Epidemiologia

L'epidemiologia è riconosciuta sia come scienza alla base della medicina preventiva sia come scienza che informa il processo di politica sanitaria pubblica. Sono state suggerite diverse definizioni operative di epidemiologia. La più semplice è che l'epidemiologia è lo studio dell'insorgenza di malattie o di altre caratteristiche relative alla salute nelle popolazioni umane e animali. Gli epidemiologi studiano non solo la frequenza della malattia, ma se la frequenza differisce tra gruppi di persone; cioè, studiano la relazione causa-effetto tra l'esposizione e la malattia. Le malattie non si verificano a caso; hanno cause, molto spesso causate dall'uomo, che possono essere evitate. Pertanto, molte malattie potrebbero essere prevenute se le cause fossero note. I metodi dell'epidemiologia sono stati fondamentali per identificare molti fattori causali che, a loro volta, hanno portato a politiche sanitarie progettate per prevenire malattie, lesioni e morte prematura.

Qual è il compito dell'epidemiologia e quali sono i suoi punti di forza e di debolezza quando le definizioni ei concetti di epidemiologia vengono applicati alla salute sul lavoro? Questo capitolo affronta queste domande e i modi in cui i rischi per la salute sul lavoro possono essere studiati utilizzando tecniche epidemiologiche. Questo articolo introduce le idee trovate negli articoli successivi in ​​questo capitolo.

Epidemiologia occupazionale

L'epidemiologia occupazionale è stata definita come lo studio degli effetti delle esposizioni sul posto di lavoro sulla frequenza e distribuzione di malattie e infortuni nella popolazione. Si tratta quindi di una disciplina orientata all'esposizione con collegamenti sia all'epidemiologia che alla salute sul lavoro (Checkoway et al. 1989). In quanto tale, utilizza metodi simili a quelli impiegati dall'epidemiologia in generale.

L'obiettivo principale dell'epidemiologia occupazionale è la prevenzione attraverso l'identificazione delle conseguenze delle esposizioni sul posto di lavoro sulla salute. Ciò sottolinea l'attenzione preventiva dell'epidemiologia occupazionale. In effetti, tutta la ricerca nel campo della salute e della sicurezza sul lavoro dovrebbe servire a scopi preventivi. Quindi, la conoscenza epidemiologica può e deve essere prontamente implementabile. Mentre l'interesse per la salute pubblica dovrebbe sempre essere la preoccupazione primaria della ricerca epidemiologica, gli interessi acquisiti possono esercitare un'influenza e bisogna fare attenzione a minimizzare tale influenza nella formulazione, conduzione e/o interpretazione degli studi (Soskolne 1985; Soskolne 1989).

Un secondo obiettivo dell'epidemiologia occupazionale è utilizzare i risultati di contesti specifici per ridurre o eliminare i rischi nella popolazione in generale. Pertanto, oltre a fornire informazioni sugli effetti sulla salute delle esposizioni sul posto di lavoro, i risultati degli studi di epidemiologia occupazionale svolgono anche un ruolo nella stima del rischio associato alle stesse esposizioni ma ai livelli inferiori generalmente sperimentati dalla popolazione generale. La contaminazione ambientale da processi e prodotti industriali di solito comporterebbe livelli di esposizione inferiori rispetto a quelli sperimentati sul posto di lavoro.

I livelli di applicazione dell'epidemiologia occupazionale sono:

• sorveglianza per descrivere l'insorgenza di malattie in diverse categorie di lavoratori e quindi fornire segnali di allerta precoce di rischi professionali non riconosciuti

• generazione e verifica di un'ipotesi che una data esposizione possa essere dannosa e quantificazione di un effetto

• valutazione di un intervento (ad esempio un'azione preventiva come la riduzione dei livelli di esposizione) misurando i cambiamenti dello stato di salute di una popolazione nel tempo.

Il ruolo causale che le esposizioni professionali possono svolgere nello sviluppo di malattie, lesioni e morte prematura è stato identificato molto tempo fa e fa parte della storia dell'epidemiologia. Bisogna fare riferimento a Bernardino Ramazzini, fondatore della medicina del lavoro e uno dei primi a ravvivare e ad aggiungere alla tradizione ippocratica la dipendenza della salute da fattori esterni naturali identificabili. Scriveva nel 1700 nel suo “De Morbis Artificum Diatriba” (Ramazzini 1705; Saracci 1995):

Il medico deve porre molte domande ai pazienti. Ippocrate dichiara in De affettibus: “Quando ti trovi di fronte a un malato dovresti chiedergli di cosa soffre, per quale motivo, per quanti giorni, cosa mangia e quali sono le sue evacuazioni. A tutte queste domande si dovrebbe aggiungere: 'Che lavoro fa?'”.

