I termini dermatite ed eczema sono intercambiabili e si riferiscono a un particolare tipo di reazione infiammatoria della pelle che può essere scatenata da fattori interni o esterni. La dermatite professionale da contatto è un eczema esogeno causato dall'interazione della pelle con agenti chimici, biologici o fisici presenti nell'ambiente di lavoro.

La dermatite da contatto rappresenta il 90% di tutte le dermatosi professionali e nell'80% dei casi danneggia lo strumento più importante di un lavoratore, le mani (Adams 1988). Il contatto diretto con l'agente offensivo è la normale modalità di produzione della dermatite, ma possono essere coinvolti altri meccanismi. Possono dar luogo a particelle come polvere o fumo o vapori di sostanze volatili dermatite da contatto aereo. Alcune sostanze verranno trasferite dalle dita a siti distanti sul corpo per essere prodotte dermatite ectopica da contatto. Infine, a dermatite da fotocontatto sarà indotto quando un contatto è stato attivato dall'esposizione alla luce ultravioletta.

La dermatite da contatto è divisa in due grandi categorie basate su diversi meccanismi di produzione. La tabella 1 elenca le caratteristiche salienti di dermatite da contatto irritante e di dermatite allergica da contatto.

Tabella 1. Tipi di dematite da contatto

Dermatite da contatto irritante

La dermatite irritativa da contatto è causata da un'azione citotossica diretta dell'agente incriminato. La partecipazione del sistema immunitario è secondaria al danno cutaneo e si traduce in un'infiammazione cutanea visibile. Rappresenta il tipo più comune di dermatite da contatto e rappresenta l'80% di tutti i casi.

Gli irritanti sono per lo più sostanze chimiche, che sono classificate come immediato or cumulativo irritanti. Sostanze corrosive, come acidi forti e alcali sono esempi del primo in quanto producono danni alla pelle entro pochi minuti o ore dall'esposizione. Di solito sono ben identificati, quindi il contatto con loro è molto spesso accidentale. Al contrario, gli irritanti cumulativi sono più insidiosi e spesso non vengono riconosciuti dal lavoratore come deleteri perché il danno si verifica dopo giorni, settimane o mesi di esposizione ripetuta. Come mostrato nella tabella 2 (sul retro) tali irritanti includono solventi, distillati di petrolio, acidi e alcali diluiti, saponi e detergenti, resine e plastiche, disinfettanti e persino acqua (Gellin 1972).

Tabella 2. Irritanti comuni

Acidi e alcali

Saponi e detersivi

solventi

Alifatico: distillati di petrolio (cherosene, benzina, nafta)
Aromatico: benzene, toluene, xilene
Alogenati: tricloroetilene, cloroformio, cloruro di metilene
Varie: Trementina, chetoni, esteri, alcoli, glicoli, acqua

plastica

Monomeri epossidici, fenolici, acrilici
Catalizzatori amminici
Stirene, perossido di benzoile

metalli

Arsenico
Chrome

La dermatite da contatto irritante, che compare dopo anni di manipolazione senza problemi di una sostanza, può essere dovuta a perdita di tolleranza, quando la barriera epidermica alla fine fallisce dopo ripetuti insulti subclinici. Più raramente, l'ispessimento dell'epidermide e altri meccanismi adattativi possono indurre una maggiore tolleranza ad alcune sostanze irritanti, fenomeno chiamato tempra.

In sintesi, la dermatite da contatto irritante si verificherà nella maggior parte degli individui se sono esposti a concentrazioni adeguate dell'agente incriminato per un periodo di tempo sufficiente.

Dermatite allergica da contatto

Una reazione allergica cellulo-mediata, ritardata, simile a quella osservata nel rigetto del trapianto, è responsabile del 20% di tutti i casi di dermatite da contatto. Questo tipo di reazione, che si verifica in una minoranza di soggetti, richiede la partecipazione attiva del sistema immunitario e concentrazioni molto basse dell'agente eziologico. Molti allergeni sono anche irritanti, ma la soglia di irritabilità è solitamente molto più alta di quella richiesta per la sensibilizzazione. La sequenza di eventi che culminano in lesioni visibili è suddivisa in due fasi.

