労働災害は、産業システムにおけるプロセスの異常または望ましくない影響、または計画どおりに機能しないものと見なされる場合があります。 物的損害、環境への偶発的な汚染の放出、時間の遅れ、または製品品質の低下など、人身傷害以外の望ましくない影響も考えられます。 の 偏差モデル システム理論に根ざしています。 偏差モデルを適用する場合、事故は次の観点から分析されます。 偏差.
偏差
の定義 偏差 特定の要求事項に関して、国際標準化機構の ISO 9000 シリーズの品質管理規格 (ISO 1994) における不適合の定義と一致します。 システム変数の値は、標準から外れると偏差として分類されます。 システム変数はシステムの測定可能な特性であり、異なる値を想定できます。
規範
規範には 1 つの異なるタイプがあります。 これらは、(2) 指定された要件、(3) 計画されたもの、(4) 通常または通常のこと、および (XNUMX) 受け入れられるものに関連しています。 各タイプの規範は、確立された方法とその形式化の程度によって特徴付けられます。
安全規則、規則、および手順は、指定された要件の例です。 規定された要件からの逸脱の典型的な例は、ルールの違反として定義される「ヒューマン エラー」です。 何が「正常または通常」であり、何が「受け入れられる」かに関する規範は、あまり形式化されていません。 それらは通常、計画が結果に向けられ、作業の実行がオペレーターの裁量に任されている産業環境で適用されます。 「受け入れられた」規範からの逸脱の例は「偶発的要因」であり、これは事故につながる可能性がある (またはならない可能性がある) 異常な出来事です (Leplat 1978)。 もう 1962 つの例は、「安全でない行為」です。これは、一般に受け入れられている安全な手順に違反する個人的な行為として伝統的に定義されていました (ANSI XNUMX)。
システム変数
偏差モデルの適用では、システム変数の値のセットまたは範囲は、1987 つのクラス、つまり通常と偏差に分けられます。 正常と偏差の区別が問題になる場合があります。 何が正常であるかについての意見の相違は、例えば、労働者、監督者、管理者、およびシステム設計者の間で発生する可能性があります。 もう XNUMX つの問題は、これまで遭遇したことのない作業状況における規範の欠如に関連しています (Rasmussen、Duncan、および Leplat XNUMX)。 これらの意見の相違と規範の欠如は、それ自体がリスクの増大に寄与する可能性があります。
時間次元
時間は、偏差モデルの基本的な次元です。 事故は、単一の事象や一連の因果関係としてではなく、プロセスとして分析されます。 このプロセスは、産業システムの正常な状態から異常な状態または状態への移行が存在するように、連続した段階を経て発展します。 コントロールの欠如。 続いて、 制御不能 システム内のエネルギーの損失が発生し、損傷または損傷が発生します。 図 1 は、ストックホルムの Occupational Accident Research Unit (OARU) によって開発されたモデルに基づく事故の分析の例を、これらの遷移に関連して示しています。
図1 OARUモデルを用いた建設現場の事故解析
事故防止に注力
各事故モデルには、事故防止戦略に関連する独自の焦点があります。 逸脱モデルは、異常な状態または制御不能の状態によって特徴付けられる事故シーケンスの初期段階に焦点を当てます。 事故防止は、生産計画と制御および安全管理のための確立された情報システムが使用されるフィードバックを通じて達成されます。 目的は、事故のリスクを増やさないように、妨害や即興をできるだけ少なくしてスムーズな操作を行うことです。
是正処置と予防処置は区別されます。 逸脱の修正は、Van Court Hare のフィードバックのヒエラルキーにおけるフィードバックの最初の順序と一致し、事故の経験から組織が学習する結果にはなりません (Hare 1967)。 予防措置は、学習を伴う高次のフィードバックを通じて達成されます。 予防措置の例としては、安全な作業ルーチンに関する共通の規範に基づいた新しい作業指示の作成があります。 一般に、予防措置には次の 1 つの異なる目的があります。(2) 逸脱の可能性を減らすこと、(3) 逸脱の結果を減らすこと、(XNUMX) 逸脱の発生からその特定と修正までの時間を短縮することです。
偏差モデルの特徴を説明するために、 エネルギーモデル (Haddon 1980) 事故防止の焦点を、事故プロセスの後期段階、つまり、エネルギーの制御不能とその後の被害に向けています。 事故防止は通常、システム内のエネルギーを制限または制御するか、エネルギーと被害者の間にバリアを介在させることによって達成されます。
偏差の分類法
偏差の分類にはさまざまな分類法があります。 これらは、偏差に関するデータの収集、処理、およびフィードバックを簡素化するために開発されました。 表1 概要を示します。
表 1. 偏差を分類するための分類法の例
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理論またはモデルと変数 |
クラス |
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プロセスモデル |
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演奏時間 |
事象・行為・条件 |
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事故シーケンスのフェーズ |
初期段階、終末期、傷害期 |
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システム理論 |
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対象オブジェクト |
(の行為) 人、機械的/物理的状態 |
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システムの人間工学 |
個人、タスク、機器、環境 |
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インダストリアル・エンジニアリング |
資材、労働力、情報、 |
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ヒューマンエラー |
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人間の行動 |
省略、手数料、無関係な行為、 |
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エネルギーモデル |
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エネルギーの種類 |
熱、放射線、機械、電気、化学 |
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エネルギー制御システムの種類 |
技術、人間 |
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結果 |
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損失の種類 |
大幅なタイムロスなし、出力低下 |
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損失の程度 |
無視できる、わずかな、重大な、壊滅的な |
出典: Kjellén 1984.
