Al di là dell'ampio concetto di stress e della sua relazione con problemi di salute generale, c'è stata poca attenzione al ruolo della diagnosi psichiatrica nella prevenzione e nel trattamento delle conseguenze sulla salute mentale degli infortuni sul lavoro. La maggior parte del lavoro sullo stress lavorativo si è occupata degli effetti dell'esposizione a condizioni stressanti nel tempo, piuttosto che a problemi associati a un evento specifico come un infortunio traumatico o mortale o l'essere testimoni di un incidente sul lavoro o di un atto di violenza . Allo stesso tempo, il Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD), una condizione che ha ricevuto notevole credibilità e interesse dalla metà degli anni '1980, viene applicato più ampiamente in contesti al di fuori dei casi che coinvolgono traumi di guerra e vittime di reati. Per quanto riguarda il posto di lavoro, il PTSD ha cominciato ad apparire come la diagnosi medica nei casi di infortunio sul lavoro e come l'esito emotivo dell'esposizione a situazioni traumatiche che si verificano sul posto di lavoro. È spesso oggetto di controversia e di una certa confusione rispetto al suo rapporto con le condizioni di lavoro e la responsabilità del datore di lavoro quando vengono presentate denunce di danno psicologico. Il professionista della medicina del lavoro è chiamato sempre più spesso a fornire consulenza sulla politica aziendale nella gestione di tali esposizioni e richieste di risarcimento per infortuni e a fornire pareri medici in merito alla diagnosi, al trattamento e allo stato lavorativo finale di questi dipendenti. La familiarità con il disturbo da stress post-traumatico e le sue condizioni correlate è quindi sempre più importante per il professionista della medicina del lavoro.

In questo articolo verranno esaminati i seguenti argomenti:

• diagnosi differenziale di PTSD con altre condizioni come depressione primaria e disturbi d'ansia
• relazione tra PTSD e disturbi somatici legati allo stress
• prevenzione delle reazioni da stress post-traumatico nei sopravvissuti e nei testimoni di eventi psicologicamente traumatici avvenuti sul posto di lavoro
• prevenzione e cura delle complicanze degli infortuni sul lavoro legate allo stress post-traumatico.

Il Disturbo Post-traumatico da Stress colpisce persone che sono state esposte a eventi o condizioni traumatizzanti. È caratterizzato da sintomi di intorpidimento, ritiro psicologico e sociale, difficoltà nel controllare le emozioni, in particolare la rabbia, e il ricordo invadente e il rivivere le esperienze dell'evento traumatico. Per definizione, un evento traumatizzante è uno che è al di fuori della normale gamma di eventi della vita quotidiana ed è vissuto come opprimente dall'individuo. Un evento traumatico di solito comporta una minaccia alla propria vita oa qualcuno vicino, o l'essere testimone di una morte reale o di un grave infortunio, specialmente quando ciò avviene improvvisamente o violentemente.

Gli antecedenti psichiatrici del nostro attuale concetto di PTSD risalgono alle descrizioni di "fatica da battaglia" e "shock da granata" durante e dopo le guerre mondiali. Tuttavia, le cause, i sintomi, il decorso e il trattamento efficace di questa condizione spesso debilitante erano ancora poco conosciuti quando decine di migliaia di veterani dell'era del Vietnam cominciarono ad apparire negli ospedali dell'amministrazione dei veterani degli Stati Uniti, negli uffici dei medici di famiglia, nelle carceri e nei rifugi per senzatetto in gli anni '1970. A causa in gran parte dello sforzo organizzato dei gruppi di veterani, in collaborazione con l'American Psychiatric Association, il disturbo da stress post-traumatico è stato identificato e descritto per la prima volta nel 1980 nella terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM III) (Associazione Psichiatrica Americana 1980). È ormai noto che la condizione colpisce un'ampia gamma di vittime di traumi, compresi i sopravvissuti a disastri civili, vittime di crimini, torture e terrorismo e sopravvissuti all'infanzia e agli abusi domestici. Sebbene i cambiamenti nella classificazione del disturbo si riflettano nell'attuale manuale diagnostico (DSM IV), i criteri diagnostici ei sintomi rimangono sostanzialmente invariati (American Psychiatric Association 1994).

Criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico

A. La persona è stata esposta a un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti:

1. La persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con un evento o eventi che hanno comportato morte effettiva o minacciata o lesioni gravi o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri.
2. La risposta della persona comprendeva intensa paura, impotenza o orrore.

B. L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in uno (o più) dei seguenti modi:

1. Ricordi angoscianti ricorrenti e intrusivi dell'evento, comprese immagini, pensieri o percezioni.
2. Sogni angoscianti ricorrenti dell'evento.
3. Agire o sentirsi come se l'evento traumatico si stesse ripetendo.
4. Intenso disagio psicologico all'esposizione a segnali interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a un aspetto dell'evento traumatico.
5. Reattività fisiologica all'esposizione a segnali interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a un aspetto dell'evento traumatico.

C. Persistente evitamento degli stimoli associati al trauma e intorpidimento della reattività generale (non presente prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti:

1. Sforzi per evitare pensieri, sentimenti o conversazioni associati al trauma.
2. Sforzi per evitare attività, luoghi o persone che suscitano ricordi del trauma.
3. Incapacità di ricordare un aspetto importante del trauma.
4. Interesse marcatamente diminuito o partecipazione ad attività significative.
5. Sensazione di distacco o estraniamento dagli altri.
6. Gamma ristretta di affetti (p. es., incapace di provare sentimenti d'amore).
7. Senso di un futuro abbreviato (p. es., non si aspetta di avere una carriera, un matrimonio, dei figli o una durata di vita normale).

D. Sintomi persistenti di aumento dell'eccitazione (non presenti prima del trauma), come indicato da due (o più) dei seguenti:

1. Difficoltà ad addormentarsi o mantenere il sonno.
2. Irritabilità o scoppi di rabbia.
3. Difficoltà a concentrarsi.
4. Ipervigilanza.
5. Risposta di sorpresa esagerata.

E. La durata del disturbo (sintomi nei criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.

F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Specificare se:

acuta: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi

cronica: se la durata dei sintomi è di 3 mesi o più.

Specificare se:

Con insorgenza ritardata: se l'insorgenza dei sintomi è di almeno 6 mesi dopo il fattore di stress.

Lo stress psicologico ha ottenuto un crescente riconoscimento come conseguenza dei rischi legati al lavoro. Il legame tra i rischi sul lavoro e lo stress post-traumatico è stato stabilito per la prima volta negli anni '1970 con la scoperta di alti tassi di incidenza di PTSD nei lavoratori delle forze dell'ordine, del pronto soccorso, dei soccorsi e dei vigili del fuoco. Sono stati sviluppati interventi specifici per prevenire il disturbo da stress post-traumatico nei lavoratori esposti a fattori di stress traumatico legati al lavoro come lesioni mutilanti, morte e uso della forza mortale. Questi interventi sottolineano l'importanza di fornire ai lavoratori esposti un'istruzione sulle normali reazioni allo stress traumatico e l'opportunità di far emergere attivamente i loro sentimenti e reazioni con i loro coetanei. Queste tecniche si sono ben consolidate in queste occupazioni negli Stati Uniti, in Australia e in molte nazioni europee. Lo stress traumatico legato al lavoro, tuttavia, non è limitato ai lavoratori di questi settori ad alto rischio. Molti dei principi di intervento preventivo sviluppati per queste occupazioni possono essere applicati a programmi per ridurre o prevenire reazioni di stress traumatico nella forza lavoro in generale.