La fase di sensibilizzazione (induzione o afferente).

Gli allergeni sono sostanze chimiche eterogenee, organiche o non organiche, in grado di penetrare la barriera epidermica perché lipofili (attratti dal grasso della pelle) e di piccolo peso molecolare, solitamente inferiore a 500 dalton (tabella 3). Gli allergeni sono antigeni incompleti o apteni; cioè, devono legarsi alle proteine ​​epidermiche per diventare antigeni completi.

Le cellule di Langerhans sono cellule dendritiche presentanti l'antigene che rappresentano meno del 5% di tutte le cellule epidermiche. Intrappolano gli antigeni cutanei, li interiorizzano e li elaborano prima di riesprimerli sulla loro superficie esterna, legati a proteine ​​del complesso maggiore di istocompatibilità. Entro poche ore dal contatto, le cellule di Langerhans lasciano l'epidermide e migrano attraverso i vasi linfatici verso i linfonodi drenanti. Le linfochine come l'interleuchina-1 (IL-1) e il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α) secrete dai cheratinociti sono determinanti nella maturazione e migrazione delle cellule di Langerhans.

Tabella 3. Allergeni cutanei comuni

metalli

Nichel, Ni free
Chrome
Cobalto
mercurio

Additivi per gomma

Mercaptobenzotiazolo
Tiurami
Carbammati
Tiurea

coloranti

Parafenilen diammina
Sviluppatori di colori fotografici
Disperdere coloranti tessili

piante

Urushiolo (Tossicodendro)
Lattoni sesquiterpenici (Compositae)
Primo (primula obconica)
Tulipalina A (Tulipano, Alstroemeria)

plastica

Monomero epossidico
Monomero acrilico
Resine fenoliche
Catalizzatori amminici

biocidi

Formaldehyde
Kathon CG
thimerosal

Nell'area paracorticale dei linfonodi regionali, le cellule di Langerhans entrano in contatto con le cellule T helper CD4+ naive e presentano loro la loro carica antigenica. L'interazione tra le cellule di Langerhans e le cellule T helper comporta il riconoscimento dell'antigene da parte dei recettori delle cellule T, nonché l'interconnessione di varie molecole di adesione e altre glicoproteine ​​di superficie. Il successo del riconoscimento dell'antigene si traduce in un'espansione clonale delle cellule T della memoria, che si riversano nel flusso sanguigno e nell'intera pelle. Questa fase richiede da 5 a 21 giorni, durante i quali non si verifica alcuna lesione.

La fase di elicitazione (efferente).

Dopo la riesposizione all'allergene, le cellule T sensibilizzate si attivano e secernono potenti linfochine come IL-1, IL-2 e l'interferone gamma (IFN-γ). Questi a loro volta inducono la trasformazione blastica delle cellule T, la generazione di cellule T citotossiche e soppressori, il reclutamento e l'attivazione di macrofagi e altre cellule effettrici e la produzione di altri mediatori dell'infiammazione come il TNF-α e le molecole di adesione. Entro 8-48 ore, questa cascata di eventi provoca vasodilatazione e arrossamento (eritema), gonfiore cutaneo ed epidermico (edema), formazione di vesciche (vescicolazione) e stillicidio. Se non trattata, questa reazione può durare da due a sei settimane.

Lo smorzamento della risposta immunitaria si verifica con lo spargimento o la degradazione dell'antigene, la distruzione delle cellule di Langerhans, l'aumento della produzione di cellule T soppressori CD8+ e la produzione da parte dei cheratinociti di IL-10 che inibisce la proliferazione delle cellule T helper/citotossiche.

