rispetto alla vertebra sottostante. Lo squilibrio si verifica più frequentemente alla quinta vertebra lombare.

La spondilolistesi può essere causata da anomalie congenite, da una frattura da fatica o da una frattura acuta, da instabilità tra due vertebre adiacenti per degenerazione e da malattie infettive o neoplastiche.

La prevalenza di spondilolisi e spondilolistesi varia dal 3 al 7%, ma in alcuni gruppi etnici la prevalenza è considerevolmente più alta (Lapponi, 13%; Eschimesi in Alaska, dal 25 al 45%; Ainus in Giappone, 41%), che indica una genetica predisposizione. La spondilolisi è ugualmente comune nelle persone con e senza dolore lombare, ma le persone con spondilolistesi sono suscettibili al dolore lombare ricorrente.

Una spondilolistesi traumatica acuta può svilupparsi a causa di un infortunio sul lavoro. La prevalenza è aumentata tra gli atleti in alcune attività atletiche, come il football americano, la ginnastica, il lancio del giavellotto, il judo e il sollevamento pesi, ma non ci sono prove che lo sforzo fisico sul lavoro possa causare spondilolisi o spondilolistesi.

Sindrome di Piriformis

La sindrome del piriforme è una causa rara e controversa di sciatica caratterizzata da sintomi e segni di compressione del nervo sciatico nella regione del muscolo piriforme dove passa attraverso la grande tacca sciatica. Non sono disponibili dati epidemiologici sulla prevalenza di questa sindrome. Le attuali conoscenze si basano su casi clinici e serie di casi. I sintomi sono aggravati dalla prolungata flessione dell'anca, adduzione e rotazione interna. Recentemente l'allargamento del muscolo piriforme è stato verificato in alcuni casi di sindrome del piriforme mediante tomografia computerizzata e risonanza magnetica. La sindrome può derivare da una lesione al muscolo piriforme.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 23: 22

Regione della colonna vertebrale toracica

I sintomi e i segni più comuni che si verificano nella regione superiore della schiena e della colonna vertebrale sono dolore, dolorabilità, debolezza, rigidità e/o deformità nella parte posteriore. Il dolore è molto più frequente nella parte bassa della schiena (lombare) e nel collo che nella parte superiore del tronco (dorso toracico). Oltre ai sintomi locali, i disturbi toracici possono provocare dolore che si irradia alla regione lombare e agli arti inferiori, al collo e alle spalle, alla gabbia toracica e all'addome.

Disturbi dolorosi dei tessuti molli

Le cause del mal di schiena toracico sono multifattoriali e spesso oscure. I sintomi in molti casi derivano da un uso eccessivo, da uno stiramento eccessivo e/o da rotture solitamente lievi dei tessuti molli. Esistono, tuttavia, anche molti disturbi specifici che possono portare al mal di schiena, come la scoliosi grave (gobbo) o la cifosi di diversa eziologia, Morbus Sheuermann (osteocondrite del rachide toracico, a volte dolorosa negli adolescenti ma raramente negli adulti), e altri deformità che possono seguire un trauma o alcune malattie neurologiche e muscolari. L'infezione della colonna vertebrale (spondilite) è spesso localizzata nella regione toracica. Molti tipi di microbi possono causare spondilite, come la tubercolosi. Il mal di schiena toracico può verificarsi nelle malattie reumatiche, specialmente nella spondilite anchilosante e nell'osteoporosi grave. Anche molte altre malattie intraspinali, intratoraciche e intraddominali, come i tumori, possono causare sintomi alla schiena. Generalmente, è comune che il dolore possa essere avvertito nella colonna vertebrale toracica (dolore riferito). Le metastasi scheletriche del cancro da altri siti sono spesso localizzate alla colonna vertebrale toracica; questo è particolarmente vero per i tumori metastatici della mammella, del rene, del polmone e della tiroide. È estremamente raro che un disco toracico si rompa, l'incidenza è compresa tra lo 0.25 e lo 0.5% di tutte le rotture del disco intervertebrale.

Visita medica: All'esame si devono sempre tenere presenti molti disturbi intra ed extraspinali che causano sintomi nella parte dorsale toracica. Più il paziente è anziano, più frequenti sono i sintomi alla schiena derivanti da tumori primari o metastasi. Un colloquio completo e un attento esame sono quindi molto importanti. Lo scopo dell'esame è quello di chiarire l'eziologia della malattia. L'esame clinico dovrebbe includere le procedure ordinarie, come l'ispezione, la palpazione, il test della forza muscolare, la mobilità articolare, lo stato neurologico e così via. Nei casi con sintomi e segni prolungati e gravi, e quando si sospetta una malattia specifica mediante radiografia diretta, altri test radiografici, come la risonanza magnetica, la TC, l'imaging isotopico e l'ENMG possono contribuire a chiarire la diagnosi eziologica e a localizzare il processo del disturbo. Al giorno d'oggi, la risonanza magnetica è solitamente il metodo radiologico di scelta nel mal di schiena toracico.

Disturbi degenerativi della colonna vertebrale toracica

Tutti gli adulti soffrono di alterazioni degenerative spinali che progrediscono con l'età. La maggior parte delle persone non presenta alcun sintomo derivante da questi cambiamenti, che si riscontrano spesso durante le indagini su altre malattie e di solito sono privi di importanza clinica. Raramente, i cambiamenti degenerativi nella regione toracica portano a sintomi locali e radianti: dolore, dolorabilità, rigidità e segni neurologici.

Il restringimento del canale spinale, stenosi spinale, può portare alla compressione dei tessuti vascolari e neurologici con conseguente dolore locale e/o radiante e deficit neurologico. Un prolasso del disco toracico raramente provoca sintomi. In molti casi un prolasso del disco rilevato radiologicamente è un reperto collaterale e non provoca alcun sintomo.

I principali segni di disturbi degenerativi della colonna vertebrale toracica sono dolorabilità locale, spasmo muscolare o debolezza e mobilità localmente ridotta della colonna vertebrale. In alcuni casi possono esserci disturbi neurologici: paresi muscolare, deficit dei riflessi e della sensibilità a livello locale e/o distale dei tessuti interessati.

La prognosi nel prolasso del disco toracico è generalmente buona. I sintomi regrediscono come nella regione lombare e del collo entro poche settimane.

