Configurazione
I datori di lavoro negli Stati Uniti forniscono da tempo assistenza medica ai lavoratori infortunati attraverso l'uso di medici privati, cliniche, strutture di assistenza immediata e dipartimenti di emergenza ospedalieri. Questa cura per la maggior parte è stata episodica e raramente coordinata, poiché solo le aziende più grandi potevano fornire servizi di medicina del lavoro interni.
Un recente sondaggio condotto su 22,457 aziende con meno di 5,000 dipendenti in un'area suburbana di Chicago ha rilevato che il 93% aveva meno di 50 dipendenti e solo l'1% impiegava più di 250 dipendenti. Di questo gruppo, il 52% ha utilizzato un fornitore specifico per i propri infortuni sul lavoro, il 24% non ha utilizzato un fornitore specifico e un altro 24% ha consentito al dipendente di cercare il proprio fornitore. Solo l'1% delle aziende si è avvalso di un direttore sanitario per fornire assistenza. Queste aziende costituiscono il 99% di tutti i datori di lavoro dell'area indagata, rappresentando oltre 524,000 dipendenti (Sistemi Sanitari Nazionali 1992).
Dall'approvazione della legge che ha creato l'Amministrazione per la sicurezza e la salute sul lavoro nel 1970, e con i cambiamenti di accompagnamento nel finanziamento dell'assistenza sanitaria che hanno avuto luogo da allora, l'obiettivo e le priorità dell'assistenza sono cambiati. I costi assicurativi per la compensazione dei lavoratori e l'assistenza sanitaria di gruppo sono aumentati dal 14 al 26% annuo dal 1988 al 1991 (BNA 1991). Nel 1990, i costi dell'assistenza sanitaria rappresentavano la porzione più ampia dei 53 miliardi di dollari spesi negli Stati Uniti per le indennità dei lavoratori e nel 1995 si prevede che le prestazioni mediche raggiungeranno il 50% di un prezzo totale di 100 miliardi di dollari per le indennità dei lavoratori. costi (Resnick 1992).
I costi dei premi variano a seconda dello stato a causa delle diverse normative sulla compensazione dei lavoratori. Il Lettera di Kiplinger Washington del 9 settembre 1994 afferma: “In Montana, gli appaltatori pagano una media di $ 35.29 di assicurazione contro i danni per ogni $ 100 di busta paga. In Florida, costa $ 21.99. Illinois, $ 19.48. La stessa copertura costa $ 5.55 in Indiana o $ 9.55 in South Carolina. Con l'evolversi della necessità di un'assistenza economica per la compensazione dei lavoratori, i datori di lavoro chiedono maggiore assistenza ai loro fornitori di assistenza sanitaria.
La maggior parte di questa assistenza medica è fornita da strutture mediche di proprietà indipendente. I datori di lavoro possono stipulare un contratto per questa assistenza, sviluppare una relazione con un fornitore o garantirla in base alle necessità. La maggior parte dell'assistenza viene prestata sulla base di una tariffa per servizio, con l'inizio della capitazione e dei contratti diretti che emergono durante la seconda metà degli anni '1990.
Tipi di servizi
I datori di lavoro richiedono universalmente che i servizi di medicina del lavoro includano il trattamento acuto di lesioni e malattie come distorsioni, stiramenti, lesioni alla schiena e agli occhi e lacerazioni. Questi costituiscono la maggior parte dei casi acuti osservati in un programma di salute sul lavoro.
Spesso vengono richiesti esami che vengono dati prima del collocamento o dopo un'offerta di lavoro, per determinare la capacità dei potenziali dipendenti di svolgere in sicurezza il lavoro richiesto senza ferire se stessi o altri. Questi esami devono essere valutati coerentemente con la legge degli Stati Uniti come incorporata nell'Americans with Disabilities Act. Questa legge vieta la discriminazione nelle assunzioni basata su una disabilità che non impedisce a un individuo di svolgere le funzioni essenziali del futuro lavoro. Ci si aspetta inoltre che il datore di lavoro offra una "sistemazione ragionevole" a un dipendente disabile (EEOC e Dipartimento di giustizia 1991).
Sebbene richiesto dalla legge solo per alcune categorie di lavoro, i test sull'abuso di sostanze stupefacenti e/o alcol sono ora eseguiti dal 98% delle aziende Fortune 200 negli Stati Uniti. Questi test possono includere misurazioni di urina, sangue e respiro per i livelli di droghe illecite o alcol (BNA 1994).
