人的要因は、職場での事故の原因の主要な要素です。 関与の実際の程度の推定値は著しく異なりますが、1980 年代初頭にオーストラリアで 90 年間に発生したすべての労働関連の死亡事故の原因に関する調査では、行動要因が死亡事故の XNUMX% 以上に関与していることが明らかになりました。 このようなデータから、事故における人的要因の役割を理解することが重要です。 事故の因果関係の従来のモデルは、人的要因に表面的な重点を置いていました。 人的要因が含まれる場合、それらは作業中に発生するエラーに関連していると描写されました。 即時シーケンス 事故につながる出来事。 人的要因が事故にどのように、なぜ、いつ関与するかをよりよく理解することは、人的要因の役割について予測する能力を高め、事故の防止に役立ちます。 人的要因が事故で果たす役割を説明する試みとして、多くのモデルが提唱されてきました。
事故原因モデル
最近のモデルは、人的要因の役割を、事故につながる直接の因果関係を超えて拡大しています。 モデルは現在、事故のより広い状況で追加の要因を含める傾向があります。 図 1 は、このようなアプローチの詳細を示しています。たとえば、労働慣行や監督などの人的要因は、事故に直接つながる事象シーケンスのエラーとして、および事故事象シーケンスに寄与する既存の人的要因の両方として含めることができます。 . この人的要因モデルの XNUMX つの主な構成要素 (寄与要因と一連の事象) は、順序 (寄与要因の後に一連のエラーが続く) が固定されている概念的なタイム ライン上で発生すると想定する必要があります。発生しません。 これらのコンポーネントは両方とも、事故原因の重要な部分です。
図1 事故原因のモデル
エラーの性質
したがって、事故防止の重要な要素は、エラーの性質、タイミング、および原因を理解することです。 事故に関与する他の要因と区別するエラーの重要かつユニークな特徴の XNUMX つは、エラーが行動の正常な部分であるということです。 エラーは、新しいスキルや行動を学び、それらの行動を維持する上で基本的な役割を果たします。 環境との相互作用の境界をテストし、その結果エラーを作成することで、人間は境界が何であるかを学びます。 これは、新しいスキルを習得するためだけでなく、すでに習得したスキルを更新および維持するためにも不可欠です。 人間が自分のスキルの境界をテストする程度は、受け入れる準備ができているリスクのレベルに関連しています。
エラーは、すべての行動の一定の特徴のようです。 調査によると、それらは労働関連の死亡事故の約 XNUMX 分の XNUMX の原因で発生することも示されています。 したがって、それらがどのような形で発生する可能性が高いか、いつ、どのような理由で発生する可能性があるかについて、いくつかのアイデアを開発することが不可欠です. ヒューマン エラーにはまだ理解されていない側面がたくさんありますが、現在の理解レベルでは、エラーの種類についてある程度の予測を立てることができます。 これらのタイプのエラーを知ることで、エラーを防止するか、少なくともエラーの悪影響を修正するための努力が導かれることが期待されます。
エラーの性質の最も重要な特徴の XNUMX つは、それが単一の現象ではないということです。 従来の事故分析では、エラーをそれ以上分析できない単一のエンティティであるかのように扱うことが多いですが、エラーが発生する方法はいくつかあります。 エラーは、チャレンジされる情報処理機能によって異なります。 例えば、過ちは、感覚器官への刺激が不十分または低下したことによる誤った感覚、環境からの長時間または非常に複雑な刺激の要求による注意力の欠如、さまざまな種類の記憶の喪失、判断の誤り、および推論の誤りの形をとる可能性があります。 . これらのタイプのエラーはすべて、発生したコンテキストまたはタスクの特性によって区別できます。 それらは、さまざまな情報処理機能の崩壊を意味するため、それぞれを克服するにはさまざまなアプローチが必要になります。