Questo risveglio dell'osservazione clinica e dell'attenzione alle circostanze di insorgenza della malattia, portò Ramazzini a identificare e descrivere molte delle malattie professionali che furono poi studiate dai medici del lavoro e dagli epidemiologi.

Usando questo approccio, Pott fu il primo a segnalare nel 1775 (Pott 1775) la possibile connessione tra cancro e occupazione (Clayson 1962). Le sue osservazioni sul cancro dello scroto tra gli spazzacamini iniziarono con una descrizione della malattia e continuarono:

Il destino di queste persone sembra singolarmente duro: nella loro prima infanzia, sono più frequentemente trattati con grande brutalità, e quasi affamati dal freddo e dalla fame; vengono spinti su camini stretti e talvolta caldi, dove vengono ammaccati, bruciati e quasi soffocati; e quando arrivano alla pubertà, diventano particolarmente soggetti a una malattia molto fastidiosa, dolorosa e fatale.

Su quest'ultima circostanza non vi è il minimo dubbio, anche se forse non vi si è prestato sufficiente attenzione per renderla generalmente nota. Altre persone hanno il cancro delle stesse parti; e così hanno altri, oltre ai lavoratori di piombo, la colica di Poitou e la conseguente paralisi; ma è nondimeno una malattia alla quale sono particolarmente soggetti; e così sono gli spazzacamini al cancro dello scroto e dei testicoli.

La malattia, in queste persone, sembra derivare la sua origine da un deposito di fuliggine nelle rughe dello scroto, e dapprima non essere una malattia dell'abitudine... ma qui i soggetti sono giovani, in generale buona salute, almeno All'inizio; la malattia causata loro dalla loro occupazione, e con ogni probabilità locale; quest'ultima circostanza può, credo, essere ragionevolmente presunta dal fatto che coglie sempre le stesse parti; tutto ciò lo rende (in un primo momento) un caso molto diverso da un cancro che compare in un uomo anziano.

Questo primo resoconto di un cancro professionale rimane ancora un modello di lucidità. La natura della malattia, l'occupazione interessata e il probabile agente causale sono tutti chiaramente definiti. Si nota un aumento dell'incidenza del cancro dello scroto tra gli spazzacamini, sebbene non vengano forniti dati quantitativi a sostegno dell'affermazione.

Passarono altri cinquant'anni prima che Ayrton-Paris notasse nel 1822 (Ayrton-Paris 1822) il frequente sviluppo di cancri dello scroto tra le fonderie di rame e stagno della Cornovaglia, e ipotizzasse che i fumi di arsenico potessero esserne l'agente causale. Von Volkmann riferì nel 1874 tumori della pelle nei lavoratori della paraffina in Sassonia, e poco dopo Bell suggerì nel 1876 che l'olio di scisto fosse responsabile del cancro cutaneo (Von Volkmann 1874; Bell 1876). I rapporti sull'origine professionale del cancro divennero quindi relativamente più frequenti (Clayson 1962).

Tra le prime osservazioni di malattie professionali c'era l'aumentata incidenza di cancro ai polmoni tra i minatori di Schneeberg (Harting e Hesse 1879). È degno di nota (e tragico) che un recente studio di caso mostri che l'epidemia di cancro ai polmoni a Schneeberg è ancora un enorme problema di salute pubblica, più di un secolo dopo la prima osservazione nel 1879. Un approccio per identificare un "aumento" della malattia e anche quantificarlo era stato presente nella storia della medicina del lavoro. Ad esempio, come ha sottolineato Axelson (1994), WA Guy nel 1843 studiò il “consumo polmonare” negli stampatori tipografici e trovò un rischio più elevato tra i compositori che tra gli addetti alla stampa; questo è stato fatto applicando un disegno simile all'approccio caso-controllo (Lilienfeld e Lilienfeld 1979). Tuttavia, fu forse solo all'inizio degli anni '1950 che la moderna epidemiologia occupazionale e la sua metodologia iniziarono a svilupparsi. I maggiori contributi che segnarono questo sviluppo furono gli studi sul cancro alla vescica nei lavoratori delle tintorie (Case e Hosker 1954) e sul cancro ai polmoni tra i lavoratori del gas (Doll 1952).

Problemi di epidemiologia occupazionale

Gli articoli di questo capitolo introducono sia la filosofia che gli strumenti dell'indagine epidemiologica. Si concentrano sulla valutazione dell'esperienza di esposizione dei lavoratori e sulle malattie che insorgono in queste popolazioni. In questo capitolo vengono affrontati i problemi relativi al trarre conclusioni valide sui possibili nessi causali nel percorso che va dall'esposizione a sostanze pericolose allo sviluppo di malattie.

