Além do amplo conceito de estresse e sua relação com questões gerais de saúde, pouca atenção tem sido dada ao papel do diagnóstico psiquiátrico na prevenção e tratamento das consequências para a saúde mental dos acidentes de trabalho. A maior parte do trabalho sobre estresse no trabalho tem se preocupado com os efeitos da exposição a condições estressantes ao longo do tempo, em vez de problemas associados a um evento específico, como uma lesão traumática ou com risco de vida ou o testemunho de um acidente industrial ou ato de violência. . Ao mesmo tempo, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), uma condição que tem recebido considerável credibilidade e interesse desde meados da década de 1980, está sendo mais amplamente aplicado em contextos fora dos casos envolvendo traumas de guerra e vítimas de crimes. No que diz respeito ao local de trabalho, o TEPT passou a aparecer como diagnóstico médico em casos de lesões ocupacionais e como resultado emocional da exposição a situações traumáticas ocorridas no ambiente de trabalho. Muitas vezes, é objeto de controvérsia e alguma confusão no que diz respeito à sua relação com as condições de trabalho e a responsabilidade do empregador quando são feitas alegações de danos psicológicos. O profissional de saúde ocupacional é cada vez mais solicitado a aconselhar sobre a política da empresa no tratamento dessas exposições e reivindicações de lesões, e a fornecer opiniões médicas com relação ao diagnóstico, tratamento e situação profissional final desses funcionários. A familiaridade com o TEPT e suas condições relacionadas é, portanto, cada vez mais importante para o profissional de saúde ocupacional.

Os seguintes tópicos serão revistos neste artigo:

• diagnóstico diferencial de TEPT com outras condições, como depressão primária e transtornos de ansiedade
• relação do TEPT com queixas somáticas relacionadas ao estresse
• prevenção de reações de estresse pós-traumático em sobreviventes e testemunhas de eventos psicologicamente traumáticos ocorridos no local de trabalho
• prevenção e tratamento de complicações de acidentes de trabalho relacionados ao estresse pós-traumático.

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático afeta pessoas que foram expostas a eventos ou condições traumatizantes. É caracterizada por sintomas de entorpecimento, retraimento psicológico e social, dificuldade em controlar emoções, especialmente raiva, e lembrança intrusiva e reviver experiências do evento traumático. Por definição, um evento traumatizante é aquele que está fora da faixa normal dos eventos da vida cotidiana e é vivenciado como avassalador pelo indivíduo. Um evento traumático geralmente envolve uma ameaça à própria vida ou a de alguém próximo, ou o testemunho de uma morte real ou lesão grave, especialmente quando isso ocorre de forma repentina ou violenta.

Os antecedentes psiquiátricos de nosso conceito atual de TEPT remontam às descrições de “fadiga de batalha” e “choque de guerra” durante e após as Guerras Mundiais. No entanto, as causas, os sintomas, o curso e o tratamento eficaz dessa condição muitas vezes debilitante ainda eram mal compreendidos quando dezenas de milhares de veteranos de combate da era do Vietnã começaram a aparecer nos hospitais da Administração de Veteranos dos EUA, consultórios de médicos de família, prisões e abrigos para sem-teto em década de 1970. Devido em grande parte ao esforço organizado de grupos de veteranos, em colaboração com a American Psychiatric Association, o TEPT foi identificado e descrito pela primeira vez em 1980 na 3ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM III) (American Psychiatric Association 1980). A condição agora é conhecida por afetar uma ampla gama de vítimas de trauma, incluindo sobreviventes de desastres civis, vítimas de crime, tortura e terrorismo, e sobreviventes de infância e violência doméstica. Embora as mudanças na classificação do transtorno sejam refletidas no manual de diagnóstico atual (DSM IV), os critérios diagnósticos e os sintomas permanecem essencialmente inalterados (American Psychiatric Association 1994).

Critérios diagnósticos para transtorno de estresse pós-traumático

A. A pessoa foi exposta a um evento traumático no qual ambos os seguintes estavam presentes:

1. A pessoa experimentou, testemunhou ou foi confrontada com um evento ou eventos que envolveram morte real ou ameaçada ou ferimentos graves, ou uma ameaça à integridade física de si ou de outros.
2. A resposta da pessoa envolvia intenso medo, desamparo ou horror.

