L'asma è una malattia respiratoria caratterizzata da ostruzione delle vie aeree parzialmente o completamente reversibile, spontaneamente o con trattamento; infiammazione delle vie aeree; e una maggiore reattività delle vie aeree a una varietà di stimoli (NAEP 1991). L'asma professionale (OA) è l'asma che è causata da esposizioni ambientali sul posto di lavoro. È stato segnalato che diverse centinaia di agenti causano OA. L'asma preesistente o l'iperreattività delle vie aeree, con sintomi peggiorati dall'esposizione lavorativa a sostanze irritanti o stimoli fisici, è solitamente classificata separatamente come asma aggravata dal lavoro (WAA). C'è un accordo generale sul fatto che l'OA sia diventata la malattia polmonare occupazionale più diffusa nei paesi sviluppati, sebbene le stime della prevalenza e dell'incidenza effettive siano piuttosto variabili. È chiaro, tuttavia, che in molti paesi l'asma di eziologia professionale causa un carico di malattia e disabilità largamente non riconosciuto con costi economici e non economici elevati. Gran parte di questo onere economico e sanitario pubblico è potenzialmente prevenibile identificando e controllando o eliminando le esposizioni sul posto di lavoro che causano l'asma. Questo articolo riassumerà gli attuali approcci al riconoscimento, alla gestione e alla prevenzione dell'OA. Diverse pubblicazioni recenti discutono questi problemi in modo più dettagliato (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).

Grandezza del problema

La prevalenza dell'asma negli adulti varia generalmente dal 3 al 5%, a seconda della definizione di asma e delle variazioni geografiche, e può essere considerevolmente più alta in alcune popolazioni urbane a basso reddito. La proporzione di casi di asma negli adulti nella popolazione generale correlata all'ambiente di lavoro varia dal 2 al 23%, con stime recenti che tendono verso il limite superiore dell'intervallo. Le prevalenze di asma e OA sono state stimate in piccoli studi di coorte e trasversali di gruppi professionali ad alto rischio. In una revisione di 22 studi selezionati di luoghi di lavoro con esposizioni a sostanze specifiche, le prevalenze di asma o OA, definite in vari modi, variavano dal 3 al 54%, con 12 studi che riportavano prevalenze superiori al 15% (Becklake, in Bernstein et al. 1993 ). L'ampia gamma riflette la variazione reale nella prevalenza effettiva (dovuta a diversi tipi e livelli di esposizione). Riflette anche le differenze nei criteri diagnostici e la variazione nella forza dei pregiudizi, come il "pregiudizio del sopravvissuto", che può derivare dall'esclusione dei lavoratori che hanno sviluppato OA e hanno lasciato il posto di lavoro prima che lo studio fosse condotto. Le stime di incidenza sulla popolazione variano da 14 per milione di adulti occupati all'anno negli Stati Uniti a 140 per milione di adulti occupati all'anno in Finlandia (Meredith e Nordman 1996). L'accertamento dei casi era più completo ei metodi di diagnosi erano generalmente più rigorosi in Finlandia. L'evidenza proveniente da queste diverse fonti è coerente nella sua implicazione che l'OA è spesso sottodiagnosticata e/o sottostimata ed è un problema di salute pubblica di portata maggiore di quanto generalmente riconosciuto.

Cause di asma professionale

Oltre 200 agenti (sostanze specifiche, occupazioni o processi industriali) sono stati segnalati come causa di OA, sulla base di prove epidemiologiche e/o cliniche. Nell'OA, l'infiammazione delle vie aeree e la broncocostrizione possono essere causate dalla risposta immunologica ad agenti sensibilizzanti, da effetti irritanti diretti o da altri meccanismi non immunologici. Alcuni agenti (p. es., insetticidi organofosfati) possono anche causare broncocostrizione per azione farmacologica diretta. Si ritiene che la maggior parte degli agenti segnalati induca una risposta di sensibilizzazione. Gli irritanti respiratori spesso peggiorano i sintomi nei lavoratori con asma preesistente (es. WAA) e, a livelli di esposizione elevati, possono causare una nuova insorgenza di asma (chiamata sindrome da disfunzione delle vie aeree reattive (RADS) o asma indotto da irritanti) (Brooks, Weiss e Bernstein 1985; Alberts e Do Pico 1996).

L'OA può verificarsi con o senza un periodo di latenza. Il periodo di latenza si riferisce al tempo che intercorre tra l'esposizione iniziale e lo sviluppo dei sintomi ed è molto variabile. Spesso è inferiore a 2 anni, ma in circa il 20% dei casi è di 10 anni o più. L'OA con latenza è generalmente causata dalla sensibilizzazione a uno o più agenti. RADS è un esempio di OA senza latenza.

Gli agenti sensibilizzanti ad alto peso molecolare (5,000 dalton (Da) o più) spesso agiscono mediante un meccanismo IgE-dipendente. Gli agenti sensibilizzanti a basso peso molecolare (meno di 5,000 Da), che includono sostanze chimiche altamente reattive come gli isocianati, possono agire mediante meccanismi indipendenti dalle IgE o possono agire come apteni, combinandosi con le proteine ​​del corpo. Una volta che un lavoratore diventa sensibilizzato a un agente, la riesposizione (spesso a livelli molto al di sotto del livello che ha causato la sensibilizzazione) provoca una risposta infiammatoria nelle vie aeree, spesso accompagnata da un aumento della limitazione del flusso aereo e della risposta bronchiale aspecifica (NBR).