L'accertamento dell'esperienza di esposizione della vita lavorativa di un individuo costituisce il nucleo dell'epidemiologia occupazionale. Il potere informativo di uno studio epidemiologico dipende, in primo luogo, dalla qualità e dalla portata dei dati disponibili sull'esposizione. In secondo luogo, gli effetti sulla salute (o le malattie) che preoccupano l'epidemiologo occupazionale devono essere accuratamente determinabili all'interno di un gruppo ben definito e accessibile di lavoratori. Infine, i dati su altre potenziali influenze sulla malattia di interesse dovrebbero essere a disposizione dell'epidemiologo in modo che qualsiasi effetto dell'esposizione professionale stabilito dallo studio possa essere attribuito all'esposizione professionale di per sé piuttosto che ad altre cause note della malattia in questione. Ad esempio, in un gruppo di lavoratori che potrebbero lavorare con una sostanza chimica sospettata di provocare il cancro ai polmoni, alcuni lavoratori potrebbero anche avere una storia di fumo di tabacco, un'altra causa di cancro ai polmoni. In quest'ultima situazione, gli epidemiologi occupazionali devono determinare quale esposizione (o quale fattore di rischio - la sostanza chimica o il tabacco, o, in effetti, i due in combinazione) è responsabile di qualsiasi aumento del rischio di cancro ai polmoni nel gruppo di lavoratori studiato.

Valutazione dell'esposizione

Se uno studio ha accesso solo al fatto che un lavoratore è stato impiegato in un particolare settore, allora i risultati di tale studio possono collegare gli effetti sulla salute solo a quel settore. Allo stesso modo, se esiste conoscenza dell'esposizione per le professioni dei lavoratori, le conclusioni possono essere tratte direttamente solo per quanto riguarda le professioni. Si possono fare deduzioni indirette sulle esposizioni chimiche, ma la loro attendibilità deve essere valutata situazione per situazione. Se uno studio ha accesso, tuttavia, alle informazioni sul dipartimento e/o sul titolo professionale di ciascun lavoratore, allora sarà possibile trarre conclusioni a quel livello più fine di esperienza lavorativa. Laddove le informazioni sulle effettive sostanze con cui una persona lavora sono note all'epidemiologo (in collaborazione con un igienista industriale), allora questo sarebbe il miglior livello di informazioni sull'esposizione disponibile in assenza di dosimetria raramente disponibile. Inoltre, i risultati di tali studi possono fornire informazioni più utili all'industria per creare luoghi di lavoro più sicuri.

L'epidemiologia è stata fino ad oggi una sorta di disciplina “scatola nera”, perché ha studiato il rapporto tra esposizione e malattia (i due estremi della catena causale), senza considerare i passaggi meccanicistici intermedi. Questo approccio, nonostante la sua apparente mancanza di raffinatezza, è stato estremamente utile: infatti, tutte le cause conosciute di cancro nell'uomo, ad esempio, sono state scoperte con gli strumenti dell'epidemiologia.

Il metodo epidemiologico si basa sui record disponibili: questionari, titoli di lavoro o altri "proxy" di esposizione; ciò rende relativamente semplice la conduzione degli studi epidemiologici e l'interpretazione dei loro risultati.

I limiti dell'approccio più grezzo alla valutazione dell'esposizione, tuttavia, sono diventati evidenti negli ultimi anni, con gli epidemiologi che affrontano problemi più complessi. Limitando la nostra considerazione all'epidemiologia dei tumori occupazionali, i fattori di rischio più noti sono stati scoperti a causa di alti livelli di esposizione in passato; un numero limitato di esposizioni per ogni lavoro; grandi popolazioni di lavoratori esposti; e una chiara corrispondenza tra informazioni “proxy” ed esposizioni chimiche (ad esempio, calzaturieri e benzene, cantieri navali e amianto, e così via). Oggi la situazione è sostanzialmente diversa: i livelli di esposizione sono notevolmente inferiori nei paesi occidentali (questa qualifica va sempre sottolineata); i lavoratori sono esposti a molte sostanze chimiche e miscele diverse nello stesso titolo di lavoro (ad esempio, i lavoratori agricoli); le popolazioni omogenee di lavoratori esposti sono più difficili da trovare e sono solitamente di numero ridotto; e, la corrispondenza tra informazioni “proxy” ed esposizione effettiva si fa progressivamente più debole. In questo contesto, gli strumenti dell'epidemiologia hanno ridotto la sensibilità a causa dell'errata classificazione dell'esposizione.

Inoltre, l'epidemiologia si è basata su punti finali "difficili", come la morte nella maggior parte degli studi di coorte. Tuttavia, i lavoratori potrebbero preferire vedere qualcosa di diverso dal "conta dei morti" quando vengono studiati i potenziali effetti sulla salute delle esposizioni professionali. Pertanto, l'uso di indicatori più diretti sia dell'esposizione che della risposta precoce presenterebbe alcuni vantaggi. I marcatori biologici possono fornire solo uno strumento.

