Questo caso di studio descrive il programma di mammografia di Marks and Spencer, il primo ad essere offerto da un datore di lavoro su scala nazionale. Marks and Spencer è un'operazione di vendita al dettaglio internazionale con 612 negozi in tutto il mondo, la maggior parte nel Regno Unito, in Europa e in Canada. Oltre a una serie di operazioni di franchising internazionali, la società possiede Brooks Brothers e Kings Super Markets negli Stati Uniti e D'Allaird's in Canada e persegue vaste attività finanziarie.
L'azienda impiega 62,000 persone, la maggior parte delle quali lavora in 285 negozi nel Regno Unito e nella Repubblica d'Irlanda. La reputazione dell'azienda come buon datore di lavoro è leggendaria e la sua politica di buone relazioni umane con il personale ha incluso la fornitura di programmi sanitari e assistenziali completi e di alta qualità.
Sebbene in alcuni luoghi di lavoro venga fornito un servizio di trattamento, questa esigenza è ampiamente soddisfatta dai medici di base della comunità. La politica sanitaria aziendale pone l'accento sulla diagnosi precoce e sulla prevenzione delle malattie. Di conseguenza, negli ultimi 20 anni sono stati sviluppati numerosi programmi di screening innovativi, molti dei quali hanno preceduto progetti simili nel Servizio Sanitario Nazionale (NHS). Oltre l'80% della forza lavoro è di sesso femminile, un fatto che ha influenzato la scelta dei programmi di screening, che comprendono la citologia cervicale, lo screening del cancro ovarico e la mammografia.
Screening per il cancro al seno
A metà degli anni '1970 lo studio HIP di New York (Shapiro 1977) dimostrò che la mammografia era in grado di rilevare tumori al seno impalpabili con l'aspettativa che una diagnosi precoce avrebbe ridotto la mortalità. Per un datore di lavoro di un gran numero di donne di mezza età, l'attrattiva della mammografia era evidente e nel 1976 fu introdotto un programma di screening (Hutchinson e Tucker 1984; Haslehurst 1986). A quel tempo non c'era praticamente accesso a mammografie affidabili di alta qualità nel settore pubblico e quella disponibile nelle organizzazioni sanitarie private era di qualità variabile e costosa. Il primo compito è stato quindi quello di garantire l'accesso a una qualità uniformemente elevata e questa sfida è stata affrontata utilizzando unità mobili di screening, ciascuna dotata di una zona di attesa, cabina per esami e apparecchiature mammografiche.
L'amministrazione centralizzata e l'elaborazione delle pellicole hanno consentito controlli continui su tutti gli aspetti della qualità e hanno permesso che l'interpretazione delle pellicole venisse intrapresa da un gruppo esperto di mammografi. C'era, tuttavia, uno svantaggio in quanto il tecnico di radiologia non era in grado di esaminare immediatamente il film sviluppato per verificare che non vi fossero errori tecnici in modo che, se ce ne fossero stati, l'impiegato potesse essere richiamato o altri accordi presi per il necessario esame ripetuto .
La conformità è sempre stata eccezionalmente elevata ed è rimasta superiore all'80% per tutte le fasce d'età. Senza dubbio ciò è dovuto alla pressione del gruppo di pari, alla facile disponibilità del servizio presso o vicino al luogo di lavoro e, fino a poco tempo fa, alla mancanza di strutture mammografiche nel SSN.
Le donne sono invitate a partecipare al programma di screening e la partecipazione è del tutto volontaria. Prima dello screening vengono svolte brevi sessioni educative da parte del medico o dell'infermiere aziendale, entrambi disponibili a rispondere a quesiti e dare spiegazioni. Le ansie comuni includono la preoccupazione per il dosaggio delle radiazioni e la preoccupazione che la compressione del seno possa causare dolore. Le donne che vengono richiamate per ulteriori accertamenti vengono viste durante l'orario di lavoro e rimborsate integralmente delle spese di viaggio per sé e per un accompagnatore.
Tre modalità sono state utilizzate per i primi cinque anni del programma: esame clinico da parte di un infermiere altamente qualificato, termografia e mammografia. La termografia era un esame che richiedeva tempo con un alto tasso di falsi positivi e non dava alcun contributo al tasso di rilevamento del cancro; di conseguenza è stato interrotto nel 1981. Sebbene abbia un valore limitato nella rilevazione del cancro, l'esame clinico, che include una revisione dettagliata della storia personale e familiare, fornisce informazioni preziose al radiologo e concede alla cliente il tempo di discutere le sue paure e altri problemi di salute con un professionista della salute comprensivo. La mammografia è il più sensibile dei tre test. Le proiezioni cranio-caudale e obliqua laterale vengono eseguite all'esame iniziale con proiezioni singole solo al controllo dell'intervallo. La lettura singola dei film è la norma, anche se la doppia lettura viene utilizzata per i casi difficili e come controllo di qualità casuale. La Figura 1 mostra il contributo dell'esame clinico e della mammografia al tasso totale di rilevamento del cancro. Dei 492 casi di cancro riscontrati, il 10% è stato rilevato solo con l'esame clinico, il 54% con la sola mammografia e il 36% con l'esame clinico e la mammografia.
