L'occupazione retribuita tra le donne sta crescendo in tutto il mondo. Ad esempio, quasi il 70% delle donne negli Stati Uniti lavora fuori casa durante gli anni fertili (dai 20 ai 34 anni). Inoltre, dagli anni '1940 c'è stata una tendenza quasi lineare nella produzione di sostanze chimiche organiche sintetiche, creando un ambiente più pericoloso per la lavoratrice gestante e la sua prole.

In definitiva, il successo riproduttivo di una coppia dipende da un delicato equilibrio fisico-chimico all'interno e tra il padre, la madre e il feto. I cambiamenti metabolici che si verificano durante una gravidanza possono aumentare l'esposizione a sostanze tossiche pericolose sia per la lavoratrice che per il concetus. Questi cambiamenti metabolici includono un aumento dell'assorbimento polmonare, un aumento della gittata cardiaca, uno svuotamento gastrico ritardato, un aumento della motilità intestinale e un aumento del grasso corporeo. Come mostrato nella figura 1, l'esposizione del concetus può produrre effetti diversi a seconda della fase di sviluppo: embriogenesi precoce o tardiva o periodo fetale.

Figura 1. Conseguenze dell'esposizione materna a sostanze tossiche sulla prole.

Il tempo di trasporto di un ovulo fecondato prima dell'impianto è compreso tra due e sei giorni. Durante questa fase iniziale l'embrione può essere esposto a composti chimici che penetrano nei fluidi uterini. L'assorbimento di composti xenofobi può essere accompagnato da alterazioni degenerative, alterazione del profilo proteico blastocistico o mancato impianto. È probabile che l'insulto durante questo periodo porti a un aborto spontaneo. Sulla base di dati sperimentali, si ritiene che l'embrione sia abbastanza resistente all'insulto teratogeno in questa fase iniziale perché le cellule non hanno avviato la complessa sequenza di differenziazione chimica.

Il periodo della successiva embriogenesi è caratterizzato da differenziazione, mobilizzazione e organizzazione di cellule e tessuti in rudimenti di organi. La patogenesi precoce può indurre morte cellulare, interazione cellulare fallita, biosintesi ridotta, movimento morfogenico alterato, rottura meccanica, aderenze o edema (Paul 1993). I fattori di mediazione che determinano la suscettibilità includono la via e il livello di esposizione, il modello di esposizione e il genotipo fetale e materno. Fattori estrinseci come carenze nutrizionali o effetti additivi, sinergici o antagonisti associati a esposizioni multiple possono influenzare ulteriormente la risposta. Le risposte sgradevoli durante la tarda embriogenesi possono culminare in aborto spontaneo, difetti strutturali grossolani, perdita del feto, ritardo della crescita o anomalie dello sviluppo.

Il periodo fetale si estende dall'embriogenesi alla nascita ed è definito come inizio da 54 a 60 giorni gestazionali, con il concetus che ha una lunghezza corona-rum di 33 mm. La distinzione tra periodo embrionale e fetale è alquanto arbitraria. Il periodo fetale è caratterizzato evolutivamente dalla crescita, dall'istogenesi e dalla maturazione funzionale. La tossicità può manifestarsi con una riduzione delle dimensioni e del numero delle cellule. Il cervello è ancora sensibile alle lesioni; la mielinizzazione è incompleta fino a dopo la nascita. Ritardo della crescita, difetti funzionali, interruzione della gravidanza, effetti comportamentali, carcinogenesi translacentrale o morte possono derivare dalla tossicità durante il periodo fetale. Questo articolo discute gli effetti biologici, sociologici ed epidemiologici delle esposizioni ambientali/occupazionali materne.

Perdita embrionale/fetale

Gli stadi di sviluppo dello zigote, definiti in giorni dall'ovulazione (DOV), procedono dallo stadio di blastocisti nei giorni 15-20 (da uno a sei DOV), con l'impianto che avviene il giorno 20 o 21 (sei o sette DOV), al periodo embrionale dal giorno 21 al 62 (da sette a 48 DOV) e il periodo fetale dal giorno 63 (49+ DOV) fino al periodo di vitalità designato, compreso tra 140 e 195 giorni. Le stime della probabilità di interruzione della gravidanza in una di queste fasi dipendono sia dalla definizione di aborto fetale sia dal metodo utilizzato per misurare l'evento. Esiste una notevole variabilità nella definizione di perdita fetale precoce rispetto a quella tardiva, che va dalla fine della settimana 20 alla settimana 28. Le definizioni di morte fetale e infantile raccomandate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (1977) sono elencate nella tabella 1. Negli Stati Uniti l'età gestazionale che stabilisce il limite inferiore per i nati morti è ora ampiamente accettata come 20 settimane.

