A deformação que ocorre quando a força é aplicada e removida é chamada de deformação “elástica”. A deformação que ocorre após a aplicação ou remoção da força é chamada de deformação “viscosa”. Como os tecidos do corpo exibem propriedades elásticas e viscosas, eles são chamados de “viscoelásticos”. Se o tempo de recuperação entre os esforços sucessivos não for longo o suficiente para uma determinada força e duração, a recuperação não será completa e o tendão será alongado ainda mais a cada esforço sucessivo. Goldstein e outros. (1987) descobriram que quando os tendões flexores dos dedos foram submetidos a 8 segundos (s) de cargas fisiológicas e 2 s de descanso, a deformação viscosa acumulada após 500 ciclos foi igual à deformação elástica. Quando os tendões foram submetidos a 2 s de trabalho e 8 s de descanso, a deformação viscosa acumulada após 500 ciclos foi desprezível. Os tempos críticos de recuperação para determinados perfis de descanso no trabalho ainda não foram determinados.

Os tendões podem ser caracterizados como estruturas compostas com feixes paralelos de fibras colágenas dispostas em uma matriz gelatinosa de mucopolissacarídeo. As forças de tração nas extremidades do tendão causam o desdobramento das ondulações e o endireitamento dos fios de colágeno. Cargas adicionais causam alongamento dos fios endireitados. Consequentemente, o tendão fica mais rígido à medida que se alonga. Forças compressivas perpendiculares ao longo eixo do tendão fazem com que os fios de colágeno sejam forçados a se aproximarem e resultam em um achatamento do tendão. As forças de cisalhamento na lateral do tendão causam o deslocamento dos filamentos de colágeno mais próximos da superfície em relação aos mais distantes e dão à visão lateral do tendão uma aparência distorcida.

Tendões como Estruturas

As forças são transmitidas através dos tendões para manter o equilíbrio estático e dinâmico para os requisitos de trabalho especificados. Os músculos em contração tendem a girar as articulações em uma direção, enquanto o peso do corpo e dos objetos de trabalho tende a girá-los na outra. A determinação exata dessas forças tendíneas não é possível porque existem vários músculos e tendões atuando em cada estrutura articular; no entanto, pode-se demonstrar que as forças musculares atuando nos tendões são muito maiores que o peso ou as forças de reação dos objetos de trabalho.

As forças exercidas pelos músculos em contração são chamadas de forças de tração porque elas alongam o tendão. As forças de tração podem ser demonstradas puxando as pontas de um elástico. Os tendões também estão sujeitos a forças de compressão e cisalhamento e a pressões de fluidos, que são ilustradas na Figura 4 para os tendões flexores dos dedos no punho.

Figura 1. Diagrama esquemático do tendão esticado em torno de uma superfície anatômica ou polia e as correspondentes forças de tração (Ft), forças compressivas (Fc), forças de atrito (Ff) e pressão hidrostática ou fluida (Pf).

O esforço dos dedos para segurar ou manipular objetos de trabalho requer a contração dos músculos do antebraço e da mão. À medida que os músculos se contraem, eles puxam as pontas de seus respectivos tendões, que passam pelo centro e pela circunferência do pulso. Se o punho não for mantido em uma posição em que os tendões fiquem perfeitamente retos, eles pressionarão as estruturas adjacentes. Os tendões flexores dos dedos pressionam os ossos e ligamentos dentro do túnel do carpo. Esses tendões podem ser vistos projetando-se sob a pele em direção à palma da mão durante o pinçamento vigoroso com o punho flexionado. Da mesma forma, os tendões extensor e abdutor podem ser vistos projetando-se na parte posterior e lateral do punho quando este é estendido com os dedos estendidos.

As forças de atrito ou cisalhamento são causadas por esforços dinâmicos nos quais os tendões se esfregam contra superfícies anatômicas adjacentes. Essas forças agem paralelamente à superfície do tendão. As forças de fricção podem ser sentidas pressionando e deslizando simultaneamente a mão contra uma superfície plana. O deslizamento dos tendões sobre uma superfície anatômica adjacente é análogo ao deslizamento de uma correia em torno de uma polia.

A pressão do fluido é causada por esforços ou posturas que deslocam o fluido para fora dos espaços ao redor dos tendões. Estudos da pressão do canal carpal mostram que o contato do punho com superfícies externas e certas posturas produzem pressões altas o suficiente para prejudicar a circulação e ameaçar a viabilidade do tecido (Lundborg 1988).

A contração de um músculo produz um alongamento imediato de seu tendão. Os tendões unem os músculos. Se o esforço for sustentado, o tendão continuará a se alongar. O relaxamento do músculo resultará em uma rápida recuperação do tendão seguida por uma recuperação mais lenta. Se o alongamento inicial estiver dentro de certos limites, o tendão recuperará seu comprimento inicial sem carga (Fung 1972).

Tendões como tecidos vivos

A força dos tendões esconde a delicadeza dos mecanismos fisiológicos subjacentes pelos quais eles são nutridos e curados. Intercaladas dentro da matriz do tendão estão células vivas, terminações nervosas e vasos sanguíneos. As terminações nervosas fornecem informações ao sistema nervoso central para controle motor e aviso de sobrecarga aguda. Os vasos sanguíneos desempenham um papel importante na nutrição de algumas áreas do tendão. Algumas áreas dos tendões são avasculares e dependem da difusão do fluido secretado pelos revestimentos sinoviais das bainhas externas dos tendões (Gelberman et al. 1987). O líquido sinovial também lubrifica os movimentos dos tendões. As bainhas sinoviais são encontradas em locais onde os tendões entram em contato com as superfícies anatômicas adjacentes.

A deformação elástica ou viscosa excessiva do tendão pode danificar esses tecidos e prejudicar sua capacidade de cicatrização. A hipótese é que a deformação pode impedir ou interromper a circulação e nutrição dos tendões (Hagberg 1982; Viikari-Juntura 1984; Armstrong et al. 1993). Sem circulação adequada, a viabilidade celular será prejudicada e a capacidade de cicatrização do tendão será reduzida. A deformação do tendão pode levar a pequenas rupturas que contribuem ainda mais para o dano celular e a inflamação. Se a circulação for restaurada e o tendão tiver um tempo de recuperação adequado, os tecidos danificados cicatrizarão (Gelberman et al. 1987; Daniel e Breidenbach 1982; Leadbetter 1989).

Doenças do tendão

Foi demonstrado que os distúrbios do tendão ocorrem em padrões previsíveis (Armstrong et al. 1993). Suas localizações ocorrem nas partes do corpo associadas a altas concentrações de estresse (por exemplo, nos tendões do supraespinhoso, bíceps, flexores extrínsecos dos dedos e músculos extensores). Além disso, existe uma associação entre a intensidade do trabalho e a prevalência de distúrbios tendinosos. Esse padrão também foi demonstrado para atletas amadores e profissionais (Leadbetter 1989). Os fatores comuns em trabalhadores e atletas são esforços repetitivos e sobrecarga das unidades músculo-tendíneas.

