La conciliazione tra lavoro e maternità è un importante problema di salute pubblica nei paesi industrializzati, dove oltre il 50% delle donne in età fertile lavora fuori casa. Le donne che lavorano, i sindacati, i datori di lavoro, i politici e i medici sono tutti alla ricerca di modi per prevenire esiti riproduttivi sfavorevoli indotti dal lavoro. Le donne vogliono continuare a lavorare durante la gravidanza e possono persino considerare i consigli del loro medico sulle modifiche dello stile di vita durante la gravidanza come iperprotettivi e inutilmente restrittivi.

Conseguenze fisiologiche della gravidanza

A questo punto, sarebbe utile rivedere alcune delle conseguenze fisiologiche della gravidanza che possono interferire con il lavoro.

Una donna incinta subisce profondi cambiamenti che le permettono di adattarsi alle esigenze del feto. La maggior parte di questi cambiamenti implica la modifica delle funzioni fisiologiche che sono sensibili ai cambiamenti della postura o dell'attività fisica: il sistema circolatorio, il sistema respiratorio e l'equilibrio idrico. Di conseguenza, le donne in gravidanza fisicamente attive possono sperimentare reazioni fisiologiche e fisiopatologiche uniche.

Le principali modificazioni fisiologiche, anatomiche e funzionali subite dalle gestanti sono (Mamelle et al. 1982):

1. Un aumento della domanda periferica di ossigeno, che porta alla modifica dei sistemi respiratorio e circolatorio. Il volume corrente inizia ad aumentare nel terzo mese e può ammontare al 40% dei valori di ri-gravidanza entro la fine della gravidanza. Il conseguente aumento dello scambio di gas può aumentare il rischio di inalazione di sostanze volatili tossiche, mentre l'iperventilazione correlata all'aumento del volume corrente può causare mancanza di respiro durante lo sforzo.
2. La gittata cardiaca aumenta fin dall'inizio della gravidanza, come risultato di un aumento del volume del sangue. Questo riduce la capacità del cuore di adattarsi allo sforzo e aumenta anche la pressione venosa degli arti inferiori, rendendo difficile stare in piedi per lunghi periodi.
3. Le modifiche anatomiche durante la gravidanza, tra cui l'esagerazione della lordosi dorso-lombare, l'allargamento del poligono di sostegno e l'aumento del volume addominale, influenzano le attività statiche.
4. Durante la gravidanza si verificano una varietà di altre modifiche funzionali. Nausea e vomito provocano affaticamento; la sonnolenza diurna provoca disattenzione; cambiamenti di umore e sentimenti di ansia possono portare a conflitti interpersonali.
5. Infine, è interessante notare che il fabbisogno energetico giornaliero durante la gravidanza equivale al fabbisogno di due-quattro ore di lavoro.

A causa di questi profondi cambiamenti, le esposizioni professionali possono avere conseguenze speciali nelle donne in gravidanza e possono determinare esiti sfavorevoli della gravidanza.

Studi epidemiologici delle condizioni di lavoro e del parto pretermine

Sebbene ci siano molti possibili esiti sfavorevoli della gravidanza, esaminiamo qui i dati sul parto pretermine, definito come la nascita di un bambino prima della 37a settimana di gestazione. la nascita pretermine è associata a basso peso alla nascita ea complicazioni significative per il neonato. Rimane una delle principali preoccupazioni per la salute pubblica ed è una continua rioccupazione tra gli ostetrici.

Quando abbiamo iniziato la ricerca in questo campo a metà degli anni '1980, in Francia esisteva una protezione legislativa relativamente forte della salute delle donne incinte, con il congedo di maternità prenatale che doveva iniziare sei settimane prima della data di scadenza. Sebbene da allora il tasso di parto pretermine sia sceso dal 10 al 7%, sembra essersi stabilizzato. Poiché la prevenzione medica aveva apparentemente raggiunto il limite dei suoi poteri, abbiamo studiato i fattori di rischio suscettibili di intervento sociale. Le nostre ipotesi erano le seguenti:

• Lavorare di per sé è un fattore di rischio per il parto pretermine?
• Alcune professioni sono associate a un aumentato rischio di parto pretermine?
• Alcune condizioni di lavoro costituiscono un pericolo per la donna incinta e per il feto?
• Esistono misure di prevenzione sociale che potrebbero contribuire a ridurre il rischio di parto pretermine?

Il nostro primo studio, condotto nel 1977-78 in due reparti maternità ospedalieri, ha esaminato 3,400 donne, di cui 1,900 hanno lavorato durante la gravidanza e 1,500 sono rimaste a casa (Mamelle, Laumon e Lazar 1984). Le donne sono state intervistate subito dopo il parto e le è stato chiesto di descrivere il loro stile di vita domestico e lavorativo durante la gravidanza nel modo più accurato possibile.

