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Autor: Madeleine R. Estryn-Béhar

A ergonomia é uma ciência aplicada que trata da adaptação do trabalho e do local de trabalho às características e capacidades do trabalhador para que ele possa desempenhar as funções do trabalho com eficácia e segurança. Aborda as capacidades físicas do trabalhador em relação aos requisitos físicos do trabalho (por exemplo, força, resistência, destreza, flexibilidade, capacidade de tolerar posições e posturas, acuidade visual e auditiva), bem como seu estado mental e emocional em relação à forma como o trabalho está organizado (por exemplo, horários de trabalho, volume de trabalho e stress relacionado com o trabalho). Idealmente, são feitas adaptações nos móveis, equipamentos e ferramentas utilizados pelo trabalhador e no ambiente de trabalho para permitir que o trabalhador desempenhe adequadamente sem risco para si, colegas de trabalho e público. Ocasionalmente, é necessário melhorar a adaptação do trabalhador ao trabalho através, por exemplo, de treinamentos especiais e uso de equipamentos de proteção individual.

Desde meados da década de 1970, a aplicação da ergonomia aos trabalhadores hospitalares se ampliou. Dirige-se agora aos envolvidos no cuidado direto do paciente (por exemplo, médicos e enfermeiros), aos envolvidos em serviços auxiliares (por exemplo, técnicos, pessoal de laboratório, farmacêuticos e assistentes sociais) e aos que prestam serviços de apoio (por exemplo, pessoal administrativo e de escritório, pessoal de serviço de alimentação, pessoal de limpeza, pessoal de manutenção e pessoal de segurança).

Extensas pesquisas foram realizadas sobre a ergonomia da hospitalização, com a maioria dos estudos tentando identificar até que ponto os administradores hospitalares devem permitir latitude ao pessoal do hospital no desenvolvimento de estratégias para conciliar uma carga de trabalho aceitável com boa qualidade de atendimento. A ergonomia participativa tem se tornado cada vez mais difundida nos hospitais nos últimos anos. Mais especificamente, as enfermarias foram reorganizadas com base em análises ergonômicas da atividade realizada em colaboração com o pessoal médico e paramédico, e a ergonomia participativa foi utilizada como base para a adaptação de equipamentos para uso em cuidados de saúde.

Em estudos de ergonomia hospitalar, a análise da estação de trabalho deve se estender pelo menos até o nível departamental – a distância entre as salas e a quantidade e localização dos equipamentos são considerações cruciais.

O esforço físico é um dos principais determinantes da saúde dos profissionais de saúde e da qualidade dos cuidados que dispensam. Posto isso, também devem ser abordadas as frequentes interrupções que dificultam o cuidado e o efeito de fatores psicológicos associados ao enfrentamento de doenças graves, envelhecimento e morte. Contabilizar todos esses fatores é uma tarefa difícil, mas as abordagens que focam apenas em fatores únicos falharão em melhorar as condições de trabalho ou a qualidade do atendimento. Da mesma forma, a percepção dos pacientes sobre a qualidade de sua internação é determinada pela eficácia dos cuidados que recebem, seu relacionamento com médicos e outros funcionários, a alimentação e o ambiente arquitetônico.

Básico para a ergonomia hospitalar é o estudo da soma e interação de fatores pessoais (por exemplo, fadiga, condicionamento físico, idade e treinamento) e fatores circunstanciais (por exemplo, organização do trabalho, horário, layout do piso, móveis, equipamentos, comunicação e apoio psicológico dentro do ambiente de trabalho). equipe), que se combinam para afetar o desempenho do trabalho. A identificação precisa do trabalho real realizado pelos profissionais de saúde depende da observação ergonômica de jornadas de trabalho inteiras e da coleta de informações válidas e objetivas sobre os movimentos, posturas, desempenho cognitivo e controle emocional necessários para satisfazer as exigências do trabalho. Isso ajuda a detectar fatores que podem interferir em um trabalho eficaz, seguro, confortável e saudável. Essa abordagem também lança luz sobre o potencial de sofrimento ou prazer dos trabalhadores em seu trabalho. As recomendações finais devem levar em consideração a interdependência dos vários profissionais e auxiliares que atendem o mesmo paciente.