逸脱の古典的な分類法は、「人の危険な行為」と「危険な機械的/物理的状態」の区別です (ANSI 1962)。 この分類法は、持続時間とサブジェクトとオブジェクトの分割に関する分類を組み合わせたものです。 OARU モデルは、工業工学システムの見解 (Kjellén と Hovden 1993) に基づいており、偏差の各クラスは生産管理の典型的なシステムに関連付けられています。 たとえば、被削材に関連する偏差は材料管理によって管理され、技術的な偏差は検査とメンテナンスのルーチンによって管理されます。 固定ガードは通常、安全検査によって管理されます。 エネルギーの制御の喪失を説明する偏差は、関与するエネルギーのタイプによって特徴付けられます (Haddon 1980)。 エネルギーを制御するための人間システムと技術システムの失敗も区別されます (Kjellén and Hovden 1993)。
偏差概念の妥当性
偏差と怪我のリスクとの間には、一般的な関係はありません。 しかし、研究結果は、ある種の逸脱が、特定の産業システムにおける事故のリスクの増加と関連していることを示唆しています (Kjellén 1984)。 これらには、欠陥のある機器、生産の混乱、不規則な作業負荷、異常な目的で使用されるツールが含まれます。 制御されていないエネルギーの流れに含まれるエネルギーの種類と量は、結果のかなり良い予測因子です。
偏差モデルの適用
逸脱に関するデータは、安全検査、安全サンプリング、ヒヤリハット報告、および事故調査で収集されます。 (図 2 を参照)。
図 2. 安全慣行で使用するさまざまなツールの範囲
たとえば、 安全サンプリング 作業者へのパフォーマンスフィードバックを通じて、安全規則からの逸脱を制御するための方法です。 事故のリスクによって測定される安全性能に対する安全サンプリングのプラスの効果が報告されている (Saari 1992)。
逸脱モデルは、事故調査に使用するツールの開発に適用されています。 の中に 偶発要因分析 この方法では、事故シーケンスの逸脱が識別され、論理ツリー構造に配置されます (Leplat 1978)。 OARU モデルは、事故調査フォームとチェックリストの設計、および事故調査手順の構造化の基礎となっています。 評価研究は、これらの方法が包括的で信頼できる図表作成と偏差の評価をサポートすることを示しています (レビューについては、Kjellén and Hovden 1993 を参照してください)。 偏差モデルは、リスク分析の方法の開発にも影響を与えました。
偏差解析s はリスク分析方法であり、次の 1 つのステップを含んでいます。 (2) 救済策の開発 (Harms-Ringdahl 3)。 事故プロセスは、図 1993 に示すようにモデル化されます。 、リスク分析は XNUMX つのフェーズすべてをカバーしています。 事故調査に適用されるものと同様のチェックリストが使用されます。 この方法を設計タスクに統合することは可能です。 是正措置の必要性を特定するのにさらに効果的です。
まとめ
逸脱モデルは、操作に障害がある事故プロセスの初期部分に焦点を当てています。 事故の原因となる外乱や即興の少ないスムーズな操作を実現するために、フィードバック制御によって防止が達成されます。