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38. Rischi biologici

Editor del capitolo: Zuheir Ibrahim Fakhri


Sommario

tavoli

Rischi biologici sul posto di lavoro
Zuheir I. Fakhri

Animali acquatici
D.Zannini

Animali velenosi terrestri
JA Rioux e B.Juminer

Caratteristiche cliniche del morso di serpente
David A. Warrell

tavoli

Fare clic su un collegamento sottostante per visualizzare la tabella nel contesto dell'articolo.

1. Ambienti occupazionali con agenti biologici
2. Virus, batteri, funghi e piante sul posto di lavoro
3. Gli animali come fonte di rischi professionali

Martedì, Febbraio 15 2011 20: 15

Rischi biologici sul posto di lavoro

La valutazione dei rischi biologici sul posto di lavoro si è concentrata sui lavoratori agricoli, gli operatori sanitari e il personale di laboratorio, che sono a rischio considerevole di effetti negativi sulla salute. Una raccolta dettagliata di rischi biologici di Dutkiewicz et al. (1988) mostra quanto i rischi possano essere diffusi anche per i lavoratori di molte altre professioni (tabella 1).

Dutkiewicz et al. (1988) hanno ulteriormente classificato tassonomicamente i microrganismi e le piante (tabella 2), così come gli animali (tabella 3), che potrebbero eventualmente presentare rischi biologici negli ambienti di lavoro.

Tabella 1. Ambienti occupazionali con potenziale esposizione dei lavoratori ad agenti biologici

Settore

Esempi

Agricoltura

Coltivazione e raccolta
Allevamento e cura degli animali
Silvicoltura
Pesca

Prodotti agricoli

Macelli, impianti di confezionamento alimentare
Strutture di stoccaggio: silos di grano, tabacco e altre lavorazioni
Lavorazione di peli di animali e pelle
Piante tessili
Lavorazione del legno: segherie, cartiere,
fabbriche di sughero

Cura degli animali da laboratorio

 

Assistenza sanitaria

Cura del paziente: medico, dentale

Prodotti farmaceutici ed erboristici

 

Cura personale

Parrucchiere, podologia

Laboratori clinici e di ricerca

 

Biotecnologia

Strutture di produzione

Centri diurni

 

Manutenzione degli edifici

Edifici “malati”.

Impianti fognari e compostaggio

 

Sistemi di smaltimento dei rifiuti industriali

 

Fonte: Dutkiewicz et al. 1988.

Microrganismi

I microrganismi sono un gruppo ampio e diversificato di organismi che esistono come singole cellule o gruppi di cellule (Brock e Madigan 1988). Le cellule microbiche sono quindi distinte dalle cellule di animali e piante, che non sono in grado di vivere da sole in natura ma possono esistere solo come parti di organismi multicellulari.

Pochissime aree sulla superficie di questo pianeta non supportano la vita microbica, perché i microrganismi hanno un'incredibile gamma di capacità metaboliche e di produzione di energia e molti possono esistere in condizioni letali per altre forme di vita.

Quattro grandi classi di microrganismi che possono interagire con l'uomo sono batteri, funghi, virus e protozoi. Sono pericolosi per i lavoratori a causa della loro ampia distribuzione nell'ambiente di lavoro. I più importanti microrganismi di rischio professionale sono elencati nelle tabelle 2 e 3.

Ci sono tre fonti principali di tali microbi:

  1. quelli derivanti dalla decomposizione microbica di vari substrati associati a particolari occupazioni (p. es., fieno ammuffito che porta a polmonite da ipersensibilità)
  2. quelli associati a determinati tipi di ambienti (p. es., batteri nelle riserve idriche)
  3. quelli derivanti da individui infetti che ospitano un particolare agente patogeno (ad esempio, la tubercolosi).

 

L'aria ambiente può essere contaminata o trasportare livelli significativi di una varietà di microrganismi potenzialmente dannosi (Burrell 1991). Gli edifici moderni, in particolare quelli progettati per scopi commerciali e amministrativi, costituiscono una nicchia ecologica unica con il proprio ambiente biochimico, fauna e flora (Sterling et al. 1991). I potenziali effetti negativi sui lavoratori sono descritti altrove in questo documento Enciclopedia.

L'acqua è stata riconosciuta come un veicolo importante per l'infezione extra-intestinale. Una varietà di agenti patogeni viene acquisita attraverso il contatto professionale, ricreativo e persino terapeutico con l'acqua (Pitlik et al. 1987). La natura delle malattie trasmesse dall'acqua non enteriche è spesso determinata dall'ecologia dei patogeni acquatici. Tali infezioni sono essenzialmente di due tipi: superficiali, che interessano mucose e cute danneggiate o precedentemente intatte; e infezioni sistemiche, spesso gravi, che possono verificarsi nel contesto di un'immunità depressa. Un ampio spettro di organismi acquatici, inclusi virus, batteri, funghi, alghe e parassiti, può invadere l'ospite attraverso vie extraintestinali come la congiuntiva, le mucose respiratorie, la pelle e i genitali.

Sebbene la diffusione zoonotica di malattie infettive continui a verificarsi negli animali da laboratorio utilizzati nella ricerca biomedica, i focolai segnalati sono stati ridotti al minimo con l'avvento di rigorose procedure veterinarie e di allevamento, l'uso di animali allevati commercialmente e l'istituzione di adeguati programmi sanitari per il personale (Fox e Lipman 1991). Anche il mantenimento degli animali in strutture moderne con adeguate protezioni contro l'introduzione di parassiti e vettori biologici è importante per prevenire le malattie zoonotiche nel personale. Tuttavia, si incontrano agenti zoonotici consolidati, microrganismi scoperti di recente o nuove specie animali non precedentemente riconosciute come portatori di microrganismi zoonotici ed esiste ancora il potenziale di diffusione di malattie infettive dagli animali all'uomo.

Il dialogo attivo tra veterinari e medici in merito al potenziale delle malattie zoonotiche, alle specie di animali coinvolte e ai metodi di diagnosi è una componente indispensabile di un programma sanitario preventivo di successo.

Tabella 2. Virus, batteri, funghi e piante: Rischi biologici noti sul luogo di lavoro

 

Infe-
produzione

Infezione zoo-
naso
1

Allergico
risposta

Respira-
in grado di
tossina

tossina

Carcino-
genico

I virus

x

x

       

batteri

           

Rickettsie

 

x

       

Clamidia

 

x

       

Batteri a spirale

 

x

       

Gram-negativi
batteri


x


x


x


x (e)2

   

Gram positivo
cocchi

 


x


x

     

Sporigeni
bacilli

 


x


x


x

   

Grammo non sporigeno-
barre positive e
corine-batteri

 



x



x

     

micobatteri

x

x

       

attinomiceti

   

x

     

Fungo

           

Stampi

x

 

x

x(mm)3

 

x

Dermatofiti

x

x

x

     

Geofilo simile al lievito
funghi


x


x

       

Lieviti endogeni

x

         

Parassiti del grano

   

x

     

funghi

   

x

     

Altre piante inferiori

           

licheni

   

x

     

epatiche

   

x

     

felci

   

x

     

Piante più alte

           

Polline

   

x

     

Oli volatili

   

x

 

x

 

Lavorazione delle polveri

   

x

 

x

x

1 Infezione-zoonosi: provoca l'infezione o l'invasione solitamente contratta da animali vertebrati (zoonosi).
2 (e) Endotossina.
3 (m) Micotossina.

Fonte: Dutkiewicz et al. 1988.

 

Alcuni contesti occupazionali con rischi biologici

Il personale medico e di laboratorio e gli altri operatori sanitari, comprese le professioni correlate, sono esposti all'infezione da microrganismi se non vengono prese le opportune misure preventive. I lavoratori ospedalieri sono esposti a molti rischi biologici, tra cui il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), l'epatite B, i virus dell'herpes, la rosolia e la tubercolosi (Hewitt 1993).

Il lavoro nel settore agricolo è associato a un'ampia varietà di rischi professionali. L'esposizione alla polvere organica e ai microrganismi presenti nell'aria e alle loro tossine può portare a disturbi respiratori (Zejda et al. 1993). Questi includono bronchite cronica, asma, polmonite da ipersensibilità, sindrome tossica da polvere organica e broncopneumopatia cronica ostruttiva. Dutkiewicz e colleghi (1988) hanno studiato campioni di insilati per l'identificazione di potenziali agenti che causano sintomi di sindrome organica e tossica. Sono stati trovati livelli molto elevati di batteri e funghi aerobi totali. Aspergillus fumigatus predominava tra i funghi, mentre bacilli e organismi gram-negativi (Pseudomonas, Alcaligeni, Citrobacter e Klebsiella specie) e actinomiceti hanno prevalso tra i batteri. Questi risultati mostrano che il contatto con l'insilato aerosol comporta il rischio di esposizione ad alte concentrazioni di microrganismi, di cui A. fumigatus e i batteri produttori di endotossine sono gli agenti patogeni più probabili.