Negli studi epidemiologici sull'OA, le esposizioni sul posto di lavoro sono costantemente i più forti determinanti della prevalenza dell'asma e il rischio di sviluppare OA con latenza tende ad aumentare con l'intensità stimata dell'esposizione. L'atopia è un fattore importante e il fumo un fattore determinante in qualche modo meno consistente dell'insorgenza dell'asma negli studi sugli agenti che agiscono attraverso un meccanismo IgE-dipendente. Né l'atopia né il fumo sembrano essere un determinante importante dell'asma negli studi sugli agenti che agiscono attraverso meccanismi indipendenti dalle IgE.

Presentazione clinica

Lo spettro dei sintomi dell'OA è simile all'asma non professionale: respiro sibilante, tosse, costrizione toracica e respiro corto. I pazienti a volte presentano una variante della tosse o asma notturno. L'OA può essere grave e invalidante e sono stati segnalati decessi. L'insorgenza di OA si verifica a causa di uno specifico ambiente di lavoro, quindi identificare le esposizioni che si sono verificate al momento dell'insorgenza dei sintomi asmatici è la chiave per una diagnosi accurata. Nella WAA, le esposizioni sul posto di lavoro causano un aumento significativo della frequenza e/o della gravità dei sintomi di asma preesistente.

Diverse caratteristiche della storia clinica possono suggerire un'eziologia professionale (Chan-Yeung 1995). I sintomi spesso peggiorano al lavoro o di notte dopo il lavoro, migliorano nei giorni di riposo e si ripresentano al ritorno al lavoro. I sintomi possono peggiorare progressivamente verso la fine della settimana lavorativa. Il paziente può notare attività o agenti specifici sul posto di lavoro che scatenano i sintomi in modo riproducibile. L'irritazione oculare o la rinite legate al lavoro possono essere associate a sintomi asmatici. Questi modelli di sintomi tipici possono essere presenti solo nelle fasi iniziali dell'OA. La risoluzione parziale o completa nei fine settimana o nei giorni festivi è comune all'inizio del corso dell'OA, ma con esposizioni ripetute, il tempo necessario per il recupero può aumentare fino a una o due settimane o il recupero può cessare. La maggior parte dei pazienti con OA le cui esposizioni sono terminate continua ad avere asma sintomatico anche anni dopo la cessazione dell'esposizione, con menomazione permanente e disabilità. L'esposizione continua è associata a un ulteriore peggioramento dell'asma. La breve durata e la lieve gravità dei sintomi al momento della cessazione dell'esposizione sono buoni fattori prognostici e riducono la probabilità di asma permanente.

Diversi pattern temporali caratteristici dei sintomi sono stati riportati per l'OA. Le reazioni asmatiche precoci si verificano tipicamente poco (meno di un'ora) dopo l'inizio del lavoro o dopo la specifica esposizione lavorativa che causa l'asma. Le reazioni asmatiche tardive iniziano da 4 a 6 ore dopo l'inizio dell'esposizione e possono durare da 24 a 48 ore. Combinazioni di questi modelli si verificano come doppie reazioni asmatiche con risoluzione spontanea dei sintomi che separano una reazione precoce e tardiva, o come reazioni asmatiche continue senza risoluzione dei sintomi tra le fasi. Con eccezioni, le reazioni precoci tendono ad essere IgE mediate e le reazioni tardive tendono ad essere IgE indipendenti.

L'aumento dell'NBR, generalmente misurato con metacolina o istamina, è considerato una caratteristica cardinale dell'asma occupazionale. Il decorso temporale e il grado di NBR possono essere utili nella diagnosi e nel monitoraggio. L'NBR può diminuire entro diverse settimane dopo la cessazione dell'esposizione, sebbene l'NBR anormale persista comunemente per mesi o anni dopo la fine dell'esposizione. In soggetti con asma professionale indotto da sostanze irritanti, non si prevede che l'NBR vari con l'esposizione e/oi sintomi.

Riconoscimento e diagnosi

Una diagnosi accurata di OA è importante, date le sostanziali conseguenze negative di una diagnosi insufficiente o eccessiva. Nei lavoratori con OA oa rischio di sviluppare OA, il riconoscimento tempestivo, l'identificazione e il controllo delle esposizioni professionali che causano l'asma migliorano le possibilità di prevenzione o di recupero completo. Questa prevenzione primaria può ridurre notevolmente gli elevati costi finanziari e umani dell'asma cronico e invalidante. Al contrario, dal momento che una diagnosi di OA può obbligare a un cambio completo di occupazione, o costosi interventi sul posto di lavoro, distinguendo accuratamente l'OA dall'asma non occupazionale si possono evitare inutili costi sociali e finanziari sia per i datori di lavoro che per i lavoratori.

Sono state proposte diverse definizioni di casi di OA, appropriate in diverse circostanze. Le definizioni ritenute valide per lo screening o la sorveglianza dei lavoratori (Hoffman et al. 1990) potrebbero non essere interamente applicabili per scopi clinici o compensi. Un consenso dei ricercatori ha definito l'OA come "una malattia caratterizzata da limitazione variabile del flusso aereo e/o iperreattività delle vie aeree dovuta a cause e condizioni attribuibili a un particolare ambiente lavorativo e non a stimoli incontrati al di fuori del posto di lavoro" (Bernstein et al. 1993). . Questa definizione è stata resa operativa come definizione di caso medico, riassunta nella tabella 1 (Chan-Yeung 1995).

