Tenosinovite e peritendinite

Estensori e flessori del polso e delle dita

Nel polso e nella mano i tendini sono circondati da guaine tendinee, che sono strutture tubolari contenenti fluido per fornire lubrificazione e protezione al tendine. Viene chiamata un'infiammazione della guaina del tendine tenosinovite. Viene chiamata infiammazione del sito in cui il muscolo incontra il tendine peritendinite La posizione della tenosinovite del polso è nell'area della guaina del tendine del polso e la posizione della peritendinite è al di sopra dell'area della guaina del tendine nell'avambraccio. Tendinite da inserzione denota un'infiammazione del tendine nel punto in cui incontra l'osso (figura 1).

Figura 1. L'unità muscolo-tendinea.

La terminologia per le malattie del tendine e delle sue strutture adiacenti è spesso usata in modo approssimativo, e talvolta "tendinite" è stata usata per tutte le condizioni dolorose nella regione dell'avambraccio-polso-mano, indipendentemente dal tipo di aspetto clinico. In Nord America è stata utilizzata una diagnosi generica di "disturbo da trauma cumulativo" (CTD) per tutti i disturbi dei tessuti molli degli arti superiori che si ritiene siano causati, precipitati o aggravati da sforzi ripetitivi della mano. In Australia e in alcuni altri paesi è stata utilizzata la diagnosi di "lesione da sforzo ripetitivo" (RSI) o "lesione da uso eccessivo", mentre in Giappone il concetto di "disturbo cervicobrachiale occupazionale" (OCD) ha coperto i disturbi dei tessuti molli della parte superiore arto. Le due ultime diagnosi includono anche patologie della spalla e del collo.

L'insorgenza di tenosinovite o peritendinite varia ampiamente a seconda del tipo di lavoro. Incidenze elevate sono state segnalate tipicamente tra i lavoratori del settore manifatturiero, come gli addetti alla lavorazione degli alimenti, i macellai, gli imballatori e gli assemblatori. Alcuni studi recenti mostrano che esistono tassi di incidenza elevati anche nelle industrie moderne, come mostrato nella tabella 1. I disturbi del tendine sono più comuni sul lato posteriore che sul lato flessore del polso. Il dolore agli arti superiori e altri sintomi sono prevalenti anche in altri tipi di compiti, come il lavoro moderno sulla tastiera. I segni clinici che presentano i tastieristi sono, tuttavia, raramente compatibili con tenosinovite o peritendinite.

Tabella 1. Incidenza di tenosinovite/peritendinite in varie popolazioni.

La frequente ripetizione di movimenti di lavoro e l'elevata richiesta di forza sulla mano sono potenti fattori di rischio, specialmente quando si verificano insieme (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). Tuttavia, non esistono ancora valori generalmente accettati per ripetitività accettabile e uso della forza (Hagberg et al. 1995). Non essere abituati a lavori ad alta intensità manuale, sia come nuovo lavoratore che dopo un'assenza dal lavoro, aumenta il rischio. Anche le posture deviate o piegate del polso durante il lavoro e la bassa temperatura ambientale sono state considerate fattori di rischio, sebbene le prove epidemiologiche a sostegno di ciò siano deboli. La tenosinovite e la peritendinite si verificano a tutte le età. Esistono alcune prove che le donne potrebbero essere più suscettibili degli uomini (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). Questo, tuttavia, è stato difficile da indagare, perché in molti settori i compiti differiscono notevolmente tra donne e uomini. La tenosinovite può essere dovuta a un'infezione batterica e alcune malattie sistemiche come l'artrite reumatoide e la gotta sono spesso associate alla tenosinovite. Poco si sa di altri fattori di rischio individuali.

Nella tenosinovite l'area della guaina tendinea è dolente, soprattutto alle estremità della guaina tendinea. I movimenti del tendine sono limitati o bloccati e c'è debolezza nella presa. I sintomi sono spesso peggiori al mattino e la capacità funzionale migliora dopo qualche attività. L'area della guaina del tendine è dolente alla palpazione e si possono trovare nodi dolenti. La flessione del polso aumenta il dolore. Anche l'area della guaina del tendine può essere gonfia e piegare il polso avanti e indietro può produrre crepitii o scoppiettii. Nella peritendinite, un tipico rigonfiamento fusiforme è spesso visibile nella parte posteriore dell'avambraccio.

La tenosinovite dei tendini flessori dell'aspetto palmare del polso può causare l'intrappolamento del nervo mediano mentre attraversa il polso, causando la sindrome del tunnel carpale.

La patologia in fase acuta della malattia è caratterizzata dall'accumulo di liquido e di una sostanza chiamata fibrina nella guaina del tendine nella tenosinovite, e nel paratenon e tra le cellule muscolari nella peritendinite. Successivamente, si nota la crescita cellulare (Moore 1992).

Va sottolineato che la tenosinovite o la peritendinite clinicamente identificabili come occupazionali si riscontrano solo in una percentuale minore di casi di dolore al polso e all'avambraccio tra la popolazione attiva. La maggior parte dei lavoratori prima cerca assistenza medica con il sintomo della dolorabilità alla palpazione come unico reperto clinico. Non è del tutto noto se la patologia in tali condizioni sia simile a quella della tenosinovite o della peritendinite.

Nella prevenzione della tenosinovite e della peritendinite, dovrebbero essere evitati movimenti di lavoro altamente ripetitivi e forzati. Oltre all'attenzione alle modalità di lavoro, anche i fattori organizzativi del lavoro (quantità e ritmo di lavoro, pause e rotazione del lavoro) determinano il carico locale gravante sull'arto superiore e va considerata la possibilità di introdurre variabilità al lavoro incidendo su questi fattori anche. I nuovi lavoratori e i lavoratori che rientrano da un congedo o che cambiano mansione dovrebbero essere gradualmente abituati al lavoro ripetitivo.

Per i lavoratori dell'industria con mansioni ad alta intensità manuale, la durata tipica del congedo per malattia a causa di tenosinovite o peritendinite è di circa dieci giorni. La prognosi della tenosinovite e della peritendinite è generalmente buona e la maggior parte dei lavoratori è in grado di riprendere le precedenti mansioni lavorative.

La tenosinovite di De Quervain

La tenosinovite di De Quervain è una tenosinovite stenosante (o costrittiva) delle guaine tendinee dei muscoli che estendono e rapiscono il pollice sulla faccia esterna del polso. La condizione si verifica nella prima infanzia e a qualsiasi età successiva. Potrebbe essere più comune tra le donne che tra gli uomini. Movimenti ripetitivi prolungati del polso e traumi chiusi sono stati suggeriti come fattori causali, ma questo non è stato studiato epidemiologicamente.

I sintomi includono dolore locale al polso e debolezza della presa. Il dolore a volte può estendersi al pollice o all'avambraccio. C'è dolorabilità ed eventuale ispessimento alla palpazione nel sito di costrizione. A volte può essere visibile un ispessimento nodulare. Piegare il polso verso il mignolo con il pollice flesso nel palmo (test di Finkelstein) in genere esacerba i sintomi. Alcuni casi mostrano l'attivazione o lo scatto quando si sposta il pollice.

I cambiamenti patologici includono strati esterni ispessiti delle guaine tendinee. Il tendine può essere ristretto e mostrare un allargamento oltre il sito di costrizione.

Tenosinovite stenosante delle dita

Le guaine tendinee dei tendini flessori delle dita sono tenute vicine agli assi articolari da bande strette, chiamate pulegge . Le pulegge possono ispessirsi e il tendine può mostrare rigonfiamento nodulare oltre la puleggia, con conseguente tenosinovite stenosante spesso accompagnata da blocco o scatto doloroso del dito. Il dito a scatto o il pollice a scatto sono stati usati per denotare tali condizioni.

Le cause del dito a scatto sono in gran parte sconosciute. È probabile che alcuni casi che si verificano nella prima infanzia siano congeniti e alcuni sembrano comparire dopo un trauma. È stato ipotizzato che il dito a scatto sia causato da movimenti ripetitivi, ma non sono stati condotti studi epidemiologici per verificarlo.

La diagnosi si basa su tumefazione locale, eventuale ispessimento nodulare e rottura o bloccaggio. La condizione si riscontra spesso nel palmo a livello delle teste metacarpali (le nocche), ma può verificarsi anche altrove e in più siti.

Osteoartrosi

La prevalenza di osteoartrosi radiograficamente rilevabile nel polso e nella mano è rara nella popolazione normale di età inferiore ai 40 anni ed è più comune tra gli uomini che tra le donne (Kärkkäinen 1985). Dopo i 50 anni, l'artrosi della mano è più diffusa tra le donne che tra gli uomini. Il lavoro manuale pesante con e senza esposizione a vibrazioni a bassa frequenza (inferiore a 40 Hz) è stato associato, sebbene non in modo coerente, a un'eccessiva prevalenza di osteoartrosi del polso e della mano. Per frequenze di vibrazione più elevate, non è stata segnalata alcuna patologia articolare in eccesso (Gemne e Saraste 1987).