Abbiamo ottenuto i seguenti risultati:

Lavoro di per sé

Il semplice fatto di lavorare fuori casa non può essere considerato un fattore di rischio per il parto pretermine, dal momento che le donne che rimangono a casa hanno mostrato un tasso di prematurità più elevato rispetto alle donne che hanno lavorato fuori casa (7.2 contro 5.8%).

Condizioni di lavoro

Una settimana lavorativa eccessivamente lunga sembra essere un fattore di rischio, dal momento che c'è stato un regolare aumento del tasso di parto pretermine con il numero di ore di lavoro. I lavoratori del settore del commercio al dettaglio, gli assistenti sociali medici, i lavoratori specializzati e il personale di servizio erano a maggior rischio di parto pretermine rispetto a impiegati, insegnanti, dirigenti, lavoratori qualificati o supervisori. I tassi di prematurità nei due gruppi erano rispettivamente dell'8.3 e del 3.8%.

Tabella 1. Fonti identificate di affaticamento professionale

Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984.

L'analisi del compito ha permesso di identificare cinque fonti di affaticamento professionale: postura, lavoro con macchine industriali, carico di lavoro fisico, carico di lavoro mentale e ambiente di lavoro. Ognuna di queste fonti di affaticamento professionale costituisce un fattore di rischio per il parto pretermine (vedi tabelle 1 e 2).

Tabella 2. Rischi relativi (RR) e indici di affaticamento per parto pretermine

Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984.

L'esposizione a più fonti di affaticamento può determinare esiti sfavorevoli della gravidanza, come evidenziato dal significativo aumento del tasso di parto pretermine con un numero maggiore di fonti di affaticamento (tabella 3). Pertanto, il 20% delle donne ha avuto un'esposizione concomitante ad almeno tre fonti di affaticamento e ha sperimentato un tasso di parto pretermine doppio rispetto alle altre donne. L'affaticamento professionale e le settimane lavorative eccessivamente lunghe esercitano effetti cumulativi, tali che le donne che sperimentano un'intensa stanchezza durante le lunghe settimane lavorative mostrano un tasso di prematurità ancora più elevato. i tassi di parto pretermine aumentano ulteriormente se la donna ha anche un fattore di rischio medico. Il rilevamento della fatica professionale è quindi ancora più importante del rilevamento dei fattori di rischio medico.

Tabella 3. Rischio relativo di prematurità in base al numero di indici di affaticamento professionale

Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984

Studi europei e nordamericani hanno confermato i nostri risultati e la nostra scala di fatica si è dimostrata riproducibile in altri sondaggi e paesi.

In uno studio caso-controllo follow-u condotto in Francia alcuni anni dopo negli stessi reparti di maternità (Mamelle e Munoz 1987), solo due dei cinque indici di fatica precedentemente definiti erano significativamente correlati al parto pretermine. Va tuttavia notato che le donne hanno avuto maggiori opportunità di sedersi e sono state sottratte a compiti fisicamente impegnativi a causa delle misure preventive attuate nei luoghi di lavoro durante questo periodo. La scala della fatica è rimasta comunque un predittore di parto pretermine in questo secondo studio.

In uno studio condotto a Montreal, Quebec (McDonald et al. 1988), 22,000 donne incinte sono state intervistate retrospettivamente sulle loro condizioni di lavoro. È stato dimostrato che lunghe settimane di lavoro, lavoro a turni alternati e trasporto di carichi pesanti esercitano effetti significativi. Gli altri fattori studiati non sembrano essere correlati al parto pretermine, sebbene sembri esserci un'associazione significativa tra il parto pretermine e una scala di affaticamento basata sul numero totale di fonti di affaticamento.

Con l'eccezione del lavoro con macchine industriali, in uno studio retrospettivo francese su un campione rappresentativo di 5,000 donne incinte non è stata trovata alcuna associazione significativa tra condizioni di lavoro e parto pretermine (Saurel-Cubizolles e Kaminski 1987). Tuttavia, una scala di fatica ispirata alla nostra è risultata essere significativamente associata al parto pretermine.

Negli Stati Uniti, Homer, Beredford e James (1990), in uno studio storico di coorte, hanno confermato l'associazione tra carico di lavoro fisico e un aumentato rischio di parto pretermine. Teitelman e collaboratori (1990), in uno studio prospettico su 1,200 donne incinte, il cui lavoro è stato classificato come sedentario, attivo o in piedi, sulla base della descrizione del lavoro, hanno dimostrato un'associazione tra lavoro in posizione eretta e parto prematuro.

