Diversi paesi hanno stabilito i livelli raccomandati di rumore, temperatura e illuminazione per gli ospedali. Queste raccomandazioni, tuttavia, sono raramente incluse nelle specifiche fornite ai progettisti ospedalieri. Inoltre, i pochi studi che hanno esaminato queste variabili hanno riportato livelli inquietanti.
Rumore
Negli ospedali è importante distinguere tra rumore generato da macchine in grado di danneggiare l'udito (superiore a 85 dBA) e rumore associato a un degrado dell'ambiente, del lavoro amministrativo e dell'assistenza (da 65 a 85 dBA).
Rumore generato dalla macchina in grado di danneggiare l'udito
Prima degli anni '1980, alcune pubblicazioni avevano già richiamato l'attenzione su questo problema. Van Wagoner e Maguire (1977) hanno valutato l'incidenza della perdita dell'udito tra 100 dipendenti in un ospedale urbano in Canada. Hanno identificato cinque zone in cui i livelli di rumore erano compresi tra 85 e 115 dBA: l'impianto elettrico, la lavanderia, la stazione di lavaggio delle stoviglie e il reparto stampa e le aree in cui gli addetti alla manutenzione utilizzavano utensili manuali o elettrici. La perdita dell'udito è stata osservata nel 48% dei 50 lavoratori attivi in queste aree rumorose, rispetto al 6% dei lavoratori attivi in aree più tranquille.
Yassi et al. (1992) hanno condotto un'indagine preliminare per identificare zone con livelli di rumore pericolosamente elevati in un grande ospedale canadese. La dosimetria e la mappatura integrate sono state successivamente utilizzate per studiare in dettaglio queste aree ad alto rischio. I livelli di rumore superiori a 80 dBA erano comuni. Sono stati studiati nei minimi dettagli la lavanderia, la centrale di lavorazione, il reparto nutrizionale, il reparto di riabilitazione, i magazzini e l'impianto elettrico. La dosimetria integrata ha rivelato livelli fino a 110 dBA in alcuni di questi punti.
I livelli di rumore nella lavanderia di un ospedale spagnolo superavano gli 85 dBA in tutte le postazioni di lavoro e raggiungevano i 97 dBA in alcune zone (Montoliu et al. 1992). Livelli di rumore da 85 a 94 dBA sono stati misurati in alcune postazioni di lavoro nella lavanderia di un ospedale francese (Cabal et al. 1986). Sebbene la riprogettazione della macchina abbia ridotto il rumore generato dalle presse a 78 dBA, questo processo non era applicabile ad altre macchine, a causa del loro design intrinseco.
Uno studio negli Stati Uniti ha riportato che gli strumenti chirurgici elettrici generano livelli di rumore da 90 a 100 dBA (Willet 1991). Nello stesso studio, 11 chirurghi ortopedici su 24 soffrivano di una significativa perdita dell'udito. È stata sottolineata la necessità di una migliore progettazione degli strumenti. È stato riportato che gli allarmi del vuoto e del monitor generano livelli di rumore fino a 108 dBA (Hodge e Thompson 1990).
Rumore associato ad un degrado dell'ambiente, del lavoro amministrativo e della cura
Una revisione sistematica dei livelli di rumore in sei ospedali egiziani ha rivelato la presenza di livelli eccessivi negli uffici, nelle sale d'attesa e nei corridoi (Noweir e al-Jiffry 1991). Ciò è stato attribuito alle caratteristiche della costruzione ospedaliera e di alcune macchine. Gli autori raccomandano l'uso di materiali e attrezzature da costruzione più appropriati e l'attuazione di buone pratiche di manutenzione.
Il lavoro nelle prime strutture informatizzate fu ostacolato dalla scarsa qualità delle stampanti e dall'acustica inadeguata degli uffici. Nella regione parigina, gruppi di cassieri parlavano con i loro clienti ed elaboravano fatture e pagamenti in una stanza affollata il cui basso soffitto di gesso non aveva capacità di assorbimento acustico. I livelli di rumorosità con una sola stampante attiva (in pratica, di solito lo erano tutte e quattro) erano di 78 dBA per i pagamenti e 82 dBA per le fatture.
In uno studio del 1992 su una palestra di riabilitazione composta da 8 biciclette per la riabilitazione cardiaca circondate da quattro aree private per i pazienti, sono stati misurati livelli di rumore da 75 a 80 dBA e da 65 a 75 dBA rispettivamente vicino alle biciclette per la riabilitazione cardiaca e nella vicina area kinesiologica. Livelli come questi rendono difficile l'assistenza personalizzata.