Essas considerações estabelecem as bases para pesquisas específicas adicionais. A análise do esforço relacionado ao uso de equipamentos básicos (por exemplo, camas, carrinhos de refeição e equipamentos móveis de raio-x) pode ajudar a esclarecer as condições de uso aceitável. As medições dos níveis de iluminação podem ser complementadas por informações sobre tamanho e contraste de rótulos de medicamentos, por exemplo. Onde os alarmes emitidos por diferentes equipamentos de unidade de terapia intensiva podem ser confundidos, a análise de seu espectro acústico pode ser útil. A informatização dos prontuários dos pacientes não deve ser realizada a menos que as estruturas formais e informais de suporte à informação tenham sido analisadas. A interdependência dos vários elementos do ambiente de trabalho de um determinado cuidador deve, portanto, ser sempre considerada na análise de fatores isolados.

A análise da interação de diferentes fatores que influenciam os cuidados – esforço físico, esforço cognitivo, esforço afetivo, agendamento, ambiente, arquitetura e protocolos de higiene – é essencial. É importante adaptar os horários e áreas de trabalho comuns às necessidades da equipe de trabalho ao tentar melhorar o gerenciamento geral do paciente. A ergonomia participativa é uma forma de utilizar informações específicas para trazer melhorias amplas e relevantes para a qualidade do cuidado e para a vida no trabalho. O envolvimento de todas as categorias de pessoal nas etapas-chave da busca de soluções ajuda a garantir que as modificações finalmente adotadas tenham seu total apoio.

posturas de trabalho

Estudos epidemiológicos de distúrbios articulares e musculoesqueléticos. Vários estudos epidemiológicos indicaram que posturas e técnicas de manuseio inadequadas estão associadas a uma duplicação do número de problemas nas costas, articulações e músculos que requerem tratamento e afastamento do trabalho. Esse fenômeno, discutido com mais detalhes em outras partes deste capítulo e enciclopédia, está relacionado ao desgaste físico e cognitivo.

As condições de trabalho diferem de país para país. Siegel et ai. (1993) compararam as condições na Alemanha e na Noruega e descobriram que 51% das enfermeiras alemãs, mas apenas 24% das enfermeiras norueguesas, sofriam de dor lombar em um determinado dia. As condições de trabalho nos dois países eram diferentes; no entanto, nos hospitais alemães, a proporção paciente-enfermeira era duas vezes maior e o número de leitos de altura ajustável era metade do que nos hospitais noruegueses, e menos enfermeiras tinham equipamentos de manuseio de pacientes (78% contra 87% nos hospitais noruegueses).

Estudos epidemiológicos da gravidez e seus resultados. Como a força de trabalho hospitalar geralmente é predominantemente feminina, a influência do trabalho na gravidez muitas vezes se torna uma questão importante (ver artigos sobre gravidez e trabalho em outras partes deste enciclopédia). Saurel-Cubizolles et al. (1985) na França, por exemplo, estudaram 621 mulheres que retornaram ao trabalho hospitalar após o parto e verificaram que uma maior taxa de partos prematuros estava associada a tarefas domésticas pesadas (por exemplo, limpar janelas e pisos), carregar cargas pesadas e longos períodos de pé. Quando essas tarefas foram combinadas, a taxa de partos prematuros aumentou: 6% quando apenas um desses fatores estava envolvido e até 21% quando dois ou três estavam envolvidos. Estas diferenças mantiveram-se significativas após o ajuste por antiguidade, características sociodemográficas e nível profissional. Esses fatores também foram associados a maior frequência de contrações, mais internações hospitalares durante a gravidez e, em média, licença médica mais longa.

No Sri Lanka, Senevirane e Fernando (1994) compararam 130 gestações de 100 auxiliares de enfermagem e 126 de funcionárias de escritório cujos empregos presumivelmente eram mais sedentários; antecedentes socioeconômicos e uso de cuidados pré-natais foram semelhantes para ambos os grupos. As razões de chances para complicações na gravidez (2.18) e parto prematuro (5.64) foram altas entre os oficiais de enfermagem.