熟練した行動と熟練していない行動に関して、さまざまな種類のエラーを区別することもできます。 熟練した行動とは、必要な一連の行動を意識的で絶え間ない注意とフィードバックなしで実行できることを意味し、行動が軌道に乗っていることを確認するために断続的な意識的なチェックのみを必要とするため、トレーニングはヒューマンエラーの問題の解決策であるとよく言われます。 熟練した動作の利点は、一度トリガーされると、オペレーターの労力をほとんど必要としないことです。 これにより、他の活動を同時に行うことができ (たとえば、自動車の運転と会話を同時に行うことができます)、オペレーターはタスクの将来の側面について計画を立てることができます。 さらに、熟練した行動は通常予測可能です。 残念ながら、スキルが向上すると、多くの種類のエラーの可能性が減少しますが、他の可能性が高くなります。 熟練した行動中のエラーは、ぼんやりまたは意図しない行動または過失として発生し、熟練していない行動中に発生する間違いとは異なります. スキルベースのエラーは、タスクの注意制御の性質の切り替えに関連する傾向があります。 それらは、意識的なチェックモード中に発生する可能性があります。または、熟練した行動の同様のパターンの結論に起因する可能性があります。
エラーの XNUMX つ目の特徴は、エラーが新規でもランダムでもないことです。 エラーフォームは限定されています。 それらは、すべてのタイプの関数で同様の形式を取ります。 たとえば、「場所を失う」エラーは、知識関連または問題解決のタスクだけでなく、発話や知覚のタスクでも発生します。 同様に、事故原因シーケンスにおけるエラーのタイミングと場所は、ランダムではないようです。 情報処理の重要な特徴は、設定によらず同じように表現されることです。 これは、たとえばキッチンでの日常生活で発生するエラーフォームが、最もリスクの高い業界でも同じように発生することを意味します。 ただし、これらのエラーの結果は大きく異なり、エラー自体の性質ではなく、エラーが発生した設定によって決定されます。
ヒューマンエラーのモデル
エラーの分類とヒューマン エラーのモデルの開発では、エラーのすべての側面を可能な限り考慮に入れることが重要です。 ただし、結果として得られる分類は、実際に使用できる必要があります。 これがおそらく最大の制約です。 事故の因果関係の理論を開発する際にできることは、実際に適用するのが非常に難しい場合があります。 事故の原因を分析したり、プロセスにおける人的要因の役割を予測したりする際に、人間の情報処理のすべての側面を理解することは不可能です。 たとえば、事故が発生する前に意図の役割を知ることは決して不可能かもしれません。 その後でさえ、事故が起こったという事実そのものが、それを取り巻く出来事に対する人の記憶を変える可能性があります. そのため、現在まで最も成功しているエラーの分類は、エラーが発生したときに実行された動作の性質に焦点を当てています。 これにより、エラー分析が比較的客観的になり、可能な限り再現可能になります。
エラーのこれらの分類は、熟練した行動中に発生するエラー (スリップ、失効、または意図しない行為) と、スキルのない行動または問題解決行動中に発生するエラー (ミス) を区別します。
スリップ or スキルベースのエラー 動作が高度に実践されたルーチンまたは本質的に自動である場合に発生する意図しないエラーとして定義されます。
ミス さらに、次の XNUMX つのタイプに分類されます。
- ルールベースのエラー、動作にルールの適用が必要な場合に発生します
- 知識ベースのエラー、適用するスキルやルールがない場合の問題解決中に発生します。
これは、知識ベースのエラーは専門知識の欠如によって発生し、ルールベースのエラーは専門知識を適切に適用できないことによって発生し、スキルベースのエラーは通常注意レベルの変化によるアクションプログラムの実行の中断によって発生することを意味します。 (ラスムッセン 1982)。
これらのカテゴリーを労働関連の死亡事故の母集団研究に適用すると、それらが確実に使用できることが示されました。 結果は、スキルベースのエラーが全体的に最も頻繁に発生し、79 つのエラー タイプの発生がイベント シーケンス全体で異なる分布を示したことを示しました。 たとえば、スキルに基づくエラーは、事故直前の最後のイベントとして最も一般的に発生しました (死亡者の XNUMX%)。 この時点では回復する時間がほとんどないため、その結果はより深刻になる可能性があります。 一方、ミスは、事故シーケンスの早い段階で分布しているように見えます。
事故のより広い状況におけるヒューマンファクター