Marcatori biologici

L'uso di marcatori biologici, come i livelli di piombo nel sangue o nei test di funzionalità epatica, non è nuovo nell'epidemiologia occupazionale. Tuttavia, l'utilizzo di tecniche molecolari negli studi epidemiologici ha reso possibile l'uso di biomarcatori per valutare l'esposizione di organi bersaglio, per determinare la suscettibilità e per stabilire la malattia precoce.

I potenziali usi dei biomarcatori nel contesto dell'epidemiologia occupazionale sono:

• valutazione dell'esposizione nei casi in cui gli strumenti epidemiologici tradizionali sono insufficienti (in particolare per basse dosi e bassi rischi)

• per districare il ruolo causale di singoli agenti chimici o sostanze in esposizioni multiple o miscele

• stima del carico totale di esposizione a sostanze chimiche aventi lo stesso obiettivo meccanicistico

• studio dei meccanismi patogenetici

• studio della suscettibilità individuale (p. es., polimorfismi metabolici, riparazione del DNA) (Vineis 1992)

• per classificare l'esposizione e/o la malattia in modo più accurato, aumentando così il potere statistico.

Grande entusiasmo è sorto nella comunità scientifica per questi usi, ma, come notato sopra, la complessità metodologica dell'uso di questi nuovi “strumenti molecolari” dovrebbe servire a mettere in guardia contro un eccessivo ottimismo. I biomarcatori di esposizioni chimiche (come gli addotti del DNA) presentano diversi difetti:

1. Di solito riflettono esposizioni recenti e, pertanto, sono di uso limitato negli studi caso-controllo, mentre richiedono campionamenti ripetuti per periodi prolungati per l'utilizzo nelle indagini di coorte.
2. Sebbene possano essere altamente specifici e quindi migliorare la classificazione errata dell'esposizione, i risultati rimangono spesso difficili da interpretare.
3. Quando vengono studiate esposizioni chimiche complesse (ad es. inquinamento atmosferico o fumo di tabacco ambientale) è possibile che il biomarcatore rifletta un particolare componente della miscela, mentre l'effetto biologico potrebbe essere dovuto a un altro.
4. In molte situazioni, non è chiaro se un biomarcatore rifletta un'esposizione rilevante, un correlato dell'esposizione rilevante, la suscettibilità individuale o uno stadio precoce della malattia, limitando così l'inferenza causale.
5. La determinazione della maggior parte dei biomarcatori richiede un test costoso o una procedura invasiva o entrambi, creando così vincoli per un'adeguata dimensione dello studio e potenza statistica.
6. Un biomarcatore di esposizione non è altro che un proxy per il vero obiettivo di un'indagine epidemiologica, che, di norma, si concentra su un'esposizione ambientale evitabile (Trichopoulos 1995; Pearce et al. 1995).

Ancora più importante delle carenze metodologiche è la considerazione che le tecniche molecolari potrebbero indurci a reindirizzare la nostra attenzione dall'identificazione dei rischi nell'ambiente esogeno, all'identificazione degli individui ad alto rischio e quindi alla realizzazione di valutazioni del rischio personalizzate misurando il fenotipo, il carico dell'addotto e le mutazioni acquisite. Ciò indirizzerebbe la nostra attenzione, come notato da McMichael, su una forma di valutazione clinica, piuttosto che su una epidemiologia della salute pubblica. Concentrarsi sugli individui potrebbe distrarci dall'importante obiettivo di salute pubblica di creare un ambiente meno pericoloso (McMichael 1994).

Due ulteriori questioni importanti emergono per quanto riguarda l'uso dei biomarcatori:

1. L'uso dei biomarcatori nell'epidemiologia occupazionale deve essere accompagnato da una politica chiara per quanto riguarda il consenso informato. Il lavoratore può avere diversi motivi per rifiutare la collaborazione. Una ragione molto pratica è che l'identificazione, ad esempio, di un'alterazione in un marcatore di risposta precoce come lo scambio di cromatidi fratelli implica la possibilità di discriminazione da parte degli assicuratori sanitari e sulla vita e dei datori di lavoro che potrebbero evitare il lavoratore perché potrebbe essere più incline alla malattia. Un secondo motivo riguarda lo screening genetico: poiché le distribuzioni di genotipi e fenotipi variano a seconda del gruppo etnico, le opportunità occupazionali per le minoranze potrebbero essere ostacolate dallo screening genetico. In terzo luogo, si possono sollevare dubbi sulla predicibilità dei test genetici: poiché il valore predittivo dipende dalla prevalenza della condizione che il test mira ad identificare, se quest'ultima è rara, il valore predittivo sarà basso e l'uso pratico dello screening il test sarà discutibile. Finora nessuno dei test di screening genetico è stato giudicato applicabile nel settore (Ashford et al. 1990).
2. I principi etici devono essere applicati prima dell'uso dei biomarcatori. Questi principi sono stati valutati per i biomarcatori utilizzati per identificare la suscettibilità individuale alle malattie da un gruppo di lavoro interdisciplinare dell'Ufficio Tecnico dei Sindacati Europei, con il supporto della Commissione delle Comunità Europee (Van Damme et al. 1995); il loro rapporto ha rafforzato l'opinione secondo cui i test possono essere condotti solo con l'obiettivo di prevenire le malattie nella forza lavoro. Tra le altre considerazioni, l'uso dei test deve mai.