Observação Ergonómica dos Dias de Trabalho

O efeito do esforço físico nos profissionais de saúde foi demonstrado por meio da observação contínua dos dias de trabalho. Pesquisas na Bélgica (Malchaire 1992), França (Estryn-Béhar e Fouillot 1990a) e Tchecoslováquia (Hubacova, Borsky e Strelka 1992) mostraram que os profissionais de saúde passam de 60 a 80% de sua jornada de trabalho em pé (ver tabela 1). Observou-se que enfermeiras belgas gastavam aproximadamente 10% de seu dia de trabalho curvadas; As enfermeiras tchecoslovacas gastavam 11% de seu dia de trabalho posicionando pacientes; e as enfermeiras francesas passavam de 16 a 24% do dia de trabalho em posições desconfortáveis, como curvadas ou agachadas, ou com os braços levantados ou carregados.

Tabela 1. Distribuição do tempo dos enfermeiros em três estudos

Número de observações por turno:* 74 observações em 3 turnos. ** Manhã: 10 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 10 observações (11 h). *** Manhã: 8 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 9 observações (10-12 h).

Na França, as enfermeiras do turno da noite passam um pouco mais de tempo sentadas, mas terminam seu turno arrumando as camas e prestando cuidados, ambos os quais envolvem trabalho em posições desconfortáveis. Eles são auxiliados por uma auxiliar de enfermagem, mas isso deve ser contrastado com a situação durante o turno da manhã, onde essas tarefas geralmente são realizadas por duas auxiliares de enfermagem. Em geral, os enfermeiros que trabalham em turnos diurnos passam menos tempo em posições desconfortáveis. Os auxiliares de enfermagem ficavam constantemente em pé, e posições desconfortáveis, em grande parte devido a equipamentos inadequados, representavam 31% (turno da tarde) a 46% (turno da manhã) de seu tempo. As instalações para pacientes nesses hospitais universitários franceses e belgas estavam espalhadas por grandes áreas e consistiam em quartos contendo de um a três leitos. As enfermeiras dessas enfermarias caminhavam em média de 4 a 7 km por dia.

A observação ergonômica detalhada de jornadas inteiras de trabalho (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990) é útil para revelar a interação dos fatores que determinam a qualidade do atendimento e a maneira como o trabalho é executado. Considere as situações muito diferentes em uma unidade de terapia intensiva pediátrica e uma enfermaria de reumatologia. Nas unidades de reanimação pediátrica, a enfermeira passa 71% do seu tempo nos quartos dos pacientes, e cada equipamento do paciente é mantido em carrinhos individuais estocados pelos auxiliares de enfermagem. As enfermeiras desta enfermaria mudam de local apenas 32 vezes por turno, percorrendo um total de 2.5 km a pé. Eles podem se comunicar com os médicos e outras enfermeiras na sala adjacente ou no posto de enfermagem por meio de interfones instalados em todos os quartos dos pacientes.

Em contrapartida, o posto de enfermagem da enfermaria de reumatologia fica muito distante dos quartos dos pacientes e o preparo do cuidado é demorado (38% do tempo de plantão). Como resultado, os enfermeiros passam apenas 21% do tempo nos quartos dos pacientes e mudam de local 128 vezes por turno, percorrendo um total de 17 km a pé. Isso ilustra claramente a inter-relação entre tensão física, problemas nas costas e fatores organizacionais e psicológicos. Como precisam se mover rapidamente e obter equipamentos e informações, os enfermeiros só têm tempo para consultas no corredor – não há tempo para sentar enquanto prestam cuidados, ouvir os pacientes e dar respostas personalizadas e integradas aos pacientes.

A observação contínua de 18 enfermeiras holandesas em enfermarias de longa permanência revelou que elas gastavam 60% de seu tempo realizando trabalhos fisicamente exigentes sem contato direto com seus pacientes (Engels, Senden e Hertog 1993). A limpeza e a preparação representam a maior parte dos 20% do tempo descrito como gasto em atividades “ligeiramente perigosas”. Ao todo, 0.2% do tempo de turno foi gasto em posturas que requerem modificação imediata e 1.5% do tempo de turno em posturas que requerem modificação rápida. O contato com os pacientes foi o tipo de atividade mais frequentemente associado a essas posturas perigosas. Os autores recomendam modificar as práticas de manuseio do paciente e outras tarefas menos arriscadas, mas mais frequentes.