Problemi nella diagnosi e nel trattamento

Diagnosi

La chiave per la diagnosi differenziale di PTSD e condizioni legate allo stress traumatico è la presenza di un fattore di stress traumatico. Sebbene l'evento stressante debba essere conforme al criterio A, cioè essere un evento o una situazione al di fuori della normale gamma di esperienze, gli individui rispondono in vari modi a eventi simili. Un evento che fa precipitare una reazione di stress clinico in una persona potrebbe non influire in modo significativo su un'altra. Pertanto, l'assenza di sintomi in altri lavoratori esposti in modo simile non dovrebbe indurre il professionista a scartare la possibilità di una vera reazione post-trauma in un particolare lavoratore. La vulnerabilità individuale al disturbo da stress post-traumatico ha tanto a che fare con l'impatto emotivo e cognitivo di un'esperienza sulla vittima quanto con l'intensità del fattore di stress stesso. Un primo fattore di vulnerabilità è una storia di trauma psicologico dovuto a una precedente esposizione traumatica o a una significativa perdita personale di qualche tipo. Quando viene presentato un quadro sintomatico indicativo di PTSD, è importante stabilire se si è verificato un evento che può soddisfare il criterio per un trauma. Ciò è particolarmente importante perché la vittima stessa potrebbe non stabilire la connessione tra i suoi sintomi e l'evento traumatico. Questa incapacità di collegare il sintomo con la causa segue la comune reazione di "intorpidimento", che può causare l'oblio o la dissociazione dell'evento, e perché non è insolito che la comparsa dei sintomi venga ritardata per settimane o mesi. La depressione cronica e spesso grave, l'ansia e le condizioni somatiche sono spesso il risultato di una mancata diagnosi e trattamento. Pertanto, la diagnosi precoce è particolarmente importante a causa della natura spesso nascosta della condizione, anche per il malato stesso, e per le implicazioni per il trattamento.

Trattamento

Sebbene i sintomi di depressione e ansia del disturbo da stress post-traumatico possano rispondere alle terapie abituali come la farmacologia, il trattamento efficace è diverso da quelli solitamente raccomandati per queste condizioni. Il PTSD può essere la più prevenibile di tutte le condizioni psichiatriche e, nella sfera della salute sul lavoro, forse il più prevenibile di tutti gli infortuni sul lavoro. Poiché il suo verificarsi è collegato in modo così diretto a uno specifico evento stressante, il trattamento può concentrarsi sulla prevenzione. Se subito dopo l'esposizione traumatica vengono fornite un'adeguata educazione preventiva e consulenza, le successive reazioni di stress possono essere ridotte al minimo o prevenute del tutto. Se l'intervento è preventivo o terapeutico dipende in gran parte dalla tempistica, ma la metodologia è sostanzialmente simile. Il primo passo per il successo del trattamento o dell'intervento preventivo è consentire alla vittima di stabilire la connessione tra il fattore di stress ei suoi sintomi. Questa identificazione e "normalizzazione" di quelle che sono tipicamente reazioni spaventose e confuse è molto importante per la riduzione o la prevenzione dei sintomi. Una volta raggiunta la normalizzazione della risposta allo stress, il trattamento affronta l'elaborazione controllata dell'impatto emotivo e cognitivo dell'esperienza.

Il disturbo da stress post-traumatico o le condizioni correlate allo stress traumatico derivano dal blocco di reazioni emotive e cognitive inaccettabili o inaccettabilmente intense a fattori di stress traumatici. Si ritiene generalmente che la sindrome da stress possa essere prevenuta fornendo l'opportunità di un'elaborazione controllata delle reazioni al trauma prima che si verifichi la chiusura del trauma. Pertanto, la prevenzione attraverso un intervento tempestivo e qualificato è la chiave di volta per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico. Questi principi di trattamento possono discostarsi dal tradizionale approccio psichiatrico a molte condizioni. Pertanto, è importante che i dipendenti a rischio di reazioni da stress post-traumatico siano curati da professionisti della salute mentale con formazione specializzata ed esperienza nel trattamento di condizioni legate al trauma. La durata del trattamento è variabile. Dipenderà dalla tempistica dell'intervento, dalla gravità del fattore stressante, dalla gravità dei sintomi e dalla possibilità che un'esposizione traumatica possa precipitare una crisi emotiva legata a esperienze precedenti o correlate. Un'ulteriore questione nel trattamento riguarda l'importanza delle modalità di trattamento di gruppo. Le vittime di traumi possono ottenere enormi benefici dal supporto di altri che hanno condiviso la stessa o simile esperienza di stress traumatico. Ciò è di particolare importanza nel contesto lavorativo, quando gruppi di collaboratori o intere organizzazioni lavorative sono colpite da un tragico incidente, atto di violenza o perdita traumatica.

