Quinta-feira, fevereiro 17 2011 23: 31

Medindo Déficits Neurotóxicos

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Baterias de teste neurofuncionais

Sinais e sintomas neurológicos subclínicos têm sido notados há muito tempo entre trabalhadores ativos expostos a neurotoxinas; entretanto, somente a partir de meados da década de 1960 é que os esforços de pesquisa se concentraram no desenvolvimento de baterias de testes sensíveis capazes de detectar alterações sutis e leves presentes nos estágios iniciais da intoxicação, nas funções perceptivas, psicomotoras, cognitivas, sensoriais e motoras , e afetam.

A primeira bateria de testes neurocomportamentais para uso em estudos no local de trabalho foi desenvolvida por Helena Hänninen, pioneira no campo de déficits neurocomportamentais associados à exposição tóxica (Hänninen Test Battery) (Hänninen e Lindstrom 1979). Desde então, tem havido esforços mundiais para desenvolver, refinar e, em alguns casos, informatizar baterias de testes neurocomportamentais. Anger (1990) descreve cinco baterias de teste neurocomportamentais de locais de trabalho da Austrália, Suécia, Grã-Bretanha, Finlândia e Estados Unidos, bem como duas baterias de triagem neurotóxica dos Estados Unidos, que foram usadas em estudos de trabalhadores expostos a neurotoxinas. Além disso, o Sistema Computadorizado de Avaliação Neurocomportamental (NES) e o Sistema Sueco de Avaliação de Desempenho (SPES) têm sido amplamente utilizados em todo o mundo. Existem também baterias de teste projetadas para avaliar funções sensoriais, incluindo medidas de visão, limiar de percepção vibrotátil, olfato, audição e oscilação (Mergler 1995). Estudos de vários agentes neurotóxicos usando uma ou outra dessas baterias contribuíram muito para o nosso conhecimento do comprometimento neurotóxico precoce; no entanto, as comparações entre estudos têm sido difíceis, uma vez que diferentes testes são usados ​​e testes com nomes semelhantes podem ser administrados usando um protocolo diferente.

Em uma tentativa de padronizar informações de estudos sobre substâncias neurotóxicas, a noção de uma bateria “central” foi apresentada por um comitê de trabalho da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Johnson 1987). Com base no conhecimento da época do encontro (1985), uma série de testes foi selecionada para compor a Neurobehavioral Core Test Battery (NCTB), uma bateria relativamente barata, administrada manualmente, que tem sido utilizada com sucesso em muitos países (Anger e outros 1993). Os testes que compõem essa bateria foram escolhidos para abranger domínios específicos do sistema nervoso, que já haviam se mostrado sensíveis a danos neurotóxicos. Uma bateria básica mais recente, que inclui testes administrados manualmente e computadorizados, foi proposta por um grupo de trabalho da Agência dos Estados Unidos para Substâncias Tóxicas e Registro de Doenças (Hutchison et al. 1992). Ambas as baterias são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1. Exemplos de baterias "centrais" para avaliação de efeitos neurotóxicos precoces

Bateria de Teste Núcleo Neurocomportamental (NCTB)+

pedido de teste

Agência para Substâncias Tóxicas e Registro de Doenças Bateria de Teste Neurocomportamental Ambiental para Adultos (AENTB)+

domínio funcional

Test

 

domínio funcional

Test

Estabilidade motora

Mira (Mira de Perseguição II)

1

Visão

Acuidade visual, sensibilidade ao contraste próximo

Atenção/velocidade de resposta

Tempo de Reação Simples

2

 

Visão de cores (teste dessaturado Lanthony D-15)

Percepção da velocidade do motor

Símbolo de dígito (WAIS-R)

3

Somatosensorial

Limiar de percepção vibrotátil

Destreza manual

Santa Ana (Versão de Helsinque)

4

Força motora

Dinamômetro (incluindo avaliação de fadiga)

Percepção/memória visual

Benton Retenção Visual

5

Coordenação motora

Santa Ana

memória auditiva

Extensão de dígitos (WAIS-R, WMS)

6

Função intelectual superior

Matrizes progressivas de Raven (revisadas)

Afetar

POMS (Perfil de Estados de Humor)

7

Coordenação motora

Teste de digitação (uma mão)1

   

8

Atenção sustentada (cognitiva), velocidade (motora)

Tempo de Reação Simples (SRT) (estendido)1

   

9

Codificação cognitiva

Dígito-símbolo com recuperação atrasada1

   

10

Aprendizagem e memória

Aprendizagem de dígitos seriais1

   

11

Índice de nível educacional

Vocabulário1

   

12

Humor

Escala de humor1

1 Disponível em versão computadorizada; WAIS = Escala Wechsler de Inteligência para Adultos; WMS = Escala de Memória Wechsler.