Tabella 1. Definizione di perdita fetale e morte infantile

Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità 1977.

Poiché la maggior parte dei feti abortiti prematuramente presenta anomalie cromosomiche, è stato suggerito che per scopi di ricerca dovrebbe essere fatta una distinzione più precisa tra perdita fetale precoce, prima delle 12 settimane di gestazione, e perdita fetale successiva (Källén 1988). Nell'esaminare le perdite fetali tardive può anche essere appropriato includere le morti neonatali precoci, poiché la causa può essere simile. L'OMS definisce la morte neonatale precoce come la morte di un bambino di età pari o inferiore a sette giorni e la morte neonatale tardiva che si verifica tra sette e 29 giorni. Negli studi condotti nei paesi in via di sviluppo, è importante distinguere tra decessi prepartum e intrapartum. A causa dei parti problematici, i decessi intrapartum rappresentano un'ampia porzione dei nati morti nei paesi meno sviluppati.

In una revisione di Kline, Stein e Susser (1989) di nove studi retrospettivi o trasversali, i tassi di perdita fetale prima della 20a settimana di gestazione variavano dal 5.5 al 12.6%. Quando la definizione è stata ampliata per includere le perdite fino a 28 settimane di gestazione, il tasso di perdita fetale variava tra il 6.2 e il 19.6%. I tassi di perdita fetale tra le gravidanze clinicamente riconosciute in quattro studi prospettici, tuttavia, avevano un intervallo relativamente ristretto dall'11.7 al 14.6% per il periodo gestazionale fino a 28 settimane. Questo tasso inferiore, osservato nei disegni prospettici rispetto a quelli retrospettivi o trasversali, può essere attribuito a differenze nelle definizioni sottostanti, a segnalazioni errate di aborti indotti come spontanei o a un'errata classificazione di mestruazioni ritardate o abbondanti come perdita del feto.

Quando vengono inclusi gli aborti occulti o le perdite "chimiche" precoci identificate da un livello elevato di gonadotroine corioniche umane (hCG), il tasso totale di aborti spontanei aumenta drasticamente. In uno studio che utilizzava metodi hCG, l'incidenza della perdita subclinica post-impianto di ovuli fecondati era del 22% (Wilcox et al. 1988). In questi studi l'hCG urinario è stato misurato con test immunoradiometrico utilizzando un anticorpo di rilevamento. Il saggio originariamente utilizzato da Wilcox utilizzava un anticorpo di coniglio policlonale ad alta affinità ora estinto. Studi più recenti hanno utilizzato un anticorpo monoclonale inesauribile che richiede meno di 5 ml di urina per campioni replicati. Il fattore limitante per l'uso di questi test negli studi sul campo occupazionale non è solo il costo e le risorse necessarie per coordinare la raccolta, la conservazione e l'analisi dei campioni di urina, ma anche l'ampia popolazione necessaria. In uno studio sull'interruzione precoce della gravidanza nelle lavoratrici esposte a videoterminali (VDT), circa 7,000 donne sono state sottoposte a screening per acquisire una popolazione utilizzabile di 700 donne. Questa necessità di dieci volte la dimensione della popolazione al fine di ottenere un campione adeguato deriva dalla riduzione del numero disponibile di donne a causa dell'inammissibilità dovuta all'età, alla sterilità e all'arruolamento esclusivamente di donne che non usano contraccettivi o forme di contraccezione relativamente inefficaci .