Tabella 1. Definizione di caso medico ACCP di asma professionale

Criteri per la diagnosi di asma professionale¹ (richiede tutti e 4, AD):

(A) Diagnosi medica di asma e/o evidenza fisiologica di iperreattività delle vie aeree

(B) L'esposizione professionale ha preceduto l'insorgenza dei sintomi asmatici¹

(C) Associazione tra sintomi di asma e lavoro

(D) Esposizione e/o evidenza fisiologica della relazione dell'asma con l'ambiente di lavoro (La diagnosi di OA richiede uno o più di D2-D5, probabilmente OA richiede solo D1)

(1) Esposizione sul posto di lavoro ad agenti segnalati come causa di OA

(2) Cambiamenti correlati al lavoro nel FEV¹ e/o PEF

(3) Modifiche correlate al lavoro nei test seriali per la risposta bronchiale non specifica (ad es., test di provocazione alla metacolina)

(4) Test di provocazione bronchiale specifico positivo

(5) Insorgenza di asma con una chiara associazione con un'esposizione sintomatica a un irritante inalato sul posto di lavoro (generalmente RADS)

Criteri per la diagnosi di RADS (dovrebbero soddisfare tutti e 7):

(1) Assenza documentata di disturbi simili all'asma preesistenti

(2) Insorgenza dei sintomi dopo un singolo episodio di esposizione o incidente

(3) Esposizione a gas, fumo, vapore, vapore o polvere con proprietà irritanti presenti in alta concentrazione

(4) Insorgenza dei sintomi entro 24 ore dall'esposizione con persistenza dei sintomi per almeno 3 mesi

(5) Sintomi coerenti con l'asma: tosse, respiro sibilante, dispnea

(6) Presenza di ostruzione delle vie aeree nei test di funzionalità polmonare e/o presenza di iperreattività bronchiale aspecifica (il test deve essere eseguito subito dopo l'esposizione)

(7) Altre malattie polmonari escluse

Criteri per la diagnosi di asma aggravata dal lavoro (WAA):

(1) Soddisfa i criteri A e C della definizione di caso medico ACCP di OA

(2) Asma preesistente o anamnesi di sintomi asmatici (con sintomi attivi durante l'anno prima dell'inizio del rapporto di lavoro o esposizione di interesse)

(3) Chiaro aumento dei sintomi o del fabbisogno di farmaci, o documentazione di cambiamenti della PEF correlati al lavoro^R o FEV¹ dopo l'inizio del rapporto di lavoro o l'esposizione di interessi

¹ Una definizione di caso che richieda A, C e uno qualsiasi tra D1 e D5 può essere utile nella sorveglianza per OA, WAA e RADS.
Fonte: Chan-Yeung 1995.

Una valutazione clinica completa dell'OA può richiedere molto tempo, denaro e difficoltà. Può richiedere prove diagnostiche di allontanamento e ritorno al lavoro e spesso richiede al paziente di tracciare in modo affidabile le misurazioni seriali del flusso espiratorio di picco (PEF). Alcuni componenti della valutazione clinica (p. es., test bronchiale specifico o test quantitativi seriali per NBR) possono non essere prontamente disponibili per molti medici. Altre componenti potrebbero semplicemente non essere realizzabili (p. es., paziente che non lavora più, risorse diagnostiche non disponibili, misurazioni seriali del PEF inadeguate). È probabile che l'accuratezza diagnostica aumenti con la completezza della valutazione clinica. In ogni singolo paziente, le decisioni sull'entità della valutazione medica dovranno bilanciare i costi della valutazione con le conseguenze cliniche, sociali, finanziarie e di salute pubblica di una diagnosi errata o dell'esclusione dell'OA.

In considerazione di queste difficoltà, nella tabella 2 è delineato un approccio graduale alla diagnosi di OA. Questa è intesa come una guida generale per facilitare una valutazione diagnostica accurata, pratica ed efficiente, riconoscendo che alcune delle procedure suggerite potrebbero non essere disponibili in alcune impostazioni . La diagnosi di OA implica stabilire sia la diagnosi di asma sia la relazione tra asma ed esposizioni sul posto di lavoro. Dopo ogni fase, per ogni paziente, il medico dovrà determinare se il livello di certezza diagnostica raggiunto è adeguato a supportare le decisioni necessarie, o se la valutazione deve continuare fino alla fase successiva. Se le strutture e le risorse sono disponibili, il tempo e il costo per continuare la valutazione clinica sono generalmente giustificati dall'importanza di determinare con precisione la relazione tra asma e lavoro. Saranno riassunti i punti salienti delle procedure diagnostiche per OA; i dettagli possono essere trovati in molti dei riferimenti (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993). Può essere presa in considerazione la consultazione di un medico esperto in OA, poiché il processo diagnostico può essere difficile.

Tabella 2. Passi nella valutazione diagnostica dell'asma sul posto di lavoro

Passo 1 Anamnesi medica e occupazionale completa ed esame fisico diretto.

Passo 2 Valutazione fisiologica per ostruzione delle vie aeree reversibile e/o iperreattività bronchiale aspecifica.

Passo 3 Valutazione immunologica, se appropriata.

Valuta lo stato del lavoro:

Attualmente funzionante: procedi prima al passaggio 4.
Attualmente non funzionante, prova diagnostica di ritorno al lavoro fattibile: prima fase 5, quindi fase 4.
Attualmente non funzionante, test diagnostico di ritorno al lavoro non fattibile: passaggio 6.

Passo 4 Valutazione clinica dell'asma sul lavoro o prova diagnostica del ritorno al lavoro.

Passo 5 Valutazione clinica dell'asma fuori dal lavoro o prova diagnostica dell'allontanamento dal lavoro.

Passo 6 Prove sul posto di lavoro o test di provocazione bronchiale specifici. Se disponibile per sospette esposizioni causali, questo passaggio può essere eseguito prima del Passaggio 4 per qualsiasi paziente.

Questa è intesa come una guida generale per facilitare una valutazione diagnostica pratica ed efficiente. Si raccomanda che i medici che diagnosticano e gestiscono l'OA facciano riferimento anche alla letteratura clinica corrente.