B. O evento traumático é persistentemente revivido de uma (ou mais) das seguintes maneiras:

1. Lembranças angustiantes recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções.
2. Sonhos angustiantes recorrentes do evento.
3. Agir ou sentir como se o evento traumático fosse recorrente.
4. Sofrimento psicológico intenso diante da exposição a sinais internos ou externos que simbolizam ou se assemelham a um aspecto do evento traumático.
5. Reatividade fisiológica na exposição a sinais internos ou externos que simbolizam ou lembram um aspecto do evento traumático.

C. Evitação persistente de estímulos associados ao trauma e entorpecimento da capacidade de resposta geral (não presente antes do trauma), conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:

1. Esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma.
2. Esforços para evitar atividades, lugares ou pessoas que despertem lembranças do trauma.
3. Incapacidade de recordar um aspecto importante do trauma.
4. Interesse ou participação acentuadamente diminuído em atividades significativas.
5. Sentimento de desapego ou distanciamento dos outros.
6. Faixa restrita de afeto (por exemplo, incapaz de ter sentimentos amorosos).
7. Sensação de um futuro encurtado (por exemplo, não espera ter uma carreira, casamento, filhos ou uma vida normal).

D. Sintomas persistentes de excitação aumentada (não presentes antes do trauma), conforme indicado por dois (ou mais) dos seguintes:

1. Dificuldade em adormecer ou manter o sono.
2. Irritabilidade ou explosões de raiva.
3. Dificuldade de concentração.
4. Hipervigilância.
5. Resposta de sobressalto exagerada.

E. A duração da perturbação (sintomas nos critérios B, C e D) é superior a 1 mês.

F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

Especifique se:

Agudo: se a duração dos sintomas for inferior a 3 meses

Crônica: se a duração dos sintomas for de 3 meses ou mais.

Especifique se:

Com início tardio: se o início dos sintomas ocorrer pelo menos 6 meses após o estressor.

O estresse psicológico tem alcançado crescente reconhecimento como resultado de riscos relacionados ao trabalho. A ligação entre os riscos do trabalho e o estresse pós-traumático foi estabelecida pela primeira vez na década de 1970 com a descoberta de altas taxas de incidentes de PTSD em trabalhadores da aplicação da lei, emergência médica, resgate e combate a incêndios. Intervenções específicas foram desenvolvidas para prevenir TEPT em trabalhadores expostos a estressores traumáticos relacionados ao trabalho, como ferimentos mutilantes, morte e uso de força letal. Essas intervenções enfatizam o fornecimento de educação aos trabalhadores expostos sobre reações normais de estresse traumático e a oportunidade de expor ativamente seus sentimentos e reações com seus colegas. Essas técnicas tornaram-se bem estabelecidas nessas ocupações nos Estados Unidos, na Austrália e em muitos países europeus. O estresse traumático relacionado ao trabalho, no entanto, não se limita aos trabalhadores dessas indústrias de alto risco. Muitos dos princípios de intervenção preventiva desenvolvidos para essas ocupações podem ser aplicados a programas para reduzir ou prevenir reações de estresse traumático na força de trabalho em geral.

Questões no diagnóstico e tratamento

Diagnóstico

A chave para o diagnóstico diferencial de TEPT e condições relacionadas ao estresse traumático é a presença de um estressor traumático. Embora o evento estressor deva estar de acordo com o critério A – ou seja, ser um evento ou situação fora da faixa normal de experiência – os indivíduos respondem de várias maneiras a eventos semelhantes. Um evento que precipita uma reação de estresse clínico em uma pessoa pode não afetar outra significativamente. Portanto, a ausência de sintomas em outros trabalhadores expostos de forma semelhante não deve levar o profissional a descartar a possibilidade de uma verdadeira reação pós-trauma em um determinado trabalhador. A vulnerabilidade individual ao TEPT tem tanto a ver com o impacto emocional e cognitivo de uma experiência na vítima quanto com a intensidade do próprio estressor. Um fator primordial de vulnerabilidade é uma história de trauma psicológico devido a uma exposição traumática anterior ou perda pessoal significativa de algum tipo. Quando se apresenta um quadro sintomático sugestivo de TEPT, é importante estabelecer se ocorreu algum evento que possa preencher o critério de trauma. Isso é particularmente importante porque a própria vítima pode não fazer a conexão entre seus sintomas e o evento traumático. Essa falha em conectar o sintoma com a causa segue a reação comum de “entorpecimento”, que pode causar esquecimento ou dissociação do evento, e porque não é incomum que o aparecimento do sintoma seja retardado por semanas ou meses. Depressão, ansiedade e condições somáticas crônicas e muitas vezes graves são frequentemente o resultado de uma falha no diagnóstico e tratamento. Assim, o diagnóstico precoce é particularmente importante por causa da natureza muitas vezes oculta da condição, mesmo para o próprio paciente, e por causa das implicações para o tratamento.

