労働災害は、事故が発生した工場周辺に住む人々だけでなく、職場で暴露された労働者のグループにも影響を与える可能性があります。 事故によって引き起こされた汚染が発生した場合、影響を受ける人口の規模は、労働力よりも桁違いに大きくなる可能性があり、複雑な物流上の問題を引き起こします。 この記事はこれらの問題に焦点を当てており、農業事故にも当てはまります。
事故による健康への影響を定量化する理由には、次のようなものがあります。
- 暴露されたすべての人が医療処置を受けていることを確認する必要性 (各人が実際に治療を必要としていたかどうかに関係なく)。 医学的処置は、臨床的に認識可能な有害な結果（もしあれば）の探索と軽減、および起こりうる遅発性影響と合併症を防ぐための手段の実施からなる場合があります。 これは、プラント内で事故が発生した場合に義務付けられます。 そうすれば、そこで働くすべての人が知られ、完全なフォローアップが可能になります
- 事故の犠牲者として補償に値する人物を特定する必要性。 これは、病気の重症度と、その状態と災害の間の因果関係の信頼性に関して、個人を特徴付けなければならないことを意味します。
- 人間の病気の病因に関する新しい知識の獲得
- ヒトにおける毒性のメカニズムを解明することの科学的関心。これには、特定の曝露について、ヒトにおいて「安全」であると考えられる用量を再評価するのに役立つ可能性がある側面が含まれます。
健康への影響に関連する事故の特徴付け
環境事故には、最も多様な状況下で発生する幅広い事象が含まれます。 環境の変化や病気の発生により、最初に気づいたり疑われたりすることがあります。 どちらの状況でも、「何かが間違っていた可能性がある」という証拠 (または示唆) が突然現れることがあります (例: 1986 年、スイスのシュバイツァーハレにあるサンドの倉庫での火災。後に「有毒油症候群」と呼ばれる状態の流行」 (1981 年にスペインで TOS)) または知らぬ間に (例えば、オーストラリアの Wittenoom での環境的 (非職業的) アスベストへの曝露に続く中皮腫の過剰発生)。 あらゆる状況において、いつでも、不確実性と無知が両方の重要な質問を取り囲んでいます。 および「何が起こると予測できますか？」
事故が人間の健康に与える影響を評価する際には、次の XNUMX 種類の決定要因が相互作用する可能性があります。
- 放出される薬剤、その危険性、および放出によって生じるリスク
- 個人の災害経験
- 反応測定 (Bertazzi 1991)。
放出の性質と量、および物質が食物連鎖や水の供給など、人間の環境のさまざまな区画に入る能力を決定するのは難しいかもしれません. 事故から 2,3,7,8 年経った 10 年 1976 月 XNUMX 日にセベソで放出された XNUMX-TCDD の量は、依然として論争の的となっています。 さらに、この化合物の毒性に関する知識が限られていたため、事故後の初期の段階では、リスクの予測は必然的に疑わしいものでした。
個人の災害体験は、危険の性質や実際のリスクに関係なく、事故に起因する恐怖、不安、苦痛からなる (Ursano, McCaughey and Fullerton 1994)。 この側面は、意識的な（必ずしも正当化されているわけではない）行動の変化（例えば、チェルノブイリ事故後の1987年の多くの西ヨーロッパ諸国における出生率の著しい低下）と心因性状態（例えば、学童の苦悩の症状とその後のイスラエル兵）の両方をカバーしています。 1981 年にヨルダンの西岸にある学校の故障したトイレから硫化水素が流出した)。 事故に対する態度は、主観的な要因にも影響されます。たとえば、Love Canal では、職場で化学物質との接触の経験がほとんどない若い親は、大人の子供を持つ年配の人よりも、その地域から避難する傾向がありました。
最後に、事故は暴露された人々の健康に間接的な影響を与える可能性があり、追加の危険 (避難に伴う苦痛など) を生み出すか、逆説的に、何らかの利益が見込める状況につながる可能性があります (たばこをやめた人など)。医療従事者の環境との接触の結果）。
事故の影響の測定
事故ごとに、暴露された人間集団（および家畜および/または野生の動物）に対する測定可能なまたは潜在的な影響の評価が必要であり、そのような評価の定期的な更新が必要になる場合があることに疑いの余地はありません。 実際、多くの要因が、そのような評価のために収集できるデータの詳細、範囲、および性質に影響を与えます。 利用可能なリソースの量は重要です。 他の健康問題や社会問題からリソースを転用する能力に関連して、同じ重大度の事故でも、国によって異なるレベルの注意が与えられる場合があります。 国際協力は、この不一致を部分的に緩和する可能性があります。実際、それは、特に劇的な、および/または異常な科学的関心を示すエピソードに限定されます.
