仕事と出産の両立は、出産可能年齢の女性の 50% 以上が家の外で働いている先進国における重要な公衆衛生上の問題です。 働く女性、労働組合、雇用主、政治家、臨床医はすべて、仕事に起因する生殖への悪影響を防ぐ方法を探しています。 女性は妊娠中も仕事を続けたいと考えており、妊娠中のライフスタイルの変更に関する医師のアドバイスは、過保護で不必要に制限的であるとさえ考えるかもしれません.
妊娠の生理的影響
この時点で、仕事を妨げる可能性のある妊娠の生理学的影響のいくつかを確認することは有用です.
妊娠中の女性は、胎児のニーズに適応できるように大きな変化を遂げます。 これらの変化のほとんどは、姿勢や身体活動の変化に敏感な生理学的機能 (循環器系、呼吸器系、水分バランス) の変化を伴います。 その結果、身体的に活発な妊婦は、独特の生理学的および生理病理学的反応を経験する可能性があります。
妊娠中の女性が受けた主な生理学的、解剖学的、および機能的な変更は次のとおりです (Mamelle et al. 1982)。
- 呼吸器系と循環器系の変化につながる、末梢酸素需要の増加。 一回換気量は 40 か月目に増加し始め、妊娠の終わりまでに再妊娠値の XNUMX% に達することがあります。 その結果、ガス交換が増加するため、有毒な揮発性物質を吸入する危険性が高まる可能性があります。また、XNUMX 回換気量の増加に関連する過換気により、労作時に息切れが発生する可能性があります。
- 心拍出量は、血液量の増加の結果として、妊娠初期から増加します。 これにより、運動に適応する心臓の能力が低下し、下肢の静脈圧も上昇し、長時間立っていることが困難になります。
- 妊娠中の解剖学的変化には、腰椎前弯の誇張、支持多角形の拡大、および腹部容積の増加が含まれ、静的活動に影響を与えます。
- 妊娠中は、他にもさまざまな機能変化が起こります。 吐き気と嘔吐は疲労を引き起こします。 日中の眠気は不注意につながります。 気分の変化や不安感は、対人紛争につながる可能性があります。
- 最後に、妊娠中の XNUMX 日のエネルギー必要量は、XNUMX ～ XNUMX 時間の仕事に必要な量に相当することに注意してください。
これらの深刻な変化のために、職業被ばくは妊婦に特別な影響を与える可能性があり、好ましくない妊娠結果をもたらす可能性があります.
労働条件と早産の疫学的研究
多くの不利な妊娠結果の可能性がありますが、ここでは、妊娠 37 週未満の子供の誕生として定義される早産に関するデータを確認します。 早産は、低出生体重と新生児の重大な合併症に関連しています。 それは依然として主要な公衆衛生上の懸念であり、産科医の間で進行中の再占領です。
1980 年代半ばにこの分野の研究を開始したとき、フランスでは妊娠中の女性の健康に対する法的保護が比較的強く、出産予定日の 10 週間前に出産前休暇を開始することが義務付けられていました。 それ以来、早産率は 7% から XNUMX% に低下しましたが、横ばいになったようです。 医学的予防は明らかにその力の限界に達していたので、社会的介入を受けやすい危険因子を調査しました。 私たちの仮説は次のとおりです。
- 働くこと自体が早産の危険因子ですか？
- 特定の職業は、早産のリスク増加に関連していますか?
- 特定の労働条件は妊婦や胎児にとって危険ですか?
- 早産のリスクを減らすのに役立つ社会的予防策はありますか?