Dada a tensão fisiológica do trabalho dos auxiliares de enfermagem, a medição contínua da frequência cardíaca é um complemento útil para a observação. Raffray (1994) utilizou essa técnica para identificar tarefas domésticas árduas e recomendou não restringir o pessoal a esse tipo de tarefa durante todo o dia.

A análise de fadiga eletromiográfica (EMG) também é interessante quando a postura corporal deve permanecer mais ou menos estática - por exemplo, durante operações usando um endoscópio (Luttman et al. 1996).

Influência da arquitetura, equipamentos e organização

A inadequação de equipamentos de enfermagem, principalmente leitos, em 40 hospitais japoneses foi demonstrada por Shindo (1992). Além disso, os quartos dos pacientes, tanto os que acomodavam de seis a oito pacientes quanto os quartos individuais reservados para os muito doentes, eram mal projetados e extremamente pequenos. Matsuda (1992) relatou que essas observações devem levar a melhorias no conforto, segurança e eficiência do trabalho de enfermagem.

Em um estudo francês (Saurel 1993), o tamanho dos quartos dos pacientes era problemático em 45 das 75 enfermarias de internação de médio e longo prazo. Os problemas mais comuns foram:

• falta de espaço (30 enfermarias)

• dificuldade em manobrar macas de transferência de pacientes (17)

• espaço inadequado para móveis (13)

• a necessidade de retirar leitos do quarto para transferência de pacientes (12)

• dificuldade de acesso e má disposição dos móveis (10)

• portas que eram muito pequenas (8)

• dificuldade de locomoção entre leitos (8).

A área média disponível por leito para pacientes e enfermeiros está na raiz desses problemas e diminui à medida que aumenta o número de leitos por quarto: 12.98 m², 9.84 m², 9.60 m², 8.49 m² e 7.25 m² para quartos com uma, duas, três, quatro e mais de quatro camas. Um índice mais preciso da área útil disponível para o pessoal é obtido subtraindo-se a área ocupada pelos próprios leitos (1.8 a 2.0 m²) e por outros equipamentos. O Departamento de Saúde francês prescreve uma superfície útil de 16 m² para quartos individuais e 22 m² para quartos duplos. O Departamento de Saúde de Quebec recomenda 17.8 m² e 36 m², Respectivamente.

Quanto aos fatores que favorecem o desenvolvimento de problemas nas costas, mecanismos de altura variável estiveram presentes em 55.1% dos 7,237 leitos examinados; destes, apenas 10.3% tinham comandos elétricos. Os sistemas de transferência de pacientes, que reduzem o levantamento, eram raros. Esses sistemas foram sistematicamente usados ​​por 18.2% das 55 enfermarias respondentes, com mais da metade das enfermarias relatando usá-los “raramente” ou “nunca”. A capacidade de manobra “ruim” ou “bastante ruim” dos carrinhos de refeição foi relatada por 58.5% das 65 enfermarias que responderam. Não houve manutenção periódica dos equipamentos móveis em 73.3% das 72 enfermarias respondentes.

Em quase metade das enfermarias respondentes, não havia salas com assentos que as enfermeiras pudessem usar. Em muitos casos, isso parece ter ocorrido devido ao pequeno tamanho dos quartos dos pacientes. Sentar-se geralmente era possível apenas nas salas - em 10 unidades, o próprio posto de enfermagem não tinha assentos. No entanto, 13 unidades relataram não possuir sala e 4 unidades utilizavam a copa para esse fim. Em 30 enfermarias, não havia assentos nesta sala.

De acordo com as estatísticas de 1992 fornecidas pela Confederação dos Empregados dos Empregados dos Serviços de Saúde do Reino Unido (COHSE), 68.2% dos enfermeiros sentiram que não havia elevadores mecânicos de pacientes e auxiliares de manuseio suficientes e 74.5% sentiram que deveriam aceitar problemas nas costas como parte normal de seu trabalho.

Em Quebec, a Joint Sectoral Association, Social Affairs Sector (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur affaires sociales, ASSTAS) iniciou seu projeto “Prevenção-Planejamento-Renovação-Construção” em 1993 (Villeneuve 1994). Ao longo de 18 meses, foi solicitado financiamento para quase 100 projetos bipartidos, alguns custando vários milhões de dólares. O objetivo deste programa é maximizar os investimentos em prevenção, abordando questões de saúde e segurança no início da fase de planejamento, renovação e projetos de design.