事故が健康に及ぼす全体的な影響は、無視できるものから深刻なものまでさまざまです。 重症度は、事故によって引き起こされた状態の性質 (死亡を含む場合もあります)、暴露された人口の規模、および病気を発症する割合に依存します。 無視できる影響は、疫学的に証明するのがより困難です。
事故の健康への影響を評価するために使用されるデータのソースには、まず既存の現在の統計が含まれます (新しい人口データベースを作成する提案に先立って、それらの潜在的な使用に常に注意を払う必要があります)。 追加情報は、現在の統計が有用である場合とそうでない場合がある目的のために、分析的で仮説中心の疫学研究から導き出すことができます。 職場環境で労働者の健康監視が存在しない場合、事故は監視システムを確立する機会を提供し、最終的に他の潜在的な健康被害から労働者を保護するのに役立ちます.
臨床的監視 (短期または長期) および/または補償の提供を目的として、暴露された人々の徹底的な列挙は、 必須条件. これは、工場内の事故の場合は比較的単純です。 影響を受ける人口が住んでいる場所によって定義できる場合、行政自治体 (または利用可能な場合はより小さな単位) の住民のリストが合理的なアプローチを提供します。 名簿の作成は、特に事故に起因する可能性のある症状を示している人々のリストが必要な場合など、他の状況下ではより問題になる可能性があります。 スペインでの TOS エピソードでは、長期臨床フォローアップに含まれる人々の名簿は、金銭的補償を申請した 20,000 人のリストから導き出され、その後、臨床記録の改訂を通じて修正されました。 エピソードの宣伝を考えると、この名簿はかなり完全であると考えられています.
第 XNUMX の要件は、事故の影響の測定を目的とした活動が、合理的で明確で、被災者に説明しやすいことです。 レイテンシーは、数日から数年にわたる場合があります。 いくつかの条件が満たされている場合、疾患の性質と発生確率は、臨床監視プログラムの適切な設計と、本書の冒頭で述べた目標の XNUMX つまたは複数を目的としたアドホック研究に十分な精度でアプリオリに仮説を立てることができます。記事。 これらの条件には、事故によって放出された病原体の迅速な特定、その短期的および長期的な危険特性に関する適切な知識の利用可能性、放出の定量化、および病原体の影響に対する感受性の個人差に関する情報が含まれます。 実際、これらの条件が満たされることはめったにありません。 根底にある不確実性と無知の結果として、有用性が疑われる予防または明確な医学的介入を求める世論とメディアの圧力に抵抗するのがより難しくなっています。
最後に、事故の発生後できるだけ早く、多分野のチーム (臨床医、化学者、産業衛生士、疫学者、人体および実験毒物学者を含む) を編成する必要があります。公共。 専門家を選ぶ際には、事故の根底にある可能性のある化学物質と技術の範囲が非常に広いため、さまざまな生化学的および生理学的システムを含むさまざまな種類の毒性が生じる可能性があることに留意する必要があります。
現在の統計による事故の影響の測定
現在の健康状態の指標 (死亡率、出生率、入院、病気による欠勤、医師の診察など) は、影響を受けた地域で階層化できる場合、事故の結果を早期に把握できる可能性があります。影響を受ける地域は小さく、必ずしも行政単位と重なるとは限りません。 事故と、既存の健康状態指標によって検出された過剰な初期イベント (数日または数週間以内に発生) との間の統計的関連性は、因果関係がある可能性がありますが、必ずしも毒性を反映しているわけではありません (例えば、過剰な医師の診察は、むしろ恐怖によって引き起こされる可能性があります)。病気の実際の発生によるよりも）。 いつものように、健康状態指標の変化を解釈するときは注意が必要です。
すべての事故で死亡するわけではありませんが、死亡率は、直接カウントするか (ボパールなど)、観測されたイベント数と予想されるイベント数を比較することによって (都市部での大気汚染の急性エピソードなど)、簡単に定量化できるエンドポイントです。 事故が初期の超過死亡率と関連していないことを確認することは、その影響の重大性を評価し、非致死的結果に注意を向けるのに役立つ可能性があります。 さらに、予想される死亡者数を計算するために必要な統計は、ほとんどの国で入手可能であり、通常は事故の影響を受けるような小さな地域での推定が可能です。 特定の状態から死亡率を評価することは、事故後に増加すると予想される病気を認識している保健担当官による死因の認定にバイアスがかかる可能性があるため、より問題があります（診断疑惑バイアス）。