1977 年から 78 年にかけて 3,400 つの病院の産科病棟で実施された最初の研究では、1,900 人の女性が調査され、そのうち 1,500 人が妊娠中に働き、1984 人が家にいました (Mamelle、Laumon、および Lazar XNUMX)。 女性は出産直後にインタビューを受け、妊娠中の家庭と仕事のライフスタイルをできるだけ正確に説明するよう求められました。
次の結果が得られました。
仕事それ自体
家の外で働く女性は、家の外で働く女性よりも早産率が高い（7.2％対5.8％）ため、家の外で働くという事実だけでは早産の危険因子とはみなされません。
労働条件
労働時間の増加に伴って早産率が定期的に増加するため、過度に長い週労働は危険因子であると思われます。 小売部門の労働者、医療ソーシャル ワーカー、専門労働者、およびサービス担当者は、オフィス ワーカー、教師、管理職、熟練労働者または監督者よりも早産のリスクが高かった。 8.3 つのグループの早産率は、それぞれ 3.8% と XNUMX% でした。
| 職業疲労指数 | 次の場合、「HIGH」指数: |
| 姿勢 | 3日XNUMX時間以上立っている |
| 機械で作業する | 産業用コンベヤベルトで作業します。 産業用機械での独立した作業と精力的な努力 |
| 物理的負荷 | 継続的または定期的な身体的努力; 10kg以上の荷物を運ぶ |
| 精神的負荷 | ルーティンワーク; 刺激がなければほとんど注意を必要としないさまざまなタスク |
| 環境 | かなりの騒音レベル; 低温; 非常に湿った雰囲気。 化学物質の取り扱い |
出典：Mamelle、Laumon、Lazar 1984。
タスク分析により、姿勢、産業機械での作業、身体的負荷、精神的負荷、および作業環境の 1 つの職業疲労の原因を特定できました。 職業上の疲労のこれらの原因のそれぞれが、早産の危険因子となります (表 2 および XNUMX を参照)。
表 2. 早産の相対リスク (RR) と疲労指数
| インデックス | 低指数 % | 高指数% | RR | 統計的有意性 |
| 姿勢 | 4.5 | 7.2 | 1.6 | 重要 |
| 機械で作業する | 5.6 | 8.8 | 1.6 | 重要 |
| 物理的負荷 | 4.1 | 7.5 | 1.8 | 非常に重要 |
| 精神的負荷 | 4.0 | 7.8 | 2.0 | 非常に重要 |
| 環境 | 4.9 | 9.4 | 1.9 | 非常に重要 |
出典：Mamelle、Laumon、Lazar 1984。
複数の疲労の原因にさらされると、妊娠に好ましくない結果が生じる可能性があります。これは、疲労の原因の数が増えると早産率が大幅に増加することからも明らかです (表 3)。 したがって、女性の 20% は少なくとも XNUMX つの疲労の原因に同時にさらされており、早産率は他の女性の XNUMX 倍でした。 職業上の疲労と過度に長い週の労働は累積的な影響を及ぼし、長い週の労働中に激しい疲労を経験する女性はさらに高い早産率を示す. 女性に医学的危険因子もある場合、早産率はさらに高くなります。 したがって、職業上の疲労の検出は、医学的危険因子の検出よりもさらに重要です。
表 3. 職業疲労指数の数に応じた未熟児の相対リスク
| 高値数 疲労指数 |
の割合 露出した女性の割合 |
推定 相対リスク |
| 0 | 24 | 1.0 |
| 1 | 28 | 2.2 |
| 2 | 25 | 2.4 |
| 3 | 15 | 4.1 |
| 4-5 | 8 | 4.8 |
出典：Mamelle、Laumon、Lazar 1984
ヨーロッパと北米の研究は私たちの結果を確認しており、私たちの疲労尺度は他の調査や国でも再現可能であることが示されています.
数年後にフランスの同じ産科病棟で実施された症例対照追跡調査では (Mamelle and Munoz 1987)、以前に定義された XNUMX つの疲労指数のうち XNUMX つだけが早産と有意に関連していました。 ただし、この時期に職場で実施された予防措置の結果、女性は座る機会が増え、肉体的にきつい仕事から撤退したことに注意する必要があります。 それにもかかわらず、この XNUMX 番目の研究では、疲労尺度は早産の予測因子であり続けました。
ケベック州モントリオールでの研究 (McDonald et al. 1988) では、22,000 人の妊婦が労働条件について遡及的にインタビューされました。 長時間労働、交替勤務、重い荷物の運搬はすべて、有意な効果を発揮することが示されました。 早産と疲労の原因の総数に基づく疲労尺度との間に有意な関連があるように見えるが、研究された他の要因は早産に関連しているようには見えなかった.
