Durante gli anni '1980 e '1990, le cliniche accademiche di medicina del lavoro e ambientale sono emerse come una piccola ma importante fonte di servizi di medicina del lavoro negli Stati Uniti. Queste cliniche sono affiliate a centri medici accademici, scuole di medicina o scuole di sanità pubblica. Il personale medico è composto principalmente da docenti dei programmi accademici con principali interessi di insegnamento e ricerca in medicina del lavoro. L'attività principale di queste cliniche è fornire valutazioni medico diagnostiche di potenziali malattie professionali e ambientali, sebbene molte cliniche forniscano anche servizi di medicina del lavoro di routine. Queste cliniche svolgono un ruolo importante nella salute sul lavoro negli Stati Uniti fungendo da fonte indipendente di competenze mediche sulle malattie professionali. Le cliniche sono anche importanti luoghi di formazione per specialisti in medicina del lavoro e recentemente per medici di base.
L'impostazione
Fonti indipendenti di competenza medica sulle malattie professionali sono necessarie negli Stati Uniti perché i datori di lavoro sono legalmente responsabili di fornire assistenza medica e perdita di salario solo se può essere dimostrato che un infortunio o una malattia è correlata al lavoro. Come notato nei precedenti articoli di questo capitolo, la stragrande maggioranza delle cure mediche per i lavoratori infortunati è fornita dai datori di lavoro direttamente dal datore di lavoro o indirettamente attraverso contratti con medici privati, cliniche, strutture di assistenza immediata e programmi ospedalieri. Questo sistema di cura è del tutto adeguato per i lavoratori con lesioni o malattie acute perché il ruolo del lavoro nel causare queste condizioni è chiaro. Pertanto, è nell'interesse del datore di lavoro fornire cure mediche tempestive ed efficaci in modo che il dipendente torni al lavoro il più rapidamente possibile. Tuttavia, i sistemi di indennizzo dei lavoratori negli Stati Uniti non funzionano bene per i lavoratori con infortuni cronici e malattie professionali perché i datori di lavoro non sono tenuti a pagare le cure mediche a meno che non si possa dimostrare che il lavoro del lavoratore era responsabile della condizione. Se un datore di lavoro contesta una richiesta di indennizzo, il dipendente oi funzionari dell'indennizzo dei lavoratori devono cercare una valutazione indipendente per determinare se la condizione è correlata al lavoro. Le cliniche mediche accademiche sono servite come programmi di consultazione regionali per fornire questa fonte indipendente di competenze mediche.
Le cliniche accademiche di medicina del lavoro sono state in grado di mantenere una prospettiva indipendente perché poche di esse dipendono da contratti di datore di lavoro o simili incentivi finanziari che potrebbero rappresentare un conflitto di interessi nella valutazione delle malattie dei lavoratori. Queste cliniche in genere operano come programmi senza scopo di lucro che assorbono parte del costo delle valutazioni mediche come parte della loro missione di insegnamento e servizio, poiché le valutazioni diagnostiche complesse raramente sono convenienti da intraprendere senza il supporto del datore di lavoro.
La crescita delle cliniche accademiche di medicina del lavoro e ambientale è avvenuta anche come conseguenza della crescita dei programmi accademici di medicina del lavoro e ambientale nelle scuole di medicina e nei centri medici accademici. Fino a poco tempo fa, c'era un piccolo numero di programmi di salute sul lavoro negli Stati Uniti, e praticamente tutti avevano sede nelle scuole di sanità pubblica, enfatizzando discipline come l'igiene industriale, la tossicologia e l'epidemiologia. Il numero di programmi accademici di medicina del lavoro e ambientale nelle scuole di medicina è aumentato notevolmente durante gli anni '1980 e '1990.
Questa crescita si è verificata per diversi motivi. La legge sulla sicurezza e la salute sul lavoro approvata nel 1970 ha creato l'Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro (NIOSH), che ha implementato un programma di sovvenzioni per sostenere la formazione in residenza in medicina del lavoro. Molti programmi sono stati sviluppati nelle scuole di medicina e sono stati in grado di fornire formazione in residenza con l'aiuto del sostegno della sovvenzione NIOSH. Un altro motivo per la crescita dei programmi di residenza è che l'organizzazione di accreditamento professionale per la medicina del lavoro negli Stati Uniti mirava ad aumentare la statura del campo rendendo il completamento di un programma di formazione formale (piuttosto che solo l'esperienza di lavoro sul campo), un requisito per la certificazione come specialista in medicina del lavoro. I programmi di residenza sono stati istituiti anche in risposta a segnalazioni di prestigiose organizzazioni professionali, come l'Istituto di Medicina (IOM), che documentavano la grave carenza di medici qualificati nel campo della medicina del lavoro e dell'ambiente (IOM 1993). Molti dei nuovi programmi di residenza stabilirono cliniche come luoghi di formazione per i programmi di residenza. Gran parte dei futuri specialisti negli Stati Uniti riceveranno la loro formazione clinica nelle cliniche di medicina del lavoro e ambientale a base accademica.