Visita medica. Un esame appropriato è essenziale soprattutto nelle persone anziane con dolore prolungato e grave e in paresi. Oltre a un colloquio dettagliato, dovrebbe esserci un esame clinico adeguato, che includa ispezione, palpazione, test di mobilità, forza muscolare e stato neurologico. Tra gli esami radiologici, la radiografia semplice, la TC e soprattutto la RM sono utili per valutare la diagnosi eziologica e la localizzazione delle alterazioni patologiche del rachide. L'ENMG e l'imaging isotopico possono contribuire alla diagnosi. Nella diagnosi differenziale gli esami di laboratorio possono essere preziosi. Nel prolasso del disco spinale puro e nei cambiamenti degenerativi non ci sono anomalie specifiche nei test di laboratorio.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 23: 23

Collo

Il dolore e il disagio al collo sono alcuni dei sintomi più comuni associati al lavoro. Si manifestano in lavori manuali pesanti, così come in lavori seduti e sedentari, ei sintomi spesso durano per periodi di tempo prolungati, anzi, in alcuni casi, per tutta la vita. Ne consegue che i disturbi del collo sono difficilmente curabili una volta che si sono manifestati, e quindi si dovrebbe porre molta enfasi sulla prevenzione primaria. Ci sono tre ragioni principali per cui i disturbi del collo sono comuni nella vita lavorativa:

  1. Il carico sulle strutture del collo viene mantenuto per periodi di tempo prolungati, a causa delle elevate esigenze visive del lavoro e della necessità di stabilizzazione della regione collo-spalla nel lavoro con le braccia.
  2. I lavori psicologicamente impegnativi con elevate esigenze di concentrazione e di qualità e quantità di lavoro sono comuni e inducono un'aumentata attività dei muscoli del collo. Questa tensione aumenta ulteriormente se il lavoro in generale è psicologicamente stressante, a causa, ad esempio, di cattive relazioni industriali, scarsa influenza sull'organizzazione del lavoro e così via.
  3. I dischi e le articolazioni del collo sono frequentemente sede di alterazioni degenerative, la cui prevalenza aumenta con l'età. Ciò riduce la capacità di sopportare i carichi di lavoro occupazionali. È anche probabile che il tasso di degenerazione aumenti a causa delle esigenze fisiche del lavoro.

 

Anatomia e biomeccanica del collo

La parte muscoloscheletrica del collo è costituita da sette corpi vertebrali, sei dischi intervertebrali (costituiti da cartilagine), legamenti per tenerli insieme e collegarli al cranio e alla colonna vertebrale toracica e muscoli che circondano la colonna vertebrale. Sebbene ciascuna articolazione del rachide cervicale abbia un raggio di movimento molto limitato, il collo può essere piegato, esteso, attorcigliato e inclinato con un raggio di movimento relativamente ampio (vedi tabella 1). In una normale postura eretta e con lo sguardo rivolto in avanti, il baricentro della testa e del collo si trova infatti davanti al centro di appoggio, e quindi necessita di essere bilanciato dai muscoli dorsali, cioè quelli situati dietro i corpi vertebrali . Quando la testa è inclinata in avanti è necessaria più forza muscolare per bilanciare la testa e quando l'inclinazione in avanti della testa viene mantenuta per periodi di tempo prolungati può svilupparsi un notevole affaticamento muscolare. Oltre all'affaticamento muscolare, inclinare e piegare la testa porta a una maggiore compressione dei dischi intervertebrali, che può accelerare i processi degenerativi.

Tabella 1. Normale e ammissibile per l'autonomia di movimento (ROM) prolungata in gradi, per la testa.

 

Normale1

Ammissibile2 per la guida prolungata

Piega laterale

45

-

Twist

60

0 - 15

inflessione

45

0 - 25

Estensione

-45

0 – –5

1 Accademia americana dei chirurghi ortopedici 1988.
2 Hanssson 1987

I muscoli che circondano il collo sono attivi anche nel lavoro con le braccia, al fine di stabilizzare il complesso spalla/braccio. Il trapezio e molti altri muscoli hanno origine sul rachide cervicale e si estendono verso il basso/verso l'esterno per inserirsi sulla spalla. Questi muscoli sono comunemente sede di disfunzioni e disturbi, specialmente in attività lavorative statiche o ripetitive in cui le braccia sono sollevate e la visione è fissa.

Le strutture che stabilizzano il collo sono molto robuste, il che serve a proteggere il tessuto nervoso all'interno del canale spinale e i nervi che emergono dalle aperture intervertebrali e che irrorano il collo, l'estremità superiore e la parte superiore del torace. I dischi intervertebrali, le parti adiacenti dei corpi vertebrali e le faccette articolari dei forami intervertebrali sono spesso sede di alterazioni degenerative, che possono esercitare pressione sui nervi e restringerne lo spazio. (Vedi figura 1).

Figura 1. Disegno schematico di una sezione trasversale di tre dei corpi vertebrali cervicali inferiori (1) con dischi intervertebrali; (2) forami intervertebrali; (3) e radici nervose; (4) visto di lato.

MUS080F1

Come accennato nell'introduzione, sintomi come dolore, dolore e fastidio al collo sono molto comuni. A seconda dei criteri utilizzati e del metodo di indagine, i tassi di prevalenza dei disturbi del collo variano. Se viene utilizzata un'inchiesta postale o un'intervista incentrata sui disturbi muscoloscheletrici, la prevalenza dei disturbi è generalmente più elevata rispetto a un'indagine approfondita che includa anche un esame fisico. Pertanto i confronti tra i gruppi dovrebbero essere effettuati solo quando è stata impiegata la stessa tecnica di indagine. La figura 2 fornisce i dati sulla prevalenza su un anno per un campione rappresentativo della popolazione islandese che ha risposto a una domanda posta, il cosiddetto questionario "nordico" sui disturbi muscoloscheletrici (Kuorinka et al. 1987). Il problema al collo (dolore, indolenzimento o fastidio) è stato il terzo più comune (media del 38% per l'intero campione), dopo i problemi alla spalla (43%) e alla parte bassa della schiena (56%). Il disturbo al collo tra le donne era più comune che tra gli uomini e c'è stato un aumento della prevalenza fino all'età di 25-30 anni, quando i tassi si sono stabilizzati; sono nuovamente diminuiti leggermente tra i 50 ei 55 anni. In un campione rappresentativo di 200 uomini e donne di Stoccolma, di età compresa tra 16 e 65 anni, la prevalenza a 12 mesi era di circa il 30% tra gli uomini e il 60% tra le donne. L'esperienza di recente dolore al collo con una durata di almeno un mese, è stata riscontrata nel 22% di un campione di popolazione a Göteborg, in Svezia, ancora una volta classificato terzo più comune dopo il dolore alla spalla e alla parte bassa della schiena.