L'osteoartrosi della prima articolazione tra la base del pollice e il polso (articolazione carpometacarpale) si verifica abbastanza comunemente nella popolazione generale ed è più comune tra le donne rispetto agli uomini. L'osteoartrosi è meno comune nelle nocche (articolazioni metacarpo-falangee), ad eccezione dell'articolazione metacarpo-falangea del pollice. L'eziologia di questi disturbi non è ben nota.

I cambiamenti osteoartrosici sono comuni nelle articolazioni più vicine alla punta delle dita (articolazioni interfalangee distali delle dita), in cui la prevalenza aggiustata per l'età dei cambiamenti rilevabili radiograficamente (da lievi a gravi) nelle diverse dita varia tra il 9 e il 16% tra gli uomini e il 13 e 22% tra le donne di una popolazione normale. L'osteoartrosi interfalangea distale può essere rilevata dall'esame clinico come escrescenze nodulari sulle articolazioni, chiamate nodi di Heberden. In uno studio sulla popolazione svedese tra donne e uomini di 55 anni, i linfonodi di Heberden sono stati rilevati nel 5% degli uomini e nel 28% delle donne. La maggior parte dei soggetti ha mostrato cambiamenti in entrambe le mani. La presenza dei nodi di Heberden ha mostrato una correlazione con il lavoro manuale pesante (Bergenudd, Lindgärde e Nilsson 1989).

Carico articolare associato alla manipolazione di strumenti, movimenti ripetitivi della mano e del braccio possibilmente insieme a traumi minori, carico delle superfici articolari in posture estreme e lavoro statico sono stati considerati come possibili fattori causali dell'osteoartrosi del polso e della mano. Sebbene l'osteoartrosi non sia stata considerata specifica per le vibrazioni a bassa frequenza, anche i seguenti fattori potrebbero svolgere un ruolo: danno della cartilagine articolare dovuto agli urti dell'attrezzo, carico articolare aggiuntivo associato a un aumento indotto dalle vibrazioni della necessità di stabilizzazione articolare , il riflesso tonico della vibrazione e una presa più forte sul manico dell'attrezzo indotti quando la sensibilità al tatto è diminuita dalla vibrazione (Gemne e Saraste 1987).

I sintomi dell'osteoartrosi includono dolore durante il movimento nelle fasi iniziali, successivamente anche durante il riposo. La limitazione del movimento del polso non interferisce in modo marcato con le attività lavorative o altre attività della vita quotidiana, mentre l'osteoartrosi delle articolazioni delle dita può interferire con la presa.

Per evitare l'osteoartrosi, dovrebbero essere sviluppati strumenti che aiutino a ridurre al minimo il lavoro manuale pesante. Anche le vibrazioni degli strumenti dovrebbero essere ridotte al minimo.

Sindrome compartimentale

I muscoli, i nervi e i vasi sanguigni dell'avambraccio e della mano si trovano in compartimenti specifici delimitati da ossa, membrane e altri tessuti connettivi. La sindrome compartimentale denota una condizione in cui la pressione intracompartimentale è costantemente o ripetutamente aumentata a un livello in cui le strutture compartimentali possono essere danneggiate (Mubarak 1981). Ciò può verificarsi dopo un trauma, come una frattura o una lesione da schiacciamento al braccio. La sindrome compartimentale dopo un intenso sforzo muscolare è una malattia ben nota negli arti inferiori. Sono stati descritti anche alcuni casi di sindrome compartimentale da sforzo nell'avambraccio e nella mano, sebbene la causa di queste condizioni non sia nota. Non sono stati definiti né criteri diagnostici generalmente accettati né indicazioni per il trattamento. I lavoratori colpiti hanno solitamente svolto un lavoro manuale intensivo, sebbene non siano stati pubblicati studi epidemiologici sull'associazione tra lavoro e queste malattie.

I sintomi della sindrome compartimentale includono tensione dei confini fasciali del compartimento, dolore durante la contrazione muscolare e successivamente anche durante il riposo e debolezza muscolare. All'esame clinico, l'area del compartimento è dolente, dolorosa allo stiramento passivo e può esserci una sensibilità ridotta nella distribuzione dei nervi che attraversano il compartimento. Le misurazioni della pressione intracompartimentale durante il riposo e l'attività, e dopo l'attività, sono state utilizzate per confermare la diagnosi, ma non esiste un pieno accordo sui valori normali.

La pressione intracompartimentale aumenta quando il volume del contenuto aumenta nel compartimento rigido. Questo è seguito da un aumento della pressione sanguigna venosa, una diminuzione della differenza di pressione arteriosa e venosa che a sua volta influisce sull'afflusso di sangue al muscolo. Questo è seguito dalla produzione di energia anaerobica e dalla lesione muscolare.

La prevenzione della sindrome compartimentale da sforzo include evitare o limitare l'attività che causa i sintomi a un livello che può essere tollerato.

Trombosi dell'arteria ulnare (sindrome del martello ipotenare)

L'arteria ulnare può subire danni e conseguente trombosi e occlusione del vaso nel canale di Guyon sulla faccia interna (ulnare) del palmo. Una storia di traumi ripetuti al lato ulnare del palmo (eminenza ipotenare), come martellamento intensivo o utilizzo dell'eminenza ipotenare come martello, ha spesso preceduto la malattia (Jupiter e Kleinert 1988).

I sintomi includono dolore e crampi e intolleranza al freddo del quarto e quinto dito. Possono essere presenti anche disturbi neurologici, come dolori, intorpidimento e formicolio, ma la prestazione dei muscoli è generalmente normale. All'esame clinico si possono osservare freddezza e sbiancamento del quarto e quinto dito, oltre a cambiamenti nutrizionali della pelle. Il test di Allen è solitamente positivo, indicando che dopo aver compresso l'arteria radiale, il sangue non scorre al palmo attraverso l'arteria ulnare. Una massa dolente palpabile può essere trovata nella regione ipotenare.

La contrattura di Dupuytren

La contrattura di Dupuytren è un progressivo accorciamento (fibrosi) della fascia palmare (tessuto connettivo che unisce i tendini flessori delle dita) della mano, che porta a una contrattura permanente delle dita in posizione di flessione. È una condizione comune nelle persone di origine nord-europea, che colpisce circa il 3% della popolazione generale. La prevalenza della malattia tra gli uomini è doppia rispetto a quella tra le donne e può raggiungere il 20% tra i maschi di età superiore ai 60 anni. La contrattura di Dupuytren è associata a epilessia, diabete di tipo 1, consumo di alcol e fumo. Esistono prove di un'associazione tra l'esposizione alle vibrazioni da strumenti manuali e la contrattura di Dupuytren. La presenza della malattia è stata associata anche a singolo infortunio e lavoro manuale pesante. Esistono alcune prove a sostegno di un'associazione tra lavoro manuale pesante e contrattura di Dupuytren, mentre il ruolo del singolo infortunio non è stato adeguatamente affrontato (Liss e Stock 1996).

Il cambiamento fibrotico appare prima come un nodo. Successivamente la fascia si ispessisce e si accorcia, formando un'attaccatura simile a una corda al dito. Man mano che il processo procede, le dita si rivolgono alla flessione permanente. Il quinto e l'anulare sono solitamente colpiti per primi, ma possono essere coinvolte anche altre dita. I cuscinetti per le nocche possono essere visti sul retro delle dita.

Polso e gangli della mano

Un ganglio è una piccola sacca morbida e piena di liquido; i gangli rappresentano la maggior parte di tutti i tumori dei tessuti molli della mano. I gangli sono comuni, sebbene la prevalenza nelle popolazioni non sia nota. Nelle popolazioni cliniche, le donne hanno mostrato una prevalenza maggiore rispetto agli uomini e sono stati rappresentati sia bambini che adulti. Esiste una controversia sulle cause dei gangli. Alcuni li considerano innati mentre altri credono che traumi acuti o ripetuti abbiano un ruolo nel loro sviluppo. Esistono opinioni diverse anche sul processo di sviluppo (Angelides 1982).

La posizione più tipica del ganglio è sull'aspetto esterno della parte posteriore del polso (ganglio dorsoradiale), dove può presentarsi come una formazione morbida e chiaramente visibile. Un ganglio dorsale più piccolo potrebbe non essere evidente senza flettere marcatamente il polso. Il ganglio volare del polso (sul lato palmare del polso) si trova tipicamente sul lato esterno del tendine del flessore radiale del polso. Il terzo ganglio comunemente presente si trova sulla puleggia della guaina del tendine flessore delle dita a livello delle nocche. Un ganglio volare del polso può causare l'intrappolamento del nervo mediano nel polso, con conseguente sindrome del tunnel carpale. In rari casi un ganglio può essere localizzato nel canale ulnare (canale di Guyon) nel palmo interno e causare l'intrappolamento del nervo ulnare.