Shapiro e Berland (1972) hanno visto il rumore nelle sale operatorie come il “terzo inquinamento”, poiché aumenta la fatica dei chirurghi, esercita effetti fisiologici e psicologici e influenza la precisione dei movimenti. I livelli di rumore sono stati misurati durante una colecistectomia e durante la legatura delle tube. Rumori irritanti sono stati associati all'apertura di una confezione di guanti (86 dBA), all'installazione di una piattaforma sul pavimento (85 dBA), alla regolazione della piattaforma (da 75 a 80 dBA), al posizionamento di strumenti chirurgici uno sopra l'altro (80 dBA), aspirazione della trachea del paziente (78 dBA), bottiglia di aspirazione continua (da 75 a 85 dBA) e tacchi delle scarpe degli infermieri (68 dBA). Gli autori raccomandano l'uso di plastica resistente al calore, strumenti meno rumorosi e, per ridurre al minimo il riverbero, materiali facilmente pulibili diversi dalla ceramica o dal vetro per pareti, piastrelle e soffitti.
Livelli di rumore da 51 a 82 dBA e da 54 a 73 dBA sono stati misurati nella sala della centrifuga e nella sala dell'analizzatore automatico di un laboratorio di analisi mediche. Il Leq (che riflette l'esposizione durante l'intero turno) alla stazione di controllo era di 70.44 dBA, con 3 ore superiori a 70 dBA. Alla stazione tecnica il Leq era di 72.63 dBA, con 7 ore sopra i 70 dBA. Sono stati consigliati i seguenti miglioramenti: installazione di telefoni con livelli di suoneria regolabili, raggruppamento di centrifughe in una stanza chiusa, spostamento di fotocopiatrici e stampanti e installazione di gabbie attorno alle stampanti.
Cura e comfort del paziente
In diversi paesi, i limiti di rumore raccomandati per le unità di cura sono 35 dBA di notte e 40 dBA durante il giorno (Turner, King e Craddock 1975). Falk e Woods (1973) sono stati i primi a richiamare l'attenzione su questo punto, nel loro studio dei livelli e delle fonti di rumore nelle incubatrici neonatologiche, nelle sale di risveglio e in due stanze in un'unità di terapia intensiva. I seguenti livelli medi sono stati misurati su un periodo di 24 ore: 57.7 dBA (74.5 dB) nelle incubatrici, 65.5 dBA (80 dB lineari) alla testa dei pazienti nella sala risveglio, 60.1 dBA (73.3 dB) nella terapia intensiva unità e 55.8 dBA (68.1 dB) in una stanza del paziente. I livelli di rumore nella sala risveglio e nell'unità di terapia intensiva erano correlati al numero di infermieri. Gli autori hanno sottolineato la probabile stimolazione del sistema ipofisario-corticosurrenale dei pazienti da parte di questi livelli di rumore e il conseguente aumento della vasocostrizione periferica. C'era anche qualche preoccupazione per l'audizione dei pazienti trattati con antibiotici aminoglicosidici. Questi livelli di rumore sono stati considerati incompatibili con il sonno.
Diversi studi, la maggior parte dei quali sono stati condotti da infermieri, hanno dimostrato che il controllo del rumore migliora il recupero del paziente e la qualità della vita. I resoconti di ricerche condotte nei reparti di neonatologia che si prendono cura di bambini sottopeso alla nascita hanno sottolineato la necessità di ridurre il rumore causato dal personale, dalle attrezzature e dalle attività di radiologia (Green 1992; Wahlen 1992; Williams e Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm e Alpino 1993). Halm e Alpen (1993) hanno studiato la relazione tra i livelli di rumore nelle unità di terapia intensiva e il benessere psicologico dei pazienti e delle loro famiglie (e in casi estremi, anche di psicosi post-rianimazione). L'effetto del rumore ambientale sulla qualità del sonno è stato rigorosamente valutato in condizioni sperimentali (Topf 1992). Nelle unità di terapia intensiva, la riproduzione di suoni preregistrati è stata associata a un deterioramento di diversi parametri del sonno.