Figura 2. Prevalenza a dodici mesi dei sintomi del disturbo al collo di un campione casuale della popolazione islandese (n=1000)

MUS080F3

Fattori di rischio sul lavoro

I disturbi del collo sono notevolmente più diffusi in alcuni gruppi professionali. Utilizzando il questionario nordico (Kuorinka et al. 1987), i servizi di medicina del lavoro svedesi hanno raccolto dati relativi a diverse occupazioni. I risultati indicano che il rischio di problemi al collo (dolore, indolenzimento o disagio) è molto elevato tra gli operatori di videoterminali (VDU), gli operatori di macchine da cucire, le sarte e gli addetti all'assemblaggio elettronico, con una prevalenza su un periodo di 12 mesi superiore al 60%. Inoltre, fino a un terzo di coloro che segnalano disturbi affermano anche che i problemi hanno un impatto sulla loro vita lavorativa, causando loro un congedo per malattia o richiedendo un cambiamento di lavoro o mansioni lavorative.

Sono stati esaminati gli studi epidemiologici sui disturbi del collo e della spalla ei diversi studi sono stati raggruppati per tipo di esposizione (rispettivamente lavoro ripetitivo e lavoro sopra il livello della spalla). I disturbi dei tessuti molli del collo, come la tensione del collo e altre mialgie, sono stati notevolmente aumentati in una serie di attività lavorative come l'inserimento di dati, la dattilografia, la produzione di forbici, l'assemblaggio di lampade e l'avvolgimento di pellicole.

I disturbi degenerativi dei dischi intervertebrali del collo sono più comuni tra minatori di carbone, dentisti e lavoratori dell'industria della carne (Hagberg e Wegman 1987).

Posizione

La flessione, l'estensione, la flessione laterale e la torsione prolungate del collo inducono affaticamento muscolare e possono portare a lesioni muscolari croniche e alterazioni degenerative del rachide cervicale. L'attività muscolare necessaria per contrastare il peso della testa dentro flessione in avanti del collo aumenta con l'angolo di flessione, come mostrato nella figura 3. L'affaticamento e il dolore sono comuni nella flessione del collo se viene eseguito un lavoro prolungato. Quando la testa è inclinata in avanti fino all'estremo del suo raggio di movimento, il carico principale viene trasferito dai muscoli ai legamenti e alle capsule articolari che circondano il rachide cervicale. È stato calcolato che se l'intero rachide cervicale è flesso al massimo, la coppia esercitata dalla testa e dal collo sul disco tra la settima vertebra cervicale e la prima toracica aumenta di un fattore 3.6. Tali posture portano al dolore in soli 15 minuti circa e di solito la postura deve essere normalizzata entro 15-60 minuti a causa del dolore intenso. Posture in cui il collo è piegato in avanti per periodi di tempo prolungati - diverse ore - sono comuni nei lavori di assemblaggio nell'industria, nel lavoro con videoterminali e nelle attività di imballaggio e ispezione in cui le postazioni di lavoro sono mal progettate. Tali posture sono spesso causate da un compromesso tra la necessità di eseguire il lavoro con le mani, senza alzare le braccia, e la contemporanea necessità di controllo visivo. Per una rassegna dei meccanismi che portano dall'affaticamento muscolare alla lesione, vedere l'articolo di accompagnamento "Muscoli".

Figura 3. Percentuale della massima forza di estensione del collo richiesta all'aumentare dell'inclinazione del collo (flessione).

MUS080F5

Estensione del collo per periodi prolungati, come nei lavori sopra la testa nell'edilizia, può essere molto faticoso per i muscoli davanti al rachide cervicale. Soprattutto quando si trasportano dispositivi di protezione pesanti come elmetti di sicurezza, la coppia che inclina la testa all'indietro può essere elevata.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Movimenti ripetitivi

I movimenti ripetitivi eseguiti dalle mani aumentano le richieste di stabilizzazione della regione del collo e delle spalle, aumentando così il rischio di disturbi al collo. Fattori come elevate esigenze di velocità e precisione dei movimenti, così come elevate esigenze di forza esercitata dalle mani, implicano esigenze ancora maggiori sulla stabilizzazione delle regioni prossimali del corpo. I movimenti ripetitivi della testa sono meno comuni. I cambiamenti rapidi e ripetuti tra i bersagli visivi vengono solitamente ottenuti attraverso i movimenti degli occhi, a meno che la distanza tra gli oggetti osservati non sia abbastanza grande. Ciò può verificarsi ad esempio in grandi postazioni di lavoro computerizzate.

Vibrazione

La vibrazione locale delle mani, come quando si lavora con trapani e altre macchine portatili vibranti, viene trasferita lungo il braccio ma la frazione trasferita fino alla regione spalla-collo è trascurabile. Tuttavia, la presa di un utensile vibrante può indurre contrazioni muscolari nei muscoli prossimali della spalla-collo per stabilizzare la mano e l'utensile, e può quindi esercitare un effetto di affaticamento sul collo. I meccanismi e la prevalenza di tali disturbi indotti dalle vibrazioni non sono ben noti.

Organizzazione del lavoro

L'organizzazione del lavoro in questo contesto è definita come la distribuzione delle mansioni lavorative nel tempo e tra i lavoratori, la durata delle mansioni lavorative e la durata e la distribuzione dei periodi di riposo e delle pause. La durata dei periodi di lavoro e di riposo ha un profondo effetto sull'affaticamento e sul recupero dei tessuti. Sono stati eseguiti pochi studi specifici sull'effetto dell'organizzazione del lavoro sui disturbi del collo. In un ampio studio epidemiologico condotto in Svezia, è emerso che il lavoro al videoterminale che supera le quattro ore al giorno è associato a tassi elevati di sintomi al collo (Aronsson, Bergkvist e Almers 1992). Questi risultati sono stati successivamente confermati in altri studi.

