Operatori sanitari e malattie infettive

Operatori sanitari e malattie infettive

Mercoledì, marzo 02 2011 15: 51

Panoramica delle malattie infettive

Le malattie infettive svolgono un ruolo significativo nelle occorrenze mondiali di malattie professionali nel personale sanitario. Poiché le procedure di segnalazione variano da paese a paese e poiché le malattie considerate legate al lavoro in un paese possono essere classificate come non professionali altrove, è difficile ottenere dati accurati sulla loro frequenza e sulla loro proporzione rispetto al numero complessivo di malattie professionali tra gli operatori sanitari. Le proporzioni vanno da circa il 10% in Svezia (Lagerlöf e Broberg 1989), a circa il 33% in Germania (BGW 1993) e quasi il 40% in Francia (Estryn-Béhar 1991).

La prevalenza delle malattie infettive è direttamente correlata all'efficacia delle misure preventive come i vaccini e la profilassi post-esposizione. Ad esempio, durante gli anni '1980 in Francia, la proporzione di tutte le epatiti virali è scesa al 12.7% del suo livello originale grazie all'introduzione della vaccinazione contro l'epatite B (Estryn-Béhar 1991). Ciò è stato notato anche prima che il vaccino contro l'epatite A diventasse disponibile.

Allo stesso modo, si può presumere che, con il calo dei tassi di immunizzazione in molti paesi (ad esempio, nella Federazione Russa e in Ucraina nell'ex Unione Sovietica nel periodo 1994-1995), i casi di difterite e poliomielite tra il personale sanitario aumenteranno.

Infine, occasionali infezioni da streptococchi, stafilococchi e Salmonella typhi vengono segnalati tra gli operatori sanitari.

Studi epidemiologici

Le seguenti malattie infettive, elencate in ordine di frequenza, sono le più importanti nelle occorrenze mondiali di malattie infettive professionali negli operatori sanitari:

l'epatite B

tubercolosi

epatite C

epatite A

epatite, non AE.

Importanti sono anche i seguenti (non in ordine di frequenza):

varicella

morbillo

parotite

rosolia

Ringelröteln (infezioni da virus parvovirus B 19)

HIV / AIDS

epatite D

Epatite EBV

Epatite da CMV.

È molto dubbio che i moltissimi casi di infezione enterica (es. salmonella, shigella, ecc.) spesso inclusi nelle statistiche siano, in realtà, legati al lavoro, dal momento che queste infezioni sono di norma trasmesse per via fecale/orale.

Sono disponibili molti dati sulla rilevanza epidemiologica di queste infezioni professionali soprattutto in relazione all'epatite B e alla sua prevenzione, ma anche in relazione alla tubercolosi, all'epatite A e all'epatite C. Gli studi epidemiologici si sono occupati anche di morbillo, parotite, rosolia, varicella e Ringenröteln. Nell'utilizzarli, tuttavia, occorre fare attenzione a distinguere tra studi di incidenza (ad esempio, determinazione dei tassi annuali di infezione da epatite B), studi di prevalenza siero-epidemiologica e altri tipi di studi di prevalenza (ad esempio, test della tubercolina).

Epatite B

Il rischio di infezioni da epatite B, che si trasmettono principalmente attraverso il contatto con il sangue durante le ferite da aghi, tra gli operatori sanitari, dipende dalla frequenza di questa malattia nella popolazione di cui si occupano. Nell'Europa settentrionale, centrale e occidentale, in Australia e nel Nord America si trova in circa il 2% della popolazione. Si riscontra in circa il 7% della popolazione nell'Europa meridionale e sud-orientale e nella maggior parte dell'Asia. In Africa, nelle parti settentrionali del Sud America e nell'Asia orientale e sud-orientale, sono stati osservati tassi fino al 20% (Hollinger 1990).

Uno studio belga ha rilevato che 500 operatori sanitari nell'Europa settentrionale sono stati infettati dall'epatite B ogni anno, mentre la cifra per l'Europa meridionale era di 5,000 (Van Damme e Tormanns 1993). Gli autori hanno calcolato che il tasso annuo di casi per l'Europa occidentale è di circa 18,200 operatori sanitari. Di questi, circa 2,275 alla fine svilupperanno epatite cronica, di cui circa 220 svilupperanno cirrosi epatica e 44 svilupperanno carcinoma epatico.

Un ampio studio che ha coinvolto 4,218 operatori sanitari in Germania, dove circa l'1% della popolazione è positivo per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), ha rilevato che il rischio di contrarre l'epatite B è circa 2.5 maggiore tra gli operatori sanitari rispetto alla popolazione generale (Hofmann e Berthold 1989). Il più grande studio fino ad oggi, che ha coinvolto 85,985 operatori sanitari in tutto il mondo, ha dimostrato che quelli nei reparti di dialisi, anestesiologia e dermatologia erano a maggior rischio di epatite B (Maruna 1990).

Una fonte di preoccupazione comunemente trascurata è il personale sanitario che ha un'infezione da epatite B cronica. Sono stati registrati più di 100 casi in tutto il mondo in cui la fonte dell'infezione non era il paziente ma il medico. L'esempio più spettacolare è stato il medico svizzero che ha infettato 41 pazienti (Grob et al. 1987).

Mentre il meccanismo più importante per la trasmissione del virus dell'epatite B è una lesione causata da un ago contaminato dal sangue (Hofmann e Berthold 1989), il virus è stato rilevato in una serie di altri fluidi corporei (p. es., sperma maschile, secrezioni vaginali, fluido cerebrospinale ed essudato pleurico) (CDC 1989).

Tubercolosi

Nella maggior parte dei paesi del mondo, la tubercolosi continua a occupare il primo o il secondo posto tra le infezioni correlate al lavoro tra gli operatori sanitari (vedere l'articolo “Prevenzione, controllo e sorveglianza della tubercolosi”). Numerosi studi hanno dimostrato che sebbene il rischio sia presente durante tutta la vita professionale, è maggiore durante il periodo di formazione. Ad esempio, uno studio canadese degli anni '1970 ha dimostrato che il tasso di tubercolosi tra le infermiere è il doppio di quello delle donne in altre professioni (Burhill et al. 1985). E, in Germania, dove l'incidenza della tubercolosi varia intorno al 18 per 100,000 per la popolazione generale, è di circa 26 per 100,000 tra gli operatori sanitari (BGW 1993).

Una stima più accurata del rischio di tubercolosi può essere ottenuta da studi epidemiologici basati sul test della tubercolina. Una reazione positiva è un indicatore di infezione da Mycobacterium tuberculosis o altri micobatteri o una precedente inoculazione con il vaccino BCG. Se tale inoculazione è stata ricevuta 20 o più anni prima, si presume che il test positivo indichi almeno un contatto con i bacilli tubercolari.

Oggi il test della tubercolina viene effettuato mediante il patch test in cui la risposta viene letta entro cinque-sette giorni dall'apposizione del “timbro”. Uno studio tedesco su larga scala basato su tali test cutanei ha mostrato un tasso di positivi tra gli operatori sanitari che era solo moderatamente superiore a quello tra la popolazione generale (Hofmann et al. 1993), ma studi a lungo raggio dimostrano che un rischio molto elevato di tuberculosis esiste in alcune aree dei servizi sanitari.

Più di recente, l'ansia è stata generata dal numero crescente di casi infetti da organismi resistenti ai farmaci. Questa è una questione di particolare interesse nella progettazione di un regime profilattico per gli operatori sanitari apparentemente sani i cui test della tubercolina sono stati "convertiti" in positivi dopo l'esposizione a pazienti con tubercolosi.

Epatite A

Poiché il virus dell'epatite A si trasmette quasi esclusivamente attraverso le feci, il numero di operatori sanitari a rischio è notevolmente inferiore a quello dell'epatite B. Un primo studio condotto a Berlino Ovest ha dimostrato che il personale pediatrico era maggiormente a rischio di questa infezione (Lange e Masihi 1986). . Questi risultati sono stati successivamente confermati da uno studio simile in Belgio (Van Damme et al. 1989). Allo stesso modo, studi nel sud-ovest della Germania hanno mostrato un aumento del rischio per infermieri, infermieri pediatrici e donne delle pulizie (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold e Wehrle 1992). Uno studio condotto a Colonia, in Germania, non ha rivelato alcun rischio per gli infermieri geriatrici in contrasto con tassi di prevalenza più elevati tra il personale dei centri per l'infanzia. Un altro studio ha mostrato un aumento del rischio di epatite A tra gli infermieri pediatrici in Irlanda, Germania e Francia; nell'ultimo di questi, il rischio maggiore è stato riscontrato nei lavoratori dei reparti psichiatrici che curano bambini e ragazzi. Infine, uno studio sui tassi di infezione tra le persone handicappate ha rivelato livelli di rischio più elevati per i pazienti e per gli operatori che si prendono cura di loro (Clemens et al. 1992).

Epatite C

L'epatite C, scoperta nel 1989, come l'epatite B, viene trasmessa principalmente attraverso il sangue introdotto attraverso le ferite da puntura dell'ago. Fino a poco tempo fa, tuttavia, i dati relativi alla sua minaccia per gli operatori sanitari erano limitati. Uno studio di New York del 1991 su 456 dentisti e 723 controlli ha mostrato un tasso di infezione dell'1.75% tra i dentisti rispetto allo 0.14% tra i controlli (Klein et al. 1991). Un gruppo di ricerca tedesco ha dimostrato la prevalenza dell'epatite C nelle carceri e l'ha attribuita al gran numero di tossicodipendenti per via endovenosa tra i detenuti (Gaube et al. 1993). Uno studio austriaco ha rilevato che il 2.0% di 294 operatori sanitari è sieropositivo per gli anticorpi dell'epatite C, una cifra ritenuta molto più alta di quella della popolazione generale (Hofmann e Kunz 1990). Ciò è stato confermato da un altro studio sugli operatori sanitari condotto a Colonia, in Germania (Chriske e Rossa 1991).

Uno studio condotto a Friburgo, in Germania, ha rilevato che il contatto con i residenti disabili delle case di cura, in particolare quelli con paresi cerebrale infantile e trisomia-21, i pazienti con emofilia e quelli dipendenti da farmaci somministrati per via endovenosa presentavano un rischio particolare di epatite C per i lavoratori coinvolti nella loro cura. Un tasso di prevalenza significativamente maggiore è stato riscontrato nel personale di dialisi e il rischio relativo per tutti gli operatori sanitari è stato stimato pari al 2.5% (certamente calcolato da un campione relativamente piccolo).

Una possibile via alternativa di infezione è stata dimostrata nel 1993 quando è stato dimostrato che un caso di epatite C si era sviluppato dopo un tuffo nell'occhio (Sartori et al. 1993).

Varicella

Gli studi sulla prevalenza della varicella, malattia particolarmente grave negli adulti, si sono concretizzati in test per gli anticorpi della varicella (anti VZV) condotti nei paesi anglosassoni. Pertanto, un tasso sieronegativo del 2.9% è stato riscontrato tra 241 dipendenti ospedalieri di età compresa tra 24 e 62 anni, ma il tasso era del 7.5% per quelli di età inferiore ai 35 anni (McKinney, Horowitz e Baxtiola 1989). Un altro studio in una clinica pediatrica ha prodotto un tasso negativo del 5% su 2,730 individui testati nella clinica, ma questi dati diventano meno impressionanti quando si nota che i test sierologici sono stati eseguiti solo su persone senza una storia di aver avuto la varicella. Un significativo aumento del rischio di infezione da varicella per il personale ospedaliero pediatrico, tuttavia, è stato dimostrato da uno studio condotto a Friburgo, che ha rilevato che, in un gruppo di 533 persone che lavorano nell'assistenza ospedaliera, nell'assistenza ospedaliera pediatrica e nell'amministrazione, era presente evidenza di immunità alla varicella nell'85% delle persone di età inferiore ai 20 anni.