Studi occupazionali più convenzionali hanno utilizzato dati registrati o questionari per identificare gli aborti spontanei. Le fonti di dati registrate includono le statistiche vitali e le cartelle cliniche di ospedali, medici privati ​​e ambulatori. L'uso di sistemi di registrazione identifica solo un sottoinsieme di tutte le perdite fetali, principalmente quelle che si verificano dopo l'inizio delle cure prenatali, tipicamente dopo due o tre periodi mancati. I dati del questionario sono raccolti per posta o in interviste personali o telefoniche. Intervistando le donne per ottenere storie riproduttive, è possibile una documentazione più completa di tutte le perdite riconosciute. Le domande che di solito sono incluse nelle storie riproduttive includono tutti gli esiti della gravidanza; assistenza prenatale; storia familiare di esiti avversi della gravidanza; storia coniugale; stato nutrizionale; peso di ri-gravidanza; altezza; aumento di peso; uso di sigarette, alcool e farmaci soggetti a prescrizione medica e non soggetti a prescrizione medica; stato di salute della madre durante e prima della gravidanza; ed esposizioni in casa e sul posto di lavoro ad agenti fisici e chimici come vibrazioni, radiazioni, metalli, solventi e pesticidi. I dati delle interviste sugli aborti spontanei possono essere una valida fonte di informazioni, in particolare se l'analisi include quelli di otto settimane di gestazione o successivi e quelli avvenuti negli ultimi 10 anni.

I principali fattori fisici, genetici, sociali e ambientali associati all'aborto spontaneo sono riassunti nella tabella 2. Per garantire che la relazione esposizione-effetto osservata non sia dovuta a una relazione confondente con un altro fattore di rischio, è importante identificare i fattori di rischio che può essere associato al risultato di interesse. Le condizioni associate alla perdita del feto comprendono la sifilide, la rosolia, le infezioni da micolasma genitale, l'herpes simplex, le infezioni uterine e l'iperpiressia generale. Uno dei fattori di rischio più importanti per l'aborto spontaneo clinicamente riconosciuto è una storia di gravidanza che termina con la perdita del feto. Una maggiore gravità è associata a un aumento del rischio, ma questo potrebbe non essere indipendente da una storia di aborto spontaneo. Esistono interpretazioni contrastanti della gravidanza come fattore di rischio a causa della sua associazione con l'età materna, la storia riproduttiva e l'eterogeneità delle donne a diversi gradi di gravidanza. I tassi di aborto spontaneo sono più alti per le donne di età inferiore ai 16 anni e di età superiore ai 36 anni. Dopo l'aggiustamento per la gravidanza e una storia di aborto spontaneo, le donne di età superiore ai 40 anni hanno dimostrato di avere il doppio del rischio di aborto fetale rispetto alle donne più giovani. L'aumento del rischio per le donne anziane è stato associato ad un aumento delle anomalie cromosomiche, in particolare della trisomia. i possibili effetti mediati dagli uomini associati alla perdita del feto sono stati recentemente esaminati (Savitz, Sonnerfeld e Olshaw 1994). È stata mostrata una relazione più forte con l'esposizione paterna al mercurio e ai gas anestetici, nonché una relazione suggestiva ma incoerente con l'esposizione al piombo, alla produzione di gomma, a solventi selezionati e ad alcuni pesticidi.

Tabella 2. Fattori associati a piccolo per età gestazionale e perdita del feto

Lo stato lavorativo può essere un fattore di rischio indipendentemente da uno specifico pericolo fisico o chimico e può fungere da fattore di confusione nella valutazione dell'esposizione professionale e dell'aborto spontaneo. Alcuni ricercatori suggeriscono che le donne che rimangono nella forza lavoro hanno maggiori probabilità di avere una storia di gravidanza avversa e di conseguenza sono in grado di continuare a lavorare; altri ritengono che questo gruppo sia una sottopopolazione intrinsecamente più adatta a causa di redditi più elevati e migliori cure prenatali.

Anomalie congenite

Durante i primi 60 giorni dopo il concepimento, il bambino in via di sviluppo può essere più sensibile alle sostanze tossiche xenobiotiche rispetto a qualsiasi altra fase del ciclo di vita. Storicamente, terata e malformazioni congenite si riferivano a difetti strutturali risentiti alla nascita che possono essere macroscopici o microscopici, interni o esterni, ereditari o non ereditari, singoli o multipli. L'anomalia congenita, tuttavia, è definita in modo più ampio come comprendente comportamento, funzione e biochimica anormali. Le malformazioni possono essere singole o multiple; i difetti cromosomici generalmente producono difetti multipli, mentre i cambiamenti di un singolo gene o l'esposizione ad agenti ambientali possono causare singoli difetti o una sindrome.

