Sostanze chimiche nell'ambiente sanitario
L'esposizione a sostanze chimiche potenzialmente pericolose è un dato di fatto per gli operatori sanitari. Si incontrano nel corso delle procedure diagnostiche e terapeutiche, nel lavoro di laboratorio, nelle attività di preparazione e pulizia e persino nelle emanazioni dei pazienti, per non parlare delle attività “infrastrutturali” comuni a tutti i cantieri come le pulizie e le pulizie, la lavanderia , tinteggiatura, idraulica e lavori di manutenzione. Nonostante la costante minaccia di tali esposizioni e il gran numero di lavoratori coinvolti - nella maggior parte dei paesi, l'assistenza sanitaria è invariabilmente una delle industrie a più alta intensità di manodopera - questo problema ha ricevuto scarsa attenzione da parte di coloro che sono coinvolti nella ricerca e nella regolamentazione della salute e sicurezza sul lavoro. La grande maggioranza delle sostanze chimiche di uso comune negli ospedali e in altre strutture sanitarie non è specificatamente coperta dagli standard di esposizione professionale nazionali e internazionali. Infatti, finora sono stati fatti ben pochi sforzi per identificare le sostanze chimiche più frequentemente utilizzate, tanto meno per studiare i meccanismi e l'intensità delle esposizioni ad esse e l'epidemiologia degli effetti sugli operatori sanitari coinvolti.
Ciò potrebbe cambiare nelle numerose giurisdizioni in cui le leggi sul diritto alla conoscenza, come il Canadian Workplace Hazardous Materials Information Systems (WHMIS), vengono legiferate e applicate. Queste leggi richiedono che i lavoratori siano informati del nome e della natura delle sostanze chimiche a cui possono essere esposti durante il lavoro. Hanno introdotto una sfida scoraggiante per gli amministratori del settore sanitario che ora devono rivolgersi a professionisti della salute e sicurezza sul lavoro per intraprendere un de novo inventario dell'identità e dell'ubicazione delle migliaia di sostanze chimiche alle quali i lavoratori possono essere esposti.
L'ampia gamma di professioni e lavori e la complessità della loro interazione nei luoghi di lavoro sanitari richiedono una diligenza e un'astuzia uniche da parte di coloro che hanno tali responsabilità in materia di sicurezza e salute sul lavoro. Una complicazione significativa è la tradizionale attenzione altruistica alla cura e al benessere dei pazienti, anche a scapito della salute e del benessere di coloro che forniscono i servizi. Un'altra complicazione è il fatto che questi servizi sono spesso richiesti in momenti di grande urgenza quando importanti misure preventive e protettive possono essere dimenticate o deliberatamente ignorate.
Categorie di esposizioni chimiche in ambito sanitario
La tabella 1 elenca le categorie di sostanze chimiche riscontrate nell'ambiente di lavoro sanitario. Gli operatori di laboratorio sono esposti all'ampia gamma di reagenti chimici che impiegano, i tecnici di istologia a coloranti e macchie, i patologi a soluzioni fissative e conservanti (la formaldeide è un potente sensibilizzante) e l'amianto è un pericolo per i lavoratori che effettuano riparazioni o ristrutturazioni nelle strutture sanitarie più vecchie strutture.
Tabella 1. Categorie di sostanze chimiche utilizzate nell'assistenza sanitaria
Tipi di prodotti chimici |
Località più probabili da trovare |
Disinfettanti |
Aree pazienti |
Sterilizzanti |
Alimentazione centrale |
medicinali |
Aree pazienti |
Reagenti di laboratorio |
Laboratori |
Prodotti chimici per la pulizia/manutenzione |
In tutto l'ospedale |
Ingredienti e prodotti alimentari |
Cucina |
Pesticidi |
In tutto l'ospedale |
Anche se applicati liberamente nella lotta e nella prevenzione della diffusione di agenti infettivi, i detergenti, i disinfettanti e gli sterilizzanti offrono un pericolo relativamente ridotto per i pazienti la cui esposizione è solitamente di breve durata. Anche se le dosi individuali in qualsiasi momento possono essere relativamente basse, il loro effetto cumulativo nel corso della vita lavorativa può tuttavia costituire un rischio significativo per gli operatori sanitari.
L'esposizione professionale ai farmaci può causare reazioni allergiche, come quelle segnalate da molti anni tra i lavoratori che somministrano penicillina e altri antibiotici, o problemi molto più gravi con agenti altamente cancerogeni come i farmaci antineoplastici. I contatti possono verificarsi durante la preparazione o la somministrazione della dose iniettabile o durante la pulizia dopo che è stata somministrata. Sebbene la pericolosità di questo meccanismo di esposizione fosse nota da molti anni, è stata pienamente apprezzata solo dopo che è stata rilevata attività mutagena nelle urine degli infermieri che somministravano agenti antineoplastici.
Un altro meccanismo di esposizione è la somministrazione di farmaci sotto forma di aerosol per inalazione. L'uso di agenti antineoplastici, pentamidina e ribavarina per questa via è stato studiato in dettaglio, ma al momento della stesura di questo documento non è stato riportato alcuno studio sistematico degli aerosol come fonte di tossicità tra gli operatori sanitari.
I gas anestetici rappresentano un'altra classe di farmaci a cui sono esposti molti operatori sanitari. Queste sostanze chimiche sono associate a una varietà di effetti biologici, i più evidenti dei quali sono sul sistema nervoso. Recentemente, ci sono state segnalazioni che suggeriscono che esposizioni ripetute a gas anestetici possono, nel tempo, avere effetti riproduttivi negativi sia tra i lavoratori di sesso maschile che femminile. Si deve riconoscere che quantità apprezzabili di gas anestetici di scarto possono accumularsi nell'aria nelle camere di risveglio quando i gas trattenuti nel sangue e in altri tessuti dei pazienti vengono eliminati mediante espirazione.
Gli agenti chimici disinfettanti e sterilizzanti sono un'altra importante categoria di esposizioni chimiche potenzialmente pericolose per gli operatori sanitari. Utilizzati principalmente nella sterilizzazione di attrezzature non usa e getta, come strumenti chirurgici e apparecchi per la terapia respiratoria, gli sterilizzanti chimici come l'ossido di etilene sono efficaci perché interagiscono con agenti infettivi e li distruggono. L'alchilazione, per cui i gruppi metilici o altri gruppi alchilici si legano chimicamente con entità ricche di proteine come i gruppi amminici nell'emoglobiina e nel DNA, è un potente effetto biologico. Negli organismi intatti, questo potrebbe non causare tossicità diretta ma dovrebbe essere considerato potenzialmente cancerogeno fino a prova contraria. Lo stesso ossido di etilene, tuttavia, è un noto cancerogeno ed è associato a una varietà di effetti avversi sulla salute, come discusso altrove nel Enciclopedia. La potente capacità di alchilazione dell'ossido di etilene, probabilmente lo sterilizzante più utilizzato per i materiali sensibili al calore, ha portato al suo utilizzo come sonda classica nello studio della struttura molecolare.
Per anni, i metodi utilizzati nella sterilizzazione chimica di strumenti e altri materiali chirurgici hanno messo incautamente e inutilmente a rischio molti operatori sanitari. Non sono state prese precauzioni nemmeno rudimentali per prevenire o limitare le esposizioni. Ad esempio, era pratica comune lasciare la porta dello sterilizzatore parzialmente aperta per consentire la fuoriuscita dell'ossido di etilene in eccesso, o lasciare i materiali appena sterilizzati scoperti e aperti all'aria della stanza fino a quando non ne fosse stato assemblato abbastanza per fare un uso efficiente di il gruppo aeratore.