Fattori psicologici e sociali

Le associazioni tra fattori psicologici e sociali sul lavoro e disturbi della regione del collo sono state dimostrate in diversi studi. Sono stati evidenziati in particolare fattori come lo stress psicologico percepito, lo scarso controllo dell'organizzazione del lavoro, le scarse relazioni con la direzione e con i compagni di lavoro e le elevate esigenze di precisione e velocità del lavoro. Questi fattori sono stati associati a un aumento del rischio (fino a due volte) di disturbi negli studi trasversali. È probabile che il meccanismo sia un aumento della tensione nel trapezio e in altri muscoli che circondano il collo, come parte di una reazione generale di "stress". Poiché gli studi longitudinali ben controllati sono scarsi, non è ancora chiaro se questi fattori siano causali o aggravanti. Inoltre, le cattive condizioni psicologiche e sociali si verificano spesso in lavori caratterizzati anche da posture scorrette prolungate.

Fattori individuali

Caratteristiche individuali come età, sesso, forza e resistenza muscolare, forma fisica, dimensioni corporee, personalità, intelligenza, abitudini del tempo libero (attività fisica, fumo, alcol, dieta) e precedenti disturbi muscoloscheletrici sono stati discussi come fattori che potrebbero modificare la risposta a esposizioni fisiche e psicosociali. L'età come fattore di rischio è discussa sopra ed è illustrata nella figura 2.

Le femmine di solito riportano una maggiore prevalenza di sintomi al collo rispetto ai maschi. La spiegazione più probabile è che l'esposizione a fattori di rischio sia fisici che psicosociali sia maggiore nelle donne rispetto agli uomini, come nel lavoro con i videoterminali, nell'assemblaggio di piccoli componenti e nel cucito a macchina.

Gli studi su gruppi muscolari diversi da quelli del collo non indicano costantemente che una bassa forza statica implichi un rischio elevato di sviluppo di disturbi. Non sono disponibili dati riguardanti i muscoli del collo. In un recente studio su una popolazione casuale di Stoccolma, basso resistenza all'estensione del collo era debolmente associato al successivo sviluppo di disturbi del collo (Schüldt et al. 1993). Risultati simili sono stati riportati per i disturbi lombari.

In uno studio longitudinale in Svezia, il tipo di personalità era un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi spalla-collo (Hägg, Suurküla e Kilbom 1990). Quei dipendenti che avevano una personalità di tipo A (ad esempio, erano ambiziosi e impazienti) sviluppavano problemi più seri di altri, e queste associazioni non erano legate alla produttività individuale.

Poco si sa dell'associazione tra altre caratteristiche individuali e disturbi del collo.

Frodi

Progettazione della postazione di lavoro

La postazione di lavoro deve essere organizzata in modo tale che la testa non sia staticamente piegata, estesa o attorcigliata oltre i limiti indicati per il raggio di movimento consentito indicato per la guida prolungata nella tabella 1. Di tanto in tanto, i movimenti che rientrano nei limiti del normale raggio di movimento sono accettabili, così come il movimento occasionale agli estremi individuali. Studi sperimentali hanno dimostrato che il carico dei muscoli del collo è inferiore con un tronco leggermente inclinato all'indietro che con una postura eretta eretta, che a sua volta è migliore di un tronco inclinato in avanti (Schüldt 1988).

L'allestimento della postazione di lavoro e il posizionamento dell'oggetto di lavoro richiedono un'attenta considerazione e un compromesso tra le esigenze di una postura ottimale della testa e delle spalle. Di solito l'oggetto di lavoro è posizionato un po' al di sotto dell'altezza del gomito, il che può tuttavia provocare un forte sforzo sui muscoli del collo (ad es. nei lavori di assemblaggio). Ciò richiede postazioni di lavoro regolabili individualmente.

Lo sforzo visivo aumenterà la tensione dei muscoli del collo, pertanto occorre prestare attenzione all'illuminazione e ai contrasti della postazione di lavoro e alla leggibilità delle informazioni fornite sui videoterminali e sul materiale stampato. Per il lavoro al videoterminale, la distanza di visione dovrebbe essere ottimizzata a circa 45-50 cm e l'angolo di visione a 10-20 gradi. La visione del lavoratore dovrebbe essere ottimizzata con l'ausilio di occhiali.

Organizzazione del lavoro

Nel lavoro con carichi statici sul collo, come nel lavoro di assemblaggio e inserimento dati al videoterminale, dovrebbero essere introdotte pause frequenti per consentire il recupero dalla fatica. In alcune località sono state emesse raccomandazioni per introdurre una pausa di circa 10 minuti all'ora e per limitare il lavoro al videoterminale a un massimo di quattro ore al giorno. Come sottolineato in precedenza, la base scientifica di queste raccomandazioni per quanto riguarda il collo è relativamente debole.

Caratteristiche cliniche e trattamento dei disturbi del collo

Disturbi dolorosi dei tessuti molli

Collo teso e altre mialgie

La localizzazione più comune per la tensione del collo e altre mialgie è nella parte superiore del muscolo trapezio, ma spesso sono colpiti contemporaneamente anche altri muscoli originari del collo. I sintomi sono rigidità del collo e dolore al lavoro ed a riposo. Frequentemente si percepisce un eccessivo affaticamento muscolare, anche durante periodi di lavoro di breve durata e di basso livello. I muscoli sono teneri e spesso alla palpazione si possono trovare "punti dolenti". La tensione del collo è comune nei lavori con carichi statici prolungati su collo e spalle. L'esame microscopico del tessuto ha mostrato cambiamenti nella morfologia muscolare, ma i meccanismi non sono completamente compresi ed è probabile che coinvolgano sia la circolazione sanguigna che la regolazione nervosa.

Torcicollo acuto

Questo stato di dolore acuto e rigidità del collo può essere provocato da improvvise torsioni della testa ed estensione del braccio opposto. A volte non è possibile identificare alcun evento provocatorio. Si ritiene che il torcicollo acuto sia causato da strappi e rotture parziali dei legamenti del collo. Di solito il dolore e la rigidità si attenuano entro una settimana dopo il riposo, il supporto esterno del collo (colletto) e i farmaci miorilassanti.

Disturbi degenerativi

Disturbo acuto (ernia del disco)

La degenerazione del rachide cervicale coinvolge i dischi, che perdono parte della loro resistenza a sollecitazioni anche lievi. L'ernia del disco con estrusione del suo contenuto, o rigonfiamento dello stesso, può compromettere il tessuto nervoso e i vasi sanguigni lateralmente e posteriormente al disco. Una malattia degenerativa acuta del disco è la compressione delle radici nervose che si estendono dal midollo spinale e irrorano il collo, le braccia e la parte superiore del torace. A seconda del livello di compressione (disco tra la seconda e la terza vertebra cervicale, la terza e la quarta e così via), i sintomi sensoriali e motori acuti insorgono dalle regioni innervate dai nervi. L'indagine sui sintomi acuti del collo e delle braccia comprende un esame neurologico approfondito al fine di identificare il livello di un possibile prolasso del disco e un semplice esame radiografico, solitamente integrato con TAC e risonanza magnetica.