L'esposizione a breve termine a determinate polveri di legno può causare asma, congiuntivite, rinite o dermatite allergica. Alcuni microrganismi termofili trovati nel legno sono patogeni umani e l'inalazione di spore di ascomiceti da trucioli di legno immagazzinati è stata implicata in malattie umane (Jacjels 1985).

Seguono esempi illustrativi di specifiche condizioni di lavoro:

  1. Il fungo Penicillium camemberti var. candidata viene utilizzato nella produzione di alcuni tipi di formaggio. L'elevata frequenza di anticorpi precipitanti di questo fungo nei campioni di sangue dei lavoratori, insieme alle cause cliniche dei sintomi delle vie aeree, indicano una relazione eziologica tra i sintomi delle vie aeree e la forte esposizione a questo fungo (Dahl et al. 1994).
  2. I microrganismi (batteri e funghi) e le endotossine sono potenziali agenti di rischio professionale in un impianto di lavorazione delle patate (Dutkiewicz 1994). La presenza di precipitine agli antigeni microbici è risultata significativamente correlata con l'insorgenza dei sintomi respiratori e generali legati al lavoro che sono stati riscontrati nel 45.9% dei lavoratori esaminati.
  3. Il personale di musei e biblioteche è esposto a muffe (ad es. Aspergillus, Pencillium) che, in determinate condizioni, contaminano i libri (Kolmodin-Hedman et al. 1986). I sintomi riscontrati sono attacchi di febbre, brividi, nausea e tosse.
  4. Le infezioni oculari possono derivare dall'uso di oculari per microscopi industriali su più turni. Staphylococcus aureus è stato identificato tra le colture di microrganismi (Olcerst 1987).

 

Frodi

La comprensione dei principi dell'epidemiologia e della diffusione delle malattie infettive è essenziale nei metodi utilizzati per il controllo dell'organismo responsabile.

Dovrebbero essere effettuati esami medici preliminari e periodici dei lavoratori al fine di rilevare malattie professionali biologiche. Esistono principi generali per lo svolgimento di esami medici al fine di rilevare gli effetti nocivi per la salute dell'esposizione sul posto di lavoro, compresi i rischi biologici. Procedure specifiche si trovano altrove in questo Enciclopedia. Ad esempio, in Svezia la Federazione degli agricoltori ha avviato un programma di servizi di medicina del lavoro preventiva per gli agricoltori (Hoglund 1990). L'obiettivo principale del Servizio Sanitario Preventivo per gli Agricoltori (FPHS) è prevenire gli infortuni e le malattie legate al lavoro e fornire servizi clinici agli agricoltori per problemi di medicina del lavoro.

Per alcuni focolai di malattie infettive, può essere difficile mettere in atto adeguate misure preventive finché la malattia non viene identificata. Focolai di febbre emorragica virale di Crimea-Congo (CCHF) che hanno dimostrato questo problema sono stati segnalati tra il personale ospedaliero negli Emirati Arabi Uniti (Dubai), Pakistan e Sud Africa (Van Eeden et al. 1985).

Tabella 3. Animali come fonte di rischi professionali

 

Infezione

Infezione1
zoonosi

Allergico
risposta

tossina

vettore2

Invertebrati diversi dagli artropodi

Protozoi

x

x

     

spugne

     

x

 

Celenterati

     

x

 

Vermi piatti

x

x

     

ascaridi

x

x

x

   

Briozoi

     

x

 

Schizzi di mare

   

x

   

Artropodi

crostacei

   

x

   

aracnidi

         

Spiders

     

x (b)3

 

acari

x

 

x

x (b)

x

zecche

     

x (b)

x

Insetti

         

scarafaggi

   

x

   

coleotteri

   

x

   

falene

   

x

x

 

Flies

     

x (b)

x

Api

   

x

x (b)

 

Vertebrati

Pesce

   

x

x (b)

 

Anfibi

   

x

   

rettili

     

x (b)

 

Uccelli

   

x

   

mammiferi

   

x

   

1 Infezione-zoonosi: provoca infezione o invasione contratta da animali vertebrati.
2 Vettore di virus patogeni, batteri o parassiti.
3 Tossico B produce tossina o veleno trasmesso da morso o puntura.

Vertebrati: serpenti e lucertole

Nelle zone calde e temperate, i morsi di serpente possono costituire un sicuro pericolo per alcune categorie di lavoratori: lavoratori agricoli, taglialegna, operai edili e del genio civile, pescatori, raccoglitori di funghi, incantatori di serpenti, addetti allo zoo e addetti ai laboratori addetti alla preparazione di sieri antiveleno. La stragrande maggioranza dei serpenti è innocua per l'uomo, sebbene alcuni siano in grado di infliggere gravi lesioni con i loro morsi velenosi; specie pericolose si trovano sia tra i serpenti terrestri (Colubridi e Viperidi) e serpenti acquatici (Idrofidi) (Rioux e Juminer 1983).

Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS 1995), si stima che i morsi di serpente causino 30,000 morti all'anno in Asia e circa 1,000 morti ciascuno in Africa e Sud America. Statistiche più dettagliate sono disponibili per alcuni paesi. Ogni anno in Messico vengono segnalati oltre 63,000 morsi di serpente e punture di scorpione con oltre 300 morti. In Brasile, ogni anno si verificano circa 20,000 morsi di serpente e da 7,000 a 8,000 punture di scorpione, con un tasso di mortalità dell'1.5% per i morsi di serpente e tra lo 0.3% e l'1% per le punture di scorpione. Uno studio a Ouagadougou, in Burkina Faso, ha mostrato 7.5 morsi di serpente ogni 100,000 abitanti nelle aree periurbane e fino a oltre 69 ogni 100,000 nelle aree più remote, dove i tassi di mortalità hanno raggiunto il 3%.

I morsi di serpente sono un problema anche nelle parti sviluppate del mondo. Ogni anno vengono segnalati circa 45,000 morsi di serpente negli Stati Uniti, dove la disponibilità di assistenza sanitaria ha ridotto il numero di decessi a 9-15 all'anno. In Australia, dove esistono alcuni dei serpenti più velenosi del mondo, il numero annuo di morsi di serpente è stimato tra 300 e 500, con una media di due morti.

I cambiamenti ambientali, in particolare la deforestazione, potrebbero aver causato la scomparsa di molte specie di serpenti in Brasile. Tuttavia, il numero di casi segnalati di morsi di serpente non è diminuito poiché altre specie, a volte più pericolose, hanno proliferato in alcune delle aree deforestate (WHO 1995).

Sauria (lucertole)

Esistono solo due specie di lucertole velenose, entrambe membri del genere Heloderma: H. sospetto (mostro di Gila) e H. orrido (lucertola con perline). Un veleno simile a quello dei Viperidi penetra nelle ferite inflitte dai denti ricurvi anteriori, ma i morsi nell'uomo sono rari e la guarigione è generalmente rapida (Rioux e Juminer 1983).

Frodi

I serpenti di solito non attaccano gli umani a meno che non si sentano minacciati, disturbati o calpestati. Nelle regioni infestate da serpenti velenosi, i lavoratori devono indossare protezioni per piedi e gambe ed essere forniti di siero antiveleno monovalente o polivalente. Si raccomanda che le persone che lavorano in una zona pericolosa a una distanza di oltre mezz'ora di viaggio dal più vicino posto di pronto soccorso abbiano con sé un kit antiveleno contenente una siringa sterilizzata. Tuttavia, dovrebbe essere spiegato ai lavoratori che i morsi anche dei serpenti più velenosi raramente sono fatali, poiché la quantità di veleno iniettata è solitamente piccola. Alcuni incantatori di serpenti ottengono l'immunizzazione mediante ripetute iniezioni di veleno, ma non è stato ancora sviluppato alcun metodo scientifico di immunizzazione umana (Rioux e Juminer 1983).

 


 

Standard internazionali e rischi biologici

Molte norme professionali nazionali includono i pericoli biologici nella loro definizione di sostanze nocive o tossiche. Tuttavia, nella maggior parte dei quadri normativi, i rischi biologici sono principalmente limitati ai microrganismi o agli agenti infettivi. Diverse normative dell'OSHA (Occupational Safety and Health Administration) degli Stati Uniti includono disposizioni sui rischi biologici. I più specifici sono quelli riguardanti la vaccinazione contro l'epatite B e gli agenti patogeni a trasmissione ematica; i pericoli biologici sono trattati anche in regolamenti di portata più ampia (ad esempio, quelli sulla comunicazione dei pericoli, le specifiche per la segnaletica e le etichette antinfortunistiche e il regolamento sulle linee guida del programma di formazione).

Sebbene non sia oggetto di regolamenti specifici, il riconoscimento e la prevenzione dei pericoli relativi alla vita di animali, insetti o piante è affrontato in altri regolamenti OSHA relativi a contesti di lavoro specifici, ad esempio il regolamento sulle telecomunicazioni, quello sui campi di lavoro temporaneo e quello sull'abbattimento della pasta di legno (quest'ultimo comprendente le linee guida relative ai kit di pronto soccorso per i morsi di serpente).