I sintomi dei gangli del polso includono dolore locale tipicamente durante lo sforzo e posture deviate del polso. I gangli del palmo e delle dita sono generalmente dolorosi durante la presa.

Disturbi del controllo motorio della mano (crampi dello scrittore)

Il tremore e altri movimenti incontrollati possono disturbare le funzioni della mano che richiedono alta precisione e controllo, come scrivere, assemblare piccole parti e suonare strumenti musicali. La forma classica del disturbo è crampo dello scrittore . Il tasso di occorrenza del crampo dello scrittore non è noto. Colpisce entrambi i sessi e sembra essere comune nella terza, quarta e quinta decade.

Le cause del crampo dello scrittore e dei relativi disturbi non sono completamente comprese. È stata suggerita una predisposizione ereditaria. Le condizioni sono oggi considerate come una forma di distonia specifica del compito. (Le distonie sono un gruppo di disturbi caratterizzati da contrazioni muscolari sostenute involontarie, che causano torsioni e movimenti ripetitivi o posture anormali.) Non sono state riportate prove patologiche di malattia cerebrale per i pazienti con crampo dello scrittore. Le indagini elettrofisiologiche hanno rivelato un'attivazione anormalmente prolungata dei muscoli coinvolti nella scrittura e un'eccessiva attivazione di quei muscoli che non sono direttamente coinvolti nel compito (Marsden e Sheehy 1990).

Nel crampo dello scrittore, lo spasmo muscolare solitamente indolore compare immediatamente o poco dopo aver iniziato a scrivere. Le dita, il polso e la mano possono assumere posture anomale e la penna viene spesso impugnata con forza eccessiva. Lo stato neurologico può essere normale. In alcuni casi si osserva un aumento della tensione o del tremore del braccio interessato.

Alcuni dei soggetti con il crampo dello scrittore imparano a scrivere con la mano non dominante, e una piccola percentuale di questi sviluppa crampi anche nella mano non dominante. La guarigione spontanea del crampo dello scrittore è rara.

Di ritorno

L'articolazione dell'anca è un'articolazione sferica circondata da legamenti, muscoli forti e borse. L'articolazione è portante e ha sia un'elevata stabilità intrinseca che un'ampia gamma di movimento. Nei giovani il dolore nella regione dell'anca di solito ha origine nei muscoli, nelle inserzioni dei tendini o nelle borse, mentre negli anziani l'osteoartrosi è il disturbo predominante che causa dolore all'anca.

Il ginocchio è un'articolazione portante importante per camminare, stare in piedi, piegarsi, chinarsi e accovacciarsi. Il ginocchio è piuttosto instabile e dipende per il supporto da legamenti e muscoli forti come mostrato nella figura 1. Ci sono due articolazioni nel ginocchio, la femorotibiale e la femoropatellare. Sia sul lato interno che su quello esterno dell'articolazione ci sono forti legamenti, e al centro dell'articolazione femorotibiale ci sono i legamenti crociati, che danno stabilità e assistono nella normale funzione meccanica del ginocchio. I menischi sono strutture fibrocartilaginee ricurve che si trovano tra il femore (condili femorali) e le ossa tibiali (piatto tibiale). L'articolazione del ginocchio è sia stabilizzata che potenziata da muscoli che hanno origine sopra l'articolazione dell'anca e sull'asta del femore e sono inseriti su strutture ossee sotto l'articolazione del ginocchio. Intorno all'articolazione del ginocchio c'è una capsula sinoviale e l'articolazione è protetta da diverse borse.

Figura 1. Il ginocchio.

Tutte queste strutture sono facilmente danneggiate da traumi e uso eccessivo e il trattamento medico per il dolore al ginocchio è piuttosto comune. L'osteoartrosi del ginocchio è un disturbo comune tra gli anziani, che porta a dolore e disabilità. Nelle persone più giovani, borsite rotulea e sindromi dolorose femoro-rotulee come un doloroso Pes Anserinus sono piuttosto comuni.

Osteoartrosi

L'osteoartrosi (OA) è una comune malattia degenerativa delle articolazioni in cui la cartilagine è più o meno distrutta e la struttura dell'osso sottostante ne risente. A volte è accompagnata da pochi sintomi, ma di solito l'OA provoca sofferenza, cambiamenti nella capacità lavorativa e una diminuzione della qualità della vita. I cambiamenti nell'articolazione possono essere visti ai raggi X e un malato di OA di solito cerca assistenza medica a causa del dolore, che è presente anche a riposo, e di una ridotta mobilità. Nei casi più gravi, l'articolazione può diventare completamente rigida e persino distrutta. La chirurgia per sostituire un'articolazione distrutta e sostituirla con una protesi è oggi ben sviluppata.

Studiare le cause dell'osteoartrosi dell'anca è difficile. L'insorgenza del disturbo è solitamente difficile da individuare; lo sviluppo è solitamente lento e insidioso (cioè non si sa necessariamente che sta avvenendo). Il punto finale, ai fini della ricerca, può essere diverso, variando da lievi cambiamenti nei raggi X a disturbi sintomatici che richiedono un intervento chirurgico. In effetti, gli endpoint utilizzati per identificare la condizione possono differire a causa delle diverse tradizioni nei diversi paesi e persino tra diverse cliniche nella stessa città. Questi fattori causano problemi nell'interpretazione degli studi di ricerca.

La ricerca epidemiologica cerca di identificare le associazioni tra esposizioni come il carico fisico e gli esiti, come l'osteoartrosi. Se combinato con altre conoscenze, è possibile trovare associazioni che potrebbero essere considerate causali, ma la catena causa-effetto è complicata. L'osteoartrosi è comune in ogni popolazione e bisogna ricordare che il disturbo esiste tra le persone senza esposizione pericolosa nota, mentre ci sono soggetti sani nel gruppo con esposizione dannosa alta e ben nota. Percorsi sconosciuti tra esposizione e disturbo, fattori di salute sconosciuti, genetica e forze di selezione possono essere alcuni dei fattori che contribuiscono a questo.

Fattori di rischio individuali

Età: Il verificarsi di artrosi aumenta con l'età. Indagini a raggi X sull'osteoartrosi di diverse articolazioni, principalmente dell'anca e del ginocchio, sono state effettuate in diverse popolazioni e le prevalenze sono risultate variabili. La spiegazione potrebbe risiedere nelle differenze etniche o nelle variazioni nelle tecniche di indagine e nei criteri diagnostici.

Malattie e cambiamenti congeniti e dello sviluppo: I cambiamenti precoci dell'articolazione, come le malformazioni congenite, quelle causate da infezioni e così via, portano a una progressione precoce e più rapida dell'osteoartrosi dell'anca. Knock-knees (varus) e bandy-legs (valgismo) comportano una distribuzione irregolare delle forze sull'articolazione del ginocchio, ad esempio, che può avere una certa importanza per lo sviluppo dell'artrosi.

Eredità: I fattori ereditari sono presenti per l'osteoartrosi. Ad esempio, l'osteoartrosi dell'anca è una malattia rara tra le persone di origine asiatica ma più comune tra i caucasici, il che suggerisce un fattore ereditario. L'osteoartrosi in tre o più articolazioni è chiamata osteoartrosi generalizzata e ha uno schema ereditario. La via ereditaria dell'osteoartrosi del ginocchio non è molto conosciuta.

Sovrappeso: Il sovrappeso può probabilmente causare osteoartrosi del ginocchio e dell'anca. La relazione tra sovrappeso e osteoartrosi del ginocchio è stata dimostrata in ampi studi epidemiologici della popolazione generale, come il National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) e lo studio Framingham negli Stati Uniti. L'associazione era più forte per le donne ma esisteva anche per gli uomini (Anderson e Felson 1988; Felson et al. 1988).

trauma: Incidenti o cause di traumi o lesioni, in particolare quelli che interferiscono con la meccanica e la circolazione dell'articolazione e del legamento, possono dare origine a un'osteoartrosi precoce.

Sesso ed uso di estrogeni: L'osteoartrosi dell'anca e del ginocchio sembra essere equamente distribuita tra uomini e donne. Da uno studio su donne partecipanti allo studio Framingham, si è concluso che l'uso di estrogeni nelle donne è associato a un modesto ma insignificante effetto protettivo contro l'osteoartrosi del ginocchio (Hannan et al. 1990).