 

Os autores de ambas as baterias principais enfatizam que, embora as baterias sejam úteis para padronizar os resultados, elas não fornecem uma avaliação completa das funções do sistema nervoso. Testes adicionais devem ser usados ​​dependendo do tipo de exposição; por exemplo, uma bateria de testes para avaliar a disfunção do sistema nervoso entre trabalhadores expostos ao manganês incluiria mais testes de funções motoras, particularmente aquelas que requerem movimentos alternados rápidos, enquanto uma para trabalhadores expostos ao metilmercúrio incluiria testes de campo visual. A escolha dos testes para qualquer local de trabalho específico deve ser feita com base no conhecimento atual sobre a ação da toxina ou toxinas específicas às quais as pessoas estão expostas.

Baterias de testes mais sofisticadas, administradas e interpretadas por psicólogos treinados, são uma parte importante da avaliação clínica do envenenamento neurotóxico (Hart 1988). Inclui testes de capacidade intelectual, atenção, concentração e orientação, memória, habilidades visuo-perceptivas, construtivas e motoras, linguagem, funções conceituais e executivas e bem-estar psicológico, bem como uma avaliação de possível simulação. O perfil de desempenho do paciente é examinado à luz do histórico médico e psicológico passado e presente, bem como do histórico de exposição. O diagnóstico final é baseado em uma constelação de déficits interpretados em relação ao tipo de exposição.

Medidas de estado emocional e personalidade

Estudos dos efeitos de substâncias neurotóxicas geralmente incluem medidas de distúrbios afetivos ou de personalidade, na forma de questionários de sintomas, escalas de humor ou índices de personalidade. O NCTB, descrito acima, inclui o Profile of Mood States (POMS), uma medida quantitativa do humor. Usando 65 adjetivos de qualificação de estados de humor nos últimos 8 dias, os graus de tensão, depressão, hostilidade, vigor, fadiga e confusão são derivados. A maioria dos estudos comparativos de exposição a neurotóxicos no local de trabalho indicam diferenças entre expostos e não expostos. Um estudo recente de trabalhadores expostos ao estireno mostra relações dose-resposta entre o nível de ácido mandélico urinário pós-turno, um indicador biológico de estireno, e escalas de tensão, hostilidade, fadiga e confusão (Sassine et al. 1996).

Testes mais longos e sofisticados de afeto e personalidade, como o Minnesota Multiphasic Personality Index (MMPI), que refletem estados emocionais e traços de personalidade, têm sido usados ​​principalmente para avaliação clínica, mas também em estudos no local de trabalho. O MMPI também fornece uma avaliação do exagero de sintomas e respostas inconsistentes. Em um estudo de trabalhadores de microeletrônica com histórico de exposição a substâncias neurotóxicas, os resultados do MMPI indicaram níveis clinicamente significativos de depressão, ansiedade, preocupações somáticas e distúrbios do pensamento (Bowler et al. 1991).

Medidas Eletrofisiológicas

A atividade elétrica gerada pela transmissão de informações ao longo das fibras nervosas e de uma célula para outra pode ser registrada e usada na determinação do que está acontecendo no sistema nervoso de pessoas com exposições tóxicas. A interferência na atividade neuronal pode retardar a transmissão ou modificar o padrão elétrico. Os registros eletrofisiológicos requerem instrumentos precisos e são mais frequentemente realizados em laboratório ou hospital. Houve, no entanto, esforços para desenvolver equipamentos mais portáteis para uso em estudos no local de trabalho.

As medidas eletrofisiológicas registram uma resposta global de um grande número de fibras nervosas e/ou fibras, e uma boa quantidade de dano deve existir antes que possa ser adequadamente registrada. Assim, para a maioria das substâncias neurotóxicas, sintomas, bem como alterações sensoriais, motoras e cognitivas, geralmente podem ser detectados em grupos de trabalhadores expostos antes que diferenças eletrofisiológicas sejam observadas. Para o exame clínico de pessoas com suspeita de distúrbios neurotóxicos, os métodos eletrofisiológicos fornecem informações sobre o tipo e a extensão do dano ao sistema nervoso. Uma revisão das técnicas eletrofisiológicas usadas na detecção de neurotoxicidade precoce em humanos é fornecida por Seppalaïnen (1988).