Uno degli standard più completi che regolano i rischi biologici sul posto di lavoro è la Direttiva Europea n. 90/679. Definisce gli agenti biologici come "microrganismi, compresi quelli geneticamente modificati, colture cellulari ed endoparassiti umani, che possono essere in grado di provocare qualsiasi infezione, allergia o tossicità" e classifica gli agenti biologici in quattro gruppi in base al loro livello di rischio di infezione. La direttiva riguarda la determinazione e la valutazione dei rischi e gli obblighi dei datori di lavoro in termini di sostituzione o riduzione dei rischi (attraverso misure di controllo ingegneristico, igiene industriale, misure di protezione collettiva e personale e così via), informazione (per i lavoratori, i rappresentanti dei lavoratori e le autorità competenti), la sorveglianza sanitaria, la vaccinazione e la tenuta dei registri. Gli Allegati forniscono informazioni dettagliate sulle misure di contenimento per diversi “livelli di contenimento” in funzione della natura delle attività, della valutazione del rischio per i lavoratori e della natura dell'agente biologico interessato.


 

 

Di ritorno

Mercoledì, Febbraio 16 2011 00: 28

Animali acquatici

D.Zannini*

* Adattato dalla 3a edizione, Encyclopaedia of Occupational Health and Safety.

Gli animali acquatici pericolosi per l'uomo si trovano praticamente in tutte le divisioni (phyla). I lavoratori possono entrare in contatto con questi animali nel corso di varie attività, tra cui la pesca di superficie e subacquea, l'installazione e la movimentazione di attrezzature connesse allo sfruttamento del petrolio sottomarino, la costruzione subacquea e la ricerca scientifica, e quindi essere esposti alla salute rischi. La maggior parte delle specie pericolose vive in acque calde o temperate.

Caratteristiche e comportamento

Porifero. La spugna comune appartiene a questo phylum. I pescatori che maneggiano spugne, inclusi casco e subacquei, e altri nuotatori subacquei, possono contrarre dermatiti da contatto con irritazione della pelle, vescicole o vesciche. La “malattia del pescatore di spugne” della regione mediterranea è causata dai tentacoli di un piccolo celenterato (Sagartia rosea) che è un parassita della spugna. Una forma di dermatite nota come "muschio rosso" si trova tra i pescatori di ostriche nordamericani a causa del contatto con una spugna scarlatta che si trova sul guscio delle ostriche. Sono stati segnalati casi di allergia di tipo 4. Il veleno secreto dalla spugna Suberito ficus contiene istamina e sostanze antibiotiche.

Celenterata. Questi sono rappresentati da numerose famiglie della classe nota come Hydrozoa, che comprende i Millepora o corallo (corallo pungente, corallo di fuoco), i Physalia (Physalis physalis, vespa marina, nave da guerra portoghese), lo Scyphozoa (medusa) e l'Attiniaria (anemone pungente), che si trovano tutti in tutte le parti dell'oceano. Comune a tutti questi animali è la loro capacità di produrre un'orticaria mediante l'iniezione di un forte veleno che viene trattenuto in una cellula speciale (lo cnidoblasto) contenente un filo cavo, che esplode verso l'esterno quando il tentacolo viene toccato e penetra nella pelle della persona. Le varie sostanze contenute in questa struttura sono responsabili di sintomi quali forte prurito, congestione del fegato, dolore e depressione del sistema nervoso centrale; queste sostanze sono state identificate rispettivamente come talassio, congestinico, equinotossina (che contiene 5-idrossitriptamina e tetramina) e ipnotossina. Gli effetti sull'individuo dipendono dall'entità del contatto effettuato con i tentacoli e quindi dal numero di punture microscopiche, che possono ammontare a molte migliaia, fino al punto in cui possono causare la morte della vittima in pochi minuti. In considerazione del fatto che questi animali sono dispersi così ampiamente in tutto il mondo, si verificano molti incidenti di questa natura, ma il numero di decessi è relativamente basso. Gli effetti sulla pelle sono caratterizzati da intenso prurito e formazione di papule di aspetto rosso vivo, screziato, che si sviluppano in pustole e ulcerazioni. Si può avvertire un dolore intenso simile a una scossa elettrica. Altri sintomi includono difficoltà respiratorie, ansia generalizzata e disturbi cardiaci, collasso, nausea e vomito, perdita di coscienza e shock primario.

Echinoderma. Questo gruppo comprende le stelle marine ei ricci di mare, entrambi dotati di organi velenosi (pedicellari), ma non pericolosi per l'uomo. La spina dorsale del riccio di mare può penetrare nella pelle, lasciando un frammento profondamente incastrato; questo può dare origine ad un'infezione secondaria seguita da pustole e granulomi persistenti, che possono essere molto fastidiosi se le ferite sono vicine a tendini o legamenti. Tra i ricci di mare, solo il Acanthaster planci sembra avere una spina dorsale velenosa, che può dar luogo a disturbi generali come vomito, paralisi e intorpidimento.

Mollusco. Tra gli animali appartenenti a questo phylum ci sono le conchiglie, e queste possono essere pericolose. Vivono su un fondale sabbioso e sembrano avere una struttura velenosa costituita da una radula con denti aghiformi, che può colpire la vittima se la conchiglia viene maneggiata incautamente a mani nude. Il veleno agisce sul sistema neuromuscolare e sul sistema nervoso centrale. La penetrazione della pelle da parte della punta di un dente è seguita da ischemia temporanea, cianosi, intorpidimento, dolore e parestesia man mano che il veleno si diffonde gradualmente attraverso il corpo. Gli effetti successivi includono paralisi dei muscoli volontari, mancanza di coordinazione, visione doppia e confusione generale. La morte può seguire a seguito di paralisi respiratoria e collasso circolatorio. Sono stati segnalati circa 30 casi, di cui 8 fatali.

Platelminti. Questi includono il Eirytho complanata e il Ermodice caruncolata, noti come "vermi di setola". Sono ricoperte da numerose appendici setole, o setole, contenenti un veleno (nereistotossina) con effetto neurotossico e irritante locale.

Polizoi (Briozoi). Questi sono costituiti da un gruppo di animali che formano colonie vegetali simili a muschi gelatinosi, che spesso incrostano rocce o conchiglie. Una varietà, nota come Alcyonidium, può causare una dermatite orticaria sulle braccia e sul viso dei pescatori che devono pulire questo muschio dalle reti. Può anche dare origine a un eczema allergico.

Selachiis (condritti). Gli animali appartenenti a questo phylum includono gli squali e le razze. Gli squali vivono in acque poco profonde, dove cercano prede e possono attaccare le persone. Molte varietà hanno una o due grandi spine velenose davanti alla pinna dorsale, che contengono un debole veleno che non è stato identificato; questi possono provocare una ferita che dà origine ad un dolore immediato ed intenso con arrossamento della carne, gonfiore ed edema. Un pericolo molto maggiore di questi animali è il loro morso, che, a causa di diverse file di denti aguzzi e appuntiti, provoca gravi lacerazioni e lacerazioni della carne che portano a shock immediato, anemia acuta e annegamento della vittima. Il pericolo rappresentato dagli squali è un argomento molto discusso, ogni varietà sembra essere particolarmente aggressiva. Non sembra esserci alcun dubbio che il loro comportamento sia imprevedibile, anche se si dice che siano attratti dal movimento e dal colore chiaro di un nuotatore, oltre che dal sangue e dalle vibrazioni derivanti da un pesce o altra preda appena catturata. Le razze hanno corpi grandi e piatti con una lunga coda con una o più spine o seghe forti, che possono essere velenose. Il veleno contiene serotonina, 5-nucleotidasi e fosfodiesterasi e può causare vasocostrizione generalizzata e arresto cardiorespiratorio. Le razze vivono nelle regioni sabbiose delle acque costiere, dove sono ben nascoste, rendendo facile per i bagnanti calpestarle senza vederle. Il raggio reagisce portando la coda con la spina dorsale sporgente, infilzando la punta nella carne della vittima. Ciò può causare ferite penetranti in un arto o persino la penetrazione di un organo interno come il peritoneo, il polmone, il cuore o il fegato, in particolare nel caso dei bambini. La ferita può anche dare origine a forte dolore, gonfiore, edema linfatico e vari sintomi generali come shock primario e collasso cardio-circolatorio. La lesione a un organo interno può portare alla morte in poche ore. Gli incidenti con le razze sono tra i più frequenti, ce ne sono circa 750 ogni anno solo negli Stati Uniti. Possono anche essere pericolosi per i pescatori, che dovrebbero tagliare immediatamente la coda non appena il pesce viene portato a bordo. Varie specie di razze come il siluro e il narcino possiedono organi elettrici sul dorso che, stimolati dal solo tocco, possono produrre scariche elettriche da 8 fino a 220 volt; questo può essere sufficiente per stordire e disabilitare temporaneamente la vittima, ma il recupero è solitamente senza complicazioni.