Parotite

Nel considerare i livelli di rischio di infezione da parotite, occorre fare una distinzione tra i paesi in cui l'immunizzazione della parotite è obbligatoria e quelli in cui queste vaccinazioni sono volontarie. Nel primo caso, quasi tutti i bambini e i giovani saranno stati immunizzati e, pertanto, la parotite rappresenta un rischio minimo per gli operatori sanitari. In quest'ultimo, che comprende la Germania, i casi di parotite stanno diventando più frequenti. A causa della mancanza di immunità, le complicanze della parotite sono aumentate, in particolare tra gli adulti. Un rapporto di un'epidemia in una popolazione Inuit non immune sull'isola di St. Laurance (situata tra la Siberia e l'Alaska) ha dimostrato la frequenza di complicazioni della parotite come l'orchite negli uomini, la mastite nelle donne e la pancreatite in entrambi i sessi (Philip, Reinhard e Mancanza 1959).

Sfortunatamente, i dati epidemiologici sulla parotite tra gli operatori sanitari sono molto scarsi. Uno studio del 1986 in Germania ha mostrato che il tasso di immunità della parotite tra i 15 ei 10 anni era dell'84% ma, con l'inoculazione volontaria piuttosto che obbligatoria, si può presumere che questo tasso sia in calo. Uno studio del 1994 che ha coinvolto 774 persone a Friburgo ha indicato un rischio significativamente aumentato per i dipendenti degli ospedali pediatrici (Hofmann, Sydow e Michaelis 1994).

Morbillo

La situazione con il morbillo è simile a quella con la parotite. Riflettendo il suo alto grado di contagiosità, i rischi di infezione tra gli adulti emergono man mano che i loro tassi di immunizzazione diminuiscono. Uno studio statunitense ha riportato un tasso di immunità superiore al 99% (Chou, Weil e Arnmow 1986) e due anni dopo il 98% di una coorte di 163 studenti di infermieristica risultava avere l'immunità (Wigand e Grenner 1988). Uno studio condotto a Friburgo ha prodotto tassi dal 96 al 98% tra infermieri e infermieri pediatrici, mentre i tassi di immunità tra il personale non medico erano solo dall'87 al 90% (Sydow e Hofman 1994). Tali dati sosterrebbero una raccomandazione che l'immunizzazione sia resa obbligatoria per la popolazione generale.

Rosolia

La rosolia rientra tra il morbillo e la parotite rispetto alla sua contagiosità. Gli studi hanno dimostrato che circa il 10% del personale sanitario non è immune (Ehrengut e Klett 1981; Sydow e Hofmann 1994) e, quindi, ad alto rischio di infezione se esposto. Sebbene generalmente non sia una malattia grave tra gli adulti, la rosolia può essere responsabile di effetti devastanti sul feto durante le prime 18 settimane di gravidanza: aborto, natimortalità o difetti congeniti (vedi tabella 1) (South, Sever e Teratogen 1985; Miller, Vurdien e Farrington 1993). Poiché questi possono essere prodotti anche prima che la donna sappia di essere incinta e poiché gli operatori sanitari, in particolare quelli a contatto con pazienti pediatrici, possono essere esposti, è particolarmente importante che l'inoculazione sia sollecitata (e forse anche richiesta) per tutte le operatrici sanitarie in età fertile che non sono immuni.

Tabella 1. Anomalie congenite a seguito di infezione da rosolia in gravidanza

Studi di South, Sever e Teratogen (1985)
Settimana di gravidanza	<4	5-8	9-12	13-16	> 17
Tasso di deformità (%)	70	40	25	40	8
Studi di Miller, Vurdien e Farrington (1993)
Settimana di gravidanza	<10	11-12	13-14	15-16	> 17
Tasso di deformità (%)	90	33	11	24	0

HIV / AIDS

Durante gli anni '1980 e '1990, le sieroconversioni dell'HIV (ovvero, una reazione positiva in un individuo precedentemente risultato negativo) sono diventate un rischio occupazionale minore tra gli operatori sanitari, anche se chiaramente non da ignorare. All'inizio del 1994, in Europa furono raccolte segnalazioni di circa 24 casi documentati in modo affidabile e 35 casi possibili (Pérez et al. 1994) con ulteriori 43 casi documentati e 43 casi possibili riportati negli Stati Uniti (CDC 1994a). Sfortunatamente, a parte evitare punture di aghi e altri contatti con sangue o fluidi corporei infetti, non esistono misure preventive efficaci. Alcuni regimi profilattici per le persone che sono state esposte sono raccomandati e descritti nell'articolo “Prevenzione della trasmissione professionale di patogeni a trasmissione ematica”.

Altre malattie infettive

Le altre malattie infettive elencate in precedenza in questo articolo non sono ancora emerse come rischi significativi per gli operatori sanitari perché non sono state riconosciute e segnalate o perché la loro epidemiologia non è stata ancora studiata. Rapporti sporadici di singoli e piccoli gruppi di casi suggeriscono che l'identificazione e il test dei marcatori sierologici dovrebbero essere esplorati. Ad esempio, uno studio di 33 mesi sul tifo condotto dai Centers for Disease Control (CDC) ha rivelato che l'11.2% di tutti i casi sporadici non associati a focolai si è verificato in operatori di laboratorio che avevano esaminato campioni di feci (Blazer et al. 1980).

Il futuro è offuscato da due problemi simultanei: l'emergere di nuovi agenti patogeni (ad esempio, nuovi ceppi come l'epatite G e nuovi organismi come il virus Ebola e il morbillivirus equino recentemente scoperto essere fatale sia per i cavalli che per l'uomo in Australia) e il continuo sviluppo della resistenza ai farmaci da parte di organismi ben noti come il tuberculus bacillus. È probabile che gli operatori sanitari siano i primi ad essere sistematicamente esposti. Ciò rende della massima importanza la loro tempestiva e accurata identificazione e lo studio epidemiologico dei loro pattern di suscettibilità e trasmissione.

Prevenzione delle malattie infettive tra gli operatori sanitari

Il primo elemento essenziale nella prevenzione delle malattie infettive è l'indottrinamento di tutti gli operatori sanitari, del personale di supporto e degli operatori sanitari, sul fatto che le strutture sanitarie sono "focolai" di infezione con ogni paziente che rappresenta un potenziale rischio. Questo è importante non solo per coloro che sono direttamente coinvolti nelle procedure diagnostiche o terapeutiche, ma anche per coloro che raccolgono e maneggiano sangue, feci e altri materiali biologici e coloro che entrano in contatto con medicazioni, biancheria, stoviglie e altri materiali. In alcuni casi, anche respirare la stessa aria può essere un possibile pericolo. Ogni struttura sanitaria, pertanto, deve sviluppare un dettagliato manuale di procedure che identifichi questi potenziali rischi e le misure necessarie per eliminarli, evitarli o controllarli. Quindi, tutto il personale deve essere addestrato a seguire queste procedure e monitorato per garantire che vengano eseguite correttamente. Infine, tutti i fallimenti di queste misure protettive devono essere registrati e segnalati in modo che possa essere intrapresa la revisione e/o la riqualificazione.

Importanti misure secondarie sono l'etichettatura di aree e materiali che possono essere particolarmente infettivi e la fornitura di guanti, camici, maschere, pinze e altri dispositivi di protezione. Lavarsi le mani con sapone germicida e acqua corrente (ove possibile) non solo proteggerà l'operatore sanitario, ma ridurrà anche al minimo il rischio che trasmetta l'infezione ai colleghi e ad altri pazienti.

Tutti i campioni di sangue e fluidi corporei o schizzi e materiali macchiati devono essere maneggiati come se fossero infetti. L'uso di contenitori di plastica rigida per lo smaltimento di aghi e altri strumenti taglienti e la diligenza nel corretto smaltimento dei rifiuti potenzialmente infettivi sono importanti misure preventive.

Anamnesi mediche accurate, test sierologici e patch test devono essere eseguiti prima o non appena gli operatori sanitari si presentano in servizio. Ove opportuno (e non vi siano controindicazioni), vanno somministrati vaccini appropriati (epatite B, epatite A e rosolia sembrano essere i più importanti) (vedi tabella 2). In ogni caso, la sieroconversione può indicare un'infezione acquisita e l'opportunità di un trattamento profilattico.

Tabella 2. Indicazioni per le vaccinazioni nel personale sanitario.

Malattia	Complicazioni	Chi dovrebbe essere vaccinato?
Difterite		In caso di epidemia, tutti i dipendenti senza immunizzazione dimostrabile, al di là di questa vaccinazione raccomandato, vaccino combinato td usato, se minaccia di epidemia tutti i dipendenti
Epatite A		Addetti in campo pediatrico oltre che in infezione postazioni, nei laboratori microbiologici e nelle cucine, donne delle pulizie
Epatite B		Tutti i dipendenti sieronegativi con possibilità di contatto con sangue o fluidi corporei
Influenza		Regolarmente offerto a tutti i dipendenti
Morbillo	Encefalite	Dipendenti sieronegativi in ambito pediatrico
Parotite	Meningite otite Pancreatite	Dipendenti sieronegativi in ambito pediatrico
Rosolia	Embriopatia	Dipendenti sieronegativi in pediatria/ostetricia/ ambulanze, donne sieronegative capaci di dare nascita
Poliomielite		Tutti i dipendenti, ad esempio quelli coinvolti nella vaccinazione campagne
Tetano		Obbligatori addetti ai settori giardinaggio e tecnico, offerto a tutti i dipendenti, vaccino combinato TD utilizzato
Tubercolosi		In ogni caso impiegati in pneumologia e chirurgia polmonare su base volontaria (BCG)
Varicelle	Rischi fetali	Dipendenti sieronegativi in pediatria o comunque in encefalomielite oncologica pediatrica (protezione di paziente) e reparti oncologici

Terapia profilattica

In alcune esposizioni quando è noto che il lavoratore non è immune ed è stato esposto a un rischio di infezione comprovato o altamente sospetto, può essere istituita una terapia profilattica. Soprattutto se il lavoratore presenta segni di possibile immunodeficienza, può essere somministrata immunoglobulina umana. Dove è disponibile un siero specifico "iperimmune", come nella parotite e nell'epatite B, è preferibile. Nelle infezioni che, come l'epatite B, possono essere lente a svilupparsi, o sono consigliabili dosi “di richiamo”, come nel tetano, si può somministrare un vaccino. Quando i vaccini non sono disponibili, come nelle infezioni da meningococco e nella peste, gli antibiotici profilattici possono essere utilizzati da soli o come supplemento alle immunoglobuline. Sono stati sviluppati regimi profilattici di altri farmaci per la tubercolosi e, più recentemente, per potenziali infezioni da HIV, come discusso altrove in questo capitolo.