前述のことから、既存のデータ ソースに基づく健康状態指標の解釈には、考えられる交絡因子の詳細な検討を含む、アドホック分析の慎重な設計が必要です。
場合によっては、事故直後に、従来の人口ベースのがん登録や奇形登録の作成が正当化されるかどうかという問題が提起されます。 これらの特定の条件について、そのようなレジストリは、特に新しく作成されたレジストリが国際的に受け入れられる基準に従って運営されている場合、他の現在の統計 (死亡率や入院など) よりも信頼性の高い情報を提供する可能性があります。 それにもかかわらず、それらの実装にはリソースの転用が必要です。 さらに、奇形の集団ベースのレジストリが確立されている場合 新たに 事故後、おそらく XNUMX か月以内に、他のレジストリによって作成されたデータに匹敵するデータを作成することがほとんどできなくなり、一連の推論上の問題 (特に XNUMX 番目のタイプの統計エラー) が発生します。 最終的に、決定は、放出されたハザードの発がん性、胚毒性または催奇形性の証拠、および利用可能な資源の可能な代替用途に大きく依存します。
アドホック疫学研究
患者の医師との接触および/または入院の理由を監視するための最も正確なシステムによってカバーされている地域でさえ、これらの地域からの指標は、事故の健康への影響とその妥当性を評価するために必要なすべての情報を提供しません。それに対する医学的対応。 医療施設との接触を必要としない、または現在の統計で従来使用されている疾患分類に対応しない特定の状態または個々の反応のマーカーがあります (そのため、それらの発生はほとんど識別できません)。 事故の「犠牲者」、病気の発生と非発生の境界にある状態の被験者としてカウントする必要があるかもしれません。 多くの場合、使用される治療プロトコルの範囲を調査 (およびその有効性を評価) する必要があります。 ここに記載されている問題はサンプルにすぎず、その場しのぎの調査が必要になる可能性があるすべての問題を網羅しているわけではありません。 いずれにせよ、追加の苦情を受け取るための手順を確立する必要があります。
調査は、事故の犠牲者としての個人の利益に直接関係しないという点で、ケアの提供とは異なります。 アドホックな調査は、信頼できる情報を提供したり、仮説を実証または反証したりするという目的を達成するために形作られる必要があります。 サンプリングは、研究目的では合理的かもしれませんが（影響を受ける集団に受け入れられた場合）、医療の提供では合理的ではありません. たとえば、骨髄に損傷を与える疑いのある薬剤の流出の場合、(1) 化学物質が実際に白血球減少症を誘発するかどうか、および (2)暴露されたすべての人は、白血球減少症について徹底的にスクリーニングされています。 職業上の設定では、両方の質問を追求できます。 集団では、決定は、影響を受けた人々を治療するための建設的な介入の可能性にも依存します。
原則として、アドホック研究を実施すべきかどうかの決定に貢献し、それらを設計し、その実施を監督するために、現地で十分な疫学的スキルを持っている必要があります。 ただし、保健当局、メディア、および/または人口は、影響を受けた地域の疫学者を中立であると見なさない場合があります。 したがって、非常に早い段階であっても、外部からの支援が必要になる場合があります。 同じ疫学者が、現在利用可能な統計に基づく記述データの解釈に貢献し、必要に応じて因果仮説の開発に貢献する必要があります。 疫学者が現地にいない場合は、他の機関 (通常は国立衛生研究所、または WHO) との協力が必要です。 疫学の手腕不足で解明されたエピソードは残念です。
しかし、疫学的調査が必要であると考えられる場合は、いくつかの予備的な質問に注意を払う必要があります。予測可能な結果はどのような用途に使用されるか? 計画された研究から得られたより洗練された推論を望むと、クリーンアップ手順やその他の予防措置が過度に遅れる可能性がありますか? 提案された研究プログラムは、最初に学際的な科学チーム (およびおそらく他の疫学者) によって完全に文書化され、評価されなければなりませんか? 十分な情報に基づいた事前の自発的な同意を確実にするために、研究対象者に詳細を十分に提供しますか? 健康への影響が見つかった場合、どのような治療法が利用可能で、どのように提供されますか?