Uno studio multi-reparto ha riportato livelli di rumore di picco alla testa dei pazienti superiori a 80 dBA, specialmente nelle unità di terapia intensiva e respiratoria (Meyer et al. 1994). I livelli di illuminazione e rumore sono stati registrati continuamente per sette giorni consecutivi in un'unità di terapia intensiva medica, camere a un letto e più letti in un'unità di cure respiratorie e una stanza privata. I livelli di rumore sono stati molto elevati in tutti i casi. Il numero di picchi superiori a 80 dBA è stato particolarmente elevato nelle unità di terapia intensiva e respiratoria, con un massimo osservato tra le 12:00 e le 18:00 e un minimo tra le 00:00 e le 06:00. Si riteneva che la privazione e la frammentazione del sonno avessero un impatto negativo sul sistema respiratorio dei pazienti e compromettessero lo svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno trovato poche macchine rumorose come ceratrici, macchine per il ghiaccio e piastre riscaldanti nel loro studio di dieci reparti dell'area parigina. Tuttavia, le dimensioni e le superfici dei locali potrebbero ridurre o amplificare il rumore generato da queste macchine, così come quello (seppur inferiore) generato dal passaggio di automobili, sistemi di ventilazione e allarmi. Livelli di rumore superiori a 45 dBA (osservati in 7 reparti su 10) non hanno favorito il riposo del paziente. Inoltre, il rumore disturbava il personale ospedaliero che svolgeva compiti molto precisi che richiedevano molta attenzione. In cinque reparti su 10, i livelli di rumore nella postazione infermieristica hanno raggiunto i 65 dBA; in due reparti sono stati misurati livelli di 73 dBA. Livelli superiori a 65 dBA sono stati misurati in tre dispense.
In alcuni casi, sono stati istituiti effetti decorativi architettonici senza pensare al loro effetto sull'acustica. Ad esempio, le pareti e i soffitti in vetro sono di moda dagli anni '1970 e sono stati utilizzati negli uffici open space di ricovero dei pazienti. I livelli di rumore che ne derivano non contribuiscono alla creazione di un ambiente tranquillo in cui i pazienti in procinto di entrare in ospedale possano compilare i moduli. Le fontane in questo tipo di sale hanno generato un livello di rumore di fondo di 73 dBA al banco della reception, costringendo gli addetti alla reception a chiedere a un terzo delle persone che richiedono informazioni di ripetersi.
Stress termico
Costa, Trinco e Schallenberg (1992) hanno studiato l'effetto dell'installazione di un sistema a flusso laminare, che mantiene la sterilità dell'aria, sullo stress da calore in una sala operatoria ortopedica. La temperatura in sala operatoria è aumentata in media di circa 3 °C e potrebbe raggiungere i 30.2 °C. A ciò si associava un deterioramento del comfort termico del personale di sala operatoria, che deve indossare indumenti molto voluminosi che favoriscono la ritenzione del calore.
Cabala et al. (1986) hanno analizzato lo stress da calore in una lavanderia ospedaliera nel centro della Francia prima della sua ristrutturazione. Hanno notato che l'umidità relativa nella postazione di lavoro più calda, il "manichino", era del 30% e la temperatura radiante raggiungeva i 41 °C. Dopo l'installazione di doppi vetri e pareti esterne riflettenti e l'implementazione di 10-15 ricambi d'aria all'ora, i parametri di comfort termico sono rientrati nei livelli standard in tutte le postazioni di lavoro, indipendentemente dalle condizioni meteorologiche esterne. Uno studio su una lavanderia ospedaliera spagnola ha dimostrato che le alte temperature di bulbo umido provocano ambienti di lavoro oppressivi, specialmente nelle aree di stiratura, dove le temperature possono superare i 30 °C (Montoliu et al. 1992).
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno caratterizzato l'ambiente di lavoro fisico in dieci reparti di cui avevano già studiato il contenuto del lavoro. La temperatura è stata misurata due volte in ciascuno dei dieci reparti. La temperatura notturna nelle stanze dei pazienti può essere inferiore a 22 °C, poiché i pazienti indossano coperte. Durante il giorno, finché i pazienti sono relativamente inattivi, una temperatura di 24 °C è accettabile ma non deve essere superata, poiché alcuni interventi infermieristici richiedono uno sforzo significativo.
Tra le 07:00 e le 07:30 sono state osservate le seguenti temperature: 21.5 °C nei reparti geriatrici, 26 °C in camera non sterile nel reparto di ematologia. Alle 14:30 di una giornata di sole le temperature erano le seguenti: 23.5 gradi al pronto soccorso e 29 gradi al reparto di ematologia. Le temperature pomeridiane hanno superato i 24 °C in 9 casi su 19. L'umidità relativa in quattro dei cinque reparti con aria condizionata generale era inferiore al 45% ed era inferiore al 35% in due reparti.
