Grandezza del problema

La prima prova chiara della causalità del cancro riguardava un cancerogeno professionale (Checkoway, Pearce e Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identificò la fuliggine come causa del cancro dello scroto negli spazzacamini londinesi e descrisse graficamente le pessime condizioni di lavoro, in cui i bambini si arrampicavano su stretti camini ancora caldi. Nonostante queste prove, i rapporti sulla necessità di prevenire gli incendi nei camini furono usati per ritardare la legislazione sul lavoro minorile in questo settore fino al 1840 (Waldron 1983). Un modello sperimentale di carcinogenesi da fuliggine fu dimostrato per la prima volta negli anni '1920 (Decoufle 1982), 150 anni dopo l'osservazione epidemiologica originale.

Negli anni successivi, una serie di altre cause occupazionali di cancro sono state dimostrate attraverso studi epidemiologici (sebbene l'associazione con il cancro sia stata solitamente notata per la prima volta dai medici del lavoro o dai lavoratori). Questi includono arsenico, amianto, benzene, cadmio, cromo, nichel e cloruro di vinile. Tali cancerogeni occupazionali sono molto importanti in termini di salute pubblica a causa del potenziale di prevenzione attraverso la regolamentazione e il miglioramento delle pratiche di igiene industriale (Pearce e Matos 1994). Nella maggior parte dei casi, si tratta di pericoli che aumentano notevolmente il rischio relativo di un particolare tipo o tipi di cancro. È possibile che altri cancerogeni occupazionali non vengano rilevati perché comportano solo un piccolo aumento del rischio o perché semplicemente non sono stati studiati (Doll e Peto 1981). Alcuni fatti chiave sul cancro professionale sono riportati nella tabella 1.

Tabella 1. Tumori professionali: fatti chiave.

• Circa 20 agenti e miscele sono riconosciuti cancerogeni professionali; un numero simile di sostanze chimiche è altamente sospettato di essere cancerogeno professionale.
• Nei paesi industrializzati, l'occupazione è causalmente collegata al 2-8% di tutti i tumori; tra i lavoratori esposti, invece, questa percentuale è più elevata.
• Non sono disponibili stime affidabili né sull'onere del cancro professionale né sull'entità dell'esposizione sul posto di lavoro agli agenti cancerogeni nei paesi in via di sviluppo.
• Il carico complessivo relativamente basso di cancro professionale nei paesi industrializzati è il risultato di rigide normative su diversi agenti cancerogeni noti; l'esposizione ad altri agenti noti o altamente sospetti, tuttavia, è ancora consentita.
• Sebbene diversi tumori professionali siano elencati come malattie professionali in molti paesi, una piccolissima frazione di casi viene effettivamente riconosciuta e risarcita.
• Il cancro professionale è, in larga misura, una malattia prevenibile.

Le cause occupazionali di cancro hanno ricevuto notevole enfasi negli studi epidemiologici in passato. Tuttavia, ci sono state molte controversie sulla percentuale di tumori attribuibili a esposizioni professionali, con stime che vanno dal 4 al 40% (Higginson 1969; Higginson e Muir 1976; Wynder e Gori 1977; Higginson e Muir 1979; Doll e Peto 1981 ; Hogan e Hoel 1981; Vineis e Simonato 1991; Aitio e Kauppinen 1991). Il rischio di cancro attribuibile è l'esperienza totale di cancro in una popolazione che non si sarebbe verificata se gli effetti associati alle esposizioni professionali preoccupanti fossero assenti. Può essere stimato per la popolazione esposta, così come per una popolazione più ampia. Un riassunto delle stime esistenti è mostrato nella tabella 2. L'applicazione universale della Classificazione Internazionale delle Malattie è ciò che rende possibili tali tabulazioni (vedi riquadro).

Tabella 2. Proporzioni stimate di cancro (PAR) attribuibili alle occupazioni in studi selezionati.

La classificazione internazionale delle malattie

Le malattie umane sono classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), un sistema avviato nel 1893 e regolarmente aggiornato sotto il coordinamento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. L'ICD è utilizzato in quasi tutti i paesi per compiti come la certificazione di morte, la registrazione del cancro e la diagnosi di dimissione ospedaliera. La Decima Revisione (ICD-10), approvata nel 1989 (Organizzazione Mondiale della Sanità 1992), differisce notevolmente dalle precedenti tre revisioni, che sono simili tra loro e sono in uso dagli anni '1950. È quindi probabile che la Nona Revisione (ICD-9, Organizzazione Mondiale della Sanità 1978), o anche revisioni precedenti, saranno ancora utilizzate in molti paesi nei prossimi anni.

La grande variabilità nelle stime deriva dalle differenze nei set di dati utilizzati e dalle ipotesi applicate. La maggior parte delle stime pubblicate sulla frazione di tumori attribuiti a fattori di rischio occupazionale si basano su ipotesi piuttosto semplificate. Inoltre, sebbene il cancro sia relativamente meno comune nei paesi in via di sviluppo a causa della struttura di età più giovane (Pisani e Parkin 1994), la percentuale di tumori dovuti all'occupazione può essere più elevata nei paesi in via di sviluppo a causa delle esposizioni relativamente elevate che si incontrano (Kogevinas, Boffetta e Pearce 1994).