Il fissaggio di parti di ricambio metalliche o in ceramica così comuni in odontoiatria e chirurgia ortopedica può essere una fonte di esposizione chimica potenzialmente pericolosa come la silice. Queste e le resine acriliche spesso utilizzate per incollarle in posizione sono solitamente biologicamente inerti, ma gli operatori sanitari possono essere esposti ai monomeri e ad altri reagenti chimici utilizzati durante il processo di preparazione e applicazione. Queste sostanze chimiche sono spesso agenti sensibilizzanti e sono state associate a effetti cronici negli animali. La preparazione di otturazioni in amalgama di mercurio può portare all'esposizione al mercurio. Gli sversamenti e la diffusione di goccioline di mercurio sono motivo di particolare preoccupazione poiché possono rimanere inosservati nell'ambiente di lavoro per molti anni. L'esposizione acuta dei pazienti ad essi sembra essere del tutto sicura, ma le implicazioni a lungo termine per la salute dell'esposizione ripetuta degli operatori sanitari non sono state adeguatamente studiate.
Infine, tecniche mediche come la chirurgia laser, l'elettrocauterizzazione e l'uso di altri dispositivi a radiofrequenza e ad alta energia possono portare alla degradazione termica dei tessuti e di altre sostanze con conseguente formazione di fumi e fumi potenzialmente tossici. Ad esempio, è stato dimostrato che il taglio di calchi "in gesso" costituiti da bende impregnate di resina poliestere rilascia fumi potenzialmente tossici.
L'ospedale come “mini-comune”
Un elenco dei vari lavori e compiti svolti dal personale degli ospedali e di altre grandi strutture sanitarie potrebbe ben servire da sommario per gli elenchi commerciali di un elenco telefonico di un comune di notevoli dimensioni. Tutti questi comportano esposizioni chimiche intrinseche alla particolare attività lavorativa oltre a quelle peculiari dell'ambiente sanitario. Pertanto, i verniciatori e gli addetti alla manutenzione sono esposti a solventi e lubrificanti. Gli idraulici e altri addetti alla saldatura sono esposti a fumi di piombo e flusso. I lavoratori domestici sono esposti a saponi, detergenti e altri agenti detergenti, pesticidi e altri prodotti chimici domestici. I cuochi possono essere esposti a fumi potenzialmente cancerogeni durante la cottura alla griglia o la frittura di cibi e agli ossidi di azoto derivanti dall'uso di gas naturale come combustibile. Anche gli impiegati possono essere esposti ai toner utilizzati nelle fotocopiatrici e nelle stampanti. Il verificarsi e gli effetti di tali esposizioni chimiche sono dettagliati altrove in questo documento Enciclopedia.
Un'esposizione chimica che sta diminuendo di importanza man mano che sempre più operatori sanitari smettono di fumare e sempre più strutture sanitarie diventano "senza fumo" è il fumo di tabacco "di seconda mano".
Esposizioni chimiche insolite nell'assistenza sanitaria
La tabella 2 presenta un elenco parziale delle sostanze chimiche più comunemente riscontrate nei luoghi di lavoro sanitari. La loro tossicità dipenderà o meno dalla natura della sostanza chimica e dalle sue inclinazioni biologiche, dal modo, dall'intensità e dalla durata dell'esposizione, dalla suscettibilità del lavoratore esposto e dalla rapidità ed efficacia di eventuali contromisure che potrebbero essere state tentate . Sfortunatamente, non è stato ancora pubblicato un compendio della natura, dei meccanismi, degli effetti e del trattamento delle esposizioni chimiche degli operatori sanitari.
Ci sono alcune esposizioni uniche nel posto di lavoro sanitario che confermano il detto che è necessario un alto livello di vigilanza per proteggere completamente i lavoratori da tali rischi. Ad esempio, è stato recentemente riferito che gli operatori sanitari erano stati sopraffatti dai fumi tossici emanati da un paziente in cura a causa di una massiccia esposizione chimica. Sono stati segnalati anche casi di avvelenamento da cianuro derivanti dalle emissioni dei pazienti. Oltre alla tossicità diretta dei gas anestetici di scarto per gli anestesisti e altro personale nelle sale operatorie, esiste il problema spesso non riconosciuto creato dall'uso frequente in tali aree di fonti ad alta energia che possono trasformare i gas anestetici in radicali liberi, una forma in cui sono potenzialmente cancerogeni.
Tabella 2. Database delle sostanze pericolose citate (HSDB)
Le seguenti sostanze chimiche sono elencate nell'HSDB come utilizzate in alcune aree dell'ambiente sanitario. L'HSDB è prodotto dalla US National Library of Medicine ed è una raccolta di oltre 4,200 sostanze chimiche con effetti tossici noti nell'uso commerciale. L'assenza di una sostanza chimica dall'elenco non implica che non sia tossica, ma che non sia presente nell'HSDB.
Utilizzare l'elenco nell'HSDB |
Nome chimico |
Numero CAS* |
Disinfettanti; antisettici |
benzilalconio cloruro |
0001-54-5 |
Sterilizzanti |
beta-propiolattone |
57-57-8 |
Reagenti di laboratorio: |
2,4-xilidina (base magenta) |
3248-93-9 |
* Numero identificativo di Chemical Abstracts.
La vasta gamma di sostanze chimiche negli ospedali e la moltitudine di contesti in cui si trovano richiedono un approccio sistematico al loro controllo. Un approccio chimico per chimico alla prevenzione delle esposizioni e dei loro effetti deleteri è semplicemente troppo inefficiente per gestire un problema di questa portata. Inoltre, come osservato nell'articolo “Panoramica dei rischi chimici nell'assistenza sanitaria”, molte sostanze chimiche in ambiente ospedaliero sono state studiate in modo inadeguato; nuove sostanze chimiche vengono costantemente introdotte e per altre, anche alcune che sono diventate abbastanza familiari (ad esempio, guanti in lattice), nuovi effetti pericolosi si stanno manifestando solo ora. Pertanto, mentre è utile seguire le linee guida di controllo specifiche delle sostanze chimiche, è necessario un approccio più completo in cui le singole politiche e pratiche di controllo chimico siano sovrapposte a una solida base di controllo generale dei rischi chimici.
Il controllo dei rischi chimici negli ospedali deve basarsi sui principi classici della buona pratica della salute sul lavoro. Poiché le strutture sanitarie sono abituate ad avvicinarsi alla salute attraverso il modello medico, che si concentra sul singolo paziente e sul trattamento piuttosto che sulla prevenzione, è necessario uno sforzo particolare per garantire che l'orientamento per la manipolazione delle sostanze chimiche sia effettivamente preventivo e che le misure siano principalmente incentrate sulla posto di lavoro piuttosto che sul lavoratore.