Carico meccanico

Studi sperimentali su scimmie, conigli, cani e pecore hanno dimostrato che le forze di compressione su un'articolazione, specialmente quando è tenuta in una posizione estrema, con o senza carichi di spostamento simultanei, possono portare a cambiamenti nella cartilagine e nell'osso simili a quelli dell'osteoartrosi negli esseri umani.

Attività sportive: La partecipazione agli sport può aumentare il carico su diverse articolazioni. Aumenta anche il rischio di traumi. D'altra parte, tuttavia, si sviluppano contemporaneamente una buona funzione muscolare e una buona coordinazione. Sono disponibili pochi dati sul fatto che la pratica sportiva prevenga traumi o sia dannosa per le articolazioni. I dati tratti da buoni studi scientifici sono molto limitati e alcuni sono descritti qui. Diversi studi sui calciatori hanno dimostrato che sia i professionisti che i dilettanti hanno più osteoartrosi dell'anca e del ginocchio rispetto alla popolazione maschile generale. Ad esempio, uno studio svedese su uomini di età compresa tra i 50 e i 70 anni con una grave osteoartrosi che sono stati confrontati con uomini sani della stessa fascia di età, ha mostrato che gli uomini con osteoartrosi erano stati maggiormente coinvolti in attività sportive nella loro giovinezza. L'atletica leggera, gli sport con la racchetta e il calcio sembravano essere i più dannosi (Vingård et al. 1993). Nella letteratura scientifica esistono altri studi che non hanno evidenziato differenze tra gli atleti e coloro che non praticano sport. Tuttavia, la maggior parte di essi viene eseguita su atleti ancora attivi e quindi non sono conclusivi.

Fattori di carico di lavoro

L'eziologia dell'osteoartrosi del ginocchio e dell'anca è, come per tutte le patologie, complessa e multifattoriale. Recenti studi ben eseguiti hanno dimostrato che il carico fisico sull'articolazione derivante da esposizioni professionali svolgerà un ruolo come causa che contribuisce allo sviluppo dell'osteoartrosi prematura.

La maggior parte degli studi epidemiologici relativi al carico di lavoro fisico sono trasversali e condotti su gruppi professionali senza effettuare valutazioni dell'esposizione individuale. Questi gravi problemi metodologici rendono estremamente difficile generalizzare i risultati di tali studi. In diversi studi è stato riscontrato che gli agricoltori hanno più osteoartrosi dell'anca rispetto ad altri gruppi professionali. In uno studio svedese condotto su 15,000 agricoltori, alle mogli degli agricoltori e ad altri lavoratori agricoli è stato chiesto informazioni sui precedenti esami radiografici in cui si poteva vedere l'articolazione dell'anca. Tra i 565 uomini e le 151 donne che erano stati esaminati, le articolazioni dell'anca sono state studiate utilizzando gli stessi criteri e lo stesso investigatore di uno studio di popolazione condotto in Svezia nel 1984. La distribuzione dell'osteoartrosi dell'anca tra gli agricoltori maschi e la popolazione maschile di Malmö è mostrato nella tabella 1 (Axmacher e Lindberg 1993).

Tabella 1. Prevalenza dell'osteoartrosi primaria dell'anca tra gli agricoltori maschi e la popolazione di diversi gruppi di età nella città di Malmö.

N = Numero di uomini studiati; casi = uomini con osteoartrosi dell'anca.
Fonte: Axmacher e Lindberg 1993.

Oltre agli agricoltori, i lavoratori edili, i lavoratori della trasformazione alimentare (operai del mulino del grano, macellai e preparatori di carne), i vigili del fuoco, i postini, i lavoratori dei cantieri navali e i ballerini professionisti sono tutti a maggior rischio di osteoartrosi dell'anca. È importante rendersi conto che un titolo professionale da solo non descrive adeguatamente lo stress su un'articolazione: lo stesso tipo di lavoro può significare carichi diversi per lavoratori diversi. Inoltre, il carico di interesse in uno studio è l'esatta pressione esercitata su un'articolazione. In uno studio condotto in Svezia, il carico di lavoro fisico è stato quantificato retrospettivamente attraverso interviste individuali (Vingård et al. 1991). Gli uomini con un'elevata esposizione al carico fisico a causa delle loro occupazioni fino all'età di 49 anni avevano più del doppio del rischio di sviluppare l'osteoartrosi dell'anca rispetto a quelli con una bassa esposizione. Sia l'esposizione dinamica, come il sollevamento di carichi pesanti, sia l'esposizione statica, come la seduta prolungata in una posizione attorcigliata, sembravano essere ugualmente dannose per l'articolazione.

È stato riscontrato che il rischio di osteoartrosi del ginocchio è aumentato nei minatori di carbone, portuali, lavoratori dei cantieri navali, posatori di tappeti e pavimenti e altri lavoratori edili, vigili del fuoco, agricoltori e addetti alle pulizie. Esigenze fisiche da moderate a pesanti sul lavoro, flessione del ginocchio e lesioni traumatiche aumentano il rischio.

In un altro studio inglese del 1968, si è scoperto che i portuali avevano più osteoartrosi del ginocchio rispetto ai dipendenti pubblici con occupazioni sedentarie (Partridge e Duthie 1968).

In Svezia, Lindberg e Montgomery hanno indagato sui lavoratori di un cantiere navale e li hanno confrontati con impiegati e insegnanti (Lindberg e Montgomery 1987). Tra i lavoratori dei cantieri navali il 3.9% aveva la gonartrosi, contro l'1.5% tra impiegati e insegnanti.

In Finlandia, Wickström ha confrontato i lavoratori del rinforzo del calcestruzzo con i pittori, ma non sono state riscontrate differenze nella disabilità delle ginocchia (Wickström et al. 1983). In uno studio finlandese successivo, sono stati confrontati i disturbi del ginocchio in tappeti e posatori di pavimenti e pittori (Kivimäki, Riihimäki e Hänninen 1992). Il dolore al ginocchio, gli incidenti al ginocchio e i regimi di trattamento per le ginocchia, così come gli osteofiti intorno alla rotula, erano più comuni tra i posatori di tappeti e pavimenti che tra i pittori. Gli autori suggeriscono che il lavoro in ginocchio aumenta il rischio di disturbi al ginocchio e che i cambiamenti osservati nei raggi X potrebbero essere un segno iniziale di degenerazione del ginocchio.

Negli Stati Uniti, i fattori associati all'osteoartrosi del ginocchio nel primo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) sono stati esaminati per un totale di 5,193 uomini e donne di età compresa tra 35 e 74 anni, 315 dei quali avevano una diagnosi radiografica osteoartrosi del ginocchio (Anderson 1988). Nell'indagare sul carico occupazionale gli autori hanno caratterizzato le esigenze fisiche e lo stress da flessione del ginocchio dai titoli occupazionali nel Dizionario dei titoli occupazionali del Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti. Sia per gli uomini che per le donne, per coloro i cui lavori sono stati descritti come comportanti molte flessioni del ginocchio, il rischio di sviluppare un'osteoartrosi del ginocchio era più del doppio rispetto a quelli senza tali lavori. Controllando l'età e il peso nell'analisi statistica, hanno scoperto che il 32% dell'osteoartrosi del ginocchio che si verificava in questi lavoratori era attribuibile all'occupazione.

Nello studio Framingham negli Stati Uniti, i soggetti di Framingham, una cittadina fuori Boston, sono stati seguiti in uno studio epidemiologico per più di 40 anni (Felson 1990). Lo stato occupazionale è stato riportato per gli anni 1948-51 e 1958-61 ei risultati delle radiografie alla ricerca di osteoartrosi radiografica del ginocchio durante gli anni 1983-85. Il lavoro di ogni soggetto era caratterizzato dal suo livello di richiesta fisica e se il lavoro era associato al piegamento del ginocchio. Questo studio ha anche rilevato che il rischio di sviluppare l'osteoartrosi del ginocchio è raddoppiato per coloro che hanno un sacco di flessione del ginocchio e almeno medie esigenze fisiche nella loro occupazione.

In uno studio californiano è stato valutato il ruolo dell'attività fisica, dell'obesità e delle lesioni al ginocchio sullo sviluppo di una grave osteoartrosi del ginocchio (Kohatsu e Schurman 1990). Sono state studiate quarantasei persone con gonartrosi e 46 persone sane della stessa comunità. Le persone con osteoartrosi avevano una probabilità da due a tre volte maggiore rispetto ai controlli di aver svolto un lavoro da moderato a pesante in precedenza nella vita e una probabilità 3.5 volte maggiore di essere obese all'età di 20 anni. Avevano una probabilità quasi cinque volte maggiore di aver avuto un infortunio al ginocchio. Non c'era alcuna differenza nelle attività del tempo libero riportate nei due gruppi.