産業用機械を使った作業を除いて、5,000 人の妊婦の代表的なサンプルを対象としたフランスのレトロスペクティブ研究では、労働条件と早産の間に有意な関連性は見られませんでした (Saurel-Cubizolles and Kaminski 1987)。 ただし、私たち自身に触発された疲労スケールは、早産と有意に関連していることがわかりました。
米国では、Homer、Beredford、および James (1990) が過去のコホート研究で、身体的負荷と早産のリスク増加との関連性を確認しました。 Teitelman と共同研究者 (1990) は、1,200 人の妊婦を対象とした前向き研究で、仕事内容に基づいて座り仕事、活動的仕事、または立ち仕事に分類され、立ち仕事と早産との関連性を示しました。
Barbara Luke と共同研究者 (印刷中) は、妊娠中に働いていた米国の看護師の回顧的研究を実施しました。 私たちの職業的リスクスケールを使用して、彼女は私たちと同様の結果を得ました。つまり、早産と長時間労働、立ち仕事、重労働、不利な労働環境との関連性です。 さらに、早産のリスクは、XNUMX つまたは XNUMX つの疲労の原因に同時にさらされている女性で有意に高かった. この研究には、米国の全看護師の半数以上が含まれていることに注意してください。
しかし、矛盾する結果が報告されています。 これらは、サンプルサイズが小さいこと (Berkowitz 1981)、時期尚早の定義の違い (Launer et al. 1990)、および実際のワークステーション分析ではなく職務内容に基づく労働条件の分類 (Klebanoff、Shiono、および Carey 1990) による可能性があります。 場合によっては、ワークステーションは、女性自身ではなく産業医などによって、理論的な根拠のみで特徴付けられています (peoples-Shes et al. 1991)。 研究では、主観的な疲労、つまり女性が説明し経験する疲労を考慮することが重要であると感じています。
最後に、否定的な結果が予防措置の実施に関連している可能性があります。 Ahlborg、Bodin、および Hogstedt (1990) の前向き研究では、3,900 人のアクティブなスウェーデン人女性が、最初の出生前訪問時に自記式アンケートに回答しました。 唯一報告されている早産の危険因子は、12kgを超える荷物を週に50回以上運ぶことであり、それでも1.7の相対リスクは有意ではありませんでした. アールボーグ自身は、重労働に従事する妊婦に対して、産休の補助や、出産予定日から XNUMX か月間、負担の少ない労働を行う権利などの予防措置が講じられていたことを指摘しています。 仕事が疲れて重い荷物を運ぶことを伴うと説明した女性の間では、産休の頻度は XNUMX 倍でした。 Ahlborg は、これらの予防措置によって早産のリスクが最小限に抑えられた可能性があると結論付けています。
予防的介入: フランスの例
病因学的研究の結果は、予防的介入を適用して評価するのに十分説得力がありますか? 答えなければならない最初の質問は、早産率を下げるように設計された社会的予防措置の適用に公衆衛生上の正当性があるかどうかです。
以前の研究のデータを使用して、職業的要因による早産の割合を推定しました。 極度の疲労にさらされた集団の早産率を 10%、曝露していない集団の早産率を 4.5% と仮定すると、早産の 21% は職業的要因が原因であると推定されます。 したがって、職業上の疲労を軽減することで、フランスの働く女性の早産の XNUMX 分の XNUMX をなくすことができます。 これは、社会的予防措置の実施を正当化する十分な理由です。
どのような予防策を適用できますか? すべての研究の結果から、労働時間の短縮、ワークステーションの改造による疲労の軽減、休憩の許可、産前休暇の延長が可能であるという結論が導き出されました。 XNUMX つの同等のコストの代替手段が利用可能です。
- 妊娠30週目から週労働時間を20時間に短縮
- 妊娠20週目から毎月XNUMX週間の休憩を処方
- 妊娠28週から産前産後休暇。
ここで、フランスの法律が妊婦に対して次の予防措置を提供していることを思い出すことが重要です。
- 出産後の雇用保障
- 労働協約を通じて適用される 30 分から 60 分の労働時間の短縮
- 妊娠との不適合の場合のワークステーションの変更
- 主治医が定める妊娠中の休業
- 出産予定日のXNUMX週間前の出産前休暇、合併症の場合にはさらにXNUMX週間利用可能
- 産後XNUMX週間の産休。