Le misure di controllo ambientale (o ingegneristico) sono la chiave per la prevenzione di esposizioni deleterie. Tuttavia, è necessario addestrare correttamente ciascun lavoratore sulle appropriate tecniche di prevenzione dell'esposizione. Infatti, la legislazione sul diritto alla conoscenza, come descritto di seguito, richiede che i lavoratori siano informati dei pericoli con cui lavorano, nonché delle adeguate precauzioni di sicurezza. La prevenzione secondaria a livello del lavoratore è il dominio dei servizi medici, che possono includere il monitoraggio medico per accertare se gli effetti sulla salute dell'esposizione possono essere rilevati dal punto di vista medico; consiste inoltre in un tempestivo ed appropriato intervento medico in caso di esposizione accidentale. Le sostanze chimiche meno tossiche devono sostituire quelle più tossiche, i processi devono essere chiusi ove possibile ed è essenziale una buona ventilazione.
Mentre dovrebbero essere implementati tutti i mezzi per prevenire o ridurre al minimo le esposizioni, se l'esposizione si verifica (ad esempio, una sostanza chimica viene versata), devono essere in atto procedure per garantire una risposta tempestiva e appropriata per prevenire un'ulteriore esposizione.
Applicazione dei Principi Generali di Controllo dei Rischi Chimici in Ambiente Ospedaliero
Il primo passo nel controllo dei rischi è identificazione dei pericoli. Ciò, a sua volta, richiede una conoscenza delle proprietà fisiche, dei costituenti chimici e delle proprietà tossicologiche delle sostanze chimiche in questione. Le schede di dati sulla sicurezza dei materiali (MSDS), che stanno diventando sempre più disponibili per obbligo legale in molti paesi, elencano tali proprietà. Il professionista della medicina del lavoro attento, tuttavia, dovrebbe riconoscere che la scheda di sicurezza può essere incompleta, in particolare per quanto riguarda gli effetti a lungo termine o gli effetti dell'esposizione cronica a basse dosi. Quindi, una ricerca bibliografica può essere contemplata per integrare il materiale MSDS, quando appropriato.
Il secondo passo per controllare un pericolo è caratterizzante il rischio. La sostanza chimica rappresenta un rischio cancerogeno? È un allergene? Un teratogeno? Sono soprattutto gli effetti di irritazione a breve termine a destare preoccupazione? La risposta a queste domande influenzerà il modo in cui viene valutata l'esposizione.
Il terzo passo nel controllo del rischio chimico è valutare l'effettiva esposizione. Il confronto con gli operatori sanitari che utilizzano il prodotto in questione è l'elemento più importante in questo sforzo. I metodi di monitoraggio sono necessari in alcune situazioni per accertare che i controlli dell'esposizione funzionino correttamente. Questi possono essere campionamenti di area, campioni prelevati o integrati, a seconda della natura dell'esposizione; può essere un campionamento personale; in alcuni casi, come discusso di seguito, può essere contemplato il monitoraggio medico, ma di solito come ultima risorsa e solo come supporto ad altri mezzi di valutazione dell'esposizione.
Una volta note le proprietà del prodotto chimico in questione e valutate la natura e l'entità dell'esposizione, è possibile determinare il grado di rischio. Ciò generalmente richiede che siano disponibili almeno alcune informazioni dose-risposta.
Dopo aver valutato il rischio, la serie successiva di passaggi è, ovviamente, quella di controllare l'esposizione, in modo da eliminare o almeno minimizzare il rischio. Ciò implica innanzitutto l'applicazione dei principi generali del controllo dell'esposizione.
Organizzazione di un programma di controllo chimico negli ospedali
Gli ostacoli tradizionali
L'attuazione di adeguati programmi di salute sul lavoro nelle strutture sanitarie è rimasta indietro rispetto al riconoscimento dei rischi. I rapporti di lavoro stanno costringendo sempre più la direzione ospedaliera a considerare tutti gli aspetti dei loro benefici e servizi ai dipendenti, poiché gli ospedali non sono più tacitamente esentati per consuetudine o privilegio. Le modifiche legislative stanno ora costringendo gli ospedali in molte giurisdizioni ad attuare programmi di controllo.
Tuttavia, gli ostacoli rimangono. La preoccupazione dell'ospedale per la cura del paziente, che pone l'accento sul trattamento piuttosto che sulla prevenzione, e il facile accesso del personale alla “consultazione di corridoio” informale, hanno ostacolato la rapida attuazione dei programmi di controllo. Il fatto che i chimici di laboratorio, i farmacisti e una schiera di scienziati medici con notevole esperienza tossicologica siano fortemente rappresentati nella gestione non è servito, in generale, ad accelerare lo sviluppo dei programmi. Potrebbe essere posta la domanda: "Perché abbiamo bisogno di un igienista del lavoro quando abbiamo tutti questi esperti di tossicologia?" Nella misura in cui i cambiamenti nelle procedure minacciano di avere un impatto sui compiti e sui servizi forniti da questo personale altamente qualificato, la situazione potrebbe peggiorare: "Non possiamo eliminare l'uso della sostanza X in quanto è il miglior battericida in circolazione". Oppure, "Se seguiamo la procedura che stai raccomandando, la cura del paziente ne risentirà". Inoltre, l'atteggiamento “non abbiamo bisogno di formazione” è comune tra le professioni sanitarie e ostacola l'implementazione delle componenti essenziali del controllo dei rischi chimici. A livello internazionale, anche il clima di costrizione della sanità è chiaramente un ostacolo.
Un altro problema di particolare interesse negli ospedali è la tutela della riservatezza delle informazioni personali degli operatori sanitari. Mentre i professionisti della medicina del lavoro dovrebbero solo indicare che la signora X non può lavorare con la sostanza chimica Z e deve essere trasferita, i medici curiosi sono spesso più inclini a spingere per la spiegazione clinica rispetto alle loro controparti non sanitarie. La signora X potrebbe avere una malattia del fegato e la sostanza è una tossina epatica; potrebbe essere allergica alla sostanza chimica; oppure potrebbe essere incinta e la sostanza ha potenziali proprietà teratogene. Mentre la necessità di modificare l'assegnazione del lavoro di determinate persone non dovrebbe essere di routine, la riservatezza dei dettagli medici dovrebbe essere protetta se necessario.
Legislazione sul diritto alla conoscenza
Molte giurisdizioni in tutto il mondo hanno implementato la legislazione sul diritto alla conoscenza. In Canada, ad esempio, WHMIS ha rivoluzionato la gestione dei prodotti chimici nell'industria. Questo sistema nazionale ha tre componenti: (1) l'etichettatura di tutte le sostanze pericolose con etichette standardizzate che indicano la natura del pericolo; (2) la fornitura di MSDS con i componenti, i pericoli e le misure di controllo per ciascuna sostanza; e (3) la formazione dei lavoratori per comprendere le etichette e le schede di sicurezza e per utilizzare il prodotto in sicurezza.
Ai sensi della WHMIS in Canada e dei requisiti di comunicazione dei rischi dell'OSHA negli Stati Uniti, agli ospedali è stato richiesto di costruire inventari di tutte le sostanze chimiche nei locali in modo che quelle che sono "sostanze controllate" possano essere identificate e trattate secondo la legislazione. Nel processo di ottemperanza ai requisiti di formazione di questi regolamenti, gli ospedali hanno dovuto coinvolgere professionisti della medicina del lavoro con competenze adeguate e i benefici derivati, in particolare quando sono stati condotti programmi bipartiti di formazione dei formatori, hanno incluso un nuovo spirito per lavorare cooperare per affrontare altri problemi di salute e sicurezza.