Inoltre, un datore di lavoro può richiedere servizi specializzati come i test di sorveglianza medica richiesti dall'OSHA, ad esempio esami di idoneità del respiratore, basati sulla capacità fisica e sulla funzione polmonare del lavoratore, che valutano la capacità del lavoratore di indossare un respiratore in sicurezza; esami dell'amianto e altri test di esposizione chimica, mirati a valutare lo stato di salute di un individuo rispetto alla possibile esposizione e agli effetti a lungo termine di un determinato agente sulla salute generale della persona.
Al fine di valutare lo stato di salute dei dipendenti chiave, alcune aziende contraggono esami fisici per i propri dirigenti. Questi esami sono generalmente di natura preventiva e offrono un'ampia valutazione della salute, inclusi test di laboratorio, radiografie, test di stress cardiaco, screening del cancro e consulenza sullo stile di vita. La frequenza di questi esami è spesso basata sull'età piuttosto che sul tipo di lavoro.
Gli esami di idoneità periodici sono spesso appaltati dai comuni per valutare lo stato di salute dei vigili del fuoco e degli agenti di polizia, che sono generalmente testati per misurare la loro capacità fisica di gestire situazioni fisicamente stressanti e per determinare se si sono verificate esposizioni sul posto di lavoro.
Un datore di lavoro può anche stipulare contratti per servizi riabilitativi, tra cui terapia fisica, incrudimento del lavoro, valutazioni ergonomiche sul posto di lavoro e terapie professionali e occupazionali.
Più di recente, a beneficio dei dipendenti e nel tentativo di ridurre i costi dell'assistenza sanitaria, i datori di lavoro stanno stipulando contratti per programmi di benessere. Questi screening orientati alla prevenzione e programmi educativi cercano di valutare la salute in modo che possano essere offerti interventi appropriati per modificare gli stili di vita che contribuiscono alla malattia. I programmi includono lo screening del colesterolo, la valutazione dei rischi per la salute, la cessazione del fumo, la gestione dello stress e l'educazione alimentare.
Programmi sono in fase di sviluppo in tutte le aree dell'assistenza sanitaria per soddisfare le esigenze dei dipendenti. Il programma di assistenza ai dipendenti (EAP) è un altro programma recente sviluppato per fornire consulenza e servizi di riferimento ai dipendenti con abuso di sostanze, problemi emotivi, familiari e/o finanziari che i datori di lavoro hanno determinato avere un effetto sulla capacità del dipendente di essere produttivo.
Un servizio relativamente nuovo per la medicina del lavoro è la gestione dei casi. Tale servizio, solitamente erogato da personale infermieristico o impiegatizio supervisionato da infermieri, ha effettivamente ridotto i costi garantendo al lavoratore infortunato un'assistenza di qualità adeguata. Le compagnie di assicurazione hanno da tempo fornito la gestione dei costi dei sinistri (i dollari spesi per i casi di risarcimento dei lavoratori) in un momento in cui il lavoratore infortunato è stato assente dal lavoro per un determinato periodo di tempo o quando è stato raggiunto un determinato importo in dollari. La gestione del caso è un processo più proattivo e simultaneo che può essere applicato dal primo giorno dell'infortunio. I case manager indirizzano il paziente al livello di cura appropriato, interagiscono con il medico curante per determinare quali tipi di lavoro modificato il paziente è clinicamente in grado di eseguire e collaborano con il datore di lavoro per garantire che il paziente svolga un lavoro che non peggiorerà la infortunio. L'obiettivo del case manager è di riportare il dipendente a un minimo di dovere modificato il più rapidamente possibile, nonché di identificare medici di buona qualità i cui risultati andranno a beneficio del paziente.
I fornitori
I servizi sono disponibili attraverso una varietà di fornitori con diversi gradi di esperienza. L'ufficio del medico privato può offrire esami pre-collocamento e test sull'abuso di sostanze, nonché il follow-up delle lesioni acute. L'ufficio del medico generalmente richiede appuntamenti e ha orari di servizio limitati. Se le capacità esistono, il medico privato può anche offrire esami esecutivi o può indirizzare il paziente a un ospedale vicino per test approfonditi di laboratorio, raggi X e stress.
La clinica industriale offre generalmente cure acute per lesioni (comprese le cure di follow-up), esami pre-collocamento e test per l'abuso di sostanze. Spesso hanno capacità di raggi X e di laboratorio e possono avere medici che hanno esperienza nella valutazione del posto di lavoro. Ancora una volta, le loro ore sono generalmente limitate all'orario lavorativo, quindi i datori di lavoro con operazioni di secondo e terzo turno potrebbero dover utilizzare un pronto soccorso durante la sera e nei fine settimana. La clinica industriale tratta raramente il paziente privato, ed è generalmente percepita come il “medico aziendale”, in quanto di solito vengono presi accordi per fatturare direttamente al datore di lavoro o alla compagnia assicurativa dell'azienda.