In uno studio di coorte basato su registri dalla Svezia (Vingärd et al. 1991) soggetti nati tra il 1905 e il 1945, residenti in 13 delle 24 contee svedesi nel 1980 e che riferivano di ricoprire la stessa occupazione operaia nei censimenti del 1960 e del 1970, sono stati studiati. Le occupazioni dei colletti blu riportate sono state quindi classificate in base al fatto che fossero associate a un carico elevato (superiore alla media) o basso (inferiore alla media) sull'arto inferiore. Nel corso del 1981, 1982 e 1983 è stato determinato se la popolazione in studio richiedesse cure ospedaliere per l'osteoartrosi del ginocchio. Vigili del fuoco, agricoltori e operai edili avevano un rischio relativo elevato tra gli uomini di sviluppare l'artrosi del ginocchio. Tra le donne, gli addetti alle pulizie sono risultati a maggior rischio.

Patelle di condromalacia

Un caso particolare di osteoartrosi è la condromalacia della rotula, che spesso inizia nei giovani. È un cambiamento degenerativo nella cartilagine sul retro dell'osso della rotula. Il sintomo è il dolore al ginocchio, specialmente mentre lo pieghi. Tra i malati, la rotula è molto tenera quando viene toccata, e soprattutto se viene esercitata pressione su di essa. Il trattamento è l'allenamento muscolare del quadricipite e, nei casi più gravi, la chirurgia. Il collegamento con l'attività lavorativa non è chiaro.

Borsite rotulea

Nel ginocchio c'è una borsa tra la pelle e la rotula. La borsa, che è una sacca contenente fluido, può essere soggetta a pressione meccanica durante l'inginocchiamento e quindi infiammarsi. I sintomi sono dolore e gonfiore. Una notevole quantità di liquido sieroso può essere aspirata dalla borsa. Questo disturbo è piuttosto comune tra i gruppi professionali che si inginocchiano molto. Kivimäki (1992) ha studiato i cambiamenti dei tessuti molli nella parte anteriore del ginocchio utilizzando l'ecografia in due gruppi professionali. Tra i posatori di tappeti e pavimenti il ​​49% presentava un ispessimento della borsa prepatellare o infrapatellare superficiale, rispetto al 7% tra i pittori.

Borsite da Pes anserinus

La Pes Anserinus è costituito dai tendini dei muscoli sartorio, semimembranoso e gracile sulla faccia interna dell'articolazione del ginocchio. Sotto il punto di inserimento di questi tendini c'è una borsa che può essere infiammata. Il dolore è aumentato dall'estensione forzata del ginocchio.

Borsite trocantere

L'anca ha molte borse che la circondano. La borsa trocanterica si trova tra il tendine del muscolo gluteo massimo e la prominenza posterolaterale del grande trocantere (l'altro lato dell'anca). Il dolore in quest'area è solitamente chiamato borsite del trocantere. A volte è una vera borsite. Il dolore può irradiarsi lungo la coscia e può simulare il dolore sciatico.

Teoricamente è possibile che una particolare postura occupazionale possa causare il disturbo, ma non ci sono indagini scientifiche.

Meralgia parestetica

Meralgia parestetica appartiene ai disordini di intrappolamento, e la causa è probabilmente un intrappolamento del nervo cutaneo femorale laterale dove il nervo fuoriesce tra i muscoli e le fasce sopra il bordo del bacino (spina iliaca anteriore superiore). Il malato avrà dolore lungo la parte anteriore e laterale della coscia. Il disturbo può essere piuttosto difficile da curare. Diversi rimedi, dagli antidolorifici alla chirurgia, sono stati usati con successo variabile. Poiché ci sono esposizioni professionali che causano pressione contro il nervo, quindi questa condizione può essere un disturbo professionale. Esistono resoconti aneddotici di questo, ma non sono disponibili indagini epidemiologiche che lo verifichino.

Di ritorno

In generale, il dolore è il sintomo principale dei disturbi della gamba, della caviglia e del piede. Spesso segue l'esercizio e può essere aggravato dall'esercizio. Debolezza muscolare, deficienza neurologica, problemi con le scarpe adatte, instabilità o rigidità delle articolazioni e difficoltà nel camminare e correre sono problemi comuni in questi disturbi.

Le cause dei problemi sono generalmente multifattoriali, ma il più delle volte derivano da fattori biomeccanici, infezioni e/o malattie sistemiche. Deformità del piede, del ginocchio e della gamba, alterazioni ossee e/o dei tessuti molli che seguono un infortunio, stress eccessivo come uso ripetitivo, instabilità o rigidità e scarpe improprie sono cause comuni di questi sintomi. Le infezioni possono verificarsi nei tessuti ossei o molli. Diabete, malattie reumatiche, psoriasi, gotta e disturbi della circolazione sanguigna spesso portano a tali sintomi nell'arto inferiore.

Oltre all'anamnesi è sempre necessario un adeguato esame clinico. Le deformità, i disturbi funzionali, la circolazione sanguigna e lo stato neurologico devono essere attentamente esaminati. Può essere indicata l'analisi dell'andatura. Radiografie standard, TC, RM, ecografia, ENMG, imaging vascolare ed esami del sangue possono contribuire alla diagnosi e al trattamento patologico ed eziologico.

Principi di trattamento . Il trattamento dovrebbe sempre essere diretto all'eliminazione della causa. Ad eccezione dei traumi, il trattamento principale è solitamente conservativo. La deformità sarà, se possibile, corretta con calzature adeguate e/o ortesi. Un buon consiglio ergonomico, compresa la correzione del comportamento errato di camminata e corsa, è spesso utile. Diminuzione del carico eccessivo, fisioterapia, farmaci antinfiammatori e in rari casi può essere indicata una breve immobilizzazione. Può essere indicata la riprogettazione del lavoro.

La chirurgia può essere consigliata anche in alcuni traumi acuti, soprattutto per alcuni sintomi persistenti che non hanno beneficiato di una terapia conservativa, ma per ogni caso è necessaria una consulenza medica specifica.

Tendinite d'Achille

Il disturbo è solitamente dovuto all'uso eccessivo del tendine di Achille, che è il tendine più forte dell'organismo umano e si trova nella parte inferiore della gamba/caviglia. Il tendine è esposto a un carico eccessivo, soprattutto nello sport, con conseguenti alterazioni infiammatorie e degenerative patologiche del tendine e dei tessuti circostanti, borse e paratenoni. Nei casi più gravi può seguire una rottura completa. Fattori predisponenti sono scarpe inadeguate, disallineamento e deformità del piede, debolezza o rigidità dei muscoli del polpaccio, corsa su superfici dure e irregolari e allenamento intensivo. La tendinite achillea si manifesta occasionalmente in alcune malattie reumatiche, dopo fratture della crusca o del piede, in alcune malattie metaboliche e in seguito a trapianto renale.

Dolore e gonfiore nella regione del tendine calcaneare, il tendine d'Achille, sono sintomi piuttosto comuni, soprattutto negli sportivi. Il dolore si trova nel tendine o nel suo attaccamento al calcagno.

Più uomini che donne sviluppano la tendinite di Achille. I sintomi sono più frequenti negli sport ricreativi che nell'atletica professionale. Gli sport di corsa e salto possono portare in particolare alla tendinite di Achille.

Il tendine è dolente, spesso nodulare, con rigonfiamento e il tendine è fibrotico. Possono essere presenti microrotture. Un esame clinico può essere supportato principalmente dalla risonanza magnetica e dall'ecografia (US). La risonanza magnetica e gli Stati Uniti sono superiori alla TC per la dimostrazione della regione e della qualità dei cambiamenti dei tessuti molli.

Scarpe adeguate nel disallineamento, plantari e consigli nel corretto allenamento biomeccanico possono prevenire lo sviluppo della tendinite di Achille. Quando i sintomi sono presenti un trattamento conservativo ha spesso successo: prevenzione dell'allenamento eccessivo, scarpe adeguate con rialzi curativi e assorbimento degli urti, fisioterapia, farmaci antinfiammatori, stretching e rafforzamento dei muscoli del polpaccio.

Borsite calcaneare

Il dolore dietro il tallone, di solito aggravato dal camminare, è spesso causato da una borsite calcaneare, che spesso si associa alla tendinite di Achille. Il disturbo può essere riscontrato in entrambi i talloni e può verificarsi a qualsiasi età. Nei bambini, la borsite calcaneale è spesso associata a esostosi o osteocondrite del calcagno.

Nella maggior parte dei casi calzature improprie con dorso stretto e duro della scarpa sono la causa di questo disturbo. Nell'atletica un carico eccessivo della regione del tallone, come nella corsa, può provocare tendinite d'Achille e borsite retrocalcaneare. Una deformità della parte posteriore del piede è un fattore predisponente. Di solito non è coinvolta alcuna infezione.