RADS, quando causato da un'esposizione professionale, è solitamente considerato una sottoclasse di OA. Viene diagnosticata clinicamente, utilizzando i criteri della Tabella 6. I pazienti che hanno subito un danno respiratorio significativo a causa di inalazioni di sostanze irritanti di alto livello devono essere valutati per i sintomi persistenti e la presenza di ostruzione delle vie aeree poco dopo l'evento. Se la storia clinica è compatibile con RADS, un'ulteriore valutazione dovrebbe includere test quantitativi per NBR, se non controindicato.

La WAA può essere comune e può causare un notevole onere prevenibile di disabilità, ma poco è stato pubblicato sulla diagnosi, la gestione o la prognosi. Come riassunto nella Tabella 6, la WAA viene riconosciuta quando i sintomi asmatici hanno preceduto la sospetta esposizione causale ma sono chiaramente aggravati dall'ambiente di lavoro. Il peggioramento sul posto di lavoro può essere documentato sia da prove fisiologiche sia attraverso la valutazione delle cartelle cliniche e dell'uso di farmaci. È un giudizio clinico se ai pazienti con una storia di asma in remissione, che hanno recidiva di sintomi asmatici che altrimenti soddisfano i criteri per OA, viene diagnosticata OA o WAA. Un anno è stato proposto come un periodo asintomatico sufficientemente lungo che è probabile che l'insorgenza dei sintomi rappresenti un nuovo processo causato dall'esposizione sul posto di lavoro, sebbene non esista ancora consenso.

Fase 1: anamnesi medica e professionale completa ed esame fisico diretto

Il sospetto iniziale di possibile OA in appropriate situazioni cliniche e lavorative è fondamentale, data l'importanza della diagnosi precoce e dell'intervento per migliorare la prognosi. La diagnosi di OA o WAA dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti asmatici nei quali i sintomi si sono sviluppati in età lavorativa adulta (soprattutto di recente insorgenza) o nei quali la gravità dell'asma è sostanzialmente aumentata. L'OA dovrebbe essere presa in considerazione anche in tutti gli altri individui che hanno sintomi simili all'asma e lavorano in occupazioni in cui sono esposti ad agenti che causano l'asma o che temono che i loro sintomi siano correlati al lavoro.

Ai pazienti con possibile OA dovrebbe essere chiesto di fornire un'accurata anamnesi medica e occupazionale/ambientale, con un'attenta documentazione della natura e della data di insorgenza dei sintomi e della diagnosi di asma, e qualsiasi esposizione potenzialmente causale in quel momento. Dovrebbe essere valutata la compatibilità dell'anamnesi con la presentazione clinica dell'OA sopra descritta, in particolare il modello temporale dei sintomi in relazione all'orario di lavoro e ai cambiamenti nelle esposizioni lavorative. Dovrebbero essere annotati i modelli e i cambiamenti nei modelli di utilizzo dei farmaci per l'asma e il periodo minimo di assenza dal lavoro necessario per il miglioramento dei sintomi. Sono pertinenti precedenti malattie respiratorie, allergie/atopia, fumo e altre esposizioni tossiche e una storia familiare di allergia.

Le esposizioni professionali e altre esposizioni ambientali a potenziali agenti o processi che causano l'asma dovrebbero essere esplorate a fondo, con documentazione obiettiva delle esposizioni, se possibile. Le esposizioni sospette dovrebbero essere confrontate con un elenco completo di agenti segnalati come causa di OA (Harber, Schenker e Balmes 1996; Chan-Yeung e Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), sebbene l'incapacità di identificare agenti specifici non sia rara e è anche possibile l'induzione dell'asma da parte di agenti non precedentemente descritti. Alcuni esempi illustrativi sono mostrati nella tabella 3. L'anamnesi occupazionale dovrebbe includere dettagli sull'occupazione attuale e passata con date, titoli di lavoro, mansioni ed esposizioni, in particolare lavoro attuale e lavoro svolto al momento dell'insorgenza dei sintomi. Altre anamnesi ambientali dovrebbero includere una revisione delle esposizioni in casa o nella comunità che potrebbero causare asma. È utile iniziare la storia dell'esposizione in modo aperto, chiedendo informazioni su ampie categorie di agenti aerodispersi: polveri (in particolare polveri organiche di origine animale, vegetale o microbica), prodotti chimici, farmaceutici e gas o fumi irritanti o visibili. Il paziente può identificare agenti specifici, processi di lavoro o categorie generiche di agenti che hanno scatenato sintomi. Chiedere al paziente di descrivere passo dopo passo le attività e le esposizioni coinvolte nell'ultima giornata lavorativa sintomatica può fornire indizi utili. Possono essere rilevanti i materiali utilizzati dai colleghi o quelli rilasciati in alta concentrazione da uno sversamento o da un'altra fonte. È spesso possibile ottenere ulteriori informazioni sul nome del prodotto, gli ingredienti e il nome del produttore, l'indirizzo e il numero di telefono. Agenti specifici possono essere identificati chiamando il produttore o attraverso una varietà di altre fonti, inclusi libri di testo, database su CD ROM o centri antiveleni. Poiché l'OA è spesso causata da bassi livelli di allergeni presenti nell'aria, le ispezioni di igiene industriale sul posto di lavoro che valutano qualitativamente le esposizioni e le misure di controllo sono spesso più utili della misurazione quantitativa dei contaminanti atmosferici.