Dentro de certos limites, as lesões produzidas pela carga mecânica serão curadas. O processo de cicatrização é dividido em três estágios: inflamatório, proliferativo e remodelador (Gelberman et al. 1987; Daniel e Breidenbach 1982). A fase inflamatória caracteriza-se pela presença de infiltração de células polimorfonucleares, brotamento capilar e exsudação, e dura vários dias. A fase proliferativa é caracterizada pela proliferação de fibroblastos e fibras colágenas aleatoriamente orientadas entre áreas da ferida e tecidos adjacentes, e dura várias semanas. A fase de remodelação é caracterizada pelo alinhamento das fibras colágenas na direção da carga e dura vários meses. Se os tecidos forem lesados ​​novamente antes que a cicatrização esteja completa, a recuperação pode ser retardada e a condição pode piorar (Leadbetter 1989). Normalmente a cicatrização leva a um fortalecimento ou adaptação do tecido ao estresse mecânico.

Os efeitos da carga repetitiva são aparentes nos tendões flexores dos dedos do antebraço onde eles entram em contato com as paredes internas do túnel do carpo (Louis 1992; Armstrong et al. 1984). Foi demonstrado que há espessamento progressivo do tecido sinovial entre as bordas do túnel do carpo e o centro onde as tensões de contato nos tendões são maiores. O espessamento dos tendões é acompanhado por hiperplasia sinovial e proliferação de tecido conjuntivo. O espessamento das bainhas dos tendões é um fator amplamente citado na compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo. Pode-se argumentar que o espessamento dos tecidos sinoviais é uma adaptação dos tendões ao trauma mecânico. Não fosse pelo efeito secundário na compressão do nervo mediano resultando na síndrome do túnel do carpo, poderia ser considerado um resultado desejável.

Até que os regimes ideais de carga do tendão sejam determinados, os empregadores devem monitorar os trabalhadores quanto a sinais ou sintomas de distúrbios do tendão, para que possam intervir com modificações no trabalho para evitar mais lesões. Os trabalhos devem ser inspecionados quanto a fatores de risco evidentes sempre que um problema no membro superior for identificado ou suspeito. Os trabalhos também devem ser inspecionados sempre que houver uma mudança no padrão de trabalho, procedimento ou ferramental, para garantir que os fatores de risco sejam minimizados.

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O osso e a cartilagem fazem parte dos tecidos conjuntivos especializados que compõem o sistema esquelético. O osso é um tecido vivo que se renova continuamente. A dureza do osso é adequada para a função de suporte mecânico e a elasticidade da cartilagem para a capacidade de movimento das articulações. Tanto a cartilagem quanto o osso consistem em células especializadas que produzem e regulam uma matriz de material fora das células. A matriz é abundante em colágenos, proteoglicanos e proteínas não colágenas. Os minerais também estão presentes na matriz óssea.

A parte externa do osso é chamada de córtex e é um osso compacto. A parte interna mais esponjosa (osso trabecular) é preenchida com medula óssea formadora de sangue (hematopoiética). As partes interna e externa do osso têm diferentes taxas de renovação metabólica, com consequências importantes para a osteoporose tardia. O osso trabecular regenera-se a uma taxa maior do que o osso compacto, razão pela qual a osteoporose é observada pela primeira vez nos corpos vertebrais da coluna vertebral, que possuem grandes partes trabeculares.

O osso no crânio e outros locais selecionados se formam diretamente pela formação óssea (ossificação intramembranosa) sem passar por uma fase intermediária de cartilagem. Os ossos longos dos membros se desenvolvem a partir da cartilagem por meio de um processo conhecido como ossificação endocondral. Esse processo é o que leva ao crescimento normal dos ossos longos, ao reparo de fraturas e, no final da vida adulta, à formação única de novo osso em uma articulação que se tornou osteoartrítica.

O osteoblasto é um tipo de célula óssea responsável pela síntese dos componentes da matriz óssea: o colágeno distinto (tipo I) e os proteoglicanos. Os osteoblastos também sintetizam outras proteínas não colágenas do osso. Algumas dessas proteínas podem ser medidas no soro para determinar a taxa de remodelação óssea.

A outra célula óssea distinta é chamada de osteoclasto. O osteoclasto é responsável pela reabsorção do osso. Em circunstâncias normais, o tecido ósseo antigo é reabsorvido enquanto o novo tecido ósseo é gerado. O osso é reabsorvido pela produção de enzimas que dissolvem proteínas. A renovação óssea é chamada de remodelação e normalmente é um processo equilibrado e coordenado de reabsorção e formação. A remodelação é influenciada por hormônios corporais e por fatores de crescimento locais.

Articulações móveis (diartrodiais) são formadas onde dois ossos se encaixam. As superfícies articulares são projetadas para suporte de peso e para acomodar uma amplitude de movimento. A articulação é envolvida por uma cápsula fibrosa, cuja superfície interna é uma membrana sinovial, que secreta líquido sinovial. A superfície articular é feita de cartilagem hialina, abaixo da qual há um suporte de osso duro (subcondral). Dentro da articulação, ligamentos, tendões e estruturas fibrocartilaginosas (meniscos em certas articulações, como o joelho), fornecem estabilidade e um ajuste perfeito entre as superfícies articulares. As células especializadas desses componentes articulares sintetizam e mantêm as macromoléculas da matriz cujas interações são responsáveis ​​por manter a resistência tênsil dos ligamentos e tendões, o tecido conjuntivo frouxo que sustenta os vasos sanguíneos e os elementos celulares da membrana sinovial, o líquido sinovial viscoso, o elasticidade da cartilagem hialina e a resistência rígida do osso subcondral. Esses componentes da junta são interdependentes e seus relacionamentos são mostrados na tabela 1.

Tabela 1. Relações estrutura-função e interdependência dos componentes das juntas.

Fonte: Hamerman e Taylor 1993.

Doenças Selecionadas dos Ossos e Articulações

Osteopenia é o termo geral usado para descrever a redução da substância óssea detectada nos raios x. Frequentemente assintomático nos estágios iniciais, pode eventualmente se manifestar como enfraquecimento dos ossos. A maioria das condições listadas abaixo induz osteopenia, embora os mecanismos pelos quais isso ocorre sejam diferentes. Por exemplo, o hormônio da paratireóide excessivo aumenta a reabsorção óssea, enquanto a deficiência de cálcio e fosfato, que pode surgir de várias causas e geralmente é devida à vitamina D inadequada, resulta em mineralização deficiente. À medida que as pessoas envelhecem, há um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção do osso. Em mulheres em torno da idade da menopausa, a reabsorção geralmente predomina, uma condição chamada osteoporose tipo I. Em idade avançada, a reabsorção pode novamente dominar e levar à osteoporose tipo II. A osteoporose tipo I geralmente afeta a perda óssea vertebral e o colapso, enquanto a fratura de quadril predomina no tipo II.