All'esame, il tallone tenero è ispessito e la pelle può essere arrossata. C'è spesso una flessione verso l'interno della parte posteriore del piede. Soprattutto per la diagnosi differenziale, le radiografie sono importanti e possono rivelare cambiamenti nel calcagno (p. es., malattia di Sever, fratture osteocondrali, osteofiti, tumori ossei e osteite). Nella maggior parte dei casi l'anamnesi e l'esame clinico saranno supportati da risonanza magnetica o ecografia. Un bursogramma retrocalcaneale può fornire ulteriori informazioni sui casi cronici.

I sintomi possono diminuire senza alcun trattamento. Nei casi lievi il trattamento conservativo di solito ha successo. Il tallone dolorante va protetto con cinghie e scarpe adeguate con dorso morbido. Può essere preziosa un'ortesi che corregga la posizione errata della parte posteriore del piede. Una correzione del comportamento di camminata e corsa ha spesso successo.

L'escissione chirurgica della borsa e della parte del calcagno che interferisce è indicata solo quando il trattamento conservativo ha fallito.

Metatarsalgia di Morton

La metatarsalgia è dolore all'avampiede. Potrebbe essere dovuto a un neuroma del nervo digitale plantare, il neuroma di Morton. Il dolore tipico è nell'avampiede, di solito si irradia al terzo e quarto dito, raramente al secondo e terzo dito. Il dolore si manifesta stando in piedi o camminando a qualsiasi età, ma è più frequente nelle donne di mezza età. A riposo il dolore scompare.

La condizione è spesso collegata ad avampiede piatto e callosità. La compressione delle teste metatarsali da un lato all'altro e dello spazio tra le teste metatarsali può provocare dolore. Nelle radiografie standard il neuroma non è visibile ma possono essere visibili altri cambiamenti (p. es., deformità ossee che causano metatarsalgia). La risonanza magnetica può rivelare il neuroma.

Il trattamento conservativo - scarpe e cuscinetti adeguati - per sostenere l'arco anteriore ha spesso successo.

Sindrome del tunnel tarsale

Il dolore bruciante lungo la pianta del piede e in tutte le dita del piede che può essere dovuto alla compressione del nervo tibiale posteriore all'interno del tunnel fibro-osseo sotto il retinacolo flessore della caviglia, sono tutti sintomi della sindrome del tunnel tarsale. Ci sono molte condizioni che portano alla compressione del nervo. Le cause più comuni sono le irregolarità ossee, le fratture o le lussazioni della caviglia, i gangli locali oi tumori o le scarpe inadeguate.

Ci possono essere perdita di sensibilità nelle aree in cui giacciono i nervi plantari mediali e laterali, debolezza e paralisi dei muscoli del piede, in particolare i flessori delle dita, un segno di Tinel positivo e dolorabilità nella regione del decorso del nervo.

Un corretto esame clinico della funzione e dello stato neurologico e vascolare è essenziale. La sindrome può anche essere diagnosticata mediante test elettrofisiologici.

Sindromi compartimentali dell'arto inferiore

Una sindrome compartimentale è il risultato di un'elevata pressione prolungata di uno spazio muscolare intrafasciale chiuso che porta a una circolazione sanguigna marcatamente ridotta nei tessuti. L'elevata pressione intracompartimentale è solitamente dovuta a traumi (lesioni da schiacciamento, fratture e lussazioni), ma sarà anche il risultato di un uso eccessivo, di tumori e di infezioni. Un gesso stretto può portare a una sindrome compartimentale, così come il diabete e i disturbi dei vasi sanguigni. I primi sintomi sono tumefazione tesa, dolore e riduzione della funzione che non si alleviano quando la gamba viene sollevata, immobilizzata o trattata con farmaci comuni. Successivamente ci saranno parestesia, intorpidimento e paresi. Nelle persone in crescita, una sindrome compartimentale può provocare disturbi della crescita e deformità nella regione colpita.

Se si sospetta una sindrome compartimentale, va eseguito un buon esame clinico comprendente quello dello stato vascolare, neurologico e muscolare, della mobilità attiva e passiva dell'articolazione e così via. Deve essere eseguita la misurazione della pressione mediante cateterizzazione multi-stick dei compartimenti. La risonanza magnetica, l'indagine Doppler e l'ecografia possono essere utili nella diagnosi.

Tenosinovite della regione del piede e della caviglia

Di molti sintomi nel piede, il dolore che segue la tenosinovite è piuttosto comune, specialmente nella regione della caviglia e dell'arco longitudinale. La causa della sinovite può essere deformità del piede, come planovalgo, stress eccessivo, calzata impropria della scarpa o postumi di fratture e altre lesioni, disturbi reumatologici, diabete, psoriasi e gotta. La sinovite può verificarsi in molti tendini, ma il tendine di Achille è più spesso colpito. Solo raramente la tendinite comporta un'infezione. Una storia medica e un esame clinico sono essenziali nella diagnosi di sinovite. Il dolore locale, la tenerezza e il movimento doloroso sono i sintomi principali. Sono necessarie radiografie semplici che mostrino i cambiamenti ossei e la risonanza magnetica, in particolare per i cambiamenti nei tessuti molli.

È necessaria una consulenza ergonomica. Scarpe adeguate, la correzione delle abitudini di camminata e corsa e la prevenzione di situazioni di eccessivo stress sul lavoro sono generalmente utili. Sono spesso indicati un breve periodo di riposo, l'immobilizzazione in un gesso e farmaci antinfiammatori.

Alluce valgo

L'alluce valgo consiste in un'estrema deviazione della prima articolazione dell'alluce verso la linea mediana del piede. Spesso si associa ad altre patologie del piede (varo del primo metatarso; piede piatto, piede piano trasverso o planovalgo). L'alluce valgo può verificarsi a qualsiasi età ed è visto più comunemente nelle donne che negli uomini. La condizione è nella maggior parte dei casi familiare, ed è spesso dovuta all'uso di scarpe calzate in modo improprio, come quelle con tacchi alti e scatole strette e appuntite.

L'articolazione metatarsale è prominente, la prima testa metatarsale è ingrandita e in questa condizione può essere presente una borsite della borsa (spesso infiammata) sopra l'aspetto mediale dell'articolazione. L'alluce spesso scavalca il secondo dito. I tessuti molli della punta sono spesso modificati a causa della deformità. La gamma di estensione e flessione dell'articolazione metatarso-falangea è solitamente normale, ma può essere rigida a causa dell'osteoartrosi (alluce rigido). Nella stragrande maggioranza dei casi l'alluce valgo è indolore e non richiede alcun trattamento. In alcuni casi, però, l'alluce valgo provoca problemi di calzata e dolore.

Il trattamento deve essere individualizzato in base all'età del paziente, al grado di deformità e ai sintomi. Soprattutto con adolescenti e casi con sintomi lievi, si raccomanda un trattamento conservativo: scarpe adeguate, solette, cuscinetti per proteggere l'alluce valgo e così via.

La chirurgia è riservata in particolare ai pazienti adulti con gravi problemi di calzata e dolore, i cui sintomi non sono alleviati dal trattamento conservativo. Le procedure chirurgiche non sempre hanno successo, e quindi i meri fattori estetici non dovrebbero essere una reale indicazione per l'intervento; ma c'è una vasta gamma di opinioni sull'utilità delle circa 150 diverse procedure chirurgiche per l'alluce valgo.

Fascite plantare

Il malato avverte dolore sotto il tallone, specialmente a lungo in piedi e camminando. Il dolore si irradia frequentemente alla pianta del piede. La fascite plantare può verificarsi a qualsiasi età, ma è più frequente nelle persone di mezza età. I pazienti sono spesso obesi. È anche un disturbo piuttosto comune nelle persone che praticano sport. Spesso il piede ha un arco longitudinale appiattito.

C'è dolorabilità locale specialmente sotto il calcagno all'attaccamento della fascia plantare. Tutta la fascia può essere tenera. Alla radiografia si vede uno sperone osseo nel calcagno in circa il 50% dei pazienti, ma è presente anche nel 10-15% dei piedi asintomatici.

Le cause della fascite plantare non sono sempre chiare. Un'infezione, in particolare la gonorrea, l'artrite reumatoide e la gotta possono causare i sintomi. Molto spesso nessuna malattia specifica è collegata alla condizione. L'aumento della pressione e della tensione della fascia può essere la causa principale della dolorabilità. Lo sperone calcaneare può essere il risultato di un uso eccessivo della fascia plantare. Probabilmente non è la causa primaria della dolorabilità calcaneare, perché molti pazienti con questi sintomi non hanno sperone calcaneare e molti con sperone calcaneare sono asintomatici.