L'incidenza delle malformazioni dipende dallo stato del concetus: nato vivo, aborto spontaneo, nato morto. Complessivamente, il tasso di anormalità negli aborti spontanei è di circa il 19%, un aumento di dieci volte rispetto a quanto osservato nei nati vivi (Sheard, Fantel e Fitsimmons 1989). Un tasso di anomalie del 32% è stato riscontrato tra i feti nati morti di peso superiore a 500 g. L'incidenza dei difetti maggiori nei nati vivi è di circa il 2.24% (Nelson e Holmes 1989). La prevalenza di difetti minori varia tra il 3 e il 15% (con una media di circa il 10%). Le anomalie alla nascita sono associate a fattori genetici (10.1%), ereditarietà multifattoriale (23%), fattori uterini (2.5%), gemellaggio (0.4%) o teratogeni (3.2%). Le cause dei rimanenti difetti sono sconosciute. I tassi di malformazione sono circa il 41% più alti per i ragazzi che per le ragazze e questo è spiegato dal tasso significativamente più alto di anomalie degli organi genitali maschili.

Una sfida nello studio delle malformazioni è decidere come raggruppare i difetti per l'analisi. Le anomalie possono essere classificate in base a diversi parametri, tra cui gravità (maggiore, minore), patogenesi (deformazione, rottura), associate rispetto a isolate, anatomiche per sistema di organi ed eziologiche (p. es., difetti cromosomici, di un singolo gene o teratogeni indotti). Spesso tutte le malformazioni sono combinate o la combinazione si basa su una categorizzazione maggiore o minore. Una malformazione maggiore può essere definita come quella che provoca la morte, richiede un intervento chirurgico o un trattamento medico o costituisce un notevole handicap fisico o psicologico. La logica per combinare le anomalie in grandi gruppi è che la maggior parte si verifica, approssimativamente nello stesso periodo di tempo, durante l'organogenesi. Pertanto, mantenendo campioni di dimensioni maggiori, il numero totale di casi aumenta con un concomitante aumento della potenza statistica. Se, tuttavia, l'effetto dell'esposizione è specifico di un particolare tipo di malformazione (ad es. sistema nervoso centrale), tale raggruppamento può mascherare l'effetto. In alternativa, le malformazioni possono essere raggruppate per sistema di organi. Sebbene questo metodo possa essere un miglioramento, alcuni difetti possono dominare la classe, come le deformità in varo dei piedi nel sistema muscolo-scheletrico. Dato un campione sufficientemente ampio, l'approccio ottimale è quello di suddividere i difetti in gruppi embriologicamente o patogeneticamente omogenei (Källén 1988). Dovrebbero essere prese in considerazione l'esclusione o l'inclusione di alcune malformazioni, come quelle che sono probabilmente causate da difetti cromosomici, condizioni autosomiche dominanti o malposizionamento in utero. In definitiva, nell'analisi delle anomalie congenite, deve essere mantenuto un equilibrio tra il mantenimento della precisione e la compromissione del potere statistico.