Osteitti. Molti pesci di questo phylum hanno spine dorsali, pettorali, caudali e anali che sono connesse con un sistema velenoso e il cui scopo primario è la difesa. Se il pesce viene disturbato o calpestato o maneggiato da un pescatore, erigerà le spine, che possono perforare la pelle e iniettare il veleno. Non di rado attaccheranno un sub in cerca di pesce o se sono disturbati da un contatto accidentale. Numerosi episodi di questo tipo sono segnalati a causa dell'ampia distribuzione di pesci di questo phylum, che comprende il pesce gatto, che si trova anche in acqua dolce (Sud America, Africa occidentale e Grandi Laghi), lo scorfano (Scorpioni), la tracina (Trachino), il pesce rospo, il pesce chirurgo e altri. Le ferite di questi pesci sono generalmente dolorose, in particolare nel caso del pesce gatto e della tracina, causando arrossamento o pallore, gonfiore, cianosi, intorpidimento, edema linfatico e soffusione emorragica nella carne circostante. Esiste la possibilità di cancrena o infezione flemmatica e neurite periferica sullo stesso lato della ferita. Altri sintomi includono svenimento, nausea, collasso, shock primario, asma e perdita di coscienza. Rappresentano tutti un serio pericolo per i lavoratori subacquei. Nel pesce gatto è stato individuato un veleno neurotossico ed emotossico e nel caso della tracina sono state isolate alcune sostanze come la 5-idrossitriptamina, l'istamina e la catecolamina. Alcuni pesci gatto e astronomi che vivono in acqua dolce, così come l'anguilla elettrica (Electrophorus), hanno organi elettrici (vedi sotto Selachii sopra).

Idrofidi. Questo gruppo (serpenti marini) si trova principalmente nei mari intorno all'Indonesia e alla Malesia; sono state segnalate circa 50 specie, tra cui Pelaniis platurus, Enidrina schistosa e Idrus platurus. Il veleno di questi serpenti è molto simile a quello del cobra, ma è da 20 a 50 volte più velenoso; è costituito da una proteina basica a basso peso molecolare (erubotossina) che agisce sulla giunzione neuromuscolare bloccando l'acetilcolina e provocando miolisi. Fortunatamente i serpenti marini sono generalmente docili e mordono solo quando vengono calpestati, schiacciati o inferti un duro colpo; inoltre, iniettano poco o nessun veleno dai denti. I pescatori sono tra le persone più esposte a questo pericolo e rappresentano il 90% di tutti gli incidenti segnalati, che derivano dal calpestare il serpente sul fondo del mare o dall'incontrarlo tra le loro catture. I serpenti sono probabilmente responsabili di migliaia di infortuni sul lavoro attribuiti ad animali acquatici, ma pochi di questi sono gravi, mentre solo una piccola percentuale degli infortuni gravi si rivela mortale. I sintomi sono per lo più lievi e non dolorosi. Gli effetti si avvertono solitamente entro due ore, a partire da dolore muscolare, difficoltà di movimento del collo, mancanza di destrezza e trisma e talvolta includono nausea e vomito. Entro poche ore si vedrà la mioglobinuria (la presenza di proteine ​​complesse nelle urine). La morte può derivare da paralisi dei muscoli respiratori, da insufficienza renale dovuta a necrosi tubulare o da arresto cardiaco dovuto a iperkaliemia.

Frodi

Dovrebbe essere fatto ogni sforzo per evitare ogni contatto con le spine di questi animali quando vengono maneggiati, a meno che non si indossino guanti resistenti, e la massima attenzione dovrebbe essere prestata quando si guada o si cammina su un fondale sabbioso. La muta indossata dai subacquei offre protezione contro le meduse ei vari Celenterati oltre che contro i morsi di serpente. Gli animali più pericolosi e aggressivi non vanno molestati, e vanno evitate le zone dove sono presenti meduse, in quanto difficilmente visibili. Se un serpente di mare viene catturato su una lenza, la lenza dovrebbe essere tagliata e il serpente lasciato andare. Se si incontrano squali, ci sono una serie di principi che dovrebbero essere osservati. Le persone dovrebbero tenere i piedi e le gambe fuori dall'acqua e la barca dovrebbe essere portata dolcemente a riva e tenuta ferma; un nuotatore non dovrebbe stare in acqua con un pesce morente o con uno che sanguina; l'attenzione di uno squalo non dovrebbe essere attratta dall'uso di colori sgargianti, gioielli, o emettendo un rumore o un'esplosione, mostrando una luce intensa o agitando le mani verso di esso. Un subacqueo non dovrebbe mai immergersi da solo.

 

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Mercoledì, Febbraio 16 2011 00: 30

Animali velenosi terrestri

JA Rioux e B.Juminer*

*Adattato dalla 3a edizione, Encyclopaedia of Occupational Health and Safety.

Ogni anno milioni di punture di scorpioni e reazioni anafilattiche a punture di insetti possono verificarsi in tutto il mondo, causando decine di migliaia di morti tra gli esseri umani ogni anno. Ogni anno in Tunisia vengono segnalati tra 30,000 e 45,000 casi di punture di scorpione, che causano tra 35 e 100 morti, soprattutto tra i bambini. L'avvelenamento (effetti tossici) è un rischio professionale per le popolazioni dedite all'agricoltura e alla silvicoltura in queste regioni.

Tra gli animali che possono ferire l'uomo con l'azione del loro veleno ci sono gli invertebrati, come Aracnida (ragni, scorpioni e ragni solari), Acari (zecche e acari), Chilopodi (millepiedi) e Esapoda (api, vespe, farfalle e moscerini).

invertebrati

Arachnida (ragni-Aranea)

Tutte le specie sono velenose, ma in pratica solo pochi tipi producono lesioni nell'uomo. L'avvelenamento da ragno può essere di due tipi:

    1. Avvelenamento cutaneo, in cui il morso è seguito dopo alcune ore da edema centrato intorno a una macchia cianotica, e poi da una vescica; ne può derivare un'estesa necrosi locale e la guarigione può essere lenta e difficile nei casi di morsi di ragni del genere Lycosa (p. es., la tarantola).
    2. Avvelenamento nervoso dovuto al veleno esclusivamente neurotossico delle migale (Latrodectus ctenus), che produce lesioni gravi, con esordio precoce, tetania, tremori, paralisi delle estremità e, possibilmente, shock mortale; questo tipo di avvelenamento è relativamente comune tra i lavoratori forestali e agricoli ed è particolarmente grave nei bambini: nell'Amazzonia, il veleno del ragno "vedova nera" (Latrodectus mactans) è usato per le frecce avvelenate.

       

      Prevenzione. Nelle aree in cui esiste il pericolo di ragni velenosi, i posti letto dovrebbero essere dotati di zanzariere e i lavoratori dovrebbero essere dotati di calzature e indumenti da lavoro che offrano una protezione adeguata.

      Scorpioni (Scorpionidi)

      Questi aracnidi sono dotati di un affilato artiglio velenoso all'estremità dell'addome con il quale possono infliggere una puntura dolorosa, la cui gravità varia a seconda della specie, della quantità di veleno iniettata e della stagione (la stagione più pericolosa è alla fine del periodo di ibernazione degli scorpioni). Nella regione del Mediterraneo, in Sud America e in Messico, lo scorpione è responsabile di più morti dei serpenti velenosi. Molte specie sono notturne e sono meno aggressive durante il giorno. La specie più pericolosa (Buthidi) si trovano nelle regioni aride e tropicali; il loro veleno è neurotropico e altamente tossico. In tutti i casi la puntura dello scorpione produce immediatamente intensi segni locali (dolore acuto, infiammazione) seguiti da manifestazioni generali quali tendenza allo svenimento, salivazione, starnuti, lacrimazione e diarrea. Il corso nei bambini piccoli è spesso fatale. Le specie più pericolose si trovano tra i generi Androctonus (Africa subsahariana), Centrurus (Messico) e Tituus (Brasile). Lo scorpione non attaccherà spontaneamente gli umani e punge solo quando si considera in pericolo, come quando è intrappolato in un angolo buio o quando gli stivali o gli abiti in cui si è rifugiato vengono scossi o indossati. Gli scorpioni sono molto sensibili ai pesticidi alogenati (ad esempio, DDT).

      Ragni del sole (Solpugida)

      Questo ordine di aracnidi si trova principalmente nelle zone steppiche e subdesertiche come il Sahara, le Ande, l'Asia Minore, il Messico e il Texas, e non è velenoso; tuttavia, i ragni solari sono estremamente aggressivi, possono raggiungere i 10 cm di diametro e avere un aspetto spaventoso. In casi eccezionali, le ferite che infliggono possono rivelarsi gravi a causa della loro molteplicità. I solpugidi sono predatori notturni e possono attaccare un individuo addormentato.