• servire come mezzo per la "selezione del più adatto"

• essere utilizzati per evitare di attuare misure preventive efficaci, come l'identificazione e la sostituzione dei fattori di rischio o il miglioramento delle condizioni nei luoghi di lavoro

• creare, confermare o rafforzare la disuguaglianza sociale

• creare un divario tra i principi etici seguiti sul posto di lavoro ei principi etici che devono essere sostenuti in una società democratica

• obbligare la persona in cerca di occupazione a comunicare dati personali diversi da quelli strettamente necessari per l'ottenimento dell'impiego.

Infine, si stanno accumulando prove del fatto che l'attivazione o l'inattivazione metabolica delle sostanze pericolose (e degli agenti cancerogeni in particolare) varia considerevolmente nelle popolazioni umane ed è in parte determinata geneticamente. Inoltre, la variabilità interindividuale nella suscettibilità agli agenti cancerogeni può essere particolarmente importante a bassi livelli di esposizione occupazionale e ambientale (Vineis et al. 1994). Tali risultati possono influenzare fortemente le decisioni normative che focalizzano il processo di valutazione del rischio sui più suscettibili (Vineis e Martone 1995).

Disegno e validità dello studio

L'articolo di Hernberg sui disegni degli studi epidemiologici e le loro applicazioni in medicina del lavoro si concentra sul concetto di “base di studio”, definito come l'esperienza morbosa (in relazione a qualche esposizione) di una popolazione mentre viene seguita nel tempo. Pertanto, la base dello studio non è solo una popolazione (cioè un gruppo di persone), ma l'esperienza dell'insorgenza della malattia di questa popolazione durante un certo periodo di tempo (Miettinen 1985, Hernberg 1992). Se viene adottato questo concetto unificante di una base di studio, allora è importante riconoscere che i diversi disegni di studio (ad esempio, i disegni caso-controllo e di coorte) sono semplicemente modi diversi di "raccogliere" informazioni sia sull'esposizione che sulla malattia dallo stesso studio base; non sono approcci diametralmente diversi.

L'articolo sulla validità nella progettazione dello studio di Sasco affronta le definizioni e l'importanza del confondimento. I ricercatori dello studio devono sempre considerare la possibilità di confusione negli studi occupazionali e non si può mai sottolineare a sufficienza che l'identificazione di variabili potenzialmente confondenti è parte integrante di qualsiasi disegno e analisi di studio. Due aspetti del confondimento devono essere affrontati in epidemiologia occupazionale:

1. Il confondimento negativo dovrebbe essere esplorato: ad esempio, alcune popolazioni industriali hanno una bassa esposizione a fattori di rischio associati allo stile di vita a causa di un posto di lavoro senza fumo; i soffiatori di vetro tendono a fumare meno della popolazione generale.
2. Quando si considera il confondimento, dovrebbe essere valutata una stima della sua direzione e del suo potenziale impatto. Ciò è particolarmente vero quando i dati per controllare il confondimento sono scarsi. Ad esempio, il fumo è un importante fattore di confusione nell'epidemiologia occupazionale e dovrebbe sempre essere preso in considerazione. Tuttavia, quando i dati sul fumo non sono disponibili (come spesso accade negli studi di coorte), è improbabile che il fumo possa spiegare un grande eccesso di rischio riscontrato in un gruppo professionale. Questo è ben descritto in un articolo di Axelson (1978) e ulteriormente discusso da Greenland (1987). Quando sono disponibili in letteratura dati dettagliati sia sull'occupazione che sul fumo, il confondimento non sembra distorcere pesantemente le stime riguardanti l'associazione tra cancro del polmone e occupazione (Vineis e Simonato 1991). Inoltre, il sospetto di confusione non sempre introduce associazioni non valide. Poiché gli investigatori corrono anche il rischio di essere fuorviati da altri pregiudizi di osservazione e selezione non rilevati, questi dovrebbero ricevere la stessa enfasi della questione del confondimento nella progettazione di uno studio (Stellman 1987).