Un certo numero di sostanze tossiche ambientali e occupazionali sono state associate ad anomalie congenite nella prole. Una delle associazioni più forti è il consumo materno di alimenti contaminati da metilmercurio che causano anomalie morfologiche, del sistema nervoso centrale e neurocomportamentali. In Giappone, il cluster di casi era legato al consumo di pesce e molluschi contaminati da mercurio derivato dagli effluenti di una fabbrica chimica. La prole più gravemente colpita ha sviluppato una paralisi cerebrale. L'ingestione materna di bifenili policlorurati (CB) dall'olio di riso contaminato ha dato origine a bambini con diversi disturbi, tra cui ritardo della crescita, pigmentazione della pelle marrone scuro, eruzione precoce dei denti, iperplasia gengivale, ampia sutura sagittale, edema facciale ed esoftalmo. Le occupazioni che comportano esposizioni a miscele sono state collegate a una varietà di esiti avversi. Anche la progenie delle donne che lavoravano nell'industria ul e aer, in lavori di laboratorio o lavori che comportavano "conversioni" o aer raffinamento, presentava un rischio maggiore di difetti del sistema nervoso centrale, del cuore e delle schisi orali. Le donne che lavorano in lavori industriali o di costruzione con esposizioni non specificate hanno avuto un aumento del 50% dei difetti del sistema nervoso centrale e le donne che lavorano nei trasporti e nelle comunicazioni hanno avuto il doppio del rischio di avere un figlio con una schisi orale. I veterinari rappresentano un gruppo unico di personale sanitario esposto a gas anestetici, radiazioni, traumi da calci di animali, insetticidi e malattie zoonotiche. Sebbene non sia stata riscontrata alcuna differenza nel tasso di aborti spontanei o nel peso alla nascita della prole tra le veterinarie e le avvocatesse, vi è stato un significativo eccesso di difetti alla nascita tra i veterinari (Schenker et al. 1990). Sono disponibili elenchi di teratogeni noti, possibili e improbabili, nonché database informatici e linee di rischio per ottenere informazioni aggiornate sui potenziali teratogeni (Paul 1993). La valutazione delle anomalie congenite in una coorte occupazionale è particolarmente difficile, tuttavia, a causa dell'ampia dimensione del campione necessaria per il potere statistico e della nostra limitata capacità di identificare esposizioni specifiche che si verificano durante una finestra temporale ristretta, principalmente i primi 55 giorni di gestazione.

Piccolo per l'età gestazionale

Tra i molti fattori legati alla sopravvivenza infantile, il sottosviluppo fisico associato al basso peso alla nascita (LBW) risente di uno dei maggiori rischi. L'aumento di peso significativo del feto non inizia fino al secondo trimestre. Il concetus pesa 1 g a otto settimane, 14 g a 12 settimane e raggiunge 1.1 kg a 28 settimane. Un ulteriore 1.1 kg viene guadagnato ogni sei settimane da allora in poi fino al termine. Il neonato normale pesa circa 3,200 g a termine. Il peso del neonato dipende dal suo tasso di crescita e dalla sua età gestazionale al momento del parto. Si dice che un bambino con ritardo di crescita sia piccolo per l'età gestazionale (SGA). Se un bambino viene partorito prima del termine avrà un peso ridotto ma non sarà necessariamente ritardato nella crescita. I fattori associati a un parto pretermine sono discussi altrove e il focus di questa discussione è sul neonato con ritardo di crescita. I termini SGA e LBW saranno usati in modo intercambiabile. Un bambino di basso peso alla nascita è definito come un bambino che pesa meno di 2,500 g, un peso alla nascita molto basso è definito come meno di 1,500 g, e un peso alla nascita estremamente basso è uno che è inferiore a 1,000 g (WHO 1969).

Quando si esaminano le cause della riduzione della crescita, è importante distinguere tra ritardo della crescita asimmetrico e simmetrico. Il ritardo di crescita asimmetrico, cioè dove il peso è influenzato più della struttura scheletrica, è principalmente associato a un fattore di rischio operante durante la gravidanza avanzata. D'altra parte, il ritardo di crescita simmetrico può più probabilmente essere associato a un'eziologia che opera durante l'intero periodo della gestazione (Kline, Stein e Susser 1989). La differenza nei tassi tra ritardo della crescita asimmetrico e simmetrico è particolarmente evidente quando si confrontano paesi in via di sviluppo e paesi sviluppati. Il tasso di ritardo della crescita nei paesi in via di sviluppo va dal 10 al 43% ed è principalmente simmetrico, con il fattore di rischio più importante che è la scarsa nutrizione. Nei paesi sviluppati il ​​ritardo della crescita fetale è generalmente molto inferiore, dal 3 all'8%, ed è generalmente asimmetrico con un'eziologia multifattoriale. Quindi, in tutto il mondo, la proporzione di neonati di basso peso alla nascita definiti come ritardati della crescita intrauterina piuttosto che pretermine varia notevolmente. In Svezia e negli Stati Uniti, la percentuale è di circa il 45%, mentre nei paesi in via di sviluppo, come l'India, la percentuale varia tra il 79 e il 96% circa (Villar e Belizan 1982).