事故を直接取り巻く状況におけるヒューマンエラー以外の人為的要因の関与の詳細は、事故の発生を理解する上で大きな進歩を表しています。 エラーがほとんどの事故シーケンスに存在することに疑いの余地はありませんが、人的要因もより広い意味で関与しており、たとえば、標準的な操作作業手順や、作業手順の性質と受容性を決定する影響などの形をとっています。経営陣の最初の決定。 明らかに、欠陥のある作業手順と決定は、判断と推論のエラーを伴うため、エラーに関連しています。 しかし、欠陥のある作業手順は、判断と推論のエラーが標準的な操作方法になることが許されているという特徴によって区別されます。これは、即時の結果がなく、その存在を緊急に感じさせないためです。 それにもかかわらず、それらは、後で意図せずに人間の行動と相互作用し、直接事故につながる可能性がある状況を提供する根本的な脆弱性を備えた危険な作業システムとして認識できます。
この文脈では、用語 人的要因 個人とその作業環境との間の相互作用に関与する幅広い要素をカバーしています。 これらのいくつかは、すぐに悪影響を及ぼさない、作業システムが機能する方法の直接的で観察可能な側面です。 機器の設計、使用および保守、個人用保護具およびその他の安全装置の提供、使用および保守、および管理者または労働者、またはその両方に由来する標準操作手順はすべて、そのような進行中の慣行の例です。
システムの機能における人的要因のこれらの観察可能な側面は、大部分が全体的な組織環境の現れであり、人的要素は事故に直接関与することからさらに離れています。 組織の特徴を総称して 組織文化 or 気候. これらの用語は、個人が保持する一連の目標と信念、および組織の目標と信念が個人の目標と信念に与える影響を指すために使用されてきました。 最終的には、組織の特性を反映する集合的または規範的な価値観が、あらゆるレベルでの安全な行動に対する態度と動機の影響力のある決定要因になる可能性があります。 たとえば、職場環境で許容されるリスクのレベルは、このような値によって決まります。 したがって、組織の文化は、その作業システムとその労働者の標準的な操作手順に明確に反映されており、事故原因における人的要因の役割の重要な側面です。
事故の時間と場所で突然うまくいかない多くの事柄としての従来の事故の見方は、事故時の明白な測定可能な出来事に注意を集中させます. 実際、エラーは、それ自体が危険な行為またはエラーの結果をもたらす可能性があるコンテキストで発生します。 作業システムの既存の状態に起因する事故原因を明らかにするためには、人的要素が事故に寄与するさまざまな方法をすべて考慮する必要があります。事故の因果関係における人的要因の役割。 作業システムにおける誤った決定と慣行は、直ちに影響を与えるわけではありませんが、事故時にオペレーターのエラー、またはエラーがもたらす結果を助長する環境を作り出すように作用します。
伝統的に、事故の組織的側面は、事故分析の設計とデータ収集において最も無視されてきた側面でした。 事故の発生から時間的に遠い関係にあるため、事故と組織要因との間の因果関係はしばしば明らかではありません。 最近の概念化では、事故の組織的構成要素を組み込むような方法で、分析およびデータ収集システムを具体的に構造化しています。 Feyer と Williamson (1991) によると、事故への組織の寄与を具体的に含めるように設計された最初のシステムの 42.0 つを使用しました。因果要因。 Waganaar、Hudson、および Reason (1990) は、事故への組織の寄与が認識された同様の理論的枠組みを使用して、組織および管理要因が、生物学的システムの常駐病原体に類似した作業システムの潜在的な失敗を構成すると主張しました。 体内に常在する病原体が毒性因子などの引き金と結合して病気を引き起こすのと同じように、組織の欠陥は、事故を取り巻く直近の状況における引き金となる出来事や状況と相互作用します。
これらのフレームワークの中心的な概念は、一連の事故が発生するずっと前に、組織上および管理上の欠陥が存在するということです。 つまり、それらは潜在的または遅延作用効果を持つ要因です。 したがって、事故がどのように発生するか、人々が事故にどのように貢献するか、なぜそのような行動をとるのかを理解するためには、分析が最も直接的かつ即座に危害につながる状況で開始および終了しないことを確認する必要があります。
事故における人的要因の役割と事故防止
事故を取り巻くより広い状況の潜在的な病因学的重要性を認めることで、事故の因果関係を最もよく説明するモデルは、要素の相対的なタイミングとそれらが互いにどのように関係しているかを考慮に入れなければならない.