Le strutture di assistenza immediata sono un altro sito di parto alternativo. Queste strutture sono fornitori walk-in di cure mediche generali e non richiedono appuntamenti. Queste strutture sono generalmente dotate di capacità radiologiche e di laboratorio e di medici esperti in medicina d'urgenza, medicina interna o ambulatorio familiare. La tipologia di cliente va dal paziente pediatrico all'adulto con mal di gola. Oltre alla cura degli infortuni acuti e al follow-up minore dei dipendenti infortunati, queste strutture possono eseguire test fisici pre-collocamento e abuso di sostanze. Quelle strutture che hanno sviluppato una componente di medicina del lavoro spesso forniscono esami periodici e screening richiesti dall'OSHA e possono avere rapporti contrattuali con fornitori aggiuntivi per servizi che non offrono essi stessi.
Il pronto soccorso dell'ospedale è spesso il luogo prescelto per il trattamento delle lesioni acute e generalmente è stato in grado di fare poco altro in termini di servizi di medicina del lavoro. Ciò è avvenuto sebbene l'ospedale avesse le risorse per fornire la maggior parte dei servizi richiesti, ad eccezione di quelli offerti da medici esperti in medicina del lavoro. Tuttavia, un dipartimento di emergenza da solo non dispone dell'assistenza gestita e dell'esperienza per il ritorno al lavoro ora richieste dall'industria.
Programmi ospedalieri
Le amministrazioni ospedaliere sono diventate consapevoli del fatto che non solo hanno le risorse e la tecnologia disponibili, ma che la compensazione dei lavoratori era uno degli ultimi programmi "assicurativi" che avrebbero pagato le tariffe per il servizio, aumentando così le entrate danneggiate dagli accordi di sconto stipulati con l'assicurazione per l'assistenza gestita aziende come HMO e PPO. Queste società di assistenza gestita, così come i programmi Medicare e Medicaid finanziati a livello federale e statale per l'assistenza sanitaria generale, hanno richiesto periodi di soggiorno più brevi e hanno imposto un sistema di pagamento basato sul "raggruppamento correlato alla diagnosi" (DRG). Questi schemi hanno costretto gli ospedali a ridurre i costi cercando un migliore coordinamento delle cure e nuovi prodotti che generano reddito. Sono emersi timori che i costi sarebbero stati spostati dall'assistenza sanitaria di gruppo alla compensazione dei lavoratori; in molti casi questi timori erano fondati, con i costi per il trattamento di un infortunio alla schiena sotto l'indennizzo dei lavoratori da due a tre volte il costo previsto dai piani sanitari di gruppo. Uno studio del Dipartimento del Lavoro e dell'Industria del Minnesota del 1990 ha riportato che i costi del trattamento per distorsioni e stiramenti erano 1.95 volte maggiori, e quelli per le lesioni alla schiena 2.3 volte maggiori, sotto il compenso dei lavoratori rispetto ai piani di assicurazione sanitaria di gruppo (Zaldman 1990).
Diversi modelli di consegna ospedaliera si sono evoluti. Questi includono la clinica di proprietà dell'ospedale (nel campus o fuori), il pronto soccorso, il "fast-track" (dipartimento di emergenza non acuto) e i servizi di medicina del lavoro gestiti amministrativamente. L'American Hospital Association ha riferito che Ryan Associates e Occupational Health Research avevano studiato 119 programmi di salute sul lavoro negli Stati Uniti (Newkirk 1993). Hanno scoperto che:
- Il 25.2% era basato sul pronto soccorso ospedaliero
- Il 24.4% era ospedaliero non basato sul pronto soccorso
- Il 28.6% erano cliniche indipendenti ospedaliere
- Il 10.9% erano cliniche indipendenti di proprietà indipendente
- Il 10.9% erano altri tipi di programmi.
Tutti questi programmi valutavano i costi sulla base di una tariffa per servizio e offrivano una varietà di servizi che, oltre al trattamento di lavoratori gravemente feriti, includevano esami prima dell'inserimento, test antidroga e alcolici, riabilitazione, consulenza sul posto di lavoro, esami prescritti dall'OSHA sorveglianza medica, fisici esecutivi e programmi di benessere. Inoltre, alcuni hanno offerto programmi di assistenza ai dipendenti, assistenza infermieristica in loco, rianimazione cardiopolmonare, pronto soccorso e gestione dei casi.