Tabella 3. Agenti sensibilizzanti che possono causare asma professionale

La storia clinica sembra essere migliore per escludere piuttosto che per confermare la diagnosi di OA, e una storia aperta raccolta da un medico è migliore di un questionario chiuso. Uno studio ha confrontato i risultati di una storia clinica a tempo indeterminato presa da specialisti specializzati in OA con un "gold standard" di specifici test di provocazione bronchiale in 162 pazienti inviati per la valutazione di una possibile OA. I ricercatori hanno riferito che la sensibilità di una storia clinica suggestiva di OA era dell'87%, la specificità del 55%, il valore predittivo positivo del 63% e il valore predittivo negativo dell'83%. In questo gruppo di pazienti segnalati, la prevalenza di asma e OA era rispettivamente dell'80% e del 46% (Malo et al. 1991). In altri gruppi di pazienti segnalati, i valori predittivi positivi di un questionario chiuso variavano dall'8 al 52% per una varietà di esposizioni sul posto di lavoro (Bernstein et al. 1993). L'applicabilità di questi risultati ad altre impostazioni deve essere valutata dal medico.

L'esame obiettivo a volte è utile e devono essere annotati i reperti relativi all'asma (p. es., respiro sibilante, polipi nasali, dermatite eczematosa), irritazione respiratoria o allergia (p. es., rinite, congiuntivite) o altre potenziali cause dei sintomi.

Fase 2: Valutazione fisiologica per ostruzione reversibile delle vie aeree e/o iperreattività bronchiale aspecifica

Se nella cartella clinica sono già presenti prove fisiologiche sufficienti a sostegno della diagnosi di asma (NAEP 1991), il passaggio 2 può essere saltato. In caso contrario, deve essere eseguita la spirometria guidata da un tecnico, preferibilmente dopo il turno di lavoro in un giorno in cui il paziente presenta sintomi asmatici. Se la spirometria rivela un'ostruzione delle vie aeree che regredisce con un broncodilatatore, ciò conferma la diagnosi di asma. Nei pazienti senza una chiara evidenza di limitazione del flusso aereo alla spirometria, il test quantitativo per NBR utilizzando metacolina o istamina dovrebbe essere eseguito, se possibile, lo stesso giorno. Il test quantitativo per NBR in questa situazione è una procedura chiave per due ragioni. In primo luogo, è spesso in grado di identificare i pazienti con OA in stadio lieve o iniziale che hanno il maggior potenziale di guarigione ma che verrebbero persi se i test venissero interrotti con la normale spirometria. In secondo luogo, se l'NBR è normale in un lavoratore che ha un'esposizione continua nell'ambiente di lavoro associata ai sintomi, l'OA può generalmente essere esclusa senza ulteriori test. Se anormale, la valutazione può procedere alla Fase 3 o 4 e il grado di NBR può essere utile per monitorare il miglioramento del paziente dopo il test diagnostico di rimozione dall'esposizione causale sospetta (Fase 5). Se la spirometria rivela una significativa limitazione del flusso aereo che non migliora dopo l'inalazione di broncodilatatori, dovrebbe essere presa in considerazione una rivalutazione dopo un più prolungato tentativo di terapia, compresi i corticosteroidi (ATS 1995; NAEP 1991).

Passaggio 3: valutazione immunologica, se appropriata

I test cutanei o sierologici (p. es., RAST) possono dimostrare una sensibilizzazione immunologica a uno specifico agente sul posto di lavoro. Questi test immunologici sono stati utilizzati per confermare la correlazione con il lavoro dell'asma e, in alcuni casi, eliminare la necessità di specifici test di provocazione per inalazione. Ad esempio, tra i pazienti esposti allo psillio con una storia clinica compatibile con OA, asma documentata o iperreattività delle vie aeree ed evidenza di sensibilizzazione immunologica allo psillio, circa l'80% ha avuto OA confermata al successivo test specifico di provocazione bronchiale (Malo et al. 1990 ). Nella maggior parte dei casi, il significato diagnostico dei test immunologici negativi è meno chiaro. La sensibilità diagnostica dei test immunologici dipende in modo critico dal fatto che tutti i probabili antigeni causali sul posto di lavoro o i complessi aptene-proteina siano stati inclusi nel test. Sebbene l'implicazione della sensibilizzazione per un lavoratore asintomatico non sia ben definita, l'analisi dei risultati raggruppati può essere utile nella valutazione dei controlli ambientali. L'utilità della valutazione immunologica è maggiore per gli agenti per i quali esistono standardizzati in vitro test o reagenti cutanei, come i sali di platino e gli enzimi detergenti. Sfortunatamente, la maggior parte degli allergeni occupazionali di interesse non sono attualmente disponibili in commercio. L'uso di soluzioni non commerciali nei test cutanei è stato occasionalmente associato a reazioni gravi, inclusa l'anafilassi, e quindi è necessaria cautela.

Se i risultati delle fasi 1 e 2 sono compatibili con l'OA, se possibile dovrebbe essere proseguita un'ulteriore valutazione. L'ordine e l'entità di un'ulteriore valutazione dipende dalla disponibilità delle risorse diagnostiche, dallo stato lavorativo del paziente e dalla fattibilità delle prove diagnostiche di allontanamento e ritorno al lavoro, come indicato nella Tabella 7. Se un'ulteriore valutazione non è possibile, una diagnosi deve essere basata su le informazioni disponibili a questo punto.

Fase 4: valutazione clinica dell'asma sul lavoro o prova diagnostica del ritorno al lavoro

Spesso il test fisiologico più facilmente disponibile per l'ostruzione delle vie aeree è la spirometria. Per migliorare la riproducibilità, la spirometria deve essere istruita da un tecnico qualificato. Sfortunatamente, la spirometria giornaliera tra turni di lavoro, eseguita prima e dopo il turno di lavoro, non è né sensibile né specifica nel determinare l'ostruzione delle vie aeree associata al lavoro. È probabile che se vengono eseguite più spirometrie ogni giorno durante e dopo diversi giorni lavorativi, l'accuratezza diagnostica può essere migliorata, ma questo non è stato ancora adeguatamente valutato.