最後に、従来の前向きコホート死亡率研究は、事故が深刻で、後の結果を恐れる理由がある場合に実施されるべきです。 これらの研究の実現可能性は国によって異なります。 ヨーロッパでは、名目上の人物の「フラグ」の可能性 (例: ブレア油流出後の英国シェトランドの農村住民) と、死にゆく人を特定するために犠牲者の家族との体系的な連絡の必要性 (例: 、スペインの TOS)。
流行病態のスクリーニング
影響を受けた人々に医療処置を提供することは、彼らに危害を加えた可能性のある事故に対する自然な反応です。 事故に関連した状態を示している（そして必要に応じて彼らに医療を提供する）暴露された集団のすべての人々を特定する試みは、 スクリーニング. あらゆるスクリーニングプログラムに共通する基本原則、可能性、および制限 (対象となる集団、特定される状態、および診断テストとして使用されるツールに関係なく) は、他の状況と同様に、環境事故の後も有効です (Morrison 1985）。
参加を推定し、無反応の理由を理解することは、診断テストの感度、特異性、予測値の測定、その後の診断手順 (必要な場合) のプロトコルの設計、および治療の実施 (必要な場合) と同様に重要です。 これらの原則が無視されると、短期および/または長期のスクリーニング プログラムは利益よりも害をもたらす可能性があります。 不必要な健康診断や検査室での分析は、資源の浪費であり、人口全体に必要なケアを提供することから逸れています。 高レベルのコンプライアンスを確保するための手順は、慎重に計画および評価する必要があります。
環境事故をめぐる感情的な反応や不確実性は、事態をさらに複雑にする可能性があります。医師は、境界条件を診断する際に特異性を失う傾向があり、一部の「犠牲者」は、実際に必要かどうか、または有用であるかどうかにかかわらず、治療を受ける資格があると考える場合があります。 環境事故に伴う混乱にもかかわらず、 必須条件 スクリーニングプログラムについては、次の点に留意する必要があります。
- 手順は文書化されたプロトコールに規定されるべきです (第 XNUMX レベルの診断テストと、影響を受けているか病気であることが判明した人に提供される治療法を含む)。
- プログラムの責任者を XNUMX 人特定する必要があります。
- 診断テストの特異性と感度の予備的な見積もりが必要です。
- プログラムに参加している臨床医の間で調整が必要です。
- 参加率を定量化し、定期的に見直す必要があります。
プログラム全体の有効性を先験的に推定することも、プログラムを実施する価値があるかどうかを判断するのに役立ちます (たとえば、肺がんの診断を予測するためのプログラムは奨励されるべきではありません)。 また、追加の苦情を認識するための手順を確立する必要があります。
どの段階でも、スクリーニング手順は、事故の影響を評価するための基礎として、状態の蔓延を推定するという、異なるタイプの価値を持つ可能性があります。 これらの推定値における偏りの主な原因は (時間が経つにつれてより深刻になります)、診断手順を受ける被曝者の代表性です。 別の問題は、得られた推定有病率を比較するための適切な対照群の特定です。 母集団から抽出されたコントロールは、暴露された人のサンプルと同じくらい多くの選択バイアスに苦しむ可能性があります. それにもかかわらず、状況によっては、有病率研究が最も重要であり (特に、TOS のように疾患の自然史が不明な場合)、他の目的のために他の場所で集められたものを含む、研究外の対照群が必要になる場合があります。問題が重要かつ/または深刻な場合に使用されます。
疫学的目的のための生物学的材料の使用
説明の目的で、暴露された集団の構成員からの生体物質 (尿、血液、組織) の収集は、内部線量のマーカーを提供することができます。これは、定義上、濃度の推定値から得られるものよりも正確です (ただし、完全に置き換えられるわけではありません)。環境の関連するコンパートメント内の汚染物質の、および/または個々のアンケートを通じて。 どのような評価も、生物学的サンプルが得られたコミュニティのメンバーの代表性の欠如から生じるバイアスの可能性を考慮に入れる必要があります。
生物学的サンプルの保存は、後の段階で、個人レベルでの内部線量 (または初期影響) の推定を必要とするアドホックな疫学研究の目的で、有用であることが判明する可能性があります。 事故後早期に生物学的サンプルを収集 (および適切に保存) することは非常に重要であり、その使用に関する正確な仮説がない場合でも、この慣行は奨励されるべきです。 インフォームド コンセントのプロセスでは、これまで定義されていなかった試験で使用するために生体試料を保存することを患者が確実に理解できるようにする必要があります。 ここでは、患者をより適切に保護するために、特定の検査 (例えば、パーソナリティ障害の識別) からそのような検体の使用を除外することが役立ちます。
結論
事故の影響を受けた集団における医療介入と疫学研究の理論的根拠は、両極端の間の範囲です。評定 潜在的なハザードであることが証明され、影響を受ける人々が確実に暴露されている (または暴露されている) 病原体の影響、および 探索 潜在的に危険であると仮定され、エリアに存在すると疑われるエージェントの影響の可能性。 問題の関連性に対する認識の専門家間 (および一般の人々の間) の違いは、人類に固有のものです。 重要なのは、いかなる決定にも根拠が記録され、透明性のある行動計画があり、影響を受けるコミュニティによって支持されることです。