Patologie croniche (spondilosi cervicale e sindrome cervicale)

La degenerazione del rachide cervicale comporta il restringimento del disco, la formazione di nuovo osso (i cosiddetti osteofiti) che si estende dai bordi della vertebra cervicale e l'ispessimento dei legamenti come nella malattia acuta. Quando gli osteofiti si estendono nei forami, possono comprimere le radici nervose. spondilosi è il termine usato per i cambiamenti radiologici nel collo. A volte questi cambiamenti sono associati a sintomi locali cronici. I cambiamenti radiologici possono essere avanzati senza sintomi gravi e viceversa. I sintomi sono solitamente dolore e dolore al collo, che a volte si estendono alla testa e alla regione delle spalle, e mobilità ridotta. Ogni volta che le radici nervose sono compresse, la diagnosi sindrome cervicale viene usato. I sintomi della sindrome cervicale sono dolore e dolore al collo, ridotta mobilità del collo e sintomi sensoriali e motori dal lato della radice nervosa compressa. Sintomi come ridotta sensibilità al tatto, intorpidimento, formicolio e forza ridotta sono comuni nella mano e nel braccio. Pertanto i sintomi sono simili a quelli derivanti dal prolasso acuto del disco, ma di solito l'esordio è più graduale e la gravità può variare a seconda del carico di lavoro esterno. Sia la spondilosi cervicale che la sindrome cervicale sono comuni nella popolazione generale, in particolare tra le persone anziane. Il rischio di spondilosi cervicale è elevato nei gruppi professionali con un carico biomeccanico sostenuto ed elevato sulle strutture del collo, come minatori di carbone, dentisti e lavoratori dell'industria della carne.

Disturbi traumatici (lesioni da colpo di frusta)

Negli incidenti automobilistici con tamponamento, la testa (se non limitata dal supporto da dietro) viene inclinata all'indietro ad alta velocità e con grande forza. Negli incidenti meno gravi possono verificarsi solo rotture muscolari parziali, mentre gli incidenti gravi possono danneggiare seriamente i muscoli e i legamenti davanti al rachide cervicale e danneggiare anche le radici nervose. I casi più gravi si verificano quando le vertebre cervicali sono dislocate. Le lesioni da colpo di frusta richiedono un attento esame e trattamento, poiché i sintomi di lunga durata come il mal di testa possono persistere se la lesione non viene curata adeguatamente.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 23: 32

Spalla

I disturbi della regione della spalla sono problemi comuni sia nella popolazione generale che in quella lavorativa. Ben un terzo di tutte le donne e un quarto di tutti gli uomini riferiscono di provare dolore al collo e alla spalla ogni giorno oa giorni alterni. Si stima che la prevalenza della tendinite della spalla nella popolazione generale sia di circa il 2%. Tra i lavoratori di sesso maschile e femminile negli Stati Uniti, la prevalenza della tendinite della spalla è stata stimata fino all'8% tra coloro che sono esposti a movimenti della mano altamente ripetitivi o ad alta forza, rispetto a circa l'1% per coloro che non hanno questo tipo di disturbo muscoloscheletrico. fatica.

Anatomia

Le ossa della spalla comprendono la clavicola (clavicola), la scapola (scapola) e l'articolazione gleno-omerale (spalla), come mostrato nella figura 1. La clavicola è collegata al corpo dall'articolazione sternoclavicolare e alle scapole dall'articolazione acromioclavicolare. L'articolazione sternoclavicolare è l'unica connessione tra l'estremità superiore e il resto del corpo. La scapola non ha una connessione diretta propria e quindi la spalla dipende dai muscoli per essere fissata al tronco. La parte superiore del braccio è collegata alla scapola dall'articolazione gleno-omerale.

Figura 1. Vista schematica delle parti scheletriche del cingolo scapolare.

MUS090F1

La funzione della spalla è quella di fornire una piattaforma per l'estremità superiore e per alcuni dei suoi muscoli. Sebbene l'articolazione gleno-omerale abbia una maggiore libertà di movimento rispetto, ad esempio, all'estremità inferiore dell'anca, questa flessibilità si è sviluppata a scapito della stabilità. Mentre l'articolazione dell'anca ha legamenti molto forti, i legamenti nell'articolazione gleno-omerale sono pochi e deboli. Per compensare questa relativa debolezza, l'articolazione gleno-omerale è circondata dai muscoli della spalla a forma di cuffia ed è chiamata cuffia dei rotatori.

 

 

 

 

Biomeccanica

Il braccio rappresenta circa il 5% del peso corporeo totale e il suo centro di gravità si trova circa a metà tra l'articolazione gleno-omerale e il polso. Quando il braccio viene sollevato e piegato in allontanamento o verso il corpo (abduzione o flessione), si crea una leva in cui aumenta la distanza dal centro di gravità, e quindi la forza di torsione, e la coppia di carico, sull'articolazione gleno-omerale aumenta. La velocità con cui la coppia aumenta, tuttavia, non è semplicemente direttamente proporzionale all'angolo di flessione del braccio, perché la funzione matematica che descrive le forze biomeccaniche non è lineare ma è piuttosto una funzione sinusoidale dell'angolo di abduzione. La coppia diminuirà solo di circa il 10% se l'angolo di flessione o abduzione viene ridotto da 90 a 60 gradi. Tuttavia, se l'angolo viene ridotto da 60 a 30 gradi, la coppia viene ridotta fino al 50%.

La forza di flessione dell'articolazione gleno-omerale è di circa 40-50 Nm per le donne e di circa 80-100 Nm per gli uomini. Quando il braccio è tenuto dritto (flessione in avanti di 90 gradi) e nessun carico esterno è posto sul braccio, cioè la persona non tiene nulla o non usa il braccio per esercitare una forza, il carico statico è ancora di circa 15-20 10% della massima capacità volontaria (MVC) per le donne e circa il 15-1% MVC per gli uomini. Se un attrezzo del peso di 80 kg viene tenuto in mano con un braccio esteso, il carico corrispondente sulla spalla sarebbe circa l'2% del MVC per le donne, come illustrato nella figura XNUMX.