A causa delle difficoltà con la spirometria a turni incrociati, la misurazione seriale del PEF è diventata un'importante tecnica diagnostica per l'OA. Utilizzando un misuratore portatile economico, le misurazioni del PEF vengono registrate ogni due ore, durante le ore di veglia. Per migliorare la sensibilità, le misurazioni devono essere effettuate durante un periodo in cui il lavoratore è esposto agli agenti causali sospetti durante il lavoro e sta sperimentando un modello di sintomi correlati al lavoro. Vengono eseguite tre ripetizioni alla volta e le misurazioni vengono effettuate ogni giorno al lavoro e fuori dal lavoro. Le misurazioni devono essere continuate per almeno 16 giorni consecutivi (p. es., due settimane lavorative di cinque giorni e 3 fine settimana liberi) se il paziente può tranquillamente tollerare di continuare a lavorare. Le misurazioni del PEF vengono registrate in un diario insieme alla notazione delle ore di lavoro, dei sintomi, dell'uso di farmaci broncodilatatori e delle esposizioni significative. Per facilitare l'interpretazione, i risultati del diario dovrebbero quindi essere tracciati graficamente. Alcuni modelli suggeriscono OA, ma nessuno è patognomonico e l'interpretazione da parte di un lettore esperto è spesso utile. I vantaggi del test PEF seriale sono il basso costo e la ragionevole correlazione con i risultati del test di provocazione bronchiale. Gli svantaggi includono il grado significativo di collaborazione del paziente richiesto, l'incapacità di confermare definitivamente che i dati siano accurati, la mancanza di un metodo di interpretazione standardizzato e la necessità per alcuni pazienti di prendersi 1 o 2 settimane consecutive di assenza dal lavoro per mostrare un miglioramento significativo. Gli spirometri portatili con registrazione elettronica progettati per l'automonitoraggio del paziente, quando disponibili, possono risolvere alcuni degli svantaggi della PEF seriale.

I farmaci per l'asma tendono a ridurre l'effetto delle esposizioni lavorative sulle misure del flusso d'aria. Tuttavia, non è consigliabile interrompere i farmaci durante il monitoraggio del flusso aereo al lavoro. Piuttosto, il paziente dovrebbe essere mantenuto su un dosaggio sicuro minimo costante di farmaci antinfiammatori durante l'intero processo diagnostico, con un attento monitoraggio dei sintomi e del flusso aereo, e l'uso di broncodilatatori a breve durata d'azione per controllare i sintomi dovrebbe essere annotato nel diario.

L'incapacità di osservare i cambiamenti legati al lavoro nel PEF mentre un paziente sta lavorando secondo le normali ore di lavoro non esclude la diagnosi di OA, poiché molti pazienti richiederanno più di un fine settimana di due giorni per mostrare un miglioramento significativo del PEF. In questo caso, dovrebbe essere presa in considerazione una prova diagnostica di allontanamento prolungato dal lavoro (Fase 5). Se il paziente non è ancora stato sottoposto a test quantitativi per NBR e non ha controindicazioni mediche, dovrebbe essere eseguito in questo momento, immediatamente dopo almeno due settimane di esposizione sul posto di lavoro.

Fase 5: Valutazione clinica dell'asma lontano dal lavoro o test diagnostico di prolungata rimozione dal lavoro

Questa fase consiste nella compilazione dell'agenda giornaliera seriale del PEF ogni 2 ore per almeno 9 giorni consecutivi di assenza dal lavoro (es. 5 giorni di assenza dal lavoro più i fine settimana prima e dopo). Se questa registrazione, confrontata con il diario seriale del PEF al lavoro, non è sufficiente per diagnosticare l'OA, dovrebbe essere continuata per una seconda settimana consecutiva lontano dal lavoro. Dopo 2 o più settimane di assenza dal lavoro, è possibile eseguire test quantitativi per NBR e confrontarli con NBR durante il lavoro. Se la PEF seriale non è stata ancora eseguita durante almeno due settimane di lavoro, può essere eseguita una prova diagnostica di ritorno al lavoro (vedere Fase 4), dopo una consulenza dettagliata e in stretto contatto con il medico curante. Il passaggio 5 è spesso di fondamentale importanza per confermare o escludere la diagnosi di OA, sebbene possa anche essere il passaggio più difficile e costoso. Se si tenta una rimozione prolungata dal lavoro, è meglio massimizzare la resa e l'efficienza diagnostica includendo PEF, FEV₁e test NBR in un'unica valutazione completa. Le visite mediche settimanali per la consulenza e per rivedere il grafico PEF possono aiutare a garantire risultati completi e accurati. Se, dopo aver monitorato il paziente per almeno due settimane al lavoro e due settimane lontano da esso, l'evidenza diagnostica non è ancora sufficiente, si dovrebbe prendere in considerazione la fase 6 successiva, se disponibile e fattibile.

Passaggio 6: Test di sfida bronchiale specifico o test di provocazione sul posto di lavoro

Il test di provocazione bronchiale specifico che utilizza una camera di esposizione e livelli di esposizione standardizzati è stato definito il "gold standard" per la diagnosi di OA. I vantaggi includono la conferma definitiva dell'OA con la capacità di identificare la risposta asmatica a livelli sub-irritanti di specifici agenti sensibilizzanti, che possono quindi essere scrupolosamente evitati. Di tutti i metodi diagnostici, è l'unico in grado di distinguere in modo affidabile l'asma indotta da sensibilizzanti dalla provocazione da sostanze irritanti. Diversi problemi con questo approccio hanno incluso il costo intrinseco della procedura, il requisito generale di stretta osservazione o ospedalizzazione per diversi giorni e la disponibilità solo in pochissimi centri specializzati. Possono verificarsi falsi negativi se non è disponibile una metodologia standardizzata per tutti gli agenti sospetti, se si sospettano agenti sbagliati o se è trascorso troppo tempo tra l'ultima esposizione e il test. Possono verificarsi falsi positivi se si ottengono inavvertitamente livelli di esposizione irritanti. Per questi motivi, il test di provocazione bronchiale specifico per OA rimane una procedura di ricerca nella maggior parte delle località.