Anche la temperatura pomeridiana ha superato i 22 °C in tutte e nove le stazioni di preparazione delle cure e i 26 °C in tre stazioni di cura. L'umidità relativa era inferiore al 45% in tutte e cinque le stazioni dei reparti con aria condizionata. Nelle dispense le temperature oscillavano tra 18 °C e 28.5 °C.
Sono state misurate temperature comprese tra 22 °C e 25 °C presso gli scarichi delle urine, dove c'erano anche problemi di odore e dove a volte veniva conservata la biancheria sporca. Nei due armadi per biancheria sporca sono state misurate temperature comprese tra 23 °C e 25 °C; una temperatura di 18 °C sarebbe più appropriata.
Lamentele riguardanti il comfort termico erano frequenti in un'indagine condotta su 2,892 donne che lavoravano nei reparti dell'area parigina (Estryn-Béhar et al. 1989a). Reclami di avere spesso o sempre caldo sono stati segnalati dal 47% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano e dal 37% degli infermieri del turno notturno. Nonostante le infermiere fossero talvolta obbligate a svolgere lavori fisicamente faticosi, come rifare più letti, la temperatura nelle varie stanze era troppo alta per svolgere comodamente queste attività indossando abiti in poliestere-cotone, che ostacolano l'evaporazione, o camici e mascherine necessari per la prevenzione delle infezioni nosocomiali.
D'altra parte, il 46% degli infermieri del turno notturno e il 26% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano hanno riferito di avere spesso o sempre freddo. Le percentuali che hanno riferito di non aver mai sofferto il freddo sono state dell'11% e del 26%.
Per risparmiare energia, il riscaldamento negli ospedali veniva spesso abbassato durante la notte, quando i pazienti sono coperti. Tuttavia gli infermieri, che devono rimanere vigili nonostante i cali cronobiologicamente mediati della temperatura corporea interna, erano tenuti a indossare giacche (non sempre molto igieniche) intorno alle 04:00. Alla fine dello studio, alcuni reparti hanno installato un riscaldamento regolabile nelle postazioni infermieristiche.
Studi su 1,505 donne in 26 unità condotti da medici del lavoro hanno rivelato che la rinite e l'irritazione oculare erano più frequenti tra le infermiere che lavoravano in stanze con aria condizionata (Estryn-Béhar e Poinsignon 1989) e che il lavoro in ambienti con aria condizionata era correlato a una quasi doppia aumento delle dermatosi probabilmente di origine professionale (odds ratio aggiustato di 2) (Delaporte et al. 1990).
Illuminazione
Diversi studi hanno dimostrato che l'importanza di una buona illuminazione è ancora sottovalutata nei reparti amministrativi e generali degli ospedali.
Cabala et al. (1986) hanno osservato che i livelli di illuminazione a metà delle postazioni di lavoro in una lavanderia ospedaliera non superavano i 100 lux. I livelli di illuminazione dopo i lavori di ristrutturazione sono stati di 300 lux in tutte le postazioni di lavoro, 800 lux nella stazione di rammendo e 150 lux tra i tunnel di lavaggio.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno osservato livelli massimi di illuminazione notturna inferiori a 500 lux in 9 reparti su 10. I livelli di illuminazione erano inferiori a 250 lux in cinque farmacie prive di illuminazione naturale e inferiori a 90 lux in tre farmacie. Va ricordato che la difficoltà di lettura dei caratteri piccoli sulle etichette sperimentata dalle persone anziane può essere mitigata aumentando il livello di illuminazione.
L'orientamento dell'edificio può comportare elevati livelli di illuminazione diurna che disturbano il riposo dei pazienti. Ad esempio, nei reparti geriatrici, i letti più lontani dalle finestre ricevevano 1,200 lux, mentre quelli più vicini alle finestre ricevevano 5,000 lux. L'unica schermatura delle finestre disponibile in queste stanze erano solide tapparelle e le infermiere non erano in grado di prestare assistenza nelle stanze a quattro letti quando queste venivano chiuse. In alcuni casi, le infermiere hanno attaccato della carta alle finestre per dare un po' di sollievo ai pazienti.