A osteoartrite (OA) é o principal distúrbio crônico de certas articulações móveis e sua incidência aumenta com a idade. Aos 80 anos, quase todas as pessoas têm articulações aumentadas nos dedos (nódulos de Heberden). Isso geralmente tem um significado clínico muito limitado. As principais articulações de sustentação de peso que estão sujeitas à osteoartrite são o quadril, o joelho, os pés e as facetas da coluna vertebral. O ombro, embora não suporte peso, também pode sofrer de uma variedade de alterações artríticas, incluindo ruptura do manguito rotador, subluxação da cabeça do úmero e um derrame rico em enzimas proteolíticas – um quadro clínico frequentemente chamado de “Ombro de Milwaukee” e associado a dor substancial e limitação de movimento. A principal alteração na OA é principalmente a degradação da cartilagem, mas a formação de novos ossos chamados osteófitos geralmente é vista em raios-x.

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Os discos intervertebrais ocupam cerca de um terço da coluna vertebral. Como eles não apenas fornecem flexibilidade à coluna vertebral, mas também transmitem carga, seu comportamento mecânico tem grande influência na mecânica de toda a coluna. Uma alta proporção de casos de lombalgia está associada ao disco, seja diretamente por hérnia de disco, seja indiretamente, porque os discos degenerados colocam outras estruturas da coluna sob estresse anormal. Neste artigo, revisamos a estrutura e a composição do disco em relação à sua função mecânica e discutimos as alterações do disco na doença.

Anatomia

Existem 24 discos intervertebrais na coluna vertebral humana, intercalados entre os corpos vertebrais. Juntos, eles formam o componente anterior (frontal) da coluna vertebral, com as articulações facetárias e os processos transversos e espinhosos formando os elementos posteriores (traseiros). Os discos aumentam de tamanho ao longo da coluna, para aproximadamente 45 mm ântero-posteriormente, 64 mm lateralmente e 11 mm de altura na região lombar.

O disco é feito de tecido semelhante a cartilagem e consiste em três regiões distintas (veja a figura 1). A região interna (núcleo pulposo) é uma massa gelatinosa, principalmente no jovem. A região externa do disco (annulus fibrosus) é firme e em faixas. As fibras do anel são cruzadas em um arranjo que permite suportar altas cargas de flexão e torção. Com o aumento da idade, o núcleo perde água, torna-se mais firme e a distinção entre as duas regiões é menos clara do que no início da vida. O disco é separado do osso por uma fina camada de cartilagem hialina, a terceira região. Na idade adulta, a placa terminal da cartilagem e o próprio disco normalmente não possuem vasos sanguíneos próprios, mas dependem do suprimento sanguíneo de tecidos adjacentes, como ligamentos e corpo vertebral, para transportar nutrientes e remover produtos residuais. Apenas a porção externa do disco é inervada.

Figura 1. As proporções relativas dos três componentes principais do disco intervertebral humano adulto normal e da placa terminal da cartilagem.

Composição

O disco, como outras cartilagens, consiste principalmente de uma matriz de fibras de colágeno (que são embebidas em um gel de proteoglicano) e de água. Juntos, constituem 90 a 95% da massa total do tecido, embora as proporções variem com a localização dentro do disco e com a idade e degeneração. Existem células espalhadas por toda a matriz que são responsáveis ​​por sintetizar e manter os diferentes componentes dentro dela (figura 2). Uma revisão da bioquímica do disco pode ser encontrada em Urban e Roberts 1994.

Figura 2. Representação esquemática da estrutura do disco, mostrando fibras colágenas em bandas intercaladas com numerosas moléculas de proteoglicano semelhantes a escovas de garrafa e poucas células.

Proteoglicanos: O principal proteoglicano do disco, o agrecano, é uma molécula grande que consiste em um núcleo protéico central ao qual muitos glicosaminoglicanos (cadeias repetidas de dissacarídeos) estão ligados (ver figura 3). Essas cadeias laterais têm uma alta densidade de cargas negativas associadas a elas, tornando-as atrativas para moléculas de água (hidrofílicas), uma propriedade descrita como pressão de inchamento. É muito importante para o funcionamento do disco.

Figura 3. Diagrama de parte de um disco agregado de proteoglicano. G1, G2 e G3 são regiões globulares dobradas da proteína do núcleo central.

Enormes agregados de proteoglicanos podem se formar quando moléculas individuais se ligam a uma cadeia de outro produto químico, o ácido hialurônico. O tamanho dos agrecans varia (variando em peso molecular de 300,000 a 7 milhões de dalton) dependendo de quantas moléculas compõem o agregado. Outros tipos menores de proteoglicanos também foram encontrados recentemente no disco e na placa terminal da cartilagem - por exemplo, decorin, biglican, fibromodulin e lumican. Sua função é geralmente desconhecida, mas a fibromodulina e a decorina podem estar envolvidas na regulação da formação da rede de colágeno.

Água: A água é o principal constituinte do disco, perfazendo 65 a 90% do volume do tecido, dependendo da idade e da região do disco. Existe uma correlação entre a quantidade de proteoglicano e o teor de água da matriz. A quantidade de água também varia de acordo com a carga aplicada ao disco, portanto, o conteúdo de água difere noite e dia, pois a carga será muito diferente ao dormir. A água é importante tanto para o funcionamento mecânico do disco quanto para fornecer o meio para o transporte de substâncias dissolvidas dentro da matriz.

Colágeno: O colágeno é a principal proteína estrutural do corpo, e consiste em uma família de pelo menos 17 proteínas distintas. Todos os colágenos possuem regiões helicoidais e são estabilizados por uma série de reticulações intra e intermoleculares, que tornam as moléculas muito fortes na resistência a tensões mecânicas e degradação enzimática. O comprimento e a forma dos diferentes tipos de moléculas de colágeno e a proporção que é helicoidal variam. O disco é composto por vários tipos de colágenos, sendo o anel externo predominantemente colágeno tipo I, e o núcleo e a placa terminal da cartilagem predominantemente tipo II. Ambos os tipos formam fibrilas que fornecem a estrutura estrutural do disco. As fibrilas do núcleo são muito mais finas (>> mm de diâmetro) do que as do anel (0.1 a 0.2 mm de diâmetro). As células do disco são frequentemente circundadas por uma cápsula de alguns dos outros tipos de colágeno, como o tipo VI.