Il tempo e le variabili temporali come l'età a rischio, il periodo di calendario, il tempo dall'assunzione, il tempo dalla prima esposizione, la durata dell'esposizione e il loro trattamento in fase di analisi, sono tra le questioni metodologiche più complesse nell'epidemiologia occupazionale. Non sono trattate in questo capitolo, ma sono segnalati due riferimenti metodologici rilevanti e recenti (Pearce 1992; Robins et al. 1992).

Statistiche

L'articolo sulla statistica di Biggeri e Braga, così come il titolo di questo capitolo, indicano che i metodi statistici non possono essere separati dalla ricerca epidemiologica. Questo perché: (a) una solida comprensione della statistica può fornire preziose informazioni sulla corretta progettazione di un'indagine e (b) la statistica e l'epidemiologia condividono un patrimonio comune e l'intera base quantitativa dell'epidemiologia è fondata sulla nozione di probabilità ( Clayton 1992; Clayton e Hills 1993). In molti degli articoli che seguono, l'evidenza empirica e la prova delle relazioni causali ipotizzate vengono valutate utilizzando argomentazioni probabilistiche e disegni di studio appropriati. Ad esempio, l'accento è posto sulla stima della misura del rischio di interesse, come tassi o rischi relativi, e sulla costruzione di intervalli di confidenza attorno a queste stime invece dell'esecuzione di test statistici di probabilità (Poole 1987; Gardner e Altman 1989; Groenlandia 1990 ). Viene fornita una breve introduzione al ragionamento statistico utilizzando la distribuzione binomiale. La statistica dovrebbe accompagnare il ragionamento scientifico. Ma è inutile in assenza di una ricerca adeguatamente progettata e condotta. Gli statistici e gli epidemiologi sono consapevoli che la scelta dei metodi determina cosa e la misura in cui facciamo osservazioni. La scelta ponderata delle opzioni progettuali è quindi di fondamentale importanza per garantire osservazioni valide.

Etica

L'ultimo articolo, di Vineis, affronta questioni etiche nella ricerca epidemiologica. I punti da menzionare in questa introduzione fanno riferimento all'epidemiologia come disciplina che implica un'azione preventiva per definizione. Specifici aspetti etici relativi alla tutela dei lavoratori e della popolazione in generale richiedono il riconoscimento che:

• Gli studi epidemiologici nei contesti professionali non dovrebbero in alcun modo ritardare le misure preventive sul posto di lavoro.

• L'epidemiologia occupazionale non fa riferimento a fattori legati allo stile di vita, ma a situazioni in cui di solito viene svolto un ruolo personale scarso o nullo nella scelta dell'esposizione. Ciò implica un impegno particolare per una prevenzione efficace e per l'immediata trasmissione delle informazioni ai lavoratori e al pubblico.

• La ricerca scopre i pericoli per la salute e fornisce le conoscenze per un'azione preventiva. Vanno considerati i problemi etici del non fare ricerca, quando è fattibile.

• La comunicazione ai lavoratori dei risultati degli studi epidemiologici è una questione sia etica che metodologica nella comunicazione del rischio. La ricerca per valutare il potenziale impatto e l'efficacia della notifica dovrebbe avere la massima priorità (Schulte et al. 1993).

Formazione in epidemiologia occupazionale

Le persone con una vasta gamma di background possono trovare la loro strada nella specializzazione dell'epidemiologia occupazionale. Medicina, infermieristica e statistica sono alcuni dei background più probabili visti tra coloro che si specializzano in questo settore. In Nord America, circa la metà di tutti gli epidemiologi qualificati ha un background scientifico, mentre l'altra metà avrà seguito il percorso del dottore in medicina. Nei paesi al di fuori del Nord America, la maggior parte degli specialisti in epidemiologia occupazionale avrà superato i gradi di dottore in medicina. In Nord America, coloro che hanno una formazione medica tendono ad essere considerati “esperti di contenuto”, mentre coloro che sono formati attraverso il percorso scientifico sono considerati “esperti metodologici”. Spesso è vantaggioso per un esperto di contenuti collaborare con un esperto metodologico per progettare e condurre il miglior studio possibile.

Non solo la conoscenza dei metodi epidemiologici, delle statistiche e dei computer è necessaria per la specialità di epidemiologia occupazionale, ma anche la conoscenza della tossicologia, dell'igiene industriale e dei registri delle malattie (Merletti e Comba 1992). Poiché studi di grandi dimensioni possono richiedere il collegamento ai registri delle malattie, è utile conoscere le fonti dei dati sulla popolazione. Anche la conoscenza del lavoro e dell'organizzazione aziendale è importante. Le tesi a livello di master e le dissertazioni a livello di dottorato di formazione forniscono agli studenti le conoscenze necessarie per condurre ampi studi basati su documenti e interviste tra i lavoratori.