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Mercoledì, marzo 02 2011 16: 03

Prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica

La prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica (BBP), compreso il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), il virus dell'epatite B (HBV) e più recentemente il virus dell'epatite C (HCV), ha ricevuto un'attenzione significativa. Sebbene gli operatori sanitari siano il principale gruppo professionale a rischio di contrarre l'infezione, qualsiasi lavoratore esposto a sangue o altri fluidi corporei potenzialmente infettivi durante lo svolgimento delle mansioni lavorative è a rischio. Le popolazioni a rischio di esposizione professionale al BBP includono i lavoratori della fornitura di assistenza sanitaria, la sicurezza pubblica e gli addetti alla risposta alle emergenze e altri come ricercatori di laboratorio e pompe funebri. Il potenziale di trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica, incluso l'HIV, continuerà ad aumentare con l'aumentare del numero di persone che hanno l'HIV e altre infezioni trasmissibili per via ematica e che necessitano di cure mediche.

Negli Stati Uniti, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandarono nel 1982 e nel 1983 che i pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) fossero trattati secondo la categoria (ormai obsoleta) delle “precauzioni per sangue e fluidi corporei” (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentazione che l'HIV, l'agente eziologico dell'AIDS, era stato trasmesso agli operatori sanitari mediante esposizioni percutanee e mucocutanee a sangue infetto da HIV, nonché la consapevolezza che lo stato di infezione da HIV della maggior parte dei pazienti o dei campioni di sangue incontrati dagli operatori sanitari sarebbe sconosciuto al momento dell'incontro, ha portato CDC a raccomandare l'applicazione di precauzioni per sangue e fluidi corporei contro tutti i pazienti, un concetto noto come “precauzioni universali” (CDC 1987a, 1987b). L'uso di precauzioni universali elimina la necessità di identificare i pazienti con infezioni trasmissibili per via ematica, ma non intende sostituire le pratiche generali di controllo delle infezioni. Le precauzioni universali includono l'uso del lavaggio delle mani, barriere protettive (p. es., occhiali, guanti, camici e protezioni per il viso) quando si prevede il contatto con il sangue e la cura nell'uso e nello smaltimento di aghi e altri strumenti taglienti in tutte le strutture sanitarie. Inoltre, gli strumenti e le altre attrezzature riutilizzabili utilizzate nell'esecuzione di procedure invasive dovrebbero essere adeguatamente disinfettati o sterilizzati (CDC 1988a, 1988b). Le successive raccomandazioni del CDC hanno riguardato la prevenzione della trasmissione dell'HIV e dell'HBV alla sicurezza pubblica e ai soccorritori di emergenza (CDC 1988b), la gestione dell'esposizione professionale all'HIV, comprese le raccomandazioni per l'uso della zidovudina (CDC 1990), l'immunizzazione contro l'HBV e la gestione dell'HBV esposizione (CDC 1991a), controllo delle infezioni in odontoiatria (CDC 1993) e prevenzione della trasmissione dell'HIV dal personale sanitario ai pazienti durante le procedure invasive (CDC 1991b).

Negli Stati Uniti, le raccomandazioni del CDC non hanno forza di legge, ma sono spesso servite da base per regolamenti governativi e azioni volontarie da parte dell'industria. L'Occupational Health and Safety Administration (OSHA), un'agenzia di regolamentazione federale, ha promulgato uno standard nel 1991 sull'esposizione professionale agli agenti patogeni trasmessi per via ematica (OSHA 1991). L'OSHA ha concluso che una combinazione di controlli tecnici e delle pratiche lavorative, indumenti e dispositivi di protezione individuale, formazione, sorveglianza medica, segnaletica ed etichette e altre disposizioni può aiutare a ridurre al minimo o eliminare l'esposizione agli agenti patogeni trasmessi per via ematica. Lo standard imponeva inoltre ai datori di lavoro di mettere a disposizione dei propri dipendenti la vaccinazione contro l'epatite B.

Anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato linee guida e raccomandazioni relative all'AIDS e al posto di lavoro (WHO 1990, 1991). Nel 1990, il Consiglio economico europeo (CEE) ha emanato una direttiva del consiglio (90/679/CEE) sulla protezione dei lavoratori dai rischi legati all'esposizione ad agenti biologici durante il lavoro. La direttiva impone ai datori di lavoro di effettuare una valutazione dei rischi per la salute e la sicurezza del lavoratore. Viene tracciata una distinzione tra attività in cui vi è l'intenzione deliberata di lavorare con o utilizzare agenti biologici (ad es. laboratori) e attività in cui l'esposizione è accidentale (ad es. cura del paziente). Il controllo del rischio si basa su un sistema gerarchico di procedure. Speciali misure di contenimento, secondo la classificazione degli agenti, sono previste per alcune tipologie di strutture sanitarie e laboratori (McCloy 1994). Negli Stati Uniti, CDC e National Institutes of Health hanno anche raccomandazioni specifiche per i laboratori (CDC 1993b).

Dall'identificazione dell'HIV come BBP, la conoscenza della trasmissione dell'HBV è stata utile come modello per comprendere le modalità di trasmissione dell'HIV. Entrambi i virus vengono trasmessi per via sessuale, perinatale e per via ematica. L'HBV è presente nel sangue di individui positivi per l'antigene e dell'epatite B (HBeAg, un marcatore di alta infettività) ad una concentrazione di circa 10⁸ a 10⁹ particelle virali per millilitro (ml) di sangue (CDC 1988b). L'HIV è presente nel sangue a concentrazioni molto più basse: 10³ a 10⁴ particelle virali/ml per una persona con AIDS e da 10 a 100/ml per una persona con infezione da HIV asintomatica (Ho, Moudgil e Alam 1989). Il rischio di trasmissione dell'HBV al personale sanitario dopo l'esposizione percutanea a sangue HBeAg-positivo è circa 100 volte superiore al rischio di trasmissione dell'HIV dopo l'esposizione percutanea a sangue infetto da HIV (cioè, 30% contro 0.3%) (CDC 1989).

Epatite

L'epatite, o infiammazione del fegato, può essere causata da una varietà di agenti, tra cui tossine, farmaci, malattie autoimmuni e agenti infettivi. I virus sono la causa più comune di epatite (Benenson 1990). Sono stati riconosciuti tre tipi di epatite virale a trasmissione ematica: l'epatite B, precedentemente chiamata epatite da siero, il rischio maggiore per il personale sanitario; epatite C, la principale causa di epatite non A e non B trasmessa per via parenterale; e l'epatite D, o epatite delta.

Epatite B. Il principale rischio professionale infettivo a trasmissione ematica per gli operatori sanitari è l'HBV. Tra gli operatori sanitari statunitensi con frequente esposizione al sangue, la prevalenza di evidenza sierologica di infezione da HBV varia tra il 15 e il 30% circa. Al contrario, la prevalenza nella popolazione generale è in media del 5%. Il rapporto costo-efficacia dello screening sierologico per rilevare individui suscettibili tra gli operatori sanitari dipende dalla prevalenza dell'infezione, dal costo dei test e dai costi del vaccino. Non è stato dimostrato che la vaccinazione di persone che hanno già anticorpi contro l'HBV causi effetti avversi. Il vaccino contro l'epatite B fornisce protezione contro l'epatite B per almeno 12 anni dopo la vaccinazione; le dosi di richiamo attualmente non sono raccomandate. Il CDC ha stimato che nel 1991 c'erano circa 5,100 infezioni da HBV acquisite professionalmente negli operatori sanitari negli Stati Uniti, causando da 1,275 a 2,550 casi di epatite clinica acuta, 250 ricoveri e circa 100 decessi (dati CDC non pubblicati). Nel 1991, circa 500 operatori sanitari sono diventati portatori di HBV. Questi individui sono a rischio di sequele a lungo termine, tra cui malattie epatiche croniche invalidanti, cirrosi e cancro al fegato.

Il vaccino HBV è raccomandato per l'uso nel personale sanitario e negli operatori della pubblica sicurezza che possono essere esposti al sangue sul posto di lavoro (CDC 1991b). A seguito di un'esposizione percutanea al sangue, la decisione di fornire la profilassi deve includere considerazioni su diversi fattori: se la fonte del sangue è disponibile, lo stato HBsAg della fonte e la vaccinazione contro l'epatite B e lo stato di risposta al vaccino della persona esposta. Per qualsiasi esposizione di una persona non precedentemente vaccinata, si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite B. Quando indicato, l'immunoglobulina dell'epatite B (HBIG) deve essere somministrata il prima possibile dopo l'esposizione poiché il suo valore oltre 7 giorni dopo l'esposizione non è chiaro. Raccomandazioni specifiche del CDC sono indicate nella tabella 1 (CDC 1991b).

Tabella 1. Raccomandazione per la profilassi post-esposizione per l'esposizione percutanea o permucosa al virus dell'epatite B, Stati Uniti

Persona esposta	Quando la fonte è
	HbsAg¹ positivo	HBsAg negativo	Fonte non testata o Sconosciuto
non vaccinato	GRANDE²´1 e iniziare Vaccino HB³	Avviare il vaccino contro l'HB	Avviare il vaccino contro l'HB
Precedentemente vaccinati Noto risposta	Nessun trattamento	Nessun trattamento	Nessun trattamento
Conosciuto non risposta	HBIG´2 o HBIG´1 e iniziare la rivaccinazione	Nessun trattamento	Se nota fonte ad alto rischio trattare come se la fonte lo fosse HBsAg positivo
Risposta Sconosciuto	Test esposto per anti-HBs⁴ 1. Se adeguato⁵A trattamento 2. Se inadeguato, HBIGx1 e richiamo del vaccino	Nessun trattamento	Test esposto per anti-HBs 1. Se adeguato, no trattamento 2. Se inadeguato, vaccino ripetitore

¹HBsAg = antigene di superficie dell'epatite B.²HBIG = immunoglobulina dell'epatite B; dose 0.06 ml/kg IM. ³ Vaccino HB = vaccino contro l'epatite B. ⁴Anti-HBs = anticorpo contro l'antigene di superficie dell'epatite B. ⁵Un adeguato anti-HBs è ≥10 mIU/mL.