A associação concluiu em 1995 a modificação das especificações de design para quartos de pacientes em unidades de cuidados prolongados. Depois de constatar que três quartos dos acidentes de trabalho envolvendo enfermeiros ocorrem em quartos de pacientes, a associação propôs novas dimensões para quartos de pacientes e novas os quartos agora devem fornecer uma quantidade mínima de espaço livre ao redor dos leitos e acomodar elevadores de pacientes. Medindo 4.05 por 4.95 m, os quartos são mais quadrados do que os quartos retangulares mais antigos. Para melhorar o desempenho, foram instalados elevadores de pacientes montados no teto, em colaboração com o fabricante.

A associação está também a trabalhar na alteração das normas de construção das casas de banho, onde também ocorrem muitos acidentes de trabalho, embora em menor proporção do que nos próprios quartos. Por fim, está sendo estudada a viabilidade de aplicar revestimentos antiderrapantes (com coeficiente de atrito acima do padrão mínimo de 0.50) em pisos, uma vez que a autonomia do paciente é melhor promovida ao fornecer uma superfície antiderrapante na qual nem eles nem os enfermeiros podem escorregar .

Avaliação de equipamentos que reduzem o esforço físico

Propostas para melhorar camas (Teyssier-Cotte, Rocher e Mereau 1987) e carrinhos de refeição (Bouhnik et al. 1989) foram formuladas, mas seu impacto é muito limitado. Tintori et ai. (1994) estudaram camas de altura ajustável com elevadores elétricos de tronco e elevadores mecânicos de colchões. Os elevadores de troncos foram considerados satisfatórios pela equipe e pelos pacientes, mas os elevadores de colchões foram muito insatisfatórios, pois o ajuste das camas exigia mais de oito pedaladas, cada uma das quais excedia os padrões de força do pé. Pressionar um botão localizado perto da cabeça do paciente enquanto fala com ele ou ela é claramente preferível a bombear um pedal oito vezes do pé da cama (veja a figura 1). Devido a limitações de tempo, o elevador de colchão muitas vezes simplesmente não era usado.

Figura 1. Elevadores de tronco operados eletronicamente em leitos reduzem efetivamente os acidentes de levantamento

B. Florete

Van der Star e Voogd (1992) estudaram profissionais de saúde cuidando de 30 pacientes em um novo protótipo de cama durante um período de seis semanas. As observações das posições dos trabalhadores, a altura das superfícies de trabalho, a interação física entre enfermeiras e pacientes e o tamanho do espaço de trabalho foram comparadas com os dados coletados na mesma enfermaria durante um período de sete semanas antes da introdução do protótipo. O uso dos protótipos reduziu o tempo total gasto em posições desconfortáveis ​​durante a lavagem dos pacientes de 40% para 20%; para fazer a cama, os números foram de 35% e 5%. Os pacientes também gozavam de maior autonomia e muitas vezes mudavam de posição sozinhos, levantando o tronco ou as pernas por meio de botões de controle elétrico.

Nos hospitais suecos, cada quarto duplo é equipado com elevadores de pacientes montados no teto (Ljungberg, Kilbom e Goran 1989). Programas rigorosos como o April Project avaliam a inter-relação das condições de trabalho, a organização do trabalho, o estabelecimento de uma escola secundária e a melhoria da condição física (Öhling e Estlund 1995).

Em Quebec, a ASSTAS desenvolveu uma abordagem global para a análise das condições de trabalho que causam problemas nas costas em hospitais (Villeneuve 1992). Entre 1988 e 1991, essa abordagem levou a modificações no ambiente de trabalho e nos equipamentos utilizados em 120 enfermarias e a uma redução de 30% na frequência e gravidade dos acidentes de trabalho. Em 1994, uma análise de custo-benefício realizada pela associação demonstrou que a implementação sistemática de elevadores de pacientes montados no teto reduziria os acidentes ocupacionais e aumentaria a produtividade, em comparação com o uso contínuo de elevadores móveis no solo (ver figura 2).