Células: O disco intervertebral tem uma densidade de células muito baixa em comparação com outros tecidos. Embora a densidade das células seja baixa, sua atividade continuada é vital para a saúde do disco, pois as células produzem macromoléculas ao longo da vida, para repor aquelas que se decompõem e se perdem com o passar do tempo.

função

A principal função do disco é mecânica. O disco transmite carga ao longo da coluna vertebral e também permite que a coluna se dobre e torça. As cargas no disco surgem do peso corporal e da atividade muscular e mudam com a postura (ver figura 4). Durante as atividades diárias, o disco está sujeito a cargas complexas. A extensão ou flexão da coluna produz principalmente tensões de tração e compressão no disco, que aumentam em magnitude descendo a coluna, devido a diferenças no peso corporal e na geometria. A rotação da lombada produz tensões transversais (cisalhamento).

Figura 4. Pressões intradiscal relativas em diferentes posturas em comparação com a pressão na posição ortostática (100%).

Os discos estão sob pressão, que varia com a postura de cerca de 0.1 a 0.2 MPa em repouso, para cerca de 1.5 a 2.5 MPa ao dobrar e levantar. A pressão se deve principalmente à pressão da água através do núcleo e do anel interno em um disco normal. Quando a carga no disco aumenta, a pressão é distribuída uniformemente pela placa final e por todo o disco.

Durante o carregamento, o disco se deforma e perde altura. A placa terminal e o anel protuberam, aumentando a tensão nessas estruturas e, consequentemente, a pressão do núcleo aumenta. O grau de deformação do disco depende da taxa na qual ele é carregado. O disco pode se deformar consideravelmente, comprimindo ou estendendo de 30 a 60% durante a flexão e extensão. As distâncias entre os processos espinhais adjacentes podem aumentar em mais de 300%. Se uma carga for removida em poucos segundos, o disco volta rapidamente ao seu estado anterior, mas se a carga for mantida, o disco continua a perder altura. Esse “deslizamento” resulta da deformação contínua das estruturas do disco e também da perda de fluido, porque os discos perdem fluido como resultado do aumento da pressão. Entre 10 e 25% do fluido do disco é perdido lentamente durante as atividades diárias, quando o disco está sob pressões muito maiores, e recuperado quando deitado em repouso. Essa perda de água pode levar a uma diminuição da altura de um indivíduo de 1 a 2 cm de manhã à noite entre os trabalhadores diurnos.

À medida que o disco muda sua composição devido ao envelhecimento ou degeneração, a resposta do disco às cargas mecânicas também muda. Com a perda de proteoglicano e, portanto, do conteúdo de água, o núcleo não pode mais responder com a mesma eficiência. Essa alteração resulta em tensões desiguais na placa terminal e nas fibras anulares e, em casos graves de degeneração, as fibras internas podem inchar para dentro quando o disco é carregado, o que, por sua vez, pode levar a tensões anormais em outras estruturas do disco, eventualmente causando seu fracasso. A taxa de fluência também é aumentada em discos degenerados, que assim perdem altura mais rapidamente do que os discos normais sob a mesma carga. O estreitamento do espaço discal afeta outras estruturas da coluna vertebral, como músculos e ligamentos e, em particular, leva a um aumento da pressão nas articulações facetárias, o que pode ser a causa das alterações degenerativas observadas nas articulações facetárias de espinhas com alterações discos.

Contribuição dos principais componentes para a função

Proteoglicanos

A função do disco depende da manutenção do equilíbrio no qual a pressão da água do disco é equilibrada pela pressão de expansão do disco. A pressão de expansão depende da concentração de íons atraídos para o disco pelos proteoglicanos carregados negativamente e, portanto, depende diretamente da concentração de proteoglicanos. Se a carga no disco aumenta, a pressão da água aumenta e perturba o equilíbrio. Para compensar, o fluido sai do disco, aumentando a concentração de proteoglicanos e a pressão osmótica do disco. Essa expressão fluida continua até que o equilíbrio seja restaurado ou a carga no disco seja removida.

Os proteoglicanos também afetam o movimento dos fluidos de outras maneiras. Devido à sua alta concentração no tecido, os espaços entre as cadeias são muito pequenos (0.003 a 0.004 mm). O fluxo de fluido através desses poros pequenos é muito lento e, portanto, mesmo que haja um grande diferencial de pressão, a taxa na qual o fluido é perdido e, portanto, a taxa de deslizamento do disco, é lenta. No entanto, como os discos degenerados têm concentrações mais baixas de proteoglicanos, o fluido pode fluir através da matriz mais rapidamente. Pode ser por isso que os discos degenerados perdem altura mais rapidamente do que os discos normais. A carga e a alta concentração de proteoglicanos controlam a entrada e o movimento de outras substâncias dissolvidas no disco. Moléculas pequenas (nutrientes como glicose, oxigênio) podem entrar facilmente no disco e se mover pela matriz. Produtos químicos eletropositivos e íons, como Na⁺ouro Ca²⁺, têm concentrações mais altas no disco carregado negativamente do que no fluido intersticial circundante. Moléculas grandes, como albumina sérica ou imunoglobulinas, são muito volumosas para entrar no disco e estão presentes apenas em concentrações muito baixas. Os proteoglicanos também podem afetar a atividade celular e o metabolismo. Pequenos proteoglicanos, como o biglicano, podem se ligar a fatores de crescimento e outros mediadores da atividade celular, liberando-os quando a matriz é degradada.

Água

A água é o principal componente do disco e a rigidez do tecido é mantida pelas propriedades hidrofílicas dos proteoglicanos. Com a perda inicial de água, o disco torna-se mais flácido e deformável à medida que a rede de colágeno relaxa. No entanto, uma vez que o disco tenha perdido uma fração significativa de água, suas propriedades mecânicas mudam drasticamente; o tecido se comporta mais como um sólido do que como um composto sob carga. A água também fornece o meio através do qual nutrientes e resíduos são trocados entre o disco e o suprimento sanguíneo circundante.

Colágeno

A rede de colágeno, que pode suportar altas cargas de tração, fornece uma estrutura para o disco e o ancora aos corpos vertebrais vizinhos. A rede é inflada pela água absorvida pelos proteoglicanos; por sua vez, a rede retém os proteoglicanos e os impede de escapar do tecido. Esses três componentes juntos formam uma estrutura capaz de suportar altas cargas de compressão.

A organização das fibrilas de colágeno confere flexibilidade ao disco. As fibrilas são dispostas em camadas, com o ângulo em que as fibrilas de cada camada correm entre os corpos vertebrais vizinhos, alternando em direção. Este tecido altamente especializado permite que o disco se encaixe extensivamente, permitindo assim a flexão da coluna, embora as próprias fibrilas de colágeno possam se estender em apenas cerca de 3%.

Metabolismo

As células do disco produzem moléculas grandes e enzimas que podem quebrar os componentes da matriz. Em um disco saudável, as taxas de produção e degradação da matriz são equilibradas. Se o equilíbrio for perturbado, a composição do disco deve mudar. No crescimento, as taxas de síntese de moléculas novas e de substituição são maiores do que as taxas de degradação, e os materiais da matriz se acumulam ao redor das células. Com o envelhecimento e a degeneração, ocorre o inverso. Os proteoglicanos normalmente duram cerca de dois anos. O colágeno dura muitos anos. Se o equilíbrio for perturbado ou se a atividade celular cair, o conteúdo de proteoglicanos da matriz acaba diminuindo, o que afeta as propriedades mecânicas do disco.

