腎臓がん
疫学
歴史的に、腎臓がんは、腎系のすべての悪性腫瘍 (腎細胞がん (RCC)、ICD-9 189.0; 腎盂、ICD-9 189.1; 尿管、ICD-9 189.2) または RCC のみを意味するために使用されてきました。 この分類は、疫学研究に混乱をもたらし、以前に報告されたデータを精査する必要が生じました。 RCC は全体の 75 ～ 80% を占め、残りは主に腎盂と尿管の移行上皮がんです。 RCC と移行上皮癌の病因はまったく異なり、疫学的危険因子は XNUMX つの疾患の徴候と症状と同様に異なるため、これら XNUMX つの癌タイプの分離は適切です。 このセクションでは、RCC に焦点を当てます。
確認されている腎がんの主な危険因子は喫煙であり、疑わしいが定義が不十分な職業および環境の危険因子がそれに続きます。 タバコの喫煙をなくすと、先進国では腎臓がんの発生率が 30 ～ 40% 減少すると推定されていますが、RCC の職業上の決定要因は十分に確立されていません。 職業上の暴露による人口に起因するリスクは、認識されている発がん性に基づいてゼロから、カナダのモントリオール地域での多施設多施設症例対照研究に基づいて 21% の間であると推定されています。 暴露のバイオマーカーと関連する効果の初期のバイオマーカーは、重要な危険因子を明らかにするのに役立つはずです。 疫学研究では、いくつかの職業や産業が腎がんのリスクを高めることがわかっています。 しかし、ドライクリーニングで使用される薬剤と石油精製での暴露を除いて、利用可能な証拠は一貫していません。 感受性と影響のバイオマーカーに関連する疫学的暴露データの統計分析は、追加の病因を明らかにします。
いくつかの疫学的研究は、特定の産業、職業、および職業上の曝露と腎細胞がんのリスク増加とを関連付けています。 これらの研究から得られるパターンは、完全に一貫しているわけではありません。 石油精製、印刷、ドライクリーニング、トラックの運転は、腎臓がんのリスクが高い職業の例です。 農業従事者は通常、RCCのリスクが低下していますが、デンマークの研究では、殺虫剤や除草剤に長期間さらされると、RCCのリスクがほぼXNUMX倍になることが示されています。 この発見には、関連の因果関係の可能性の特定を含む、独立したデータでの確認が必要です。 RCC に関連すると疑われるその他の製品には、次のものがあります。さまざまな炭化水素誘導体および溶媒。 石油精製の製品; 石油、タール、ピッチ製品; ガソリン排気; ジェット燃料; ジェットおよびディーゼルエンジンの排出。 ヒ素化合物; カドミウム; クロム (VI) 化合物; 無機鉛化合物; そしてアスベスト。 疫学的研究は、職業上のガソリン蒸気への曝露と腎がんのリスクとを関連付けており、無鉛ガソリン蒸気への曝露で雄のラットに観察された現象である用量反応性のものもある. これらの調査結果は、小売ガソリンスタンドでのガソリン蒸気への広範囲にわたる人間の曝露と、最近の腎臓がんの発生率の増加を考えると、ある程度の重みを増す可能性があります. ガソリンは、人間の発がん物質として知られているベンゼンを含む、炭化水素と添加剤の複雑な混合物です。
腎臓がんのリスクは社会階級と一貫して関連しているわけではありませんが、リスクの増加は社会経済的地位の向上と関連している場合があります。 ただし、一部の集団では逆勾配が観察され、さらに他の集団では明確なパターンが現れませんでした。 おそらく、これらの変化はライフスタイルに関連している可能性があります。 移住者を対象とした研究では、RCC リスクが受入国の人口レベルに応じて変化することが示されており、この悪性腫瘍の発症には環境要因が重要であることが示唆されています。