L'illuminazione in alcune unità di terapia intensiva è troppo intensa per consentire ai pazienti di riposare (Meyer et al. 1994). L'effetto dell'illuminazione sul sonno dei pazienti è stato studiato nei reparti di neonatologia da infermieri nordamericani e tedeschi (Oëler 1993; Boehm e Bollinger 1990).
In un ospedale, i chirurghi disturbati dai riflessi delle piastrelle bianche hanno chiesto la ristrutturazione della sala operatoria. I livelli di illuminazione al di fuori della zona priva di ombre (da 15,000 a 80,000 lux) sono stati ridotti. Tuttavia, ciò ha portato a livelli di soli 100 lux sulla superficie di lavoro degli infermieri strumentali, da 50 a 150 lux sul pensile utilizzato per lo stoccaggio delle apparecchiature, 70 lux sulla testa dei pazienti e 150 lux sulla superficie di lavoro degli anestesisti. Per evitare di generare abbagliamenti in grado di compromettere la precisione dei movimenti dei chirurghi, le lampade sono state installate al di fuori della visuale dei chirurghi. Sono stati installati reostati per controllare i livelli di illuminazione sul piano di lavoro degli infermieri tra 300 e 1,000 lux e livelli generali tra 100 e 300 lux.
Costruzione di un ospedale con ampia illuminazione naturale
Nel 1981 iniziò la pianificazione per la costruzione del Saint Mary's Hospital sull'isola di Wight con l'obiettivo di dimezzare i costi energetici (Burton 1990). Il progetto definitivo prevedeva un ampio uso dell'illuminazione naturale e includeva finestre a doppio vetro che potevano essere aperte in estate. Anche la sala operatoria ha l'affaccio esterno ei reparti pediatrici sono posizionati al piano terra per consentire l'accesso alle aree gioco. Gli altri reparti, al secondo e terzo piano (ultimo), sono dotati di finestre e illuminazione a soffitto. Questo design è abbastanza adatto per i climi temperati, ma può essere problematico dove il ghiaccio e la neve inibiscono l'illuminazione dall'alto o dove le alte temperature possono portare a un significativo effetto serra.
Architettura e condizioni di lavoro
Il design flessibile non è multifunzionalità
I concetti prevalenti dal 1945 al 1985, in particolare la paura dell'obsolescenza istantanea, si riflettevano nella costruzione di ospedali polivalenti composti da moduli identici (Games e Taton-Braen 1987). Nel Regno Unito questa tendenza ha portato allo sviluppo del “sistema Harnes”, il cui primo prodotto è stato il Dudley Hospital, costruito nel 1974. Altri settanta ospedali sono stati successivamente costruiti sugli stessi principi. In Francia, diversi ospedali sono stati costruiti sul modello “Fontenoy”.
La progettazione degli edifici non dovrebbe impedire le modifiche rese necessarie dalla rapida evoluzione della pratica terapeutica e della tecnologia. Ad esempio, le pareti divisorie, i sottosistemi di circolazione dei fluidi e le condutture tecniche dovrebbero essere tutti facilmente spostabili. Tuttavia, questa flessibilità non deve essere interpretata come un'approvazione dell'obiettivo della completa multifunzionalità, un obiettivo progettuale che porta alla costruzione di strutture poco adatte a in qualsiasi specialità. Ad esempio, la superficie necessaria per stoccare macchine, flaconi, attrezzature monouso e farmaci è diversa nei reparti di chirurgia, cardiologia e geriatria. Il mancato riconoscimento di ciò comporterà l'utilizzo dei locali per scopi per i quali non sono stati progettati (ad esempio, bagni utilizzati per la conservazione delle bottiglie).
Il Loma Linda Hospital in California (Stati Uniti) è un esempio di migliore progettazione ospedaliera ed è stato copiato altrove. Qui, sopra e sotto i piani tecnici, si trovano i reparti infermieristici e di medicina tecnica; questa struttura a “sandwich” permette una facile manutenzione e regolazione della circolazione del fluido.
Purtroppo l'architettura ospedaliera non sempre rispecchia le esigenze di chi vi lavora e la progettazione multifunzionale è stata responsabile di problemi segnalati legati allo stress fisico e cognitivo. Si consideri un reparto da 30 posti letto composto da camere a uno e due letti, in cui è presente una sola area funzionale per tipologia (postazione infermieristica, dispensa, deposito materiale monouso, biancheria o farmaci), tutti basati sullo stesso disegno dello scopo. In questo reparto la gestione e l'erogazione delle cure obbliga gli infermieri a frequenti spostamenti di sede e il lavoro è molto frammentato. Uno studio comparativo di dieci reparti ha dimostrato che la distanza dalla postazione infermieristica alla stanza più lontana è un importante determinante sia della fatica degli infermieri (funzione della distanza percorsa) sia della qualità dell'assistenza (funzione del tempo trascorso in stanze dei pazienti) (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990).