Tabella 2. Raccomandazioni provvisorie del servizio sanitario pubblico statunitense per la chemioprofilassi dopo l'esposizione professionale all'HIV, per tipo di esposizione e fonte di materiale, 1996

Tipo di esposizione	Materiale di partenza¹	Anti retrovirale profilassi²	Regime antiretrovirale³
Percutaneo	Sangue Rischio più alto⁴ Rischio aumentato⁴ Nessun rischio aumentato⁴ Contenente fluido sangue visibile, altro potenzialmente contagioso fluido⁶o fazzoletto Altro fluido corporeo (es. urina)	raccomandare raccomandare speciale! speciale! Non offrire	ZDV più 3TC più IDV ZDV più 3TC, ± IDV⁵ ZDV più 3TC ZDV più 3TC
Membrana mucosa	Sangue Contenente fluido sangue visibile, altro potenzialmente contagioso fluido⁶o fazzoletto Altro fluido corporeo (es. urina)	speciale! speciale! Non offrire	ZDV più 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Pelle, rischio aumentato⁷	Sangue Contenente fluido sangue visibile, altro potenzialmente contagioso fluido⁶ , o tessuto Altro fluido corporeo (es. urina)	speciale! speciale! Non offrire	ZDV più 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Qualsiasi esposizione all'HIV concentrato (p. es., in un laboratorio di ricerca o in un impianto di produzione) è trattata come esposizione percutanea al sangue con il rischio più elevato. ² raccomandare—La profilassi post-esposizione (PEP) dovrebbe essere raccomandata al lavoratore esposto con consulenza. speciale!—La PEP dovrebbe essere offerta al lavoratore esposto con consulenza. Non offrire—La PEP non dovrebbe essere offerta perché non si tratta di esposizioni professionali all'HIV. ³ Regimi: zidovudina (ZDV), 200 mg tre volte al giorno; lamivudina (3TC), 150 mg due volte al giorno; indinavir (IDV), 800 mg tre volte al giorno (se l'IDV non è disponibile, può essere utilizzato saquinavir, 600 mg tre volte al giorno). La profilassi viene somministrata per 4 settimane. Per informazioni complete sulla prescrizione, vedere i foglietti illustrativi.⁴ Definizioni di rischio per l'esposizione ematica percutanea: Rischio più alto— SIA volume di sangue maggiore (p. es., lesione profonda con ago cavo di grande diametro precedentemente nella vena o nell'arteria del paziente sorgente, in particolare comportante un'iniezione di sangue del paziente sorgente) E sangue contenente un alto titolo di HIV (p. es., sorgente con malattia retrovirale acuta o AIDS allo stadio terminale; si può prendere in considerazione la misurazione della carica virale, ma il suo uso in relazione alla PEP non è stato valutato). Rischio aumentato—ESPOSIZIONE A UN GRANDE VOLUME DI SANGUE OPPURE SANGUE CON UN ALTO TITOLO DI HIV. Nessun rischio aumentato—NÉ l'esposizione a maggiori volumi di sangue NÉ il sangue con un alto titolo di HIV (ad es., lesione da ago da sutura solido da parte di un paziente con infezione da HIV asintomatica). ⁵ La possibile tossicità del farmaco aggiuntivo potrebbe non essere giustificata.⁶ Include lo sperma; secrezioni vaginali; liquido cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico e amniotico. ⁷ Per la pelle, il rischio aumenta per le esposizioni che comportano un alto titolo di HIV, un contatto prolungato, un'area estesa o un'area in cui l'integrità della pelle è visibilmente compromessa. Per le esposizioni cutanee senza aumento del rischio, il rischio di tossicità del farmaco supera il beneficio della PEP.

L'articolo 14, paragrafo 3, della direttiva CEE 89/391/CEE sulla vaccinazione richiedeva solo che vaccini efficaci, ove esistenti, fossero messi a disposizione dei lavoratori esposti che non fossero già immuni. Esisteva una direttiva di modifica 93/88/CEE che conteneva un codice di condotta raccomandato che richiedeva che ai lavoratori a rischio fosse offerta la vaccinazione gratuita, che fossero informati dei vantaggi e degli svantaggi della vaccinazione e della non vaccinazione e che fosse fornito un certificato di vaccinazione ( OMS 1990).

L'uso del vaccino contro l'epatite B e controlli ambientali appropriati preverranno quasi tutte le infezioni professionali da HBV. Ridurre l'esposizione al sangue e ridurre al minimo le lesioni da puntura in ambito sanitario ridurrà anche il rischio di trasmissione di altri virus a trasmissione ematica.

Epatite C. La trasmissione dell'HCV è simile a quella dell'HBV, ma l'infezione persiste indefinitamente nella maggior parte dei pazienti e più frequentemente progredisce verso sequele a lungo termine (Alter et al. 1992). La prevalenza di anti-HCV tra gli operatori sanitari ospedalieri statunitensi è in media dell'1-2% (Alter 1993). Gli operatori sanitari che subiscono lesioni accidentali da aghi contaminati con sangue anti-HCV positivo hanno un rischio dal 5 al 10% di contrarre l'infezione da HCV (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). C'è stata una segnalazione di trasmissione di HCV dopo uno spruzzo di sangue nella congiuntiva (Sartori et al. 1993). Le misure di prevenzione consistono ancora una volta nel rispetto delle precauzioni universali e nella prevenzione delle lesioni percutanee, poiché non è disponibile alcun vaccino e le immunoglobuline non sembrano essere efficaci.

L'epatite D. Il virus dell'epatite D richiede la presenza del virus dell'epatite B per la replicazione; quindi, l'HDV può infettare le persone solo come coinfezione con HBV acuto o come superinfezione dell'infezione cronica da HBV. L'infezione da HDV può aumentare la gravità della malattia del fegato; è stato riportato un caso di epatite da infezione da HDV acquisita professionalmente (Lettau et al. 1986). Anche la vaccinazione contro l'epatite B delle persone sensibili all'HBV preverrà l'infezione da HDV; tuttavia, non esiste un vaccino per prevenire la superinfezione da HDV di un portatore di HBV. Altre misure di prevenzione consistono nel rispetto delle precauzioni universali e nella prevenzione delle lesioni percutanee.

HIV

I primi casi di AIDS furono riconosciuti nel giugno del 1981. Inizialmente, oltre il 92% dei casi segnalati negli Stati Uniti riguardava uomini omosessuali o bisessuali. Tuttavia, alla fine del 1982, i casi di AIDS sono stati identificati tra i consumatori di stupefacenti, i destinatari di trasfusioni di sangue, i pazienti emofilici trattati con concentrati di fattori della coagulazione, i bambini e gli haitiani. L'AIDS è il risultato dell'infezione da HIV, isolata nel 1985. L'HIV si è diffuso rapidamente. Negli Stati Uniti, ad esempio, i primi 100,000 casi di AIDS si sono verificati tra il 1981 e il 1989; i secondi 100,000 casi si sono verificati tra il 1989 e il 1991. Nel giugno 1994, negli Stati Uniti erano stati segnalati 401,749 casi di AIDS (CDC 1994b).

A livello globale, l'HIV ha colpito molti paesi, compresi quelli in Africa, Asia ed Europa. Al 31 dicembre 1994, erano stati segnalati all'OMS 1,025,073 casi cumulativi di AIDS in adulti e bambini. Ciò ha rappresentato un aumento del 20% rispetto agli 851,628 casi segnalati fino al dicembre 1993. È stato stimato che 18 milioni di adulti e circa 1.5 milioni di bambini siano stati infettati dall'HIV dall'inizio della pandemia (dalla fine degli anni '1970 all'inizio degli anni '1980) (WHO 1995).

Sebbene l'HIV sia stato isolato da sangue umano, latte materno, secrezioni vaginali, sperma, saliva, lacrime, urina, liquido cerebrospinale e liquido amniotico, l'evidenza epidemiologica ha implicato solo sangue, sperma, secrezioni vaginali e latte materno nella trasmissione del virus. Il CDC ha anche riferito sulla trasmissione dell'HIV come risultato del contatto con sangue o altre secrezioni o escrezioni corporee di una persona con infezione da HIV in casa (CDC 1994c). Le modalità documentate di trasmissione professionale dell'HIV includono il contatto percutaneo o mucocutaneo con sangue infetto da HIV. L'esposizione per via percutanea ha maggiori probabilità di provocare la trasmissione dell'infezione rispetto al contatto mucocutaneo.

Esistono numerosi fattori che possono influenzare la probabilità di trasmissione di agenti patogeni a trasmissione ematica professionale, tra cui: il volume di fluido nell'esposizione, il titolo del virus, la durata dell'esposizione e lo stato immunitario del lavoratore. Ulteriori dati sono necessari per determinare con precisione l'importanza di questi fattori. I dati preliminari di uno studio caso-controllo del CDC indicano che per le esposizioni percutanee a sangue infetto da HIV, la trasmissione dell'HIV è più probabile se il paziente di origine ha una malattia da HIV avanzata e se l'esposizione comporta un inoculo maggiore di sangue (p. es., lesione dovuta a un ago cavo di grosso calibro) (Cardo et al. 1995). Il titolo del virus può variare da individuo a individuo e nel tempo all'interno di un singolo individuo. Inoltre, il sangue di persone con AIDS, in particolare nelle fasi terminali, può essere più infettivo del sangue di persone nelle prime fasi dell'infezione da HIV, tranne forse durante la malattia associata all'infezione acuta (Cardo et al. 1995).

Esposizione professionale e infezione da HIV

Nel dicembre 1996, il CDC ha segnalato 52 operatori sanitari negli Stati Uniti che si sono sieroconvertiti all'HIV a seguito di un'esposizione professionale documentata all'HIV, inclusi 19 lavoratori di laboratorio, 21 infermieri, sei medici e sei in altre occupazioni. Quarantacinque dei 52 operatori sanitari hanno subito esposizioni percutanee, cinque hanno avuto esposizioni mucocutanee, uno ha avuto un'esposizione sia percutanea che mucocutanea e uno ha avuto una via di esposizione sconosciuta. Inoltre, sono stati segnalati 111 possibili casi di infezione professionale acquisita. Questi possibili casi sono stati indagati e sono privi di rischi non professionali o trasfusionali identificabili; ognuno ha riportato esposizioni professionali percutanee o mucocutanee a sangue o fluidi corporei, o soluzioni di laboratorio contenenti HIV, ma la sieroconversione dell'HIV specificamente derivante da un'esposizione professionale non è stata documentata (CDC 1996a).

Nel 1993, il Centro AIDS del Communicable Disease Surveillance Centre (Regno Unito) ha riassunto le segnalazioni di casi di trasmissione professionale dell'HIV di cui 37 negli Stati Uniti, quattro nel Regno Unito e 23 in altri paesi (Francia, Italia, Spagna, Australia, Sud Africa , Germania e Belgio) per un totale di 64 sieroconversioni documentate dopo una specifica esposizione professionale. Nella possibile o presunta categoria erano 78 negli Stati Uniti, sei nel Regno Unito e 35 di altri paesi (Francia, Italia, Spagna, Australia, Sud Africa, Germania, Messico, Danimarca, Olanda, Canada e Belgio) per un totale di 118 (Heptonstall, Porter e Gill 1993). È probabile che il numero di infezioni da HIV acquisite a livello professionale rappresenti solo una parte del numero effettivo a causa della sottostima e di altri fattori.

Gestione post-esposizione all'HIV

I datori di lavoro dovrebbero mettere a disposizione dei lavoratori un sistema per avviare tempestivamente la valutazione, la consulenza e il follow-up dopo un'esposizione professionale segnalata che può mettere un lavoratore a rischio di contrarre l'infezione da HIV. I lavoratori dovrebbero essere istruiti e incoraggiati a segnalare le esposizioni immediatamente dopo che si sono verificate in modo che possano essere attuati interventi appropriati (CDC 1990).

Se si verifica un'esposizione, le circostanze devono essere registrate nella cartella clinica riservata del lavoratore. Le informazioni rilevanti includono quanto segue: data e ora dell'esposizione; mansione lavorativa o compito svolto al momento dell'esposizione; dettagli dell'esposizione; descrizione della fonte di esposizione, compreso, se noto, se il materiale di partenza conteneva HIV o HBV; e dettagli su consulenza, gestione post-esposizione e follow-up. L'individuo fonte dovrebbe essere informato dell'incidente e, se si ottiene il consenso, testato per prove sierologiche di infezione da HIV. Se non è possibile ottenere il consenso, dovrebbero essere sviluppate politiche per testare le persone di origine in conformità con le normative applicabili. La riservatezza dell'individuo di origine dovrebbe essere mantenuta in ogni momento.