Più spesso oggi i programmi ospedalieri di medicina del lavoro stanno aggiungendo un modello infermieristico di gestione dei casi. All'interno di un tale modello che incorpora la gestione medica integrata, i costi totali di compensazione dei lavoratori possono essere ridotti del 50%, il che è un incentivo significativo per il datore di lavoro a utilizzare fornitori che offrono questo servizio (Tweed 1994). Queste riduzioni dei costi sono generate da una forte attenzione alla necessità di un ritorno anticipato al lavoro e alla consultazione sui programmi di lavoro modificati. Gli infermieri lavorano con gli specialisti per aiutare a definire il lavoro accettabile dal punto di vista medico che un dipendente infortunato può svolgere in sicurezza e con restrizioni.
Nella maggior parte degli stati, i lavoratori statunitensi ricevono i due terzi del loro stipendio mentre ricevono un'indennità di lavoro temporaneo per invalidità totale. Quando ritornano al lavoro modificato, continuano a fornire un servizio ai loro datori di lavoro e mantengono la loro autostima attraverso il lavoro. I lavoratori che sono rimasti senza lavoro per sei o più settimane spesso non tornano più alla loro piena occupazione e sono spesso costretti a svolgere lavori meno retribuiti e meno qualificati.
L'obiettivo finale di un programma di salute sul lavoro basato sull'ospedale è quello di consentire ai pazienti di accedere all'ospedale per il trattamento degli infortuni sul lavoro e di continuare con l'ospedale come principale fornitore di tutti i servizi sanitari. Man mano che gli Stati Uniti passano a un sistema sanitario capitato, il numero di vite coperte servite da un ospedale diventa il principale indicatore di successo.
Con questa forma capitata di finanziamento dell'assistenza sanitaria, i datori di lavoro pagano un tasso pro capite ai fornitori per tutti i servizi sanitari di cui i loro dipendenti e le persone a loro carico potrebbero aver bisogno. Se le persone coperte da tale piano rimangono in buona salute, il fornitore è in grado di trarne profitto. Se le vite coperte sono utenti elevati dei servizi, il fornitore potrebbe non guadagnare abbastanza entrate dai premi per coprire i costi delle cure e potrebbe quindi perdere denaro. Diversi stati degli Stati Uniti si stanno muovendo verso la capitazione per l'assicurazione sanitaria di gruppo e alcuni stanno sperimentando una copertura 24 ore su XNUMX per tutta l'assistenza sanitaria, comprese le prestazioni mediche di compensazione dei lavoratori. Gli ospedali non giudicheranno più il successo in base al censimento dei pazienti, ma in base al rapporto tra vite coperte e costi.
I programmi completi di medicina del lavoro ospedalieri sono progettati per soddisfare la necessità di un programma completo di medicina del lavoro di alta qualità per la comunità industriale e aziendale. Il progetto si basa sulla premessa che la cura degli infortuni e le visite mediche pre-collocamento sono importanti ma da sole non costituiscono un programma di medicina del lavoro. Un ospedale che serve molte aziende può permettersi un medico di medicina del lavoro per sovrintendere ai servizi medici e, pertanto, è possibile ottenere un focus occupazionale più ampio, consentendo consulenze tossicologiche, valutazioni sul posto di lavoro ed esami richiesti dall'OSHA per contaminanti come l'amianto o il piombo e per attrezzature come i respiratori, oltre ai consueti servizi di trattamento degli infortuni sul lavoro, esami fisici e screening antidroga. Gli ospedali hanno anche le risorse necessarie per fornire un database computerizzato e un sistema di gestione dei casi.
Fornendo ai datori di lavoro un unico centro di servizi completo per le esigenze di assistenza sanitaria dei propri dipendenti, il programma di salute sul lavoro può garantire meglio che il dipendente riceva un'assistenza sanitaria di qualità e compassionevole nell'ambiente più appropriato, riducendo allo stesso tempo i costi per il datore di lavoro. I fornitori di medicina del lavoro possono monitorare le tendenze all'interno di un'azienda o di un settore e formulare raccomandazioni per ridurre gli incidenti sul lavoro e migliorare la sicurezza.
Un programma completo di medicina del lavoro ospedaliero consente al piccolo datore di lavoro di condividere i servizi di un dipartimento medico aziendale. Tale programma fornisce prevenzione e benessere, nonché servizi di assistenza acuta e consente una maggiore attenzione alla promozione della salute per i lavoratori statunitensi e le loro famiglie.