第 XNUMX に、因果要因は、因果関係の重要度だけでなく、時間的重要度も異なります。 さらに、これら XNUMX つの次元は独立して変化する可能性があります。 つまり、原因は、事故に非常に近い時間に発生し、事故の時期について何かを明らかにするために重要である場合もあれば、事故の根底にある主な原因であるために重要である場合もあれば、その両方である場合もあります。 事故の直接的な状況だけでなく、より広い状況に関与する要因の時間的重要性と因果的重要性の両方を調べることにより、分析は、事故がどのように起こったかを説明するだけでなく、事故が起こった理由に焦点を当てます。
第二に、事故は一般的に多因性であると合意されています。 作業システムにおける人間、技術、および環境の構成要素は、重要な方法で相互作用する可能性があります。 従来、事故分析のフレームワークは、定義されたカテゴリの範囲という点で制限されていました。 これにより、得られる情報の性質が制限され、予防措置のために強調されるオプションの範囲が制限されます。 事故のより広範な状況を考慮すると、モデルはさらに広範囲の要因に対処する必要があります。 人的要因は、他の人的要因や非人的要因と相互作用する可能性があります。 因果関係ネットワーク内のさまざまな可能性のある要素の発生、共起、および相互関係のパターンは、事故発生の最も完全な、したがって最も有益な図を提供します。
第三に、これら XNUMX つの考慮事項、つまり事象の性質とその事故への寄与の性質が相互に作用します。 複数の原因が常に存在しますが、それらの役割は同等ではありません。 要因の役割を正確に知ることは、事故がなぜ起こるのか、そして再発を防ぐ方法を理解するための重要な鍵です。 たとえば、事故の直接的な環境原因は、標準操作手順の形で以前の行動要因のために影響を与える可能性があります。 同様に、作業システムの既存の側面は、スキルベースの行動中に犯された日常的なエラーが有害な結果を伴う事故を引き起こす可能性があるという状況を提供する可能性があります. 通常、これらの日常的なエラーは良性の結果をもたらします。 効果的な予防は、直接的な要因ではなく、潜在的な根本的な原因に的を絞った場合に最も効果的です. 因果ネットワークとそれが結果にどのように影響するかについてのこのレベルの理解は、すべてのタイプの要因が考慮に入れられ、それらの相対的なタイミングが調査され、それらの相対的な重要性が決定された場合にのみ可能です。
人間の行動が事故に直接寄与する方法はほぼ無限に多様である可能性があるにもかかわらず、事故の原因の大部分を占める原因経路のパターンは比較的少数です。 特に、後の人間やその他の要因が影響を与える状況を設定する潜在的な条件の範囲は、主に作業システムの少数の側面に限定されます。 Feyer と Williamson (1991) は、オーストラリアにおける 3 年間の職業上の死亡者数の約 XNUMX 分の XNUMX の原因は、XNUMX つのパターンの要因だけであると報告しています。 当然のことながら、これらのほとんどすべてに、ある時点で人的要因が関与していました。
まとめ
人間の関与の性質は、タイプとタイミング、および事故を引き起こすという点での重要性によって異なります (Williamson and Feyer 1990)。 最も一般的には、限られた範囲の既存の欠陥のある作業システムという形の人的要因が、致命的な事故の根本的な主な原因を生み出しています。 これらは、熟練したパフォーマンス中の後の失効や環境条件の危険と組み合わさって、事故を引き起こします。 これらのパターンは、事故の発生における人的要因の関与に典型的な層状の役割を示しています。 しかし、予防戦略の策定に役立つようにするには、人間の要素が関与するさまざまな方法を単に説明するのではなく、最も効果的に介入できる場所と方法を特定することが課題です。 これは、使用されるモデルが、要因の性質、相対的なタイミング、相対的な重要性など、事故の原因に関与する相互に関連する要因の複雑なネットワークを正確かつ包括的に説明する能力を備えている場合にのみ可能です。