Presentazione clinica

Morfologia. La dermatite da contatto può essere acuta, subacuta o cronica. Nella fase acuta, le lesioni compaiono rapidamente e si presentano inizialmente come placche orticarioidi eritematose, edematose e pruriginose. L'edema può essere considerevole, soprattutto dove la pelle è lassa, come le palpebre o l'area genitale. Entro poche ore, queste placche si raggruppano con piccole vescicole che possono allargarsi o fondersi per formare bolle. Quando si rompono, trasudano un liquido appiccicoso color ambra.

Edema e vesciche sono meno evidenti in dermatite subacuta; caratterizzata da eritema, vescicolazione, desquamazione della pelle (desquamazione), moderata trasudazione e formazione di croste giallastre.

Nel cronico stadio, vescicolazione e stillicidio sono sostituiti da un aumento della desquamazione, ispessimento dell'epidermide, che diventa grigiastro e solcato (lichenificazione) e dolorose, profonde fessure sulle aree di movimento o trauma. Dopo anni di dermatite persistente può verificarsi un linfedema di lunga durata.

Distribuzione. Il modello e la distribuzione peculiari di una dermatite spesso consentono al medico di sospettarne l'origine esogena e talvolta di identificarne l'agente eziologico. Ad esempio, strisce lineari o serpiginose di eritema e vescicole sulla pelle scoperta sono virtualmente diagnostiche di una dermatite da contatto con le piante, mentre una reazione allergica dovuta ai guanti di gomma sarà peggiore sul dorso delle mani e intorno ai polsi.

Il contatto ripetuto con acqua e detergenti è responsabile della classica “dermatite delle casalinghe”, caratterizzata da eritemi, desquamazione e ragadi della punta e del dorso delle dita e coinvolgimento della pelle tra le dita (ragnatele interdigitali). Al contrario, la dermatite da sfregamento di utensili o da contatto con oggetti solidi tende a localizzarsi sul palmo e sulla parte inferiore (volare) delle dita.

La dermatite da contatto irritante dovuta alle particelle di fibra di vetro coinvolgerà il viso, le mani e gli avambracci e sarà accentuata nelle flessioni, intorno al collo e alla vita, dove il movimento e l'attrito dei vestiti forzeranno le spicole nella pelle. Il coinvolgimento del viso, delle palpebre superiori, delle orecchie e dell'area sottomentoniera suggerisce una dermatite aerea. Una dermatite da fotocontatto risparmierà le aree protette dal sole come le palpebre superiori, le aree sottomentoniere e retroauricolari.

Estensione a siti lontani. La dermatite irritativa rimane localizzata nell'area di contatto. La dermatite allergica da contatto, soprattutto se acuta e grave, è nota per la sua tendenza a disseminarsi lontano dal sito di esposizione iniziale. Due meccanismi possono spiegare questo fenomeno. Il primo, autoeczematizzazione, noto anche come reazione id o sindrome della pelle eccitata, si riferisce a uno stato di ipersensibilità dell'intera pelle in risposta a una dermatite localizzata persistente o grave. Dermatite sistemica da contatto si verifica quando un paziente sensibilizzato per via topica ad un allergene viene riesposto allo stesso agente per via orale o parenterale. In entrambi i casi ne conseguirà una dermatite diffusa, facilmente scambiabile per un eczema di origine endogena.

Fattori predisponenti

L'insorgenza di una dermatite professionale è influenzata dalla natura del contatto, dalla sua concentrazione e dalla durata del contatto. Il fatto che in simili condizioni di esposizione solo una minoranza di lavoratori svilupperà una dermatite è prova dell'importanza di altri fattori predisponenti personali e ambientali (tabella 4).

Tabella 4. Fattori predisponenti per la dermatite professionale

Età. I lavoratori più giovani hanno maggiori probabilità di sviluppare la dermatite professionale. Può darsi che abbiano spesso meno esperienza dei loro colleghi più anziani o che abbiano un atteggiamento più negligente riguardo alle misure di sicurezza. I lavoratori più anziani potrebbero essersi induriti a lievi sostanze irritanti, oppure hanno imparato a evitare il contatto con sostanze pericolose, oppure i lavoratori più anziani potrebbero essere un gruppo autoselezionato che non ha avuto problemi mentre altri che lo hanno fatto potrebbero aver lasciato il lavoro.