Se l'individuo di origine ha l'AIDS, è noto per essere sieropositivo all'HIV, rifiuta il test o lo stato dell'HIV è sconosciuto, il lavoratore deve essere valutato clinicamente e sierologicamente per l'evidenza di infezione da HIV il prima possibile dopo l'esposizione (basale) e, se sieronegativo , devono essere ritestati periodicamente per un minimo di 6 mesi dopo l'esposizione (ad esempio, sei settimane, 12 settimane e sei mesi dopo l'esposizione) per determinare se si è verificata un'infezione da HIV. Il lavoratore dovrebbe essere avvisato di riferire e richiedere una valutazione medica per qualsiasi malattia acuta che si verifica durante il periodo di follow-up. Durante il periodo di follow-up, in particolare nelle prime 12-XNUMX settimane dopo l'esposizione, i lavoratori esposti dovrebbero essere avvisati di astenersi dalla donazione di sangue, seme o organi e di astenersi o utilizzare misure per prevenire la trasmissione dell'HIV durante i rapporti sessuali.

Nel 1990, il CDC ha pubblicato una dichiarazione sulla gestione dell'esposizione all'HIV, comprese considerazioni sull'uso post-esposizione della zidovudina (ZDV). Dopo un'attenta revisione dei dati disponibili, il CDC ha affermato che l'efficacia della zidovudina non poteva essere valutata a causa di dati insufficienti, compresi i dati disponibili sugli animali e sull'uomo (CDC 1990).

Nel 1996, informazioni che suggerivano che la profilassi post-esposizione alla ZDV (PEP) può ridurre il rischio di trasmissione dell'HIV dopo l'esposizione professionale a sangue infetto da HIV (CDC 1996a) ha spinto un Servizio Sanitario Pubblico degli Stati Uniti (PHS) ad aggiornare una precedente dichiarazione del PHS sulla gestione dell'esposizione professionale all'HIV con i seguenti risultati e raccomandazioni sulla PEP (CDC 1996b). Sebbene si siano verificati fallimenti della ZDV PEP (Tokars et al. 1993), la ZDV PEP è stata associata a una diminuzione di circa il 79% del rischio di sieroconversione dell'HIV dopo l'esposizione percutanea a sangue infetto da HIV in uno studio caso-controllo tra il personale sanitario (CDC 1995).

Sebbene le informazioni sulla potenza e sulla tossicità dei farmaci antiretrovirali siano disponibili da studi su pazienti con infezione da HIV, non è chiaro fino a che punto queste informazioni possano essere applicate a persone non infette che ricevono PEP. Nei pazienti con infezione da HIV, la terapia combinata con i nucleosidi ZDV e lamivudina (3TC) ha una maggiore attività antiretrovirale rispetto al solo ZDV ed è attiva contro molti ceppi di HIV ZDV-resistenti senza un aumento significativo della tossicità (Anon. 1996). L'aggiunta di un inibitore della proteasi fornisce aumenti ancora maggiori dell'attività antiretrovirale; tra gli inibitori della proteasi, l'indinavir (IDV) è più potente del saquinavir alle dosi attualmente raccomandate e sembra avere meno interazioni farmacologiche ed effetti avversi a breve termine rispetto al ritonavir (Niu, Stein e Schnittmann 1993). Esistono pochi dati per valutare la possibile tossicità a lungo termine (cioè ritardata) derivante dall'uso di questi farmaci in persone non infette da HIV.

Le seguenti raccomandazioni PHS sono provvisorie perché si basano su dati limitati riguardanti l'efficacia e la tossicità della PEP e il rischio di infezione da HIV dopo diversi tipi di esposizione. Poiché la maggior parte delle esposizioni professionali all'HIV non comporta la trasmissione dell'infezione, la potenziale tossicità deve essere attentamente considerata quando si prescrive la PEP. Possono essere opportune modifiche ai regimi farmacologici, sulla base di fattori quali il probabile profilo di resistenza ai farmaci antiretrovirali dell'HIV da parte del paziente di origine, la disponibilità locale di farmaci e condizioni mediche, la terapia farmacologica concomitante e la tossicità dei farmaci nel lavoratore esposto. Se si utilizza la PEP, il monitoraggio della tossicità del farmaco deve includere un esame emocromocitometrico completo e test di funzionalità chimica renale ed epatica al basale e due settimane dopo l'inizio della PEP. Se si nota una tossicità soggettiva o oggettiva, si deve prendere in considerazione la riduzione o la sostituzione del farmaco e possono essere indicati ulteriori studi diagnostici.

La chemioprofilassi dovrebbe essere raccomandata ai lavoratori esposti dopo esposizioni professionali associate al più alto rischio di trasmissione dell'HIV. Per le esposizioni con un rischio inferiore, ma non trascurabile, dovrebbe essere offerta la PEP, bilanciando il rischio inferiore con l'uso di farmaci di efficacia e tossicità incerte. Per le esposizioni con rischio trascurabile, la PEP non è giustificata (vedi tabella 2 ). I lavoratori esposti devono essere informati che la conoscenza dell'efficacia e della tossicità della PEP è limitata, che per agenti diversi da ZDV, i dati relativi alla tossicità nelle persone senza infezione da HIV o in stato di gravidanza sono limitati e che uno o tutti i farmaci per la PEP possono essere rifiutati da il lavoratore esposto.

La PEP deve essere iniziata prontamente, preferibilmente da 1 a 2 ore dopo l'esposizione. Sebbene gli studi sugli animali suggeriscano che la PEP probabilmente non è efficace se iniziata dopo 24-36 ore dall'esposizione (Niu, Stein e Schnittmann 1993; Gerberding 1995), l'intervallo dopo il quale non vi è alcun beneficio dalla PEP per l'uomo non è definito. L'inizio della terapia dopo un intervallo più lungo (p. es., da 1 a 2 settimane) può essere preso in considerazione per le esposizioni a più alto rischio; anche se l'infezione non viene prevenuta, il trattamento precoce dell'infezione acuta da HIV può essere utile (Kinloch-de-los et al. 1995).

Se il paziente di origine o lo stato dell'HIV del paziente è sconosciuto, l'inizio della PEP deve essere deciso caso per caso, sulla base del rischio di esposizione e della probabilità di infezione nei pazienti di origine nota o possibile.

Altri patogeni trasmessi per via ematica

Anche la sifilide, la malaria, la babesiosi, la brucellosi, la leptospirosi, le infezioni da arbovirus, la febbre ricorrente, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, il virus umano T-linfotropico di tipo 1 e la febbre emorragica virale sono state trasmesse per via ematica (CDC 1988a; Benenson 1990). La trasmissione professionale di questi agenti è stata registrata solo raramente, se non mai.

Prevenzione della trasmissione di agenti patogeni trasmessi per via ematica

Esistono diverse strategie di base che si riferiscono alla prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica. La prevenzione dell'esposizione, il cardine della salute sul lavoro, può essere ottenuta mediante sostituzione (p. es., sostituzione di un dispositivo non sicuro con uno più sicuro), controlli tecnici (p. es., controlli che isolano o rimuovono il pericolo), controlli amministrativi (p. es., divieto di incapsulamento degli aghi con una tecnica a due mani) e l'uso di dispositivi di protezione individuale. La prima scelta è "progettare il problema".

Al fine di ridurre l'esposizione agli agenti patogeni trasmessi per via ematica, è necessaria l'adesione ai principi generali di controllo delle infezioni, nonché il rigoroso rispetto delle linee guida universali di precauzione. Componenti importanti delle precauzioni universali includono l'uso di adeguati dispositivi di protezione individuale, come guanti, camici e protezione per gli occhi, quando si prevede l'esposizione a fluidi corporei potenzialmente infettivi. I guanti sono una delle barriere più importanti tra il lavoratore e il materiale infetto. Sebbene non prevengano le punture di aghi, viene fornita protezione per la pelle. I guanti devono essere indossati quando si prevede il contatto con sangue o fluidi corporei. Il lavaggio dei guanti è sconsigliato. Le raccomandazioni consigliano inoltre ai lavoratori di prendere precauzioni per prevenire lesioni causate da aghi, bisturi e altri strumenti o dispositivi taglienti durante le procedure; durante la pulizia degli strumenti usati; durante lo smaltimento degli aghi usati; e quando si maneggiano strumenti taglienti dopo le procedure.

Esposizioni percutanee al sangue

Poiché il maggior rischio di infezione deriva dall'esposizione parenterale da strumenti taglienti come aghi per siringhe, controlli tecnici come aghi rivestiti, sistemi IV senza ago, aghi per suture smussati e selezione e utilizzo appropriati di contenitori per lo smaltimento di oggetti taglienti per ridurre al minimo l'esposizione a lesioni percutanee sono componenti critici di precauzioni universali.

Il tipo più comune di inoculazione percutanea si verifica attraverso una lesione involontaria da aghi, molti dei quali sono associati alla ricopertura degli aghi. I seguenti motivi sono stati indicati dai lavoratori come motivi per ricappare: incapacità di smaltire correttamente gli aghi immediatamente, contenitori per lo smaltimento di oggetti taglienti troppo lontani, mancanza di tempo, problemi di manualità e interazione con il paziente.

Aghi e altri dispositivi appuntiti possono essere riprogettati per prevenire una percentuale significativa di esposizioni percutanee. Dopo l'uso deve essere prevista una barriera fissa tra le mani e l'ago. Le mani del lavoratore dovrebbero rimanere dietro l'ago. Qualsiasi caratteristica di sicurezza dovrebbe essere parte integrante del dispositivo. Il design dovrebbe essere semplice e dovrebbe essere richiesta poca o nessuna formazione (Jagger et al. 1988).

L'implementazione di dispositivi ad ago più sicuri deve essere accompagnata da una valutazione. Nel 1992, l'American Hospital Association (AHA) ha pubblicato un briefing per assistere gli ospedali nella selezione, valutazione e adozione di aghi più sicuri (AHA 1992). Il briefing affermava che "poiché i dispositivi ad ago più sicuri, a differenza dei farmaci e di altre terapie, non vengono sottoposti a test clinici per la sicurezza e l'efficacia prima di essere commercializzati, gli ospedali sono essenzialmente 'da soli' quando si tratta di selezionare prodotti appropriati per le loro specifiche esigenze istituzionali ”. Nel documento dell'AHA sono incluse le linee guida per la valutazione e l'adozione di dispositivi ad ago più sicuri, studi di casi sull'uso di dispositivi di sicurezza, moduli di valutazione e l'elenco di alcuni, ma non tutti, i prodotti sul mercato statunitense.

Prima dell'implementazione di un nuovo dispositivo, le istituzioni sanitarie devono garantire che sia in atto un adeguato sistema di sorveglianza delle punture di aghi. Per valutare con precisione l'efficacia dei nuovi dispositivi, il numero di esposizioni segnalate dovrebbe essere espresso come tasso di incidenza.

Possibili denominatori per la segnalazione del numero di ferite da aghi includono i giorni del paziente, le ore lavorate, il numero di dispositivi acquistati, il numero di dispositivi utilizzati e il numero di procedure eseguite. La raccolta di informazioni specifiche sulle lesioni correlate al dispositivo è una componente importante della valutazione dell'efficacia di un nuovo dispositivo. I fattori da considerare nella raccolta di informazioni sulle ferite da aghi includono: distribuzione, stoccaggio e tracciabilità di nuovi prodotti; identificazione degli utenti; rimozione di altri dispositivi; compatibilità con altri dispositivi (in particolare apparecchiature IV); facilità d'uso; e guasto meccanico. I fattori che possono contribuire alla distorsione includono la conformità, la selezione del soggetto, le procedure, il richiamo, la contaminazione, la segnalazione e il follow-up. Le possibili misure di esito includono i tassi di ferite da aghi, la compliance del personale sanitario, le complicanze della cura del paziente e il costo.