小児がんである腎芽腫（ウィルムス腫瘍）を除いて、腎臓がんは通常40歳以降に発生します。 127,000 年には、全世界のがん発生率の 1.7% に相当する、推定 1985 例の腎臓がん (腎盂と尿管の RCC および移行上皮がん (TCC) を含む) が発生しました。腎臓がんの発生率は人口によって異なります。 . 北米、ヨーロッパ、オーストラリア、ニュージーランドでは、男性と女性の両方で高い率が報告されています。 メラネシア、中部および東部アフリカ、東南アジアおよび東アジアでは低率です。 腎がんの発生率はほとんどの西側諸国で増加していますが、いくつかの国では停滞しています。 1985 年の腎臓がんの年齢標準化された発生率は、北アメリカ、西ヨーロッパ、北ヨーロッパ、東ヨーロッパで最も高く、アフリカ、アジア (日本人男性を除く)、および太平洋地域で最も低かった。 腎がんは女性よりも男性に多く、多くの国で最も多いがんの上位 XNUMX 位にランクされています。
腎盂の移行上皮癌 (TCC) は、慢性感染症、結石、フェナセチン含有鎮痛薬など、膀胱癌と同様の病因因子と関連しています。 バルカン諸国で流行しているゆっくりと進行する、慢性で致命的な腎症であるバルカン腎症は、腎盂と尿管の腫瘍の発生率が高いことに関連しています。 バルカン腎症の原因は不明です。 ヒトに対して発がん性の可能性があると考えられているオクラトキシン A への過度の曝露は、バルカン腎症の発症と関連していますが、他の腎毒性物質の役割を排除することはできません。 オクラトキシン A は菌類によって産生される毒素で、多くの食品、特に穀物や豚肉製品に含まれています。
腎がんのスクリーニングと診断
RCC の徴候と症状のパターンは、転移が現れる段階に至るまで、患者によって異なります。 腎臓の位置と、拡大する塊に対する隣接臓器の可動性のために、これらの腫瘍は、臨床的発見の時点で非常に大きくなっていることがよくあります。 血尿は RCC の主な症状ですが、RCC は腎内に位置するため、移行上皮腫瘍に比べて出血が遅くなります。 RCC は「医師の夢」と見なされてきましたが、腫瘍随伴症候群に関連する一連の興味深い症状のため、「外科医の呪い」と見なされてきました。 赤血球数を増加させる物質、カルシウム、副腎機能の異常を模倣する因子が報告されており、腹部腫瘤、体重減少、疲労、痛み、貧血、肝機能の異常、高血圧などが観察されています。 腹部のコンピューター断層撮影法 (CAT スキャン) と超音波検査が医師によって頻繁に行われているため、RCC の 20% が他の医学的問題の評価の結果として偶然に診断されると推定されています。
RCC 症例の臨床評価は、患者の 10% で発生する側腹部腫瘤を特定するための身体検査で構成されます。 造影剤付きの腎臓 X 線は、腎腫瘤の輪郭を描くことができ、通常、超音波または CAT スキャンによって固形または嚢胞性が明らかになります。 腫瘍は血管性が高く、動脈に放射線不透過性造影剤を注入すると特徴的な外観になります。 動脈造影は、腫瘍が非常に大きい場合は塞栓するために、または腎部分切除が予想される場合は動脈血供給を定義するために行われます。 疑わしい RCC のサンプルを採取するために、細針吸引を使用することができます。
限局性 RCC 腫瘍は局所リンパ節で外科的に除去され、手術では動脈と静脈の早期結紮が重要です。 症状としては、転移した大きな腫瘍や出血している腫瘍を切除することで患者の症状が改善することがありますが、これによって生存率が改善されるわけではありません。 転移性腫瘍の場合、局所的な疼痛管理は放射線療法で達成できる可能性がありますが、転移性疾患の治療として選択されるのは生物学的応答修飾薬 (インターロイキン-2 または α-インターフェロン) ですが、化学療法が単独で、または他の治療法と組み合わせて使用されることもあります。