Percentuale di malattia attribuibile all'occupazione

La proporzione di malattie attribuibili a esposizioni professionali in un gruppo di lavoratori esposti o nella popolazione in generale è coperta almeno per quanto riguarda il cancro in un'altra parte di questo Enciclopedia. Qui dovremmo ricordare che se viene calcolata una stima, dovrebbe essere per una malattia specifica (e una sede specifica nel caso del cancro), un periodo di tempo specifico e un'area geografica specifica. Inoltre, dovrebbe basarsi su misurazioni accurate della proporzione di persone esposte e del grado di esposizione. Ciò implica che la proporzione di malattia attribuibile all'occupazione può variare da molto bassa o nulla in alcune popolazioni a molto alta in altre localizzate in aree industriali dove, ad esempio, ben il 40% dei tumori polmonari può essere attribuibile a esposizioni professionali (Vineis e Simonato 1991). Le stime che non si basano su una revisione dettagliata di studi epidemiologici ben progettati possono, nella migliore delle ipotesi, essere considerate ipotesi informate e hanno un valore limitato.

Trasferimento di industrie pericolose

La maggior parte della ricerca epidemiologica viene svolta nel mondo sviluppato, dove la regolamentazione e il controllo dei rischi professionali noti ha ridotto il rischio di malattia negli ultimi decenni. Allo stesso tempo, tuttavia, c'è stato un grande trasferimento di industrie pericolose verso il mondo in via di sviluppo (Jeyaratnam 1994). Le sostanze chimiche precedentemente vietate negli Stati Uniti o in Europa ora vengono prodotte nei paesi in via di sviluppo. Ad esempio, la lavorazione dell'amianto è stata trasferita dagli Stati Uniti al Messico e la produzione di benzidina dai paesi europei all'ex Jugoslavia e alla Corea (Simonato 1986; LaDou 1991; Pearce et al. 1994).

Un segnale indiretto del livello di rischio occupazionale e delle condizioni di lavoro nel mondo in via di sviluppo è l'epidemia di avvelenamento acuto in atto in alcuni di questi paesi. Secondo una valutazione, ci sono circa 20,000 morti ogni anno nel mondo per intossicazione acuta da pesticidi, ma è probabile che si tratti di una sottostima sostanziale (Kogevinas et al. 1994). È stato stimato che il 99% di tutti i decessi per avvelenamento acuto da pesticidi avvenga nei paesi in via di sviluppo, dove viene utilizzato solo il 20% dei prodotti agrochimici mondiali (Kogevinas et al. 1994). Questo per dire che anche se la ricerca epidemiologica sembra indicare una riduzione dei rischi professionali, ciò potrebbe semplicemente essere dovuto al fatto che la maggior parte di questa ricerca viene condotta nel mondo sviluppato. I rischi professionali potrebbero semplicemente essere stati trasferiti al mondo in via di sviluppo e il carico di esposizione professionale mondiale totale potrebbe essere aumentato (Vineis et al. 1995).

Epidemiologia veterinaria

Per ovvie ragioni, l'epidemiologia veterinaria non è direttamente pertinente alla salute sul lavoro e all'epidemiologia del lavoro. Tuttavia, indizi sulle cause ambientali e occupazionali delle malattie possono provenire da studi epidemiologici sugli animali per diversi motivi:

1. La durata della vita degli animali è relativamente breve rispetto a quella degli esseri umani e il periodo di latenza delle malattie (ad esempio, la maggior parte dei tumori) è più breve negli animali che negli esseri umani. Ciò implica che una malattia che si verifica in un animale selvatico o da compagnia può fungere da evento sentinella per avvisarci della presenza di un potenziale tossico ambientale o cancerogeno per l'uomo prima che venga identificato con altri mezzi (Glickman 1993).
2. Marcatori di esposizione, come addotti di emoglobina o livelli di assorbimento ed escrezione di tossine, possono essere misurati in animali selvatici e da compagnia per valutare la contaminazione ambientale da fonti industriali (Blondin e Viau 1992; Reynolds et al. 1994; Hungerford et al. 1995) .
3. Gli animali non sono esposti ad alcuni fattori che possono fungere da fattori confondenti negli studi sull'uomo e pertanto le indagini nelle popolazioni animali possono essere condotte senza tener conto di questi potenziali fattori confondenti. Ad esempio, uno studio sul cancro del polmone nei cani da compagnia potrebbe rilevare associazioni significative tra la malattia e l'esposizione all'amianto (p. es., attraverso le occupazioni legate all'amianto dei proprietari e la vicinanza a fonti industriali di amianto). Chiaramente, un tale studio eliminerebbe l'effetto del fumo attivo come confondente.