As células do disco também respondem a mudanças no estresse mecânico. O carregamento afeta o metabolismo do disco, embora os mecanismos não sejam claros. No momento, é impossível prever quais demandas mecânicas estimulam um equilíbrio estável e quais podem favorecer a degradação em relação à síntese da matriz.

Fornecimento de nutrientes

Como o disco recebe nutrientes do suprimento sanguíneo dos tecidos adjacentes, os nutrientes como oxigênio e glicose devem se difundir através da matriz para as células no centro do disco. As células podem estar a até 7 a 8 mm do suprimento de sangue mais próximo. Desenvolvem-se gradientes acentuados. Na interface entre o disco e o corpo vertebral, a concentração de oxigênio está em torno de 50%, enquanto no centro do disco está abaixo de 1%. O metabolismo do disco é principalmente anaeróbico. Quando o oxigênio cai abaixo de 5%, o disco aumenta a produção de lactato, um resíduo metabólico. A concentração de lactato no centro do núcleo pode ser seis a oito vezes maior do que no sangue ou no interstício (ver figura 5).

Figura 5. As principais vias nutricionais para o disco intervertebral são por difusão da vasculatura dentro do corpo vertebral (V), através da placa motora (E) para o núcleo (N) ou do suprimento sanguíneo fora do anel (A) .

Uma queda no suprimento de nutrientes é frequentemente sugerida como uma das principais causas de degeneração do disco. A permeabilidade da placa terminal do disco diminui com a idade, o que pode impedir o transporte de nutrientes para o disco e levar ao acúmulo de resíduos, como o lactato. Em discos onde o transporte de nutrientes foi reduzido, as concentrações de oxigênio no centro do disco podem cair para níveis muito baixos. Aqui, o metabolismo anaeróbico e, conseqüentemente, a produção de lactato aumentam, e a acidez no centro do disco pode cair para valores tão baixos quanto pH 6.4. Esses baixos valores de pH, bem como baixas tensões de oxigênio, reduzem a taxa de síntese da matriz, resultando em uma queda no conteúdo de proteoglicanos. Além disso, as próprias células podem não sobreviver à exposição prolongada ao pH ácido. Uma alta porcentagem de células mortas foi encontrada em discos humanos.

A degeneração do disco leva à perda de proteoglicano e a uma mudança em sua estrutura, desorganização da rede de colágeno e crescimento interno de vasos sanguíneos. Existe a possibilidade de que algumas dessas mudanças possam ser revertidas. O disco demonstrou ter alguma capacidade de reparo.

Doenças

Escoliose: A escoliose é uma curva lateral da coluna vertebral, onde tanto o disco intervertebral quanto os corpos vertebrais estão presos. Geralmente está associado a uma torção ou rotação da coluna vertebral. Devido à maneira como as costelas estão presas às vértebras, isso dá origem a uma “corcova nas costelas”, visível quando o indivíduo afetado se inclina para a frente. A escoliose pode ser causada por um defeito congênito na coluna vertebral, como uma hemivértebra em forma de cunha, ou pode surgir secundária a um distúrbio como a distrofia neuromuscular. No entanto, na maioria dos casos, a causa é desconhecida e, portanto, é denominada escoliose idiopática. A dor raramente é um problema na escoliose e o tratamento é realizado, principalmente para interromper o desenvolvimento da curvatura lateral da coluna vertebral. (Para detalhes sobre o tratamento clínico desta e de outras patologias da coluna ver Tidswell 1992.)

Spondylolistêmese: A espondilolistese é um deslizamento para a frente e horizontal de uma vértebra em relação à outra. Pode resultar de uma fratura na ponte do osso que liga a frente à parte posterior da vértebra. Obviamente, o disco intervertebral entre duas dessas vértebras é esticado e submetido a cargas anormais. A matriz desse disco e, em menor extensão, dos discos adjacentes, mostra alterações na composição típicas da degeneração – perda de água e proteoglicano. Esta condição pode ser diagnosticada por raio-x.

Disco rompido ou prolapso: A ruptura do anel posterior é bastante comum em adultos jovens ou de meia-idade fisicamente ativos. Não pode ser diagnosticado por raio-x, a menos que seja realizado um discograma, no qual um material radiopaco é injetado no centro do disco. Uma lágrima pode então ser demonstrada pelo rastreamento do fluido do discograma. Às vezes, pedaços isolados e sequestrados de material do disco podem passar por esse rasgo no canal espinhal. A irritação ou pressão no nervo ciático causa dor intensa e parestesia (ciática) no membro inferior.

Doença degenerativa do disco: Este é um termo aplicado a um grupo mal definido de pacientes que apresentam dor lombar. Podem apresentar alterações no aspecto radiográfico, como diminuição da altura do disco e possivelmente formação de osteófitos na borda dos corpos vertebrais. Este grupo de pacientes pode representar o estágio final de várias vias patológicas. Por exemplo, rupturas anulares não tratadas podem eventualmente assumir esta forma.

Estenose espinal: O estreitamento do canal espinhal que ocorre na estenose espinhal causa compressão mecânica das raízes nervosas espinhais e seu suprimento sanguíneo. Como tal, pode levar a sintomas como fraqueza, reflexos alterados, dor ou perda de sensibilidade (parestesia) ou, por vezes, não apresentar sintomas. O estreitamento do canal pode, por sua vez, ser causado por vários fatores, incluindo protrusão do disco intervertebral no espaço do canal, formação de osso novo nas articulações facetárias (hipertrofia facetária) e artrite com inflamação de outros tecidos conjuntivos moles.

A interpretação das técnicas de imagem mais recentes em relação à patologia do disco não foi completamente estabelecida. Por exemplo, discos degenerados na ressonância magnética (MRI) fornecem um sinal alterado em relação aos discos “normais”. No entanto, a correlação entre um disco de aparência “degenerada” na ressonância magnética e os sintomas clínicos é pobre, com 45% dos discos degenerados na ressonância magnética sendo assintomáticos e 37% dos pacientes com dor lombar apresentando ressonância magnética normal da coluna.

Fatores de Risco

Carregando

A carga nos discos depende da postura. Medições intradiscal mostram que a posição sentada leva a pressões cinco vezes maiores do que aquelas dentro da coluna em repouso (ver Figura 8). Se pesos externos forem levantados, isso pode aumentar muito a pressão intradiscal, especialmente se o peso for mantido afastado do corpo. Obviamente, um aumento de carga pode levar à ruptura de discos que, de outra forma, permaneceriam intactos.

