この記事では、同じ基本設計を共有する一連の事故モデルについて説明します。 人間、機械、環境の間の相互作用、およびこの相互作用が潜在的な危険、危険、損害、傷害に発展することは、論理的な順序で導き出され、リストされた一連の質問によって想定されます。 このシーケンスは、モデルを使用して、さまざまなレベルの分析で同様の方法で適用されます。 これらのモデルの最初のものは、Surry (1969) によって発表されました。 数年後、修正版がスウェーデン労働環境基金 (1983 年) によって提示され、基金の呼称である WEF を受け取りました。 その後、スウェーデンの研究チームが WEF モデルを評価し、さらに発展させて XNUMX 番目のモデルを作成することを提案しました。
ここでは、これらのモデルを XNUMX つずつ説明し、変更と開発が行われた理由についてコメントします。 最後に、XNUMX つのモデルの暫定的な統合を提案します。 したがって、かなりの類似性を持つ合計 XNUMX つのモデルが提示され、説明されます。 これは紛らわしいかもしれませんが、「モデル」として広く受け入れられているモデルがないという事実を示しています。 とりわけ、事故モデルに関して単純さと完全性との間には明らかな矛盾があります。
サリーのモデル
1969年、ジーン・サリーは本を出版しました 労働災害研究―人間工学的評価. この本には、主に事故調査に適用されるモデルとアプローチのレビューが含まれています。 Surry は、彼女が特定した理論的および概念的なフレームワークを 1 つの異なるカテゴリにグループ化しました。(2) 複数イベントの連鎖モデル、(3) 疫学モデル、(4) エネルギー交換モデル、(5) 行動モデル、および (XNUMX)システム モデル。 彼女は、これらのモデルはどれも他のモデルと互換性がないと結論付けました。 それぞれが異なる側面を強調しているだけです。 これにより、彼女はさまざまなフレームワークを XNUMX つの包括的で一般的なモデルに結合するようになりました。 しかし彼女は、彼女のモデルは暫定的なものと見なされるべきであり、最終的なふりをするものではないことを明確にしました.
サリーの見解では、事故は一連の質問によって説明でき、一連のレベルの階層を形成し、各質問への回答によって、イベントが事故として判明するかどうかが決まります。 Surry のモデル (図 1 を参照) は、人間の情報処理の原則を反映しており、意図したプロセスからの逸脱としての事故の概念に基づいています。 それには XNUMX つの主要な段階があり、XNUMX つの同様のサイクルによってリンクされています。
図 1. Surry のモデル
第 XNUMX 段階では、関連するすべての環境および人間のパラメーターを含む、環境全体で人間を観察します。 潜在的な傷害要因もこの段階で説明されています。 個人の行動（または非行動）を通じて、そのような環境から危険が発生すると想定されています。 分析の目的で、「危険の蓄積」サイクルは、最初の一連の質問によって構成されます。 これらの質問のいずれかに否定的な回答がある場合、問題の危険が差し迫っています。
質問の XNUMX 番目のシーケンスである「危険解放サイクル」は、危険が引き起こされたときに起こり得る代替結果に危険のレベルを関連付けます。 モデルを介してさまざまなルートをたどることにより、意図的な (または意識的に受け入れられた) 危険と意図しない否定的な結果を区別できることに注意してください。 「事故のような」危険な行為、事故 (など) と完了した事故の違いもモデルによって明らかにされます。
WEF モデル
1973 年、スウェーデン労働環境基金によって設立され、スウェーデンにおける労働災害研究の状況を検討する委員会は、「新しい」モデルを立ち上げ、この分野のすべての研究に採用されるべき普遍的なツールとしてそれを推進しました。 これは、既存の行動モデル、疫学モデル、およびシステム モデルを統合したものとして発表され、予防に関連するすべての側面を網羅しているとのことでした。 とりわけ、Surry に言及されましたが、提案されたモデルが彼女のモデルとほとんど同じであるという事実については言及されていませんでした。 すべて改善を目的として、いくつかの変更のみが行われました。
中央機関や当局が科学モデルや視点を推奨する場合によくあることですが、その後、そのモデルが採用されるプロジェクトはごくわずかです。 それにもかかわらず、WEF によって発行されたレポートは、スウェーデンとスカンジナビアの事故研究者の間でモデリングと理論開発への関心が急速に高まることに貢献し、短期間でいくつかの新しい事故モデルが出現しました。