      Zecche e acari (Acarina)

      Le zecche sono aracnidi succhiatori di sangue in tutte le fasi del loro ciclo di vita e la "saliva" che iniettano attraverso i loro organi di alimentazione può avere un effetto tossico. L'avvelenamento può essere grave, anche se principalmente nei bambini (paralisi da zecche), e può essere accompagnato da soppressione dei riflessi. In casi eccezionali può verificarsi la morte per paralisi bulbare (in particolare quando una zecca si è attaccata al cuoio capelluto). Gli acari sono ematofagici solo allo stadio larvale e il loro morso produce un'infiammazione pruriginosa della pelle. L'incidenza delle punture di acari è elevata nelle regioni tropicali.

      Trattamento. Le zecche devono essere staccate dopo essere state anestetizzate con una goccia di benzene, etere etilico o xilene. La prevenzione si basa sull'uso di pesticidi organofosforati antiparassitari.

      Centopiedi (Chilopoda)

      I millepiedi differiscono dai millepiedi (Diplopodi) in quanto hanno un solo paio di zampe per segmento corporeo e che le appendici del primo segmento corporeo sono zanne avvelenate. Le specie più pericolose si incontrano nelle Filippine. Il veleno di millepiedi ha solo un effetto localizzato (edema doloroso).

      Trattamento. I morsi devono essere trattati con applicazioni topiche di lozioni diluite di ammoniaca, permanganato o ipoclorito. Possono anche essere somministrati antistaminici.

      Insetti (Hexapoda)

      Gli insetti possono iniettare il veleno attraverso l'apparato boccale (Simuliidae - mosche nere, Culicidae - zanzare, Phlebotomus - flebotomi) o attraverso la puntura (api, vespe, calabroni, formiche carnivore). Possono causare eruzioni cutanee con i loro peli (bruchi, farfalle), o possono produrre vesciche dalla loro emolinfa (Cantharidae - mosche vesciche e Staphylinidae - scarafaggi). Le punture di mosca nera producono lesioni necrotiche, talvolta con disturbi generali; le punture di zanzara producono lesioni pruriginose diffuse. Le punture di Imenotteri (api, ecc.) producono intenso dolore locale con eritema, edema e, talvolta, necrosi. Incidenti generali possono derivare da sensibilizzazione o da molteplici punture (brividi, nausea, dispnea, brividi alle estremità). Le punture sul viso o sulla lingua sono particolarmente gravi e possono causare la morte per asfissia dovuta ad edema della glottide. Bruchi e farfalle possono causare lesioni cutanee pruriginose generalizzate di tipo orticarioide o edematoso (edema di Quincke), talvolta accompagnate da congiuntivite. L'infezione sovrapposta non è infrequente. Il veleno dei moscerini produce lesioni cutanee vescicolari o bollose (Poederus). C'è anche il pericolo di complicanze viscerali (nefrite tossica). Alcuni insetti come imenotteri e bruchi si trovano in tutte le parti del mondo; altri sottordini sono invece più localizzati. Le farfalle pericolose si trovano principalmente in Guyana e nella Repubblica Centrafricana; le mosche blister si trovano in Giappone, Sud America e Kenya; le mosche nere vivono nelle regioni intertropicali e nell'Europa centrale; i flebotomi si trovano in Medio Oriente.

      Frodi. La prevenzione di primo livello comprende le zanzariere e l'applicazione di repellenti e/o insetticidi. I lavoratori che sono gravemente esposti alle punture di insetti possono essere desensibilizzati in caso di allergia mediante la somministrazione di dosi sempre maggiori di estratto di corpo di insetto.

       

       

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      Mercoledì, Febbraio 16 2011 00: 33

      Caratteristiche cliniche del morso di serpente

      David A. Warrell*

      * Adattato da The Oxford Textbook of Medicine, a cura di DJ Weatherall, JGG Ledingham e DA Warrell (2a edizione, 1987), pp. 6.66-6.77. Con il permesso della Oxford University Press.

      Caratteristiche cliniche

      Una percentuale di pazienti morsi da serpenti velenosi (60%), a seconda della specie, svilupperà segni minimi o assenti di sintomi tossici (avvelenamento) nonostante i segni di puntura che indicano che le zanne del serpente sono penetrate nella pelle.

      La paura e gli effetti del trattamento, così come il veleno del serpente, contribuiscono ai sintomi e ai segni. Anche i pazienti che lo sono non avvelenato può sentirsi arrossato, capogiro e senza fiato, con costrizione del torace, palpitazioni, sudorazione e acroparestesie. I lacci emostatici stretti possono produrre arti congestionati e ischemici; le incisioni locali nella sede del morso possono causare sanguinamento e perdita sensoriale; e le medicine a base di erbe spesso inducono il vomito.

      I primi sintomi direttamente attribuibili al morso sono dolore locale e sanguinamento dalle punture delle zanne, seguiti da dolore, dolorabilità, gonfiore e lividi che si estendono lungo l'arto, linfangite e ingrossamento dei linfonodi regionali. Sincope precoce, vomito, coliche, diarrea, angioedema e respiro sibilante possono verificarsi in pazienti morsi da vipera europea, Daboia russelii, Bothrops sp, Elapidi australiani e Atractaspis engaddensis. Nausea e vomito sono sintomi comuni di avvelenamento grave.

      Tipi di morsi

      Colubridae (serpenti con zanne posteriori come Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

      C'è gonfiore locale, sanguinamento dai segni delle zanne e talvolta (Rabophis tigrinus) svenimento. Successivamente possono svilupparsi vomito, coliche addominali e mal di testa, sanguinamento sistemico diffuso con ecchimosi estese (lividi), sangue incoagulabile, emolisi intravascolare e insufficienza renale. L'avvelenamento può svilupparsi lentamente per diversi giorni.

      Atractaspididi (aspidi scavatori, serpente nero natale)

      Gli effetti locali includono dolore, gonfiore, formazione di vesciche, necrosi e ingrossamento dei linfonodi locali. Violenti sintomi gastrointestinali (nausea, vomito e diarrea), anafilassi (dispnea, insufficienza respiratoria, shock) e alterazioni dell'ECG (blocco AV, ST, alterazioni dell'onda T) sono stati descritti in pazienti avvelenati da A. engaddensis.

      Elapidae (cobra, kraits, mamba, serpenti corallo e serpenti velenosi australiani)

      Morsi di kraits, mamba, serpenti corallo e alcuni cobra (es. Naja haje e N. nivea) producono effetti locali minimi, mentre i morsi dei cobra sputatori africani (N. nigricollis, N. mossambica, ecc.) e cobra asiatici (N. naja, N. kaouthia, N. sumatrana, ecc.) provocano tumefazione locale dolente che può essere estesa, bollosa e necrotica superficiale.

      I primi sintomi di neurotossicità prima che ci siano segni neurologici oggettivi includono vomito, "pesantezza" delle palpebre, visione offuscata, fascicolazioni, parestesie intorno alla bocca, iperacusia, mal di testa, vertigini, vertigini, ipersalivazione, congiuntiva congestionata e "pelle d'oca". La paralisi inizia come ptosi e oftalmoplegia esterna che compaiono già 15 minuti dopo il morso, ma a volte ritardano di dieci ore o più. Successivamente il viso, il palato, le mascelle, la lingua, le corde vocali, i muscoli del collo ei muscoli della deglutizione diventano progressivamente paralizzati. L'insufficienza respiratoria può essere accelerata dall'ostruzione delle vie aeree superiori in questa fase, o successivamente dopo la paralisi dei muscoli intercostali, del diaframma e dei muscoli accessori della respirazione. Gli effetti neurotossici sono completamente reversibili, sia acutamente in risposta all'antidoto o agli anticolinesterasici (p. es., in seguito a morsi di cobra asiatici, alcuni serpenti corallo dell'America Latina...Micruro, e le vipere della morte australiane—Acantophis) o possono svanire spontaneamente in uno a sette giorni.

      L'avvelenamento da parte dei serpenti australiani provoca vomito precoce, mal di testa e attacchi sincopali, neurotossicità, disturbi emostatici e, con alcune specie, alterazioni dell'ECG, rabdomiolisi generalizzata e insufficienza renale. Un ingrossamento doloroso dei linfonodi regionali suggerisce un imminente avvelenamento sistemico, ma i segni locali sono generalmente assenti o lievi, tranne dopo i morsi di Pseudechi sp.

       

      Oftalmia di veleno causata da elapidi "sputanti".

      I pazienti "sputati" sputando elapidi provano intenso dolore agli occhi, congiuntivite, blefarospasmo, edema palpebrale e leucorrea. Le erosioni corneali sono rilevabili in più della metà dei pazienti sputati addosso N. nigricollis. Raramente, il veleno viene assorbito nella camera anteriore, causando ipopione e uveite anteriore. L'infezione secondaria delle abrasioni corneali può portare a opacità accecanti permanenti o panoftalmite.