Infine, la formazione e il feedback dei lavoratori sono componenti importanti di qualsiasi programma di prevenzione delle punture di aghi di successo. L'accettazione da parte degli utenti è un fattore critico, ma che raramente riceve abbastanza attenzione.

L'eliminazione o la riduzione delle lesioni percutanee dovrebbe risultare se sono disponibili controlli tecnici adeguati. Se gli operatori sanitari, i comitati di valutazione dei prodotti, gli amministratori e gli uffici acquisti collaborano tutti per identificare dove e quali dispositivi più sicuri sono necessari, è possibile combinare sicurezza ed efficacia in termini di costi. La trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica è costosa, sia in termini di denaro che di impatto sul dipendente. Ogni infortunio da puntura d'ago provoca uno stress eccessivo sul dipendente e può influire sulle prestazioni lavorative. Potrebbe essere necessario rivolgersi a professionisti della salute mentale per una consulenza di supporto.

In sintesi, un approccio globale alla prevenzione è essenziale per mantenere un ambiente sano e sicuro in cui fornire servizi sanitari. Le strategie di prevenzione includono l'uso di vaccini, la profilassi post-esposizione e la prevenzione o la riduzione delle ferite da aghi. La prevenzione delle ferite da aghi può essere ottenuta migliorando la sicurezza dei dispositivi con aghi, sviluppando procedure per un uso e uno smaltimento più sicuri e rispettando le raccomandazioni per il controllo delle infezioni.

Ringraziamenti: Gli autori ringraziano Mariam Alter, Lawrence Reed e Barbara Gooch per la loro revisione del manoscritto.

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Mercoledì, marzo 02 2011 16: 10

Prevenzione, controllo e sorveglianza della tubercolosi

Trasmissione di Mycobacterium tuberculosis è un rischio riconosciuto nelle strutture sanitarie. L'entità del rischio per gli operatori sanitari varia considerevolmente in base al tipo di struttura sanitaria, alla prevalenza della tubercolosi nella comunità, alla popolazione di pazienti serviti, al gruppo professionale del personale sanitario, all'area della struttura sanitaria in cui opera il personale sanitario e all'efficacia degli interventi di controllo delle infezioni da tubercolosi. Il rischio può essere maggiore nelle aree in cui i pazienti con tubercolosi ricevono assistenza prima della diagnosi e dell'inizio del trattamento della tubercolosi e delle precauzioni di isolamento (p. es., nelle aree di attesa delle cliniche e nei dipartimenti di emergenza) o dove vengono eseguite procedure diagnostiche o terapeutiche che stimolano la tosse. Trasmissione nosocomiale di M. tuberculosis è stato associato a stretto contatto con persone affette da tubercolosi infettiva e all'esecuzione di determinate procedure (p. es., broncoscopia, intubazione e aspirazione endotracheale, irrigazione di ascessi aperti e autopsia). Anche l'induzione dell'espettorato e i trattamenti con aerosol che inducono la tosse possono aumentare il potenziale di trasmissione di M. tuberculosis. Il personale delle strutture sanitarie dovrebbe essere particolarmente attento alla necessità di prevenire la trasmissione di M. tuberculosis in quelle strutture in cui le persone immunocompromesse (p. es., persone con infezione da HIV) lavorano o ricevono cure, specialmente se vengono eseguite procedure che inducono la tosse, come l'induzione dell'espettorato e trattamenti con pentamidina aerosol.

Trasmissione e patogenesi

M. tuberculosis è trasportato in particelle sospese nell'aria, o nuclei di goccioline, che possono essere generati quando persone affette da tubercolosi polmonare o laringea starnutiscono, tossiscono, parlano o cantano. Le particelle hanno una dimensione stimata da 1 a 5 μm e le normali correnti d'aria possono mantenerle in volo per periodi di tempo prolungati e diffonderle in una stanza o in un edificio. L'infezione si verifica quando una persona suscettibile inala nuclei di goccioline contenenti M. tuberculosis e questi nuclei di goccioline attraversano la bocca o le vie nasali, il tratto respiratorio superiore e i bronchi per raggiungere gli alveoli dei polmoni. Una volta negli alveoli, i microrganismi vengono assorbiti dai macrofagi alveolari e diffusi in tutto il corpo. Di solito entro due-dieci settimane dopo l'infezione iniziale con M. tuberculosis, la risposta immunitaria limita l'ulteriore moltiplicazione e diffusione dei bacilli tubercolari; tuttavia, alcuni dei bacilli rimangono dormienti e vitali per molti anni. Questa condizione è indicata come infezione tubercolare latente. Le persone con infezione tubercolare latente di solito hanno risultati positivi al test cutaneo del derivato proteico purificato (PPD)-tubercolina, ma non hanno sintomi di tubercolosi attiva e non sono infettive.

In generale, le persone che vengono infettate da M. tuberculosis hanno circa il 10% di rischio di sviluppare una tubercolosi attiva durante la loro vita. Questo rischio è maggiore durante i primi due anni dopo l'infezione. Le persone immunocompromesse hanno un rischio maggiore di progressione dell'infezione da tubercolosi latente a malattia tubercolare attiva; L'infezione da HIV è il più forte fattore di rischio noto per questa progressione. Le persone con infezione tubercolare latente che diventano coinfettate con l'HIV hanno un rischio annuo di circa l'8-10% di sviluppare tubercolosi attiva. Persone con infezione da HIV che sono già gravemente immunodepresse e che si sono nuovamente infettate M. tuberculosis hanno un rischio ancora maggiore di sviluppare la tubercolosi attiva.

La probabilità che una persona che è esposta a M. tuberculosis si infetterà dipende principalmente dalla concentrazione di nuclei di goccioline infettive nell'aria e dalla durata dell'esposizione. Le caratteristiche del paziente tubercolotico che migliorano la trasmissione includono:

malattia nei polmoni, nelle vie aeree o nella laringe

presenza di tosse o altre misure espiratorie forzate

presenza di bacilli acido-resistenti (AFB) nell'espettorato

incapacità del paziente di coprire la bocca e il naso quando tossisce o starnutisce

presenza di cavitazione sulla radiografia del torace

inappropriata o di breve durata della chemioterapia

somministrazione di procedure che possono indurre tosse o causare aerosolizzazione di M. tuberculosis (p. es., induzione dell'espettorato).

I fattori ambientali che aumentano la probabilità di trasmissione includono:

esposizione in spazi relativamente piccoli e chiusi

ventilazione locale o generale inadeguata che si traduce in una diluizione insufficiente e/o rimozione di nuclei di goccioline infettive

ricircolo di aria contenente nuclei di goccioline infettive.

Caratteristiche delle persone esposte M. tuberculosis che possono influenzare il rischio di contrarre l'infezione non sono così ben definiti. In generale, le persone che sono state precedentemente infettate da M. tuberculosis può essere meno suscettibile alla successiva infezione. Tuttavia, la reinfezione può verificarsi tra persone precedentemente infette, specialmente se sono gravemente immunocompromesse. La vaccinazione con Bacille di Calmette e Guérin (BCG) probabilmente non influisce sul rischio di infezione; piuttosto, diminuisce il rischio di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva. Infine, sebbene sia ben stabilito che l'infezione da HIV aumenta la probabilità di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva, non è noto se l'infezione da HIV aumenti il rischio di contrarre l'infezione se esposti a M. tuberculosis.

Epidemiologia

Recentemente negli Stati Uniti sono stati segnalati diversi focolai di tubercolosi tra le persone nelle strutture sanitarie. Molte di queste epidemie hanno comportato la trasmissione di ceppi multiresistenti di M. tuberculosis sia ai pazienti che agli operatori sanitari. La maggior parte dei pazienti e alcuni degli operatori sanitari erano persone con infezione da HIV in cui la nuova infezione progrediva rapidamente verso la malattia attiva. La mortalità associata a questi focolai era alta (con un range dal 43 al 93%). Inoltre, l'intervallo tra la diagnosi e la morte è stato breve (con un intervallo di intervalli mediani da 4 a 16 settimane). I fattori che hanno contribuito a questi focolai includevano la diagnosi ritardata della tubercolosi, il riconoscimento ritardato della resistenza ai farmaci e l'inizio ritardato di una terapia efficace, tutti fattori che hanno provocato un'infettività prolungata, un inizio ritardato e una durata inadeguata dell'isolamento della tubercolosi, una ventilazione inadeguata nelle stanze di isolamento della tubercolosi, interruzioni del trattamento della tubercolosi pratiche di isolamento e precauzioni inadeguate per le procedure che inducono la tosse e mancanza di un'adeguata protezione respiratoria.

Fondamenti del controllo delle infezioni da tubercolosi

Un efficace programma di controllo dell'infezione da tubercolosi richiede l'identificazione precoce, l'isolamento e un trattamento efficace delle persone con tubercolosi attiva. L'enfasi principale del piano di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere il raggiungimento di questi tre obiettivi. In tutte le strutture sanitarie, in particolare quelle in cui le persone ad alto rischio di tubercolosi lavorano o ricevono cure, dovrebbero essere sviluppate politiche e procedure per il controllo della tubercolosi, riviste periodicamente e valutate per l'efficacia per determinare le azioni necessarie per ridurre al minimo il rischio di trasmissione di M. tuberculosis.

Il programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe basarsi su una gerarchia di misure di controllo. Il primo livello della gerarchia, e quello che colpisce il maggior numero di persone, utilizza misure amministrative intese principalmente a ridurre il rischio di esporre persone non infette a persone che hanno la tubercolosi infettiva. Queste misure includono:

sviluppare e attuare politiche e protocolli scritti efficaci per garantire la rapida identificazione, isolamento, valutazione diagnostica e trattamento delle persone a rischio di tubercolosi

implementare pratiche di lavoro efficaci tra gli operatori sanitari nella struttura sanitaria (p. es., indossare correttamente la protezione respiratoria e tenere chiuse le porte delle stanze di isolamento)

educare, formare e consigliare gli operatori sanitari sulla tubercolosi

screening degli operatori sanitari per l'infezione e la malattia della tubercolosi.

Il secondo livello della gerarchia è l'uso di controlli ingegneristici per prevenire la diffusione e ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive. Questi controlli includono:

controllo diretto della sorgente utilizzando la ventilazione di scarico locale

controllare la direzione del flusso d'aria per prevenire la contaminazione dell'aria nelle aree adiacenti alla fonte infettiva

diluendo e rimuovendo l'aria contaminata attraverso la ventilazione generale

pulizia dell'aria tramite filtrazione dell'aria o irradiazione germicida ultravioletta (UVGI).

I primi due livelli della gerarchia minimizzano il numero di aree della struttura sanitaria in cui può verificarsi l'esposizione alla tubercolosi infettiva e riducono, ma non eliminano, il rischio in quelle poche aree in cui l'esposizione a M. tuberculosis può ancora verificarsi (p. es., stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta e stanze di trattamento in cui vengono eseguite su tali pazienti procedure che inducono la tosse o che generano aerosol). Perché le persone che entrano in tali stanze possono essere esposte a M. tuberculosis, il terzo livello della gerarchia è l'uso di dispositivi di protezione individuale delle vie respiratorie in queste e in alcune altre situazioni in cui il rischio di infezione da M. tuberculosis può essere relativamente più alto.

Misure specifiche per ridurre il rischio di trasmissione di M. tuberculosis sono i seguenti:

1. Assegnare a persone specifiche nella struttura sanitaria la responsabilità di supervisione per la progettazione, l'attuazione, la valutazione e il mantenimento del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi.