Impegno aziendale e ruolo dei comitati paritetici per la salute e la sicurezza
L'elemento più importante per il successo di qualsiasi programma per la salute e la sicurezza sul lavoro è l'impegno dell'azienda a garantire la sua corretta attuazione. Le politiche e le procedure relative alla manipolazione sicura delle sostanze chimiche negli ospedali devono essere scritte, discusse a tutti i livelli all'interno dell'organizzazione e adottate e applicate come politica aziendale. Il controllo dei rischi chimici negli ospedali dovrebbe essere affrontato con politiche generali e specifiche. Ad esempio, dovrebbe esserci una politica sulla responsabilità per l'attuazione della legislazione sul diritto alla conoscenza che delinei chiaramente gli obblighi di ciascuna parte e le procedure che devono essere seguite dagli individui a ogni livello dell'organizzazione (ad esempio, chi sceglie i formatori, quanto è consentito l'orario di lavoro per la preparazione e l'erogazione della formazione, a chi deve essere comunicata la comunicazione relativa alla mancata frequenza e così via). Ci dovrebbe essere una politica generica di pulizia dello sversamento che indichi la responsabilità del lavoratore e del reparto in cui si è verificato lo sversamento, le indicazioni e il protocollo per la notifica alla squadra di risposta alle emergenze, comprese le autorità e gli esperti interni ed esterni appropriati, il follow-up disposizioni per i lavoratori esposti e così via. Dovrebbero esistere anche politiche specifiche per quanto riguarda la manipolazione, lo stoccaggio e lo smaltimento di classi specifiche di sostanze chimiche tossiche.
Non solo è essenziale che la direzione sia fortemente impegnata in questi programmi; anche la forza lavoro, attraverso i suoi rappresentanti, deve essere attivamente coinvolta nello sviluppo e nell'attuazione di politiche e procedure. Alcune giurisdizioni hanno comitati congiunti (gestione del lavoro) per la salute e la sicurezza che si riuniscono a un intervallo minimo prescritto (bimestrale nel caso degli ospedali del Manitoba), hanno procedure operative scritte e tengono verbali dettagliati. Infatti, riconoscendo l'importanza di questi comitati, il Manitoba Workers' Compensation Board (WCB) prevede uno sconto sui premi WCB pagati dai datori di lavoro sulla base del buon funzionamento di questi comitati. Per essere efficaci, i membri devono essere scelti in modo appropriato, in particolare devono essere eletti dai loro colleghi, essere informati sulla legislazione, avere un'istruzione e una formazione adeguate e disporre di tempo sufficiente per condurre non solo indagini sugli incidenti ma ispezioni regolari. Per quanto riguarda il controllo chimico, il comitato congiunto ha un ruolo sia proattivo che reattivo: assiste nella definizione delle priorità e nello sviluppo di politiche preventive, oltre a fungere da cassa di risonanza per i lavoratori che non sono soddisfatti che tutti i controlli appropriati siano in fase di attuazione.
Il team multidisciplinare
Come osservato in precedenza, il controllo dei rischi chimici negli ospedali richiede uno sforzo multidisciplinare. Come minimo, richiede competenze in materia di igiene del lavoro. Generalmente gli ospedali dispongono di reparti di manutenzione che hanno al loro interno le competenze ingegneristiche e impiantistiche fisiche per assistere un igienista nel determinare se sono necessarie modifiche al posto di lavoro. Gli infermieri di medicina del lavoro svolgono anche un ruolo di primo piano nella valutazione della natura delle preoccupazioni e dei reclami e nell'assistere un medico del lavoro nell'accertarsi se l'intervento clinico sia giustificato. Negli ospedali, è importante riconoscere che numerosi operatori sanitari hanno competenze piuttosto rilevanti per il controllo dei rischi chimici. Sarebbe impensabile sviluppare politiche e procedure per il controllo dei prodotti chimici di laboratorio senza il coinvolgimento dei chimici di laboratorio, ad esempio, o procedure per la manipolazione dei farmaci antineoplastici senza il coinvolgimento del personale di oncologia e farmacologia. Mentre è saggio che i professionisti della medicina del lavoro in tutti i settori si consultino con il personale di linea prima di implementare misure di controllo, sarebbe un errore imperdonabile non farlo nelle strutture sanitarie.
Raccolta dei dati
Come in tutti i settori, e con tutti i pericoli, i dati devono essere raccolti sia per aiutare nella definizione delle priorità che per valutare il successo dei programmi. Per quanto riguarda la raccolta di dati sui rischi chimici negli ospedali, come minimo, è necessario conservare i dati relativi a esposizioni e sversamenti accidentali (in modo che queste aree possano ricevere un'attenzione speciale per prevenire il ripetersi); la natura delle preoccupazioni e dei reclami dovrebbe essere registrata (ad es. odori insoliti); e i casi clinici devono essere tabulati, in modo che, ad esempio, possa essere identificato un aumento di dermatiti da una data area o gruppo professionale.
Approccio dalla culla alla tomba
Gli ospedali stanno diventando sempre più consapevoli del loro obbligo di proteggere l'ambiente. Vengono prese in considerazione non solo le proprietà pericolose sul posto di lavoro, ma anche le proprietà ambientali delle sostanze chimiche. Inoltre, non è più accettabile versare sostanze chimiche pericolose nello scarico o rilasciare fumi nocivi nell'aria. Un programma di controllo delle sostanze chimiche negli ospedali deve quindi essere in grado di tracciare le sostanze chimiche dal loro acquisto e acquisizione (o, in alcuni casi, sintesi in loco), attraverso la manipolazione del lavoro, lo stoccaggio sicuro e infine il loro smaltimento finale.
Conclusione
È ormai riconosciuto che ci sono migliaia di sostanze chimiche potenzialmente molto tossiche nell'ambiente di lavoro delle strutture sanitarie; tutti i gruppi professionali possono essere esposti; e la natura delle esposizioni sono varie e complesse. Tuttavia, con un approccio sistematico e completo, con un forte impegno aziendale e una forza lavoro pienamente informata e coinvolta, è possibile gestire i rischi chimici e controllare i rischi associati a queste sostanze chimiche.
L'uso di anestetici inalatori fu introdotto nel decennio dal 1840 al 1850. I primi composti ad essere utilizzati furono l'etere dietilico, il protossido di azoto e il cloroformio. Il ciclopropano e il tricloroetilene furono introdotti molti anni dopo (circa 1930-1940) e l'uso di fluorosseno, alotano e metossiflurano iniziò nel decennio degli anni '1950. Alla fine degli anni '1960 veniva utilizzato l'enflurano e, infine, negli anni '1980 fu introdotto l'isoflurano. L'isoflurano è oggi considerato l'anestetico per inalazione più utilizzato anche se è più costoso degli altri. Un riassunto delle caratteristiche fisiche e chimiche di metossiflurano, enflurano, alotano, isoflurano e protossido di azoto, gli anestetici più comunemente usati, è riportato nella tabella 1 (Wade e Stevens 1981).