Supporto organizzativo per le cliniche
Le cliniche accademiche in genere non forniscono servizi sanitari redditizi e di routine per i dipendenti come quelli dei fornitori a contratto, quindi il supporto istituzionale è stato essenziale per sostenere questi programmi. Diverse agenzie governative hanno svolto un ruolo importante nel sostenere le cliniche. Come accennato in precedenza, NIOSH ha fornito supporto per programmi di residenza in medicina del lavoro; questo supporto è stato fornito attraverso i consorzi di formazione interdisciplinare Educational Resource Center e successivamente attraverso borse di formazione per la residenza in medicina del lavoro. L'Istituto nazionale per le scienze della salute ambientale (NIEHS) ha fornito sostegno alla ricerca e alla formazione per i programmi accademici di medicina del lavoro. Molte delle cliniche più affermate sono affiliate a centri di ricerca sulla salute ambientale supportati dal NIEHS. Le cliniche supportano la missione dei centri identificando le popolazioni per la ricerca clinica ed epidemiologica. NIEHS ha anche istituito il programma di sovvenzioni del premio accademico di medicina ambientale e occupazionale alla fine degli anni '1980 per fornire supporto alle scuole di medicina per lo sviluppo della facoltà nel campo. Questo programma di sovvenzioni ha ora fornito supporto ai docenti in una parte sostanziale delle scuole di medicina con cliniche accademiche. L'Agenzia per le sostanze tossiche e il registro delle malattie (ATSDR), istituita dal Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act (Superfund) nel 1980 per eseguire valutazioni della salute ambientale e migliorare la formazione professionale per la valutazione delle sostanze pericolose, ha fornito un supporto essenziale per lo sviluppo del programma e le relative attività educative professionali poiché molte delle cliniche hanno iniziato ad affrontare problemi ambientali e di salute sul lavoro.
Diversi stati hanno programmi per sostenere i servizi di medicina del lavoro. Il programma più grande è il Centers for Occupational and Environmental Health dell'Università della California. Questi centri sono stati istituiti in cinque campus universitari e comprendono programmi multidisciplinari di ricerca, formazione e servizi clinici. Diversi altri stati (ad esempio, New Jersey, Oregon, Michigan e Washington) sostengono anche programmi attraverso scuole statali di medicina o scuole di sanità pubblica. Lo Stato di New York ha creato una rete statale di cliniche per la salute occupazionale e ambientale, la maggior parte delle quali sono affiliate a centri medici accademici. Questa rete di cliniche è in grado di valutare persone con potenziali problemi di salute ambientale o occupazionale anche se non sono in grado di pagare tali servizi. Le cliniche hanno sviluppato un sistema di database comune in modo che la rete possa fungere da sistema di sorveglianza delle malattie professionali per lo stato.
Le associazioni professionali hanno anche fornito un supporto fondamentale per la crescita delle cliniche accademiche. I membri dell'American Public Health Association (APHA) hanno fornito un primo punto focale per la comunicazione tra le cliniche emergenti. Il sostegno dell'APHA è servito a rafforzare l'orientamento alla salute pubblica e alla prevenzione delle cliniche. Nel 1987, i membri del comitato della clinica di medicina del lavoro APHA hanno formato una nuova organizzazione, l'Associazione delle cliniche occupazionali e ambientali (AOEC), come una "rete di strutture cliniche dedicate alla ricerca e all'istruzione, nonché alla prevenzione e al trattamento delle malattie professionali e malattie ambientali” (AOEC 1995). L'AOEC si è sviluppata in una rete nazionale di oltre 50 cliniche, la maggior parte delle quali sono cliniche accademiche. La maggior parte delle cliniche accademiche affermate sono membri dell'AOEC. L'Associazione migliora la comunicazione tra le cliniche, stabilisce linee guida per la qualità delle cure e i diritti dei pazienti, cerca sostegno finanziario per attività professionali ed educative e sta sviluppando un sistema di database in modo che le informazioni dalle cliniche possano essere sistematicamente raccolte e analizzate.