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Embora os sintomas de depressão e ansiedade do TEPT possam responder às terapias usuais, como a farmacológica, o tratamento eficaz é diferente daqueles geralmente recomendados para essas condições. O TEPT pode ser a mais evitável de todas as condições psiquiátricas e, na esfera da saúde ocupacional, talvez a mais evitável de todas as lesões relacionadas ao trabalho. Como sua ocorrência está diretamente ligada a um evento estressor específico, o tratamento pode se concentrar na prevenção. Se a educação e o aconselhamento preventivos adequados forem fornecidos logo após a exposição traumática, as reações de estresse subsequentes podem ser minimizadas ou totalmente evitadas. Se a intervenção é preventiva ou terapêutica depende muito do tempo, mas a metodologia é essencialmente semelhante. O primeiro passo para o sucesso do tratamento ou intervenção preventiva é permitir que a vítima estabeleça a conexão entre o estressor e seus sintomas. Essa identificação e “normalização” do que são reações tipicamente assustadoras e confusas é muito importante para a redução ou prevenção dos sintomas. Uma vez alcançada a normalização da resposta ao estresse, o tratamento aborda o processamento controlado do impacto emocional e cognitivo da experiência.

TEPT ou condições relacionadas ao estresse traumático resultam do isolamento de reações emocionais e cognitivas inaceitavelmente intensas a estressores traumáticos. Geralmente, considera-se que a síndrome do estresse pode ser evitada ao proporcionar a oportunidade para o processamento controlado das reações ao trauma antes que ocorra o fechamento do trauma. Assim, a prevenção por meio de intervenção oportuna e qualificada é a pedra angular do tratamento do TEPT. Esses princípios de tratamento podem se afastar da abordagem psiquiátrica tradicional para muitas condições. Portanto, é importante que os funcionários com risco de reações de estresse pós-traumático sejam tratados por profissionais de saúde mental com treinamento especializado e experiência no tratamento de condições relacionadas ao trauma. A duração do tratamento é variável. Dependerá do momento da intervenção, da gravidade do estressor, da gravidade dos sintomas e da possibilidade de uma exposição traumática precipitar uma crise emocional ligada a experiências anteriores ou relacionadas. Uma outra questão no tratamento diz respeito à importância das modalidades de tratamento em grupo. As vítimas de trauma podem obter enormes benefícios com o apoio de outras pessoas que compartilharam a mesma experiência de estresse traumático ou semelhante. Isso é de particular importância no contexto do local de trabalho, quando grupos de colegas de trabalho ou organizações inteiras de trabalho são afetados por um trágico acidente, ato de violência ou perda traumática.

Prevenção de reações de estresse pós-traumático após incidentes de trauma no local de trabalho

Uma série de eventos ou situações que ocorrem no local de trabalho podem colocar os trabalhadores em risco de reações de estresse pós-traumático. Isso inclui violência ou ameaça de violência, incluindo suicídio, violência entre funcionários e crime, como assalto à mão armada; ferimentos fatais ou graves; e morte súbita ou crise médica, como ataque cardíaco. A menos que sejam adequadamente gerenciadas, essas situações podem causar uma série de resultados negativos, incluindo reações de estresse pós-traumático que podem atingir níveis clínicos e outros efeitos relacionados ao estresse que afetarão a saúde e o desempenho no trabalho, incluindo evitar o local de trabalho, dificuldades de concentração, humor distúrbios, retraimento social, abuso de substâncias e problemas familiares. Esses problemas podem afetar não apenas os funcionários de linha, mas também a equipe de gerenciamento. Os gerentes correm um risco particular devido aos conflitos entre suas responsabilidades operacionais, seus sentimentos de responsabilidade pessoal pelos funcionários sob sua responsabilidade e seu próprio sentimento de choque e tristeza. Na ausência de políticas claras da empresa e assistência imediata do pessoal de saúde para lidar com as consequências do trauma, os gerentes de todos os níveis podem sofrer sentimentos de desamparo que agravam suas próprias reações de estresse traumático.

Eventos traumáticos no local de trabalho exigem uma resposta definitiva da alta administração em estreita colaboração com saúde, segurança, proteção, comunicações e outras funções. Um plano de resposta à crise cumpre três objetivos principais:

1. prevenção de reações de estresse pós-traumático alcançando indivíduos e grupos afetados antes que eles tenham a chance de selar
2. comunicação de informações relacionadas à crise, a fim de conter medos e controlar boatos
3. fomento da confiança de que a gestão está no controle da crise e demonstração de preocupação com o bem-estar dos funcionários.