2. Condurre una valutazione del rischio per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in tutte le aree della struttura sanitaria, sviluppando un programma scritto di controllo delle infezioni da tubercolosi basato sulla valutazione del rischio e ripetendo periodicamente la valutazione del rischio per valutare l'efficacia del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi. Le misure di controllo dell'infezione da tubercolosi per ciascuna struttura sanitaria dovrebbero essere basate su un'attenta valutazione del rischio di trasmissione di M. tuberculosis in quel particolare contesto. Il primo passo nello sviluppo del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere quello di condurre una valutazione del rischio di base per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in ogni area e gruppo professionale della struttura. È quindi possibile sviluppare interventi appropriati di controllo delle infezioni sulla base del rischio effettivo. Le valutazioni del rischio devono essere eseguite per tutte le strutture ospedaliere e ambulatoriali (ad esempio, studi medici e dentistici). La classificazione del rischio per una struttura, per un'area specifica e per uno specifico gruppo professionale dovrebbe basarsi sul profilo della tubercolosi nella comunità, sul numero di pazienti affetti da tubercolosi infettiva ricoverati nell'area o nel reparto o sul numero stimato di pazienti affetti da tubercolosi infettiva a cui possono essere esposti gli operatori sanitari in un gruppo professionale e i risultati dell'analisi delle conversioni del test PPD degli operatori sanitari (ove applicabile) e la possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis. Indipendentemente dal livello di rischio, la gestione dei pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta non dovrebbe variare. Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi infettiva tra i pazienti, la frequenza dei test cutanei PPD del personale sanitario, il numero di stanze di isolamento per la tubercolosi e altri fattori dipenderanno dal livello di rischio di trasmissione di M. tuberculosis nella struttura, nell'area o nel gruppo professionale.

3. Sviluppare, implementare e applicare politiche e protocolli per garantire l'identificazione precoce, la valutazione diagnostica e il trattamento efficace dei pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. Una diagnosi di tubercolosi può essere considerata per qualsiasi paziente che abbia una tosse persistente (ossia, una tosse che dura per più di 3 settimane) o altri segni o sintomi compatibili con la tubercolosi attiva (p. es., espettorato con sangue, sudorazione notturna, perdita di peso, anoressia o febbre). Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi varierà nelle diverse aree geografiche e dipenderà dalla prevalenza della tubercolosi e da altre caratteristiche della popolazione servita dalla struttura. L'indice di sospetto di tubercolosi dovrebbe essere molto alto nelle aree geografiche o tra i gruppi di pazienti in cui la prevalenza di tubercolosi è elevata. Dovrebbero essere condotte misure diagnostiche appropriate e implementate precauzioni contro la tubercolosi per i pazienti in cui si sospetta una tubercolosi attiva.

4. Fornire un tempestivo triage e una gestione appropriata dei pazienti in ambito ambulatoriale che potrebbero avere una tubercolosi infettiva. Il triage dei pazienti nelle strutture di assistenza ambulatoriale e nei dipartimenti di emergenza dovrebbe includere sforzi vigorosi per identificare tempestivamente i pazienti con tubercolosi attiva. Gli operatori sanitari che sono i primi punti di contatto nelle strutture che servono le popolazioni a rischio di tubercolosi dovrebbero essere addestrati a porre domande che faciliteranno l'identificazione dei pazienti con segni e sintomi suggestivi di tubercolosi. I pazienti con segni o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere valutati tempestivamente per ridurre al minimo il tempo che trascorrono nelle aree di assistenza ambulatoriale. Le precauzioni contro la tubercolosi devono essere seguite mentre viene condotta la valutazione diagnostica per questi pazienti. Le precauzioni contro la tubercolosi nell'ambito delle cure ambulatoriali dovrebbero includere il collocamento di questi pazienti in un'area separata dagli altri pazienti e non in aree di attesa aperte (idealmente, in una stanza o in un recinto che soddisfi i requisiti di isolamento della tubercolosi), dando a questi pazienti mascherine chirurgiche da indossare e istruendo loro di tenere le mascherine e dare a questi pazienti fazzoletti e istruirli a coprirsi la bocca e il naso con i fazzoletti quando tossiscono o starnutiscono. Le mascherine chirurgiche sono progettate per impedire alle secrezioni respiratorie della persona che indossa la mascherina di entrare nell'aria. Quando non si trovano in una stanza di isolamento per la tubercolosi, i pazienti sospettati di avere la tubercolosi devono indossare maschere chirurgiche per ridurre l'espulsione di nuclei di goccioline nell'aria. Questi pazienti non hanno bisogno di indossare respiratori antiparticolato, progettati per filtrare l'aria prima che venga inalata dalla persona che indossa la maschera. I pazienti sospettati o noti per avere la tubercolosi non dovrebbero mai indossare un respiratore dotato di valvola di espirazione, perché il dispositivo non fornirebbe alcuna barriera all'espulsione dei nuclei di goccioline nell'aria.

5. Avvio tempestivo e mantenimento dell'isolamento della tubercolosi per le persone che potrebbero avere una tubercolosi infettiva e che sono ricoverate in regime di ricovero. Negli ospedali e in altre strutture ospedaliere, qualsiasi paziente sospettato o noto per avere una tubercolosi infettiva deve essere collocato in una stanza di isolamento per la tubercolosi che abbia le caratteristiche di ventilazione attualmente raccomandate (vedi sotto). Le politiche scritte per l'avvio dell'isolamento dovrebbero specificare le indicazioni per l'isolamento, le persone autorizzate ad avviare e interrompere l'isolamento, le pratiche di isolamento da seguire, il monitoraggio dell'isolamento, la gestione dei pazienti che non aderiscono alle pratiche di isolamento e i criteri per interrompere l'isolamento.

6. Pianificazione efficace delle modalità di dimissione. Prima che un paziente tubercolotico venga dimesso dalla struttura sanitaria, il personale della struttura e le autorità sanitarie pubbliche dovrebbero collaborare per garantire la continuazione della terapia. La pianificazione delle dimissioni nella struttura sanitaria dovrebbe includere, come minimo, un appuntamento ambulatoriale confermato con il fornitore che gestirà il paziente fino alla guarigione del paziente, farmaci sufficienti da assumere fino all'appuntamento ambulatoriale e l'inserimento nella gestione del caso (p. es., osservato direttamente terapia (DOT)) o programmi di sensibilizzazione del dipartimento di sanità pubblica. Questi piani dovrebbero essere avviati e messi in atto prima della dimissione del paziente.

7. Sviluppo, installazione, manutenzione e valutazione della ventilazione e di altri controlli tecnici per ridurre il potenziale di esposizione aerea a M. tuberculosis. La ventilazione di scarico locale è una tecnica di controllo della fonte preferita ed è spesso il modo più efficiente per contenere i contaminanti presenti nell'aria perché cattura questi contaminanti vicino alla loro fonte prima che possano disperdersi. Pertanto, la tecnica dovrebbe essere utilizzata, se possibile, ovunque vengano eseguite procedure che generano aerosol. Due tipi fondamentali di dispositivi di scarico locale utilizzano cappe: il tipo di chiusura, in cui la cappa racchiude parzialmente o completamente la fonte infettiva, e il tipo esterno, in cui la fonte infettiva è vicina ma all'esterno della cappa. Cappe, cabine o tende completamente chiuse sono sempre preferibili ai tipi esterni a causa della loro superiore capacità di impedire ai contaminanti di fuoriuscire nella zona di respirazione del personale sanitario. La ventilazione generale può essere utilizzata per diversi scopi, tra cui la diluizione e la rimozione dell'aria contaminata, il controllo dei modelli di flusso d'aria all'interno delle stanze e il controllo della direzione del flusso d'aria all'interno di una struttura. La ventilazione generale mantiene la qualità dell'aria mediante due processi: diluizione e rimozione dei contaminanti presenti nell'aria. L'aria di mandata non contaminata si mescola con l'aria ambiente contaminata (ovvero diluizione), che viene successivamente rimossa dall'ambiente mediante il sistema di scarico. Questi processi riducono la concentrazione di nuclei di goccioline nell'aria della stanza. I tassi di ventilazione generale consigliati per le strutture sanitarie sono generalmente espressi in numero di ricambi d'aria all'ora (ACH).

Questo numero è il rapporto tra il volume d'aria che entra nella stanza all'ora e il volume della stanza ed è uguale al flusso d'aria di scarico (Q, in piedi cubi al minuto) diviso per il volume della stanza (V, in piedi cubi) moltiplicato per 60 (cioè, ACH = Q / V x 60). Al fine di ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline, le sale per l'isolamento e il trattamento della tubercolosi nelle strutture sanitarie esistenti dovrebbero avere un flusso d'aria superiore a 6 ACH. Ove possibile, questa portata d'aria dovrebbe essere aumentata ad almeno 12 ACH regolando o modificando il sistema di ventilazione o utilizzando mezzi ausiliari (p. es., ricircolo dell'aria attraverso sistemi di filtrazione HEPA fissi o depuratori d'aria portatili). La nuova costruzione o la ristrutturazione di strutture sanitarie esistenti dovrebbe essere progettata in modo tale che le stanze di isolamento per la tubercolosi raggiungano un flusso d'aria di almeno 12 ACH. Il sistema di ventilazione generale dovrebbe essere progettato e bilanciato in modo che l'aria fluisca da aree meno contaminate (cioè più pulite) a aree più contaminate (meno pulite). Ad esempio, l'aria dovrebbe fluire dai corridoi nelle stanze di isolamento della tubercolosi per impedire la diffusione di contaminanti in altre aree. In alcune sale per trattamenti speciali in cui vengono eseguite procedure operative e invasive, la direzione del flusso d'aria è dalla stanza al corridoio per fornire aria più pulita durante queste procedure. Le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol (p. es., broncoscopia e irrigazione di ascessi tubercolari) non devono essere eseguite in stanze con questo tipo di flusso d'aria su pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. I filtri HEPA possono essere utilizzati in diversi modi per ridurre o eliminare i nuclei di goccioline infettive dall'aria ambiente o dallo scarico. Questi metodi includono il posizionamento di filtri HEPA in condotti di scarico che scaricano l'aria da cabine o involucri nella stanza circostante, in condotti o in unità montate a soffitto o a parete, per il ricircolo dell'aria all'interno di una singola stanza (sistemi di ricircolo fissi), in aria portatile detergenti, nei condotti di scarico per rimuovere i nuclei delle goccioline dall'aria scaricata all'esterno, direttamente o tramite apparecchiature di ventilazione, e nei condotti che scaricano l'aria dalla camera di isolamento TB nel sistema di ventilazione generale. In qualsiasi applicazione, i filtri HEPA devono essere installati con cura e mantenuti meticolosamente per garantire un funzionamento adeguato. Per aree di uso generale in cui esiste il rischio di trasmissione di M. tuberculosis è relativamente alto, le lampade ultraviolette (UVGI) possono essere utilizzate in aggiunta alla ventilazione per ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive, sebbene l'efficacia di tali unità non sia stata valutata adeguatamente. Le unità ultraviolette (UV) possono essere installate in una stanza o in un corridoio per irradiare l'aria nella parte superiore della stanza, oppure possono essere installate in canaline per irradiare l'aria che passa attraverso le canalizzazioni.