Gli studi sulla carestia olandese hanno mostrato che la fame limitata al terzo trimestre deprimeva la crescita fetale secondo uno schema asimmetrico, con il peso alla nascita principalmente colpito e la circonferenza della testa meno colpita (Stein, Susser e Saenger 1975). L'asimmetria della crescita è stata osservata anche negli studi sulle esposizioni ambientali. In uno studio su 202 donne incinte residenti in quartieri ad alto rischio di esposizione al piombo, sono stati raccolti campioni di sangue materno prenatale tra la sesta e la ventottesima settimana di gestazione (Bornschein, Grote e Mitchell 28). I livelli di piombo nel sangue erano associati sia a un peso alla nascita che a una diminuzione della lunghezza, ma non alla circonferenza della testa, dopo aggiustamento per altri fattori di rischio rilevanti tra cui la durata della gestazione, lo stato socioeconomico e l'uso di alcol o sigarette. La scoperta del piombo nel sangue materno come fattore di lunghezza della nascita è stata osservata interamente nei neonati caucasici. La lunghezza alla nascita dei neonati caucasici è diminuita di circa 1989 cm per incremento di unità logaritmica del piombo nel sangue materno. Occorre prestare attenzione alla selezione della variabile di risultato. Se solo il peso alla nascita fosse stato selezionato per lo studio, la scoperta degli effetti del piombo su altri parametri di crescita potrebbe essere mancata. Inoltre, se i caucasici e gli afroamericani fossero stati raggruppati nell'analisi di cui sopra, gli effetti differenziali sui caucasici, forse a causa delle differenze genetiche nella capacità di immagazzinamento e legame del piombo, potrebbero essere stati persi. È stato osservato anche un significativo effetto di confusione tra il piombo nel sangue prenatale e l'età materna e il peso alla nascita della prole dopo l'aggiustamento per altre covariabili. I risultati indicano che per una donna di 2.5 anni con un livello di piombo nel sangue stimato di circa 30 mg/dl, la prole pesava circa 20 g rispetto a circa 2,500 g per una ventenne con livelli di piombo simili. I ricercatori hanno ipotizzato che questa differenza osservata possa indicare che le donne anziane sono più sensibili all'insulto aggiuntivo dell'esposizione al piombo o che le donne anziane potrebbero aver avuto un carico di piombo totale più elevato a causa di un numero maggiore di anni di esposizione o livelli di piombo ambientale più elevati quando erano bambini. Un altro fattore può essere l'aumento della pressione sanguigna. Tuttavia, la lezione importante è che può essere necessario un attento esame delle sottopopolazioni ad alto rischio per età, razza, stato economico, abitudini di vita quotidiane, sesso della prole e altre differenze genetiche per scoprire gli effetti più sottili delle esposizioni sulla crescita fetale. e sviluppo.

I fattori di rischio associati al basso peso alla nascita sono riassunti nella Tabella 5. La classe sociale misurata dal reddito o dall'istruzione persiste come fattore di rischio in situazioni in cui non ci sono differenze etniche. Altri fattori che possono operare in base alla classe sociale o alla razza possono includere il fumo di sigaretta, il lavoro fisico, l'assistenza prenatale e l'alimentazione. Le donne di età compresa tra 25 e 29 anni hanno meno probabilità di partorire una prole con ritardo della crescita. Il fumo materno aumenta il rischio di prole con basso peso alla nascita di circa il 200% per i forti fumatori. Le condizioni mediche materne associate a LBW includono anomalie della placenta, malattie cardiache, polmonite virale, malattie del fegato, rieclamsia, eclamsia, ipertensione cronica, aumento di peso e ieremesi. Una storia di gravidanza avversa di perdita fetale, parto pretermine o precedente bambino LBW aumenta il rischio di un neonato pretermine con basso peso alla nascita da due a quattro volte. Un intervallo tra le nascite inferiore a un anno triplica il rischio di avere una prole sottopeso alla nascita. Le anomalie cromosomiche associate a una crescita anomala includono la sindrome di Down, la trisomia 18 e la maggior parte delle sindromi malformative.