Prevenzione delle reazioni da stress post-traumatico dopo episodi di trauma sul posto di lavoro

Una serie di eventi o situazioni che si verificano sul posto di lavoro possono mettere i lavoratori a rischio di reazioni da stress post-traumatico. Questi includono la violenza o la minaccia di violenza, compreso il suicidio, la violenza tra dipendenti e il crimine, come la rapina a mano armata; lesioni mortali o gravi; e morte improvvisa o crisi medica, come un attacco di cuore. Se non gestite correttamente, queste situazioni possono causare una serie di esiti negativi, tra cui reazioni di stress post-traumatico che possono raggiungere livelli clinici e altri effetti correlati allo stress che influiranno sulla salute e sulle prestazioni lavorative, tra cui l'evitamento del posto di lavoro, difficoltà di concentrazione, umore disturbi, ritiro sociale, abuso di sostanze e problemi familiari. Questi problemi possono interessare non solo i dipendenti di linea ma anche il personale dirigente. I dirigenti sono particolarmente a rischio a causa dei conflitti tra le loro responsabilità operative, i loro sentimenti di responsabilità personale nei confronti dei dipendenti sotto la loro responsabilità e il loro senso di shock e dolore. In assenza di chiare politiche aziendali e di pronta assistenza da parte del personale sanitario per affrontare le conseguenze del trauma, i manager a tutti i livelli possono soffrire di sentimenti di impotenza che aggravano le proprie reazioni allo stress traumatico.

Gli eventi traumatici sul posto di lavoro richiedono una risposta definita da parte dell'alta direzione in stretta collaborazione con le funzioni di salute, sicurezza, protezione, comunicazioni e altre. Un piano di risposta alla crisi soddisfa tre obiettivi primari:

1. prevenzione delle reazioni di stress post-traumatico raggiungendo gli individui e i gruppi colpiti prima che abbiano la possibilità di sigillarsi
2. comunicazione di informazioni relative alla crisi al fine di contenere i timori e controllare le voci
3. promuovere la fiducia che la direzione ha il controllo della crisi e dimostrare preoccupazione per il benessere dei dipendenti.

La metodologia per l'attuazione di tale piano è stata ampiamente descritta altrove (Braverman 1992a,b; 1993b). Sottolinea un'adeguata comunicazione tra la direzione e i dipendenti, l'assemblea di gruppi di dipendenti interessati e una tempestiva consulenza preventiva di coloro che sono a più alto rischio di stress post-traumatico a causa dei loro livelli di esposizione o di fattori di vulnerabilità individuali.

I dirigenti e il personale sanitario aziendale devono funzionare come una squadra per essere sensibili ai segni di stress correlato al trauma continuato o ritardato nelle settimane e nei mesi successivi all'evento traumatico. Questi possono essere difficili da identificare sia per il manager che per il professionista sanitario, perché le reazioni di stress post-traumatico sono spesso ritardate e possono mascherarsi da altri problemi. Per un supervisore o per l'infermiere o il consulente che viene coinvolto, qualsiasi segno di stress emotivo, come irritabilità, ritiro o calo della produttività, può segnalare una reazione a un fattore di stress traumatico. Qualsiasi cambiamento nel comportamento, incluso un aumento dell'assenteismo o anche un marcato aumento dell'orario di lavoro ("workaholism") può essere un segnale. Le indicazioni di abuso di droghe o alcol o cambiamenti di umore dovrebbero essere esplorate come possibilmente collegate allo stress post-traumatico. Un piano di risposta alla crisi dovrebbe includere la formazione per i dirigenti e gli operatori sanitari per essere attenti a questi segnali in modo che l'intervento possa essere reso il prima possibile.