Figura 2. Forza femminile e maschile che mostra i risultati di tenere un attrezzo da 1 chilogrammo nella mano con il braccio tenuto dritto a diversi angoli di flessione della spalla.

MUS090F2

I muscoli più importanti per l'abduzione, o per sollevare il braccio lateralmente dal corpo, sono il muscolo deltoide, i muscoli della cuffia dei rotatori e il capo lungo del bicipite. I muscoli più importanti per la flessione in avanti, che solleva il braccio lontano dal corpo in avanti, sono la parte anteriore del muscolo deltoide, i muscoli della cuffia dei rotatori, il muscolo coracobrachiale e il capo corto del muscolo bicipite brachiale. La rotazione verso l'interno è eseguita dal muscolo grande pettorale, dal muscolo sottoscapolare, dalla parte anteriore del muscolo deltoide e dal muscolo gran dorsale. La rotazione verso l'esterno viene eseguita dalla parte posteriore del muscolo deltoide, dal muscolo infraspinato e dai muscoli piccolo e grande rotondo.

I muscoli della cuffia dei rotatori sono coinvolti in qualsiasi movimento dell'articolazione gleno-omerale, vale a dire qualsiasi movimento del braccio. I muscoli della cuffia dei rotatori hanno origine dalla scapola ei loro tendini sono disposti attorno all'omero a forma di cuffia, da cui deriva il loro nome. I quattro muscoli della cuffia dei rotatori sono il sovraspinato, l'infraspinato, il piccolo rotondo e il muscolo sottoscapolare. Questi muscoli funzionano come legamenti nell'articolazione gleno-omerale e mantengono anche la testa dell'omero contro la scapola. Una rottura della cuffia dei rotatori (p. es., del tendine sovraspinoso) causerà una riduzione della forza di abduzione, in particolare coinvolgendo quelle posizioni in cui il braccio è piegato lontano dal corpo. Quando la funzione dei muscoli deltoidi viene persa, la forza di abduzione può essere ridotta fino al 50%, indipendentemente dall'angolo di flessione del braccio.

Ogni volta che si verifica una flessione in avanti o un'abduzione del braccio, verrà applicato un carico sul sistema. Molti movimenti causeranno anche una forza di torsione, o coppia. Poiché il braccio è collegato alla scapola dall'articolazione gleno-omerale, qualsiasi carico posto su questa articolazione verrà trasferito alla scapola. Il carico sull'articolazione gleno-omerale, misurato in % MVC, è quasi direttamente proporzionale al carico posto sul muscolo che fissa la scapola in posizione, il trapezio superiore.

Principali malattie professionali specifiche

Patologie della cuffia dei rotatori e tendinite del bicipite

La tendinite e la tenosinovite sono infiammazioni di un tendine e della membrana sinoviale di una guaina tendinea. I tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori (muscoli sopraspinato, infraspinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) e il capo lungo del bicipite brachiale sono siti comuni per l'infiammazione della spalla. Grandi movimenti dei tendini sono coinvolti in questi punti. Durante l'elevazione, quando i tendini passano all'articolazione della spalla e sotto la struttura ossea lì (l'arco coraco-acromiale), possono essere colpiti e può verificarsi un'infiammazione. Questi disturbi sono talvolta definiti sindromi da conflitto. L'infiammazione di un tendine può far parte di una malattia infiammatoria generale, come nell'artrite reumatoide, ma può anche essere causata da un'infiammazione locale che deriva da irritazione meccanica e attrito.

Artrosi dell'articolazione della spalla e dell'articolazione acromioclavicolare

L'artrosi dell'articolazione della spalla e dell'articolazione acromioclavicolare, OA, sono alterazioni degenerative della cartilagine e dell'osso nelle articolazioni e nei dischi intervertebrali.

Epidemiologia

C'è un'alta prevalenza di tendinite della spalla tra i saldatori e i piastrellisti, con tassi rispettivamente del 18% e del 16%. In uno studio che ha confrontato saldatori e placcatori di acciaio con impiegati maschi, i saldatori e i placcatori di acciaio avevano da 11 a 13 volte più probabilità di soffrire del disturbo, come misurato dall'odds ratio. Un rapporto di probabilità simile di 11 è stato trovato in uno studio caso-controllo su lavoratori dell'industria di sesso maschile che lavoravano con le mani tenute all'altezza delle spalle o all'incirca. Gli assemblatori di automobili che soffrivano di dolore acuto alla spalla e tendinite dovevano alzare le braccia più frequentemente e per periodi più lunghi rispetto ai lavoratori che non avevano tali requisiti lavorativi.

Studi sui lavoratori dell'industria negli Stati Uniti hanno dimostrato che vi è una prevalenza del 7.8% di tendinite della spalla e malattia degenerativa delle articolazioni (spalla) di disturbi da trauma cumulativo (CTD) tra i lavoratori le cui mansioni comportavano l'esercizio di forza o movimenti ripetitivi, o entrambi, su il polso e le mani. In uno studio, le studentesse che eseguivano ripetitive flessioni della spalla hanno sviluppato una tendinite reversibile della spalla. Hanno sviluppato la condizione in cui il tasso di flessione, nel corso di un'ora, era di 15 flessioni in avanti al minuto e l'angolo di flessione era compreso tra 0 e 90 gradi. I lavoratori di imbottitura, piegatura e cucito soffrivano circa il doppio di tendiniti alla spalla rispetto ai lavoratori a maglia. Tra i lanciatori di baseball professionisti, circa il 10% ha avuto una tendinite alla spalla. Un'indagine sui nuotatori nei club di nuoto canadesi ha rilevato che il 15% dei nuotatori ha riferito di avere una significativa disabilità alla spalla, principalmente a causa del conflitto. Il problema era particolarmente legato ai colpi di farfalla e stile libero. La tendinite del bicipite brachiale è stata riscontrata nell'11% degli 84 migliori tennisti del mondo.

Un altro studio ha mostrato che l'artrosi dell'articolazione della spalla era più comune nei dentisti che tra gli agricoltori, ma l'esposizione ergonomica correlata all'OA dell'articolazione della spalla non è stata identificata. È stato segnalato un aumento del rischio di OA acromioclavicolare tra i lavoratori edili. Il sollevamento pesante e la manipolazione di strumenti pesanti con vibrazioni mano-braccio sono stati suggeriti come esposizione correlata all'OA dell'articolazione acromioclavicolare.