      Viperidi (vipere, vipere, serpenti a sonagli, vipere dalla testa di lancia, mocassini e crotali)

      L'avvelenamento locale è relativamente grave. Il gonfiore può diventare rilevabile entro 15 minuti, ma a volte è ritardato di diverse ore. Si diffonde rapidamente e può coinvolgere l'intero arto e il tronco adiacente. C'è dolore e dolorabilità associati nei linfonodi regionali. Lividi, vesciche e necrosi possono comparire nei prossimi giorni. La necrosi è particolarmente frequente e grave a seguito di morsi di alcuni serpenti a sonagli, vipere dalla testa di lancia (genere Bothrop), crotali asiatici e vipere africane (genera Echi e Morsi). Quando il tessuto avvelenato è contenuto in un compartimento fasciale stretto come lo spazio pulpare delle dita delle mani o dei piedi o il compartimento tibiale anteriore, può verificarsi ischemia. Se non c'è gonfiore due ore dopo un morso di vipera, di solito è lecito ritenere che non ci sia stato avvelenamento. Tuttavia, l'avvelenamento fatale da parte di alcune specie può verificarsi in assenza di segni locali (p. es., Crotalus durissus terrificus, C. scutolatus e la vipera di Russell birmano).

      Le anomalie della pressione sanguigna sono una caratteristica costante dell'avvelenamento da parte dei Viperidi. Il sanguinamento persistente da ferite da puntura di zanna, venipuntura o siti di iniezione, altre ferite nuove e parzialmente guarite e post parto, suggerisce che il sangue non è coagulabile. L'emorragia sistemica spontanea è più spesso rilevata nelle gengive, ma può anche essere vista come epistassi, ematemesi, ecchimosi cutanea, emottisi, emorragie subcongiuntivali, retroperitoneali e intracraniche. I pazienti avvelenati dalla vipera di Russell birmana possono sanguinare nella ghiandola pituitaria anteriore (sindrome di Sheehan).

      L'ipotensione e lo shock sono comuni nei pazienti morsi da alcuni dei serpenti a sonagli nordamericani (p. es., C. adamanteus, C. atrox e C. scuulatus), Bothrops, Daboia e Vipera specie (es. V. palestinae e V. Berus). La pressione venosa centrale è solitamente bassa e la frequenza del polso rapida, suggerendo ipovolemia, per la quale la causa abituale è lo stravaso di liquido nell'arto morso. I pazienti avvelenati dalle vipere birmane di Russell mostrano prove di una permeabilità vascolare generalmente aumentata. Il coinvolgimento diretto del muscolo cardiaco è suggerito da un ECG anormale o da un'aritmia cardiaca. Pazienti avvelenati da alcune specie dei generi Vipera e Bothrop può manifestare attacchi di svenimento ricorrenti transitori associati a caratteristiche di una reazione autofarmacologica o anafilattica come vomito, sudorazione, coliche, diarrea, shock e angioedema, che compaiono già cinque minuti o fino a molte ore dopo il morso.

      L'insufficienza renale (renale) è la principale causa di morte nei pazienti avvelenati dalle vipere di Russell che possono diventare oligurici entro poche ore dal morso e avere dolore lombare che suggerisce ischemia renale. L'insufficienza renale è anche una caratteristica dell'avvelenamento da parte di Bothrop specie e CD. terrificus.

      La neurotossicità, simile a quella osservata nei pazienti morsi da Elapidae, è osservata dopo i morsi di CD. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos e dello Sri Lanka D. russellii pulchella. Potrebbe esserci evidenza di rabdomiolisi generalizzata. La progressione verso la paralisi respiratoria o generalizzata è insolita.

      Indagini di laboratorio

      La conta dei neutrofili periferici è aumentata a 20,000 cellule per microlitro o più nei pazienti gravemente avvelenati. Emoconcentrazione iniziale, risultante dallo stravaso di plasma (Crotalo specie e birmano D. russellii), è seguita da anemia causata da sanguinamento o, più raramente, da emolisi. La trombocitopenia è comune in seguito a morsi di crotali (p. es., C. rodostoma, Crotalus viridis helleri) e alcuni Viperidi (es. Bitis arietans e D. russellii), ma è insolito dopo i morsi delle specie Echis. Un test utile per la defibrin(ogen)azione indotta dal veleno è il semplice test di coagulazione del sangue intero. Pochi millilitri di sangue venoso vengono posti in una provetta di vetro nuova, pulita, asciutta, lasciata indisturbata per 20 minuti a temperatura ambiente e poi capovolta per vedere se si è coagulata o meno. Il sangue incoagulabile indica un avvelenamento sistemico e può essere diagnostico di una particolare specie (ad esempio le specie Echis in Africa). I pazienti con rabdomiolisi generalizzata mostrano un forte aumento della creatina chinasi sierica, della mioglobina e del potassio. L'urina nera o marrone suggerisce una rabdomiolisi generalizzata o un'emolisi intravascolare. Le concentrazioni di enzimi sierici come la creatina fosfochinasi e l'aspartato aminotransferasi sono moderatamente aumentate nei pazienti con grave avvelenamento locale, probabilmente a causa del danno muscolare locale nella sede del morso. L'urina deve essere esaminata per sangue/emoglobina, mioglobina e proteine ​​e per ematuria microscopica e cilindri di globuli rossi.

      Trattamento

      Primo soccorso

      I pazienti devono essere trasferiti alla struttura medica più vicina il più rapidamente e comodamente possibile, evitando il movimento dell'arto morso, che deve essere immobilizzato con una stecca o un'imbracatura.

      La maggior parte dei metodi di pronto soccorso tradizionali sono potenzialmente dannosi e non dovrebbero essere utilizzati. Le incisioni e l'aspirazione locali possono introdurre infezioni, danneggiare i tessuti e causare sanguinamento persistente ed è improbabile che rimuovano molto veleno dalla ferita. Il metodo dell'aspiratore a vuoto è di beneficio non dimostrato nei pazienti umani e potrebbe danneggiare i tessuti molli. Il permanganato di potassio e la crioterapia potenziano la necrosi locale. La scossa elettrica è potenzialmente pericolosa e non si è dimostrata benefica. Lacci emostatici e bande di compressione possono causare cancrena, fibrinolisi, paralisi dei nervi periferici e aumento dell'avvelenamento locale nell'arto occluso.

      Il metodo di immobilizzazione a pressione prevede il bendaggio fermo ma non stretto dell'intero arto morso con una benda crespa lunga 4-5 m per 10 cm di larghezza a partire dal sito del morso e incorporando una stecca. Negli animali, questo metodo è stato efficace nel prevenire l'assorbimento sistemico dell'elapide australiano e di altri veleni, ma negli esseri umani non è stato sottoposto a studi clinici. L'immobilizzazione sotto pressione è raccomandata per i morsi di serpenti con veleni neurotossici (p. Elapidi, Idrofidi) ma non quando il gonfiore locale e la necrosi possono essere un problema (p. es., Viperidi).

      Inseguire, catturare o uccidere il serpente non dovrebbe essere incoraggiato, ma se il serpente è già stato ucciso dovrebbe essere portato con il paziente in ospedale. Non deve essere toccato a mani nude, poiché possono verificarsi morsi riflessi anche dopo che il serpente è apparentemente morto.

      I pazienti trasportati in ospedale devono essere distesi su un fianco per evitare l'aspirazione del vomito. Il vomito persistente viene trattato con clorpromazina mediante iniezione endovenosa (da 25 a 50 mg per gli adulti, 1 mg/kg di peso corporeo per i bambini). Sincope, shock, angioedema e altri sintomi anafilattici (autofarmacologici) vengono trattati con adrenalina allo 0.1% mediante iniezione sottocutanea (0.5 ml per gli adulti, 0.01 ml/kg di peso corporeo per i bambini) e un antistaminico come la clorfeniramina maleato viene somministrato per via lenta. iniezione endovenosa (10 mg per gli adulti, 0.2 mg/kg di peso corporeo per i bambini). I pazienti con sangue incoagulabile sviluppano grandi ematomi dopo iniezioni intramuscolari e sottocutanee; la via endovenosa deve essere utilizzata quando possibile. Il distress respiratorio e la cianosi vengono trattati stabilendo una via aerea, somministrando ossigeno e, se necessario, ventilazione assistita. Se il paziente è incosciente e non è possibile rilevare il polso femorale o carotideo, la rianimazione cardiopolmonare (RCP) deve essere iniziata immediatamente.