WEF モデルの出発点は (Surry の「人間と環境」レベルとは対照的に) 危険の概念にあり、ここでは主観的な危険の認識ではなく「客観的な危険」に限定されています。 客観的な危険は、特定のシステムの不可欠な部分として定義され、基本的に安全への投資に利用できるリソースの量によって決定されます。 人間の多様性に対するシステムの耐性を高めることは、危険を軽減する方法として言及されています。
個人が特定のシステムとその危険性に接触すると、プロセスが始まります。 システムの機能や個人の行動により、危険な状況が発生する可能性があります。 著者によると、（システムの特性に関して）最も重要なことは、さまざまな種類の信号を通じて危険がどのように示されるかです。 リスクの差し迫った状況は、これらの信号に関する個人の認識、理解、および行動に応じて決定されます。
原則としてサリーと同じプロセスの次のシーケンスは、イベントとそれが怪我につながるかどうかに直接関係しています. 危険が解放された場合、実際にそれを観察できますか? 問題の個人はそれを認識しており、怪我や損害を回避できますか? そのような質問への答えは、臨界期から生じる有害な結果の種類と程度を説明しています.
WEF モデル (図 2) には、次の XNUMX つの利点があると考えられていました。
- 安全な労働条件は、可能な限り早い段階で行動を起こすことを前提としていることを明確にしています。
- これは、損傷や怪我につながる事故だけでなく、妨害や事故に近い状況に対処することの重要性を示しています。 実際の結果は、予防の観点からはそれほど重要ではありません。
- 人間の情報処理の原理について説明しています。
- 調査されたインシデントからの結果をフィードバックすることにより、自己修正型の安全システムを提供します。
評価とさらなる発展
WEF 報告書が発行されるまでに、スウェーデンのマルメ市で労働災害に関する疫学的研究が進行中でした。 この研究は、60 つの次元に沿って変数をクロス集計する、いわゆるハドン マトリックスの修正版に基づいていました。 そして、宿主、病原体（または媒体/ベクター）および環境の疫学的三分法。 このようなモデルはデータ収集の優れた基盤を提供しますが、研究チームは、事故や負傷現象の根底にある因果メカニズムを理解して説明するには不十分であることがわかりました. WEF モデルは新しいアプローチを表しているように見えたため、大きな関心を集めました。 進行中の研究の一環として、マルメグループによって事前に徹底的に調査および文書化された XNUMX の実際の労働災害事例を無作為に選択してモデルをテストすることにより、モデルの即時評価を実施することが決定されました。
評価結果は以下の XNUMX 点に集約された。
- このモデルは、期待されていた包括的なツールではありません。 代わりに、主に行動モデルと見なす必要があります。 「危険」が与えられ、分析はその危険に関連する個人の行動に焦点を当てています。 したがって、そのような分析から導き出される予防オプションは、機器や環境ではなく、人的要因に向けられています。 このような「危険」は、モデルの枠内ではほとんど疑問視されていません。
- このモデルは、作業プロセスにおける技術的または組織的な制約を十分に考慮していません。 危険な選択肢と安全な選択肢の間で自由に選択できるという幻想を生み出します。 いくつかの危険は、管理者によって明らかに回避可能であったにもかかわらず、個々の労働者によって実際には回避不可能であることが判明しました。 したがって、仕事をやめる決心をしない限り、本当に避けられないことを避ける（そして避けることを選択する）方法を人々が知っているかどうかを尋ねることは、無関係であり、誤解を招くものになります。
- このモデルは、危険な活動がそもそもなぜ必要だったのか、なぜ特定の個人によって実行されたのかという重要な問題についての洞察を提供しません。 危険なタスクが不要になる場合があります。 また、より優れたスキルを持つ、より適切な他の人が実行できる場合もあります。
- 分析は XNUMX 人に限定されますが、多くの事故は XNUMX 人以上の人間の相互作用で発生します。 しかし、この欠点は、関係するさまざまな個人の視点からそれぞれが行われた並行分析の結果を組み合わせることによって克服できることが示唆されました.