がんの家族やフォン・ヒッペル・リンダウ病で観察される第 3 染色体上のがん遺伝子などのマーカーは、感受性のバイオマーカーとして役立つ可能性があります。 RCC の腫瘍マーカー抗原が報告されていますが、現在のところ、尿または血液中のこれらを適切な感度と特異性で確実に検出する方法はありません。 一般集団におけるこの疾患の有病率は低いため、疾患の早期発見には特異性と感度の高い検査が必要です。 危険にさらされている職業コホートは、潜在的に超音波でスクリーニングされる可能性があります。 この腫瘍の評価は、基礎科学者、分子疫学者、および臨床医にとって依然として課題です。
膀胱がん
疫学
ヨーロッパと北アメリカの膀胱がんの 90% 以上が移行上皮がん (TCC) です。 扁平上皮癌と腺癌は、これらの地域の膀胱癌のそれぞれ 5% と 1% を占めています。 膀胱癌の組織病理学的タイプの分布は、膀胱癌が住血吸虫感染に関連している中東やアフリカなどの地域では著しく異なります。 たとえば、住血吸虫症が風土病であり、膀胱癌が主要な発癌性問題であるエジプトでは、最も一般的なタイプは扁平上皮癌ですが、TCCの発生率は喫煙率の上昇とともに増加しています. 以下の説明は、TCC に焦点を当てています。
膀胱がんは、依然として非常に重要な疾患です。 3.5 年には、世界の全悪性腫瘍の約 1980% を占めていました。1985 年には、膀胱癌は世界規模で 11 番目に頻度が高く、男性では 243,000 番目に多い癌であると推定され、合計で 45 の新しい症例が予想されました。 発生率のピークは人生の 100,000 歳代であり、世界中で男性と女性の比率は約 12 対 100,000 です。 発生率は、ヨーロッパのほぼすべての人口、特に男性で増加しています。 デンマークでは、年間発生率が世界で最も高く、男性で 8 万人あたり 9 人、女性で 5 万人あたり XNUMX 人ですが、最近の傾向は XNUMX 年ごとに XNUMX ～ XNUMX% ずつ増加しています。 アジアでは、香港の中国人の非常に高い発生率は着実に低下していますが、男女の膀胱がんの発生率は依然としてアジアの他の地域よりもはるかに高く、上海やシンガポールの中国人に比べて XNUMX 倍以上高くなっています。 ハワイの中国人の膀胱がん率も高い。
喫煙は膀胱がんの最も重要な病因であり、職業上の曝露は 1985 番目にランクされています。 タバコは、住血吸虫感染症が蔓延している地域以外では、膀胱がんの全症例の 75,000 分の 50 の原因であると推定されています。 4 年にタバコの喫煙に起因する膀胱がんの症例数は、世界中で 2 人以上と推定されており、西側諸国の膀胱がんの XNUMX% を占める可能性があります。 喫煙量が同程度のすべての人が同じ率で膀胱がんを発症するわけではないという事実は、遺伝的要因が感受性を制御する上で重要であることを示唆しています。 XNUMX つの芳香族アミン、XNUMX-アミノビフェニルと XNUMX-ナフチルアミンは、喫煙に関連する発がん物質です。 これらは、「ブレンドタバコ」（熱乾燥）よりも「黒タバコ」（空気乾燥）に高濃度で見られます。 受動喫煙は血液中の付加物を増加させ、付加物形成の用量反応は膀胱癌のリスク増加と相関しています。 速いアセチレーターと比較して遅いアセチレーターであるタバコ喫煙者では、より高いレベルの付加体形成が観察されており、遺伝的に継承されたアセチル化状態が感受性の重要なバイオマーカーである可能性があることを示唆しています. 白人と比較して黒人の膀胱がんの発生率が低いのは、求電子剤を生成するスルホトランスフェラーゼによる発がん性の代謝中間体の抱合に起因する可能性があります。 解毒されたフェノール硫酸塩は、尿路上皮を保護する可能性があります。 N-ヒドロキシアリールアミンに対する肝臓のスルホトランスフェラーゼ活性は、白人よりも黒人の方が高いことが報告されています。 これにより、発がん物質として機能する遊離 N-ヒドロキシ代謝物の量が減少する可能性があります。