Barbara Luke e colleghi (in corso di stampa) hanno condotto uno studio retrospettivo sulle infermiere statunitensi che hanno lavorato durante la gravidanza. Utilizzando la nostra scala di rischio professionale, ha ottenuto risultati simili ai nostri, ovvero un'associazione tra parto pretermine e lunghe settimane lavorative, lavoro in piedi, carico di lavoro pesante e ambiente di lavoro sfavorevole. Inoltre, il rischio di parto pretermine era significativamente più alto tra le donne con esposizione concomitante a tre o quattro fonti di affaticamento. Va notato che questo studio ha incluso oltre la metà di tutti gli infermieri negli Stati Uniti.

Tuttavia sono stati riportati risultati contraddittori. Ciò può essere dovuto alle dimensioni ridotte del campione (Berkowitz 1981), alle diverse definizioni di prematuramente (Launer et al. 1990) e alla classificazione delle condizioni di lavoro sulla base della descrizione del lavoro piuttosto che dell'effettiva analisi della postazione di lavoro (Klebanoff, Shiono e Carey 1990). In alcuni casi, le postazioni di lavoro sono state caratterizzate solo su base teorica, ad esempio dal medico del lavoro, piuttosto che dalle donne stesse (peoples-Shes et al. 1991). Riteniamo che sia importante prendere in considerazione la fatica soggettiva, cioè la fatica così come viene descritta e vissuta dalle donne, negli studi.

Infine, è possibile che i risultati negativi siano legati all'attuazione di misure preventive. Questo è stato il caso dello studio prospettico di Ahlborg, Bodin e Hogstedt (1990), in cui 3,900 donne svedesi attive hanno completato un questionario autosomministrato alla loro prima visita prenatale. L'unico fattore di rischio riportato per il parto pretermine era il trasporto di carichi di peso superiore a 12 kg più spesso di 50 volte a settimana, e anche in questo caso il rischio relativo di 1.7 non era significativo. Lo stesso Ahlborg rileva che per le donne incinte impegnate in lavori faticosi erano state attuate misure preventive sotto forma di sussidio al congedo di maternità e del diritto a svolgere lavori meno faticosi nei due mesi precedenti la scadenza. I congedi di maternità sono cinque volte più frequenti tra le donne che descrivono il proprio lavoro come faticoso e comportante il trasporto di carichi pesanti. Ahlborg conclude che il rischio di parto pretermine potrebbe essere stato ridotto al minimo da queste misure preventive.

interventi preventivi: esempi francesi

I risultati degli studi eziologici sono sufficientemente convincenti per applicare e valutare gli interventi preventivi? La prima questione a cui occorre rispondere è se esista una giustificazione di sanità pubblica per l'applicazione di misure di prevenzione sociale volte a ridurre il tasso di parto prematuro.

Utilizzando i dati dei nostri studi precedenti, abbiamo stimato la proporzione di nascite pretermine causate da fattori occupazionali. Ipotizzando un tasso di parto pretermine del 10% nelle popolazioni esposte a fatica intensa e un tasso del 4.5% nelle popolazioni non esposte, stimiamo che il 21% dei parti prematuri sia causato da fattori occupazionali. La riduzione dell'affaticamento professionale potrebbe quindi comportare l'eliminazione di un quinto di tutte le nascite pretermine nelle lavoratrici francesi. Questa è un'ampia giustificazione per l'attuazione di misure di prevenzione sociale.

Quali misure preventive possono essere applicate? I risultati di tutti gli studi portano alla conclusione che l'orario di lavoro può essere ridotto, l'affaticamento può essere ridotto attraverso la modifica della postazione di lavoro, le pause lavorative possono essere consentite e il congedo prenatale può essere prolungato. Sono disponibili tre alternative di costo equivalente:

• riduzione della settimana lavorativa a 30 ore a partire dalla 20a settimana di gestazione
• prescrivere una pausa dal lavoro di una settimana ogni mese a partire dalla 20a settimana di gestazione
• inizio del congedo prenatale alla 28a settimana di gestazione.

È importante ricordare qui che la legislazione francese prevede le seguenti misure preventive per le donne incinte:

• occupazione garantita dopo il parto
• riduzione della giornata lavorativa da 30 a 60 minuti, applicata tramite contratti collettivi
• modifica della postazione di lavoro nei casi di incompatibilità con la gravidanza
• interruzioni di lavoro durante la gravidanza, prescritte dai medici curanti
• congedo di maternità prenatale sei settimane prima della data di scadenza, con ulteriori due settimane disponibili in caso di complicazioni
• congedo di maternità postnatale di dieci settimane.