これらの意見に基づいて、モデルはマルメの研究グループによってさらに開発されました。 最も重要なイノベーションは、他の XNUMX つの質問を補完するために XNUMX 番目の一連の質問を追加したことです。 このシーケンスは、人間と機械のシステムに固有の特徴としての「危険」の存在と性質を分析し、説明するために設計されました。 システム理論と制御技術からの一般原則が適用されました。
さらに、このように人間、機械、環境の相互作用という観点から理解される作業プロセスは、企業レベルと社会レベルの両方で、その組織的および構造的文脈に照らして見られるべきです。 また、個人の特性や実際の活動の動機、また個人がその活動を行う際の動機を考慮する必要性も指摘されました。 (図 3 参照)
図 3. 新しい最初のシーケンスの導入によって開発された EF モデル
まとめ
XNUMX 年以上経った今日、これらの初期のモデルを再考すると、事故研究における理論とモデルに関してなされた進歩を背景に、それらは依然として驚くほど最新で競争力があるように見えます。
モデルの根底にある基本的な前提 - 事故とその原因は意図されたプロセスからの逸脱と見なされるべきである - は依然として支配的な視点です (特に、Benner 1975; Kjellén and Larsson 1981 を参照)。
モデルは、健康上の結果としての傷害の概念と、先行する出来事としての事故の概念を明確に区別しています。 さらに、事故は単なる「出来事」ではなく、一連のステップとして分析できるプロセスであることを示しています (Andersson 1991)。
その後の多くのモデルは、時間的または階層的な順序で編成され、分析のさまざまな時間的フェーズまたはレベルを示す多数の「ボックス」として設計されています。 これらの例には、ISA モデル (Andersson と Lagerlöf 1983)、偏差モデル (Kjellén と Larsson 1981)、いわゆるフィンランド モデル (Tuominen と Saari 1982) が含まれます。 このようなレベルの分析は、ここで説明するモデルの中心でもあります。 しかし、シーケンスモデルは、これらのレベルを結び付けるメカニズムを分析するための理論的手段も提案しています。 この点で重要な貢献をしたのは、Hale と Glendon (1987) のヒューマン ファクターの観点から、Benner (1975) のようなシステムの観点からです。
これらのモデルを比較すると明らかなように、サリーは、WEF モデルで行われているように、危険の概念に重要な立場を与えていません。 彼女の出発点は人間と環境の相互作用であり、マルメのグループによって提案されたものと同様のより広いアプローチを反映しています。 一方、WEF 委員会のように、彼女は、組織や社会レベルなど、労働者や環境を超えたさらなるレベルの分析には言及しませんでした。 さらに、WEF モデルに関連してここで引用した Malmö の研究からのコメントも、Surry のモデルに関連しているようです。
上記の 4 つのモデルを現代的に統合すると、人間の情報処理に関する詳細が少なくなり、組織および社会レベルでの「上流」の状態 (カジュアルな「フロー」にさらに戻る) に関する情報が多くなる可能性があります。 組織レベルと人間と機械のレベルの間の関係に対処するために設計された一連の質問の主要な要素は、品質保証方法論 (内部統制など) を含む安全管理の最新の原則から導き出される可能性があります。 同様に、社会レベルと組織レベルの間の接続に関する一連の質問には、システム指向の監督と監査の最新の原則が含まれる場合があります。 Surry のオリジナル デザインに基づき、これらの追加要素を含む暫定的な包括的なモデルの概要を図 XNUMX に示します。
図 4. 事故の因果関係に関する暫定的な包括的なモデル (Surry 1969 とその子孫に基づく)