Questa discrepanza tra il progetto architettonico degli spazi, dei corridoi e dei materiali, da un lato, e la realtà del lavoro ospedaliero, dall'altro, è stata caratterizzata da Patkin (1992), in una rassegna degli ospedali australiani, come una “debacle” ergonomica ”.
Analisi preliminare dell'organizzazione spaziale nelle aree infermieristiche
Il primo modello matematico della natura, delle finalità e della frequenza dei movimenti del personale, basato sullo Yale Traffic Index, è apparso nel 1960 ed è stato perfezionato da Lippert nel 1971. Tuttavia, l'attenzione a un problema isolatamente può di fatto aggravarne altri. Ad esempio, l'ubicazione di una postazione infermieristica al centro dell'edificio, al fine di ridurre le distanze percorse, può peggiorare le condizioni di lavoro se gli infermieri devono trascorrere oltre il 30% del loro tempo in tali ambienti privi di finestre, notoriamente fonte di problemi legati all'illuminazione, alla ventilazione ea fattori psicologici (Estryn-Béhar e Milanini 1992).
La distanza delle aree di preparazione e stoccaggio dai pazienti è meno problematica in contesti con un elevato rapporto personale-paziente e dove l'esistenza di un'area di preparazione centralizzata facilita la consegna delle forniture più volte al giorno, anche nei giorni festivi. Inoltre, le lunghe attese per gli ascensori sono meno comuni negli ospedali a molti piani con oltre 600 posti letto, dove il numero di ascensori non è limitato da vincoli finanziari.
Ricerca sulla progettazione di unità ospedaliere specifiche ma flessibili
Nel Regno Unito alla fine degli anni '1970, il Ministero della Sanità creò un gruppo di ergonomi per compilare un database sulla formazione ergonomica e sulla disposizione ergonomica delle aree di lavoro ospedaliere (Haigh 1992). Esempi degni di nota del successo di questo programma includono la modifica delle dimensioni dei mobili di laboratorio per tenere conto delle esigenze del lavoro di microscopia e la riprogettazione delle stanze di maternità per tenere conto del lavoro degli infermieri e delle preferenze delle madri.
Cammock (1981) ha sottolineato la necessità di fornire aree infermieristiche, pubbliche e comuni distinte, con ingressi separati per le aree infermieristiche e pubbliche e collegamenti separati tra queste aree e l'area comune. Inoltre, non dovrebbe esserci alcun contatto diretto tra il pubblico e le aree infermieristiche.
Il Krankenanstalt Rudolfsstiftung è il primo ospedale pilota del progetto “European Healthy Hospitals”. Il progetto pilota viennese si compone di otto sottoprogetti, uno dei quali, il progetto “Service Reorganization”, è un tentativo, in collaborazione con ergonomi, di promuovere la riorganizzazione funzionale dello spazio disponibile (Pelikan 1993). Ad esempio, tutte le stanze di un'unità di terapia intensiva sono state rinnovate e nei soffitti di ogni stanza sono state installate le rotaie per i sollevapazienti.
Un'analisi comparativa di 90 ospedali olandesi suggerisce che le piccole unità (piani inferiori a 1,500 m2) sono i più efficienti, in quanto consentono agli infermieri di adattare la loro assistenza alle specificità della terapia occupazionale dei pazienti e alle dinamiche familiari (Van Hogdalem 1990). Questo design aumenta anche il tempo che gli infermieri possono trascorrere con i pazienti, poiché perdono meno tempo nei cambi di sede e sono meno soggetti all'incertezza. Infine, l'utilizzo di piccole unità riduce il numero di aree di lavoro prive di finestre.
Uno studio condotto nel settore dell'amministrazione sanitaria in Svezia ha riportato migliori prestazioni dei dipendenti in edifici che incorporano singoli uffici e sale conferenze, rispetto a un piano aperto (Ahlin 1992). L'esistenza in Svezia di un istituto dedicato allo studio delle condizioni di lavoro negli ospedali e di una legislazione che richiede la consultazione dei rappresentanti dei lavoratori sia prima che durante tutti i progetti di costruzione o ristrutturazione, ha portato al regolare ricorso alla progettazione partecipata basata sulla formazione ergonomica e sull'intervento (Tornquist e Ullmark 1992).