Investigações epidemiológicas revisadas por Brinckmann e Pope (1990) concordam em um aspecto: levantar ou carregar objetos pesados ​​repetidamente ou realizar trabalho em postura flexionada ou hiperextendida representam fatores de risco para problemas lombares. Da mesma forma, certos esportes, como levantamento de peso, podem estar associados a uma maior incidência de dores nas costas do que, por exemplo, natação. O mecanismo não é claro, embora os diferentes padrões de carregamento possam ser relevantes.

Fumar

A nutrição do disco é muito precária, necessitando apenas de uma pequena redução no fluxo de nutrientes para torná-lo insuficiente para o metabolismo normal das células do disco. O tabagismo pode causar essa redução devido ao seu efeito no sistema circulatório fora do disco intervertebral. O transporte de nutrientes, como oxigênio, glicose ou sulfato, para o disco é significativamente reduzido após apenas 20 a 30 minutos de tabagismo, o que pode explicar a maior incidência de dor lombar em indivíduos que fumam em comparação com aqueles que não fumam ( Rydevik e Holm 1992).

vibração

Estudos epidemiológicos têm mostrado que há um aumento na incidência de lombalgia em indivíduos expostos a níveis elevados de vibração. A coluna vertebral é suscetível a danos em suas frequências naturais, particularmente de 5 a 10 Hz. Muitos veículos excitam vibrações nessas frequências. Estudos relatados por Brinckmann e Pope (1990) mostraram uma relação entre essas vibrações e a incidência de dor lombar. Como foi demonstrado que a vibração afeta os pequenos vasos sanguíneos em outros tecidos, esse também pode ser o mecanismo de seu efeito na coluna.

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A dor lombar é uma doença comum em populações em idade produtiva. Cerca de 80% das pessoas experimentam dor lombar durante a vida, e é uma das causas mais importantes de incapacidade de curto e longo prazo em todos os grupos ocupacionais. Com base na etiologia, a dor lombar pode ser classificada em seis grupos: mecânica, infecciosa (por exemplo, tuberculose), inflamatória (por exemplo, espondilite anquilosante), metabólica (por exemplo, osteoporose), neoplásica (por exemplo, câncer) e visceral (dor causada por doenças dos órgãos internos).

A dor lombar na maioria das pessoas tem causas mecânicas, que incluem entorse/distensão lombossacral, doença degenerativa do disco, espondilolistese, estenose espinhal e fratura. Aqui apenas a dor lombar mecânica é considerada. A dor lombar mecânica também é chamada de dor lombar regional, que pode ser uma dor local ou irradiada para uma ou ambas as pernas (ciática). É característico que a dor lombar mecânica ocorra episodicamente e, na maioria dos casos, o curso natural é favorável. Em cerca de metade dos casos agudos, a dor lombar desaparece em duas semanas e em cerca de 90% em dois meses. Estima-se que cerca de cada dez casos se tornem crônicos, e é esse grupo de pacientes com lombalgia que representa a maior proporção dos custos devido a distúrbios lombares.

Estrutura e função

Devido à postura ereta, a estrutura da parte inferior da coluna vertebral humana (coluna lombossacra) difere anatomicamente da maioria dos animais vertebrados. A postura ereta também aumenta as forças mecânicas nas estruturas da coluna lombossacral. Normalmente a coluna lombar tem cinco vértebras. O sacro é rígido e a cauda (cóccix) não tem função nos seres humanos como mostra a figura 1.

Figura 1. A coluna vertebral, suas vértebras e curvatura.

As vértebras são unidas por discos intervertebrais entre os corpos vertebrais e por ligamentos e músculos. Essas ligações de tecido mole tornam a coluna flexível. Duas vértebras adjacentes formam uma unidade funcional, conforme mostrado na figura 2. Os corpos vertebrais e os discos são os elementos de suporte de peso da coluna vertebral. As partes posteriores das vértebras formam o arco neural que protege os nervos no canal espinhal. Os arcos vertebrais estão ligados uns aos outros por meio de articulações facetárias (articulações zigapofisárias) que determinam a direção do movimento. Os arcos vertebrais também são unidos por numerosos ligamentos que determinam a amplitude de movimento da coluna vertebral. Os músculos que estendem o tronco para trás (extensores) estão ligados aos arcos vertebrais. Locais de fixação importantes são três projeções ósseas (duas laterais e o processo espinhal) dos arcos vertebrais.                  

Figura 2. A unidade funcional básica da coluna vertebral.

A medula espinhal termina no nível das vértebras lombares mais altas (L1-L2). O canal vertebral lombar é preenchido pela extensão da medula espinhal, cauda equina, que é composta pelas raízes nervosas espinhais. As raízes nervosas saem do canal espinhal aos pares através de aberturas intervertebrais (forames). Um ramo que inerva os tecidos nas costas parte de cada uma das raízes nervosas espinhais. Existem terminações nervosas que transmitem sensações de dor (terminações nociceptivas) nos músculos, ligamentos e articulações. Em um disco intervertebral saudável, não existem tais terminações nervosas, exceto nas partes mais externas do anel. No entanto, o disco é considerado a fonte mais importante de dor lombar. Rupturas anulares são conhecidas por serem dolorosas. Como sequela da degeneração discal, pode ocorrer herniação da parte interna semigelatinosa do disco intervertebral, o núcleo, no canal espinhal e levar à compressão e/ou inflamação de um nervo espinhal, juntamente com sinais e sintomas de ciática, conforme mostrado na Figura 3.

Figura 3. Herniação do disco intervertebral.

Os músculos são responsáveis ​​pela estabilidade e movimento das costas. Os músculos das costas dobram o tronco para trás (extensão) e os músculos abdominais o dobram para frente (flexão). Fadiga devido a carga sustentada ou repetitiva ou esforço excessivo súbito de músculos ou ligamentos pode causar dor lombar, embora a origem exata dessa dor seja difícil de localizar. Há controvérsias sobre o papel das lesões dos tecidos moles nas desordens lombares.

Dor lombar

Ocorrência

As estimativas de prevalência de lombalgia variam de acordo com as definições utilizadas em diferentes pesquisas. As taxas de prevalência de síndromes de dor lombar na população geral finlandesa com mais de 30 anos de idade são apresentadas na tabela 1. Três em cada quatro pessoas experimentaram dor lombar (e uma em três, dor ciática) durante a vida. Todos os meses, uma em cada cinco pessoas sofre de dor lombar ou ciática e, a qualquer momento, uma em cada seis pessoas apresenta uma síndrome de dor lombar clinicamente verificável. A ciática ou hérnia de disco intervertebral é menos prevalente e atinge 4% da população. Cerca de metade das pessoas com síndrome de dor lombar tem comprometimento funcional, e o comprometimento é grave em 5%. A ciática é mais comum entre os homens do que entre as mulheres, mas outros distúrbios da região lombar são igualmente comuns. A dor lombar é relativamente incomum antes dos 20 anos de idade, mas depois há um aumento constante na prevalência até os 65 anos, após o que há um declínio.