Tipo di pelle. La maggior parte della pelle nera o orientale sembra essere più resistente agli effetti degli irritanti da contatto rispetto alla pelle della maggior parte dei caucasici.

Malattia preesistente. I lavoratori soggetti ad allergie (con un background di atopia manifestata da eczema, asma o rinite allergica) hanno maggiori probabilità di sviluppare dermatite irritativa da contatto. Psoriasi ed lichen planus può essere aggravato da attriti o traumi ripetitivi, un fenomeno chiamato koebnerizzazione. Quando tali lesioni sono limitate ai palmi, possono essere difficili da distinguere dalla dermatite da contatto irritante cronica.

Temperatura e umidità. In condizioni di caldo estremo, i lavoratori spesso trascurano di indossare guanti o altri dispositivi di protezione adeguati. L'elevata umidità riduce l'efficacia della barriera epidermica, mentre condizioni di asciutto e freddo favoriscono screpolature e ragadi.

Condizioni di lavoro. L'incidenza della dermatite da contatto è maggiore nei cantieri sporchi, contaminati da vari prodotti chimici, con attrezzature obsolete o privi di misure di protezione e strutture igieniche. Alcuni lavoratori sono a più alto rischio perché i loro compiti sono manuali e sono esposti a forti irritanti o allergeni (es. parrucchieri, tipografi, odontotecnici).

Diagnosi

Una diagnosi di dermatite da contatto professionale di solito può essere fatta dopo un'accurata anamnesi e un esame fisico approfondito.

Storia. Deve essere compilato un questionario che includa il nome e l'indirizzo del datore di lavoro, la qualifica professionale del lavoratore e una descrizione delle funzioni. Il lavoratore deve fornire un elenco di tutte le sostanze chimiche manipolate e fornire informazioni su di esse, come si trova nei Dati sulla sicurezza dei materiali Fogli. Annotare la data di insorgenza e la sede della dermatite. È importante documentare gli effetti di ferie, assenze per malattia, esposizione al sole e cure sul decorso della malattia. Il medico esaminatore dovrebbe ottenere informazioni sugli hobby del lavoratore, le abitudini personali, la storia della malattia della pelle preesistente, il background medico generale e anche i farmaci attuali.

Esame fisico. Le aree interessate devono essere attentamente esaminate. Occorre prendere nota della gravità e dello stadio della dermatite, della sua precisa distribuzione e del suo grado di interferenza con la funzione. Deve essere eseguito un esame cutaneo completo, alla ricerca di segni rivelatori di psoriasi, dermatite atopica, lichen planus, tinea, ecc., che possono significare che la dermatite non è di origine professionale.

Indagine complementare

Le informazioni ottenute dall'anamnesi e dall'esame obiettivo sono generalmente sufficienti per sospettare la natura professionale di una dermatite. Tuttavia, nella maggior parte dei casi sono necessari test aggiuntivi per confermare la diagnosi e identificare l'agente offensivo.

Patch test. Il patch test è la tecnica di scelta per l'identificazione degli allergeni cutanei e dovrebbe essere eseguito di routine in tutti i casi di dermatite professionale (Rietschel et al. 1995). Più di 300 sostanze sono ora disponibili in commercio. Le serie standard, che raggruppano gli allergeni più comuni, possono essere integrate con serie aggiuntive rivolte a categorie specifiche di lavoratori come parrucchieri, odontotecnici, giardinieri, tipografi, ecc. La tabella 6 elenca i vari irritanti e sensibilizzanti riscontrati in alcune di queste occupazioni .

Tabella 5. Esempi di irritanti e sensibilizzanti della pelle con occupazioni in cui può verificarsi il contatto

Gli allergeni vengono miscelati in un veicolo adatto, solitamente vaselina, a una concentrazione che nel corso degli anni è stata trovata per tentativi ed errori come non irritante ma sufficientemente elevata da rivelare una sensibilizzazione allergica. Più recentemente sono stati introdotti allergeni preconfezionati e pronti da applicare incorporati in strisce adesive, ma finora sono disponibili solo i 24 allergeni della serie standard. Altre sostanze devono essere acquistate in singole siringhe.