Caratteristiche del programma
Come accennato in precedenza, l'attività principale delle cliniche è quella di identificare le malattie legate al lavoro e ambientali, piuttosto che fornire servizi sanitari di routine ai dipendenti. A causa di questa focalizzazione, le cliniche sono diverse dai programmi clinici che forniscono servizi a contratto da parte del datore di lavoro (Rosenstock 1982). I professionisti delle cliniche accademiche si riferiscono ai lavoratori potenzialmente interessati e ai membri della comunità come ai loro clienti principali, piuttosto che ai datori di lavoro. I medici partecipano agli aspetti medici, sociali, economici e legali dei problemi dei pazienti. Il rapporto paziente-fornitore è basso: le cliniche, che si concentrano su casi medici di volume relativamente basso ma complessi, richiedono visite più lunghe e approfondite che impegnano gli sforzi del medico e del paziente oltre il normale orario di clinica.
A causa delle responsabilità di ricerca e insegnamento, le cliniche accademiche di solito sono part-time, offrendo fino a diverse sessioni a settimana. Un elenco di 41 membri di cliniche accademiche dell'AOEC riportava una gamma da uno a 13 medici per clinica, con l'85% delle cliniche che avevano da due a sei medici (AOEC 1995). Un'altra caratteristica è che le cliniche utilizzano team multidisciplinari di professionisti per migliorare l'esposizione e la valutazione della tossicità e per fornire servizi di prevenzione e formazione. Ad esempio, su 41 cliniche accademiche in un elenco AOEC, la maggior parte aveva igienisti industriali (32), mentre circa la metà aveva tossicologi (22), assistenti sociali (19) educatori sanitari (19) ed epidemiologi (24) nel personale professionale (AOEC 1995).
Le cliniche sottolineano una prospettiva di servizio orientata alla comunità. La maggior parte delle cliniche istituisce programmi di sensibilizzazione professionale e comunitaria, sia per stabilire una rete di riferimento per l'identificazione dei pazienti sia per fornire istruzione agli operatori sanitari, ai lavoratori e ai residenti della comunità. Molte cliniche istituiscono un comitato consultivo dei lavoratori e della comunità al fine di fornire la supervisione delle attività cliniche.
Molte cliniche mantengono database informatici in modo che le esperienze delle cliniche possano essere recuperate e analizzate. I database includono la fonte di riferimento del paziente, l'occupazione e il codice del settore di tutti i lavori (o almeno i lavori attuali e/o più importanti), il nome del datore di lavoro, le esposizioni, le diagnosi correlate al lavoro, la valutazione del legame tra esposizioni e diagnosi e i dati demografici (Rosenstock, Daniell e Barnhart 1992). Finora i dati raccolti dalle cliniche non sono stati ben coordinati, ma l'AOEC ha sviluppato un sistema di database comune, quindi queste informazioni dovrebbero essere raccolte in modo più sistematico in futuro.
Servizi
Il mix di pazienti visti nelle cliniche accademiche varia a seconda dei tipi di datori di lavoro e dei rischi della comunità nella regione, ancor più che tra i servizi occupazionali a contratto, che tendono a svilupparsi in risposta alle esigenze del datore di lavoro. Le cliniche possono offrire servizi diagnostici specializzati a seconda delle competenze e degli interessi di ricerca della facoltà. I pazienti possono rivolgersi alle cliniche in base all'esperienza e alla reputazione del programma accademico. Un paziente di solito si presenterà con una malattia reale, volendo sapere se il suo lavoro o un'esposizione ambientale era responsabile, o con una storia di un'esposizione potenzialmente tossica, volendo sapere se dall'esposizione deriveranno conseguenze negative.
Le diagnosi occupazionali più comuni osservate nelle cliniche, come riportato in un recente elenco dell'AOEC, erano le seguenti (AOEC 1995): asma, malattie polmonari correlate all'amianto e altre condizioni polmonari; sindrome del tunnel carpale, sforzo ripetitivo, condizioni muscoloscheletriche; e condizioni dermatologiche. Poche cliniche riportavano problemi neurologici come diagnosi comune e pochissime visitavano pazienti con lesioni acute. I problemi di esposizione professionale più comuni segnalati riguardavano amianto, piombo o altri metalli pesanti, sostanze chimiche e solventi.