職業性膀胱がんは、最も早く知られ、最もよく記録されている職業性がんの 20 つです。 ドイツで合成染料産業が始まってから約 25 年後に、職業性膀胱がんの最初の症例が確認されました。 過去 20 年間に、他の多くの職業が職業性膀胱がんのリスクとして特定されてきました。 職業上の曝露は、膀胱がんの最大 2% に寄与する可能性があります。 職業的に暴露された労働者には、コールタール ピッチ、石炭ガス化、ゴム、アルミニウム、オーラミン、マゼンタの生産に携わる人々、美容師や理容師として働く人々が含まれます。 芳香族アミンは、多くの国で労働者に膀胱がんを引き起こすことが示されています。 このクラスの化学物質の中で注目に値するのは、4-ナフチルアミン、ベンジジン、3,3-ニトロビフェニル、および 4,4r'-ジクロロベンジジンです。 他の 4,4 つの芳香族アミン、2'-メチレン ジアニリン (MDA) と XNUMX'-メチレン-ビス-XNUMX-クロロアニリン (MOCA) は、疑わしい膀胱発がん物質の中で最も広く使用されています。 産業暴露に関連するその他の発がん物質は、ほとんど解明されていません。 ただし、職場には芳香族アミンが頻繁に存在します。
膀胱がんのスクリーニングと診断
膀胱癌のスクリーニングは、膀胱癌が症状を呈し、おそらく治癒的治療を受けにくくなる前に膀胱癌を診断するために引き続き注目されています。 排尿細胞診および血尿の尿検査は、スクリーニング検査の候補と見なされてきました。 スクリーニングの重要な問題は、リスクの高いグループを特定し、次にこれらのグループ内の個人を特定する方法です。 疫学的研究はリスクのあるグループを特定し、バイオマーカーはグループ内の個人を特定する可能性があります。 一般に、血尿検査およびパパニコロウ細胞診による膀胱がんの職業スクリーニングは効果がありませんでした。
Messing と共同研究者が説明した 14 日間のヘマスティック検査を使用すると、膀胱がんの検出が改善される可能性があります。 膀胱鏡検査による疾患の診断の少なくとも 84 か月前に、31 人の膀胱癌患者の 2% で少なくとも 16 回陽性反応が観察されました。 この検査の偽陽性率は 20 ～ 1992% で、これらの患者の半分は泌尿器科の病気ではありません。 コストが低いため、バイオマーカーおよび細胞診と組み合わせた XNUMX 段階のスクリーニングでこれを有用な検査にすることができます (Waples および Messing XNUMX)。
最近の研究では、定量的蛍光画像解析を使用した DD23 モノクローナル抗体が、剥離した尿路上皮細胞の膀胱がんを検出しました。 TaT85 腫瘍を含む低悪性度および高悪性度の移行上皮癌の混合物で、95% の感度と 1% の特異性が達成されました。 M344 腫瘍関連抗原と DNA 倍数性は、90% に近い感度を示しました。
最近の研究では、バイオマーカーと血尿検査を組み合わせることが最善のアプローチである可能性があることが示されています。 バイオマーカーと組み合わせた定量的蛍光尿細胞診のアプリケーションのリストを表 1 にまとめます。前癌状態に関連する遺伝的、生化学的、および形態学的な初期の細胞変化は、顕性疾患の発症の何年も前にリスクのある個人を特定できるという概念を支持します。悪性。 感受性のバイオマーカーと効果のバイオマーカーを組み合わせることで、危険にさらされている個人をさらに高い精度で検出できる可能性があります。 これらの進歩は、単一細胞レベルで表現型および遺伝子型の分子変化を定量化し、リスクのある個人を特定できる新しい技術によって可能になります。 個々のリスク評価は、標的化学予防のために選択されたグループの層別化された費用対効果の高いモニタリングを促進します。