Progettazione architettonica basata sull'ergonomia partecipativa
I lavoratori devono essere coinvolti nella progettazione dei cambiamenti comportamentali e organizzativi associati all'occupazione di un nuovo spazio di lavoro. L'adeguata organizzazione e attrezzatura di un posto di lavoro richiede di tenere conto degli elementi organizzativi che richiedono modifiche o enfasi. Due esempi dettagliati presi da due ospedali lo illustrano.
Estryn-Behar et al. (1994) riportano i risultati della ristrutturazione delle aree comuni di un reparto medico e di un reparto cardiologico dello stesso ospedale. L'ergonomia del lavoro svolto da ciascuna professione in ciascun reparto è stata osservata per sette intere giornate lavorative e discussa per un periodo di due giorni con ciascun gruppo. I gruppi includevano rappresentanti di tutte le professioni (capi dipartimento, supervisori, stagisti, infermieri, assistenti infermieri, inservienti) di tutti i turni. Un'intera giornata è stata dedicata allo sviluppo di proposte architettoniche e organizzative per ogni problema rilevato. Altre due giornate sono state dedicate alla simulazione di attività caratteristiche da parte dell'intero gruppo, in collaborazione con un architetto e un ergonomo, utilizzando mock-up modulari in cartone e modelli in scala di oggetti e persone. Attraverso questa simulazione, i rappresentanti delle varie occupazioni hanno potuto concordare le distanze e la distribuzione degli spazi all'interno di ogni reparto. Solo dopo che questo processo è stato concluso è stata redatta la specifica di progettazione.
Lo stesso metodo partecipativo è stato utilizzato in un'unità di terapia intensiva cardiaca in un altro ospedale (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). È stato riscontrato che presso la postazione infermieristica sono stati condotti quattro tipi di attività virtualmente incompatibili:
- preparazione della cura, che richiede l'uso di uno sgocciolatoio e di un lavandino
- decontaminazione, che utilizzava anche il lavello
- incontro, scrittura e monitoraggio; l'area adibita a queste attività veniva talvolta utilizzata anche per la preparazione delle cure
- deposito di attrezzature pulite (tre unità) e deposito di rifiuti (una unità).
Queste zone si sovrapponevano e gli infermieri dovevano attraversare l'area riunione-scrittura-monitoraggio per raggiungere le altre aree. A causa della posizione dei mobili, le infermiere hanno dovuto cambiare direzione tre volte per raggiungere lo sgocciolatoio. Le stanze dei pazienti sono state disposte lungo un corridoio, sia per la terapia intensiva regolare che per la terapia intensiva. I magazzini erano situati all'estremità del reparto rispetto alla postazione infermieristica.
Nel nuovo layout, l'orientamento longitudinale delle funzioni e del traffico della stazione è sostituito da uno laterale che consente una circolazione diretta e centrale in un'area priva di mobili. L'area riunione-scrittura-monitoraggio si trova ora in fondo alla stanza, dove offre uno spazio tranquillo vicino alle finestre, pur rimanendo accessibile. Le aree di preparazione pulite e sporche si trovano all'ingresso della stanza e sono separate l'una dall'altra da un'ampia area di circolazione. Le stanze di terapia intensiva sono abbastanza grandi da ospitare attrezzature di emergenza, un bancone di preparazione e un lavabo profondo. Una parete di vetro installata tra le aree di preparazione e le sale di terapia intensiva assicura che i pazienti in queste stanze siano sempre visibili. L'area di stoccaggio principale è stata razionalizzata e riorganizzata. Sono disponibili planimetrie per ogni area di lavoro e di stoccaggio.
Architettura, ergonomia e paesi in via di sviluppo
Questi problemi si riscontrano anche nei paesi in via di sviluppo; in particolare i lavori di ristrutturazione comportano frequentemente l'eliminazione di ambienti comuni. L'esecuzione dell'analisi ergonomica identificherebbe i problemi esistenti e aiuterebbe a evitarne di nuovi. Ad esempio, la costruzione di reparti composti da sole stanze a uno o due letti aumenta le distanze che il personale deve percorrere. Un'attenzione inadeguata ai livelli del personale e alla disposizione delle postazioni infermieristiche, delle cucine satellite, delle farmacie satellite e delle aree di stoccaggio può portare a riduzioni significative del tempo che gli infermieri trascorrono con i pazienti e può rendere più complessa l'organizzazione del lavoro.