La distribuzione delle comuni diagnosi ambientali era diversa da quella tipica dei problemi occupazionali. Le diagnosi più comunemente riportate erano determinazioni di sindrome da sensibilità chimica multipla e "sindrome dell'edificio malato", o sintomi dovuti a problemi di qualità dell'aria interna. I problemi di esposizione ambientale più comuni segnalati riguardavano pesticidi, piombo, sostanze chimiche e rifiuti pericolosi nelle comunità.
I pazienti vengono indirizzati da una varietà di fonti: possono essere auto-riferiti o essere stati inviati da datori di lavoro, sindacati, agenzie di sanità pubblica, medici, avvocati e sistemi di compensazione dei lavoratori. Alcuni rinvii ai programmi vengono effettuati perché i pazienti desiderano una valutazione medica indipendente e di alta qualità. Altri rinvii riguardano professionisti specifici, spesso membri della facoltà, che hanno competenze riconosciute. Le scelte che portano a questi ultimi rinvii possono essere il risultato di una ricerca di portata nazionale o addirittura internazionale.
Le cliniche accademiche offrono servizi in aggiunta alla valutazione delle malattie professionali e ambientali. Molte cliniche eseguono screening medici per i lavoratori su richiesta di datori di lavoro, sindacati o gruppi di lavoratori preoccupati per una certa esposizione, come piombo o amianto. Le cliniche forniscono anche esami di sorveglianza medica richiesti dall'OSHA o dalle leggi statali. La maggior parte delle cliniche funge da risorsa regionale fornendo consulenze cliniche a lavoratori, residenti della comunità e medici, in genere tramite telefono.
Oltre ai servizi clinici, il personale multidisciplinare delle cliniche accademiche fornisce valutazioni dei rischi sul posto di lavoro e nella comunità, a volte includendo il monitoraggio dell'esposizione. Praticamente tutte le cliniche offrono educazione sanitaria e formazione alla prevenzione per individui, comunità e operatori sanitari.
Il futuro
Il futuro delle cliniche accademiche negli Stati Uniti potrebbe essere influenzato dai cambiamenti generali nei sistemi di compensazione dei lavoratori e di assistenza medica. La necessità di valutazioni mediche indipendenti dei problemi occupazionali e ambientali continuerà, ma molti stati hanno implementato o stanno prendendo in considerazione modifiche alle leggi sulla compensazione dei lavoratori per limitare la libertà dei lavoratori di fare le proprie scelte in merito a una valutazione medica. C'è anche una tendenza a integrare l'assistenza medica per condizioni professionali e non professionali da parte di un unico fornitore di cure gestite. Le cliniche dovranno rispondere alla crescita dell'assistenza gestita nel campo della medicina del lavoro perché l'approccio indipendente utilizzato da queste cliniche può essere ampiamente escluso da un sistema di compensazione dei lavoratori più gestito.
Per rispondere a questi cambiamenti nel sistema di assistenza medica, alcune cliniche accademiche stanno stabilendo affiliazioni con programmi a contratto del datore di lavoro in modo che le cliniche funzionino come un programma di riferimento specializzato mentre gli altri programmi gestiscono casi di routine e cure mediche. Le cliniche accademiche potrebbero anche aver bisogno di stabilire affiliazioni con centri medici che forniscono cure primarie, cure urgenti, servizi di riabilitazione e altre specialità al fine di prestare maggiore completezza ai servizi che saranno integralmente forniti dall'assistenza sanitaria sul lavoro e da altre cure mediche. Questo approccio sarà adottato per aumentare la stabilità finanziaria attraverso l'uso di contratti oltre all'addebito di tariffe per il servizio e per fornire esperienze di formazione per i medici, molti dei quali eserciteranno in tali contesti.
La sfida per le cliniche accademiche sarà quella di mantenere la loro prospettiva indipendente pur funzionando in un sistema di assistenza integrato e gestito in gran parte finanziato dai datori di lavoro. L'opzione di consultazioni indipendenti sarà mantenuta in una certa misura a causa dei modelli di riferimento regionali e nazionali basati sulla reputazione di una clinica. I professionisti clinici continueranno inoltre a fornire consulenze di esperti a individui e avvocati nell'ambito del sistema di responsabilità civile, che si sta evolvendo anche negli Stati Uniti, sebbene più lentamente del sistema di assistenza medica. Tuttavia, anche con queste fonti di supporto, le cliniche accademiche negli Stati Uniti continueranno ad aver bisogno del sostegno delle agenzie governative e delle organizzazioni professionali per continuare il loro ruolo di fonti indipendenti di consulenza medica, ricerca e formazione. Il futuro di molte delle cliniche accademiche dipenderà dal fatto che i governi federale e statale continuino a sostenere questi programmi.