I test di provocazione sul posto di lavoro comportano una spirometria seriale guidata da un tecnico sul posto di lavoro, eseguita a intervalli frequenti (ad esempio, ogni ora) prima e durante il corso di una giornata lavorativa di esposizione agli agenti o processi causali sospetti. Può essere più sensibile del test di provocazione bronchiale specifico perché comporta esposizioni nella "vita reale", ma poiché l'ostruzione delle vie aeree può essere innescata da agenti irritanti e sensibilizzanti, i test positivi non indicano necessariamente sensibilizzazione. Richiede inoltre la collaborazione del datore di lavoro e molto tempo tecnico con uno spirometro mobile. Entrambe queste procedure comportano un certo rischio di scatenare un grave attacco asmatico e dovrebbero pertanto essere eseguite sotto stretta supervisione di specialisti esperti nelle procedure.

Trattamento e prevenzione

La gestione dell'OA comprende interventi medici e preventivi per i singoli pazienti, nonché misure di sanità pubblica nei luoghi di lavoro identificati come ad alto rischio di OA. La gestione medica è simile a quella per l'asma non professionale ed è ben esaminata altrove (NAEP 1991). La sola gestione medica è raramente adeguata per controllare in modo ottimale i sintomi e l'intervento preventivo mediante il controllo o la cessazione dell'esposizione è parte integrante del trattamento. Questo processo inizia con una diagnosi accurata e l'identificazione delle esposizioni e delle condizioni causali. Nell'OA indotta da sensibilizzante, la riduzione dell'esposizione al sensibilizzatore di solito non porta alla completa risoluzione dei sintomi. Episodi asmatici gravi o il progressivo peggioramento della malattia possono essere causati da esposizioni a concentrazioni molto basse dell'agente e si raccomanda la cessazione completa e permanente dell'esposizione. Il rinvio tempestivo per la riabilitazione professionale e la riqualificazione professionale può essere una componente necessaria del trattamento per alcuni pazienti. Se la cessazione completa dell'esposizione è impossibile, una riduzione sostanziale dell'esposizione accompagnata da un attento monitoraggio e gestione medica può essere un'opzione, sebbene tale riduzione dell'esposizione non sia sempre fattibile e la sicurezza a lungo termine di questo approccio non sia stata testata. Ad esempio, sarebbe difficile giustificare la tossicità del trattamento a lungo termine con corticosteroidi sistemici per consentire al paziente di continuare nello stesso impiego. Per l'asma indotto e/o scatenato da sostanze irritanti, la risposta alla dose può essere più prevedibile e l'abbassamento dei livelli di esposizione agli irritanti, accompagnato da un attento monitoraggio medico, può essere meno rischioso e più probabilmente efficace rispetto all'OA indotta da sensibilizzanti. Se il paziente continua a lavorare in condizioni modificate, il follow-up medico dovrebbe includere frequenti visite mediche con revisione del diario PEF, accesso ben pianificato ai servizi di emergenza e spirometria seriale e/o test di provocazione con metacolina, a seconda dei casi.

Quando si sospetta che un particolare luogo di lavoro sia ad alto rischio, a causa del verificarsi di un caso sentinella di OA o dell'uso di noti agenti che causano l'asma, i metodi di sanità pubblica possono essere molto utili. Il riconoscimento precoce, il trattamento efficace e la prevenzione della disabilità dei lavoratori con OA esistente e la prevenzione di nuovi casi sono chiare priorità. L'identificazione di specifici agenti causali e processi lavorativi è importante. Un approccio iniziale pratico è un'indagine tramite questionario sul posto di lavoro, valutando i criteri A, B, C e D1 o D5 nella definizione del caso di OA. Questo approccio può identificare le persone per le quali potrebbe essere indicata un'ulteriore valutazione clinica e aiutare a identificare possibili agenti o circostanze causali. La valutazione dei risultati del gruppo può aiutare a decidere se sono indicate ulteriori indagini o interventi sul posto di lavoro e, in tal caso, fornire una guida preziosa per indirizzare gli sforzi di prevenzione futuri nel modo più efficace ed efficiente. Un'indagine tramite questionario non è tuttavia adeguata per stabilire diagnosi mediche individuali, poiché i valori predittivi positivi dei questionari per l'OA non sono sufficientemente elevati. Se è necessario un maggiore livello di certezza diagnostica, si può prendere in considerazione anche lo screening medico che utilizza procedure diagnostiche come spirometria, test quantitativi per NBR, registrazione seriale del PEF e test immunologici. Nei luoghi di lavoro problematici noti, possono essere utili programmi di sorveglianza e screening continui. Tuttavia, l'esclusione differenziale di lavoratori asintomatici con storia di atopia o altri potenziali fattori di suscettibilità dai luoghi di lavoro ritenuti ad alto rischio comporterebbe l'allontanamento di un gran numero di lavoratori per prevenire relativamente pochi casi di OA e non è supportata dalla letteratura attuale.