      Cure ospedaliere

      Valutazione clinica

      Nella maggior parte dei casi di morso di serpente vi sono incertezze sulla specie responsabile e sulla quantità e composizione del veleno iniettato. Idealmente, quindi, i pazienti dovrebbero essere ricoverati in ospedale per almeno 24 ore di osservazione. Il gonfiore locale è solitamente rilevabile entro 15 minuti dall'avvelenamento significativo della vipera dei pozzi ed entro due ore dall'avvelenamento da parte della maggior parte degli altri serpenti. I morsi di kraits (Bungarus), serpenti corallo (Micrurus, Micruroides), alcuni altri elapidi e serpenti di mare possono non causare avvelenamento locale. I segni delle zanne a volte sono invisibili. Il dolore e il tenero ingrossamento dei linfonodi che drenano l'area morsa sono un segno precoce di avvelenamento da parte di Viperidae, alcuni Elapidae ed elapidi australiani. Tutti gli alveoli del paziente devono essere esaminati meticolosamente, poiché questo è di solito il primo sito in cui è possibile rilevare clinicamente il sanguinamento spontaneo; altri siti comuni sono il naso, gli occhi (congiuntiva), la pelle e il tratto gastrointestinale. Il sanguinamento dai siti di venipuntura e da altre ferite implica sangue incoagulabile. L'ipotensione e lo shock sono segni importanti di ipovolemia o cardiotossicità, osservati in particolare nei pazienti morsi dai serpenti a sonagli nordamericani e da alcune Viperine (p. es., V berus, D russelii, V palaestinae). La ptosi (p. es., abbassamento della palpebra) è il primo segno di avvelenamento neurotossico. La potenza dei muscoli respiratori dovrebbe essere valutata oggettivamente, ad esempio misurando la capacità vitale. Trisma, dolorabilità muscolare generalizzata e urine nero-brunastre suggeriscono rabdomiolisi (Hydrophiidae). Se si sospetta un veleno procoagulante, la coagulabilità del sangue intero deve essere controllata al letto del paziente utilizzando il test di coagulazione del sangue intero di 20 minuti.

      La pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, il livello di coscienza, la presenza/assenza di ptosi, l'entità del gonfiore locale e qualsiasi nuovo sintomo devono essere registrati a intervalli frequenti.

      Trattamento antiveleno

      La decisione più importante è se somministrare o meno l'antidoto, poiché questo è l'unico antidoto specifico. Esistono ora prove convincenti che nei pazienti con avvelenamento grave, i benefici di questo trattamento superano di gran lunga il rischio di reazioni antiveleno (vedi sotto).

      Indicazioni generali per antiveleno

      L'antiveleno è indicato se ci sono segni di avvelenamento sistemico come:

        1. anomalie emostatiche come sanguinamento sistemico spontaneo, sangue incoagulabile o trombocitopenia profonda (50/lx 10-9)
        2. neurotossicità
        3. ipotensione e shock, ECG anormale o altra evidenza di disfunzione cardiovascolare
        4. compromissione della coscienza per qualsiasi causa
        5. rabdomiolisi generalizzata.

                 

                Prove a sostegno di avvelenamento grave sono leucocitosi neutrofila, enzimi sierici elevati come creatina chinasi e aminotransferasi, emoconcentrazione, grave anemia, mioglobinuria, emoglobinuria, metaemoglobinuria, ipossiemia o acidosi.

                In assenza di avvelenamento sistemico, gonfiore locale che coinvolge più della metà dell'arto morso, vesciche estese o lividi, morsi sulle dita e rapida progressione del gonfiore sono indicazioni per antiveleno, specialmente nei pazienti morsi da specie i cui veleni sono noti per causare necrosi locale. ad esempio, Viperidae, cobra asiatici e cobra sputatori africani).

                Indicazioni speciali per antiveleno

                Alcuni paesi sviluppati hanno le risorse finanziarie e tecniche per una gamma più ampia di indicazioni:

                Stati Uniti e Canada: Dopo i morsi dei serpenti a sonagli più pericolosi (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus e C. scuulatus) si raccomanda una terapia antiveleno precoce prima che l'avvelenamento sistemico sia evidente. La rapida diffusione del gonfiore locale è considerata un'indicazione per l'antiveleno, così come il dolore immediato o qualsiasi altro sintomo o segno di avvelenamento dopo i morsi dei serpenti corallo (eurixanthus microroides e Micruro fulvio).

                Australia: L'antiveleno è raccomandato per i pazienti con morso di serpente provato o sospetto se sono presenti linfonodi regionali dolenti o altre prove di diffusione sistemica del veleno e in chiunque sia effettivamente morso da una specie identificata altamente velenosa.

                Europa: (Vipera: Vipera berus e altre vipere europee): l'antiveleno è indicato per prevenire la morbilità e ridurre la durata della convalescenza in pazienti con avvelenamento moderatamente grave, nonché per salvare la vita di pazienti gravemente avvelenati. Le indicazioni sono:

                  1. caduta della pressione arteriosa (sistolica a meno di 80 mmHg, o di più di 50 mmHg dal valore normale o di ammissione) con o senza segni di shock
                  2. altri segni di avvelenamento sistemico (vedi sopra), tra cui sanguinamento spontaneo, coagulopatia, edema polmonare o emorragia (evidenziati dalla radiografia del torace), anomalie dell'ECG e una leucocitosi periferica definita (più di 15,000/μl) e creatina chinasi sierica elevata
                  3. grave avvelenamento locale - gonfiore di più della metà dell'arto morso che si sviluppa entro 48 ore dal morso - anche in assenza di avvelenamento sistemico
                  4. negli adulti, gonfiore che si estende oltre il polso dopo i morsi sulla mano o oltre la caviglia dopo i morsi sul piede entro quattro ore dal morso.

                         

                        I pazienti morsi da vipera europea che mostrano segni di avvelenamento devono essere ricoverati in ospedale per osservazione per almeno 24 ore. L'antiveleno dovrebbe essere somministrato ogni volta che vi è evidenza di avvelenamento sistemico - (1) o (2) sopra - anche se la sua comparsa è ritardata di diversi giorni dopo il morso.

                        Previsione delle reazioni antiveleno

                        È importante rendersi conto che la maggior parte delle reazioni antiveleno non sono causate dall'ipersensibilità acquisita di tipo I, IgE-mediata, ma dall'attivazione del complemento da parte di aggregati di IgG o frammenti di Fc. I test cutanei e congiuntivali non prevedono reazioni antiveleno precoci (anafilattiche) o tardive (tipo malattia da siero), ma ritardano il trattamento e possono sensibilizzare il paziente. Non dovrebbero essere usati.

                        Controindicazioni all'antidoto

                        I pazienti con una storia di reazioni all'antisiero equino subiscono una maggiore incidenza e gravità delle reazioni quando viene somministrato antiveleno equino. I soggetti atopici non hanno un aumentato rischio di reazioni, ma se sviluppano una reazione è probabile che sia grave. In tali casi, le reazioni possono essere prevenute o migliorate mediante pretrattamento con adrenalina sottocutanea, antistaminico e idrocortisone o mediante infusione endovenosa continua di adrenalina durante la somministrazione di antiveleno. La rapida desensibilizzazione non è raccomandata.

                        Selezione e somministrazione di antiveleno

                        L'antiveleno dovrebbe essere somministrato solo se il suo intervallo di specificità dichiarato include la specie responsabile del morso. Le soluzioni opache devono essere eliminate, poiché la precipitazione delle proteine ​​indica perdita di attività e aumento del rischio di reazioni. L'antiveleno monospecifico (monovalente) è l'ideale se si conosce la specie che morde. Gli antiveleni polispecifici (polivalenti) sono usati in molti paesi perché è difficile identificare il serpente responsabile. Gli antiveleni polispecifici possono essere altrettanto efficaci di quelli monospecifici, ma contengono un'attività di neutralizzazione del veleno meno specifica per unità di peso di immunoglobulina. Oltre ai veleni usati per immunizzare l'animale in cui è stato prodotto l'antiveleno, altri veleni possono essere coperti dalla neutralizzazione paraspecifica (p.Notechis scutato— antiveleno).

                        Il trattamento antiveleno è indicato finché persistono i segni di avvelenamento sistemico (cioè per diversi giorni), ma idealmente dovrebbe essere somministrato non appena compaiono questi segni. La via endovenosa è la più efficace. L'infusione di antiveleno diluito in circa 5 ml di fluido isotonico/kg di peso corporeo è più facile da controllare rispetto all'iniezione endovenosa "push" di antiveleno non diluito somministrata alla velocità di circa 4 ml/min, ma non vi è alcuna differenza nell'incidenza o nella gravità della reazioni antiveleno nei pazienti trattati con questi due metodi.

                        Dose di antiveleno

                        Le raccomandazioni dei produttori si basano su test di protezione del topo e possono essere fuorvianti. Sono necessari studi clinici per stabilire dosi iniziali appropriate dei principali antiveleni. Nella maggior parte dei paesi la dose di antiveleno è empirica. Ai bambini deve essere somministrata la stessa dose degli adulti.

                        Risposta all'antidoto

                        Un marcato miglioramento sintomatico può essere visto subito dopo che l'antidoto è stato iniettato. Nei pazienti in stato di shock, la pressione arteriosa può aumentare e riprendere coscienza (C. rodostoma, v. berus, Bitis arietans). I segni neurotossici possono migliorare entro 30 minuti (Acantophis sp N. kaoutia), ma di solito ci vogliono diverse ore. Il sanguinamento sistemico spontaneo di solito si interrompe entro 15-30 minuti e la coagulabilità del sangue viene ripristinata entro sei ore dall'antiveleno, a condizione che sia stata somministrata una dose neutralizzante. Più antiveleno dovrebbe essere somministrato se i segni gravi di avvelenamento persistono dopo una o due ore o se la coagulabilità del sangue non viene ripristinata entro circa sei ore. L'avvelenamento sistemico può ripresentarsi ore o giorni dopo una risposta inizialmente buona all'antidoto. Ciò è spiegato dal continuo assorbimento del veleno dal sito di iniezione e dalla rimozione dell'antidoto dal flusso sanguigno. L'apparente emivita sierica dell'equino F(ab')2 gli antiveleni nei pazienti avvelenati vanno da 26 a 95 ore. I pazienti avvelenati devono quindi essere valutati giornalmente per almeno tre o quattro giorni.