Complicazioni legate allo stress degli infortuni sul lavoro

È stata la nostra esperienza nell'esaminare le richieste di risarcimento dei lavoratori fino a cinque anni dopo l'infortunio che le sindromi da stress post-traumatico sono un risultato comune di infortuni sul lavoro che comportano lesioni mortali o deturpanti, o aggressioni e altre esposizioni al crimine. La condizione in genere rimane non diagnosticata per anni, le sue origini insospettate da professionisti medici, amministratori di sinistri e responsabili delle risorse umane e persino dal dipendente stesso. Se non riconosciuto, può rallentare o addirittura impedire il recupero da lesioni fisiche.

Le disabilità e gli infortuni legati allo stress psicologico sono tra gli infortuni più costosi e difficili da gestire tra tutti gli infortuni sul lavoro. Nella "richiesta di stress", un dipendente sostiene di essere stato danneggiato emotivamente da un evento o condizioni sul lavoro. Costosi e difficili da combattere, i reclami per stress di solito si traducono in contenzioso e nella separazione del dipendente. Esiste, tuttavia, una fonte molto più frequente ma raramente riconosciuta di affermazioni legate allo stress. In questi casi, lesioni gravi o l'esposizione a situazioni di pericolo di vita determinano condizioni di stress psicologico non diagnosticate e non trattate che influenzano in modo significativo l'esito degli infortuni sul lavoro.

Sulla base del nostro lavoro con lesioni traumatiche in cantiere ed episodi violenti su un'ampia gamma di cantieri, stimiamo che almeno la metà delle richieste di risarcimento dei lavoratori contestate riguardi condizioni di stress post-traumatico non riconosciute e non trattate o altre componenti psicosociali. Nella spinta a risolvere i problemi medici ea determinare lo status occupazionale del dipendente, ea causa della paura e della sfiducia di molti sistemi nei confronti dell'intervento di salute mentale, lo stress emotivo ei problemi psicosociali passano in secondo piano. Quando nessuno se ne occupa, lo stress può assumere la forma di una serie di condizioni mediche, non riconosciute dal datore di lavoro, dal gestore del rischio, dall'operatore sanitario e dal dipendente stesso. Lo stress da trauma in genere porta anche all'evitamento del posto di lavoro, che aumenta il rischio di conflitti e controversie riguardanti il ​​ritorno al lavoro e le richieste di invalidità.

Molti datori di lavoro e compagnie assicurative ritengono che il contatto con un professionista della salute mentale porti direttamente a un reclamo costoso e ingestibile. Sfortunatamente, questo è spesso il caso. Le statistiche confermano che i reclami per stress mentale sono più costosi dei reclami per altri tipi di lesioni. Inoltre, stanno aumentando più rapidamente di qualsiasi altro tipo di richiesta di risarcimento danni. Nel tipico scenario di reclamo "fisico-mentale", lo psichiatra o lo psicologo compare solo nel punto, in genere mesi o addirittura anni dopo l'evento, in cui è necessaria la valutazione di un esperto in una controversia. A questo punto, il danno psicologico è stato fatto. La reazione di stress legata al trauma potrebbe aver impedito al dipendente di rientrare sul posto di lavoro, anche se appariva visibilmente guarito. Nel corso del tempo, la reazione di stress non trattata alla lesione originale ha provocato un'ansia o depressione cronica, una malattia somatica o un disturbo da abuso di sostanze. In effetti, è raro che l'intervento di salute mentale venga effettuato nel momento in cui può prevenire la reazione di stress correlata al trauma e quindi aiutare il dipendente a riprendersi completamente dal trauma di un grave infortunio o aggressione.