8. Sviluppare, implementare, mantenere e valutare un programma di protezione delle vie respiratorie. La protezione respiratoria personale (ossia, i respiratori) deve essere utilizzata dalle persone che entrano nelle stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta, dalle persone presenti durante le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol eseguite su tali pazienti e dalle persone in altri contesti in cui le procedure amministrative ed è improbabile che i controlli tecnici li proteggano dall'inalazione di nuclei di goccioline trasportate dall'aria infettive. Queste altre impostazioni includono il trasporto di pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva in veicoli di trasporto di emergenza e la fornitura di cure chirurgiche o dentistiche urgenti a pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva prima che sia stata stabilita la non infettività del paziente.

9. Educare e formare gli operatori sanitari sulla tubercolosi, metodi efficaci per prevenire la trasmissione di M. tuberculosis ei vantaggi dei programmi di screening medico. Tutti gli operatori sanitari, inclusi i medici, dovrebbero ricevere un'istruzione sulla tubercolosi che sia rilevante per le persone nel loro particolare gruppo professionale. Idealmente, la formazione dovrebbe essere condotta prima dell'assegnazione iniziale e la necessità di ulteriore formazione dovrebbe essere rivalutata periodicamente (ad esempio, una volta all'anno). Il livello ei dettagli di questa formazione varieranno a seconda delle responsabilità lavorative del personale sanitario e del livello di rischio nella struttura (o nell'area della struttura) in cui lavora il personale sanitario. Tuttavia, il programma può includere i seguenti elementi:

i concetti base di M. tuberculosis trasmissione, patogenesi e diagnosi,
comprese le informazioni relative alla differenza tra infezione tubercolare latente e attiva
Malattia tubercolare, segni e sintomi della tubercolosi e possibilità di reinfezione

il potenziale di esposizione professionale per le persone che hanno la tubercolosi infettiva nel
struttura sanitaria, comprese le informazioni relative alla prevalenza della tubercolosi nel
comunità e struttura, la capacità della struttura di isolare correttamente i pazienti che hanno
tubercolosi attiva e situazioni con aumentato rischio di esposizione a M. tuberculosis

i principi e le pratiche di controllo delle infezioni che riducono il rischio di trasmissione di
M. tuberculosis, comprese le informazioni relative alla gerarchia del controllo delle infezioni da tubercolosi
misure e le politiche e le procedure scritte della struttura. Controllo sito specifico
dovrebbero essere fornite misure agli operatori sanitari che lavorano in aree che richiedono un controllo
misure aggiuntive rispetto a quelle del programma di base per il controllo delle infezioni da tubercolosi.

l'importanza di una corretta manutenzione per i controlli tecnici (p. es., pulizia delle lampade UVGI e garanzia di pressione negativa nelle stanze di isolamento TB)

lo scopo del test cutaneo PPD, il significato di un risultato positivo del test PPD e l'importanza di partecipare al programma di test cutanei

i principi della terapia preventiva per l'infezione tubercolare latente; questi principi includono le indicazioni, l'uso, l'efficacia ei potenziali effetti avversi dei farmaci

responsabilità del personale sanitario di richiedere una valutazione medica tempestiva in caso di conversione del test PPD
si verifica o se si sviluppano sintomi che potrebbero essere causati dalla tubercolosi. La valutazione medica lo farà
consentire agli operatori sanitari che hanno la tubercolosi di ricevere una terapia appropriata e contribuirà a prevenire
trasmissione di M. tuberculosis ai pazienti e ad altri operatori sanitari.

i principi della terapia farmacologica per la tubercolosi attiva

l'importanza di notificare alla struttura se al personale sanitario viene diagnosticata una tubercolosi attiva in modo che possano essere avviate le procedure di indagine sui contatti

le responsabilità della struttura per mantenere la riservatezza del personale sanitario mentre
garantire che il personale sanitario affetto da tubercolosi riceva una terapia adeguata e non sia
contagioso prima di tornare in servizio

i maggiori rischi associati all'infezione da tubercolosi nelle persone che hanno l'infezione da HIV o
altre cause di immunità cellulo-mediata gravemente compromessa, tra cui (a) più
sviluppo frequente e rapido di tubercolosi clinica dopo l'infezione da M. tuberculosis, (b)
le differenze nella presentazione clinica della malattia e (c) l'alto tasso di mortalità associato alla tubercolosi multiresistente ai farmaci in tali persone

il potenziale sviluppo di anergia cutanea come funzione immunitaria (misurata dalla conta dei linfociti T CD4+) diminuisce

informazioni riguardanti l'efficacia e la sicurezza della vaccinazione BCG e i principi dello screening PPD tra i riceventi BCG

la politica della struttura sulle opzioni di riassegnazione del lavoro volontario per gli operatori sanitari immunocompromessi.

10 Sviluppare e implementare un programma per la consulenza periodica di routine e lo screening degli operatori sanitari per la tubercolosi attiva e l'infezione da tubercolosi latente. Dovrebbe essere istituito un programma di consulenza, screening e prevenzione della tubercolosi per gli operatori sanitari per proteggere sia gli operatori sanitari che i pazienti. Gli operatori sanitari che hanno risultati positivi al test PPD, conversioni al test PPD o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere identificati, valutati per escludere una diagnosi di tubercolosi attiva e iniziare la terapia o la terapia preventiva se indicata. Inoltre, i risultati del programma di screening PPD del personale sanitario contribuiranno alla valutazione dell'efficacia delle attuali pratiche di controllo delle infezioni. A causa dell'aumentato rischio di rapida progressione da infezione tubercolare latente a tubercolosi attiva nelle persone con virus dell'immunodeficienza umana, con infezione da HIV o altrimenti gravemente immunocompromessi, tutti gli operatori sanitari dovrebbero sapere se hanno una condizione medica o stanno ricevendo un trattamento medico che può portare a grave alterata immunità cellulo-mediata. Gli operatori sanitari che potrebbero essere a rischio di infezione da HIV dovrebbero conoscere il proprio stato di HIV (vale a dire, dovrebbero essere incoraggiati a cercare volontariamente consulenza e test per lo stato degli anticorpi dell'HIV). Le linee guida esistenti per la consulenza e i test dovrebbero essere seguite regolarmente. La conoscenza di queste condizioni consente al personale sanitario di ricercare le opportune misure preventive e di prendere in considerazione la riassegnazione volontaria del lavoro.

11 Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati della necessità di seguire le raccomandazioni esistenti per il controllo delle infezioni per ridurre al minimo il rischio di esposizione ad agenti infettivi; l'attuazione di queste raccomandazioni ridurrà notevolmente il rischio di infezioni professionali tra gli operatori sanitari. Tutti gli operatori sanitari dovrebbero inoltre essere informati sui potenziali rischi per le persone gravemente immunocompromesse associati all'assistenza ai pazienti affetti da alcune malattie infettive, inclusa la tubercolosi. Va sottolineato che limitare l'esposizione ai pazienti con tubercolosi è la misura più protettiva che gli operatori sanitari gravemente immunodepressi possono adottare per evitare di contrarre l'infezione da M. tuberculosis. Operatori sanitari che hanno un'immunità cellulo-mediata gravemente compromessa ea cui possono essere esposti M. tuberculosis può prendere in considerazione un cambiamento nell'impostazione del lavoro per evitare tale esposizione. Gli operatori sanitari dovrebbero essere informati dell'opzione legale in molte giurisdizioni secondo cui gli operatori sanitari gravemente immunocompromessi possono scegliere di trasferirsi volontariamente in aree e attività lavorative in cui esiste il minor rischio possibile di esposizione a M. tuberculosis. Questa scelta dovrebbe essere una decisione personale per gli operatori sanitari dopo che sono stati informati dei rischi per la loro salute.

12 I datori di lavoro dovrebbero adottare soluzioni ragionevoli (ad esempio, incarichi di lavoro alternativi) per i dipendenti che hanno una condizione di salute che compromette l'immunità cellulo-mediata e che lavorano in ambienti in cui possono essere esposti a M. tuberculosis. Gli operatori sanitari che sono noti per essere immunocompromessi dovrebbero essere indirizzati agli operatori sanitari dei dipendenti che possono consigliare individualmente i dipendenti in merito al loro rischio di tubercolosi. Su richiesta del personale sanitario immunocompromesso, i datori di lavoro dovrebbero offrire, ma non obbligare, un ambiente di lavoro in cui il personale sanitario avrebbe il minor rischio possibile di esposizione professionale a M. tuberculosis.

13 Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati che gli operatori sanitari immunodepressi dovrebbero sottoporsi a un adeguato follow-up e screening per le malattie infettive, inclusa la tubercolosi, forniti dal proprio medico. Gli operatori sanitari che sono noti per essere infetti da HIV o altrimenti gravemente immunodepressi devono essere testati per l'anergia cutanea al momento del test PPD. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di sottoporre nuovamente a test, almeno ogni 6 mesi, gli operatori sanitari immunocompromessi che sono potenzialmente esposti a M. tuberculosis a causa dell'elevato rischio di rapida progressione verso la tubercolosi attiva se si infettano.

14 Le informazioni fornite dal personale sanitario in merito al loro stato immunitario devono essere trattate in modo confidenziale. Se il personale sanitario richiede la riassegnazione volontaria del lavoro, la privacy del personale sanitario deve essere mantenuta. Le strutture dovrebbero disporre di procedure scritte sulla gestione riservata di tali informazioni.

15 Valutando tempestivamente possibili episodi di M. tuberculosis trasmissione nelle strutture sanitarie, comprese le conversioni del test cutaneo PPD tra operatori sanitari, casi epidemiologicamente associati tra operatori sanitari o pazienti e contatti di pazienti o operatori sanitari che hanno la tubercolosi e che non sono stati prontamente identificati e isolati. Le indagini epidemiologiche possono essere indicate per diverse situazioni. Questi includono, ma non sono limitati a, il verificarsi di conversioni al test PPD o tubercolosi attiva negli operatori sanitari, il verificarsi di una possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis e situazioni in cui i pazienti o gli operatori sanitari con tubercolosi attiva non sono prontamente identificati e isolati, esponendo così altre persone nella struttura a M. tuberculosis. Gli obiettivi generali delle indagini epidemiologiche in queste situazioni sono i seguenti:

per determinare la probabilità che la trasmissione e l'infezione con M. tuberculosis si è verificato nella struttura

per determinare la misura in cui M. tuberculosis è stato trasmesso

identificare le persone che sono state esposte e infette, consentendo loro di ricevere un'adeguata gestione clinica

identificare i fattori che potrebbero aver contribuito alla trasmissione e all'infezione e attuare interventi appropriati

per valutare l'efficacia di eventuali interventi attuati e per garantire che l'esposizione e la trasmissione di M. tuberculosis sono stati terminati.

16 Coordinare le attività con il dipartimento di sanità pubblica locale, enfatizzando la segnalazione e garantendo un adeguato follow-up alla dimissione e la prosecuzione e il completamento della terapia. Non appena si sa o si sospetta che un paziente o un operatore sanitario abbia una tubercolosi attiva, il paziente o il personale sanitario devono essere segnalati al dipartimento di sanità pubblica in modo che possa essere organizzato un follow-up appropriato e possa essere eseguita un'indagine sui contatti con la comunità. Il dipartimento sanitario dovrebbe essere informato molto prima della dimissione del paziente per facilitare il follow-up e la continuazione della terapia. Deve essere attuato un piano di dimissione coordinato con il paziente o il personale sanitario, il dipartimento sanitario e la struttura ospedaliera.

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