Tabela 1. Prevalência de problemas nas costas na população finlandesa com mais de 30 anos, porcentagens.

⁺ ajustado por idade
* p 0.005
Fonte: Adaptado de Heliövaara et al. 1993.

A prevalência de alterações degenerativas na coluna lombar aumenta com o aumento da idade. Cerca de metade dos homens de 35 a 44 anos e nove em cada dez homens com 65 anos ou mais apresentam sinais radiográficos de degeneração discal da coluna lombar. Sinais de degeneração grave do disco são observados em 5 e 38%, respectivamente. Alterações degenerativas são ligeiramente mais comuns em homens do que em mulheres. Pessoas com alterações degenerativas na coluna lombar apresentam dor lombar com mais frequência do que aquelas sem, mas alterações degenerativas também são comuns entre pessoas assintomáticas. Na ressonância magnética (MRI), a degeneração do disco foi encontrada em 6% das mulheres assintomáticas com 20 anos ou menos e em 79% daquelas com 60 anos ou mais.

Em geral, a dor lombar é mais comum em ocupações de colarinho azul do que em ocupações de colarinho branco. Nos Estados Unidos, manipuladores de materiais, auxiliares de enfermagem e motoristas de caminhão têm as taxas mais altas de lesões compensadas nas costas.

Fatores de risco no trabalho

Estudos epidemiológicos constataram consistentemente que dor lombar, ciática ou hérnia de disco intervertebral e alterações degenerativas da coluna lombar estão associadas a trabalho físico pesado. Pouco se sabe, entretanto, sobre os limites aceitáveis ​​de carga física nas costas.

A dor lombar está relacionada a levantar, carregar, puxar e empurrar com frequência ou peso. Altas forças de tração são direcionadas para os músculos e ligamentos, e alta compressão para os ossos e superfícies articulares. Essas forças podem causar lesões mecânicas nos corpos vertebrais, discos intervertebrais, ligamentos e nas partes posteriores das vértebras. As lesões podem ser causadas por sobrecargas repentinas ou fadiga devido ao carregamento repetitivo. Microtraumas repetidos, que podem até ocorrer sem serem percebidos, têm sido propostos como causa de degeneração da coluna lombar.

A dor lombar também está associada a torções frequentes ou prolongadas, flexões ou outras posturas não neutras do tronco. O movimento é necessário para a nutrição do disco intervertebral e as posturas estáticas podem prejudicar a nutrição. Em outros tecidos moles, a fadiga pode se desenvolver. Além disso, ficar sentado por muito tempo em uma posição (por exemplo, costureiras ou motoristas de veículos motorizados) aumenta o risco de dor lombar.

Constatou-se que a condução prolongada de veículos motorizados aumenta o risco de dor lombar e ciática ou hérnia de disco. Os condutores estão expostos a vibrações de corpo inteiro que têm um efeito adverso na nutrição do disco. Também impulsos súbitos de estradas irregulares, estresse postural e manuseio de materiais por motoristas profissionais podem contribuir para o risco.

Uma causa óbvia para lesões nas costas é o trauma direto causado por um acidente, como cair ou escorregar. Além das lesões agudas, há evidências de que lesões traumáticas nas costas contribuem substancialmente para o desenvolvimento de síndromes lombares crônicas.

A lombalgia está associada a vários fatores psicossociais no trabalho, como trabalho monótono e trabalho sob pressão de tempo e pouco apoio social de colegas de trabalho e superiores. Os fatores psicossociais afetam o relato e a recuperação da lombalgia, mas há controvérsias sobre seu papel etiológico.

Fatores de risco individuais

Altura e sobrepeso: As evidências de uma relação de dor lombar com estatura corporal e sobrepeso são contraditórias. A evidência é, no entanto, bastante convincente para uma relação entre ciática ou hérnia de disco e estatura. Pessoas altas podem ter uma desvantagem nutricional devido ao maior volume discal e também podem ter problemas ergonômicos no local de trabalho.

Aptidão física: Os resultados do estudo sobre uma associação entre aptidão física e dor lombar são inconsistentes. A dor lombar é mais comum em pessoas que têm menos força do que o trabalho exige. Em alguns estudos, a capacidade aeróbica deficiente não foi encontrada para prever futuras dores lombares ou reclamações de lesões. As pessoas menos aptas podem ter um risco geral aumentado de lesões nas costas, mas as pessoas mais aptas podem ter as lesões mais caras. Em um estudo, uma boa resistência muscular nas costas impediu a ocorrência de dor lombar pela primeira vez.

Há uma variação considerável na mobilidade da coluna lombar entre as pessoas. Pessoas com dor lombar aguda e crônica têm mobilidade reduzida, mas em estudos prospectivos a mobilidade não previu a incidência de dor lombar.

Fumar: Vários estudos demonstraram que fumar está associado a um aumento no risco de lombalgia e hérnia de disco. Fumar também parece aumentar a degeneração do disco. Em estudos experimentais, descobriu-se que fumar prejudica a nutrição do disco.

Fatores estruturais: Defeitos congênitos das vértebras, bem como comprimento desigual das pernas, podem causar carga anormal na coluna. Tais fatores, no entanto, não são considerados muito importantes na causação da lombalgia. Canal espinhal estreito predispõe à compressão da raiz nervosa e ciática.

Fatores psicológicos: A dor lombar crônica está associada a fatores psicológicos (por exemplo, depressão), mas nem todas as pessoas que sofrem de dor lombar crônica têm problemas psicológicos. Vários métodos têm sido usados ​​para diferenciar a dor lombar causada por fatores psicológicos da dor lombar causada por fatores físicos, mas os resultados têm sido contraditórios. Sintomas de estresse mental são mais comuns entre pessoas com lombalgia do que entre pessoas assintomáticas, e o estresse mental parece prever a incidência de lombalgia no futuro.

Prevenção

O conhecimento acumulado com base em estudos epidemiológicos sobre os fatores de risco é amplamente qualitativo e, portanto, pode fornecer apenas diretrizes gerais para o planejamento de programas preventivos. Existem três abordagens principais na prevenção de distúrbios lombares relacionados ao trabalho: design ergonômico do trabalho, educação e treinamento e seleção de trabalhadores.

Design de trabalho

Acredita-se amplamente que o meio mais eficaz para prevenir distúrbios lombares relacionados ao trabalho é o design do trabalho. Uma intervenção ergonômica deve abordar os seguintes parâmetros (mostrados na tabela 2).

Tabela 2. Parâmetros que devem ser abordados para reduzir os riscos de lombalgia no trabalho.

Fonte: Adaptado de Halpern 1992.