フランスのローヌ・アレス地域の 23,000 の企業に雇用されている 50 人の女性を対象とした 1987 年間の前向き観察研究 (Bertucat、Mamelle、および Munoz 1,150) では、疲労労働条件が早産に及ぼす影響が調査されました。 調査期間中、調査対象集団から 1989 人の赤ちゃんが生まれました。 私たちは、妊娠に対応するための労働条件の変更と、これらの変更と早産との関係を分析し (Mamelle、Bertucat、および Munoz XNUMX)、次のことを観察しました。
- ワークステーションの変更は、女性のわずか 8% で改善されました。
- 女性の 33% は通常のシフトで働き、他の女性は勤務時間を 30 ～ 60 分短縮しました。
- 女性の 50% は、出産前の出産休暇とは別に、少なくとも XNUMX 回の休憩を取りました。 XNUMX 分の XNUMX の症例で疲労が原因でした。
- 女性の 90% は、法的な出産休暇が始まる前に仕事をやめ、妊娠合併症の場合に認められる少なくとも XNUMX 週間の休暇を取得しました。 半分のケースで疲労が原因でした。
- 全体として、出産予定日の 12 週間前の法定産前休暇期間 (場合によっては追加の XNUMX 週間が利用可能) を考えると、産前産前休暇の実際の期間は、過酷な労働条件にさらされるこの女性集団では XNUMX 週間でした。
これらの仕事の変更は、妊娠の転帰に何らかの影響を及ぼしますか? ワークステーションの変更と就業日のわずかな短縮 (30 分から 60 分) はいずれも、早産のリスクの有意ではない減少と関連していました。 週の労働時間をさらに削減することで、より大きな効果が得られると考えています (表 4)。
表 4. 労働条件の変更に伴う未熟児の相対リスク
| 修正 働く上で 条件 |
女性の数 | 早産 出生率 （％） |
相対リスク (95%信頼区間) |
| 勤務状況の変化 | |||
| いいえ 有り |
1,062 87 |
6.2 3.4 |
0.5（0.2-1.6） |
| 週労働時間の短縮 | |||
| いいえ 有り |
388 761 |
7.7 5.1 |
0.7（0.4-1.1） |
| 病気休暇のエピソード1 | |||
| いいえ 有り |
357 421 |
8.0 3.1 |
0.4（0.2-0.7） |
| 出産前休暇の増加1 | |||
| なし、または追加の 2 週間のみ 有り |
487 291 |
4.3 7.2 |
1.7（0.9-3.0） |
1 以前または現在の産科病理のない 778 人の女性の縮小サンプル。
出典：Mamelle、Bertucat、Munoz 1989。
産前休暇、休憩、早産の関係を分析するには、予防的休憩と治療的休憩を区別する必要があります。 これには、合併症のない妊娠をしている女性に分析を制限する必要があります。 このサブグループの分析では、妊娠中に仕事を休んだ女性の早産率の低下が明らかになりましたが、長期の産前休暇を取得した女性ではそうではありませんでした（表9）.
この観察研究は、疲れる状況で働く女性は、他の女性よりも妊娠中に多くの休憩を取ること、特に激しい疲労が動機となっている場合、これらの休憩が早産のリスクの減少と関連していることを示しました (Mamelle、Bertucat およびムニョス 1989)。
フランスにおける予防戦略の選択
疫学者として、私たちは実験的な予防研究によってこれらの観察結果が検証されることを望んでいます. しかし、そのような研究を待つのと、早産を防止するための社会的対策を今すぐ推奨するのとでは、どちらがより合理的かを自問する必要があります。
フランス政府は最近、各妊婦の医療記録に、私たちの疲労尺度と同じ「仕事と妊娠のガイド」を含めることを決定しました. したがって、女性は自分の疲労スコアを自分で計算できます。 労働条件が厳しい場合は、産業医または会社の労働安全の責任者に、作業負荷の軽減を目的とした変更を実施するよう依頼することができます。 これが拒否された場合、彼らは主治医に妊娠中の休息週間を処方するように依頼することができ、出産前の出産休暇を延長することさえできます.
現在の課題は、すべての国の法律や社会状況にうまく適合する予防戦略を特定することです。 これには、予防戦略の評価と比較に対する医療経済学的アプローチが必要です。 予防措置が一般的に適用可能であると見なされる前に、多くの要因を考慮する必要があります。 これらには、もちろん有効性が含まれますが、社会保障制度への低コスト、結果として生じる雇用創出、女性の紹介、雇用主や組合への受容性も含まれます。
このタイプの問題は、エレクトラ法などの多基準法を使用して解決できます。 これらの方法により、一連の基準のそれぞれに基づく予防戦略の分類と、政治的考慮に基づく基準の重み付けの両方が可能になります。 したがって、例えば社会保障制度や女性の選択能力に対する低コストは特に重要である (Mamelle et al. 1986)。 これらの方法で推奨される戦略は、意思決定者や政治的選択肢によって異なりますが、公衆衛生の観点からは常に有効性が維持されています。