Di ritorno

Fibromialgia primaria

La causa della fibromialgia non è nota. Alcuni pazienti associano traumi e infezioni allo sviluppo dei sintomi, ma non ci sono prove concrete a favore di tali eventi scatenanti. Tuttavia, molti fattori sono noti per aggravare i sintomi esistenti. Il freddo, il clima umido, i disturbi mentali, lo stress fisico o mentale e anche l'inattività fisica sono stati tutti associati alla fibromialgia (Wolfe 1986).

Una caratteristica importante è che i pazienti si svegliano al mattino sentendosi stanchi. Il metabolismo anormale della serotonina è associato sia ai disturbi del sonno che alla riduzione della soglia del dolore tipici di questi pazienti (Goldberg 1987).

I sintomi della fibromialgia iniziano insidiosamente con persistenti dolori muscoloscheletrici diffusi, molteplici sintomi generali come affaticamento, rigidità, gonfiore soggettivo delle dita non osservato dal medico esaminatore, sonno non ristoratore e dolore muscolare dopo lo sforzo. Circa un terzo dei pazienti presenta sintomi aggiuntivi, come sindrome dell'intestino irritabile, mal di testa da tensione, sindrome premestruale, intorpidimento e formicolio alle estremità, secchezza della bocca e degli occhi e costrizione dei vasi sanguigni delle dita quando esposte al freddo (malattia di Raynaud fenomeno).

Tipicamente, un paziente con fibromialgia presenta una grande varietà di sintomi che, ad eccezione dei punti dolenti, non hanno controparti oggettive. La fibromialgia ha un decorso cronico. La maggior parte dei pazienti continua ad avere sintomi con intensità variabile. La remissione completa è un'eccezione. Nella fibromialgia primaria non sono presenti segni di laboratorio riferiti ad artrite infiammatoria. I pazienti con artrite infiammatoria (es. artrite reumatoide) possono anche avere sintomi fibromialgici, nel qual caso il termine fibromialgia secondaria viene applicato.

Non esiste un test per la fibromialgia. La diagnosi di fibromialgia si basa sull'anamnesi del paziente e sull'osservazione clinica dei tender points (figura 1). La prevalenza della fibromialgia nella popolazione generale è compresa tra lo 0.5 e l'1%. La maggior parte (dal 75 al 90%) dei pazienti sono donne, di solito tra i 25 ei 45 anni di età; i bambini sono raramente colpiti.

Figura 1. Siti dei punti teneri nella fibromialgia.

L'American College of Rheumatology ha stabilito criteri per la classificazione della fibromialgia (figura 2).

Figura 2. Criteri dell'American College of Rheumatology 1990 per la diagnosi di fibromialgia.

Diagnosi

Altri disturbi con sintomi simili devono essere esclusi. Il dolore diffuso deve essere presente per almeno tre mesi. Inoltre deve essere presente dolore in 11 dei 18 punti dolenti mostrati nella figura 1 quando vengono premuti dal dito di un esaminatore.

Artrite reumatoide

Circa l'1% della popolazione adulta soffre di artrite reumatoide. L'insorgenza della malattia è solitamente tra i 30 ei 50 anni di età, con le femmine che hanno un rischio tre volte più elevato rispetto ai maschi. La prevalenza della malattia aumenta nelle popolazioni più anziane.

La causa dell'artrite reumatoide non è nota. Non è ereditato, ma i fattori genetici aumentano il rischio per lo sviluppo della malattia. Oltre a uno o più fattori genetici, si ritiene che alcuni fattori scatenanti ambientali svolgano un ruolo nella sua patogenesi e si sospettano fortemente infezioni virali o batteriche.

L'artrite reumatoide di solito inizia gradualmente. Tipicamente, il paziente presenta un lieve gonfiore delle piccole articolazioni delle dita e dolorabilità dei piedi che si manifesta in modo simmetrico. Se ad esempio sono coinvolte le articolazioni da un lato, è probabile che le stesse articolazioni dall'altro ne risentano. La rigidità delle mani e dei piedi al mattino è un sintomo importante. Il paziente ha spesso affaticamento e può avere febbre lieve. Le caratteristiche di laboratorio includono evidenza di infiammazione (elevata velocità di eritrosedimentazione e livello di proteina C-reattiva) e spesso lieve anemia. Circa il 70% dei pazienti ha un fattore reumatoide circolante (autoanticorpi contro le immunoglobuline di classe IgG). Nei primi casi, l'esame radiologico di mani e piedi è spesso normale, ma in seguito la maggior parte dei pazienti sviluppa segni radiologici di distruzione articolare (erosioni). La diagnosi di artrite reumatoide si basa su una combinazione di risultati clinici, di laboratorio e radiologici (vedere figura 3).

Figura 3. Criteri per la diagnosi di artrite reumatoide.

Le malattie che più spesso causano problemi diagnostici differenziali sono le malattie articolari degenerative delle mani, le artriti conseguenti a infezioni, le spondiloartropatie e alcune rare malattie del tessuto connettivo (Linee Guida 1992).

L'educazione del paziente a ridurre il carico di lavoro delle articolazioni, l'uso di apparecchi ergonomici, buone calzature e un adeguato trattamento delle infezioni costituiscono la base delle misure preventive. Le linee guida per il trattamento sono riportate nella tabella 1.

Tabella 1. Linee guida per il trattamento dell'artrite reumatoide

Spondiloartropatie

Epidemiologia ed eziologia

Le spondiloartropatie comprendono entità cliniche tipiche come la spondilite anchilosante e alcune forme di artrite associate alla psoriasi, alle malattie infiammatorie croniche dell'intestino, o alle infezioni batteriche del tratto urogenitale o dell'intestino (la cosiddetta artrite reattiva). Le malattie sono comuni. La prevalenza della forma più cronica, la spondilite anchilosante, nelle popolazioni occidentali varia tra lo 0.1 e l'1.8% (Gran e Husby 1993). Si stima che tre nuovi casi di artrite transitoria come l'artrite reattiva rispetto a un paziente con spondilite anchilosante si verifichino ogni anno in una popolazione di 10,000 persone. La maggior parte dei pazienti che sviluppano la spondiloartropatia sono giovani adulti, di età compresa tra i 20 ei 40 anni. Ci sono prove che l'insorgenza media dei sintomi per i pazienti con spondilite anchilosante è in aumento (Calin et al. 1988).

Le spondiloartropatie hanno una forte componente genetica poiché la maggior parte dei pazienti ha un marcatore genetico ereditario, HLA-B27. La frequenza di questo marcatore è di circa il 7-15% nelle popolazioni occidentali; Il 90-100% dei pazienti con spondilite anchilosante e il 70-90% dei pazienti con artrite reattiva sono HLA-B27 positivi. Tuttavia, a livello di popolazione, la maggior parte dei soggetti con questo marcatore è sana. Pertanto, si ritiene che fattori esogeni, oltre alla suscettibilità genetica, siano necessari per lo sviluppo della malattia. Tali fattori scatenanti includono infezioni batteriche del tratto urogenitale o dell'intestino (tabella 2), lesioni cutanee e malattie infiammatorie croniche intestinali. Le prove a favore delle infezioni sono più dirette nel caso dell'artrite reattiva. Le infezioni da Salmonella sono in forte aumento, a seguito delle quali è prevedibile un aumento dei casi con complicanze articolari. L'agricoltura e il pollame possono essere le fonti di queste infezioni. Per quanto riguarda le infezioni da yersinia, i suini ospitano batteri yersinia nelle loro tonsille. È stato suggerito che la macellazione seguita dalla conservazione dei prodotti a base di carne al freddo contribuisca alla dispersione delle infezioni negli esseri umani. Nei pazienti con spondilite anchilosante, tuttavia, di solito nessuna precedente infezione può essere rintracciata come evento scatenante. Risultati recenti, tuttavia, si sono concentrati sulla scoperta che i pazienti con spondilite anchilosante hanno spesso un'infiammazione intestinale cronica asintomatica, che potrebbe fungere da fattore scatenante o da focolaio infiammatorio che contribuisce alla cronicità della malattia.

Tabella 2. Infezioni note per scatenare l'artrite reattiva

Segni e sintomi

L'artrite periferica è asimmetrica, colpisce le grandi articolazioni e ha una predilezione per gli arti inferiori. I pazienti spesso hanno anche lombalgia infiammatoria, che peggiora di notte e alleviata dal movimento, non dal riposo. Una caratteristica tipica è la tendenza all'infiammazione della giunzione tra tendini e ossa (entesopatia), che può manifestarsi come dolore sotto il tallone o nel calcagno all'inserzione del tendine d'Achille. Oltre all'infiammazione delle articolazioni e delle inserzioni legamentose, i pazienti possono anche presentare sintomi infiammatori agli occhi (irite o congiuntivite), alla pelle (psoriasi, lesioni cutanee ai palmi delle mani, alle piante dei piedi o indurimento delle gambe) e talvolta al cuore.