Meccanismi e fattori di rischio di malattia

Fisiopatologia della tendinite della spalla

La degenerazione del tendine è spesso il fattore predisponente per lo sviluppo della tendinite della spalla. Tale degenerazione del tendine può essere causata da una compromissione della circolazione al tendine in modo che il metabolismo venga interrotto. Anche lo stress meccanico può essere una causa. La morte cellulare all'interno del tendine, che forma detriti e in cui può depositarsi il calcio, può essere la forma iniziale di degenerazione. I tendini del sovraspinato, il bicipite brachiale (capo lungo) e le parti superiori dei muscoli sottospinato hanno una zona in cui non ci sono vasi sanguigni (avascolarizzazione), ed è in questa zona che i segni di degenerazione, compresa la morte cellulare, depositi di calcio e rotture microscopiche, si trovano prevalentemente. Quando la circolazione sanguigna è compromessa, ad esempio a causa della compressione e del carico statico sui tendini della spalla, la degenerazione può essere accelerata perché il normale mantenimento del corpo non funzionerà in modo ottimale.

La compressione dei tendini si verifica quando il braccio è sollevato. Un processo che viene spesso definito conflitto comporta la forzatura dei tendini attraverso i passaggi ossei della spalla, come illustrato nella figura 3. La compressione dei tendini della cuffia dei rotatori (specialmente il tendine del sovraspinato) risulta perché lo spazio tra la testa dell'omero e la stretta l'arco coracoacromiale è stretto. Le persone che soffrono di disabilità a lungo termine a causa di borsite cronica o rotture complete o parziali dei tendini della cuffia dei rotatori o del bicipite brachiale di solito hanno anche la sindrome da conflitto.

Figura 3. Urto

MUS090F3

La circolazione del sangue al tendine dipende anche dalla tensione muscolare. Nel tendine la circolazione sarà inversamente proporzionale alla tensione. A livelli di tensione molto elevati, la circolazione può cessare completamente. Studi recenti hanno dimostrato che la pressione intramuscolare nel muscolo sovraspinato può superare i 30 mm Hg a 30 gradi di flessione in avanti o abduzione nell'articolazione della spalla, come mostrato nella figura 4. A questo livello di pressione si verifica una compromissione della circolazione sanguigna. Poiché il principale vaso sanguigno che irrora il tendine sopraspinato scorre attraverso il muscolo sopraspinato, è probabile che la circolazione del tendine possa essere disturbata anche a 30 gradi di flessione in avanti o abduzione nell'articolazione della spalla.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 4. Sollevare il braccio a diverse elevazioni e ad angoli diversi esercita diverse pressioni intramuscolari sul muscolo sovraspinato.

MUS090F4

A causa di questi effetti biomeccanici, non sorprende trovare un alto rischio di lesioni al tendine della spalla tra coloro che sono coinvolti in attività che richiedono contrazioni statiche del muscolo sovraspinato o ripetitive flessioni o abduzioni della spalla in avanti. Saldatori, piastrellisti e fognature sono tra i gruppi professionali il cui lavoro comporta tensione statica di questi muscoli. I lavoratori della catena di montaggio nell'industria automobilistica, i pittori, i falegnami e gli atleti come i nuotatori sono altri gruppi professionali in cui vengono eseguiti movimenti ripetitivi dell'articolazione della spalla.

Nel tendine degenerato, lo sforzo può innescare una risposta infiammatoria ai detriti delle cellule morte, con conseguente tendinite attiva. Inoltre, l'infezione (p. es., virale, urogenitale) o l'infiammazione sistemica possono predisporre un individuo alla tendinite reattiva della spalla. Un'ipotesi è che un'infezione, che rende attivo il sistema immunitario, aumenti la possibilità di una risposta da corpo estraneo alle strutture degenerative del tendine.

Patogenesi dell'osteoartrosi

La patogenesi dell'osteoartrosi, OA, non è nota. L'OA primaria (idiopatica) è la diagnosi più comune in assenza di fattori predisponenti come fratture pregresse. Se esistono fattori predisponenti, l'OA è detta secondaria. Ci sono controversie tra coloro che affermano che l'OA (primaria) sia una malattia metabolica o genetica e coloro che affermano che anche il trauma meccanico cumulativo può svolgere un ruolo nella patogenesi dell'OA primaria. Le microfratture dovute a un impatto improvviso oa un carico da impatto ripetitivo possono essere un meccanismo patogeno per l'OA correlata al carico.

Gestione e prevenzione

In questa sezione viene considerata la gestione non medica dei disturbi della spalla. Se si ritiene che la tendinite sia dovuta a un elevato carico locale sulla spalla, è necessario modificare la struttura del posto di lavoro o modificare l'attività lavorativa. Una storia di tendinite alla spalla rende un lavoratore che svolge un lavoro ripetitivo o sopra la testa suscettibile a una ricaduta della tendinite. Il carico dell'articolazione osteoartritica dovrebbe essere ridotto al minimo mediante l'ottimizzazione ergonomica del lavoro.

Prevenzione primaria

La prevenzione dei disturbi muscoloscheletrici legati al lavoro nella spalla può essere ottenuta migliorando le posture di lavoro, i movimenti, la movimentazione dei materiali e l'organizzazione del lavoro ed eliminando i fattori pericolosi esterni come le vibrazioni mano-braccio o le vibrazioni di tutto il corpo. Una metodologia che può essere vantaggiosa per migliorare le condizioni di lavoro ergonomiche è l'ergonomia partecipativa, adottando un approccio macroergonomico.