Uno studio osservazionale prospettico di un anno su 23,000 donne impiegate in 50 aziende nella regione francese del Rhône-Ales (Bertucat, Mamelle e Munoz 1987) ha esaminato l'effetto di condizioni di lavoro faticose sul parto prematuro. Durante il periodo dello studio, 1,150 bambini sono nati dalla popolazione dello studio. Abbiamo analizzato le modifiche delle condizioni di lavoro per accogliere la gravidanza e la relazione di queste modifiche con il parto pretermine (Mamelle, Bertucat e Munoz 1989), e abbiamo osservato che:

• La modifica della postazione di lavoro è stata riformata solo per l'8% delle donne.
• Il 33% delle donne ha svolto i normali turni, mentre le altre hanno ridotto la giornata lavorativa da 30 a 60 minuti.
• Il 50% delle donne ha usufruito di almeno una pausa dal lavoro, oltre al congedo di maternità prenatale; la fatica era la causa in un terzo dei casi.
• Il 90% delle donne ha smesso di lavorare prima dell'inizio del congedo legale di maternità e ha ottenuto almeno le due settimane di permesso previste in caso di complicanze della gravidanza; la fatica ne era la causa nella metà dei casi.
• Complessivamente, dato il periodo legale di congedo prenatale di sei settimane prima della data prevista (con ulteriori due settimane disponibili in alcuni casi), la durata reale del congedo prenatale di maternità è stata di 12 settimane in questa popolazione di donne sottoposte a condizioni di lavoro faticose.

Queste modifiche del lavoro hanno qualche effetto sull'esito della gravidanza? La modifica della postazione di lavoro e la leggera riduzione della giornata lavorativa (da 30 a 60 minuti) sono state entrambe associate a riduzioni non significative del rischio di parto pretermine. Riteniamo che ulteriori riduzioni della settimana lavorativa avrebbero un effetto maggiore (tabella 4).

Tabella 4. Rischi relativi di prematurità associati a modifiche delle condizioni di lavoro

¹ In un campione ridotto di 778 donne senza patologia ostetrica pregressa o presente.

Fonte: Mamelle, Bertucat e Munoz 1989.

Per analizzare la relazione tra congedi prenatali, interruzioni di lavoro e parto pretermine, è necessario discriminare tra interruzioni di lavoro preventive e curative. Ciò richiede la restrizione dell'analisi alle donne con gravidanze non complicate. La nostra analisi di questo sottogruppo ha rivelato una riduzione del tasso di parto pretermine tra le donne che hanno preso pause dal lavoro durante la gravidanza, ma non in quelle che hanno usufruito di un congedo prenatale prolungato (Tabella 9).

Questo studio osservazionale ha dimostrato che le donne che lavorano in condizioni faticose fanno più pause dal lavoro durante la gravidanza rispetto alle altre donne e che queste interruzioni, in particolare quando motivate da intensa stanchezza, sono associate a riduzioni del rischio di parto pretermine (Mamelle, Bertucat e Muñoz 1989).

Scelta delle strategie preventive in Francia

Come epidemiologi, vorremmo vedere queste osservazioni verificate da studi preventivi sperimentali. Dobbiamo però chiederci cosa sia più ragionevole: attendere tali studi o raccomandare ora misure sociali volte a prevenire il parto prematuro?

Il governo francese ha recentemente deciso di includere una "guida al lavoro e alla gravidanza", identica alla nostra scala della fatica, nella cartella clinica di ogni donna incinta. Le donne possono così calcolare da sole il loro punteggio di fatica. Se le condizioni di lavoro sono gravose, possono chiedere al medico del lavoro o al responsabile della sicurezza sul lavoro della propria azienda di apportare modifiche volte ad alleggerire il loro carico di lavoro. In caso di rifiuto, possono chiedere al proprio medico curante di prescrivere settimane di riposo durante la gravidanza e persino di prolungare il congedo di maternità prenatale.

La sfida è ora quella di identificare strategie preventive che si adattino bene alla legislazione e alle condizioni sociali di ogni paese. Ciò richiede un approccio di economia sanitaria alla valutazione e al confronto delle strategie preventive. Prima che qualsiasi misura preventiva possa essere considerata generalmente applicabile, devono essere presi in considerazione molti fattori. Questi includono l'efficacia, ovviamente, ma anche il basso costo per il sistema di sicurezza sociale, la conseguente creazione di posti di lavoro, le referenze delle donne e l'accettabilità da parte dei datori di lavoro e dei sindacati.

Questo tipo di problema può essere risolto utilizzando metodi multicriterio come il metodo Electra. Questi metodi consentono sia la classificazione delle strategie preventive sulla base di ciascuno di una serie di criteri, sia la ponderazione dei criteri sulla base di considerazioni politiche. Particolare importanza può quindi essere data, per esempio, al basso costo del sistema previdenziale o alla capacità di scelta delle donne (Mamelle et al. 1986). Mentre le strategie raccomandate da questi metodi variano a seconda dei decisori e delle opzioni politiche, l'efficacia è sempre mantenuta dal punto di vista della salute pubblica.

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