A maioria das intervenções ergonômicas modifica as cargas, o design dos objetos manuseados, as técnicas de elevação, o layout do local de trabalho e o design das tarefas. A eficácia dessas medidas no controle da ocorrência de lombalgia ou custos médicos não foi claramente demonstrada. Pode ser mais eficiente reduzir as cargas de pico. Uma abordagem sugerida é projetar um trabalho de modo que esteja dentro da capacidade física de uma grande porcentagem da população trabalhadora (Waters et al. 1993). Em trabalhos estáticos, a restauração do movimento pode ser alcançada pela reestruturação do trabalho, por rotação de trabalho ou enriquecimento de trabalho.

Educação e formação

Os trabalhadores devem ser treinados para realizar seu trabalho de forma adequada e segura. A educação e o treinamento de trabalhadores em içamento seguro foram amplamente implementados, mas os resultados não foram convincentes. Há um consenso geral de que é benéfico manter a carga próxima ao corpo e evitar solavancos e torções, mas quanto às vantagens da elevação das pernas e das costas, as opiniões dos especialistas são conflitantes.

Se for detectada incompatibilidade entre as demandas do trabalho e a força dos trabalhadores e o redesenho do trabalho não for possível, um programa de treinamento físico deve ser fornecido aos trabalhadores.

Na prevenção da incapacidade decorrente de lombalgia ou cronicidade, a escola de coluna tem se mostrado eficaz em casos subagudos e o treinamento físico geral em casos subcrônicos.

A formação deve ser alargada também à gestão. Os aspectos do treinamento gerencial incluem intervenção precoce, tratamento conservador inicial, acompanhamento do paciente, colocação no trabalho e aplicação das regras de segurança. Os programas de gerenciamento ativo podem reduzir significativamente as reivindicações de invalidez de longo prazo e as taxas de acidentes.

O pessoal médico deve ser treinado nos benefícios da intervenção precoce, tratamento conservador, acompanhamento do paciente e técnicas de colocação profissional. O relatório da Força-Tarefa de Quebec sobre o gerenciamento de distúrbios da coluna vertebral relacionados à atividade e outras diretrizes de prática clínica fornecem orientação sólida para o tratamento adequado. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Seleção de trabalhadores

Em geral, a seleção pré-emprego de trabalhadores não é considerada uma medida adequada para a prevenção de lombalgia relacionada ao trabalho. História de problemas anteriores nas costas, radiografias da coluna lombar, força geral e testes de condicionamento físico - nenhum deles mostrou sensibilidade e especificidade suficientemente boas na identificação de pessoas com risco aumentado de problemas futuros na região lombar. O uso dessas medidas na triagem pré-emprego pode levar à discriminação indevida contra certos grupos de trabalhadores. Existem, no entanto, alguns grupos ocupacionais especiais (por exemplo, bombeiros e policiais) nos quais a triagem pré-emprego pode ser considerada apropriada.

Características clínicas

A origem exata da dor lombar muitas vezes não pode ser determinada, o que se reflete em dificuldades na classificação dos distúrbios lombares. Em grande parte, a classificação depende das características dos sintomas apoiadas pelo exame clínico ou por resultados de imagem. Basicamente, no exame físico clínico podem ser diagnosticados pacientes com ciatalgia causada por compressão e/ou inflamação de uma raiz nervosa espinhal. Quanto a muitas outras entidades clínicas, como síndrome facetária, fibrosite, espasmos musculares, síndrome do compartimento lombar ou síndrome sacro-ilíaca, a verificação clínica tem se mostrado pouco confiável.

Na tentativa de resolver a confusão, o Quebec Task Force on Spinal Disorders realizou uma revisão abrangente e crítica da literatura e acabou recomendando o uso da classificação para pacientes com dor lombar apresentada na tabela 3.

Tabela 3. Classificação dos distúrbios da coluna lombar de acordo com a Força-Tarefa de Quebec sobre Distúrbios da Coluna Vertebral

1. Dor

2. Dor com irradiação para o membro inferior proximalmente

3. Dor com irradiação para o membro inferior distalmente

4. Dor com irradiação para membros inferiores e sinais neurológicos

5. Compressão presumida de uma raiz nervosa espinhal em uma radiografia simples (isto é, instabilidade ou fratura espinhal)

6. Compressão de uma raiz nervosa espinhal confirmada por: Técnicas de imagem específicas (tomografia computadorizada,  

            mielografia ou ressonância magnética), outras técnicas de diagnóstico (por exemplo, eletromiografia,

            venografia)

7. Estenose espinhal

8. Estado pós-cirúrgico, 1-6 semanas após a intervenção

9. Estado pós-cirúrgico, > 6 semanas após a intervenção

9.1. assintomático

9.2. Sintomático

10. Síndrome de dor crônica

11. Outros diagnósticos

Para as categorias 1-4, a classificação adicional é baseada em
(a) Duração dos sintomas (7 semanas),
(b) Situação de trabalho (trabalhando; ocioso, ou seja, ausente do trabalho, desempregado ou inativo).

Fonte: Spitzer et al. 1987.

Para cada categoria, as medidas de tratamento adequadas são fornecidas no relatório, com base na revisão crítica da literatura.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise significa um defeito no arco vertebral (pars interarticular ou istmo), e a espondilolistese denota o deslocamento anterior de um corpo vertebral em relação à vértebra abaixo. O desarranjo ocorre com mais frequência na quinta vértebra lombar.

A espondilolistese pode ser causada por anormalidades congênitas, por fratura por fadiga ou fratura aguda, instabilidade entre duas vértebras adjacentes por degeneração e por doenças infecciosas ou neoplásicas.

A prevalência de espondilólise e espondilolistese varia de 3 a 7%, mas em certos grupos étnicos a prevalência é consideravelmente maior (Lapps, 13%; Esquimós no Alasca, 25 a 45%; Ainus no Japão, 41%), o que indica uma herança genética predisposição. A espondilólise é igualmente comum em pessoas com e sem dor lombar, mas as pessoas com espondilolistese são suscetíveis à dor lombar recorrente.

Uma espondilolistese traumática aguda pode se desenvolver devido a um acidente de trabalho. A prevalência é aumentada entre atletas em certas atividades atléticas, como futebol americano, ginástica, lançamento de dardo, judô e levantamento de peso, mas não há evidências de que o esforço físico no trabalho cause espondilólise ou espondilolistese.

Síndrome de Piriformis

A síndrome do piriforme é uma causa incomum e controversa de ciática, caracterizada por sintomas e sinais de compressão do nervo ciático na região do músculo piriforme onde ele passa pela incisura isquiática maior. Não existem dados epidemiológicos sobre a prevalência desta síndrome. O conhecimento atual é baseado em relatos de casos e séries de casos. Os sintomas são agravados pela flexão, adução e rotação interna prolongadas do quadril. Recentemente, o aumento do músculo piriforme foi verificado em alguns casos de síndrome do piriforme por tomografia computadorizada e ressonância magnética. A síndrome pode resultar de uma lesão no músculo piriforme.

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