Tabella 1. Proprietà degli anestetici inalatori
isoflurano, |
Enflurano, |
alotano, |
Metossiflurano, |
Ossido di diazoto, |
|
Peso molecolare |
184.0 |
184.5 |
197.4 |
165.0 |
44.0 |
Punto di ebollizione |
48.5 ° C |
56.5 ° C |
50.2 ° C |
104.7 ° C |
- |
Densità |
1.50 |
1.52 (25°C) |
1.86 (22°C) |
1.41 (25°C) |
- |
Tensione di vapore a 20 °C |
250.0 |
175.0 (20°C) |
243.0 (20°C) |
25.0 (20°C) |
- |
Odore |
Piacevole, tagliente |
Piacevole, come l'etere |
Piacevole, dolce |
Piacevole, fruttato |
Piacevole, dolce |
Coefficienti di separazione: |
|||||
Sangue/gas |
1.40 |
1.9 |
2.3 |
13.0 |
0.47 |
Cervello/gas |
3.65 |
2.6 |
4.1 |
22.1 |
0.50 |
Grasso/gas |
94.50 |
105.0 |
185.0 |
890.0 |
1.22 |
Fegato/gas |
3.50 |
3.8 |
7.2 |
24.8 |
0.38 |
Muscolo/gas |
5.60 |
3.0 |
6.0 |
20.0 |
0.54 |
Gasolio |
97.80 |
98.5 |
224.0 |
930.0 |
1.4 |
Acqua/gas |
0.61 |
0.8 |
0.7 |
4.5 |
0.47 |
Gomma/gas |
0.62 |
74.0 |
120.0 |
630.0 |
1.2 |
Tasso metabolico |
0.20 |
2.4 |
15-20 |
50.0 |
- |
Tutti, ad eccezione del protossido di azoto (N2O), sono idrocarburi o eteri liquidi clorofluorurati che vengono applicati mediante vaporizzazione. L'isoflurano è il più volatile di questi composti; è quello che viene metabolizzato a minor velocità e quello meno solubile nel sangue, nei grassi e nel fegato.
Normalmente n2O, un gas, viene miscelato con un anestetico alogenato, anche se a volte vengono utilizzati separatamente, a seconda del tipo di anestesia richiesta, delle caratteristiche del paziente e delle abitudini lavorative dell'anestesista. Le concentrazioni normalmente utilizzate sono dal 50 al 66% N2O e fino al 2 o 3% dell'anestetico alogenato (il resto è solitamente ossigeno).
L'anestesia del paziente viene solitamente iniziata con l'iniezione di un farmaco sedativo seguita da un anestetico inalato. I volumi dati al paziente sono dell'ordine di 4 o 5 litri/minuto. Parte dell'ossigeno e dei gas anestetici presenti nella miscela vengono trattenuti dal paziente mentre il resto viene espirato direttamente in atmosfera o riciclato nel respiratore, a seconda tra l'altro del tipo di maschera utilizzata, se il paziente è intubato e sulla disponibilità o meno di un sistema di riciclaggio. Se è disponibile il riciclo, l'aria espirata può essere riciclata dopo essere stata pulita oppure può essere scaricata nell'atmosfera, espulsa dalla sala operatoria o aspirata mediante un aspirapolvere. Il riciclaggio (circuito chiuso) non è una procedura comune e molti respiratori non dispongono di sistemi di scarico; tutta l'aria espirata dal paziente, compresi i gas anestetici di scarto, quindi, finisce nell'aria della sala operatoria.
Il numero di lavoratori professionalmente esposti ai gas anestetici di scarto è elevato, perché ad essere esposti non sono solo gli anestesisti e i loro assistenti, ma anche tutte le altre persone che trascorrono il tempo nelle sale operatorie (chirurghi, infermieri e personale di supporto), gli odontoiatri che eseguire la chirurgia odontoiatrica, il personale nelle sale parto e nelle unità di terapia intensiva dove i pazienti possono essere sottoposti ad anestesia inalatoria e i medici veterinari. Allo stesso modo, la presenza di gas anestetici di scarto viene rilevata nelle sale di risveglio, dove vengono espirate dai pazienti che si stanno riprendendo da un intervento chirurgico. Vengono rilevati anche in altre aree adiacenti alle sale operatorie perché, per motivi di asepsi, le sale operatorie sono mantenute a pressione positiva e questo favorisce la contaminazione delle aree circostanti.
Effetti sulla salute
I problemi dovuti alla tossicità dei gas anestetici non furono seriamente studiati fino agli anni '1960, anche se pochi anni dopo l'uso di anestetici inalatori divenne comune, il rapporto tra le malattie (asma, nefrite) che colpirono alcuni dei primi anestesisti professionisti e il loro il lavoro in quanto tale era già sospettato (Ginesta 1989). A questo proposito la comparsa di uno studio epidemiologico su più di 300 anestesisti in Unione Sovietica, il sondaggio Vaisman (1967), è stato il punto di partenza per molti altri studi epidemiologici e tossicologici. Questi studi, per lo più durante gli anni '1970 e la prima metà degli anni '1980, si sono concentrati sugli effetti dei gas anestetici, nella maggior parte dei casi protossido di azoto e alotano, sulle persone che ne sono esposte per motivi professionali.
Gli effetti osservati nella maggior parte di questi studi sono stati un aumento degli aborti spontanei tra le donne esposte durante o prima della gravidanza e tra le donne partner di uomini esposti; un aumento delle malformazioni congenite nei figli di madri esposte; e la comparsa di problemi epatici, renali e neurologici e di alcuni tipi di cancro sia negli uomini che nelle donne (Bruce et al. 1968, 1974; Bruce e Bach 1976). Anche se gli effetti tossici del protossido di azoto e dell'alotano (e probabilmente anche dei suoi sostituti) sull'organismo non sono esattamente gli stessi, vengono comunemente studiati insieme, dato che l'esposizione avviene generalmente contemporaneamente.
Sembra probabile che esista una correlazione tra queste esposizioni e un aumento del rischio, in particolare per aborti spontanei e malformazioni congenite nei figli di donne esposte durante la gravidanza (Stoklov et al. 1983; Spence 1987; Johnson, Buchan e Reif 1987). Di conseguenza, molte delle persone esposte hanno espresso grande preoccupazione. Una rigorosa analisi statistica di questi dati, tuttavia, mette in dubbio l'esistenza di tale relazione. Studi più recenti rafforzano questi dubbi mentre gli studi cromosomici danno risultati ambigui.
I lavori pubblicati da Cohen e colleghi (1971, 1974, 1975, 1980), che hanno svolto studi approfonditi per l'American Society of Anesthetists (ASA), costituiscono una serie abbastanza ampia di osservazioni. Le pubblicazioni successive hanno criticato alcuni degli aspetti tecnici degli studi precedenti, in particolare per quanto riguarda la metodologia di campionamento e, soprattutto, la corretta selezione di un gruppo di controllo. Altre carenze includevano la mancanza di informazioni affidabili sulle concentrazioni a cui i soggetti erano stati esposti, la metodologia per trattare i falsi positivi e la mancanza di controlli per fattori come il consumo di tabacco e alcol, le precedenti storie riproduttive e l'infertilità volontaria. Di conseguenza, alcuni degli studi sono ora considerati addirittura non validi (Edling 1980; Buring et al. 1985; Tannenbaum e Goldberg 1985).
Studi di laboratorio hanno dimostrato che l'esposizione degli animali a concentrazioni ambientali di gas anestetici equivalenti a quelle riscontrate nelle sale operatorie provoca il deterioramento del loro sviluppo, crescita e comportamento adattivo (Ferstandig 1978; ACGIH 1991). Questi non sono conclusivi, tuttavia, poiché alcune di queste esposizioni sperimentali comportavano livelli anestetici o subanestetici, concentrazioni significativamente superiori ai livelli di gas di scarico normalmente presenti nell'aria della sala operatoria (Saurel-Cubizolles et al. 1994; Tran et al. 1994).