  • Posture di lavoro: Poiché la compressione dei tendini della spalla avviene a 30 gradi di elevazione del braccio (abduzione), è necessario progettare un lavoro che consenta di mantenere la parte superiore del braccio vicino al tronco.
  • Mozioni: Sollevamenti ripetuti del braccio possono scatenare tendiniti della spalla e il lavoro dovrebbe essere progettato per evitare movimenti del braccio altamente ripetitivi.
  • Movimentazione materiale: La manipolazione di strumenti o oggetti può causare un grave carico sui tendini e sui muscoli della spalla. Gli strumenti e gli oggetti portatili devono essere mantenuti al minor peso possibile e devono essere utilizzati con supporti per facilitare il sollevamento.
  • Organizzazione del lavoro: L'organizzazione del lavoro dovrebbe essere progettata per consentire pause e riposi. Vacanze, rotazioni e allargamento del lavoro sono tutte tecniche che possono evitare il carico ripetitivo di singoli muscoli o strutture.
  • Fattori esterni: Le vibrazioni da impatto e altri impatti causati da utensili elettrici possono causare sollecitazioni sia sui tendini che sulle strutture articolari, aumentando il rischio di osteoartrosi. I livelli di vibrazione degli utensili elettrici dovrebbero essere ridotti al minimo e le vibrazioni da impatto e altri tipi di esposizione all'impatto dovrebbero essere evitati utilizzando diversi tipi di supporto o leve. Le vibrazioni di tutto il corpo possono causare contrazioni riflesse dei muscoli della spalla e aumentare il carico sulla spalla.
  • Ergonomia partecipata: Questo metodo coinvolge i lavoratori stessi nella definizione dei problemi, e delle soluzioni, e nella valutazione delle soluzioni. L'ergonomia partecipativa parte da una visione macroergonomica, che coinvolge l'analisi dell'intero sistema produttivo. I risultati di questa analisi potrebbero portare a cambiamenti su larga scala nei metodi di produzione che potrebbero aumentare la salute e la sicurezza, nonché il profitto e la produttività. L'analisi potrebbe portare anche a modifiche su scala ridotta, ad esempio nella progettazione delle workstation.
  • Esami preliminari: Le attuali informazioni disponibili non supportano l'idea che lo screening prima del collocamento sia efficace nel ridurre l'insorgenza di disturbi della spalla legati al lavoro.
  • Controllo e sorveglianza medica: La sorveglianza dei sintomi della spalla viene prontamente effettuata utilizzando questionari standardizzati e visite ispettive dei luoghi di lavoro.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 23: 43

Gomito

epicondilite

L'epicondilite è una condizione dolorosa che si verifica al gomito, dove i muscoli che consentono il movimento del polso e delle dita incontrano l'osso. Quando questa condizione dolorosa si manifesta all'esterno si parla di gomito del tennista (epicondilite laterale). Quando si verifica all'interno della curva del gomito, si chiama gomito del golfista (epicondilite mediale). Il gomito del tennista è una malattia abbastanza comune nella popolazione generale e in alcuni studi è stata osservata un'incidenza elevata in alcuni gruppi professionali con compiti ad alta intensità di mano (tabella 1); è più comune dell'epicondilite mediale.

Tabella 1. Incidenza di epicondilite in varie popolazioni.

Studiare la popolazione

Tariffa per 100

persona-anni

Riferimento

5,000 lavoratori di diversi mestieri

1.5

Manz e Rausch 1965

15,000 soggetti di una popolazione normale

<1.0

Allandro 1974

7,600 lavoratori di diversi mestieri

0.6

Kiwi 1982

102 tagliacarne maschi

6.4

Kurppa et al. 1991

107 produttrici di salsicce

11.3

Kurppa et al. 1991

118 donne imballatrici

7.0

Kurppa et al. 1991

141 uomini in lavori non faticosi

0.9

Kurppa et al. 1991

197 donne in lavori non faticosi

1.1

Kurppa et al. 1991

 

Si ritiene che l'epicondilite sia causata da sforzi ripetuti e energici del polso e delle dita; studi controllati hanno, tuttavia, fornito risultati contraddittori riguardo al ruolo dei compiti manuali intensivi nello sviluppo della malattia. Anche il trauma può svolgere un ruolo e la percentuale di casi che si verificano dopo il trauma varia dallo 0 al 26% in diversi studi. L'epicondilite di solito si verifica nelle persone di età pari o superiore a 40 anni. La malattia è rara al di sotto dei 30 anni. Poco si sa di altri fattori di rischio individuali. Una visione comune sulla patologia è che c'è uno strappo all'inserzione dei muscoli. I sintomi dell'epicondilite includono dolore, specialmente durante lo sforzo della mano e del polso, e la presa con il gomito esteso può essere estremamente dolorosa.

Esistono vari concetti sulla patogenesi dell'epicondilite. La durata dell'epicondilite è di solito da alcune settimane ad alcuni mesi, dopodiché di solito c'è il completo recupero. Tra i lavoratori con compiti ad alta intensità manuale, la durata del congedo per malattia a causa dell'epicondilite è stata solitamente di circa o poco più di due settimane.

Borsite di olecrano

La borsite dell'olecrano è un'infiammazione di una sacca piena di liquido sul lato dorsale del gomito (borsa dell'olecrano). Può essere causata da traumi meccanici ripetuti (borsite traumatica o “dello studente”). Può anche essere dovuto a infezione o associato alla gotta. C'è gonfiore locale e movimento ondulatorio alla palpazione a causa dell'accumulo di liquido nella borsa. Quando la temperatura della pelle è elevata, si suggerisce un processo infettivo (borsite settica).

Osteoartrosi

L'osteoartrosi o malattia degenerativa che deriva da una rottura della cartilagine del gomito è raramente osservata nelle persone di età inferiore ai 60 anni. lavoro manuale, come i minatori di carbone e gli operai della costruzione di strade. Tuttavia, sono stati riportati anche studi validi senza rischi eccessivi in ​​tali occupazioni. Anche l'artrosi del gomito è stata associata alla vibrazione, ma si ritiene che l'osteoartrosi del gomito non sia specifica della vibrazione.

I sintomi comprendono dolore locale, prima durante il movimento e successivamente anche durante il riposo, e limitazione del range di movimento. In presenza di corpi liberi nell'articolazione si può verificare il bloccaggio dell'articolazione. La perdita della capacità di estendere completamente l'articolazione è particolarmente invalidante. Le anomalie osservate ai raggi X includono la crescita di nuovo tessuto osseo nei siti in cui legamenti e tendini incontrano l'osso. A volte si possono vedere pezzi sciolti di cartilagine o ossa. Il danno alla cartilagine articolare può provocare la distruzione del tessuto osseo sottostante e la deformazione delle superfici articolari.

La prevenzione e il trattamento dell'osteoartrosi del gomito enfatizzano l'ottimizzazione del carico di lavoro migliorando strumenti e metodi di lavoro per diminuire i carichi meccanici imposti sull'arto superiore e minimizzando l'esposizione alle vibrazioni. La terapia del movimento attiva e passiva può essere utilizzata per ridurre al minimo le restrizioni nel raggio di movimento.

 

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