Le stime più generalmente accettate dei tumori attribuibili alle occupazioni sono quelle presentate in una rassegna dettagliata sulle cause del cancro nella popolazione degli Stati Uniti nel 1980 (Doll e Peto 1981). Doll e Peto hanno concluso che circa il 4% di tutti i decessi dovuti al cancro può essere causato da cancerogeni occupazionali entro "limiti accettabili" (vale a dire, ancora plausibili alla luce di tutte le prove a disposizione) del 2 e dell'8%. Queste stime essendo proporzioni, dipendono da come cause diverse dalle esposizioni professionali contribuiscono a produrre tumori. Ad esempio, la proporzione sarebbe più alta in una popolazione di non fumatori da una vita (come gli avventisti del settimo giorno) e più bassa in una popolazione in cui, diciamo, il 90% sono fumatori. Anche le stime non si applicano in modo uniforme a entrambi i sessi oa classi sociali differenti. Inoltre, se si considera non l'intera popolazione (cui si riferiscono le stime), ma i segmenti della popolazione adulta in cui si verifica quasi esclusivamente l'esposizione ad agenti cancerogeni occupazionali (lavoratori manuali nelle miniere, nell'agricoltura e nell'industria, intesi in senso lato, che negli Stati Uniti stati contavano 31 milioni su una popolazione, di età pari o superiore a 20 anni, di 158 milioni alla fine degli anni '1980), la percentuale del 4% nella popolazione complessiva aumenterebbe a circa il 20% tra gli esposti.

Vineis e Simonato (1991) hanno fornito stime sul numero di casi di cancro al polmone e alla vescica attribuibili all'occupazione. Le loro stime derivano da una revisione dettagliata di studi caso-controllo e dimostrano che in popolazioni specifiche situate in aree industriali, la percentuale di cancro del polmone o della vescica dovuta a esposizioni professionali può raggiungere il 40% (queste stime dipendono non solo sulle esposizioni locali prevalenti, ma anche in una certa misura sul metodo di definizione e valutazione dell'esposizione).

Meccanismi e teorie della cancerogenesi

Gli studi sul cancro professionale sono complicati perché non ci sono agenti cancerogeni “completi”; cioè, le esposizioni professionali aumentano il rischio di sviluppare il cancro, ma questo sviluppo futuro del cancro non è affatto certo. Inoltre, possono trascorrere dai 20 ai 30 anni (e almeno cinque anni) tra un'esposizione professionale e la successiva induzione del cancro; potrebbero anche essere necessari diversi anni prima che il cancro diventi clinicamente rilevabile e che si verifichi la morte (Moolgavkar et al. 1993). Questa situazione, che vale anche per gli agenti cancerogeni non professionali, è coerente con le attuali teorie sulla causalità del cancro.

Sono stati proposti diversi modelli matematici di causalità del cancro (ad esempio, Armitage e Doll 1961), ma il modello più semplice e coerente con le attuali conoscenze biologiche è quello di Moolgavkar (1978). Ciò presuppone che una cellula staminale sana muti occasionalmente (iniziazione); se una particolare esposizione incoraggia la proliferazione di cellule intermedie (promozione) allora diventa più probabile che almeno una cellula subisca una o più ulteriori mutazioni producendo un cancro maligno (progressione) (Ennever 1993).

Pertanto, le esposizioni professionali possono aumentare il rischio di sviluppare il cancro causando mutazioni nel DNA o attraverso vari meccanismi "epigenetici" di promozione (quelli che non comportano danni al DNA), incluso l'aumento della proliferazione cellulare. La maggior parte degli agenti cancerogeni occupazionali che sono stati scoperti fino ad oggi sono mutageni e quindi sembrano essere gli iniziatori del cancro. Questo spiega il lungo periodo di "latenza" necessario affinché si verifichino ulteriori mutazioni; in molti casi le ulteriori mutazioni necessarie potrebbero non verificarsi mai e il cancro potrebbe non svilupparsi mai.

Negli ultimi anni, c'è stato un crescente interesse per le esposizioni professionali (ad esempio, benzene, arsenico, erbicidi fenossi) che non sembrano essere mutageni, ma che possono agire come promotori. La promozione può avvenire relativamente tardi nel processo cancerogeno e il periodo di latenza per i promotori può quindi essere più breve che per gli iniziatori. Tuttavia, le prove epidemiologiche per la promozione del cancro rimangono molto limitate in questo momento (Frumkin e Levy 1988).