Figura 2. Usando elevadores de paciente montados no teto para reduzir acidentes de elevação

Contabilizando a variação individual e facilitando a atividade

A população feminina na França geralmente não é muito ativa fisicamente. Dos 1,505 enfermeiros estudados por Estryn-Béhar et al. (1992), 68% não praticavam nenhuma atividade atlética, sendo a inatividade mais pronunciada entre mães e pessoal não qualificado. Na Suécia, programas de condicionamento físico para funcionários de hospitais têm sido úteis (Wigaeus Hjelm, Hagberg e Hellstrom 1993), mas são viáveis ​​apenas se os participantes em potencial não terminarem seu dia de trabalho cansados ​​demais para participar.

A adoção de melhores posturas de trabalho também é condicionada pela possibilidade de uso de roupas adequadas (Lempereur 1992). A qualidade dos sapatos é particularmente importante. Solados duros devem ser evitados. Solados antiderrapantes previnem acidentes de trabalho causados ​​por escorregões e quedas, que em muitos países são a segunda causa de acidentes que levam ao afastamento do trabalho. Galochas ou botas mal ajustadas usadas pelo pessoal da sala de cirurgia para minimizar o acúmulo de eletricidade estática podem ser um risco de quedas.

Os deslizamentos em pisos nivelados podem ser evitados usando superfícies de piso de baixo deslizamento que não requerem enceramento. O risco de escorregões, principalmente em vãos de portas, também pode ser reduzido com o uso de técnicas que não deixem o piso molhado por muito tempo. A utilização de uma esfregona por divisão, recomendada pelos serviços de higiene, é uma dessas técnicas e tem a vantagem adicional de reduzir o manuseamento de baldes de água.

No condado de Vasteras (Suécia), a implementação de várias medidas práticas reduziu as síndromes dolorosas e o absenteísmo em pelo menos 25% (Modig 1992). Nos arquivos (por exemplo, salas de registro ou arquivo), foram eliminadas as prateleiras no nível do solo e do teto e foi instalada uma placa deslizante ajustável na qual o pessoal pode fazer anotações enquanto consulta os arquivos. Também foi construído um escritório de recepção equipado com arquivos móveis, um computador e um telefone. A altura das unidades de arquivo é ajustável, permitindo que os funcionários as ajustem às suas próprias necessidades e facilitando a transição da posição sentada para a de pé durante o trabalho.

A importância do “anti-lifting”

Técnicas manuais de manuseio de pacientes destinadas a prevenir lesões nas costas foram propostas em muitos países. Dados os fracos resultados dessas técnicas relatados até o momento (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle e Hudson 1983), é necessário mais trabalho nessa área.

O departamento de cinesiologia da Universidade de Groningen (Holanda) desenvolveu um programa integrado de tratamento de pacientes (Landewe e Schröer 1993) que consiste em:

• reconhecimento da relação entre o manuseio do paciente e a tensão nas costas

• demonstração do valor da abordagem “anti-lifting”

• sensibilização dos estudantes de enfermagem ao longo dos seus estudos para a importância de evitar distensões nas costas

• o uso de técnicas de resolução de problemas

• atenção à implementação e avaliação.

Na abordagem “anti-lifting”, a resolução dos problemas associados às transferências de doentes assenta na análise sistemática de todos os aspetos das transferências, especialmente os relacionados com os doentes, enfermeiros, equipamentos de transferência, trabalho em equipa, condições gerais de trabalho e barreiras ambientais e psicológicas ao uso de elevadores de pacientes (Friele e Knibbe 1993).

A aplicação da norma europeia EN 90/269 de 29 de maio de 1990 sobre problemas nas costas é um exemplo de um excelente ponto de partida para esta abordagem. Além de exigir que os empregadores implementem estruturas adequadas de organização do trabalho ou outros meios apropriados, especialmente equipamentos mecânicos, para evitar o manuseio manual de cargas pelos trabalhadores, também enfatiza a importância de políticas de manuseio “sem risco” que incorporem treinamento. Na prática, a adoção de posturas e práticas de manejo adequadas depende da quantidade de espaço funcional, presença de móveis e equipamentos adequados, boa colaboração na organização do trabalho e qualidade do atendimento, boa forma física e roupas de trabalho confortáveis. O efeito líquido desses fatores é uma melhor prevenção de problemas nas costas.

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