Tuttavia, pur ammettendo che non sia stata definitivamente stabilita una relazione tra gli effetti deleteri e le esposizioni ai gas anestetici di scarto, il fatto è che la presenza di questi gas e dei loro metaboliti è facilmente rilevabile nell'aria delle sale operatorie, nell'aria espirata e nelle fluidi biologici. Di conseguenza, poiché vi è preoccupazione per la loro potenziale tossicità, e poiché è tecnicamente fattibile farlo senza sforzi o spese eccessivi, sarebbe prudente prendere provvedimenti per eliminare o ridurre al minimo le concentrazioni di gas anestetici di scarto nelle sale operatorie e aree vicine (Rosell, Luna e Guardino 1989; NIOSH 1994).
Livelli massimi di esposizione consentiti
L'American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) ha adottato una soglia valore limite-media ponderata nel tempo (TLV-TWA) di 50 ppm per protossido di azoto e alotano (ACGIH 1994). Il TLV-TWA è la linea guida per la produzione del composto e le raccomandazioni per le sale operatorie sono che la sua concentrazione sia mantenuta più bassa, ad un livello inferiore a 1 ppm (ACGIH 1991). Il NIOSH fissa un limite di 25 ppm per il protossido di azoto e di 1 ppm per gli anestetici alogenati, con l'ulteriore raccomandazione che quando vengono usati insieme, la concentrazione dei composti alogenati sia ridotta a un limite di 0.5 ppm (NIOSH 1977b).
Per quanto riguarda i valori nei fluidi biologici, il limite raccomandato per il protossido di azoto nelle urine dopo 4 ore di esposizione a concentrazioni ambientali medie di 25 ppm va da 13 a 19 μg/L, e per 4 ore di esposizione a concentrazioni ambientali medie di 50 ppm , l'intervallo è compreso tra 21 e 39 μg/L (Guardino e Rosell 1995). Se l'esposizione è a una miscela di anestetico alogenato e protossido di azoto, la misurazione dei valori del protossido di azoto viene utilizzata come base per il controllo dell'esposizione, poiché utilizzando concentrazioni più elevate, la quantificazione diventa più semplice.
Misurazione analitica
La maggior parte delle procedure descritte per la misurazione degli anestetici residui nell'aria si basano sulla cattura di questi composti per adsorbimento o in un sacchetto o contenitore inerte, per poi essere analizzati mediante gascromatografia o spettroscopia infrarossa (Guardino e Rosell 1985). La gascromatografia è impiegata anche per misurare il protossido di azoto nelle urine (Rosell, Luna e Guardino 1989), mentre l'isoflurano non è facilmente metabolizzato e quindi raramente misurato.
Livelli comuni di concentrazioni residue nell'aria delle sale operatorie
In assenza di misure preventive, come l'estrazione dei gas residui e/o l'introduzione di un adeguato apporto di aria nuova nella sala operatoria, sono state misurate concentrazioni personali superiori a 6,000 ppm di protossido di azoto e 85 ppm di alotano (NIOSH 1977 ). Sono state misurate concentrazioni fino a 3,500 ppm e 20 ppm, rispettivamente, nell'aria ambiente delle sale operatorie. L'attuazione di misure correttive può ridurre tali concentrazioni a valori inferiori ai limiti ambientali citati in precedenza (Rosell, Luna e Guardino 1989).
Fattori che influenzano la concentrazione dei gas anestetici di scarto
I fattori che incidono più direttamente sulla presenza di gas anestetici di scarto nell'ambiente della sala operatoria sono i seguenti.
Metodo di anestesia. La prima questione da considerare è il metodo di anestesia, ad esempio, se il paziente è intubato o meno e il tipo di maschera facciale utilizzata. In chirurgia odontoiatrica, laringea o di altra natura in cui l'intubazione è preclusa, l'aria espirata del paziente sarebbe un'importante fonte di emissioni di gas di scarico, a meno che l'attrezzatura specificatamente progettata per intrappolare queste esalazioni non sia adeguatamente posizionata vicino alla zona di respirazione del paziente. Di conseguenza, i chirurghi dentali e orali sono considerati particolarmente a rischio (Cohen, Belville e Brown 1975; NIOSH 1977a), così come i veterinari (Cohen, Belville e Brown 1974; Moore, Davis e Kaczmarek 1993).
Prossimità al fuoco di emissione. Come di consueto nell'igiene industriale, quando esiste il punto noto di emissione di un contaminante, la vicinanza alla fonte è il primo fattore da considerare quando si ha a che fare con l'esposizione personale. In questo caso, gli anestesisti e i loro assistenti sono le persone più direttamente interessate dall'emissione di gas anestetici di scarto, e le concentrazioni personali sono state misurate nell'ordine di due volte i livelli medi rilevati nell'aria delle sale operatorie (Guardino e Rosell 1985 ).
Tipo di circuito. Va da sè che nei pochi casi in cui si utilizzino circuiti chiusi, con respirazione dopo la depurazione dell'aria e il rifornimento di ossigeno e dei necessari anestetici, non si avranno emissioni se non in caso di malfunzionamento dell'apparecchiatura o in caso di perdita esiste. Negli altri casi dipenderà dalle caratteristiche dell'impianto utilizzato, oltre che dalla possibilità o meno di inserire nel circuito un impianto di estrazione.
La concentrazione di gas anestetici. Un altro fattore da tenere in considerazione sono le concentrazioni degli anestetici utilizzati poiché, ovviamente, tali concentrazioni e le quantità riscontrate nell'aria della sala operatoria sono direttamente correlate (Guardino e Rosell 1985). Questo fattore è particolarmente importante quando si tratta di procedure chirurgiche di lunga durata.
Tipo di procedure chirurgiche. La durata degli interventi, il tempo trascorso tra le procedure eseguite nella stessa sala operatoria e le caratteristiche specifiche di ciascuna procedura - che spesso determinano quali anestetici utilizzare - sono altri fattori da considerare. La durata dell'operazione influisce direttamente sulla concentrazione residua di anestetici nell'aria. Nelle sale operatorie in cui le procedure sono programmate in successione, il tempo trascorso tra di esse influisce anche sulla presenza di gas residui. Studi condotti in grandi ospedali con uso ininterrotto delle sale operatorie o con sale operatorie di emergenza utilizzate oltre i normali orari di lavoro, o in sale operatorie utilizzate per procedure prolungate (trapianti, laringotomie), mostrano che livelli sostanziali di gas di scarico vengono rilevati anche prima la prima operazione della giornata. Ciò contribuisce ad aumentare i livelli di gas di scarico nelle procedure successive. D'altra parte, ci sono procedure che richiedono interruzioni temporanee dell'anestesia inalatoria (dove è necessaria la circolazione extracorporea, per esempio), e questo interrompe anche l'emissione di gas anestetici di scarto nell'ambiente (Guardino e Rosell 1985).