I seguenti sono i criteri diagnostici per la spondiloartropatia (Dougados et al. 1991).

Lombalgia infiammatoria

or

Infiammazione articolare (sinovite):

• asimmetrico
• predilezione per le estremità basse

e

almeno uno dei seguenti:

• storia familiare positiva per spondiloartropatia
• psoriasi
• malattia infiammatoria intestinale
• dolore ai glutei che cambia da un lato all'altro
• dolore alla giunzione tra tendine e osso (entesopatia).

I pazienti con spondilite anchilosante hanno dolore lombare, che peggiora di notte, e dolorabilità tra la colonna vertebrale e il bacino in corrispondenza delle articolazioni sacroiliache. Possono avere una mobilità limitata della colonna vertebrale con dolorabilità al torace. Un terzo dei pazienti presenta artrite periferica ed entesopatia. La pietra angolare della diagnosi di spondilite anchilosante è la presenza di alterazioni radiologiche nelle articolazioni sacroiliache; c'è una perdita di spazio tra le articolazioni e escrescenze ossee. Tali modifiche aumentano l'accuratezza diagnostica dei pazienti con spondiloartropatia, ma sono necessarie solo nel caso di spondilite anchilosante.

Gotta

Epidemiologia ed eziologia

La gotta è una malattia metabolica che è la causa più comune di artrite infiammatoria negli uomini. La sua prevalenza tra gli adulti varia dallo 0.2 allo 0.3 per 1000, ed è dell'1.5% nei maschi adulti. La prevalenza della gotta aumenta con l'età e con l'aumento dei livelli sierici di urato.

L'iperuricemia (alto livello di acido urico nel siero) è un fattore di rischio. I fattori che contribuiscono sono le malattie renali croniche che portano a insufficienza renale, ipertensione, uso di farmaci diuretici, elevato consumo di alcol, esposizione al piombo e obesità. Gli attacchi gottosi sono accelerati dall'ipersaturazione del liquido articolare con acido urico; i cristalli precipitati irritano l'articolazione, con sviluppo di artrite acuta.

Segni e sintomi

Il decorso naturale della gotta attraversa diverse fasi dall'iperuricemia asintomatica all'artrite gottosa acuta, periodi asintomatici e alla gotta tofacea cronica (gotta con noduli).

L'artrite gottosa acuta si manifesta spesso come un'infiammazione acuta in un'articolazione, solitamente alla base dell'alluce. L'articolazione è molto tenera, gonfia e molto dolorante; è spesso rosso. L'attacco acuto può regredire spontaneamente in pochi giorni. Se non trattata, possono verificarsi attacchi ripetuti e in alcuni pazienti questi continuano (negli anni successivi) cosicché il paziente sviluppa un'artrite cronica. In questi pazienti si possono osservare depositi di urato nelle eliche auricolari, ai gomiti o ai tendini di Achille, dove formano masse palpabili sottocutanee non dolenti (tofi).

Artrite infettiva

Epidemiologia ed eziologia

Nei bambini, l'artrite infettiva si sviluppa spesso in un bambino precedentemente sano, ma gli adulti hanno spesso qualche fattore predisponente, come diabete, artrite cronica, uso di glucocorticosteroidi o terapia immunosoppressiva, precedenti iniezioni o traumi articolari. I pazienti con endoprotesi sono anche suscettibili alle infezioni nell'articolazione operata.

I batteri sono spesso la causa dell'artrite infettiva. Nei pazienti immunodepressi si possono trovare funghi. Sebbene l'infezione batterica nell'articolazione sia rara, è molto importante riconoscerla, perché, se non trattata, l'infezione distrugge rapidamente l'articolazione. I microbi possono raggiungere l'articolazione per circolazione (infezione settica), per ferita penetrante diretta o durante un'iniezione articolare, o da un focolaio infettivo adiacente.

Segni e sintomi

In un caso tipico, un paziente ha un'infiammazione articolare acuta, di solito in una singola articolazione, che è dolente, calda, arrossata e dolente al movimento. Ci sono sintomi generali di infezione (febbre, brividi) e prove di laboratorio di infiammazione acuta. L'aspirazione articolare è torbida e all'esame microscopico si osserva un elevato numero di globuli bianchi, con colorazione positiva e colture batteriche. Il paziente può avere segni di un focolaio di infezione altrove, come la polmonite.

Osteoporosi

Epidemiologia ed eziologia

La massa ossea aumenta dall'infanzia fino all'adolescenza. Le donne guadagnano il 15% in meno di densità ossea rispetto agli uomini. È al suo massimo tra i 20 ei 40 anni, dopodiché c'è una diminuzione costante. L'osteoporosi è una condizione in cui la massa ossea diminuisce e le ossa diventano suscettibili alle fratture. L'osteoporosi è una delle principali cause di morbilità negli anziani. La manifestazione più importante sono le fratture lombari e dell'anca. Circa il 40% delle donne che hanno raggiunto i 70 anni ha sofferto di fratture.

Il picco di massa ossea è influenzato da fattori genetici. Nelle donne, la massa ossea diminuisce dopo la menopausa. La diminuzione della massa ossea negli uomini è meno netta che nelle donne. Oltre alla mancanza di estrogeni, altri fattori influenzano il tasso di perdita ossea e lo sviluppo dell'osteoporosi. Questi includono l'inattività fisica, la bassa quantità di calcio nella dieta, il fumo, il consumo di caffè e il basso peso corporeo. L'uso della terapia con corticosteroidi sistemici è anche associato a un aumentato rischio di osteoporosi.

Segni e sintomi

L'osteoporosi può essere asintomatica. D'altra parte, la manifestazione più distinta dell'osteoporosi è la frattura ossea, tipicamente quella dell'anca, delle vertebre (colonna vertebrale) e del polso. Le fratture dell'anca e del polso di solito sono il risultato di una caduta, ma le fratture vertebrali possono svilupparsi insidiosamente dopo un trauma banale. Il paziente ha mal di schiena, cifosi e perdita di statura.

Cancro alle ossa

Epidemiologia ed eziologia

I tumori ossei maligni primari sono rari. Si verificano più spesso nei bambini e nei giovani adulti. L'osteosarcoma è il più frequente dei tumori ossei maligni. Si osserva più frequentemente nella seconda decade di vita e negli anziani può risultare secondaria a una malattia ossea (malattia di Paget). Il sarcoma di Ewing si osserva anche principalmente nei bambini, che presentano alterazioni distruttive del bacino o delle ossa lunghe. I tumori maligni originati dalla cartilagine (condrosarcoma) possono verificarsi in molte aree della cartilagine. Negli adulti, le lesioni ossee maligne sono spesso metastatiche (cioè, la malattia maligna primaria è in qualche altra parte del corpo).

La maggior parte dei tumori primitivi maligni non ha eziologia nota. Tuttavia, la malattia ossea di Paget, l'osteomielite, l'osteonecrosi e il danno da radiazioni sono stati associati a trasformazione maligna. Le metastasi ossee sono frequenti nei tumori primari della mammella, del polmone, della prostata, del rene o della tiroide.

Segni e sintomi

Dolore, limitazione del movimento e gonfiore sono presenti nei pazienti con osteosarcoma. Oltre al dolore osseo, i pazienti con sarcoma di Ewing hanno spesso sintomi sistemici come febbre, malessere e brividi. I condrosarcomi possono causare sintomi variabili a seconda della sede del tumore e dei suoi dettagli istologici.

Osteomielite

Epidemiologia ed eziologia

L'osteomielite è un'infezione ossea che di solito è batterica, ma può essere fungina o virale. In una persona altrimenti sana, l'osteomielite è un evento raro, ma nei pazienti con malattie croniche come il diabete o l'artrite reumatoide, l'infezione nel corpo può diffondersi attraverso il flusso sanguigno o per invasione diretta delle ossa. Nei bambini, il sito più favorito per la diffusione è la diafisi delle ossa lunghe, ma negli adulti l'infezione è spesso nella colonna vertebrale. Un punto focale da cui un'infezione può diffondersi per flusso sanguigno o per invasione diretta, trauma penetrante o contusivo, precedente intervento di chirurgia ortopedica (inserimento di protesi) può essere tutto complicato dall'osteomielite.

Segni e sintomi

L'infezione ossea acuta delle ossa lunghe è associata a febbre, brividi e dolore osseo. L'osteomielite spinale può causare sintomi più vaghi con dolore progressivo e febbricola. Le infezioni attorno a una protesi causano dolore e dolorabilità durante il movimento dell'articolazione operata.

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