                        Reazioni antiveleno

                        • Reazioni precoci (anafilattiche). si sviluppano entro 10-180 minuti dall'inizio dell'antidoto nel 3-84% dei pazienti. L'incidenza aumenta con la dose e diminuisce quando si utilizza un antiveleno più altamente raffinato e la somministrazione avviene per iniezione intramuscolare piuttosto che endovenosa. I sintomi sono prurito, orticaria, tosse, nausea, vomito, altre manifestazioni di stimolazione del sistema nervoso autonomo, febbre, tachicardia, broncospasmo e shock. Pochissime di queste reazioni possono essere attribuite all'ipersensibilità acquisita IgE-mediata di tipo I.
                        • Reazioni pirogeniche derivano dalla contaminazione dell'antidoto con endotossine. Febbre, brividi, vasodilatazione e calo della pressione arteriosa si manifestano una o due ore dopo il trattamento. Nei bambini possono essere precipitate convulsioni febbrili.
                        • Reazioni tardive del tipo di malattia da siero (immunocomplessi) può svilupparsi da 5 a 24 (in media 7) giorni dopo l'antidoto. L'incidenza di tali reazioni e la velocità del loro sviluppo aumenta con la dose di antiveleno. Le caratteristiche cliniche comprendono febbre, prurito, orticaria, artralgia (compresa l'articolazione temporo-mandibolare), linfoadenopatia, gonfiore periarticolare, mononeurite multipla, albuminuria e, raramente, encefalopatia.

                         

                        Trattamento delle reazioni antiveleno

                        L'adrenalina (epinefrina) è il trattamento efficace per le reazioni precoci; Da 0.5 a 1.0 ml allo 0.1% (1 su 1000, 1 mg/ml) viene somministrato mediante iniezione sottocutanea agli adulti (bambini 0.01 ml/kg) ai primi segni di reazione. La dose può essere ripetuta se la reazione non è controllata. Un antistaminico H1 antagonisti, come la clorfeniramina maleato (10 mg per gli adulti, 0.2 mg/kg per i bambini) devono essere somministrati mediante iniezione endovenosa per combattere gli effetti del rilascio di istamina durante la reazione. Le reazioni pirogene vengono trattate raffreddando il paziente e somministrando antipiretici (paracetamolo). Le reazioni tardive rispondono a un antistaminico orale come la clorfeniramina (2 mg ogni sei ore per gli adulti, 0.25 mg/kg/giorno in dosi frazionate per i bambini) o al prednisolone orale (5 mg ogni sei ore per cinque-sette giorni per gli adulti, 0.7 mg/kg/giorno in dosi frazionate per i bambini).

                        Trattamento di supporto

                        Avvelenamento neurotossico

                        La paralisi bulbare e respiratoria può portare alla morte per aspirazione, ostruzione delle vie aeree o insufficienza respiratoria. Deve essere mantenuta una via aerea libera e, se si sviluppa distress respiratorio, deve essere inserito un tubo endotracheale cuffiato o eseguita una tracheostomia. Gli anticolinesterasici hanno un effetto variabile ma potenzialmente utile nei pazienti con avvelenamento neurotossico, specialmente quando sono coinvolte le neurotossine post-sinaptiche. Il "Tensilon test" dovrebbe essere eseguito in tutti i casi di grave avvelenamento neurotossico come con sospetta miastenia grave. L'atropina solfato (0.6 mg per gli adulti, 50 μg/kg di peso corporeo per i bambini) viene somministrato mediante iniezione endovenosa (per bloccare gli effetti muscarinici dell'acetilcolina) seguita da un'iniezione endovenosa di edrofonio cloruro (10 mg per gli adulti, 0.25 mg/kg per i bambini ). I pazienti che rispondono in modo convincente possono essere mantenuti con neostigmina metil solfato (da 50 a 100 μg/kg di peso corporeo) e atropina, ogni quattro ore o mediante infusione continua.

                        Ipotensione e shock

                        Se la pressione venosa giugulare o centrale è bassa o vi sono altri segni clinici di ipovolemia o dissanguamento, deve essere infuso un espansore plasmatico, preferibilmente sangue intero fresco o plasma fresco congelato. In presenza di ipotensione persistente o profonda o evidenza di aumentata permeabilità capillare (p. es., edema facciale e congiuntivale, versamenti sierosi, emoconcentrazione, ipoalbuminemia) un vasocostrittore selettivo come la dopamina (dose iniziale da 2.5 a 5 μg/kg di peso corporeo/min per infusione in una vena centrale) dovrebbe essere usata.

                        Oliguria e insufficienza renale

                        La diuresi, la creatinina sierica, l'urea e gli elettroliti devono essere misurati ogni giorno nei pazienti con avvelenamento grave e in quelli morsi da specie note per causare insufficienza renale (p. es., Drusselii, C.d. terrificus, Bothrops specie, serpenti di mare). Se la produzione di urina scende sotto i 400 ml nelle 24 ore, devono essere inseriti cateteri venosi uretrali e centrali. Se il flusso urinario non aumenta dopo una cauta reidratazione e l'uso di diuretici (p. es., furosemide fino a 1000 mg per infusione endovenosa), si deve provare la dopamina (2.5 μg/kg di peso corporeo/min per infusione endovenosa) e il paziente deve essere posto in stretto equilibrio idrico. Se queste misure sono inefficaci, di solito è necessaria la peritoneale o l'emodialisi o l'emofiltrazione.

                        Infezione locale nel sito del morso

                        Morsi di alcune specie (es. Bothrop sp C. rodostoma) sembra particolarmente probabile che sia complicato da infezioni locali causate da batteri nel veleno del serpente o sulle sue zanne. Questi dovrebbero essere prevenuti con penicillina, cloramfenicolo o eritromicina e una dose di richiamo del tossoide tetanico, specialmente se la ferita è stata incisa o manomessa in qualche modo. Se vi è evidenza di necrosi locale, deve essere aggiunto un aminoglicoside come gentamicina e metronidazolo.

                        Gestione dell'avvelenamento locale

                        Le bolle possono essere drenate con un ago sottile. L'arto morso dovrebbe essere allattato nella posizione più comoda. Una volta che sono comparsi segni definiti di necrosi (area anestetica annerita con odore putrido o segni di desquamazione), sono indicati lo sbrigliamento chirurgico, l'innesto cutaneo a fessura immediata e la copertura antimicrobica ad ampio spettro. L'aumento della pressione all'interno di compartimenti fasciali ristretti come gli spazi della polpa digitale e il compartimento tibiale anteriore può causare danni ischemici. Questa complicazione è molto probabile dopo i morsi di serpenti a sonagli nordamericani come C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp e Bitis arietans. I segni sono dolore eccessivo, debolezza dei muscoli compartimentali e dolore quando vengono allungati passivamente, ipoestesia delle aree della pelle innervate dai nervi che attraversano il compartimento e tensione evidente del compartimento. Il rilevamento dei polsi arteriosi (p. es., mediante ecografia Doppler) non esclude l'ischemia intracompartimentale. Pressioni intracompartimentali superiori a 45 mm Hg sono associate ad un alto rischio di necrosi ischemica. In queste circostanze, la fasciotomia può essere presa in considerazione ma non deve essere tentata fino a quando la coagulazione del sangue e una conta piastrinica superiore a 50,000/μl sono stati restaurati. Nella maggior parte dei casi, un adeguato trattamento antiveleno previene lo sviluppo di sindromi intracompartimentali.

                        Disturbi emostatici

                        Una volta somministrato antiveleno specifico per neutralizzare i procoagulanti del veleno, il ripristino della coagulabilità e della funzione piastrinica può essere accelerato somministrando sangue intero fresco, plasma fresco congelato, crioprecipitati (contenenti fibrinogeno, fattore VIII, fibronectina e alcuni fattori V e XIII) o concentrati piastrinici. L'eparina non deve essere utilizzata. I corticosteroidi non hanno posto nel trattamento dell'avvelenamento.

                        Trattamento dell'oftalmia del veleno di serpente

                        Quando il veleno di cobra viene "sputato" negli occhi, il primo soccorso consiste nell'irrigazione con generosi volumi di acqua o qualsiasi altro liquido blando disponibile. Le gocce di adrenalina (0.1%) possono alleviare il dolore. A meno che non si possa escludere un'abrasione corneale mediante colorazione con fluoresceina o esame con lampada a fessura, il trattamento deve essere lo stesso di qualsiasi lesione corneale: deve essere applicato un antimicrobico topico come la tetraciclina o il cloramfenicolo. L'instillazione di antiveleno diluito non è attualmente raccomandata.

                         

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