Fumare sigarette è uno dei comportamenti primari più direttamente collegati alla prole di peso inferiore. È stato dimostrato che il fumo materno durante la gravidanza aumenta il rischio di una prole sottopeso alla nascita da due a tre volte e causa un deficit di peso complessivo compreso tra 150 e 400 g. La nicotina e il monossido di carbonio sono considerati gli agenti causali più probabili poiché entrambi vengono trasferiti rapidamente e in modo referenziale attraverso la placenta. La nicotina è un potente vasocostrittore e sono state dimostrate differenze significative nelle dimensioni dei vasi ombelicali delle madri fumatrici. I livelli di monossido di carbonio nel fumo di sigaretta vanno da 20,000 a 60,000 m. Il monossido di carbonio ha un'affinità per l'emoglobina 210 volte superiore a quella dell'ossigeno e, a causa della minore tensione arteriosa dell'ossigeno, il feto è particolarmente compromesso. Altri hanno suggerito che questi effetti non sono dovuti al fumo ma sono attribuibili alle caratteristiche dei fumatori. Certamente le occupazioni con potenziale esposizione al monossido di carbonio, come quelle associate a ul e aer, altiforni, acetilene, birrifici, nerofumo, cokerie, garage, sintetizzatori di sostanze chimiche organiche e raffinerie di petrolio dovrebbero essere considerate possibili occupazioni ad alto rischio per le lavoratrici gestanti.

L'etanolo è anche un agente ampiamente utilizzato e ricercato associato al ritardo della crescita fetale (così come alle anomalie congenite). In uno studio prospettico su 9,236 nascite, è emerso che il consumo materno di alcol superiore a 1.6 once al giorno era associato a un aumento dei nati morti e dei bambini con ritardo di crescita (Kaminski, Rumeau e Schwartz 1978). Anche la lunghezza e la circonferenza della testa dei neonati più piccoli sono correlate all'ingestione materna di alcol.

Nel valutare i possibili effetti delle esposizioni sul peso alla nascita, occorre considerare alcuni aspetti problematici. il parto pretermine dovrebbe essere considerato come un possibile esito mediatore e dovrebbero essere considerati i potenziali effetti sull'età gestazionale. Inoltre, le gravidanze con una durata gestazionale più lunga hanno anche una maggiore opportunità di esposizione. Se un numero sufficiente di donne lavora in gravidanza, l'esposizione cumulativa più lunga può essere associata alle età gestazionali più antiche e ai bambini più pesanti puramente come artefatto. Esistono numerose procedure che possono essere utilizzate per superare questo problema, inclusa una variante del modello di regressione della tabella di vita di Cox, che ha la capacità di gestire le covariabili dipendenti dal tempo.

Un altro problema è incentrato su come definire il peso alla nascita ridotto. Spesso gli studi definiscono il peso alla nascita inferiore come una variabile dicotomica, inferiore a 2,500 g. L'esposizione, tuttavia, deve avere un effetto molto potente per produrre un drastico calo del peso del bambino. Il peso alla nascita definito come variabile continua e analizzato in un modello di regressione multipla è più sensibile per rilevare effetti sottili. La relativa scarsità di risultati significativi nella letteratura in relazione alle esposizioni professionali e ai neonati SGA può, nell'arte, essere causata dall'ignorare questi problemi di progettazione e analisi.

Conclusioni

Gli studi sugli esiti avversi della gravidanza devono caratterizzare le esposizioni durante una finestra di tempo abbastanza ristretta. Se la donna è stata trasferita a un altro lavoro o licenziata durante un periodo di tempo critico come l'organogenesi, la relazione esposizione-effetto può essere gravemente alterata. Pertanto, il ricercatore è tenuto a uno standard elevato nell'identificare l'esposizione della donna durante un breve periodo di tempo critico rispetto ad altri studi sulle malattie croniche, in cui errori di pochi mesi o addirittura anni possono avere un impatto minimo.

Il ritardo della crescita uterina, le anomalie congenite e gli aborti spontanei sono frequentemente valutati negli studi sull'esposizione professionale. È disponibile più di un approccio per valutare ciascun risultato. Questi punti finali sono di importanza per la salute pubblica a causa sia dei costi psicologici che finanziari. In generale, è stata osservata non specificità nelle relazioni esposizione-risultato, ad esempio, con esposizione a piombo, gas anestetici e solventi. A causa del potenziale di non specificità nella relazione esposizione-effetto, gli studi dovrebbero essere progettati per valutare diversi punti finali associati a una gamma di possibili meccanismi.

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