Trasferimento dei pericoli

Una delle maggiori preoccupazioni negli ultimi decenni è stato il problema del trasferimento di industrie pericolose al mondo in via di sviluppo (Jeyaratnam 1994). Tali trasferimenti sono avvenuti in parte a causa della rigorosa regolamentazione degli agenti cancerogeni e dell'aumento del costo del lavoro nel mondo industrializzato, e in parte a causa dei bassi salari, della disoccupazione e della spinta all'industrializzazione nel mondo in via di sviluppo. Ad esempio, il Canada ora esporta circa la metà del suo amianto nei paesi in via di sviluppo e un certo numero di industrie a base di amianto sono state trasferite in paesi in via di sviluppo come Brasile, India, Pakistan, Indonesia e Corea del Sud (Jeyaratnam 1994). Questi problemi sono ulteriormente aggravati dall'ampiezza del settore informale, dal gran numero di lavoratori che hanno scarso sostegno da parte dei sindacati e di altre organizzazioni dei lavoratori, dallo status precario dei lavoratori, dalla mancanza di protezione legislativa e/o dalla scarsa applicazione di tale protezione, la diminuzione del controllo nazionale sulle risorse e l'impatto del debito del terzo mondo e dei relativi programmi di aggiustamento strutturale (Pearce et al. 1994).

Di conseguenza, non si può dire che il problema del cancro professionale sia stato ridotto negli ultimi anni, poiché in molti casi l'esposizione è stata semplicemente trasferita dal mondo industrializzato a quello in via di sviluppo. In alcuni casi, l'esposizione occupazionale totale è aumentata. Tuttavia, la storia recente della prevenzione del cancro professionale nei paesi industrializzati ha dimostrato che è possibile utilizzare sostituti per composti cancerogeni nei processi industriali senza portare l'industria alla rovina, e simili successi sarebbero possibili nei paesi in via di sviluppo se un'adeguata regolamentazione e controllo degli agenti cancerogeni professionali erano a posto.

Prevenzione del cancro professionale

Swerdlow (1990) ha delineato una serie di opzioni per la prevenzione dell'esposizione a cause professionali di cancro. La forma di prevenzione più efficace consiste nell'evitare l'uso di agenti cancerogeni riconosciuti per l'uomo sul posto di lavoro. Questa è stata raramente un'opzione nei paesi industrializzati, dal momento che la maggior parte degli agenti cancerogeni occupazionali sono stati identificati da studi epidemiologici su popolazioni che erano già esposte professionalmente. Tuttavia, almeno in teoria, i paesi in via di sviluppo potrebbero imparare dall'esperienza dei paesi industrializzati e impedire l'introduzione di sostanze chimiche e processi produttivi che si sono rivelati pericolosi per la salute dei lavoratori.

La seconda migliore opzione per evitare l'esposizione ad agenti cancerogeni accertati è la loro rimozione una volta accertata o sospettata la loro cancerogenicità. Gli esempi includono la chiusura di impianti che producono gli agenti cancerogeni della vescica 2-naftilammina e benzidina nel Regno Unito (Anon 1965), l'interruzione della produzione di gas britannica che coinvolge la carbonizzazione del carbone, la chiusura di fabbriche di gas mostarda giapponesi e britanniche dopo la fine della seconda guerra mondiale ( Swerdlow 1990) e la graduale eliminazione dell'uso del benzene nell'industria calzaturiera di Istanbul (Aksoy 1985).

In molti casi, tuttavia, la rimozione completa di un cancerogeno (senza chiudere l'industria) non è possibile (perché non sono disponibili agenti alternativi) o è giudicata politicamente o economicamente inaccettabile. I livelli di esposizione devono quindi essere ridotti modificando i processi di produzione e attraverso pratiche di igiene industriale. Ad esempio, le esposizioni ad agenti cancerogeni riconosciuti come amianto, nichel, arsenico, benzene, pesticidi e radiazioni ionizzanti sono state progressivamente ridotte nei paesi industrializzati negli ultimi anni (Pearce e Matos 1994).

Un approccio correlato consiste nel ridurre o eliminare le attività che comportano le esposizioni più pesanti. Ad esempio, dopo che in Inghilterra e Galles fu approvata una legge del 1840 che proibiva agli spazzacamini di essere inviati su per i camini, il numero di casi di cancro allo scroto diminuì (Waldron 1983). L'esposizione può anche essere ridotta al minimo attraverso l'uso di dispositivi di protezione, come maschere e indumenti protettivi, o imponendo misure di igiene industriale più rigorose.

Un'efficace strategia generale nel controllo e nella prevenzione dell'esposizione ad agenti cancerogeni occupazionali comporta generalmente una combinazione di approcci. Un esempio di successo è un registro finlandese che ha come obiettivi aumentare la consapevolezza sugli agenti cancerogeni, valutare l'esposizione nei singoli luoghi di lavoro e stimolare misure preventive (Kerva e Partanen 1981). Contiene informazioni sia sui luoghi di lavoro che sui lavoratori esposti e tutti i datori di lavoro sono tenuti a mantenere e aggiornare i propri file ea fornire informazioni all'anagrafe. Il sistema sembra aver avuto successo almeno in parte nel ridurre le esposizioni cancerogene sul posto di lavoro (Ahlo, Kauppinen e Sundquist 1988).

Di ritorno