Il controllo o l'eliminazione delle esposizioni causali e l'evitamento e la corretta gestione di fuoriuscite o episodi di esposizioni ad alto livello possono portare a un'efficace prevenzione primaria della sensibilizzazione e dell'OA nei collaboratori del caso sentinella. La consueta gerarchia di controllo dell'esposizione della sostituzione, dei controlli tecnici e amministrativi e dei dispositivi di protezione individuale, nonché l'istruzione dei lavoratori e dei dirigenti, dovrebbero essere attuate in modo appropriato. I datori di lavoro proattivi avvieranno o parteciperanno ad alcuni o tutti questi approcci, ma nel caso in cui vengano intraprese azioni preventive inadeguate e i lavoratori rimangano ad alto rischio, le agenzie governative possono essere utili.

Menomazione e Disabilità

Compromissione medica è un'anomalia funzionale derivante da una condizione medica. Invalidità si riferisce all'effetto totale della menomazione medica sulla vita del paziente ed è influenzato da molti fattori non medici come l'età e lo stato socio-economico (ATS 1995).

La valutazione della compromissione medica viene effettuata dal medico e può includere un indice di compromissione calcolato, nonché altre considerazioni cliniche. L'indice di compromissione si basa su (1) grado di limitazione del flusso aereo dopo broncodilatatore, (2) grado di reversibilità della limitazione del flusso aereo con broncodilatatore o grado di iperreattività delle vie aeree al test quantitativo per NBR e (3) terapia minima richiesta per il controllo asma. L'altra componente importante della valutazione del danno medico è il giudizio medico del medico sulla capacità del paziente di lavorare nell'ambiente di lavoro che causa l'asma. Ad esempio, un paziente con OA indotta da sensibilizzante può avere una compromissione medica che è altamente specifica per l'agente a cui è diventato sensibilizzato. Il lavoratore che presenta sintomi solo se esposto a questo agente può essere in grado di svolgere altri lavori, ma permanentemente incapace di svolgere il lavoro specifico per il quale ha la maggiore formazione ed esperienza.

La valutazione della disabilità dovuta all'asma (compresa l'OA) richiede la considerazione della menomazione medica così come di altri fattori non medici che influenzano la capacità di lavorare e funzionare nella vita di tutti i giorni. La valutazione della disabilità viene inizialmente effettuata dal medico, che dovrebbe identificare tutti i fattori che influenzano l'impatto della menomazione sulla vita del paziente. Molti fattori come l'occupazione, il livello di istruzione, il possesso di altre competenze vendibili, le condizioni economiche e altri fattori sociali possono portare a diversi livelli di disabilità in individui con lo stesso livello di menomazione medica. Queste informazioni possono quindi essere utilizzate dagli amministratori per determinare la disabilità ai fini del risarcimento.

La menomazione e l'invalidità possono essere classificate come temporanee o permanenti, a seconda della probabilità di un miglioramento significativo e dell'attuazione efficace di controlli dell'esposizione sul posto di lavoro. Ad esempio, un individuo con OA indotta da sensibilizzante è generalmente considerato permanentemente, totalmente compromesso per qualsiasi lavoro che comporti l'esposizione all'agente causale. Se i sintomi si risolvono parzialmente o completamente dopo la cessazione dell'esposizione, questi individui possono essere classificati con minore o nessuna compromissione per altri lavori. Spesso questa è considerata menomazione/disabilità parziale permanente, ma la terminologia può variare. Un individuo con asma che viene scatenato in modo dose-dipendente da sostanze irritanti sul posto di lavoro sarebbe considerato affetto da una menomazione temporanea mentre è sintomatico e meno o nessuna menomazione se sono installati adeguati controlli dell'esposizione e sono efficaci nel ridurre o eliminare i sintomi. Se non vengono implementati controlli efficaci dell'esposizione, lo stesso individuo potrebbe dover essere considerato permanentemente compromesso per svolgere quel lavoro, con raccomandazione per l'allontanamento medico. Se necessario, può essere effettuata una valutazione ripetuta per menomazione/invalidità a lungo termine due anni dopo che l'esposizione è stata ridotta o terminata, quando ci si aspetterebbe che il miglioramento dell'OA si sia stabilizzato. Se il paziente continua a lavorare, il monitoraggio medico deve essere continuo e la rivalutazione della menomazione/disabilità deve essere ripetuta secondo necessità.

I lavoratori che diventano disabili a causa di OA o WAA possono beneficiare di una compensazione finanziaria per le spese mediche e/o per la perdita di salario. Oltre a ridurre direttamente l'impatto finanziario della disabilità sui singoli lavoratori e sulle loro famiglie, può essere necessario un indennizzo per fornire cure mediche adeguate, avviare interventi preventivi e ottenere la riabilitazione professionale. La comprensione da parte del lavoratore e del medico di questioni medico-legali specifiche può essere importante per garantire che la valutazione diagnostica soddisfi i requisiti locali e non comporti una compromissione dei diritti del lavoratore interessato.

Sebbene le discussioni sui risparmi sui costi si concentrino spesso sull'inadeguatezza dei sistemi di compensazione, la reale riduzione dell'onere finanziario e sanitario imposto alla società da OA e WAA dipenderà non solo dal miglioramento dei sistemi di compensazione ma, soprattutto, dall'efficacia dei sistemi implementati per identificare e correggere, o prevenire del tutto, le esposizioni sul posto di lavoro che causano l'insorgenza di nuovi casi di asma.

Conclusioni

L'OA è diventata la malattia respiratoria professionale più diffusa in molti paesi. È più comune di quanto generalmente riconosciuto, può essere grave e invalidante ed è generalmente prevenibile. Il riconoscimento precoce e interventi preventivi efficaci possono ridurre sostanzialmente il rischio di invalidità permanente e gli elevati costi umani e finanziari associati all'asma cronico. Per molte ragioni, l'OA merita un'attenzione più diffusa tra i medici, gli specialisti della salute e della sicurezza, i ricercatori, i responsabili delle politiche sanitarie, gli igienisti industriali e altri interessati alla prevenzione delle malattie legate al lavoro.

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