A metodologia para a implementação de tal plano foi completamente descrita em outro lugar (Braverman 1992a,b; 1993b). Enfatiza a comunicação adequada entre a administração e os funcionários, a formação de grupos de funcionários afetados e o pronto aconselhamento preventivo daqueles com maior risco de estresse pós-traumático devido aos seus níveis de exposição ou fatores de vulnerabilidade individual.

Os gerentes e o pessoal de saúde da empresa devem funcionar como uma equipe para serem sensíveis a sinais de estresse relacionado ao trauma contínuo ou tardio nas semanas e meses após o evento traumático. Estes podem ser difíceis de identificar tanto para o gerente quanto para o profissional de saúde, porque as reações de estresse pós-traumático geralmente são retardadas e podem se mascarar como outros problemas. Para um supervisor ou para o enfermeiro ou conselheiro envolvido, qualquer sinal de estresse emocional, como irritabilidade, retraimento ou queda na produtividade, pode sinalizar uma reação a um estressor traumático. Qualquer mudança de comportamento, incluindo o aumento do absentismo, ou mesmo um aumento acentuado das horas de trabalho (“workaholism”) pode ser um sinal. Indicações de abuso de drogas ou álcool ou mudança de humor devem ser exploradas como possivelmente ligadas ao estresse pós-traumático. Um plano de resposta à crise deve incluir treinamento para que gestores e profissionais de saúde estejam atentos a esses sinais para que a intervenção seja realizada o mais precocemente possível.

Complicações de lesões ocupacionais relacionadas ao estresse

Em nossa experiência, analisando os pedidos de indenização de trabalhadores até cinco anos após a lesão, as síndromes de estresse pós-traumático são um resultado comum de lesões ocupacionais envolvendo lesões com risco de vida ou desfigurantes, ou agressão e outras exposições ao crime. A condição normalmente permanece sem diagnóstico por anos, suas origens insuspeitas por profissionais médicos, administradores de sinistros e gerentes de recursos humanos, e até mesmo pelo próprio funcionário. Quando não reconhecido, pode retardar ou mesmo impedir a recuperação de lesões físicas.

Incapacidades e lesões ligadas ao estresse psicológico estão entre as mais caras e difíceis de gerenciar de todas as lesões relacionadas ao trabalho. Na “reivindicação de estresse”, um funcionário afirma que foi emocionalmente prejudicado por um evento ou condições no trabalho. Caros e difíceis de combater, os sinistros de estresse geralmente resultam em litígios e na separação do funcionário. Existe, no entanto, uma fonte muito mais frequente, mas raramente reconhecida, de reivindicações relacionadas ao estresse. Nesses casos, lesões graves ou exposição a situações de risco de vida resultam em condições de estresse psicológico não diagnosticadas e não tratadas que afetam significativamente o resultado de lesões relacionadas ao trabalho.

Com base em nosso trabalho com lesões traumáticas no local de trabalho e episódios violentos em uma ampla variedade de locais de trabalho, estimamos que pelo menos metade das reivindicações de compensação dos trabalhadores em disputa envolvem condições de estresse pós-traumático não reconhecidas e não tratadas ou outros componentes psicossociais. No esforço para resolver problemas médicos e determinar o status de emprego do funcionário, e devido ao medo e desconfiança de muitos sistemas em relação à intervenção de saúde mental, o estresse emocional e os problemas psicossociais ficam em segundo plano. Quando ninguém lida com isso, o estresse pode assumir a forma de uma série de condições médicas, não reconhecidas pelo empregador, pelo gerente de risco, pelo profissional de saúde e pelo próprio funcionário. O estresse relacionado ao trauma também costuma levar à evitação do local de trabalho, o que aumenta o risco de conflitos e disputas sobre o retorno ao trabalho e reivindicações de incapacidade.