Al momento del test, il paziente deve trovarsi in una fase di quiescenza della dermatite e non assumere corticosteroidi sistemici. Una piccola quantità di ciascun allergene viene applicata a camere poco profonde in alluminio o plastica montate su nastro adesivo poroso e ipoallergenico. Queste file di camere vengono fissate su un'area priva di dermatite sulla schiena del paziente e lasciate in sede per 24 o più comunemente 48 ore. Una prima lettura viene eseguita quando le strisce vengono rimosse, seguita da una seconda e talvolta una terza lettura rispettivamente dopo quattro e sette giorni. Le reazioni sono classificate come segue:

Nessuna reazione

? reazione dubbia, lieve eritema maculare

+ reazione debole, lieve eritema papulare

++ forte reazione, eritema, edema, vescicole

+++ reazione estrema, bollosa o ulcerosa;

Reazione irritante IR, eritema vitreo o erosione simile a un'ustione.

Quando si sospetta una dermatite da fotocontatto (che richiede l'esposizione alla luce ultravioletta, UV-A), viene eseguita una variante del patch test, chiamata photopatch test. Gli allergeni vengono applicati in duplice copia sul retro. Dopo 24 o 48 ore, una serie di allergeni viene esposta a 5 joule di UV-A e i cerotti vengono riposizionati per altre 24-48 ore. Reazioni uguali su entrambi i lati indicano dermatite allergica da contatto, reazioni positive solo sul lato esposto ai raggi UV sono diagnostiche di allergia da fotocontatto, mentre reazioni su entrambi i lati ma più forti sul lato esposto ai raggi UV indicano dermatite da contatto e da fotocontatto combinate.

La tecnica del patch test è facile da eseguire. La parte difficile è l'interpretazione dei risultati, che è meglio lasciare al dermatologo esperto. Come regola generale, le reazioni irritative tendono ad essere lievi, bruciano più del prurito, sono solitamente presenti quando i cerotti vengono rimossi e svaniscono rapidamente. Al contrario, le reazioni allergiche sono pruriginose, raggiungono un picco da quattro a sette giorni e possono persistere per settimane. Una volta individuata una reazione positiva, va valutata la sua rilevanza: è pertinente alla dermatite in atto o rivela una sensibilizzazione pregressa? Il paziente è esposto a quella particolare sostanza o è allergico a un composto diverso ma strutturalmente correlato con il quale reagisce in modo incrociato?

Il numero di potenziali allergeni supera di gran lunga le circa 300 sostanze disponibili in commercio per i patch test. È quindi spesso necessario testare i pazienti con le sostanze effettive con cui lavorano. Mentre la maggior parte delle piante può essere testata "così com'è", le sostanze chimiche devono essere identificate con precisione e tamponate se il loro livello di acidità (pH) non rientra nell'intervallo da 4 a 8. Devono essere diluite alla concentrazione appropriata e miscelate in un veicolo adatto secondo pratica scientifica corrente (de Groot 1994). Testare un gruppo di 10-20 soggetti di controllo assicurerà che le concentrazioni irritanti vengano rilevate e respinte.

Il patch test è solitamente una procedura sicura. Forti reazioni positive possono occasionalmente causare esacerbazione della dermatite in esame. In rare occasioni può verificarsi una sensibilizzazione attiva, specialmente quando i pazienti vengono testati con i propri prodotti. Le reazioni gravi possono lasciare segni ipo o iperpigmentati, cicatrici o cheloidi.

Biopsia cutanea. Il segno distintivo istologico di tutti i tipi di eczema è l'edema intercellulare epidermico (spongiosi) che allunga i ponti tra i cheratinociti fino al punto di rottura, causando vescicolazione intraepidermica. La spongiosi è presente anche nelle dermatiti più croniche, quando non si vedono vescicole macroscopiche. Un infiltrato infiammatorio di cellule linfoistiocitiche è presente nel derma superiore e migra nell'epidermide (esocitosi). Poiché una biopsia cutanea non è in grado di distinguere tra i vari tipi di dermatite, questa procedura viene eseguita raramente, tranne nei rari casi in cui la diagnosi clinica non è chiara e per escludere altre condizioni come la psoriasi o il lichen planus.