表 1. 尿細胞診のアプリケーション
CISの検出1 と膀胱がん
外科治療のモニタリング:
TURBT後の膀胱モニタリング2
上部尿路のモニタリング
尿道残尿のモニタリング
尿路変更のモニタリング
膀胱内療法のモニタリング
膀胱内治療の選択
レーザー治療のモニタリング効果
血尿患者の評価
膀胱鏡検査の必要性の確立
高リスク集団のスクリーニング:
職業被ばくグループ
膀胱がんのリスクがある薬物乱用グループ
決定基準:
膀胱切除術
尿管部分切除術と腎尿管切除術の比較
その他の適応症：
膀胱腸管瘻の検出
尿路に浸潤する泌尿器外腫瘍
効果的な化学予防剤の定義
効果的な化学療法のモニタリング
1 CIS、上皮内癌。
2 TURBT、膀胱腫瘍に対する経尿道的切除術。
出典：ヘムストリートら1996年。
膀胱がんの徴候と症状は、尿路感染症の徴候と似ており、排尿時の痛み、頻繁な排尿、尿中の血球や膿細胞などがあります。 尿路感染症の症状は、特に高齢の患者の肉眼的血尿に関連する場合、膀胱腫瘍の前兆となる可能性があるため、細菌の存在の確認と、検査を行う医師による鋭い認識が必要です。 尿路感染症の治療を受けているがすぐに治らない患者は、さらなる評価のために泌尿器科の専門医に紹介する必要があります。
膀胱がんの診断評価では、腎盂または尿管の上部尿路疾患を除外するために、まず静脈内腎盂造影 (IVP) が必要です。 膀胱がんの確認には、膀胱内をライト (膀胱鏡) で観察し、照明付きの器具を使用して尿道から複数の生検を行い、腫瘍が非浸潤性 (すなわち、乳頭状または CIS) であるか浸潤性であるかを判断する必要があります。 膀胱と前立腺尿道の無作為生検は、フィールドの癌化とフィールド効果の変化を定義するのに役立ちます。 非浸潤性疾患の患者は、その後の再発のリスクがあるため、綿密なモニタリングが必要ですが、ステージやグレードの進行は一般的ではありません. すでに高悪性度または固有層に浸潤している膀胱がんを呈している患者は、再発のリスクが等しく高くなりますが、病期が進行する可能性ははるかに高くなります。 したがって、彼らは通常、経尿道的切除後に免疫または化学療法剤の膀胱内注入を受ける。 固有筋層またはそれを超えて浸潤している腫瘍を有する患者は、すでに転移している可能性がはるかに高く、保守的な手段で管理できることはめったにありません。 しかし、膀胱全摘除術（筋肉浸潤性膀胱がんの標準治療）によって治療された場合でも、ほとんどの場合転移が原因で、最終的に 20 ～ 60% が死亡します。 診断時に局所または遠位転移が存在する場合、積極的な治療にもかかわらず、5 年生存率はそれぞれ 35% および 9% に低下します。 転移性膀胱がんに対する全身化学療法は改善しており、完全奏効率は 30% と報告されています。 最近の研究では、膀胱摘除術前の化学療法が選択された患者の生存率を改善する可能性があることが示唆されています。
膀胱がんの病期分類は、症例の 70% で進行、転移、または再発の生物学的可能性を予測します。 膀胱がんの病期分類には、通常、肝転移を除外するための CAT スキャン、骨への転移を除外するための放射性同位体骨スキャン、および肺転移を除外するための胸部 X 線または CAT スキャンが必要です。 どの腫瘍が転移または再発するかを予測する、腫瘍および膀胱がん分野のバイオマーカーの探索が続けられています。 排尿標本の剥離した膀胱細胞へのアクセシビリティは、再発のモニタリングと癌予防のためのバイオマーカーの使用に有望であることを示しています。