I veterinari parlano di una rivoluzione epidemiologica nella medicina veterinaria (Schwabe 1993) e sono apparsi libri di testo sulla disciplina (Thrusfield 1986; Martin et al. 1987). Certamente, indizi sui rischi ambientali e occupazionali sono venuti dagli sforzi congiunti di epidemiologi umani e animali. Tra gli altri, l'effetto dei fenossierbicidi nelle pecore e nei cani (Newell et al. 1984; Hayes et al. 1990), dei campi magnetici (Reif et al. 1995) e dei pesticidi (in particolare i preparati antipulci) contaminati con composti simili all'amianto nei cani (Glickman et al. 1983) sono contributi degni di nota.

Ricerca partecipata, comunicazione dei risultati e prevenzione

È importante riconoscere che molti studi epidemiologici nel campo della salute sul lavoro sono iniziati attraverso l'esperienza e la preoccupazione dei lavoratori stessi (Olsen et al. 1991). Spesso, i lavoratori - quelli storicamente e/o attualmente esposti - credevano che qualcosa non andasse molto prima che ciò fosse confermato dalla ricerca. L'epidemiologia occupazionale può essere pensata come un modo per “dare un senso” all'esperienza dei lavoratori, per raccogliere e raggruppare i dati in modo sistematico e consentire di fare inferenze sulle cause professionali della loro malattia. Inoltre, i lavoratori stessi, i loro rappresentanti ei responsabili della salute dei lavoratori sono i soggetti più idonei ad interpretare i dati raccolti. Pertanto, dovrebbero sempre partecipare attivamente a qualsiasi indagine condotta sul posto di lavoro. Solo il loro coinvolgimento diretto garantirà la sicurezza del posto di lavoro dopo che i ricercatori se ne saranno andati. Lo scopo di ogni studio è l'uso dei risultati nella prevenzione di malattie e disabilità, e il successo di questo dipende in larga misura dall'assicurare che gli esposti partecipino all'ottenimento e all'interpretazione dei risultati dello studio. Il ruolo e l'uso dei risultati della ricerca nel processo di contenzioso in cui i lavoratori chiedono il risarcimento per i danni causati dall'esposizione sul posto di lavoro va oltre lo scopo di questo capitolo. Per qualche approfondimento su questo, il lettore è rimandato altrove (Soskolne, Lilienfeld e Black 1994).

Gli approcci partecipativi per garantire lo svolgimento della ricerca epidemiologica occupazionale sono diventati in alcuni luoghi una pratica standard sotto forma di comitati direttivi istituiti per supervisionare l'iniziativa di ricerca dal suo inizio fino al suo completamento. Questi comitati sono multipartiti nella loro struttura, inclusi il lavoro, la scienza, la gestione e/o il governo. Con i rappresentanti di tutti i gruppi interessati nel processo di ricerca, la comunicazione dei risultati sarà resa più efficace in virtù della loro maggiore credibilità perché "uno di loro" avrebbe supervisionato la ricerca e avrebbe comunicato i risultati ai rispettivi circoscrizione. In questo modo, è probabile il massimo livello di prevenzione efficace.

Questi e altri approcci partecipativi nella ricerca sulla salute occupazionale sono intrapresi con il coinvolgimento di coloro che sperimentano o sono altrimenti interessati dal problema correlato all'esposizione. Questo dovrebbe essere visto più comunemente in tutte le ricerche epidemiologiche (Laurell et al. 1992). È importante ricordare che mentre nel lavoro epidemiologico l'obiettivo dell'analisi è la stima dell'entità e della distribuzione del rischio, nella ricerca partecipata anche la prevenbilità del rischio è un obiettivo (Loewenson e Biocca 1995). Questa complementarità di epidemiologia e prevenzione efficace è parte del messaggio di questo Enciclopedia e di questo capitolo.

Mantenere la rilevanza per la salute pubblica

Sebbene i nuovi sviluppi nella metodologia epidemiologica, nell'analisi dei dati e nella valutazione e misurazione dell'esposizione (come le nuove tecniche biologiche molecolari) siano ben accetti e importanti, possono anche contribuire a un approccio riduzionista incentrato sugli individui, piuttosto che sulle popolazioni. È stato detto che:

... l'epidemiologia ha in gran parte cessato di funzionare come parte di un approccio multidisciplinare per comprendere la causa della malattia nelle popolazioni ed è diventata un insieme di metodi generici per misurare le associazioni di esposizione e malattia negli individui ... Attualmente si trascurano le questioni sociali, economiche, culturali , storici, politici e altri fattori demografici come principali cause di malattie... L'epidemiologia deve reintegrarsi nella salute pubblica e deve riscoprire la prospettiva della popolazione (Pearce 1996).

Gli epidemiologi occupazionali e ambientali hanno un ruolo importante da svolgere, non solo nello sviluppo di nuovi metodi epidemiologici e applicazioni per questi metodi, ma anche nel garantire che questi metodi siano sempre integrati nella corretta prospettiva della popolazione.

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