Inoltre, l'applicazione nei paesi in via di sviluppo del modello ospedaliero multifunzionale dei paesi sviluppati non tiene conto degli atteggiamenti delle diverse culture nei confronti dell'utilizzo dello spazio. Manuaba (1992) ha sottolineato che la disposizione delle stanze d'ospedale dei paesi sviluppati e il tipo di attrezzature mediche utilizzate sono poco adatte ai paesi in via di sviluppo e che le stanze sono troppo piccole per accogliere comodamente i visitatori, partner essenziali nel processo curativo.
Igiene ed ergonomia
In ambito ospedaliero, molte violazioni dell'asepsi possono essere comprese e corrette solo facendo riferimento all'organizzazione del lavoro e allo spazio di lavoro. L'efficace attuazione delle modifiche necessarie richiede un'analisi ergonomica dettagliata. Questa analisi serve a caratterizzare le interdipendenze dei compiti di squadra, piuttosto che le loro caratteristiche individuali, e identificare le discrepanze tra lavoro reale e nominale, in particolare il lavoro nominale descritto nei protocolli ufficiali.
La contaminazione mediata dalle mani è stata uno dei primi bersagli nella lotta alle infezioni nosocomiali. In teoria, le mani dovrebbero essere sistematicamente lavate all'entrata e all'uscita dalle stanze dei pazienti. Sebbene la formazione iniziale e continua degli infermieri enfatizzi i risultati di studi epidemiologici descrittivi, la ricerca indica problemi persistenti associati al lavaggio delle mani. In uno studio condotto nel 1987 e che prevedeva l'osservazione continua di interi turni di 8 ore in 10 reparti, Delaporte et al. (1990) hanno osservato una media di 17 lavaggi delle mani da parte degli infermieri del turno mattutino, 13 degli infermieri del turno pomeridiano e 21 degli infermieri del turno notturno.
Gli infermieri si sono lavati le mani da metà a un terzo della frequenza raccomandata per il loro numero di contatti con i pazienti (senza nemmeno considerare le attività di preparazione alle cure); per gli assistenti infermieri, il rapporto era da un terzo a un quinto. Il lavaggio delle mani prima e dopo ogni attività è, tuttavia, chiaramente impossibile, sia in termini di tempo che di danno cutaneo, data l'atomizzazione dell'attività, il numero di interventi tecnici e la frequenza delle interruzioni e la conseguente ripetizione delle cure a cui il personale deve far fronte. La riduzione delle interruzioni del lavoro è quindi essenziale e dovrebbe avere la precedenza sulla semplice riaffermazione dell'importanza del lavaggio delle mani, che, in ogni caso, non può essere eseguito più di 25-30 volte al giorno.
Simili modalità di lavaggio delle mani sono state riscontrate in uno studio basato su osservazioni raccolte in 14 intere giornate lavorative nel 1994 durante la riorganizzazione delle aree comuni di due reparti ospedalieri universitari (Estryn-Béhar et al. 1994). In ogni caso, gli infermieri non sarebbero stati in grado di prestare le cure necessarie se fossero tornati alla postazione infermieristica per lavarsi le mani. Nelle unità di degenza di breve durata, ad esempio, a quasi tutti i pazienti vengono prelevati campioni di sangue e successivamente ricevono farmaci per via orale e per via endovenosa praticamente contemporaneamente. La densità delle attività in determinati orari rende inoltre impossibile un adeguato lavaggio delle mani: in un caso, un'infermiera del turno pomeridiano responsabile di 13 pazienti in un reparto medico è entrata nelle stanze dei pazienti 21 volte in un'ora. Strutture di fornitura e trasmissione delle informazioni mal organizzate hanno contribuito al numero di visite che era obbligato a effettuare. Data l'impossibilità di lavarsi le mani 21 volte in un'ora, l'infermiere se le lavava solo quando si trattava dei pazienti più fragili (ovvero quelli affetti da insufficienza polmonare).
La progettazione architettonica basata sull'ergonomia tiene conto di diversi fattori che influenzano il lavaggio delle mani, in particolare quelli riguardanti l'ubicazione e l'accesso ai lavabi, ma anche l'implementazione di circuiti “sporchi” e “puliti” veramente funzionali. La riduzione delle interruzioni attraverso l'analisi partecipata dell'organizzazione aiuta a rendere possibile il lavaggio delle mani.