Caratteristiche specifiche della sala operatoria. Studi condotti in sale operatorie di diverse dimensioni, design e ventilazione (Rosell, Luna e Guardino 1989) hanno dimostrato che queste caratteristiche influenzano notevolmente la concentrazione dei gas anestetici di scarto nella stanza. Le sale operatorie grandi e senza partizioni tendono ad avere le concentrazioni misurate più basse di gas anestetici di scarico, mentre nelle sale operatorie piccole (p. es., sale operatorie pediatriche) le concentrazioni misurate di gas anestetici di scarico sono generalmente più elevate. Il sistema di ventilazione generale della sala operatoria e il suo corretto funzionamento è un fattore fondamentale per la riduzione della concentrazione di anestetici di scarto; la progettazione del sistema di ventilazione influisce anche sulla circolazione dei gas di scarico all'interno della sala operatoria e sulle concentrazioni in diversi luoghi ea varie altezze, cosa che può essere facilmente verificata mediante accurati prelievi.
Caratteristiche specifiche dell'apparecchiatura per anestesia. L'emissione di gas nell'ambiente della sala operatoria dipende direttamente dalle caratteristiche delle apparecchiature per anestesia utilizzate. La progettazione del sistema, se include un sistema per il ritorno dei gas in eccesso, se può essere collegato al vuoto o scaricato fuori dalla sala operatoria, se presenta perdite, linee scollegate e così via sono sempre da considerare quando determinare la presenza di gas anestetici di scarto in sala operatoria.
Fattori specifici dell'anestesista e del suo team. L'anestesista e la sua équipe sono l'ultimo elemento da considerare, ma non necessariamente il meno importante. La conoscenza dell'apparecchiatura per anestesia, dei suoi potenziali problemi e del livello di manutenzione che riceve, sia da parte dell'équipe che da parte del personale addetto alla manutenzione dell'ospedale, sono fattori che influiscono molto direttamente sull'emissione di gas di scarico nell'aria della sala operatoria ( Guardino e Rosell 1995). È stato chiaramente dimostrato che, anche utilizzando una tecnologia adeguata, la riduzione delle concentrazioni ambientali di gas anestetici non può essere raggiunta se una filosofia preventiva è assente dalle routine lavorative degli anestesisti e dei loro assistenti (Guardino e Rosell 1992).
Misure preventive
Le azioni preventive di base necessarie per ridurre efficacemente l'esposizione professionale ai gas anestetici di scarto possono essere riassunte nei seguenti sei punti:
Conclusione
Sebbene non sia provato in modo definitivo, ci sono prove sufficienti per suggerire che l'esposizione ai gas anestetici di scarto può essere dannosa per il personale sanitario. I nati morti e le malformazioni congenite nei bambini nati da lavoratrici e dai coniugi di lavoratori maschi rappresentano le maggiori forme di tossicità. Poiché è tecnicamente fattibile a basso costo, è auspicabile ridurre al minimo la concentrazione di questi gas nell'aria ambiente nelle sale operatorie e nelle aree adiacenti. Ciò richiede non solo l'uso e la corretta manutenzione delle apparecchiature per anestesia e dei sistemi di ventilazione/condizionamento, ma anche l'istruzione e la formazione di tutto il personale coinvolto, in particolare degli anestesisti e dei loro assistenti, che generalmente sono esposti a concentrazioni più elevate. Date le condizioni di lavoro peculiari delle sale operatorie, l'indottrinamento alle corrette abitudini e procedure di lavoro è molto importante per cercare di ridurre al minimo le quantità di gas di scarico anestetici nell'aria.
Con l'avvento delle precauzioni universali contro le infezioni trasmesse per via ematica che impongono l'uso di guanti ogni volta che gli operatori sanitari sono esposti a pazienti o materiali che potrebbero essere infetti da epatite B o HIV, la frequenza e la gravità delle reazioni allergiche al lattice di gomma naturale (NRL) sono aumentate verso l'alto. Ad esempio, il Dipartimento di Dermatologia dell'Università di Erlangen-Norimberga in Germania ha riportato un aumento di 12 volte del numero di pazienti con allergia al lattice tra il 1989 e il 1995. Manifestazioni sistemiche più gravi sono aumentate dal 10.7% nel 1989 al 44% nel 1994- 1995 (Assia et al. 1996).
Sembra ironico che tanta difficoltà sia attribuibile ai guanti di gomma quando erano destinati a proteggere le mani di infermieri e altri operatori sanitari quando furono originariamente introdotti verso la fine del diciannovesimo secolo. Era l'era della chirurgia antisettica in cui gli strumenti ei siti operatori venivano immersi in soluzioni caustiche di acido fenico e bicloruro di mercurio. Questi non solo hanno ucciso i germi, ma hanno anche macerato le mani dell'équipe chirurgica. Secondo quella che è diventata una leggenda romantica, William Stewart Halsted, uno dei "giganti" chirurgici dell'epoca a cui si attribuiscono numerosi contributi alle tecniche chirurgiche, avrebbe "inventato" guanti di gomma intorno al 1890 per realizzare era più piacevole tenere per mano Caroline Hampton, la sua infermiera, che in seguito sposò (Townsend 1994). Sebbene ad Halsted possa essere attribuito il merito di aver introdotto e reso popolare l'uso dei guanti chirurgici di gomma negli Stati Uniti, molti altri hanno contribuito, secondo Miller (1982) che ha citato un rapporto sul loro uso nel Regno Unito pubblicato mezzo secolo prima (Atto 1848).
Allergia al lattice
L'allergia all'NRL è descritta succintamente da Taylor e Leow (vedere l'articolo "Dermatite da contatto alla gomma e allergia al lattice" nel capitolo Industria della gomma) come “una reazione allergica immediata di tipo I mediata da immunoglobulina E, quasi sempre dovuta alle proteine NRL presenti nei dispositivi medici e non medici in lattice. Lo spettro dei segni clinici varia da orticaria da contatto, orticaria generalizzata, rinite allergica, congiuntivite allergica, angioedema (grave gonfiore) e asma (respiro sibilante) fino all'anafilassi (reazione allergica grave, pericolosa per la vita)”. I sintomi possono derivare dal contatto diretto della pelle normale o infiammata con guanti o altri materiali contenenti lattice o indirettamente dal contatto con le mucose o dall'inalazione di proteine di NRL aerosol o particelle di polvere di talco a cui le proteine di NRL hanno aderito. Tale contatto indiretto può causare una reazione di tipo IV agli acceleratori di gomma. (Circa l'80% di "allergia ai guanti in lattice" è in realtà una reazione di tipo IV agli acceleratori.) La diagnosi è confermata da patch, punture, graffi o altri test di sensibilità cutanea o da studi sierologici per le immunoglobuline. In alcuni individui, l'allergia al lattice è associata all'allergia a determinati alimenti (ad esempio banana, castagne, avocado, kiwi e papaia).
Sebbene sia più comune tra gli operatori sanitari, l'allergia al lattice si riscontra anche tra i dipendenti degli impianti di produzione della gomma, altri lavoratori che usano abitualmente guanti di gomma (p. (es. spina bifida, anomalie urogenitali congenite, ecc.) (Blaycock 1995). Sono stati segnalati casi di reazioni allergiche dopo l'uso di preservativi in lattice (Jonasson, Holm e Leegard 1995), e in un caso, una potenziale reazione è stata scongiurata suscitando una storia di reazione allergica a una cuffia di gomma (Burke, Wilson e Maccord 1993). Reazioni si sono verificate in pazienti sensibili quando gli aghi ipodermici utilizzati per preparare le dosi di farmaci parenterali hanno raccolto la proteina NRL mentre venivano spinti attraverso i cappucci di gomma sulle fiale.