Con una piccola misura di pianificazione e tempismo adeguato, i costi e le sofferenze associati allo stress correlato agli infortuni sono tra gli infortuni più prevenibili. I seguenti sono i componenti di un efficace piano post-infortunio (Braverman 1993a):

Intervento precoce

Le aziende dovrebbero richiedere un breve intervento di salute mentale ogni volta che un grave incidente, aggressione o altro evento traumatico colpisce un dipendente. Questa valutazione dovrebbe essere vista come preventiva, piuttosto che legata alla normale procedura di reclamo. Dovrebbe essere fornito anche se non ci sono perdite di tempo, lesioni o necessità di cure mediche. L'intervento dovrebbe enfatizzare l'educazione e la prevenzione, piuttosto che un approccio strettamente clinico che potrebbe far sentire il dipendente stigmatizzato. Il datore di lavoro, forse in collaborazione con l'assicuratore, dovrebbe assumersi la responsabilità del costo relativamente basso della fornitura di questo servizio. Occorre fare attenzione a coinvolgere solo professionisti con esperienza o formazione specialistica in condizioni di stress post-traumatico.

Tornare al lavoro

Qualsiasi attività di consulenza o valutazione dovrebbe essere coordinata con un piano di ritorno al lavoro. I dipendenti che hanno subito un trauma spesso hanno paura o esitano a tornare sul posto di lavoro. La combinazione di breve istruzione e consulenza con visite sul posto di lavoro durante il periodo di recupero è stata utilizzata con grande vantaggio per realizzare questa transizione e accelerare il ritorno al lavoro. Gli operatori sanitari possono lavorare con il supervisore o il manager nello sviluppo del rientro graduale nel funzionamento lavorativo. Anche quando non ci sono limiti fisici rimanenti, i fattori emotivi possono richiedere adattamenti, come consentire a un cassiere di banca che è stato derubato di lavorare in un'altra area della banca per parte della giornata mentre gradualmente si sente a suo agio nel tornare al lavoro allo sportello del cliente.

Follow-up

Le reazioni post-traumatiche sono spesso ritardate. Il follow-up a intervalli di 1 e 6 mesi con i dipendenti che sono tornati al lavoro è importante. Ai supervisori vengono inoltre fornite schede informative su come individuare eventuali problemi ritardati oa lungo termine associati allo stress post-traumatico.

Sommario: Il legame tra gli studi sullo stress post-traumatico e la salute sul lavoro

Forse più di ogni altra scienza della salute, la medicina del lavoro si occupa della relazione tra stress umano e malattia. In effetti, gran parte della ricerca sullo stress umano in questo secolo ha avuto luogo nel campo della salute sul lavoro. Man mano che le scienze della salute in generale sono diventate più coinvolte nella prevenzione, il posto di lavoro è diventato sempre più importante come arena per la ricerca sul contributo dell'ambiente fisico e psicosociale alle malattie e ad altri esiti di salute e sui metodi per la prevenzione delle condizioni legate allo stress . Allo stesso tempo, dal 1980 una rivoluzione nello studio dello stress post-traumatico ha portato importanti progressi nella comprensione della risposta umana allo stress. Il medico del lavoro è all'intersezione di questi campi di studio sempre più importanti.

Mentre il panorama del lavoro subisce una trasformazione rivoluzionaria e mentre apprendiamo di più sulla produttività, sul coping e sull'impatto stressante del cambiamento continuo, il confine tra stress cronico e stress acuto o traumatico ha iniziato a sfumare. La teoria clinica dello stress traumatico ha molto da dirci su come prevenire e trattare lo stress psicologico correlato al lavoro. Come in tutte le scienze della salute, la conoscenza delle cause di una sindrome può aiutare nella prevenzione. Nell'area dello stress traumatico, il posto di lavoro si è dimostrato un luogo eccellente per promuovere la salute e la guarigione. Conoscendo bene i sintomi e le cause delle reazioni da stress post-traumatico, i professionisti della medicina del lavoro possono aumentare la loro efficacia come agenti di prevenzione.

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