Altre procedure. A volte può essere necessario eseguire colture batteriche, virali o fungine, nonché preparazioni microscopiche di idrossido di potassio alla ricerca di funghi o ectoparassiti. Dove l'attrezzatura è disponibile, la dermatite da contatto irritante può essere valutata e quantificata con vari metodi fisici, come colorimetria, evaporimetria, velocimetria Laser-Doppler, ultrasonografia e la misurazione dell'impedenza elettrica, conduttanza e capacità (Adams 1990).

Sul posto di lavoro. A volte, la causa di una dermatite professionale viene scoperta solo dopo un'attenta osservazione di un particolare cantiere. Tale visita consente al medico di vedere come viene svolto un compito e come potrebbe essere modificato per eliminare il rischio di dermatite professionale. Tali visite dovrebbero sempre essere concordate con l'ufficiale sanitario o il supervisore dell'impianto. Le informazioni che genera saranno utili sia al lavoratore che al datore di lavoro. In molte località, i lavoratori hanno il diritto di richiedere tali visite e molti cantieri hanno comitati attivi per la salute e la sicurezza che forniscono informazioni preziose.

Trattamento

Il trattamento locale di una dermatite vescicolare acuta consisterà in sottili medicazioni umide imbevute di soluzione salina tiepida, soluzione di Burow o acqua di rubinetto, lasciate in sede per 15-30 minuti, tre o quattro volte al giorno. Queste compresse sono seguite dall'applicazione di un forte corticosteroide topico. Man mano che la dermatite migliora e si asciuga, le medicazioni umide vengono distanziate e interrotte e la forza del corticosteroide diminuisce a seconda della parte del corpo da trattare.

Se la dermatite è grave o diffusa, è meglio trattarla con un ciclo di prednisone orale, da 0.5 a 1.0 mg/kg/die per due o tre settimane. Gli antistaminici sistemici di prima generazione vengono somministrati secondo necessità per fornire sedazione e sollievo dal prurito.

La dermatite subacuta di solito risponde a creme di corticosteroidi di media potenza applicate due o tre volte al giorno, spesso combinate con misure protettive come l'uso di fodere di cotone sotto guanti di vinile o di gomma quando non è possibile evitare il contatto con sostanze irritanti o allergeni.

La dermatite cronica richiederà l'uso di unguenti a base di corticosteroidi, insieme alla frequente applicazione di emollienti, più unti sono, meglio è. Può essere necessario trattare la dermatite persistente con psoralene e fototerapia con raggi ultravioletti A (PUVA) o con immunosoppressori sistemici come l'azatioprina (Guin 1995).

In tutti i casi, è indispensabile evitare rigorosamente le sostanze causali. È più facile per il lavoratore stare alla larga dagli agenti offensivi se gli vengono fornite informazioni scritte che specificano i loro nomi, sinonimi, fonti di esposizione e modelli di reazione incrociata. Questa stampa deve essere chiara, concisa e scritta in termini facilmente comprensibili per il paziente.

Compensazione del lavoratore

Spesso è necessario ritirare un paziente dal lavoro. Il medico dovrebbe specificare nel modo più preciso possibile la durata stimata del periodo di invalidità, tenendo presente che il ripristino completo della barriera epidermica richiede dalle quattro alle cinque settimane dopo la guarigione clinica della dermatite. Vanno diligentemente compilate le forme legali che consentiranno al lavoratore disabile di ricevere un'adeguata indennità. Infine, deve essere determinata l'entità della menomazione permanente o la presenza di limitazioni funzionali, che possono rendere un paziente inadatto a tornare al suo lavoro precedente e renderlo un candidato per la riabilitazione.

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