Secondo un recente studio condotto su 63 pazienti con allergia all'NRL, ci sono voluti in media 5 anni di lavoro con i prodotti in lattice perché si sviluppassero i primi sintomi, di solito un'orticaria da contatto. Alcuni avevano anche rinite o dispnea. Ci sono voluti, in media, altri 2 anni per la comparsa dei sintomi del tratto respiratorio inferiore (Allmeers et al. 1996).
Frequenza di allergia al lattice
Per determinare la frequenza dell'allergia all'NRL, sono stati eseguiti test allergologici su 224 dipendenti presso il College of Medicine dell'Università di Cincinnati, inclusi infermieri, tecnici di laboratorio, medici, terapisti respiratori, addetti alle pulizie e impiegati (Yassin et al. 1994). Di questi, 38 (17%) sono risultati positivi agli estratti di lattice; l'incidenza variava dallo 0% tra gli addetti alle pulizie al 38% tra il personale odontoiatrico. L'esposizione di questi soggetti sensibilizzati al lattice ha causato prurito nell'84%, rash cutaneo nel 68%, orticaria nel 55%, lacrimazione e prurito oculare nel 45%, congestione nasale nel 39% e starnuti nel 34%. L'anafilassi si è verificata nel 10.5%.
In uno studio simile presso l'Università di Oulo in Finlandia, il 56% dei 534 dipendenti ospedalieri che utilizzavano quotidianamente guanti protettivi in lattice o vinile presentava disturbi della pelle correlati all'uso dei guanti (Kujala e Reilula 1995). Rinorrea o congestione nasale era presente nel 13% dei lavoratori che usavano guanti con polvere. La prevalenza dei sintomi sia cutanei che respiratori era significativamente più alta tra coloro che usavano i guanti per più di 2 ore al giorno.
Valentino e colleghi (1994) hanno riferito di asma indotta da lattice in quattro operatori sanitari in un ospedale regionale italiano, e il Mayo Medical Center di Rochester Minnesota, dove sono stati valutati 342 dipendenti che hanno riportato sintomi indicativi di allergia al lattice, hanno registrato 16 episodi di anafilassi in 12 soggetti (sei episodi si sono verificati dopo il test cutaneo) (Hunt et al. 1995). I ricercatori della Mayo hanno anche riportato sintomi respiratori in lavoratori che non indossavano guanti ma lavoravano in aree in cui veniva utilizzato un gran numero di guanti, presumibilmente a causa di polvere di talco/particelle proteiche di lattice trasportate dall'aria.
Controllo e prevenzione
La misura preventiva più efficace è la modifica delle procedure standard per sostituire l'uso di guanti e attrezzature realizzati con NRL con articoli simili realizzati in vinile o altri materiali diversi dalla gomma. Ciò richiede il coinvolgimento dei reparti acquisti e fornitura, che dovrebbero anche imporre l'etichettatura di tutti gli articoli contenenti lattice in modo che possano essere evitati da persone con sensibilità al lattice. Questo è importante non solo per il personale, ma anche per i pazienti che possono avere una storia indicativa di allergia al lattice. Anche il lattice aerosol, dalla polvere di lattice, è problematico. Gli operatori sanitari che sono allergici al lattice e che non usano guanti in lattice possono comunque risentire dei guanti in lattice con polvere usati dai colleghi. Un problema significativo è rappresentato dall'ampia variazione nel contenuto di allergene del lattice tra guanti di diversi produttori e, in effetti, tra diversi lotti di guanti dello stesso produttore.
I produttori di guanti stanno sperimentando guanti utilizzando formulazioni con quantità minori di NRL e rivestimenti che elimineranno la necessità di polvere di talco per rendere i guanti facili da indossare e da togliere. L'obiettivo è quello di fornire guanti comodi, facili da indossare e anallergici che continuino a fornire barriere efficaci alla trasmissione del virus dell'epatite B, dell'HIV e di altri agenti patogeni.
A tutti gli operatori sanitari che presentano sintomi suggestivi di allergia al lattice dovrebbe essere richiesta un'attenta anamnesi medica con particolare enfasi sulle precedenti esposizioni al lattice. Nei casi sospetti, l'evidenza di sensibilità al lattice può essere confermata da test cutanei o sierologici. Poiché esiste evidentemente il rischio di provocare una reazione anafilattica, il test cutaneo deve essere eseguito solo da personale medico esperto.
Al momento non sono disponibili allergeni per la desensibilizzazione, quindi l'unico rimedio è evitare l'esposizione a prodotti contenenti NRL. In alcuni casi, ciò potrebbe richiedere un cambio di lavoro. Weido e Sim (1995) presso la University of Texas Medical Branch di Galveston suggeriscono di consigliare agli individui appartenenti a gruppi ad alto rischio di portare con sé epinefrina autoiniettabile da utilizzare in caso di reazione sistemica.
A seguito della comparsa di diversi gruppi di casi di allergia al lattice nel 1990, il Mayo Medical Center di Rochester, Minnesota, ha formato un gruppo di lavoro multidisciplinare per affrontare il problema (Hunt et al. 1996). Successivamente, ciò è stato formalizzato in una Latex Allergy Task Force con membri dei dipartimenti di allergologia, medicina preventiva, dermatologia e chirurgia, nonché il Direttore degli acquisti, il Direttore clinico infermieristico chirurgico e il Direttore della salute dei dipendenti. Articoli sull'allergia al lattice sono stati pubblicati nelle newsletter del personale e nei bollettini informativi per educare la forza lavoro di 20,000 membri al problema e per incoraggiare le persone con sintomi suggestivi a consultare un medico. Sono stati sviluppati un approccio standardizzato ai test per la sensibilità al lattice e tecniche per quantificare la quantità di allergene del lattice nei prodotti fabbricati e la quantità e la dimensione delle particelle dell'allergene del lattice trasportato dall'aria. Quest'ultimo si è rivelato sufficientemente sensibile per misurare l'esposizione dei singoli lavoratori durante l'esecuzione di particolari mansioni ad alto rischio. Sono state avviate misure per monitorare una transizione graduale ai guanti a basso contenuto di allergeni (un effetto incidentale è stato un abbassamento del loro costo concentrando gli acquisti di guanti tra il minor numero di fornitori in grado di soddisfare i requisiti a basso contenuto di allergeni) e per ridurre al minimo l'esposizione del personale e dei pazienti con sensibilità nota all'NLR.
Per allertare il pubblico sui rischi di allergia NLR, è stato formato un gruppo di consumatori, il Delaware Valley Latex Allergy Support Network. Questo gruppo ha creato un sito Internet (http://www.latex.org) e mantiene una linea telefonica gratuita (1-800 LATEXNO) per fornire informazioni fattuali aggiornate sull'allergia al lattice alle persone con questo problema ea coloro che se ne prendono cura. Questa organizzazione, che dispone di un Medical Advisory Group, gestisce una biblioteca di letteratura e un centro di prodotti e incoraggia lo scambio di esperienze tra coloro che hanno avuto reazioni allergiche.
Conclusione
Le allergie al lattice stanno diventando un problema sempre più importante tra gli operatori sanitari. La soluzione sta nel ridurre al minimo il contatto con l'allergene del lattice nel loro ambiente di lavoro, in particolare sostituendo guanti e apparecchi chirurgici non in lattice.
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