Immagine 1. Screening per il cancro al seno. Contributo dell'esame clinico e della mammografia alla rilevazione del cancro, per gruppo di età.
Alle donne di età compresa tra 35 e 70 anni è stato offerto lo screening quando il programma è stato introdotto per la prima volta, ma il basso tasso di rilevamento del cancro e l'elevata incidenza di malattie mammarie benigne tra quelle nella fascia di età compresa tra 35 e 39 anni hanno portato al ritiro del servizio nel 1987 da queste donne. La figura 19 mostra il numero di tumori rilevati tramite screening per gruppo di età.
Immagine 2. Distribuzione per età dei tumori rilevati dallo schermo.
Allo stesso modo, l'intervallo di screening è passato da un intervallo annuale (che riflette l'entusiasmo iniziale) a un intervallo di due anni. La Figura 3 mostra il numero di tumori rilevati dallo schermo per fascia di età con i numeri corrispondenti di tumori intervallati e tumori mancati. I casi di intervallo sono definiti come quelli che si verificano dopo uno screening veramente negativo durante il tempo tra i test di routine. I casi persi sono definiti come quei tumori che possono essere visti retrospettivamente sui film ma non sono stati identificati al momento del test di screening.
Immagine 3. Numero di tumori rilevati dallo schermo, tumori intervallo e tumori mancati, per fascia di età.
Tra la popolazione sottoposta a screening, il 76% dei tumori al seno è stato rilevato allo screening con un ulteriore 14% dei casi che si sono verificati durante l'intervallo tra gli esami. Il tasso di cancro a intervalli sarà attentamente monitorato per garantire che non raggiunga un livello inaccettabilmente elevato.
Il vantaggio in termini di sopravvivenza dello screening delle donne di età inferiore ai 50 anni rimane non dimostrato, anche se si concorda sul fatto che vengono rilevati tumori più piccoli e ciò consente ad alcune donne di scegliere tra mastectomia o terapia di conservazione del seno, una scelta molto apprezzata da molti. La Figura 4 mostra le dimensioni dei tumori rilevati dallo schermo, la maggior parte delle quali ha dimensioni inferiori a due centimetri e linfonodi negativi.
Immagine 4. Dimensioni dei tumori rilevati dallo schermo.
Impatto del rapporto Forrest
Alla fine degli anni '1980, il professor Sir Patrick Forrest raccomandò che lo screening mammografico regolare fosse messo a disposizione delle donne di età superiore ai 50 anni tramite il servizio sanitario nazionale (ovvero, senza alcun addebito al momento dell'erogazione del servizio) (Forrest 1987). La sua raccomandazione più importante era che il servizio non dovesse iniziare fino a quando il personale specializzato non fosse stato completamente formato nell'approccio multidisciplinare alla diagnosi della cura del seno. Tale personale doveva includere radiologi, consulenti infermieri e medici del seno. Dal 1990, il Regno Unito dispone di un eccezionale servizio di screening e valutazione del seno per le donne di età superiore ai 50 anni.
In coincidenza con questo sviluppo nazionale, Marks and Spencer ha rivisto i suoi dati ed è diventato evidente un grave difetto nel programma. Il tasso di richiamo dopo lo screening di routine era superiore all'8% per le donne sopra i cinquant'anni e al 12% per le donne più giovani. L'analisi dei dati ha mostrato che i motivi comuni per il richiamo erano problemi tecnici, come malposizionamento, errori di elaborazione, difficoltà con le linee della griglia o necessità di ulteriori visualizzazioni. Inoltre, era chiaro che l'uso dell'ecografia, della mammografia specializzata e della citologia per aspirazione con ago sottile avrebbe potuto ridurre ulteriormente il tasso di richiamo e di rinvio. Un primo studio ha confermato queste impressioni, ed è stato deciso di ridefinire il protocollo di screening in modo che i clienti che necessitavano di ulteriori test non fossero rinviati ai loro medici di famiglia, ma fossero mantenuti all'interno del programma di screening fino a quando non fosse stata fatta una diagnosi definitiva. La maggior parte di queste donne è stata riportata a un programma di richiamo di routine dopo le ulteriori indagini e questo ha ridotto al minimo il tasso di riferimento chirurgico formale.
Invece di duplicare il servizio fornito dal Servizio Sanitario Nazionale, è stata sviluppata una politica di partenariato che ha consentito a Marks and Spencer di attingere all'esperienza del settore pubblico mentre i finanziamenti aziendali vengono utilizzati per migliorare il servizio per tutti. Il programma di screening mammografico è ora fornito da un certo numero di fornitori: circa la metà del fabbisogno è soddisfatta dal servizio mobile originale, ma i dipendenti dei negozi cittadini più grandi ora ricevono screening di routine presso centri specializzati, che possono essere nel settore privato o pubblico. Questa collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale è stata uno sviluppo entusiasmante e stimolante e ha contribuito a migliorare gli standard generali di diagnosi e cura del seno per l'intera popolazione. Unendo sia i cantieri privati che i programmi del settore pubblico è possibile fornire un servizio di qualità eccezionalmente elevata a una popolazione ampiamente distribuita.