A velocidade de condução nervosa dos nervos sensoriais (indo em direção ao cérebro) e dos nervos motores (indo para longe do cérebro) é medida por eletroneurografia (ENG). Ao estimular em diferentes posições anatômicas e registrar em outra, a velocidade de condução pode ser calculada. Essa técnica pode fornecer informações sobre as grandes fibras mielinizadas; a diminuição da velocidade de condução ocorre quando a desmielinização está presente. Velocidades de condução reduzidas têm sido freqüentemente observadas entre trabalhadores expostos ao chumbo, na ausência de sintomas neurológicos (Maizlish e Feo 1994). As velocidades lentas de condução dos nervos periféricos também foram associadas a outras neurotoxinas, como mercúrio, hexacarbonos, dissulfeto de carbono, estireno, metil-n-butil cetona, metiletilcetona e certas misturas de solventes. O nervo trigêmeo (um nervo facial) é afetado pela exposição ao tricloroetileno. No entanto, se a substância tóxica agir principalmente em fibras finamente mielinizadas ou não mielinizadas, as velocidades de condução geralmente permanecem normais.

A eletromiografia (EMG) é usada para medir a atividade elétrica nos músculos. Anormalidades eletromiográficas foram observadas entre trabalhadores expostos a substâncias como n-hexano, dissulfeto de carbono, metil-n-butil cetona, mercúrio e certos pesticidas. Essas alterações são frequentemente acompanhadas por alterações na ENG e sintomas de neuropatia periférica.

Alterações nas ondas cerebrais são evidenciadas por eletroencefalografia (EEG). Em pacientes com intoxicação por solventes orgânicos, foram observadas anormalidades locais e difusas de ondas lentas. Alguns estudos relatam evidências de alterações do EEG relacionadas à dose em trabalhadores ativos, com exposição a misturas de solventes orgânicos, estireno e dissulfeto de carbono. Pesticidas organoclorados podem causar convulsões epilépticas, com anormalidades no EEG. Alterações no EEG foram relatadas com exposição prolongada a pesticidas organofosforados e fosfeto de zinco.

Os potenciais evocados (EP) fornecem outro meio de examinar a atividade do sistema nervoso em resposta a um estímulo sensorial. Os eletrodos de registro são colocados na área específica do cérebro que responde aos estímulos específicos, e a latência e a amplitude do potencial lento relacionado ao evento são registradas. Latência aumentada e/ou amplitudes de pico reduzidas foram observadas em resposta a estímulos visuais, auditivos e somatossensoriais para uma ampla gama de substâncias neurotóxicas.

A eletrocardiografia (ECG ou EKG) registra alterações na condução elétrica do coração. Embora não seja frequentemente usado em estudos de substâncias neurotóxicas, foram observadas alterações nas ondas de ECG entre pessoas expostas ao tricloroetileno. Registros eletro-oculográficos (EOG) dos movimentos oculares têm mostrado alterações entre trabalhadores expostos ao chumbo.

Técnicas de imagem cerebral

Nos últimos anos, diferentes técnicas foram desenvolvidas para imagens cerebrais. Imagens de tomografia computadorizada (TC) revelam a anatomia do cérebro e da medula espinhal. Eles têm sido usados ​​para estudar a atrofia cerebral entre trabalhadores e pacientes expostos a solventes; no entanto, os resultados não são consistentes. A ressonância magnética (MRI) examina o sistema nervoso usando um poderoso campo magnético. É particularmente útil clinicamente descartar um diagnóstico alternativo, como tumores cerebrais. A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), que produz imagens de processos bioquímicos, tem sido usada com sucesso para estudar alterações no cérebro induzidas pela intoxicação por manganês. A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) fornece informações sobre o metabolismo cerebral e pode ser uma ferramenta importante na compreensão de como as neurotoxinas agem no cérebro. Essas técnicas são todas muito caras e não estão prontamente disponíveis na maioria dos hospitais ou laboratórios em todo o mundo.

 

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