Muitos empregadores e seguradoras acreditam que o contato com um profissional de saúde mental leva diretamente a uma reclamação cara e incontrolável. Infelizmente, este é frequentemente o caso. As estatísticas confirmam que as reivindicações por estresse mental são mais caras do que as reivindicações por outros tipos de lesões. Além disso, eles estão aumentando mais rapidamente do que qualquer outro tipo de reivindicação por lesão. No típico cenário de reivindicação “físico-mental”, o psiquiatra ou psicólogo aparece apenas no ponto – geralmente meses ou mesmo anos após o evento – quando há necessidade de avaliação especializada em uma disputa. A essa altura, o dano psicológico já foi feito. A reação de estresse relacionada ao trauma pode ter impedido o funcionário de retornar ao local de trabalho, mesmo que ele parecesse visivelmente curado. Com o tempo, a reação de estresse não tratada à lesão original resultou em uma ansiedade ou depressão crônica, uma doença somática ou um distúrbio de abuso de substâncias. De fato, é raro que a intervenção de saúde mental seja realizada no ponto em que possa prevenir a reação de estresse relacionada ao trauma e, assim, ajudar o funcionário a se recuperar totalmente do trauma de uma lesão ou agressão grave.

Com uma pequena medida de planejamento e tempo adequado, os custos e o sofrimento associados ao estresse relacionado a lesões estão entre as lesões mais evitáveis. A seguir estão os componentes de um plano pós-lesão eficaz (Braverman 1993a):

Intervenção precoce

As empresas devem exigir uma breve intervenção de saúde mental sempre que um acidente grave, agressão ou outro evento traumático impactar um funcionário. Essa avaliação deve ser vista como preventiva, e não vinculada ao procedimento padrão de sinistros. Deve ser fornecido mesmo que não haja perda de tempo, lesão ou necessidade de tratamento médico. A intervenção deve enfatizar a educação e a prevenção, ao invés de uma abordagem estritamente clínica que pode fazer com que o funcionário se sinta estigmatizado. O empregador, talvez em conjunto com o provedor de seguros, deve assumir a responsabilidade pelo custo relativamente pequeno de fornecer este serviço. Deve-se tomar cuidado para que apenas profissionais com experiência especializada ou treinamento em condições de estresse pós-traumático sejam envolvidos.

Retorno ao trabalho

Qualquer atividade de aconselhamento ou avaliação deve ser coordenada com um plano de retorno ao trabalho. Os funcionários que sofreram um trauma geralmente sentem medo ou hesitam em retornar ao local de trabalho. A combinação de educação breve e aconselhamento com visitas ao local de trabalho durante o período de recuperação tem sido usada com grande vantagem para realizar essa transição e acelerar o retorno ao trabalho. Os profissionais de saúde podem trabalhar com o supervisor ou gerente no desenvolvimento de uma reinserção gradual no funcionamento do trabalho. Mesmo quando não há limitação física remanescente, fatores emocionais podem exigir adaptações, como permitir que uma caixa de banco que foi assaltada trabalhe em outra área do banco durante parte do dia, à medida que ela se sente confortável em retornar ao trabalho na janela do cliente.

Follow-up

As reações pós-traumáticas costumam ser retardadas. O acompanhamento em intervalos de 1 e 6 meses com funcionários que retornaram ao trabalho é importante. Os supervisores também recebem fichas informativas sobre como identificar possíveis problemas atrasados ​​ou de longo prazo associados ao estresse pós-traumático.

Resumo: A ligação entre estudos de estresse pós-traumático e saúde ocupacional

Talvez mais do que qualquer outra ciência da saúde, a medicina ocupacional se preocupa com a relação entre o estresse humano e a doença. De fato, grande parte da pesquisa sobre estresse humano neste século ocorreu no campo da saúde ocupacional. À medida que as ciências da saúde em geral se envolveram mais na prevenção, o local de trabalho tornou-se cada vez mais importante como uma arena de pesquisa sobre a contribuição do ambiente físico e psicossocial para doenças e outros resultados de saúde e métodos para a prevenção de condições relacionadas ao estresse . Ao mesmo tempo, desde 1980, uma revolução no estudo do estresse pós-traumático trouxe importantes avanços para a compreensão da resposta humana ao estresse. O profissional de saúde ocupacional está na interseção desses campos de estudo cada vez mais importantes.

À medida que o cenário do trabalho passa por uma transformação revolucionária e aprendemos mais sobre produtividade, enfrentamento e o impacto estressante da mudança contínua, a linha entre o estresse crônico e o estresse agudo ou traumático começou a se confundir. A teoria clínica do estresse traumático tem muito a nos dizer sobre como prevenir e tratar o estresse psicológico relacionado ao trabalho. Como em todas as ciências da saúde, o conhecimento das causas de uma síndrome pode ajudar na prevenção. No âmbito do estresse traumático, o ambiente de trabalho tem se mostrado um excelente local para promover a saúde e a cura. Ao conhecer bem os sintomas e as causas das reações de estresse pós-traumático, os profissionais de saúde ocupacional podem aumentar sua eficácia como agentes de prevenção.

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